Vurdering af det truede IUGR/SGA barn

Transkript

1 Vurdering af det truede IUGR/SGA barn

2 Vores opgave er: -at forebygge fosterdød -at forbygge eller minimere perinatal morbiditet ved at optimere fødselstidspunktet -at konfirmere at fosteret har det godt, specielt ved højrisiko gravide, så for tidlig forløsning undgås.

3 SGA eller IUGR?

4 Hvordan gør vi det bedst? Hånden på maven -ca. 30% iugr fostre findes SF-mål % iugr fostre findes UL % iugr fostre findes

5 Placenta: Placenta insuff. Placenta infarct Placenta abnormiteter Maternel: Hypertension- hjerte og nyresygdomme Diabetes Rygning Infektion Dårlig ernæring Føtal: Kromosom fejl Malformationer Infektioner Flerfoldsgraviditet Demografi: Alder Race Faderens højde Paritet Ætiologi til SGA/IUGR

6

7

8

9

10 Bpd

11 Langskallet hoved? Normal cephal index (BPD/OFD)

12 Abdominal omfang

13 Femur

14 Vægtestimering: 1) biparietaldiameter 2) Frontal-occipitalt mål 3) Hovedomfang 4) abdominal circumferens eller abdominal diameter 5) Femur = på basis af ovenstående mål ultralydsvejledt fosterskøn

15 Gestationsalder Ved vurdering af SGA er sikker GA af afgørende betydning. Hvis der ikke er foretaget ultralydsundersøgelse før 22 GA må GA bestemmes ud fra SM, evt konceptionstidspunkt, positiv urin-hcg, eksploration. Longitudinel biometri til GAbestemmelse er ikke velegnet.

16 Diagnose af IUGR: Ved ultralydsbiometri kan man opnå et estimat af fostervægten - forudsat en sikker ultralydsbaseret termin. Sikkerheden på ultralydsvægtestimat ligger i de fleste undersøgelser på +/-10 %.

17 AFI = amnion fluid index Måles i 4 kvadranter i uterus Gennemsnittet af målet er AFI Meget upålidelig us. men bedre findes ikke Oligohydramnios øger risikoen for at fosteret er IUGR AFI < 5-6 cm = oligohydramnios AFI > cm = hydramnios eller polyhydramnios

18 Mistanke om IUGR opstår når: a) den gravide mærker mindre liv b) fosterskøn stagnerer eller ikke tiltager normalt c) symfyse-fundusmålet er for lille d) kvinden synes, at abdominalomfanget er for lille

19 Vurdering af det truede foster ved flow Umbilical Umbilical arterie Uterine Uterine arterie Middle Middle Cerebral arterie Venous Venous system

20 SGA/gest. alder uger uger - 37 uger Borderline fra 15% - 21% UL: vægtafvigelse hver 3.uge* UL: vægtafvigelse hver 3.uge* overveje forløsning Moderat fra 22% - 34% Svær -35% UL: vægtafvigelse hver 2.uge Doppler: kl.3: overveje sectio eller kontrol 1-2 x ugentlig CTG: 1-2 x ugentlig UL: vægtafvigelse hver 2.uge Doppler: kl 2 og 3: overveje sectio kl 1: kontrol x 2 ugentlig, men overveje sectio, Nomal: kontrol 2 x ugentlig CTG: 2 x ugentlig Karyotype/ misdannelses-scan Overflytning afd.med neonatal assistance UL: vægtafvigelse hver 2.uge Doppler: kl 2 og 3: sectio ellers kontrol 1-2 x ugentlig CTG: 1-2 x ugentlig UL: vægtafvigelse hver 2.uge Doppler: kl 2 og 3: sectio kl 1: overveje forløsning, ellers x 2 ugentlig Normal: kontrol x 2 ugentlig CTG: 2 x ugentlig Karyotype/ misdannelses-scan Overflytning afd.med neonatal assistance Overveje forløsning Doppler: abnorm: forløsning normal: 1-2 x ugentlig CTG: 2 x ugentlig Forløsning Forløsningsmåde afhængig af Doppler: kl 2 og 3: sectio kl 1 el normal: p.p.med Overflytning afd.med neonatal assistance

21 Pulsatility Index: Max. syst. hastighed - min. diastolisk hastighed gennemsnit af alle hastigheder over hjertecyklus

22 Flowklasser Flowklasse 0 Flowklasse 1 Flowklasse 2 Flowklasse 3A Flowklasse 3B PI ikke forhøjet PI forhøjet 2SD-3SD PI forhøjet over 3SD Intet flow i slutdiastolen eller hele diastolen Reverse flow

23

24

25

26 Flow

27 Flow

28 Flow

29 Flow

30 Flow

31 Flow

32 Flow

33 Flow

34 Flow a. umb.

35

36 Omfordeling af blodgennemstrømning ved føtal hypoxi brain sparing

37 Flow i a.cerebri media

38 Ductus venosus Prenatl Diagn 2004, Kiserud

39

40

41 uctus venosus

42 Flow i a. uterina klinisk betydning

43 Dårlig trophoblastinvasion i de maternelle spiralarterier medfører øget risiko for: IUGR Præeclampsi Abruptio placenta

44 Præeclampsi og hypertension Abnorm decidual segments af spiral arteries - hermed øget modstand I det utero-placentare kredsløb

45 Trophoblast invasion sker i 2 bølger i både 1.- og 2. trimester Nedbryder spiralarterierne til større rum og omdanner det utero- placentare kredsløb til et lowresistance-to-flow to-flow system

46

47 Normalt flow i a. uterina. Altid pulsativt flow

48 Flow i a. uterina med notch. Notch fremkommer ved at blodbølgen møder modstand i det utero-placentare område. Herved nedsættes hastigheden af blodstrømmen og der fremkommer en dal på flowkurven

49 Flow i a. uterina med notch. Øget modstand Forhøjet PI Nedsat gennemsnitshastighed Persisterende notch

50 PI = (S-D)/mean blood flow RI = (S-D)/S uafhængig af notch Systole Diastole

51 Normal graviditet - a.uterina Normalt flow og notch i 1.trimester Normalt flow og notch tidligt i 2.trimester Normalt flow sent i 2.trimester og i hele 3.trimester

52 Flow-kurve for a. uterina

53 Flow-kurver for a. uterina

54 Normalt flow i a. uterina med lille diastolisk notch Øget modstand med lavt diastolisk flow og tydelig notch Meget høj modstand i a. uterina med reverse diastolisk flow

55

56 Normale gravide - fødselsvægt 3452 gram 3310 gram 3224 gram, P<.001 Prefumo F et al. Obstet Gynecol 2004

57 Screening for præeclampsi og/eller IUGR ved flow i a.uterina i uger 3045 gravide PI > ,1% udviklede præeclampsi 9,5% IUGR Martin A. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001

58 Screening for præeclampsi og/eller IUGR ved flow i a.uterina i uger Sensitivitet for præeclampsi (+/- IUGR) 27% IUGR 11,7% MEN ved fødsel før 32 uger Sensitivitet for præeclampsi (+/- IUGR) 60% IUGR 27,8% Martin A. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001

59 Multicenter screening for præeclampsi og IUGR i 23. uge 8202 singleton gravide 9,3% bilateral notch 11,1% unilateral notch Præeclampsi med IUGR 0,5% Præeclampsi uden IUGR 0,9% IUGR uden præeclampsi 8,9% Papageorghiou AT. Ultrasound Obstet Gynecol 2001

60 Multicenter screening for præeclampsi og IUGR i 23. uge 8202 singleton gravide 9,3% bilateral notch 11,1% unilateral notch Sensitivitet ved PI > 1.63 (95 th centile) Præeclampsi med IUGR 69% Præeclampsi uden IUGR 24% IUGR uden præeclampsi 13% Præeclampsi uafhængig af IUGR 41% Papageorghiou AT. Ultrasound Obstet Gynecol 2001

61 Multicenter screening for præeclampsi og IUGR i 23. uge og fødsel før 32. uge 8202 singleton gravide 9,3% bilateral notch 11,1% unilateral notch Sensitivitet ved PI > 1.63 (95 th centile) Præeclampsi med IUGR (69%) 93% Præeclampsi uden IUGR (24%) 80% IUGR uden præeclampsi (13%) 56% Papageorghiou AT. Ultrasound Obstet Gynecol 2001

62 Multicenter screening for præeclampsi og IUGR i 23. uge 8202 singleton gravide 9,3% bilateral notch 11,1% unilateral notch Gravide med PI>1.6 i 23. uge tilvækst +BT kontrol i uger Øvrige kun rutine undersøgelser Papageorghiou AT. Ultrasound Obstet Gynecol 2001

63 Multicenter screening for præeclampsi og IUGR i 23. uge 8202 singleton gravide 9,3% bilateral notch 11,1% unilateral notch Konklusion Likelihood ratio for positiv test for præeclampsi var 8.8 -for negativ test 0.62 Likelihood ratio for positiv test for IUGR var for negativ test 0.87 Papageorghiou AT. Ultrasound Obstet Gynecol 2001

64 A. uterina Doppler i første og anden graviditet 1102 kvinder skannet i og 22 uger Bilateral notch eller PI > 1 Hafner E. Ultrasound Obstet Gynecol 2000

65 A. uterina Doppler i første og anden graviditet Hafner E. Ultrasound Obstet Gynecol 2000

66 A. uterina Doppler i første og anden graviditet Konklusion Hvis den gravide havde notch i første graviditet vil risikoen for notch i anden graviditet være 4 x større i forhold til gravide som aldrig har haft notch Hafner E. Ultrasound Obstet Gynecol 2000

67 Tak for opmærksomheden god frokost