HJÆLPEREDSKABER Basislisten. DSAM 2012: Den ældre patient. Polyfarmaci og kritisk medicingennemgang ved multisygdom

Transkript

1 DSAM 2012: Den ældre patient Polyfarmaci og kritisk medicingennemgang ved multisygdom Mikkel Christensen Overlæge, Ph.d., Klinisk lektor Direkte nummer: Bispebjerg Hospital Klinisk Farmakologisk Afdeling Bispebjerg Bakke 23, indgang 51, København NV 1 HJÆLPEREDSKABER Basislisten 1

2 Seponering af medicin Den aldrende population I dag er 12% af befolkningen er over 70 år I 2050 vil 20% af befolkningen være over 70 år Komorbiditet Multimorbiditet i Region H Samlet antal personer = 1,4 Mill Dumbreck et al. Drug-disease and drug-drug interactions: systematic examination of recommendations in 12 UK clinical guidelines. BMJ

3 Multimorbiditet og Polyfarmaci Udfordringerne ved polyfarmaci - Lægemidler og ældre Almen praksis i Skotland (n= ) Danmark (n= ) Polyfarmaci selvstændig risikofaktor Lægemidler påvirker ældre anderledes Beskeden videnskabelig dokumentation for mange lægemidlers effekt i ældre multisyge patienter Guidelines vs. individualiseret behandling Barnett et al. Epidemiology of multimorbidity. Lancet 2012 ; Danske Regioners Analysemagasin Marts. Udfordringerne ved polyfarmaci - Lægemidler og ældre Polyfarmaci selvstændig risikofaktor Lægemidler påvirker ældre anderledes Beskeden videnskabelig dokumentation for mange lægemidlers effekt i ældre multisyge patienter Guidelines vs. individualiseret behandling Polyfarmaci definition Ingen generelt anerkendt definition Den simple - poly (græsk) = 'mange, meget' The use of multible medicines Mere operationelt Bestemt antal lægemidler (typisk over 5-10) (Ferner RE et al. BMJ. 2006) Den værdiladede the administration of more medicines than are clinically indicated, representing unnecessary drug use (Montamat et al. Clinics in Geriatric Medicine 1992) 3

4 Clinical relevance Polyfarmaci som risikofaktor Lægemidler eller komorbiditet? Drug related deaths and overall mortality Emergency room visits and hospital admissions (Ebbesen J et al. Arch Intern Med. 2001; Gnjidic et al. J Clin Epi 2012) (Zed et al. CMAJ 2008, Kongkaew et al. Pharmacotherapy. 2013) Confounding by number of co-morbid conditions Confounding = when a third factor (other than the exposure of interest) is responsible for all or part of the observed effect Adverse drug events (and interactions) (Bourgeois et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; Obreli-Neto et al. Eur J Clin Pharmacol. 2012) Falls Greater economic burden Poorer drug adherence (compliance) (Ziere G et al. Br J Clin Pharmacol 2006) (Classen DC et al. JAMA 1997) (Pasina L et al. Drugs Aging. 2014) Inappropriate medications (Beers MH. Arch Intern Med. 1997;Hanlon et al. Ann Pharmacother. 2004) Udfordringerne ved polyfarmaci - Lægemidler og ældre Polyfarmaci selvstændig risikofaktor Lægemidler påvirker ældre anderledes Beskeden videnskabelig dokumentation for mange lægemidlers effekt i ældre multisyge patienter Lægemiddelkinetik i ældre Metabolisme (lever) varieret, ofte let nedsat Ekskretion (nyrerne) for vandopløselige lægemidler følger nyrefunktionen nyrefunktionen vurderet ved GFR reduceres med ca. 50 % fra 25 til 85 a rs alderen Guidelines vs. individualiseret behandling Brøsen et al. Basal og klinisk farmakologi

5 Lægemiddeldynamik i ældre -hvad lægemidlet gør ved kroppen Variabelt ift. effekt, men typisk flere bivirkninger, fx: CNS-aktive lægemidler Benzodiazepiner - fald, fraktur, Opioider konfusion, obstipation Antikolinergika Antihypertensiva Mindre effekt, flere bivirkninger fx ortostatisme Antidiabetika Mindre effekt, flere bivirkninger fx hypoglykæmi AK-behandling Større effekt?, Flere blødninger Udfordringerne ved polyfarmaci - Lægemidler og ældre Polyfarmaci selvstændig risikofaktor Lægemidler påvirker ældre anderledes Beskeden videnskabelig dokumentation for mange lægemidlers effekt i ældre multisyge patienter Guidelines vs. individualiseret behandling Brøsen et al. Basal og klinisk farmakologi. 2013; Wong CW. Hong Kong Med J 2015) Udfordringerne ved polyfarmaci - hvem ved vi noget om? Af RCTs (n=109) publiceret 2007: ⅕ udelukkede pt. over en vis alder ½ af eksklusionskriterierne kunne skævt udelukke ældre knap ⅕ med subgruppeanalyser behandlingseffekten i ældre: over 50% af subgruppeanalyserne var der ikke nogen effekt i ældre Vi kender ikke betydningen af lægemidler i ældre, polymedicinerede og multimorbide patienter! Udfordringerne ved polyfarmaci - Lægemidler og ældre Polyfarmaci selvstændig risikofaktor Lægemidler påvirker ældre anderledes Beskeden videnskabelig dokumentation for mange lægemidlers effekt i ældre multisyge patienter Guidelines vs. individualiseret behandling Zulman et al. J Gen Intern Med 2011; Lindley RI. J Gerontol A Biol Sci Med Sci

6 Guidelines vs. individualiseret behandling Guidelines (disease-driven model) Isoleret sygdom Yngre patienter Ekstrapoleres til (patient-driven model) Effekten komorbiditet polymedicinerede, kort restlevetid Risiko for bivirkninger ved den (livs)lange behandling Patientens mål/præference Australske, multimorbide amb. pt. (N=100), medianalder 72 år, lægemidler 10 60% synes de fik for meget medicin 92% ville gerne stoppe med 1 eller flere lægemidler Reeve E et al. J Am Geriatr Soc 2013 Håb for fremtiden Komorbiditet i guidelines Studier og praktisk udførelse af medicinreduktion i almen praksis Polyfarmaciambulatorier? Hughes et al. Guidelines for people not for diseases. Age and Ageing Dumbreck et al. BMJ 2015; McCartney M et al. BMJ 2016; Guthrie et al. BMJ 2012 Mechanism of causality Kritisk medicingennemgang er nødvendig Medicingennemgang mhp. seponering POLYPHARMACY Adverse Drug Events MORBIDITY AND MORTALITY Formål: Fjerne upassende (inappropriate) medicin Tilføje passende medicin Enighed med patienten Zed et al. CMAJ 2008;178: Zed et al. CMAJ 2008;178: Metode: Rationel farmakoterapi (sund fornuft) Kriteriebaseret (MAI, Beers Criteria, START/STOPP) Seponeringslister mm., IRF s rød-gul-grøn liste 6

7 START/STOPP version 2 Screening Tool of Older Persons Prescriptions Screening Tool To Alert To Right Treatment Konsensusliste med 114 potentielle fejl og udeladelser ordnet efter organsystem START/STOPP version 2 Screening Tool of Older Persons Prescriptions Screening Tool To Alert To Right Treatment O'Mahony et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people - version 2. Age Ageing START/STOPP version 2 PRISCUS listen i Tyskland - Potenziell inada quater Medikation fu r a ltere Menschen Potentially Inappropriate Medications for the Elderly in Germany (n= ) Amann et al. Dtsch Arztebl Int

8 Cases Præsentation af cases Kort diskussion med sidemanden Diskussion i plenum Epikrise 3. Juli: 90-årig mand indlagt i Akutmodtagelsen med alkoholforgiftning efter at have drukket 1 flaske snaps. Pt. drikker vanligvis ikke, men har fået fat på en enkelt flaske. Målt Ethanol 73 sv.t. promille 3,3. Pt. indlagt til observation natten over. ABC-stabil under hele forløbet. Ved stuegang: Temp Leukcoytter 15,5, CRP 16. Pt. ellers velbefindende og ej indlæggelseskrævende. Pt. udskrives derfor til vanlige omgivelser (plejehjem) med: Tabl. Pondocillin 700 mg x 3 i 1 uge. Opfølgning af infektionstal hos e.l. Ingen videre opfølgning i sygehusregi. MEDICIN Depottabl. Toviaz 8 mg kl. 8 Tabl. Paroxetin 40 mg Tabl. Donepezil 10 mg kl. 20 Tabl. Pinex 1000 mg kl. 8, 12, 16 og 20 Depottabl. Contalgin 5 mg kl. 8 og 20 Tabl. kodein 25 mg kl. 8, 12 og 20 Tabl. quetiapin 50 mg kl 20 Patienten kommer med sønnen i din praksis. Overvej eventuelle problemer i medicineringen inden de kommer? Præparatnavn og styrke Depottabl. Toviaz 8 mg kl. 8 Kommentarer til case nr. 1 Indikation Startet 6 måneder tidligere i urologisk amb.: ikke de store vandladningsgener, men er lidt generet af urge inkontinens og efterdryp. Kommentar Mange bivirkninger hos ældre. Har der været effekt? Obs. Antikolinerg effekt. Tabl. Paroxetin 40 mg Depression Høj dosis. Effekt hos demente og ældre? Obs. Antikolinerg effekt. Bør forsøges seponeret, medmindre pt. fremstår depressiv. Tabl. Donepezil 10 mg kl. 20 Demens Tabl. quetiapin 50 mg Psykomotorisk uro kl 20 Tabl. kodein 25 mg kl. Smerter 8, 12 og 20 Depottabl. Contalgin 5 Smerter mg kl. 8 og 20 Tabl. Pinex 1000 mg kl. Smerter 8, 12, 16 og 20 Effekt? Seponeringsforsøg ved bivirkninger eller tvivl om effekt. Ved accelereret progression (4 uger) med faldende ADL niveau eller forværret demens kan behandlingen genoptages.. Obs. overdødelighed. Obs. Antikolinerg effekt. Bør forsøges seponeret. Dublikeret morfika Dublikeret morfika, seponer den ene (eller begge) Ok, kort interval ml doser. Ekstra opmærksomhed Analgetika Ukritisk opioidbehandling Dobbeltbehandling (to ligeværdige samtidigt) STOPP-kriterie: Any duplicate drug class prescription e.g. two concurrent NSAIDs, SSRIs, loop diuretics, ACE inhibitors, anticoagulants (optimisation of monotherapy within a single drug class should be observed prior to considering a new agent) Varighed? NSAID begræns mest muligt O'Mahony et al. Age Ageing

9 Ekstra opmærksomhed 2 CNS-aktive stoffer Benzodiazpiner med lang halveringstid SSRI præparater Morfika Antipsykotika Antikolinergika Antihistaminer Metoklopramid (Primperan) Atrovent og Spiriva Tricycliske antidepressiva Blærespasmolytika Antimuscarinic/anticholinergic drug burden Risiko øges for kognitive forstyrrelser (konfusion, demens) STOPP-kriterie: Samtidig anvendelse af to eller flere stoffer med antikolinerge egenskaber (risiko for øget antikolinerg toksicitet) blæreantispasmolytika tarmantispasmolytika tricykliske antidepressiva førstegenerations antihistaminer) O'Mahony et al. Age Ageing. 2014; Boustani M et al. Aging health Demens og antipsykotika 17 RCT (median 10 ugers varighed) med ældre med demensrelateret psykose behandlet med atypiske antipsykotika 4.5% døde i behandlingsgruppen 2.6% i placebogruppen Dvs. NNH på 52 pt. for ekstra 1 dødsfald på 10 uger! Demens og antipsykotika - er det stadig et problem? 2013, medication lists of 214 randomly selected elderly citizens receiving residential care (N=122) and home care (N=92) in Frederiksberg Municipality, Denmark. Behandlingen medførte øget risiko for apopleksi, pneumoni, DVT Kuehn B. JAMA. 2005; Gareri P et al. Clin Interv Aging Futtrup TB, Helnæs AK, Schultz H, Jensen M, Reuther LØ. Psychotropic medication in a randomly selected group of citizens receiving residential or home care. Dan Med J Dec 9

10 Seponering af antipsykotika Generel effekt af antidepressiva - afhængighed af initial sværhedsgrad 9 RCT med 606 ældre demente patienter randomiseret til seponering eller fortsat behandling many older people with Alzheimer s dementia and NPS can be withdrawn from chronic antipsychotic medication without detrimental effects on their behaviour. discontinuation programmes could be incorporated into routine practice Declercq T et al. Cochrane Database Syst Rev Kirsch I et al. PLoS Med Antidepressiva - og ældre Yderst ringe evidens for effekt i ældre over 70(-80) år I demente evidens for ingen effekt HTA-SADD studiet. Alzh. og depression. 326 pt. randomiseret 1:1:1 til sertralin, mirtazapin, placebo Cornell scale for depression in dementia (CSDD) ved 13 og 39 uger Ingen forskel (!), men flere bivirkninger blandt aktivt beh. Evidens for hyppigere bivirkninger i ældre sedation, ortostatisme Langtidsrisici øget mortalitet osteoporose Banerjee S et al. Lancet 2011 Wilkinson & Izmeth. Cochrane Database Syst Rev. 2012; RADS baggrundsnotat for unipolær depression 2015 Antidepressiva - og ældre Hvornår bør antidepressiva seponeres Hvis pt. har uacceptable bivirkninger Hvis der er remission efter 6 mdr. Når pt. ikke har responderet på behandlingen, og depressionsdiagnosen ved revision hviler på et usikkert grundlag Seponeringsforsøg i Sverige, 2 studier, plejehjemsbeboere (N=189), uden aktuel klinisk depression randomiseret til seponering eller fortsat beh. 75% elderly patients were on treatment with SSRIs for >1 year, most without obvious indication for long-term treatment Withdrawal of SSRI treatment was successful in the majority of cases, especially 88% with low MADRS score <20 = mild depression RADS baggrundsnotat for unipolær depression 2015 Ulfvarson J et al. Eur J Clin Pharmacol. 2003; Lindstrom et al. Scand J Prim Health Care

11 Case 2 Primærjournal 77-årig mand indlagt pga. åndenød. Kendt med iskæmisk hjertesygdom, stemi 08 og non-stemi 2011, LVEF på 40%, fulgt i Hjertesvigtsklinikken, desuden kendt T2DM, nefropati (kreatinin 237, e-gfr 23) og hyperkolesterolæmi. Tidligere 2008, STEMI med primær PCI af RCA , non-stemi med PCI af LAD2 med ophævelse af 905 stenose og POBA på D1 med 70% reststenose. Kendt med type 2 diabetes og hjerteinsufficiens EF 35%. Medicin Fast Tabl. Kinin 100 mg kl. 8 og 17 Enterotabl. Pantoprazol 40 mg kl. 8 Tabl. Glimepirid 4 mg kl. 8 Tabl. Diural 40 mg kl. 8 Tabl. Hjertemagnyl 75 mg kl. 8 Tabl. Simvastatin 40 mg kl. 17 Tabl. Brilique 90 mg kl. 8 Tabl. Unikalk Forte (400mg + 19mikrog), 1 tabl. kl. 8 og 17 PN Spray Glytrin (0,4 mg/ds), 1 pust anvendes sjældent Kommentarer? Case 2 Gennemgang: Kommer nu egentlig meldt dyspnø. Beskriver dog overfor UT, at hans tendens til åndenød ved gang er fuldstændig uændret og gennem lang tid. Hovedproblemer er derimod, at han gennem de sidste 10 dage har haft 4-5 tilfælde, hvor han bliver utilpas og svimmel og måler ledsagende lave BS på 2-3, en enkelt gang har han haft fornemmelse af, at han var ved at besvime. Kendt med hjerteinsufficiens EF 40% og følges i Hjertesvigtsklinikken senest for 3 dage siden, hvor man har pauseret Ramipril pga. lavt BT. Man har her fundet pt. tydeligt funktionsdyspnøisk. Har ny tid om tre uger, til evt. optitrering i Carvedilol. Medicin Fast Tabl. Kinin 100 mg kl. 8 og 17 Enterotabl. Pantoprazol 40 mg kl. 8 Tabl. Glimepirid 4 mg kl. 8 Tabl. Diural 40 mg kl. 8 Tabl. Hjertemagnyl 75 mg kl. 8 Tabl. Simvastatin 40 mg kl. 17 Tabl. Brilique 90 mg kl. 8 Tabl. Unikalk Forte (400mg + 19mikrog), 1 tabl. kl. 8 og 17 PN Spray Glytrin (0,4 mg/ds), 1 pust anvendes sjældent Kommentarer nu? Case 2 Epikrise den 2 dg. senere Pt. kendt med type 2 diabetes, kronisk nefropati og hjerteinsufficiens - Tidligere stentbeh. Indl. pga. dyspnø og som dog remitterer fuldstændig under indl. Under indl. seponeres Glimepirid pga. flere hyperglykæmi-tilfælde. Ved UDSKRIVELSEN angiver pt. at være velbefindende og vurderes at være helt i sin habitualtilstand. Han vil gerne udskrives. Videre diabetes kontrol foregår via egen læge. Diagnose: DE11.6 Type 2 diabetes med komplikationer DE16.2 hyperglykæmi Medicin Fast Tabl. Kinin 100 mg kl. 8 og 17 Enterotabl. Pantoprazol 40 mg kl. 8 Tabl. Glimepirid 4 mg kl. 8, Tabl Tradjenta, 5 mg, 1 tablet daglig Tabl. Diural 40 mg kl. 8 Tabl. Hjertemagnyl 75 mg kl. 8 Tabl. Simvastatin 40 mg kl. 17 Tabl. Brilique 90 mg kl. 8 Tabl. Unikalk Forte (400mg + 19mikrog), 1 tabl. kl. 8 og 17 Carvedilol "PCD", tabletter, 12,5 mg, 0,5 tablet morgen PN Spray Glytrin (0,4 mg/ds), 1 pust anvendes sjældent Kommentarer nu? Kommentarer til case nr. 2 Præparatnavn og styrke Indikation Kommentar Tabl. Kinin 100 mg kl. 8 og 17 Uro og smerter i benene? Ringe evidens for effekt. Er der effekt, hvis usikker, så seponeringsforsøg? Enterotabl. Pantoprazol 40 mg kl. 8 Dyspepsi Seponering? Tabl Tradjenta, 5 mg, 1 tablet daglig Type 2 diabetes Dyrt valg, men OK. Hvis overhovedet behov. Tabl. Diural 40 mg kl. 8 Hjertesvigt Effekt af lille dosis hos pt. med nefropati? Tabl. Hjertemagnyl 75 mg kl. 8 Tidl. AMI Ok Tabl. Simvastatin 40 mg kl. 17 Type 2 diabetes Ok Tabl. Brilique 90 mg kl. 8 Stent 2011 Kun indiceret i 1 år efter stent. Seponering. Tabl. Unikalk Forte (400mg + 19mikrog), 1 Kalk og D-vitaminmangel D-vitamin? tabl. kl. 8 og 17 Carvedilol "PCD", tabletter, 12,5 mg, 0,5 Hjertesvigt Hjertesvigt, Ok tablet morgen Spray Glytrin (0,4 mg/ds), 1 pust anvendes Angina pectoris Ok sjældent 11

12 Ekstra opmærksomhed 3 Ekstra opmærksomhed 4 Protonpumpeinhibitorer Langtidsbehandling uden klar indikation Mulige bivirkninger Cl. diff. infektion og pneumoni Malabsorption (jern, B12, magnesium) Øget frakturrisiko Trombocythæmmende lægemidler Iskæmisk hjertesygdom Acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt Patienter med NSTEMI/UAP/STEMI, som PCI behandles Acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt + Ticagrelor x 2 dagligt eller Prasugrel eller Clopidogrel dagligt i 12 måneder (evt. forlænget, hvis veltolereret og uden stor blødningsrisiko) Patienter med apopleksi Clopidogrel 75 mg livslangt eller Acetylsalicylsyre + Dipyridamol retard 200 mg x 2 livslangt Reimer et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol NOAK/AK og trombocythæmmer Evidensen for glykæmisk kontrol - 4 store studier Samtidig behandling med AK behandling og én trombocythæmmer (acetylsalicylsyre ELLER clopidogrel) er kun indiceret ved samtidig atrieflimmer og mekanisk hjerteklap i mitralposition (specialistbehandling ) nylig AKS (inden for 6-12 mdr) cerebrovaskulære stents Patienter med atrieflimmer og stabil iskæmisk hjertesygdom af ældre dato (> 1 år) skal alene behandles med AK behandling UKPDS 3, ? % Ingen effekt på kardiovaskulær dødelighed Effekt efter 10 år

13 Eksempel på bivirkninger - svær hypoglykæmi i ACCORD studiet Individualiseret behandling - Type 2 diabetes internationale guidelines Følgende faktorer var associeret med øget risiko for svær hypoglykæmi: Alder (for hvert ekstra år steg risikoen for svær hypo med 3%) Perifer neuropati Lav BMI Nyresygdom (høj urin albumin:kreatinin ratio og høj kreatinin) De kontrollerede ikke for antal lægemidler MIller et al. BMJ pdf 50 EASD/ADA Position Statement Diabetologia/Diabetes Rationel tilgang til De-prescribing 1 kunsten at seponere Rationel tilgang til De-prescribing 2 kunsten at seponere Medicinlisten - hvad tager patienten (fmk-online) Patienten Sygdomme (indikationer) Nyre/leversygdom Hvad synes patienten Bivirkninger, for mange piller, økonomi etc. Kritisk gennemgang Er Indikationen (fortsat) til stede Er præparatvalg hensigtsmæssigt Inkl dosering ift. alder, nyre- leverfkt. Interaktioner økonomi bivirkninger adhærens (compliance) Behandlingsmål nået? Evt. prioritering ponere_laegemidler.htm 13

14 Rationel tilgang til De-prescribing 3 kunsten at seponere Husk Det er Ok, at seponere de lægemidler, der forårsager betydende bivirkninger (og Ok at seponerede lægemidler genordineres) Prøv evt. i første omgang blot reduktion af dosis udtrapning er generelt ofte at foretrække Lav en plan og en klar aftale med patienten De lægemidler, der kan kræve aftrapning eller behov ekstra patientinformation, fx Betablokkere, benzodiazepiner, SSRI, syrepumpehæmmere, opioider, antiepileptika, antipsykotika, prednisolon Seponeringstudie 70 ældre boende I eget hjem 83 år i gnm.snit 8 lægemidler i gnm.snit Protokolleret seponering 58% af lægemidler Resultater 2% af lægemidler genstartet 81 % succesful seponering 88% rapporterede: global improvement in health Take Home message Den medicinske behandling af den ældre komorbide, polymedicinerede patient er ofte ikke solidt funderet på evidens I skal turde seponere Garfinkel D et al. Arch Intern Med

15 DYNAMISK HENVISNING til Klinisk Farmakologisk Afdeling 15