Økonomiske prioriteringer i sundhedsvæsenet Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

Transkript

1 Region Syddanmark tager hånd om hygiejnen Fredericia Messecenter, 1. oktober 2009 Økonomiske prioriteringer i sundhedsvæsenet Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet kmp@sam.sdu.dk

2

3

4

5

6

7 Konsekvenserne/omkostningerne ved dårlig hygiejne er mærkbare: -Mistet omsætning/færre kunder Gevinsten ved en systematisk forebyggende indsats tilfalder éntydig den investerende part

8 Velkommen kære patient! Hver 10. patient får utilsigtet en infektion medens de er indlagt. En 1/3 kunne undgås. Vi beklager!

9

10 Forebyggelsens dilemma(er) 1. Belønning : At en mere eller mindre alvorlig begivenhed udebliver 2. Fravær af synlige/mærkbare konsekvenser sløver gradvist opmærksomheden og forståelsen 3. Sandsynligheden for begivenheden stiger 4. Begivenheden indtræder 5. Opmærksomheden/indsatsen skærpes osv MEN er sådan en cyklisk adfærd tilfredsstillende? 7. Det bør være en del af kvalitetssikrings-systemer Den danske kvalitetsmodel men er det nok?

11 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Målgruppe Anvendelsesområde Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningslinjer Vil det nedbringe Infektionsfrekvensen? Og være med til (mindst) at gøre kvalitetsudvikling økonomisk selvbærende Den danske kvalitetsmodel Hygiejne Styring af infektionshygiejne (1/4) Sygehuset har en nedskreven strategi for forebyggelse og kontrol af nosokomielle infektioner og en tværgående organisation for infektionshygiejne. Ledelsen sikrer ressourcer til strategiens gennemførelse. At sikre, at sygehuset har en organisation for infektionshygiejne samt en strategi for forebyggelse og kontrol af nosokomielle infektioner med henblik på at reducere smitterisikoen for patienter, personale, pårørende og øvrige, der opholder sig på sygehuset Alt personale på sygehuset Hele sygehuset Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Indikator 1 Der foreligger en skriftlig, dateret strategi for forebyggelse og kontrol af nosokomielle infektioner. Strategien skal indeholde en beskrivelse af: Politik og mål for forebyggelse og kontrol af nosokomielle infektioner, herunder valg af indsatsområder Generelle infektionshygiejniske forholdsregler (se definitioner) Håndtering af infektionsudbrud Monitorering, der omfatter: Nosokomielle infektioner, jf. Hygiejne, standard Infektionsrisiko ved procedurer og arbejdsgange, jf. Hygiejne, standard Håndhygiejne, jf. Hygiejne, standard Antibiotikaforbrug og resistensudvikling

12 Udfordringen er at ændre vaner og rutiner

13 Enkle facts og spørgsmål Én ud af hver 10 indlagte patienter får en en infektion Betydelige ekstraomkostninger for hospitalet patienten samfundet mellem 15 30% kan forebygges hvad er den optimale forebyggelsesstrategi

14 p Grundmateriale

15 De to væsentligste økonomiske problemstillinger Hvad er meromkostningerne ved HAI? (hospital acquired infections) = cost-of-illness Er det omkostnings-effektivt at forebygge HAI?

16 Hvad ville det betyde for DRG-økonomien i Danmark?

17 3. De to økonomiske problemstillinger blandes ofte sammen Cost-of-illness udtrykker den (samfundsøkonomiske) byrde ved et problem MEN siger ikke noget konkret om, hvad der kan spares ved en indsats Omkostnings-effekt-analyse kan bruges til at afgøre, hvad en indsats koster og hvilken gevinst, fx mindsket sygelighed, der kan forventes (ressource-allokering) To økonomiske problemstillinger 1. Hvad er de økonomisk konsekvenserne af infektioner (fagøkonomisk: cost-of-illness, den økonomiske byrde ) For samfundsøkonomien? For de offentlige kasser? 2. Hvad koster det at gøre noget ved problemet? Med hvilket udbytte? Omkostnings-effektanalyse Cost-benefit analyse.

18 Hvad skal vi vide for at beregne de samfundsøkonomiske omkostninger, COI, ved (dårlig) hygiejne? 1. Prævalens/incidens af infektioner 2. Konsekvenserne af infektioner ( mængde, volumen ) Øget sygelighed: hvad, hvor meget/alvor, hvor mange? Behandlingsudgifter Sygefravær Evt. invaliditet/handicap Øget dødelighed: hvad, hvor meget, hvilke aldersgrupper Øget ubehag/mindre velvære 3. Omkostningerne forbundet med konsekvenserne ( pris ) Fx ekstra sengedage på sygehuset, ekstra indlæggelser, medicin Sygefravær værdien af et liv

19 To hovedgrupper af i cost-of-illness-analyser 1. Direkte omkostninger primært behandlingsomkostninger 2. Indirekte omkostninger Sygefravær Invaliditet (præmatur) død

20 Svært at overføre resultater fra et land til et andet 1. Incidens/prævalens kan være forskellig 2. Klinisk praksis og dermed forbrug af sundhedsydelser m.m. er forskellig 3. Priser/omkostninger er forskellige

21 Hvad er meromkostningerne ved sygehuserhvervede infektioner? patienter berøres Fører bl.a. til længere liggetid, 4-5 dage i gennemsnit sygefravær, invaliditet og præmatur død (hypotetisk) regnestykke: ekstra sengedage - der er årligt knap 5 mio. sengedage på de somatiske sygehuse En sengedag koster i gennemsnit ca. kr En ekstra sengedag koster væsentligt mindre: (skøn): Regningen for ekstra sengedage: 1,2 mia. kroner (minimumsskøn) PLUS: omkostninger i primærsektoren

22 Additional cost, English hospital, 1995 Ratio of costs: ratio of mean costs by infected patients compared to uninfected patients Source: Plowman et al: the rate and cost of hospital acquired infections, Journal of Hospital Infection 2001, 47:

23 Additional length of stay, English hospital, 1995 Ratio of days: ratio of mean length of stay by infected patients compared to uninfected patients Source: Plowman et al: the rate and cost of hospital acquired infections, Journal of Hospital infecton 2001, 47:

24 National estimates of added costs due to hospital acquired infections (adults only) England and Wales, 1995 Source: Plowman et al: the rate and cost of hospital acquired infections, Journal of Hospital infecton 2001, 47: % of the inpatient acute, obstetric and geriatric programme budget in 1994/1995

25 Kun set på hospitalsomkostninger: Savner det samlede billede 1. Omkostninger for sundheds- og socialvæsenet efter udskrivning 2. Omkostninger for kommuner, almen prak. læger osv. 3. Omkostninger for patienterne Medicin mm Tabt arbejdsindkomst 4. Kun få undersøgelser

26 Omkostninger uden for sygehuset (sammenligning med udeladt gruppe 1, nej, nej : hverken infektion på sygehuset eller efterfølgende). Estimaterne er baseret på regressionsanalyser, dvs. justeret for relevante forskelle. N i de forskellige celler varierer fra 160 til 11 (kun i et enkelt tilfælde). Sammenligningsgruppen ( nej, nej ), dvs. uden infektioner udgjorde normalt omkring 650 er symbol for ændring i absolutte omkostninger Praktisere nde læge Sygehuslæge/ syge plejerske Hjemmesygeplejerske Patientens egne udgifter Antal aktivitetsbegrænsede dage Antal fraværsdage fra arbejde Antal plejedage af pårørende ratio ratio ratio ratio ratio dage ratio dage ratio dage Gruppe 2 ( nej, ja ) Gruppe 3 ( ja, nej) Gruppe 4 ( ja, ja ) 1,7 10 1,9 28 1,2 5 1,5 4 1,2 6 1,1 6 1,4 2,1 0,8 4 1,3 11 1,6 19 0,9 1 1,4 13 1,2 6 0,9 0,2 1,5 10 2,7 53 2,6 53 3,2 20 1,5 17 1,3 6 1,6 6,1

27 Dansk undersøgelse medio 1990, operationsinfektioner opfølgning efter 5 og 10 måneder (median) (opdaget på hosp.) Opdaget efter udsk.) kommune patient Poulsen, World J Surg, 1997:21, sygehus Omkostninger per patient, -Sygehus: 353 -Kommune: 32 - Patient, 10 excl. tabt arbejdsfortj.

28

29 Økonomisk evaluering Forebyggelse af infektioner

30 Cost-effectiveness og cost-utility analyser To typer af analyser: baseret på original-data model-baseret, fx matematiske modeller, med brug af sammenstykkede data Costs Cost-effectiveness brøken, fx kr per QALY, jo lavere jo bedre OG HELST NEGATIV = nettobesparelser Effects OMKOSTNINGER Behandlings/pleje/rehab.. omkostninger (direkte ressourceforbrug) uanset, hvor de afholdes Sparede ressourcer uanset, hvor det finder sted (normalt) ikke ændringer i indirekte omkostninger helst økonomiske data indsamlet parallelt i de kontrollerede studier EFFEKTER Kvalitetsjusterede leveår, QALY og/eller fx ændring målt ved infektionsfrekvens (evt. opdelt på infektionstyper) Baseret på kontrollerede studier eller meta-analyser/cochrane og præferencestudier (vægte til QALYerne)

31 Denne slags dokumentation er nødvendig helst fra kontrollerede undersøgelser Kilde: Pittet et al: Effectiveness of a hospital-wide programme The Lancet, 2000, 56:

32 Eksempel fra England (National Patient Safety Agency, NPSA) NPSA har gennemført et succesfuldt pilotprojekt om håndhygiejne. En udgift på per år til indkøb af alkoholbaseret håndvaskemiddel og NPSA's kampagnemateriale om håndhygiejne for et hospital med 500 senge med indlæggelser Medfører en besparelse på per år eller en reduktion i sengedage på Nationalt forventes kampagnen at føre til 450 færre dødsfald og besparelser på 140 mio. Selv med en reduktion i infektionsraten på 0,1 procent vil det kunne betale sig at gøre en indsats. Vi har ikke råd til at lade være med at handle. Vi bliver nødt til at indføre en cost-benefit metodologi over for både medicin, instrumenter og processer i forhold til patientsikkerhed, administrerende direktør i NPSA.

33 Economic evaluation of one strategy to reduce (urinary tract) infections by using silver alloy coated urinary catheters Added cost of using silver alloy coated: 9 per catheter Additional benefit, i.e. infection reduction: Ideally use data from clinical trials, in this example stylized data from various more or less controlled trials Source: Graves et al: An economic model... Journal of hospital infections, 48, 2001: 33-42

34 NUTI: nosocomial urinary tract infections (accounts for between 21-45% of all HAI, in Denmark 27%) Source: Graves et al: An economic model... Journal of hospital infections, 48, 2001: 33-42

35 2006

36

37

38

39 Daginstitutioner Håndhygiejne og småbørnssygelighed i daginstitutioner En interventionsundersøgelse UFL, 1999, 161(31): Sundhedsplejerske Mette Bill Ladegaard & sundhedsplejerske Vibeke Stage

40 Beskedne omkostninger ved intervention i daginstitutioner. Interventionen foregik på flere niveauer, hvor målene var: at øge den hygiejniske uddannelse af daginstitutionspersonale, at motivere daginstitutionsbørn gennem praktisk læring til faste vaner omkring håndhygiejne. at informere forældrene om håndhygiejne. Effekt Tabel 1. Gnsn. sygefravær hos 0-6-årige, beregnet i antal dage per barn. Interventionsgruppe Observationsperiode FØR Interventionsperiode UNDER 3,25 2,59 2,22 Kontrolgruppe 3,14 2,80 3,36 Effekt periode EFTER

41 Effekt Tabel åriges (børnehavebørn) gennemsnitlige sygefravær, beregnet i antal fraværsdage per barn. Interventionsgr uppe 3,06 2,53 1,90 Kontrolgruppe 2,94 2,20 2,71 Observationsperiode Interventionsperiode Effektperiode Der var ingen tilfælde med langtidssygdom fx på grund af langvarig hospitalsindlæggelse eller lignende, ligesom der ikke har været meddelelse om hyppige gentagne sygdomstilfælde hos det samme barn.

42 Vi har ikke udført cost-benefit-analyse af resultatet. Men set ud fra et samfundsøkonomisk aspekt af sociale og medicinske konsekvenser af børns sygefravær, kan der ikke være tvivl om, at en løbende indsats på hygiejneområdet og tilsyn i daginstitutioner af medicinsk uddannet personale er en nødvendig investering og værdig anbringelse af ressourcer. (hypotetisk) regnestykke 1. Godt børn i daginstitutioner 2. Reducere sygefravær med ¾ dag i gennemsnit 3. Svarer til ca fraværsdage for børnene 4. Omsat til forældres barns første sygedag (måske) dage a kr /dag = 445 mio. i mer-produktion /reduceret sygefravær

43 Brug af økonomiske incitamenter til at forebygge HAI: pay for performance

44 En tredje økonomisk problemstilling aktiv brug af økonomiske incitamenter for at skabe tilskyndelse til bedre infektions-hygiejne belønner DRG-systemet eksempelvis dårlig kvalitet (komplikationer)?

45 Definition/afgrænsning pay-for-performance (P4P) ( også omtalt som value-based purchasing (VBP)) økonomisk incitament-system som supplement til eksisterende afregningssystemer, fx DRG eller ydelsesafregning, med det formål at sikre bedre (faglig) kvalitet. Som hovedregel rettet mod en Organisatorisk enhed/større gruppe, ikke enkelpersoner

46 Hvilken gulerod fører hvorhen? principalen Skal man bruge både pisk og gulerod? På vej hvor hen? agenten [Økonomiske] incitamenter virker - men er retning og effekter forudsigelige?

47 Et stadigt mere hørligt krav ikke mindst fra læger handler om at få det økonomiske incitament i takststyringen knyttet til kvaliteten i behandlingen frem for alene til aktiviteten. 47 UfL, Når læger tænker i penge, 2008, 170(12): 10

48 24. oktober, 2008 Lægeforeningen: Straf hospitaler, der laver fejl. Danmark bør som minimum følge eksemplet fra USA, som netop har indført et stop for betaling for mislykkede indgreb og alvorlige fejl, siger Lægeforeningens formand, Jens Winther Jensen, og regionsrådsmedlem Kirsten Lee (R) en af verdens førende eksperter i patientsikkerhed, professor Lucian Leape fra Harvard [forudser], at initiativet vil få store konsekvenser. Han peger på, at kun et fåtal af hospitalerne i USA har gjort en seriøs indsats for at forebygge fejl.»det har virket, som om patientsikkerhedsfolket har talt udenlandsk. Konsekvensen er, at myndighederne nu tager et sprog i anvendelse, som alle forstår - pengenes sprog,«skriver han i avisen Boston Globe.»Vi bør gøre det samme som Medicare, for i dag er det jo sådan, at sygehusene får flere penge for en behandling, jo flere komplikationer 48

49 Seneste udvikling (1. oktober 2008) ikke-betaling for dårlig kvalitet Rimelig evidens for, at det kan/burde undgås -Derfor bør der heller ikke betales

50 Obligatorisk rapportering i Frankrig af HAI siden Tallene offentliggøres

51

52

53

54 Pay-for-performance Pay-for-quality-not-volume