Funktionelle lidelser

Transkript

1 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Funktionelle lidelser Emma Rehfeld Overlæge, Speciallæge i psykiatri Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser

2 Behandling af funktionelle tilstande afhængig af sværhedsgrad og prævalens Kroniske/svære tilstande Principper for håndtering Specifikke behandlingsmetoder f.eks. kognitiv adfærdsterapi Liaison-modeller Moderate tilstande TERM-modellen Lette / akutte tilfælde Beroligelse / normalisering Multifaktoriel tilgang Rosendal et al. 2007

3 5 Svær, kompliceret funktionel lidelse l Behandles ved specialafdeling. Koordineret udredningsplan. Multidisciplinær behandling. Kognitiv adfærdsterapi og genoptræning. Relevant farmakologisk behandling. 4 Svær og langvarig funktionel lidelse Behandles ved specialafdeling, evt. i almen praksis i tæt samarbejde med specialist. Kognitiv adfærdsterapi og genoptræning. Overvej farmakologisk behandling. 3 Moderat, kompliceret funktionel lidelse Behandles primært i almen praksis. Evt. samarbejdsmodel med specialist, der står for udredning, behandlingsplan og supervision. Regelmæssige konsultationer ifølge TERM-modellen, evt. samtaleforløb. 2 Moderat, ukompliceret funktionel lidelse Behandles i almen praksis. Kvalificerende forklaringer, TERM- modellen, evt. samtaleforløb. 1 Lette eller kortvarige funktionelle symptomer Kilder: Fink P & Rosendal M Current opinion in psychiatry 2008: Henningsen P et al. Lancet 2007 Schröder A et al. Ugeskrift for læger 2010 Behandles i almen praksis. Normalisering, kvalificerende forklaring, råd. Opfølgning af risikopatienter.

4 Psykologisk behandling af kroniske funktionelle lidelser i speciallægeregi

5 Kan man blive rask? Konklusion: Signifikant ifik bedring som følge af kognitiv adfærdsterapi d er sandsynlig og fuld remission er mulig. At dele denne viden med patienten kan hæve forventningerne til behandlingen. Dette forbedrer behandlingsresultatet uden at der skabes falske forhåbninger.

6

7 Ny forskning Br J Psychiatry Apr 26. Cognitive-behavioural group treatment for a range of Functional somatic syndromes: randomised trial. Schröder A, Rehfeld E, Ornbøl E, Sharpe M, Licht RW, Fink P. Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark. 25% var raske efter et år 50% havde fået det signifikant bedre 25% var uændrede efter et år

8 Psykologisk behandling af kroniske funktionelle lidelser Ambulant udredning Aktuelle symptomer med udgangspunkt i patientens egen forståelse Sygehistorie (somatisk, psykisk og social anamnese) med udfærdigelse af livslinje Neuropsykiatrisk i k interview i mhp. diagnose (SCAN) Grundig klinisk objektiv undersøgelse og blodprøver Tilbagemelding til patienten: information om lidelsens art, prognose, behandlings-muligheder

9 Behandling af BDS 1.del Stress: Ressourcer Belastninger Behandling: Ressourcer Belastninger Øgning af ressourcer Søvnforbedring Kostforbedring Motion (Graded exercise) Justering af netværk Positive aktiviteter Nedsættelse af belastninger: Liste over aktuelle belastninger Prioritering af belastningerne Start med den største belastning Liste over løsninger på den Vælg den letteste løsning først Aftale om at tage det første skridt, der fører mod løsningen til I ses igen

10 Godt Sygdomsadfærd df d 1 Udvikling af BDS Normalt liv Skidt

11 Godt Sygdomsadfærd 2 Udvikling af BDS Normalt liv BDS Skidt Gennemsnitlig livskvalitet lit t for en person med BDS svarer til den man har, hvis man har Rygerlunger eller Leddegigt

12 Sygdomsadfærd df d 3 Godt Udvikling af BDS BDS starter Optur og nedtur ( Boom & Bust ) Normalt liv BDS Skidt

13 Sygdomsadfærd 4 Optur og nedtur ( Boom and Bust ) Mennesker med BDS kan udvikle et uregelmæssigt hvile- og aktivitetsmønster, ofte kaldet optur og nedtur. Fx kan du nogle dage føle dig nogenlunde rask og fare rundt og lave en masse (optur). Næste dag kan du føle dig træt og overmandet af dine symptomer eller måske være helt ude af stand til at fungere (nedtur eller du ligger brak ). Når kroppen følger dette opturs-nedtursmønster, har den ikke en chance for at komme sig, fordi du gang på gang (under opturene) overskrider dine grænser og bliver overanstrengt

14 Godt Behandling af BDS - 2. del Normalt liv BDS. Proces med accept og sorg over tabet af normalt liv Skidt

15 Godt Behandling af BDS - 3. del Gradvis genoptræning: 10-15% stigning g ved hvert trin Normalt liv og ikke dér BDS Det er dér, Skidt du skal starte t

16 Behandling af BDS - 2. del fortsat Det er vigtigt, at stabilisere din daglige rutine ved at sprede fysisk aktivitet og hvile jævnt ud over ugen. Forsøg at undgå opturs-nedtursmønsteret, før du starter en ny fysisk aktivitet i din genoptræning. Ved at fortsætte med opturs/nedtursmønsteret kan du have svært ved at tilføje ny træning eller aktiviteter og derfor ikke få den fremgang, du ønsker.

17 Behandlingsoversigt gruppemøder á 3½ time 1. Introduktion til kognitiv adfærdsbehandling 1 uge 2. Kroppens symptomer og fortolkning af dem 1 uge 3. Sygdomsopfattelse Stress og stressreaktioner 1 uge 4. Mål for terapien - Håndtering af symptomer (mestring) 2 uger 5. Kognitive forvrængninger - Alternative tanker og handlinger 6. Følelser - Positive aktiviteter 2 uger 2 uger 7. Sundhedsadfærd Socialrådgivning - Relationer til andre 2 uger 8. Sig selv som behandler 4 uger 9. Vedligeholdelse af mestringsstrategier

18 Ugeskema Du bedes på følgende skema noterer for hver dag og tid på dagen, hvor generende dine symptomer er Ingen smerter/ gener/følelser Værst tænkelige smerter/gener/følelser For hvert notat skriver du et stikord om den situation, du var i, da du havde symptomerne. Det kunne f.eks. være: i bussen, på arbejde, hos svigermor el. Dato: dag Dato: dag Dato: dag Dato: dag Dato: dag Dato: dag Dato: dag Formiddag Eftermiddag Aften Nat

19 Grundmodel i kognitiv adfærdsbehandling Tidspunkt: Situation: Fysiske symptomer/fornemmelser Handlinger Tanker Følelser

20 Måltrappe Vejledning: Udfyld selv nedenstående 1. Skriv målet for din deltagelse i behandlingen på øverste trin. 2. På forskellige dele af trinene skriver du dels de delmål, du har nået og dels de næste delmål, der er på vej til målet. Målet for din terapi HUSK, det skal være realistisk! Her står du nu

21 Sociallovgivningen og Funktionelle lidelser - passer sammen som fod i handske Aktuelt Sygedagpenge gp g tidsmæssig begrænsning g Revalidering svært pga. kognitive forstyrrelser Fleksjob varig lidelse og Pension varig lidelse starter med mindst 12 timer/ uge I fremtiden Udviklingsperiode/ Rehabiliteringsperiode/ Ressourceudviklingsperiode? Forsørgelsesgrundlag i perioden? Midlertidig pension? Afgrænsning af sygedagpengeperioden ophæves?

22 Hvad gør vi? Individuel vurdering: Forlængelse af sygedagpengeperioden evt. ved anvendelse af reglen om 2x52 uger Forsøger at få patienterne ned i matchgruppe 3 Forsøger at anvende revalidering med langsom øgning af det ugentlige timetal, i takt med patientens egen vurdering af ressourcerne Indstiller til fleksjob med skånehensyn og forsøger at starte lavt i timetal fx 2 x 2 timer ugentligt Indstiller til pension i de tilfælde, hvor vi anser lidelsen for at være varig

23 Psykologisk behandling af kroniske funktionelle lidelser i almen praksis

24 Statuskonsultationen 1 Før statuskonsultationen: Afsæt fornøden tid til gennemgang af patientens sag. Gennemgå patientens anamnese vha. journal og epikriser. Opsummer symptombilleder i hovedgrupper. Opsummer udredninger og behandlinger i hovedgrupper, herunder positive og negative fund. Se efter mønstre i sygdomsgrad i relation til ydre belastninger og begivenheder i patientens liv. Se efter tegn på psykisk lidelse.

25 Statuskonsultationen 2 Under statuskonsultationen: 1. Fortæl om årsag til samtalen Du har været igennem mange undersøgelser og behandlinger, som ikke rigtig har hjulpet dig. Nu har jeg kigget alle dine papirer igennem, skal vi prøve at se på det sammen? 2. Gennemgå dit resume el. journalen, opsummer hidtidige forløb 3. Uddyb patientens forventninger til behandlersystemet For mange sygdomme gælder, at vi ikke kan helbrede dem. Men man kan ofte gøre noget for at mindske symptomerne. Kunne vi se på, om det er en mulighed for dig?

26 Statuskonsultationen 3 Under statuskonsultationen: 4. Traditionel medicinsk behandling kommer til kort. Vi kan af forløbet se, at konventionel medicinsk behandling ikke hjælper dig. Kunne vi i fællesskab forsøge at finde en anden tilgang, så du kunne få det bedre? 5. Faste aftaler fremover (tid, varighed, intervaller) (hvis du er primær læge).

27 Opfølgende samtaler 1 Rammer for samtalerne 1. Hyppighed (hver uge til hver 4. uge) 2. Periode (f.eks. 2 mdr. derefter status) 3. Længde af hver samtale (10-30 min.) 4. Dagsorden forhandles ved hver samtale

28 Opfølgende samtaler 2 Indhold af samtalerne 1. Symptomer Lindrende og forværrende faktorer Symptomforståelse Håndtering af symptomerne Evt. ugeskema over symptomerne 2. Stressfaktorer Liste over faktorer Prioritér listen Vælg den vigtigste faktor Problemløsning over flere trin

29 Opfølgende samtaler 3 Indhold af samtalerne fortsat 3. Ressourceøgning Lystbetonede aktiviteter Netværk er det ok? Motion genoptræning Søvn søvnhygiejne Kost

30 Management af kronisk funktionelle tilstande 1 Somatisk: 1. Foretage en somatisk undersøgelse med fokus på det organsystem, hvorfra patienten har (nye) klager. 2. Undgå udredning og undersøgelser hvis ikke indiceret på grundlag g af objektive fund eller et veldefineret (nyt) klinisk sygdomsbillede. 3. Behandl aldrig for en lidelse, patienten ikke har.

31 Management af kronisk funktionelle tilstande 2 Psykologisk: 4. Stil diagnosen og fortæl patienten, at lidelsen er kendt og har et navn. 5. Anerkend patientens symptomer som reelle. 6. Vær direkte og ærlig over for patienten om de ting, du er enig i, og de ting, du er uenig i, men undgå at få patienten til at føle sig dum, nedgjort eller ikke respekteret. 7. Vær stoisk, forvent ingen hurtige ændringer eller helbredelse.

32 Management af kronisk funktionelle tilstande 3 Psykologisk: 8. Reducer forventningerne om helbredelse, og accepter patienten som kronisk syg. Målet er at kunne rumme patienten og at begrænse (iatrogene) skader. 9. Overvej om en forværring i eller nytilkomne symptomer er udtryk for den samme funktionelle lidelse i stedet for tegn på en ny sygdom. 10. Forsøg evt. med specifik terapi, og overvej en henvisning til specialiseret behandling. 11. Motiver patienten for psykiatrisk behandling, hvis dette er relevant.

33 Management af kronisk funktionelle tilstande 4 Medicin: 12.Saner medicinen, brug ikke p.n. ordinationer. 13.Overvej behandling med psykoaktiv medicin (primært antidepressiva dernæst Antiepileptika). 14.Vælg ikke-vanedannende medicin, og vælg gerne medicin, der kan serummonitoreres. 15.Start med mindre dosis end sædvanligt og øg langsomt. Vær stoisk over for bivirkninger. 16.Behandl en evt. samtidig psykisk lidelse efter sædvanlige retningslinjer.

34 Management af kronisk funktionelle tilstande 5 Administrativt: 17. Vær bevidst om din rolle Hvis du er primær behandler: Vær proaktiv i stedet for reaktiv. Aftal et forløb med faste tider og intervaller, og undgå konsultation efter patientkrav. 18.Hvis patienten er i beskæftigelse undlades så vidt muligt sygemeldinger. 19.Forsøg at blive patientens eneste læge, og begræns så meget som muligt patientens kontakter til andre behandlere, vagtlæger og alternative terapeuter.

35 Management af kronisk funktionelle tilstande 6 Administrativt: 20. Informer dine kolleger om din behandlingsplan, og lav aftaler med kolleger, hvis du holder fri. 21. Forsøg at opbygge en alliance med patientens pårørende ved at informere dem om behandlingsplanen. 22. Arranger evt. støtte/supervision for dig selv.

36 Kommunikation med den funktionelle patient t - 1 Klar besked om, at der ikke er fundet tegn på organisk sygdom eller defekter - undgå udtrykket: du fejler ikke noget Kendt fænomen, der har et navn: nemlig Funktionel Lidelse Nøjagtig årsag er ukendt, men vores nuværende viden antyder, at der både er biologiske, psykologiske og sociale faktorer, der kan medvirke Nogle af disse faktorer kan man påvirke gennem behandling f.eks. hos ens egen læge Vigtigt at udelukke psykisk lidelse, derfor evt. tilbud om at blive undersøgt af psykiater

37 Kommunikation med den funktionelle patient - 2 Vigtigt, at egen læge, fysioterapeut og evt. andre behandlere ved, at patienten har funktionelle symptomer, fordi behandlingen/genoptræningen g g vil være en anden Ved ikke, hvor længe symptomerne varer, men fremtiden ser positiv ud, hvis man bærer sig fornuftigt ad og måske får noget hjælp hos sin egen læge, psykolog eller FFL Patienten behøver er ikke at få mere medicin, som alligevel el ikke hjælper

38 + Samtaleteknik ved funktionelle lidelser Sokratisk spørgeteknik Neutral og ægte nysgerrig Åbne spørgsmål Opmuntringer Hold fokus Lukkede spørgsmål Råd Præmature korrektioner kti Hyppige opsummeringer Empati og emotionel feedback Konfrontationer Patienten skal overbevises Svaj af ( rope-a-dope ) ) Understøt selvhjælp (empowerment)