Fedmekirurgi. Et sundhedsvidenskabeligt projekt

Transkript

1 Fedmekirurgi Et sundhedsvidenskabeligt projekt

2 Titel: Fedmekirurgi Tema: Fedme Projektperiode: Projektgruppe: 210 Deltagere: Anne Dorte Abildgaard Emil Riis Abrahamsen Erika Hansen-Nord Gustav Valentin Blichfeldt Sørensen Lisa Juul Routhe Pernille Troelsen Vejleder: Per Carøe. Sideantal: 41. Bilagsantal: 2. Rapportens indhold er frit tilgængeligt, men offentliggørelse (med kildeangivelse) må kun ske efter aftale med forfatterne. Side 2 af 45

3 Abstract Dette projekt omhandler de personlige omkostninger for personer, der har fået foretaget en gastric bypass operation. Da der igennem de seneste år har været en stigning i antallet af foretagne gastric bypass operationer, er det interessant at undersøge, hvorfor denne stigning forekommer, samt hvad udbyttet er for patienterne. Problemstillingerne i dette projekt er blevet belyst ud fra en hermeneutisk tilgang, via semistrukturerede livsverdensinterviews inspireret af fænomenologien. Derefter er interviewene analyseret ud fra common sense princippet samt en hermeneutisk dekontekstualisering og rekontekstualisering. Fortolkningen er skrevet ud fra sociologiske teorier af Anthony Giddens og Thomas Ziehe. De mener, at traditionerne er afskaffet til fordel for frie valg. I og med at traditionerne ikke vægtes så højt længere, har individet mere frihed. Projektet indeholder interviews med tre kvinder, der alle har fået foretaget en gastric bypass operation som følge af deres svære overvægt. Formålet med interviewene er at komme ind på de omkostninger, operationen har for kvinderne. Det viser sig, at de alle tre har fået det bedre både fysisk, psykisk og socialt efter operationen. Gennem en analyse af hvert enkelt interview er det klart, at alle interviewpersoner føler, at de, forud for operationen, havde prøvet alt, lige fra slankekure til slankepiller, uden held til at bibeholde et vægttab. Til sidst valgte de operationen, som det eneste rigtige for dem, da de altid havde været præget af lavt selvværd og tilmed følte sig hæmmet af selvværdet. Holdes Giddens teori om aftraditionalisering op mod interviewene ses en sammenhæng mellem de mange valgmuligheder, vi stilles over for, og kvindernes overvægt. Denne frihed, som valgmulighederne giver os i forhold til traditionerne, kan dog føre til en usikkerhed for nogle. De fleste forstår at træffe de rigtige beslutninger, men nogle falder igennem og bliver forvirret over de mange valg. De kan derfor ikke overskue deres livsstilsprojekt og ender med helt at give op. Med de nye visitationskrav ser det ud til, at gastric bypass operation bliver en løsning for færre overvægtige i fremtiden. I projektet fremsættes afslutningsvis ideer til videre arbejde med fokus på forebyggelse. Side 3 af 45

4 Indholdsfortegnelse 1. Forord Problemanalyse Følgesygdomme Psykosociale problemer Samfundsomkostninger Behandling Problemformulering Afgrænsning og fokus Metode Litteraturstudie Videnskabsteori Interview Analysemetode Analyse Teori Anthony Giddens Thomas Ziehe Fortolkning Diskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag: Interviewguide: Transskription af interviews Side 4 af 45

5 1. Forord Dette projekt er skrevet ud fra et folkesundhedsvidenskabeligt perspektiv, hvor det overordnede emne er fedme. Vi har valgt at tage udgangspunkt i en af de nyere behandlingsmetoder inden for fedmekirurgien, gastric bypass. Side 5 af 45

6 2. Problemanalyse Overvægt og fedme er defineret som unormal eller overdreven fedtophobning, der kan forringe sundheden (1) WHO s definition af fedme. Ifølge WHO er fedme et resultat af ubalancen mellem kalorieindtaget og kalorieforbruget(1). De seneste år er der sket en forøgelse i indtagelse af mad, der er rigt på fedt, salt og sukker, men som ikke har tilstrækkeligt med vitaminer og mineraler. Desuden er den fysiske aktivitet i hverdagen faldet bl.a. på grund af de stillesiddende former for arbejde, skiftende former for transport, og stigende urbanisering. Dette har resulteret i en fedmeepidemi i den vestlige del af verden, da den overskydende energi vil blive oplagret som fedtdepoter rundt omkring på kroppen. Nogle få kalorier for meget om dagen gennem måneder og år kan blive til mange kilo fedt i sidste ende(2). Antallet af overvægtige og svært overvægtige i Danmark stiger hvert år. Tal fra 2005, publiceret af Statens Institut for Folkesundhed i Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 (3), viser, at 53,4 % af den danske befolkning dengang var normalvægtige. Nyere undersøgelser, foretaget af Statens Institut for Folkesundhed i 2010, viser, at antallet af normalvægtige er faldet til 37,3 %, mens hele 46,7 % af danskerne er overvægtige, og 13,4 % er svært overvægtige 1 (4). På baggrund af disse tal ses en markant stigning i antallet af overvægtige og svært overvægtige i Danmark gennem de seneste år. Dette understøttes af tal fra Rockwool Fondens forskningsenhed. Som det fremgår af figur 1, var andelen af svært overvægtige mænd og kvinder i alderen år steget fra 3-5 % i 1987 til % i 2009 (5). Denne udvikling finder ikke kun sted i Danmark. Tal fra Rockwool Fondens Forskningsenhed viser også, at antallet af overvægtige og svært overvægtige i Danmark svarer til det typiske billede i resten af det kontinentale Europa. Figur 1 Andel svært overvægtige årige i Danmark. Procent. Kilde (5) 1 Overvægt: BMI: 25-30, svær overvægt: BMI> 30. Se mere under afsnittet om BMI Side 6 af 45

7 På Figur 2 ses det, hvordan fordelingen af overvægtige og svært overvægtige i Danmark og Frankrig minder meget om hinanden. Tal fra Østrig, Italien, Spanien og Sverige viser en lignende fordeling. I England og USA ses en tilsvarende andel af overvægtige, men disse lande adskiller sig dog ved at have en langt større andel af svært overvægtige (5). Fedme defineres ofte ud fra BMI (Body Mass Index), da det er godt at bruge til beskrivelsen af ernæringstilstanden i større befolkningsgrupper. BMI beregnes ud fra forholdet mellem højde og vægt 2 og er derfor nemt for enhver at undersøge. BMI inddeles i forskellige klassifikationer: Figur 2 Andelen, der er moderat og svært overvægtige i fire lande Kilde: (5) BMI < 18,5: Undervægtig BMI mellem 18,5-25: Normalvægtig BMI mellem 25-30: Overvægtig BMI>30: Svær overvægtig BMI>30 samt en livvidde på mere end 102 cm for mænd og mere end 88 cm for kvinder: Sundhedsfarlig overvægt(5) BMI er kun et vejledende mål, fordi der i beregningen ikke tages hensyn til knogler, muskelmasse, fedtmasse eller vandindhold. Den muskuløse kan derfor godt have et BMI over 25 uden egentlig at have en for høj fedtprocent. Det er dog, som tidligere nævnt, et godt redskab til at beskrive større befolkningsgrupper, fordi afvigerne ikke vil have betydning for resultatet i en tilstrækkelig stor populationsgruppe (6). Dermed kan gennemsnitsværdierne være reelle udtryk for overvægt og fedme blandt folket. I nogle tilfælde anvendes andre tests, fordi BMI som nævnt kun er vejledende. En metode, der ofte bruges i sammenhæng med et BMI over 30, er måling af livvidden. Livvidden måles, da bugfedt er farligere end bagfedt 3. Derudover kan en fedtfoldsmåling også supplere en BMI-test. 2 Formlen for BMI er 3 Fedt deponeret på lår og hofte Side 7 af 45

8 Fedtfoldsmålingen bruges til præcise beregninger af fedtprocenten, hvor hudfoldstykkelsen måles forskellige steder på kroppen. Disse tal bliver via formler omsat til fedtprocenten(7). Statens Institut for Folkesundhed udfører med få års mellemrum den såkaldte Sundheds- og sygelighedsundersøgelse. Dette er en undersøgelse, der bl.a. har til formål: (...) at beskrive forekomsten og fordelingen af sundhed og sygelighed i befolkningen, at opstille tidsserier, der kan beskrive udviklingen og at tilvejebringe datamateriale til brug for sundhedsplanlægning og til brug for analyser af geografiske variationer (8). I Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen beskrives udviklingen i antallet af overvægtige og svært overvægtige. Derudover redegør undersøgelsen også for andelen af svært overvægtige mænd og kvinder i bl.a. forskellige aldersgrupper, uddannelsesniveauer og geografiske placeringer. Disse tal sammenlignes med tal fra tidligere Sundheds- og sygelighedsundersøgelser, hvorved der fås et billede af udviklingen gennem de seneste år. Den seneste Sundheds- og sygelighedsundersøgelse blev foretaget i Denne undersøgelse viser, at antallet af svært overvægtige næsten er fordoblet siden 1987, hvor den første Sundheds- og sygelighedsundersøgelse blev udført. På de indsatte tabeller i Figur 3 ses, hvordan andelen af svært overvægtige er fordelt mellem de forskellige aldersgrupper. Her ses det, at der er flest svært overvægtige blandt den ældre del af befolkningen. Dog viser tabellerne også, at de største relative stigninger har fundet sted i aldersgruppen årige mænd og aldersgrupperne årige og årige kvinder. Figur 3 Andel svært overvægtige i forskellige aldersgrupper Procent. Kilde (3) Undersøgelsen viser også, at der geografisk er en ulige fordeling af de svært overvægtige i Danmark. Dette ses bl.a. ved, at forekomsten af svært overvægtige er markant højere i Region Sjælland end landsgennemsnittet, mens det i Region Hovedstaden og i Region Midtjylland er lavere Side 8 af 45

9 end landsgennemsnittet. I Region Sjælland er mere end hver syvende svært overvægtig, hvorimod kun hver tiende er svært overvægtig i Region Hovedstaden og i Region Midtjylland. Generelt er antallet af svært overvægtige steget i de forskellige regioner siden 1987, dog på nær i Region Nordjylland. Dette ses også på den indsatte tabel i Figur 4, hvor der i Region Nordjylland i 1987 allerede var en stor andel svært overvægtige. Figur 4 Andel svært overvægtige i forskellige regioner Procent. Kilde: (3) Undersøgelser af sammenhængen mellem vægt og sociale samt økonomiske faktorer har i dag vist, at svær overvægt hænger sammen med uddannelse og indkomst (5). I Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005, kan det ses, hvordan andelen af svært overvægtige i Danmark var større, jo kortere uddannelse folk havde. Gennem de seneste år har andelen af svært overvægtige været stigende på alle uddannelsesniveauer. Dette gælder både for mænd og kvinder. Dog ses der i tallene fra Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 en tendens til, at andelen af svært overvægtige er steget mere ved de lavere uddannelsesniveauer. Dette kan ses i figur 5. Mens kun 12,9 % af de beskæftigede er svært overvægtige, er lidt over hver fjerde førtidspensionist i dag svært overvægtig. Med hensyn til indkomsten, ses det laveste antal svært overvægtige blandt topledere og lønmodtagere på højeste eller mellemste lønniveau. Figur 5 Andel svært overvægtige blandt mænd og kvinder (25 år eller derover) i forskellige uddannelsesgrupper i 1987, 1994, 2000 og Justeret procent. Kilde (3) Side 9 af 45

10 2.1 Følgesygdomme I 2007 udkom Folkesundhedsrapporten Danmark Rapporten omhandler den generelle danske sundhedstilstand. Rapporten fremstiller svær overvægt som en af årsagerne til forringelse af den generelle sundhedstilstand. Den fremlægger følgende sygdomme forårsaget af svær overvægt: Type 2 Diabetes Mellitus (DM2), Det Metaboliske Syndrom, forhøjet blodtryk, hjerte-kar-sygdom, slidgigt, lungeproblemer, søvnapnø, visse former for kræft samt forringelse af livskvalitet i form af psykosociale problemer. (2). I rapporten Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark fra 2006, udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed, blev der lavet et skøn over, hvor mange danskere, der havde en langvarig belastende sygdom pga. overvægt. Disse tal kan ses i figur 6. Figur 6 Danskere med langvarig belastende sygdom relateret til svær overvægt (mænd) og moderat overvægt eller svær overvægt (kvinder) og andelen af alle med langvarig belastende sygdom fordelt på køn og alder. Kilde (9) Type 2 Diabetes Mellitus er en sygdom, der hovedsageligt rammer voksne mennesker over 40 år(10). Sygdommen er blevet bevist at være arveligt betinget, men faktorer i form af en usund livsstil - hvor der motioneres for lidt og spises for kalorierige måltider - har en sygdomsudløsende effekt. DM2 kaldtes også i daglig tale for Gammelmands-sukkersyge, da sygdommen tidligere ramte hovedsageligt ældre mennesker. Denne betegnelse er dog ifølge Diabetesforeningen en misvisende titel nu til dags, da udviklingen i sygdommen har vist, at flere og flere yngre mennesker får konstateret sygdommen (11). Vi mener derfor, at der kan være en sammenhæng mellem denne kedelige tendens og en usund livsstil i de yngre aldersgrupper. I dag findes der ca danskere, der er diagnosticeret til DM2. Derudover skønnes det, at samme antal af danskere har sygdommen uden at vide det danskere har forstadierne til sygdommen og kaldes derfor for prædiabetikere. I løbet af 3½ år vil % af prædiabetikerne udvikle DM2 (10). Folkesundhedsrapporten fremsiger, at risikoen for at udvikle DM2 stiger med BMI-målet, at svær overvægt kan være en manifesterende faktor for DM2 ved personer, der i Side 10 af 45

11 forvejen er disponerede for sygdommen, samt at den relative risiko for at udvikle DM2 som overvægtige i forhold til normalvægtige personer er 5-10 gange større. (2). Forhøjet blodtryk forekommer, når det systoliske blodtryk er over 140 mmhg og det diastoliske er over 90 mmhg. Et forhøjet blodtryk kan medføre arteriosklerose, hjertesvigt, kredsløbsproblemer i benene samt øge risikoen for at påvirke nyrerne eller få blodpropper i hjernen og hjertet (12). Ifølge høringsrapporten Fedme som et samfundsproblem er risikoen for at udvikle forhøjet blodtryk som svært overvægtig 5-6 gange højere end ved normalvægtige personer. Rapporten fastslår desuden, at blodtrykket stiger med graden af svær overvægt og taljeomkredsen. Jo større fedtprocenten er, des større bliver insulinresistensen i kroppen, hvilket bevirker, at der skal mere insulin til, for at sukker kan optages fra blodet. Den øgede mængde af insulin forårsager blodtryksstigningen (13). Rapporten fremhæver til slut omkring forhøjet blodtryk, at et vægttab ville mindske insulinresistensen. Risikoen for arteriosklerose er forhøjet ved bugfedme, dvs. hvor fedtet er centraliseret omkring maven. En udtalt bugfedme øger desuden risikoen for at få en iskæmisk hjertesygdom med 2½ gang og et slagtilfælde med 6 gange(13). Folkesundhedsrapporten Danmark 2007 har fastsat nogle kræftformer, der ofte ses i forbindelse med overvægt. Disse er (...) kræft i livmoder, bryst, æggestokke, galdeblære og bugspytkirtel, lever, nyre og prostata (2). Rapporten fastslår desuden, at der er uklarhed om, hvorvidt kræft i mave-tarmkanalen er forårsaget direkte af den svære overvægt, eller om det er de associerede følger af den svære overvægt. Den relative risiko for at få kræft ved svær overvægt er 1,4 gange større end ved normalvægt (2). Ved den svære overvægt ses ofte slidgigt i leddene ved knæ, hofte og lænd. Dette skyldes formentlig den øgede vægtbelastning, som den svære overvægt medfører. Den relative risiko for at få slidgigt som svært overvægtig er 2-3 gange større end som normalvægtig. Slidgigten har ofte sygefravær og nedsat arbejdsevne til følge(2). Den sidste følgesygdom af den svære overvægt, der vil blive nævnt, er en forringelse af livskvalitet. Folkesundhedsrapporten Danmark 2007 fastslår, at psykosociale problemer oftest ses i forbindelse med overvægt og svær overvægt. Problemerne indbefatter lavt selvværd, depression, angst samt social isolation og fylder meget i den enkeltes hverdag. For nogle patienter vejer disse faktorer enddog tungere end de fysiske gener (2). Idet disse problemer skyldes omgivelsernes fordomme og negative opfattelse af den svært overvægtige, er de dog ikke uundgåelige (14). Stigmatiseringen af de svært overvægtige ses også inden for sundhedsvæsenet. Betydningen af Side 11 af 45

12 problemet understreges af, at det tidligere har været antydet, at overvægtige undgår at søge lægehjælp pga. denne diskriminering fra sundhedspersonalets side (15) (14). 2.2 Psykosociale problemer Den svære overvægt har hos børn fra 3-års alderen i stigende grad sammenhæng med den svære overvægt i voksenlivet(2). Stigmatiseringen af de svært overvægtige kan altså indtræffe allerede fra barnsben, hvilket bl.a. kommer til udtryk ved mobning af børn i skolealderen (15). Mobningen internaliseres ofte af mobbeofferet og medfører en lav følelse af selvværd, der ofte er koncentreret omkring udseende og fysisk formåen (16). Mobningen er én af de diskriminerende faktorer, der generelt rammer børn hårdest og ofte følger svært overvægtige patienter gennem hele livet (2), medførende f.eks. social isolation. Der ses en klar negativ sammenhæng mellem graden af svær overvægt og lavt selvværd, specielt hos teenagere (15) (14). Da der ikke findes evidens for udvikling af psykiske lidelser som følge af den svære overvægt, må de psykologiske problemer anses for at være følger af de sociale sanktioner, der kommer med den svære overvægt (15) (14). Stigmatiseringen kan altså endeligt medvirke til forøgelse af samfundets indirekte omkostninger af den svære overvægt 4. Familieforhold er en indflydelsesrig faktor i forbindelse med udviklingen af svær overvægt. Børn, hvis opvækst har været præget af ustabilitet, konflikter, usunde madvaner, mangel på motion eller fysiske sygdomme, bliver oftere overvægtige, da familien ikke har kapacitet til at skabe eller fastholde rammerne for en sund livsstil (16). Vi mener, at disse vaner kan blive svære at bryde med, når barnet vokser op. Undersøgelser viser, at vægttab hos de overvægtige og svært overvægtige kan forbedre livskvaliteten og de psykosociale problemer, patienterne ellers har lidt under (15) (14). Da det som tidligere nævnt formodes, at de største subjektive problemer for overvægtige er de psykosociale, anbefaler WHO, at overvægt skal omfattes af samme antidiskriminationsregler som f.eks. race og køn i dag er indbefattet under (15) (14) 2.3 Samfundsomkostninger Ud over de personlige omkostninger overvægten medfører, har overvægt også store økonomiske konsekvenser for samfundet. De økonomiske konsekvenser kan inddeles i direkte og indirekte omkostninger. De direkte omkostninger indbefatter udgifter i forbindelse med hospitalsbesøg. De 4 Se afsnittet om indirekte omkostninger Side 12 af 45

13 indirekte omkostninger dækker produktionstab som følge af medarbejderens svære overvægt samt sygefravær. For at kunne beregne de økonomiske omkostninger, den svære overvægt har for samfundet, bruges især begreberne relativ risiko og Population Attributable Fraction. Relativ Risiko (RR) beskriver den forhøjede sandsynlighed for, at en svært overvægtig person vil få en bestemt følgesygdom, i forhold til at udvikle samme følgesygdom som en normalvægtig. Før der kan gives et skøn over, de direkte årlige omkostninger som følger af svær overvægt, skal den relative risiko for udviklingen af følgesygdomme som overvægtig beregnes. Den relative risiko, RR, udregnes således: RR = (17) Det er problematisk at sætte et nøjagtigt tal på værdierne for den relative risiko, da den relative risiko afhænger af forskellige faktorer: RR afhænger i høj grad af den undersøgte populations karakteristika, da specielt alder påvirker risikoen for at udvikle en følgesygdom RR stiger i takt med graden af svær overvægt samt overvægtens varighed, hvilket også stemmer overens med, at alder har en stor betydning Når BMI beregnes, tages der ikke hensyn til, om det er bug- eller bagfedt. Da bugfedt er det farligste, vil den relative risiko stige, hvis fedtet sætter sig på maven(17). Ifølge Sundhedsrapporten 2007 kan Population Attributable Fraction (PAF) defineres (...) som andelen af totale begivenheder (sygelighed eller død) i en population, der kunne undgås, hvis én bestemt risikofaktor (her svær overvægt) kunne elimineres. (17). Omkostningerne ved svær overvægt beregnes ud fra omkostningerne fra én sygdom divideret med PAF. Dermed beregnes omkostningerne for denne ene følgesygdom. Sammenlignes udelukkende svært overvægtige og ikke svært overvægtige, udregnes Population Attributable Fraction, PAF, på følgende måde: PAF = Side 13 af 45

14 Hvor p angiver forekomsten af risikofaktoren (svær overvægt) i befolkningen, og RR er den relative risiko for følgesygdomme blandt de eksponerede (dvs. nye tilfælde af følgesygdommen blandt svært overvægtige i en given periode divideret med nye tilfælde af følgesygdommen blandt normalvægtige i en given periode) (17). En af de store omkostninger ved svær overvægt er fedmeoperationer. Til beregning af omkostningerne for operationer anvendes et takstsystem Diagnose Relateret Grupper (DRG), der bruges for indlagte patienter på somatiske afdelinger og Dansk Ambulant Grupperings System (DAGS), der anvendes for ambulante patienter på somatiske afdelinger (18). DRG-systemet er en måde, hvorpå sundhedsvæsenets penge fordeles (19). Taksterne beregnes ved at tage den gennemsnitlige omkostning for de forskellige behandlinger. Dette sker på baggrund af ydelsesdata, patientadministrative data og omkostningsdata (20). I 2004 kostede behandling af sygdom relateret til overvægt og svær overvægt 1,1 mia. kr. nationalt. Dette svarer til knap 3 % af de samlede sygehusudgifter (17). De direkte omkostninger omfatter (...) således ikke omkostninger i primærsektoren og inden for psykiatrien, samt udgifter forbundet med medicintilskud mm., men udelukkende omkostningerne på danske somatiske sygehuse. (17). De indirekte omkostninger dækker over de udgifter, der går til det produktionstab, som bl.a. følger af de svært overvægtiges tidlige tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet i forhold til normalvægtige. Derudover har de overvægtige en højere gennemsnitlig morbiditet, hvilket fører til øget sygefravær, nedsat arbejdsfunktion samt forøget tab af arbejdsår pga. den øgede stigning i mortaliteten før pensionsalderen. Dette kan ses i figur 7. Omkostningerne heraf lå i 2004 på 13,3 mia.kr (17). Disse adskiller sig fra de direkte ved, at de skabes i andre sektorer som følge af, at personen er svært overvægtig, og ikke er direkte relateret til selve behandlingen af den svære overvægt eller følgesygdommene heraf. Ud fra beregninger som Indenrigs- og Sundhedsministeriet offentliggjorde i maj 2007 ses, at de samfundsøkonomiske omkostninger forbundet med svær overvægt i 2004 udgjorde i alt 14,4 mia. kr. svarende til 1 pct. af bruttonationalproduktet (17). Figur 7 Overdødeligheden (RR) blandt overvægtige i forhold til normalvægtige. Kilde (9) Side 14 af 45

15 Dette estimat for omkostninger er beregnet ud fra humankapitalmetoden. Humankapitalmetoden er en metode, hvor omkostningerne beregnes ud fra det produktionstab, der forekommer når en person ophører med at arbejde før pensionsalderen, grundet død eller sygdom som følge af svær overvægt. 2.5 Behandling Da overvægt er et stigende problem både for den enkelte og for samfundet, findes der en række behandlingstilbud. Overvægt opstår, som sagt, når energiindtaget over en længere periode er større end energiforbruget (21). Det er derfor logisk, at der i forbindelse med et ønske om vægttab som udgangspunkt fokuseres på kost og motion, da netop livsstilsændringer på disse punkter er centrale, uanset om der samtidig er behov for anden behandling (22). Opnåelse af et varigt vægttab alene ved kostændringer og øget motion mislykkes ofte. Langt de fleste oplever, at deres vægt er tilbage ved udgangspunktet inden for 5-6 år. Kun for under 20 % af de overvægtige, som taber sig, lykkes det at opretholde vægttabet (13). Skal det lykkes, er motivation altafgørende. Patienten skal være engageret og have stor viljestyrke, da der er tale om permanente livsstilsændringer (2). For at hjælpe svært overvægtige kan de henvises til en diætist, som kan udarbejde en kostplan. Studier viser, at der opnås de bedste resultater i de tilfælde, hvor der er tæt kontrol, og patienten ses hyppigt (23). Derudover er det vigtigt at bearbejde det psykologiske, som evt. ligger til grund for overvægten (22). Det primære sundhedsvæsen har en væsentlig rolle i behandlingen af svær overvægt pga. antallet af overvægtige, men Folkesundhedsrapporten fra 2007 beskriver en tilbagegang i behandlingen på de danske hospitaler. Dette betyder, at flere svært overvægtige benytter sig af andre udokumenterede tilbud, som ofte styres af folk uden en anerkendt sundhedsuddannelse (2). En anden mulig behandling er medicin. Denne kan ikke stå alene, men anvendes i kombination med livsstilsændringer og kun hvis livsstilsændringerne alene ikke har haft tilstrækkelig effekt. Det benyttes også i tilfælde, hvor patienten har komplikationer som følge af sin overvægt. Virkningen af medicinen er reduceret appetit, øget termogenese eller mindsket optagelse af næringsstoffer fra tarmen (24). Generelt ses, i kombination med ændret livsstil, et vægttab på 3-5 kg i løbet af et år (23). Ifølge Fedme som samfundsproblem er potentialet for medicinsk behandling patienter, men pga. den beskedne effekt og behandlerangst gives det kun til 3 % (13). Bivirkninger ved brug af medicin kan være kvalme, obstipation og diarre. På det danske marked findes to forskellige Side 15 af 45

16 godkendte præparater til behandlingen (24), men derudover findes en lang række alternative behandlinger, som fås i håndkøb. Ligegyldigt hvilket præparat, der anvendes, ses kun effekt så længe patienten er under behandling. Når alt andet er mislykkedes, eller patienten har svære komplikationer som følge af overvægten, kan et kirurgisk indgreb være sidste udvej. Forud for operationen stilles visse krav til patienten, som bl.a. skal tabe 8 % af sin kropsvægt (25). I Danmark udføres to forskellige typer fedmeoperationer, gastric banding og gastric bypass. Operationerne udføres på fem offentlige og tre private hospitaler, hvoraf de fleste af operationerne udføres i det private (13). Siden 2007 har gastric bypass været den mest anvendte af disse i Danmark, og i 2009 var 98 % af de udførte fedmeoperationer af denne type (23). Udviklingen fra 2005 til 2009 kan ses i figur 8. Gastric bypass er en operation, hvor det øverste afsnit af mavesækken skilles fra den resterende del. Den øverste del kobles dernæst til tyndtarmen, således maden ledes uden om størstedelen af maven og dele Figur 8 Antal fedmeoperationer , Kilde: (22) af tyndtarmen. Formålet med denne operation er at mindske mavesækkens størrelse, således der opnås en hurtigere mæthedsfølelse. Operationen medfører ofte vægttab på % af overvægten (23). Gastric banding bygger på samme princip om en mindskelse af mavesækkens størrelse, men ved denne operation placeres et justerbart gastrisk bånd omkring den øverste del af mavesækken. Dette bånd kan senere fjernes, således der sker en konvertering til normal anatomi. Gastric banding giver i gennemsnit et vægttab på % af overvægten. Fjernes båndet, vil det ofte resultere i en vægtstigning (23). Til dato er kirurgisk behandling den eneste behandling af overvægt, hvor der kan dokumenteres både et langvarigt vægttab og en formindsket risiko for følgesygdomme samt et længere liv (23). Dette citat er taget fra rapporten Fakta om fedmekirurgi i Danmark 2010, der er udarbejdet af en gruppe fagpersoner, hvoraf flere af dem arbejder inden for den private sektor med fedmeoperationer og efterfølgende kosmetiske operationer. De kan derfor have en økonomisk interesse i at favorisere operationen, hvorfor vi er nødt til at forholde os kritisk til rapporten. Vi har alligevel valgt at inddrage dette citat, da forfatterne er førende indenfor deres felt, og alt derfor tyder på, at de har ret. Side 16 af 45

17 Side 17 af 45

18 3. Problemformulering Som beskrevet i problemanalysen er svær overvægt og overvægt et stadigt stigende problem. Undersøgelser offentliggjort af Statens Institut for Folkesundhed viser, at antallet af svært overvægtige i perioden fra næsten er fordoblet. I dag vides det med sikkerhed, at der med svær overvægt er en øget tendens til at udvikle forskellige følgesygdomme. Dette belaster samfundet økonomisk i form af direkte og indirekte omkostninger. Derudover har det også personlige omkostninger. Gennem de seneste år er der sket en stigning i antallet af gastric bypass operationer. Gastric bypass er den operation, der har vist sig mest nyttig i bekæmpelse af overvægten. Det er omvendt en operation, hvor senkomplikationerne stadig er ukendte, og omkostningerne for samfundet er høje. Vi undrer os derfor over, hvorfor der under disse omstændigheder er stadigt flere, der vælger at få foretaget operationen. Derudover kunne det være interessant at finde ud af, hvilke oplevelser patienterne har haft af forløbet. Problemformuleringen lyder derfor således: Hvorfor vælger stadigt flere at få foretaget en gastric bypass operation, og hvilken betydning har operationen for den enkelte? 3.1 Afgrænsning og fokus Da vores problemformulering lægger op til at kunne blive besvaret ud fra flere forskellige perspektiver, ønsker vi i dette afsnit at foretage en afgrænsning. Der vil i det følgende afsnit blive redegjort for de forskellige perspektiver samt blive argumenteret for vores valg og fravalg. Stigningen i antallet af gastric bypass operationer kan skyldes forskellige faktorer. Det ville have været relevant at berøre det politiske perspektiv, da der kan forekomme en politisk agenda i forbindelse med operationerne. Politikerne kan have forskellige interesser i at føre en politik, der gør det lettere at få foretaget en gastric bypass operation. Iøjnefaldende er det bl.a., at der har været en markant stigning i antallet af gastric bypass operationer i årene efter indførelsen af operationen i Dette mener vi, kan have en sammenhæng med indførelsen af behandlingsgaranti samme år. En effekt af behandlingsgarantiens indførelse var bl.a. at flere gastric bypass operationer blev udført af det private. De private hospitaler kan derigennem have økonomisk interesse i, at denne stigning fortsætter. Endvidere kan læger, der er ansat i det offentlige, have en interesse i denne stigning. Ved at udføre flere operationer er det muligt at opnå en større viden omkring operationerne. Læger, der forsker på dette område, vil derved kunne opnå højere prestige. Et andet perspektiv, der kunne være spændende at berøre i dette projekt, er det psykologiske. Disse aspekter har vi imidlertid valgt ikke Side 18 af 45

19 at beskæftige os med, da vi i stedet vil fokusere på det sociologiske perspektiv. Vi vil i denne forbindelse inddrage teori fra Anthony Giddens og Thomas Ziehe. I forbindelse med at vi vil undersøge, hvilken betydning operationen har for den enkelte, ønsker vi at sætte fokus på de fysiske og psykiske ændringer, operationen har medført. Dette vil vi gøre gennem interviewene. Side 19 af 45

20 4. Metode I udarbejdelsen af dette projekt har det været vigtigt at gøre sig overvejelser om metodevalg. Vi har valgt at søge efter litteratur i forskellige databaser samt på biblioteket. Derudover har vi valgt at bruge den hermeneutiske metode og det semistrukturerede livsverdensinterview til at besvare vores problemformulering. I de følgende afsnit vil vi kort gøre rede for disse metoder. 4.1 Litteraturstudie For indledningsvis i projektet at opsamle baggrundsviden lavede vi et litteraturstudie. Litteraturstudiet anvendte vi til at samle viden fra undersøgelser, der allerede er foretaget, og dermed få et fagligt relevant indblik i projektets problemstillinger. Siden vores projekt har et nationalt fokus, er det vigtigt at anvende tal og andre informationer kun om danskerne og det danske samfund. Da vi søgte data til vores problemanalyse, søgte vi på internettet og anvendte nøgleordene fedme, kirurgi, samfundsøkonomi og gastric bypass i forsøg på at afdække emnet. Da en søgemaskine som Google ikke har et fagligt filter, var det her vigtigt at bevare en kritisk tilgang til de informationer, kilderne videregav. Det er vigtigt at indse, at der bl.a. kan findes bagvedliggende politiske motiver for metodevalg, ordvalg og lignende i visse offentliggørelser. Vi har derfor valgt kun at anvende data fra rapporter offentliggjort af Statens Institut for Folkesundhed, Teknologirådet, Sundhedsstyrelsen samt andre lignende institutter og institutioner. Herved mener vi at kunne have tillid til de data, der er publiceret. 4.2 Videnskabsteori Analysen vil blive foretaget med udgangspunkt i den hermeneutiske metode og her inddrages teori fra Hans Georg Gadamers filosofiske hermeneutik. En naturvidenskabelig filosofi, eksempelvis i en forskningsproces, ønsker at processen og alt data, der dannes derudaf, altid skal ses fra et objektivt synspunkt. Ifølge Gadamer er dette ikke muligt, grundet enhver forskers forforståelse for det emne, der arbejdes med. Forforståelse dækker blot over den baggrundsviden, en forsker måtte have. Ifølge Gadamer kan du ikke forstå uden at have en forforståelse. Den objektive videnskab er derfor ikke mulig, da en forsker til enhver tid vil have en forforståelse for et emne. En subjektiv tilgang til processen kan derfor ikke undgås (26). Der findes forskellige udgaver af den hermeneutiske filosofi, men et fællestræk for dem alle er tanken om at (...) vi kun kan forstå meningen med enkelte dele ved at se dem i sammenhæng med deres helhed, og kun kan forstå helheden ud fra de enkelte dele, der skaber helheden (26). Måden Gadamer, sammen med filosoffen Martin Heidegger, adskilte sig fra andre filosoffer, var ved at Side 20 af 45