Bariatri på danske sygehuse

Transkript

1 Bariatri på danske sygehuse Anbefalinger til god praksis Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark November 2007

2 ISBN: Bariatri på danske sygehuse. Anbefalinger til god praksis Udgivet af: Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark Bispebjerg Hospital Bispebjerg Bakke København NV Tlf.: forebyggendesygehuse@bbh.regionh.dk Publikationen har været i høring hos følgende parter (alfabetisk): Dansk Medicinsk Selskab Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hjælpemiddelinstituttet Institut for Sygdomsforebyggelse The Danish Obesity Research Centre November 2007 Layout: Martin Savery, Marusa Design Tryk: Glumsø Bogtrykkeri A/S

3 Indhold Netværksgruppens deltagere 7 Forord 8 Resume 9 Kapitel 1 Indledning 11 Referencer 11 Kapitel 2 Bariatri 13 Indledning 13 Definitioner 13 Årsager til fedme 14 Genetiske forhold 14 Tidlig ernæring og fedme 15 Fedtfordelingen 15 Energiindtagelsen 15 Energiforbruget 15 Fedme og medicin 16 Medicinske sygdomme 16 Psykosociale faktorer 16 Andre faktorer 16 Helbredsmæssige konsekvenser for patienten 16 Sundhedsøkonomiske konsekvenser 17 Epidemiologi 18 Foreliggende data 18 Nye epidemiologiske data om indlagte bariatriske patienter 19 Diskussion 20 Konklusion 21 Referencer 21 Kapitel 3 Behandling 25 Henvisning og forløb for behandling af fedme 25 Retningslinjer for behandling 25 Diætetisk behandling 26 Medicinsk behandling 27 Kirurgisk behandling 27 Formål 27 Organisering og kompetence 27 Kriterier for udvælgelse og udredning 28 Behandling før operation 28 Valg af operationstype 28 Reduktion af følgesygdomme 29 Fastholdelse af vægttabet 30 Opfølgning og kontrol 30 Kvalitetssikring 31 Konklusion 31 Referencer 31 Kapitel 4 Forebyggelse og rehabilitering 33 Sundhedsloven 33 Risikofaktorer 33 Forebyggelse og sundhedsfremme 34 Nationale udmeldinger 34 Den individuelle forebyggelse 35 Rehabilitering 35 Kommunernes indsats 36 Konklusion 36 Referencer 37 Kapitel 5 Det gode patientforløb 39 Forløbsbeskrivelse 39 Forløbsstandarder 39 Henvisning, visitation og modtagelse 40 Diagnosticering og invasiv procedure 40 Observation 40 Intensiv behandling 41 Medicinering 41 Patientinformation og kommunikation 41 Ernæring 41 Overdragelse 42 Patientinddragelse 42 Risikostyring 42 Konklusion 42 Referencer 43 Kapitel 6 Organisering af arbejdet 45 Kortlægning 45 Lokal organisering 45 Modeller for organisering 46 Specialafdeling for bariatriske patienter 47 Udgående teams 47 Opgaven løses, hvor patienten indlægges 47 Beslutning 47 Opgaver og ansvar 48 Direktionen/sygehusledelsen 48 Mellemledere og sikkerhedsgrupper 48 Ressourcepersoner/forflytningsvejledere/tovholdere 48 Portører m.fl. 48 Øvrige medarbejdere 48 Valg af indretning, udstyr og hjælpemidler 48 Uddannelse i forflytning 49 Vurdering og håndtering af den bariatriske patient ved modtagelsen 50 Risikovurdering 50 Screening af den bariatriske patient 51 Konklusion 51 Anbefalet litteratur 52 Kapitel 7 53 Efterskrift 53

4 Bilag 1 55 Kommissorium 55 Forord 55 Baggrund 55 Definitioner 55 Afdækning af opgaven 56 Formål 56 Mål 56 Tids- og handleplan 57 Bilag 2 58 Risk Assessment 58 Bilag 3 59 Anbefalede pladskrav ved specifikt udstyr 59 Retningslinjer for plads til plejearbejde for den bariatriske patient 59 Bilag 4 61 Udstyr til bariatriske patienter 61 Bilag 5 63 Mærkning af hjælpemidler 63 Bilag 6 64 Generel undervisning af personale der skal passe bariatriske patienter 64 Bilag 7 65 Undervisning af ressourcepersoner 65 Bilag 8 66 Management of Bariatric Patient through Acute Sector 66 Bilag 9 67 Håndtering af den bariatriske patient 67 Vejledning 67 Bilag Risikovurdering af den bariatriske patient 68 Risikovurdering og handllingsplan ved arbejdsfunktioner 69 Risikovurdering 69 Handlingsplan 70 Eksempel på brug af skemaerne 71 Risikovurdering 71 Handlingsplan 72 Bilag Retningslinjer vedrørende bariatriske patienter 73 Scorekort afdækker mobilitet og behov for assistance og hjælpemidler 73 Bilag Bariatric Patient Centred Care Pathway 74 4

5 Figurer 2.1 Personer med BMI 30 i relation til alder 2.2 Aldersfordeling af 176 indlagte bariatriske patienter Gastric Banding 3.2 Laparoskopisk gastric bypass 3.3 Vægtændring blandt personer i SOS studie 4.1 Reduktion i forventet livslængde 4.2 Samspillet mellem komponenterne i ICF 5.1 Det samlede patientforløb for den bariatriske patient 6.1 Håndtering af den bariatriske patient 6.2 Vurdering og håndtering af den bariatriske patient ved modtagelsen 6.3 Screeningsmodel Tabeller 2.1 Klassifikation af ernæringstilstanden efter BMI 2.2 Klassifikation af fedme efter livvidde i cm 2.3 Energiforbrug (KJ) 2.4 Nogle eksempler på lægemidler, der kan have vægtøgning som bivirkning (WHO) 2.5 Følgetilstande og sygdomme ved overvægt 2.6 Relativ risiko for udvikling af sygdomme hos personer med BMI 30 versus normalvægtige personer 2.7 Data om BMI fra Inter99, Resarch Center for Health, Glostrup 2.8 BMI hos 207 bariatriske patienter 2.9 Gennemsnit, spredning og antal data for indlagte bariatriske patienter Algoritme til evaluering og behandling af overvægt/fedme 5

6 6

7 Netværksgruppens deltagere Publikationen er udarbejdet af netværksgruppen Bariatriske patienter, der har været opdelt i følgende arbejdsgrupper: Gruppe 1 Lene Plambech Hansen, sundhedschef, Sygehus Syd Næstved og Fakse Anne Haven, chefergoterapeut, Sygehus Syd Fakse Bente Munkholm Nelbom, projektsygeplejerske, Hvidovre Hospital Ida Østrup Olsen, udviklingssygeplejerske, Aalborg Sygehus, Afsnit syd Mette Ritter, kvalitetskonsulent, Regionshospitalet Randers og Grenaa Gruppe 2 Gitte Køtter Christensen, afdelingssygeplejerske, Sygehus Syd Fakse Lilli Egholm, ledende terapeut, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Torben Garbo, arbejdsmiljøkonsulent, Odense Universitetshospital Lene Plambech Hansen, sundhedschef, Sygehus Syd Næstved og Fakse Helene Krag Jespersen, ergonomisk konsulent, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Lone Kaiser, arbejdsmiljøkonsulent, Hospitalsenheden Vest Katrine Krogsgaard-Jensen, ergonomisk konsulent, Region Midtjylland Birthe Larsen, afdelingssygeplejerske, Regionshospitalet Randers og Grenaa Kirsten Rasmussen, ergonomisk konsulent, Glostrup Hospital Jakob Top, arbejdsmiljøkonsulent, Fredericia og Kolding Sygehuse Nicolai Wiese, fysioterapeut og ergonomisk konsulent, Bispebjerg Hospital Gruppe 3 Jette Ingerslev, ledende overlæge, Sygehus Syd Næstved og Fakse Nete Ramlau-Hansen, kvalitetschef, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Per Saval, 1. reservelæge, Regionshospitalet Skive Redaktionsgruppe Torben Garbo, arbejdsmiljøkonsulent, Odense Universitetshospital Lene Plambech Hansen, sundhedschef, Sygehus Syd Næstved og Fakse Daniel Hermansen, kommunikationsmedarbejder, Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark Jette Ingerslev, ledende overlæge, Sygehus Syd Næstved og Fakse Bente Munkholm Nelbom, projektsygeplejerske, Hvidovre Hospital Nicolai Wiese, fysioterapeut og ergonomisk konsulent, Bispebjerg Hospital Netværksgruppens koordinatorer Lene Plambech Hansen, sundhedschef, Sygehus Syd Næstved Jette Ingerslev, ledende overlæge, Sygehus Syd Næstved 7

8 Forord Antallet af svært overvægtige personer er i stadig stigning, og dette er begyndt at præge indlæggelserne på alle de danske sygehuse. Dette medfører, at der i stigende grad optræder hidtil ukendte og komplekse problemer af teknisk, fysisk, psykisk og social karakter. Publikationen omhandler bariatri, som er den medicinske disciplin, der beskæftiger sig med forebyggelse af samt udredning og behandling af patienter med svær overvægt, defineret som BMI 35-39,9 med fedmerelateret sygdom og BMI 40 med eller uden fedmerelateret sygdom. Publikationen beskriver de sundhedsfaglige og organisatoriske problemer og indeholder anbefalinger til varetagelse af opgaver i forhold til bariatriske patienter. patientforløb samt anbefalinger vedrørende organisering af arbejdet. Publikationen er udarbejdet af en tværfaglig netværksgruppe under Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Netværksgruppens arbejde er et led i det generelle arbejde i Netværket, som har til formål at bidrage til kvalitetsudvikling og implementering af sygdomsforebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering i et sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer. Vi håber, at publikationen vil blive anvendt på de danske sygehuse og i andre institutioner i opgaven med at optimere patientforløbet for de bariatriske patienter. Forretningsudvalget Årsager til fedme og epidemiologiske data bliver gennemgået, og der rettes fokus på behandling, forebyggelse og rehabilitering af bariatriske patienter, det gode 8

9 Resume Denne publikation omhandler bariatri. Det er den medicinske disciplin, der beskæftiger sig med forebyggelse af samt udredning og behandling af svær overvægt, hvor patienterne har BMI (Body Mass Index) 35-39,9 med fedmerelaterede sygdomme eller BMI 40 med eller uden fedmerelaterede sygdomme. Publikationen afgrænser sig til at omhandle voksne, svært overvægtige patienter, og ikke børn og unge, der udgør en specifik og ligeledes væsentlig gruppe. Kapitel 1 indleder publikationen med omtale af den stigende hyppighed af svært overvægtige personer nationalt som globalt. I kapitel 2 defineres de forskellige grader af overvægt ved hjælp af BMI og taljemål. Årsagerne til overvægt og fedme er multifaktorielle med genetiske, psykiske og sociale faktorer. Energiindtagelsen og energiforbruget ved motion er altafgørende faktorer i reguleringen af vægten. Ældre og nye epidemiologiske data gennemgås. Ved spørgeskemaundersøgelser foretaget på medlemssygehuse i Netværk af forebyggende sygehuse i 2006 og 2007 er der fundet en prævalens af bariatriske patienter på 3,5 % stigende til 4,4 %, svarende til en stigning på en fjerdedel i løbet af et år. De samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægt er store. Kapitel 3 omhandler behandling af bariatriske patienter, herunder vurdering af patienterne ud fra sygehistorie og objektiv lægeundersøgelse med supplerende klinisk kemiske og billeddiagnostiske undersøgelser. Fedme øger risikoen for udvikling af en lang række sygdomme og gener, herunder type 2 diabetes, hjertekarsygdomme, slidgigt, visse cancerformer samt lungeproblemer og søvnforstyrrelser. Den konventionelle behandling af fedme består af information, diætvejledning og motion, men det har vist sig, at det for de fleste mennesker er umuligt at opnå et blivende vægttab. Bariatriske patienter, som har udviklet eller har øget risiko for at udvikle fedmerelaterede sygdomme, bør tilbydes medicinsk eller kirurgisk behandling. Den medicinske behandling foretages af den behandlingsansvarlige praktiserende læge eller regionens endokrinologiske afdeling. Den kirurgiske behandling foretages på fem centre og to privathospitaler i Danmark og udføres i henhold til en fælles protokol. I kapitel 4 defineres begreberne forebyggelse og rehabilitering. Desuden gives en kort gennemgang af lovgrundlaget og nationale strategier for området svær overvægt. Årsagerne til fedme er multifaktorielle, og derfor bør der i forebyggelsen og rehabiliteringen være et tæt samarbejde mellem sektorerne. Det er sygehusets opgave at have kliniske retningslinjer for identifikation af patienter med positiv risikoadfærd. Aspekterne i forhold til komponenterne aktivitet og deltagelse vil være udgangspunktet for beskrivelsen af rehabiliteringsbehovet under indlæggelse, mens de kontekstuelle og personlige faktorer spiller en vigtig rolle i samarbejdet med hjemkommune og planen for den videre rehabilitering. Programmet for rehabiliteringen bør hensigtsmæssigt indarbejdes i planen for patientforløbet og indgå som en integreret del af det tværfaglige samarbejde. Patienten indgår som en vigtig og ligeværdig samarbejdspartner. Kapitel 5 omhandler det gode patientforløb med fokus på indlæggelse på sygehus. Der stilles i dag krav om, at opgaverne på sygehusene løses på et højt kvalitetsniveau. 9

10 Ved at arbejde med Den Danske Kvalitetsmodel og patientforløbsbeskrivelser kan kvaliteten sikres og dokumenteres med henblik på et godt resultat for patienten ved opnåelse af høj professionel standard, effektiv ressourceudnyttelse, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed og helhed i patientforløbet. For den bariatriske patient er det af særlig stor betydning, at der er et effektivt, koordineret, højt professionelt og sammenhængende patientforløb til at igangsætte behandling, forhindre yderligere forværring af sygdom og tab af funktioner. Der bør ved indlæggelsen og behandling af den bariatriske patient på sygehuset være det nødvendige udstyr til rådighed til diagnosticering og behandling, herunder hjælpemidler. Personalet bør være uddannet til at passe og pleje og beherske brugen af hjælpemidler til den bariatriske patient, med udgangspunkt i patientens specifikke behov. Kapitel 6 omhandler organisering af arbejdet med bariatriske patienter på sygehus. Der gives forslag til organisering i forhold til de fysiske rammer, specialafdelinger og hjælpemiddeldepot, samt hvorledes ansvar og opgaver fordeles. Her omtales også uddannelse af personalet og forflytningsvejledere. Der gives der en vurdering af, hvordan patienten skal modtages, herunder risikovurdering, og der rettes fokus på hjælpemidler og udstyr. I kapitel 7 afrundes publikationen med en vurdering af, hvilke forhold ved bariatri, der bør tages i betragtning i den fremtidige planlægning. 10

11 Kapitel 1 Indledning 1 Antallet af svært overvægtige personer tiltager, ikke blot i Danmark men over hele kloden. Udviklingen har karakter af en epidemi, der har vist sig tydeligst i USA (1.1). Fedme er en af de væsentligste risikofaktorer for udvikling af det metaboliske syndrom, type 2 diabetes og hjertekar-sygdomme (1.2). At få knækket og helst vendt fedmekurven er en påtrængende national og global opgave. I det tidligere Storstrøms Amt, nu Region Sjællands sydlige del, har antallet af overvægtige været det højeste i landet i en lang årrække (1.3, 1.4). Antallet af indlagte svært overvægtige patienter er øget, og det har givet anledning til mangeartede fysiske, psykiske, sociale og praktisk/tekniske problemer. Dette førte i 2004 til dannelsen af en lokal storstrømsk arbejdsgruppe, der i 2005 kontaktede Netværket for at få dannet en nationalt baseret arbejdsgruppe med de svært overvægtige og deres problemer for øje. For at markere en mere professionel holdning og adfærd til de multiple problemer ved svær overvægt blev ordet bariatri introduceret, hvilket skete i august 2005 (1.4). Bariatri er et medicinsk speciale for den gren af medicinen, der beskæftiger sig med årsager til samt forebyggelse og behandling af personer med BMI 35-39,9 med fedmerelateret sygdom og personer med BMI 40 med eller uden fedmerelateret sygdom (1.5). Ordet baros er græsk og betyder tyngde. Det er kendt fra ordet barometer. Bariatri har været en anerkendt betegnelse i de angelsaksiske lande siden I USA findes bariatric societies, bariatric surgery, bariatric nurses og bariatric physicians (1.5). Fedmeepidemien i Danmark, hvor 11,4 % af den voksne befolkning har BMI 30 (1.6), er begyndt at præge indlæggelserne på alle de danske sygehuse. I stigende grad optræder hidtil ukendte og komplekse problemer af teknisk, fysisk, psykisk og social karakter (1.7). Det har givet anledning til en målrettet, national og international aktivitet samt specifikke tiltag. Netværksgruppen Bariatriske patienter blev etableret i februar 2006, og gruppen har bestået af repræsentanter fra forskellige faggrupper fra medlemssygehuse. Netværksgruppen har været inddelt i tre undergrupper, der i relation til gruppens kommissorium (bilag 1) har beskæftiget sig med problemstillinger vedrørende det gode patientforløb, hjælpemidler og arbejdsmiljø og epidemiologiske forhold. Netværksgruppen har udarbejdet tekst til publikationen, mens en redaktionsgruppe, bestående af medlemmer fra netværksgruppen, har foretaget den endelige bearbejdelse af publikationen. Referencer 1.1 Baskin ML, Ard J, Franklin F et al. Prevalence of obesity in the United States. Obes rev : Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. Circulation : e e Juel K, Sørensen J, Hansen HB. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed, Ingerslev J. Bariatri hvad er det? Ugeskr Læger : php?title=bariatrics. 1.6 Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M et al. Sundhed og sygelighed i Danmark & udviklingen siden Statens Institut for Folkesundhed, Temanummer. Fedme årsager, forebyggelse og behandling. Ugeskr Læger :

12 1 12

13 Kapitel 2 Bariatri Dette kapitel omhandler begreberne overvægt, bariatri og bariatriske patienter, årsager til fedme og konsekvenser heraf samt ældre og nye epidemiologiske data. Definitioner Ernæring: Optagelse, bearbejdning, udnyttelse og udskillelse af næringsstoffer. 2 Indledning I Danmark blev ordet bariatri introduceret i august 2005 som samlebetegnelse for den gren af medicinen, der beskæftiger sig med årsager til samt forebyggelse og behandling af svær overvægt. Brug af ordet bariatri har understøttet en tiltagende professionel holdning og adfærd over for svært overvægtige og deres mange problemer. Ernæringsstilstanden: Organismens ernæringsmæssige beskaffenhed. Ernæringstilstanden afhænger af kropsbygning, vægt, højde og fedtfordeling. Klassifikation af ernæringstilstanden: WHO definerer ernæringstilstanden på baggrund af Body Mass Index (vægten i kg divideret med højden i m 2 ) = BMI (tabel 2.1) og livvidde (tabel 2.2) (2.1). Tabel 2.1. Klassifikation af ernæringstilstanden efter BMI Klassifikationer efter BMI BMI Risiko for følgesygdomme Undervægt 18,5 Let til moderat forhøjet Normal vægt 18,5 24,9 Middel Overvægt 25 29,9 Forhøjet Fedme, klasse I 30 34,9 Moderat forhøjet Fedme, klasse II 35 39,9 Svært forhøjet Fedme, klasse III 40 Meget svært forhøjet Tabel 2.2. Klassifikation af fedme efter livvidde i cm Klassifikation efter livvidde i cm Normalt Let fedme med øget risiko for diabetes Fedme med betydelig kardiovaskulær risiko Kvinder < 80 cm 80 cm 88 cm Mænd < 90 cm 90 cm 102 cm 13

14 2 Ved en vurdering udelukkende ud fra BMI vil der være risiko for fejlkilder. En meget muskuløs person kan således blive klassificeret som overvægtig, mens en ældre person med ringe muskelmasse og afkalkede knogler men stor mængde kropsfedt kan blive klassificeret som normal. Klassifikation af fedme efter livvidde er et supplement til klassifikation efter BMI. Livvidden er som markør tæt forbundet med risikoen for diabetes og hjertekarsygdomme (2.2). Bestemmelse af kropsfedtfordeling kan måles ret nøjagtigt ved magnetisk resonans eller CT-scanning og ved pletysmografi, der er en omstændelig proces. Undersøgelser med DEXA-scanning benyttes rutinemæssigt i mange studier. Modsat CT-scanning giver DEXA-scanning en mindre stråledosis og er ofte mere tilgængelig (også økonomisk) end f.eks. MR-scanning. Iltoptagelsen i kroppen giver et ret nøjagtigt mål for energiomsætningen og kan nu måles ved hjælp af et Jaeger iltoptagelsessystem (2.3). Bariatri: Det medicinske felt, der omhandler svær fedme og årsager hertil, relaterede sygdomme, forebyggelse og behandling. Ordet stammer fra græsk, baros, der betyder tyngde. I amerikansk sprogbrug har ordet været brugt siden 1965 og indgår nu i mange sammenhænge, blandt andet som bariatric surgery, bariatric medicine og bariatric societies (2.4). Bariatrisk patient: En bariatrisk patient defineres som en patient med BMI 35-39,9 med fedmerelateret sygdom eller BMI 40 med eller uden fedmerelateret sygdomme. givet værdifuld viden om appetitregulering og fedmeudvikling. Kun én af disse former kan behandles kausalt, nemlig mangel på hormonet leptin (2.13). Leptin produceres i fedtvæv i mængder, der afhænger af fedtdepoternes størrelse. Jo større fedtdepot des mere leptin. Leptin kan øge forbrændingen og give mæthed. Det kan derfor virke som en slags fedttermostat (lipostat), der regulerer fedtdepoterne. Leptin-balancen er central for kroppens velfærdsfornemmelse og er tilsyneladende medvirkende til problemer med at gennemføre vægttab, idet også leptin-balancen skal genoprettes, for at kroppen igen føles i balance. Leptin-balancen kan naturligvis normaliseres, f. eks. i forbindelse med vægttab, men tilvænningen til et nyt niveau tager tid. Centralt i hjernen har stoffet leptin tilsyneladende en rolle for, hvorledes man fornemmer sin kropsvægt og mængden af fedtvæv. Bliver man overvægtig, ændres leptinbalancen langsomt, således at kroppen gradvist indstiller sig på en overvægt, som kan fastholdes af leptin-regulationen i hjernen (2.13). Genetiske forhold Der er studier, som viser, at der er et arveligt element i fedme. Større epidemiologiske studier har estimeret, at arvelighed kan forklare % af variationen af total fedme og 50 % af variationen af abdominal fedme. Evidensen peger dog i retning af, at den arveligt bestemte tendens til fedme er multigenetisk (2.13). Der er ikke klarlagt nogen sikker genetisk arvegang i relation til fedme. Der er undersøgt en lang række kandidatgener, men kun nogle få har indtil videre kunnet kobles til fedme. Et enkelt, melanocortin-4 receptor (MC4R), forekommer med en hyppighed på 0,5 % - 6,0 % og menes i mindre omfang at bidrage til den almindeligt forekommende fedme (2.14). Årsager til fedme Fedme skyldes et for stort energiindtag i forhold til energiforbruget. Årsagerne er multifaktorielle med genetiske, fysiske, psykiske og sociale faktorer (2.2). Genetiske faktorer spiller utvivlsomt en rolle (2.5, 2.6, 2.7). En ubalance i de socio-psyko-neuro-endokrine forhold kan give en ændring i fedtcellernes antal og følsomhed med fedme som resultat (2.8). Ændringer i proteinstofskiftet er en mulig komponent i udviklingen af fedme, som fremført af Berentzen et al. (2.9). Lavt uddannelsesniveau og miljø kan accelerere udviklingen af fedme, senest beskrevet af H. Brønnum-Hansen i 2007 (2.10, 2.11, 2.12). Monogene former for fedme har Fedme er et familiært træk, viser mange tvillinge- og adoptionsundersøgelser, som til dels kan tilskrives fælles gener (2.15). Ifølge en evolutionshypotese har de fedmefremkaldende gener i fortiden, med periodisk fødemangel og behov for stor fysisk aktivitet, haft en positiv betydning for overlevelsen, men i de nuværende overflodssamfund har det den modsatte effekt. Det er påvist, at der er en vis genetisk årsag til fedme, men det molekylær-genetiske grundlag er endnu ikke afklaret (2.16). Der findes en række meget sjældne syndromer med genetiske defekter, hvor fedme er en del af syndromerne. Der kan nævnes Prader-Willis syndrom, Bardet-Biedls syndrom og Wilson-Turner syndrom. 14

15 Tidlig ernæring og fedme Der er holdepunkter for, at ernæringen i fostertilstanden påvirker udviklingen af fedme senere i livet. Studier har vist, at underernæring i fostertilstanden i første og andet trimester er forbundet med voksenfedme, inklusiv abdominal fedme, mens underernæring i sidste trimester er forbundet med slankhed som voksen. Noget tyder på, at lav fødselsvægt hos mænd disponerer til senere ændring i fedtfordelingen med fedmeudvikling (2.17). Fedtfordelingen Den såkaldte ektopiske fedtaflejring er en fedtophobning i væv og organer uden for de almindelige fedtdepoter. Disse væv, der omfatter lever, muskler, hjerte, krøs og bugspytkirtel, er ikke udviklede til at deponere fedt. Når vævene udsættes for overflod af fedt, tager de skade. Det er i højere grad den abnorme fedtfordeling snarere end den totale fedtmasse, der er sygdomsfremkaldende. Energiindtagelsen Omkring anden verdenskrig udgjorde fedtet i kosten ca. 35 % af det samlede energiindhold. I slutningen af 1980 erne kom mere end 40 % af energien fra fedt. Samtidig havde kosten ændret sig hen imod et mindre indtag af kornprodukter og kartofler samt et øget indtag af kød og mælkeprodukter. Parallelt med stigningen i kostens fedtindhold skete der en stigning i forekomsten af fedme. De seneste år har kostens fedtindhold været dalende (2.18). Indtaget af sukker, alkohol, forarbejdede levnedsmidler, manglende kostfibre og diverse andre kostparametre kan tilskrives en større eller mindre indflydelse på forekomsten af fedme. Kosten er en medvirkende årsag til, at stadig flere danskere bliver fede. Flere studier har vist en sammenhæng mellem stor alkoholindtagelse og abdominal fedme (Cigolini et al., 1991) (2.19), Sakurai et al., 1997 (2.20), men andre har ikke kunnet genfinde dette (Hodge et al., 1996) (2.21). Duncan et al. fandt i 1995 (2.22), at abdominal fedme var negativt associeret til indtagelsen af vin og positivt til øl og spiritus. De mange forskelligartede resultater understreger, at det er vanskeligt at drage konklusioner, ikke mindst da der er mangeartede facetter forbundet med livsførelse og alkoholindtagelse. Fedtvævet er et metabolisk aktivt væv, der producerer leptin, adipsin og adiponectin samt andre hormoner og proteiner. Vævet synes aktivt at ophobe fedt, snarere end passivt at modtage det (2.23). En overvægtig person indtager basalt mere energi end en normalvægtig ved opretholdelse af sin vægt. Det optimale for den overvægtige person er derfor at nedsætte energiindtagelsen. Energiforbruget Mange forhold tyder på en stor reduktion i befolkningens fysiske aktivitetsniveau gennem de seneste årtier. I denne periode, hvor fedmeforekomsten er steget voldsomt, har der været en betydelig reduktion i det samlede energiforbrug ved arbejde i industri og landbrug på baggrund af den øgede automatisering og motorisering. Den store udbredelse af biler, fjernsyn og computere er også sammenfaldende med den øgede fedmeforekomst (2.23). Det diskuteres, om den ændrede fysiske aktivitet er den primære årsag til fedmeepidemien eller, om det er en del af en større sammenhæng. Kortlægning gennemført af European Youth Heart Study (EYHS), som er et europæisk multicenterstudie til kortlægning af risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme hos børn i Europa viser at der er en direkte sammenhæng mellem fedme hos børn og den tid, de bruger på computerspil hver dag. Børn, der bruger mere end en time om dagen på computerspil, har mere end tre gange forøget risiko for at være blandt de 10 % tykkeste (2.24). Blandt voksne er immobilisering en af de væsentligste årsager til fedme. Det bedste værn mod den arbejdsbetingede immobilisering er øget fysisk aktivitet i fritiden. Det er veldokumenteret, at en øgning af den fysiske aktivitet kan lede til vægttab, især hvis aktiviteten kombineres med en omlægning til mere fedtfattig kost (2.25). Tabel 2.3. Energiforbrug (KJ) Passiv livsstil KJ Aktiv livsstil KJ Bruge elevator 3 etager Bil til/fra arbejde Fjernbetjening Rengøringshjælp Sidde foran tv Trappe op/ned Cykle på arbejde 20 min 2 Rejse + skift af tvkanal Rengøring 1 time ugentlig Gå i 45 min Total 139 Total Nikotin øger stofskiftet, og rygning medfører reduceret fødeindtagelse. Rygere har generelt et lavere BMI end ikke-rygere (2.26). Der er store helbredsmæssige fordele ved rygeophør, og disse fordele er større end den 2 15

16 risiko, der er forbundet med en mindre vægtstigning ved rygeophør. Dette er også gældende for bariatriske patienter. ikke op til anbefalingerne. Kendskab til sund kost omsættes ikke i tilstrækkeligt omfang til handling, specielt ikke i gruppen med kort uddannelse. 2 Fedme og medicin En lang række lægemidler har som bivirkning, at vægten øges. Det drejer sig specielt om de ældre antidepressive midler som tricykliske antidepressiva, visse antipsykotika, antimigrænemidler, glitazoner, hormoner og visse antiepileptika. Tabel 2.4. Eksempler på lægemidler, der kan have vægtøgning som bivirkning (WHO) Lægemiddel Tricykliske antidepresssiva Behandlingsårsag Depression Andre faktorer Virusinfektion som årsag til fedme har været overvejet. Dhurandhar (2.27) har fundet seks virusformer, der synes at kunne påvirke kroppens fedtmængde og blodlipider hos dyr. To typer af adenovirus, SMAM-1 og Ad-36, kan muligvis forbindes med fedme hos mennesker, men forholdene er ikke klarlagte. Tarmfloraens betydning for overvægt har været diskuteret og undersøgt af Backhead, hvis præliminære resultater fra dyreeksperimenter kunne tale for, at tarmfloraen kan blive mere effektiv til at udnytte energi fra ellers ufordøjelige kostkomponenter (2.28). Sulfonylurinstoffer Diabetes Betablokkere, non-selektive Visse præventive midler Kortikosteroider Insulin Cyproheptadin Natriumvalproat, neuroleptika Høj-dosis antipsykotika Pizotifen Hypertension. Akut myokardieinfarkt Graviditetsforebyggende Kronisk lungesygdom, gigtsygdomme, m.m. Diabetes Allergi og høfeber Epilepsi Psykoser Vasomotorisk hovedpine Medicinske sygdomme Ud over meget sjældne genetiske sygdomme som Prader-Willis Syndrom og Bardet-Biedl Syndrom kan fedme optræde ved Polycystisk Ovarie Syndrom, sjældne hypotalamiske skader og Cushings sygdom (cortisoloverproduktion). Ved for lavt stofskifte (myksødem) kan der ses udvikling af overvægt, men ikke af fedme. Psykosociale faktorer Omsorgssvigt i barndommen har vist sig at være en risikofaktor for udvikling af fedme senere i livet (2.12). En dansk undersøgelse har påvist sammenhæng mellem forældrenes uddannelses- og arbejdsmæssige baggrund og derudover moderens holdning til og viden om søde sager i børneopdragelsen (2.15). Helbredsmæssige konsekvenser for patienten Store observationsstudier og gennemgang af danske forhold (2.29, 2.30) har vist, at fedme øger risikoen for udvikling af det metaboliske syndrom, type 2 diabetes, hjertekarsygdomme, hypertension samt mange andre sygdomme og tilstande. Dertil kommer væsentlige psykosociale problemer. Risikoen for udvikling af type 2 diabetes stiger i takt med stigende BMI og kan øges med en faktor 6-10 sammenholdt med personer med normal vægt (2.31). Andre fysiske sygdomme og lidelser, der forekommer som konsekvenser af fedme, er slidgigt, galdesten, hjertekarsygdom samt søvnapnø. De største risikofaktorer for udvikling af hjertekarlidelser og/eller diabetes i relation til fedme er rygning, fysisk inaktivitet, hypertension, forhøjet total- samt LDL-kolesterol, nedsat HDL-kolesterol, forhøjede triclycerider, faste-plasmaglukose over 6,1 mmol/l, nedsat glukosetolerance og familiær forekomst af hjertekarsygdom (2.30). Kendskabet i befolkningen til sunde kostvalg er relativt højt, men befolkningens konkrete valg lever generelt 16

17 Tabel 2.5. Følgetilstande og sygdomme ved overvægt - Ikke-insulinkrævende diabetes - Hypertension - Åreforkalkning, iskæmisk hjertesygdom og hjerneblødning - Podagra - Insulinresistenssyndrom (syndroma X) - Hypoventilationssyndrom og søvnapnø - Lever-galdevejssygdom - Cancer: > 40 % s overvægt = 50 % øget risiko - Slidgigt - Infertilitet - Venøs insufficiens og sår - Immobilitet - Øget embolitendens - Psykiske lidelser - Sociale problemer Tabel 2.6. Relativ risiko for udvikling af sygdomme hos personer med BMI 30 versus normal-vægtige personers risiko (BMI: 18,5-25), hvor normalvægtiges risiko = 1. - Type 2 diabetes - Hjertekarsygdom - Slagtilfælde - Hypertension - Galdesten - Slidgigt - Åndedrætsbesvær (inkl. søvnapnø) - Hormon- og fertilitetsforstyrrelser - Cancer Fedme og de mange følgesygdomme nedsætter mulighederne for at motionere, hvilket yderligere forværrer følgesygdommene. Et er de fysiske følger af fedmen, noget andet og mindst lige så væsentligt er de psykiske problemer med depressioner, nedsat selvværd, selvrespekt og ofte sparsom livsglæde. 2 1,4 Ud over de fysiske konsekvenser er der tale om betydelige økonomiske omkostninger ved svær overvægt og fedme (2.32). Omkostningerne går til behandling af overvægt og fedme samt til diagnosticering og behandling af sygdomme, der er en følge af overvægt og fedme. Indirekte udgifter for samfundet er betinget af øget sygefravær, førtidspension og det produktionstab, der er forbundet med nedsat arbejdskraft hos overvægtige personer. Endelig er der de mere uhåndgribelige udgifter for det enkelte individ, betinget af fedmens indflydelse på livskvalitet og helbredet generelt (2.30). De økonomiske beregninger af konsekvenserne af fedme viser, at fedmens andel de samlede sundhedsudgifter ligger mellem 1 % (Frankrig) og 7,8 % (USA) (2.32). Nye beregninger fra Danmark viser, at omkostningerne forbundet med fedmerelaterede kontakter i 2003 beløb sig til mio. kr. svarende til 2,8 % af de danske sygehuses driftsomkostninger (2.33). Udgifterne til bariatriske patienter er steget betydeligt de seneste år. Indlæggelsestiden er mere end fordoblet i forhold til gennemsnittet. Behovet for specielle hjælpemidler, der ofte koster 4-6 gange det normale, er desuden steget. Det samme gælder behovet for plejepersonale. Ud over de fysiske omkostninger for individet samt sundhedsudgifter relaterede til fedme er der ifølge WHO-rapporten Task Force on Obesity (2.29), ligeledes tale om psykiske samt sociale konsekvenser for personer med fedme, som det ikke er muligt at værdisætte materielt eller økonomisk. Det drejer sig om oplevelse af manglende sundhed, psykosocialt stress, ængstelse, samt lavt selvværd. Derudover beskriver rapporten social isolation, kedsomhed, træthed og depression, ringe anseelse, despekt, fordomme, mobning, højere arbejdsløshed, jobmæssig diskrimination, lav socioøkonomisk status, lavere uddannelsesniveau, lavere funktionsniveau samt ulykkeligt ægteskab som hyppige konsekvenser hos personer med fedme. Det har samfundsmæssige og økonomiske konsekvenser, at mennesker med et lavt uddannelsesniveau har et kortere liv og flere leveår med sygdom end mennesker med et højt uddannelsesniveau (2.10) 2 Sundhedsøkonomiske konsekvenser Se desuden betragtninger om bariatri og sundhedsøkonomiske aspekter i Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen (2.33). 17

18 2 Epidemiologi I det følgende belyses epidemiologiske forhold vedrørende overvægt ud fra foreliggende data og ud fra nye data, indsamlede ved to spørgeskemaundersøgelser som Netværket har gennemført i 2006 og Foreliggende data Danske data om overvægt blandt voksne er blandt andet offentliggjort af 1) Statens Institut for Folkesundhed (2.31), 2) Copenhagen Heart Study (Østerbroundersøgelsen) (2.34), 3) Research Center for Health (Befolkningsundersøgelserne i Glostrup) (2.35), 4) Storstrøms Amt (2.36) samt belyst i temanummer af Ugeskrift for Læger i 2006 (2.37). Andelen af personer over 16 år med BMI 30 udgjorde i ,4 % ifølge Statens Institut for Folkesundhed (SIF). Hos mændene er der tale om 11,8 % og hos kvinderne er tallet 11,0 %). Den laveste forekomst ses i gruppen årige, hvor 4-5 % har BMI 30. Der er sket en voldsom stigning i andelen af personer med BMI 30 de senere år. I 1987 var andelen på 5,5 %, i 2000 var der tale om 9,5 % i 2000, mens andelen i 2005 var på 11,4 % (2.31). Den største relative stigning er sket i gruppen af årige mænd (fra 1 % i 1987 til 4 % i 2005) og blandt kvinder i grupperne år (fra 1 % i 1987 til 5 % i 2005) og år (fra 3 % i 1987 til 11 % i 2005). Siden 1947 er prævalensen af fedme blandt 6-8 årige piger øget med en faktor 20 og blandt årige piger med en faktor 6. Blandt 6-8 årige drenge er prævalensen af fedme steget med en faktor 115 og blandt årige drenge med en faktor 39. Fortsætter udviklingen, anslår prognoser, at prævalensen af svært overvægtige de næste 20 år vil øges til % (2.38). Research Center for Health, Glostrup, stillede Inter99- data om BMI og livvidde fra observationer på kvinder (51,3 %) og mænd (48,7 %) til rådighed. Disse data viste, at 5,8 % af kvinderne og 3,6 % af mændene havde BMI 35. Tabel 2.7. Data om BMI fra Inter99, Research Center for Health, Glostrup. Deltagerne er fra en repræsentativ, dansk befolkningsgruppe. BMI Kvinder Mænd N % N % 18,5 64 1,84 9 0,27 18,5 24, , ,57 25,0 29, , ,65 30,0 34, , ,94 35,0 39, , ,88 40,0 68 1, , , ,00 Figur 2.1. Personer med BMI 30 i relation til alder. Andelen af personer over 16 år med BMI Procent (Gentegnes i grøn / rød) 18

19 Nye epidemiologiske data om indlagte bariatriske patienter Spørgeskema til praktiserende læger i Storstrøms Amt 2005 I Storstrøms Amt med en befolkning på personer blev der i sommeren 2005 udsendt spørgeskema til samtlige praktiserende læger. Der blev besvaret enkle spørgsmål om, hvor mange patienter, der gav anledning til problemer pga. svær overvægt samt problemernes karakter. Besvarelserne omfattede ca patienter, hvoraf (1,5 %) var så svært overvægtige, at der opstod praktiske problemer, oftest med stole, vægte, undersøgelseslejer og sikkerhed. Telefoninterview på somatiske afdelinger i Storstrøms Amt 2005 og 2006 I 2005 og 2006 blev der foretaget tre telefoninterviews vedrørende bariatriske patienter i samtlige somatiske afdelinger i Storstrøms Amt med i alt 740 sengepladser. Der var henholdsvis 15 (2,0 %), 20 (2,7 %) og 19 (2,6 %) svært overvægtige. Behovet for bariatriske hjælpemidler steg væsentligt i takt med øget fokus på problemet bariatri og med tilbud om flere hjælpemidler fra Bariatrisk Center i Fakse. Spørgeskemaundersøgelse på sygehuse i Netværket 2006 Den 27. april 2006 blev der gennemført en tværsnitsundersøgelse på Netværkets medlemssygehuse, hvor antallet af patienter med BMI 35 eller vægt 120 kg skulle registreres på alle afdelinger. Alle medlemssygehuse i Netværket blev kontaktet via Netværkets sekretariat, og en kontaktperson på hvert sygehus blev opfordret til at distribuere et spørgeskema til alle afdelingsledelser. Spørgeskemaet omfattede navn på afdeling og sygehus samt antal indlagte patienter i afdelingen. Vægt, højde, køn og alder skulle opgives hos patienter med BMI 35 eller vægt 120 kg. I alt svarede 399 afdelinger fordelt på 49 sygehuse. Det totale antal patienter var 9.773, hvoraf var indlagte og 545 ambulante. Blandt de patienter opfyldte 343 kriterierne for at være bariatriske patienter ud fra BMI, hvilket svarer til 3,5 % af patienterne. Specifik højde og vægt forelå på 297 patienter. For 46 patienter forelå BMI med uspecificerede angivelser som BMI 35. Besvarelsen skete per brev, fax og . Ved forekomst af inkomplette spørgeskemaer, blev de respektive afdelinger kontaktet telefonisk, per mail eller fax. Data blev indtastet i Excel-dataark (tabel 2.8). Afdelingernes registreringsnumre blev fundet frem og indtastet. Statistisk bearbejdelse blev udført i Storstrøms Amts Sygehusadministration. Supplerende analyse af data planlægges. Antallet af bariatriske patienter på 3,5 % er lavere, end det kunne forventes ud fra befolkningsundersøgelsernes resultater. Tværsnitsundersøgelsen skal betragtes som en pilotundersøgelse, der skal danne basis for fremskaffelse af mere viden og videre studier af forekomst af og ændring i denne gruppe patienter. Spørgeskemaundersøgelse på sygehuse i Netværket 2007 Den 10. maj 2007 gennemførtes yderligere en tværsnitsundersøgelse. Denne undersøgelse skete i samarbejde mellem netværksgruppen, Netværkets sekretariat og firmaet Invisense. Ligesom i 2006 blev alle medlemssygehuse i Netværket kontaktet via Netværkets sekretariat. Denne gang blev en kontaktperson på hvert sygehus bedt om at videreformidle information om undersøgelsen til alle kliniske afdelinger. Spørgeskemaet var placeret på en hjemmeside, hvor udfyldelse og afsendelse foregik. Spørgeskemaet omfattede angivelse af afdelingens registreringsnummer i Sundhedsstyrelsens sygehus-/ 2 Tabel 2.8. BMI blandt 297 mænd og kvinder BMI Antal Kvinder & mænd Gennemsnit BMI Gennemsnit Højde i cm Gennemsnit Vægt i kg 30 39, ,9 172,9 110, , ,6 169,4 125, ,4 169,5 159,3 19

20 2 afdelingsklassifikation (med link)samt spørgsmål vedrørende antal disponible sengepladser, antal indlagte patienter, antal bariatriske patienter (alder, højde, vægt og blodtryk). Besvarelserne af spørgeskemaet indløb gradvist i løbet af en uge, hvorpå undersøgelsen blev lukket. Der indkom 212 besvarelser omfattende disponible sengepladser med patienter. Heraf var 219 patienter noteret med BMI 35, hvilket svarer til 4,6 %. Specifik højde og vægt forelå ved størstedelen af disse patienter, og beregning af BMI viste, at nogle af patienterne ikke havde BMI 35. På denne baggrund reduceres andelen af bariatriske patienter i undersøgelsen til 4,4 %. Data ses i tabel 2.9 og figur 2.2. Der indgår data fra de 176 patienter, hvor måling af højde og vægt viser BMI 35, og fra de 153 af disse patienter, hvor blodtryksværdier er angivet. Data kan analyseres yderligere, således at der kan ske en sammenligning med besvarelser fra identiske registreringsnumre. Diskussion Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen i 2006 viste en forekomst af indlagte/ambulante bariatriske patienter på 3,5 %. Spørgeskemaundersøgelsen skal betragtes som en pilotundersøgelse, der skal danne basis for fremskaffelse af mere viden og videre studier af forekomst af og ændring i denne gruppe patienter. Ved undersøgelsen i 2007 var antallet af indlagte bariatriske patienter 4,4 %. Der er således sket en stigning i antallet af bariatriske patienter fra 3,5 til 4,4 %. Dette svarer til, at antallet er øget med en fjerdedel, hvilket og bør betragtes med alvor. Det skal dog bemærkes, at de to undersøgelser ikke er fuldt ud sammenlignelige grundet metodemæssige forskelle. Tabel 2.9. Gennemsnit, spredning og antal data for indlagte bariatriske patienter 2007 Alder år Højde cm Vægt kg Systolisk blodtryk mmhg Diastolisk blodtryk mmhg BMI Kg/m 2 Gennemsnit 53,1 170,6 121,4 137,5 80,3 41,6 Spredning 15,9 9,4 23,2 22,2 14,7 6,7 Antal Figur 2.2. Aldersfordelingen blandt 176 indlagte bariatriske patienter 2007 Antal bariatriske patienter i undersøgelse Aldersgruppe (Gentegnes) 20

21 De fundne oplysninger vil blive bearbejdet yderligere i andet regi. Resultaterne giver mulighed for organisering samt optimeret planlægning vedrørende indkøb af hjælpemidler, indretning af lokaliteter og uddannelse af personale, ikke mindst i forflytningsteknik. Der blev velvilligt stillet data til rådighed fra Copenhagen Heart Study og Research Center for Health, Glostrup. I disse materialer var 3,0 3,5 5,8 % personer/patienter bariatriske. Fundene bør inspirere til nationalt og lokalt, offentligt og privat samarbejde omkring de mange og komplekse opgaver, således at det bliver muligt at give bariatriske patienter gode forløb. Efter litteraturstudier og studieture til USA og England blev navneordet bariatri og tillægsordet bariatrisk indført i Danmark og brugt som i de angelsaksiske lande siden Definitionen af en bariatrisk tilstand som BMI 35-39,9 med vægtrelateret sygdom eller BMI 40 med eller uden fedmerelateret sygdom kan og bør diskuteres nærmere. Gennemsnitsindlæggelsestiden for de bariatriske patienter er mindst dobbelt så lang som for andre patienter. Bariatriske patienter har ofte mange og komplicerede sygdomme, der fordrer specielt og omkostningstungt materiel samt mere plejepersonale. Der er basis for at drøfte, om DRG-afregningen mellem Indenrigsog Sundhedsministeriet og de enkelte afdelinger bør tilpasses i lighed med, at de geriatriske patienter afregnes efter funktionsniveau, karakteriseret ved Barthel Index. De skadelige følger af svær fedme med øget sygelighed og dødelighed grundet hjertekarsygdomme og diabetes, slidgigt, cancer og sår samt nedsat livskvalitet er velkendte. Det bør give anledning til primær profylakse, ikke mindst blandt børn og unge. Overvægt er årsag til psykiske og psykosomatiske problemer. Dette er berørt i en sundhedsantropologisk afhandling med udgangspunkt i bariatrien på Fakse Sygehus fra 2006 af Jytte Tolstrup, der løfter en flig for de psykiske forhold (2.39). De tilgrundliggende forhold for overspisning bør belyses yderligere ved nye og målrettede studier. Ensomme Gamles Værn (EGV) har i 2007 igangsat flere ph.d.-studier af svært overvægtige ældre. I 2005 blev der indsamlet oplysninger fra de praktiserende læger for at få belyst omfanget af de praktiske problemer vedrørende bariatriske patienter. De praktiserende læger fandt kun problemer for 1,5 % af patienterne. På det tidspunkt var opmærksomheden vedrørende bariatriske patienter ikke så stor som blot et år senere (2.40). Konklusion Fedme skyldes et for stort energiindtag i forhold til energiforbruget. Årsagerne til fedme er multifaktorielle med genetiske, fysiske, psykiske og sociale faktorer. Svær overvægt og fedme har mange helbredsmæssige konsekvenser. Mange studier viser således, at fedme øger risikoen for udvikling af en lang række sygdomme og tilstande, herunder det metaboliske syndrom, type 2 diabetes, hjertekarsygdomme og hypertension. Der er tale om betydelige økonomiske omkostninger ved svær overvægt og fedme. Omkostningerne går til behandling af overvægt og fedme samt til diagnosticering og behandling af sygdomme, der er en følge af overvægt og fedme. Ved befolkningsundersøgelser i Danmark er forekomsten af overvægtige borgere steget markant gennem de seneste år. I spørgeskemaundersøgelserne på danske sygehuse i 2006 og 2007 var forekomsten af bariatriske patienter henholdsvis 3,5 % og 4,4 %. Det svarer til, at antallet af bariatriske patienter er øget med en fjerdedel i løbet af et år. For at kunne følge udviklingen tæt anbefaler netværksgruppen, at spørgeskemaundersøgelser gennemføres årligt. Referencer 2.1 WHO Technical Report series, no 894, World Health Organization Gundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. Circulation : e Foss Ø, Hallén J. Validity and stability of a computerized metabolic system with mixing chamber. Int J Sports Med : php?title=bariatrics. 2 21

22 2 2.5 Maes HH, Neale MC, Eaves LJ. Genetic and environmental factors in relative body weight and human adiposity. Behav Gent : Echwald SM, Larsen PJ, Pedersen OB et al. Fedmens genetik. Ugeskr Læger : Larsen PJ. Molekylær patogenese ved monogen og polygen fedme. Ugeskr Læger : Sørensen TIA. Fedmens enkle paradigmer. Ugeskr Læger : Berentzen T, Dalsgaard LT, Eaves LJ et al. Interactions between physical activity and variants of the genes encoding uncoupling proteins -2 and -3 in relation to body weight changes during a 10-y follow-up. Int J Obes Relat Metab Disord : Brønnum-Hansen H. Social ulighed i sygdomsbyrde. Ugeskr Læger : French SA, Story M, Neumark-Sztainer D et al. Fast food restaurant use among adolescents: association with nutrient intake, food choises and behavorial and psychosocial variables. Int J Obes Relat Metab Disord : Lissau I, Sørensen TIA. Parental neglect during childhood and increased risk of obesity. Lancet : Larsen LH, Echwald SM, Sørensen TIA et al. Prevalence of mutations and functional analyses of melanocortin 4 receptor variants identified among 750 men with juvenile onset obesity. JCEM : Bruun JM, Pedersen SB, Richelsen B. Monogene former for fedme med speciel fokus på melanocortin 4 receptor-mutationer. Ugeskr Læger : Poulsen P, Vaag A, Kyvik KO et al. Genetic versus environmental aetiology of the metabolic syndrome and its various components. Diabetologia : Thomsen BL, Ekstrøm CT, Sørensen TIA. Development of the obesity epidemic in Denmark: cohort, time, and age effects among boys born in Int J Obes Relat Metab Disord : Rasmussen EL, Malis C, Jensen CB et al. Altered fat distribution in young adult men who have low birth-weight. Diabetes Care : Matthiesen J, Rasmussen LB, Andersen LB et al. Kost og fysisk aktivitet fælles aktører i sygdomsforebyggelsen. Fødevarerapport 2003:03 fra Fødevaredirektoratet Cigolini M, Targher G, Bergamo IA et al. Moderate alcohol consumption and its consequences. Invest : Sakurai Y, Umeda T, Shinchi K et al. Relation of total and beverage-specific alcohol intake to body mass index and waist-to-hip ratio: a study of self-defence officials in Japan. Eur J Epidemiol : Hodge AM, Dowse GK, Gareeboo H et al. Incidence, increasing prevalence, and predictors of change in obesity and fat distribution over 5 years in the rapidly developing population of Mauritius. Int J Obes Relat Metab Disord : Duncan BB, Chambless LE, Schmidt MI et al. Association of the waist-to-hip ratio is different with wine than with beer or hard liquor consumption. Atherosclerosis Risk in Communities Study Investigators. Am J Epidemiol : Vaag A, Brøns C, Appel JS et al. Metaboliske konsekvenser af overfodring. Ugeskr Læger : Wedderkopp N, Andersen LB, Hansen HS et al. Fedme blandt børn med særlig vægt på danske forhold. Ugeskr Læger : Pedersen BK. Fitness, fysisk aktivitet og død af alle årsager. Ugeskr Læger : Hansen NS. Tobakkens biologi. Tobaksskaderådet, Dhurandhar NV. Infectobesity: Obesity of infectious origin. J Nutr : 2794S-7S Backhed F, Ding H, Wang T et al. The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage. Proc Natl Acad Sci : Obesity, an epidemic. World Health Organization, Geneva,

23 2.30 Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed, 2007: Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 2005 & udviklingen siden Statens Institut for folkesundhed, Pedersen KM. Adipositas og sundhedsøkonomi. Ugeskr Læger : Worre-Jensen AL, Heitmann BL, Sørensen TIA. De samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægt. Indenrigs- & Sundhedsministeriet, Andersen UO, Jensen G. Decreasing population blood pressure: 15 years of follow-up in the Copenhagen Heart Study. Blood Press : Research Center for Health, Glostrup. Inter99. Intern Statistisk Rapport, version 1, Forebyggende Sygehuse : 15. Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark Temanummer. Fedme årsager, forebyggelse og behandling. Ugeskr Læger : Pearson S, Olsen LW, Hansen B et al. Stigning i overvægt og fedme blandt københavnske skolebørn i peioden Ugeskr Læger : Tolstrup J. Overvægt må man se i øjnene. Masterspeciale i Sundhedsantropologi. Københavns Universitet, Ingerslev J, Lauritzen S, Hansen LP. Bariatri og strategi. Lægemagasinet :

24 2 24

25 Kapitel 3 Behandling I dette kapitel gennemgås retningslinjer for diætetisk, medicinsk og kirurgisk behandling af fedme. Henvisning og forløb for behandling af fedme Bariatriske patienter bør primært henvises til medicinsk afdeling, der vurderer patientens sygehistorie og lægger en plan for det videre forløb med stillingtagen til diætetisk, medicinsk, psykologisk eller senere kirurgisk behandling, eventuelt i kombination. Ved det første besøg foretages journaloptagelse og prøvetagning i medicinsk ambulatorium, og ved det følgende besøg foretages en samlet helbredsvurdering på baggrund af de indhentede oplysninger og prøveresultater. Journaloptagelsen omfatter bl.a.: Dispositioner til overvægt, diabetes, hjertekarsygdomme, andet Udvikling af overvægten - overvægtsproblematik - i hvilken alder startede problemet? Maksimal vægt (kg) Maksimalt vægttab (kg) Tidligere vægttabsforsøg - diætetisk - farmakologisk - motionsprogrammer - socialprogrammer Spisemønster: hoved- og mellemmåltider, sammensætning, størrelser og tidspunkter, specielle forhold, f.eks. socialspisning, hyggespisning, trøstespisning, humørbestemt spisning, bulimiske træk, aften-/natspisning Sult og mæthedsfornemmelse Årsag til overvægten (patientens egen forklaring) Medicinanamnese (obs: neuroleptika, antidepressiva og antiepileptika) Objektiv undersøgelse med fokus på BMI, livvidde, fedtfordeling, dyskrine træk, behåring, striae, tandstatus, struma, bevægeapparatet, hjerte- og lungestetoskopi, abdomen, perifere pulse Obligatoriske undersøgelser: BT, EKG, røntgen af thorax, faste-blodglukose x 2, totalkolesterol, LDLkolesterol, HDL-kolesterol, triglycerider, TSH, hæmoglobin, elektrolyter, kreatinin og levertal (evt. prolaktin og du-kortisol). Følgesygdomme fra overvægten: diabetes, hypertension, hyperkolesterolæmi, søvnapnø, belastningssymptomer fra bevægeapparatet, belastningssymptomer fra kredsløbet, psykiske, sociale, personlige påvirkninger/begrænsninger Tidligere abdominalkirurgi, specielt øvre kirurgi Dispositioner psykiatrisk: depression, psykose, andet Tidligere psykiatrisk sygdom, psykiatrisk behandling Fysisk aktivitet/motionsvaner Misbrug: tobak, alkohol, cannabis, hårde stoffer Vurdering af personligheden: selvindsigt, modenhed, motivation, forventninger til behandlingen (realistiske?), evne til at overholde aftaler (tidligere erfaringer med systematiske slankekure), selvværd (knyttet til trøstespisning?) Fokus på erkendte sygdomme og symptomer på betydelige interkurrente lidelser og komplikationer til overvægt. Retningslinjer for behandling Behandling af fedme er en specialistopgave og bør foregå i teamarbejde på udvalgte centre/afdelinger. Hvis den diætetiske og medicinske behandling ikke har haft den ønskede varige effekt, kan patienten henvises til kirurgisk behandling, såfremt patienten opfylder de fastlagte kriterier. Patienten skal være indstillet på varige livsstilsændringer. 3 25

26 Formodet overvægt hos patient Evaluering og behandling Aftal mål for og behandling af overvægt Mål: Vægttab på 10% af udgangsvægt, 0,5-1 kg pr. uge over 3-6 mdr. Mål opnås Nej Ja 3 Målpatientens vægt, højde og taljeomkreds (Figur 1). Beregn BMI. BMI > 25 eller Talje > 80 cm (K) Talje > 94 cm (M) Ja Mål og evaluer risikofaktorer: Hjerte-kar-sygdom, type 2-diabetes mellitus, søvnapnø, slidgigt, andre komplikationer i forbindelse med overvægt, rygning, hypertension, høj LDL-, lav HDL-kolesterol, nedsat glukosetolerance, fysisk inaktiv, høj fasteplasmaglukose, familiær disposition til præmatur hjerte-karsygdom eller type 2-diabetes. Behandling Livsstil: Nedsæt energiindtag med 2-4 MU/dag. Øg fysisk aktivitet til midst 30 min/dag. Ændre adfærd mod sund livsstil. Hyppig kontrol, ugentlig, initialt. Farmakologisk: Hvis patienten ikke har tabt sig tilfredsstillende efter 3-6 mdr. kan sibutramin (10-15 mg x 1 dagl.) eller orlistat (120 mg x 3 dgl. til hovedmåltider) overvejes hos patienter med BMI > 30 eller BMI > 27 eller talje > 88 cm (K), > 102 cm (M) og 2 risikofaktorer eller komplikation i forbindelse med overvægt (enkelttilskud skal evt. søges). Kirurgisk Ved BMI > 40 eller BMI > 35 og fedmerelateret sygdom kan laparoskopiskgastrisk banding eller gastrisk bypass foretaget af en erfaren kirurg overvejes hos udvalgte motiverede patienter, som ikke har tabt sig tilfredsstillende på anden vis. Patienten henvises til en medicinsk afdeling med visitationsret til kirurgisk behandling. Medicinsk og diætetisk forbehandling samt efterfølgende livslang kontrol er nødvendig. Aktuelt yderst begrænset kapacitet. Fastlæg årsag til manglende vægttab, aftal evt. nye mål. Rådgiv om vedligeholdelse af vægttabet, vægthåndtering Kost Fysisk aktivitet Adfærd Ja BMI > 30 eller BMI > 25-29,9 eller Talje > 80 cm (K) Talje > 94 cm (M) og 2 risikofaktorer Ja Nej Er patienten motiveret for vægttab? Nej Rådgivning om vægthåndtering, om at undgå vægtøgning. Løbende kontrol af vægt/bmi, talje og risikofaktorer. Tabel 3.1. Retningslinjer, algoritme til evaluering og behandling af overvægt/fedme. Algoritmen er med fokus på overfægt/fedme og er ikke beregnet som behandlingsalgoritme for de sygdomme eller risikorfaktorer, som optræder i algoritmen (6). Taljemål iht. International Diabetes Federation ( BMI: body mass index. LDL: lavdensitetslipoprotein. HDL: højdensitetslipoprotein. For at finde de rette behandlingstilbud bør der foretages en vurdering af, om patienten er motiveret for vægttab. Til hjælp hertil er udarbejdet ovenstående rutediagram (tabel 3.1) (3.1.) Diætetisk behandling Overvægtige personer med øget risiko for at udvikle, eller som har udviklet komplicerende lidelser, bør tilbydes henvisning til diætist med henblik på vægtreducerende kost. Foruden sygehussektoren kan dette ske i praksissektoren. Det drejer sig om personer/patienter med: BMI 25,0-29,9 og øget livvidde ( 102 cm for mænd og 88 cm for kvinder) BMI 30 I henhold til den foreliggende standard for diætetisk behandling med hypokalorisk fedtfattig kost bør der tilbydes et antal konsultationer, hvorefter de behandlende læger evaluerer resultatet. I primærsektoren gennemføres der i den forbindelse diagnostik af eventuel diabetes, hypertension og dyslipidæmi samt en risikovurdering for hjertekarsygdom. Desuden rådgives om motion. Langtidseffekten af alternative slankekure især med højt proteinindtag er ikke endeligt afklaret. Uanset sammensætning af kosten bør især personer med lang tids svær overvægt forsøges behandlet med en fast kostplan. Den praktiserende læge eller regionens endokrinologer er behandlingsansvarlige, indtil patienten eventuelt er henvist til fedmekirurgi eller medicinsk behandling. 26

27 Medicinsk behandling Medicinsk behandling kan overvejes hos patienter: Med BMI 30 Med BMI 27,5-29,9 med diabetes, dyslipidæmi, hypertension, søvnapnø og/eller hjertekarsygdom Med taljeomkreds 80 cm for kvinder og 94 for mænd Hvor vægtreducerende diæt tidligere har medført mere end 2,5 kg s vægttab på 4 uger (kriterium for enkelttilskud til Xenical), men aktuelt medført mindre end 5 % s vægttab efter 3 måneder (kriterium for enkelttilskud til Reductil) Der skal søges enkelttilskud til den supplerende medicinske behandling. Behandlingen seponeres, hvis der er mindre end 5 % s vægttab efter 3 måneder. Begge rekommanderede lægemidler, orlistat (Xenical 120 mg x 3) og sibutramin (Reductil mg x 1), har dokumenteret effekt på vægttabets størrelse og fastholdelsen af vægttabet, hvis de gives sammen med kostintervention. Effekten efter 1 år er sammenlignet med placebo gennemsnitlig 2,5-4 kg. Sideløbende med vægttabet opnås bedring i de kardiovaskulære risikofaktorer, fraset en risiko for stigende blodtryk under sibutraminbehandling. Der er tilsyneladende ingen additiv effekt på vægttabet. Præparatet rimonabant (en cannabinoid-receptorantagonist) (Acomplia), har i dosis 20 mg x 1 både effekt på vægt og flere elementer i det metaboliske syndrom. Tilskud gives kun og behandling bør kun ordineres hvis nonmedikamentel diætetisk behandling ikke har effekt. Behandling med de rekommanderede lægemidler kræver enkelttilskud, se medicinfortegnelse. Hvis der ikke er effekt efter 3 måneder (aftalt kontrol hos læge), bør behandlingen seponeres. Ellers bør behandlingen gennemføres i mindst 1 år. Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling for fedme kan tilbydes til svært overvægtige, hvor den konventionelle behandling ikke har haft varig effekt. Kirurgisk behandling er aktuelt den eneste behandling af fedme, hvor der kan dokumenteres langvarigt vægttab og reduktion af følgesygdommene (3.2, 3.3, 3.4, 3.5). Sundhedsstyrelsen besluttede i december 2005, at fedmekirurgi er en lands- og landsdelsfunktion, som skal foretages på fem centre i landet: Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital, Odense Universitetshospital, Hvidovre Hospital og Glostrup Hospital (3.6). Fedmeoperationer udføres endvidere på privathospitalerne Hamlet og Mølholm. Der er udarbejdet en fællesprotokol, som al fedmekirurgi udføres i henhold til. Formål Fællesprotokollens formål er, på baggrund af Sundhedsstyrelsens rapport (3.6), at sikre ensartede retningslinjer for: Lokal organisering og kompetence Udvælgelse og udredning af patienter Behandling før operation Valg af operationstype Opfølgning og kontrol Kvalitetssikring. Organisering og kompetence Behandling af patienter med sygelig overvægt er en tværfaglig teamopgave, som inkluderer: Kirurgisk team med ekspertise inden for gastroenterologisk kirurgi og avanceret laparoskopi (minimum to kirurger). Da det kirurgiske behandlingstilbud bør individualiseres og afhænger af patientens overvægtsgrad, de relaterede sygdomme samt operative risici, bør det kirurgiske team beherske flere metoder for at kunne tilbyde en optimal behandling af den enkelte patient. Afdelingen bør udføre mindst 80 fedmekirurgiske indgreb årligt, og den enkelte operatør mindst 35 årligt Medicinsk ekspertise med speciel interesse for behandling af patienter med sygelig overvægt og fedmerelaterede sygdomme som diabetes, hypertension, hyperlipædemi, hjerteinsufficiens, steatose, podagra og søvnapnø Diætist og sygeplejefaglig ekspertise med bred viden om fedmebehandling og de fedmerelaterede syg- 3 27

28 3 domme samt viden om livsstilsændring og læringsprocesser Operations- og anæstesiteam bestående af dedikerede sygeplejersker oplært inden for avanceret laparoskopi og specifik fedmekirurgi. Kriterier for udvælgelse og udredning Kirurgisk behandling overvejes hos patienter i alderen år: Med BMI 40 Med BMI 35 og komorbiditet i form af type 2 diabetes (HbA1c < 9 %), velbehandlet hypertension eller søvnapnø Hvor varigt vægttab ikke har kunnet opnås ved konventionel ikke-kirurgisk behandling Hvor der ikke er kontraindikationer (3.7). Kontraindikationer: Konkurrerende lidelser som øger den operative risiko uacceptabelt Aktivt ulcus Intraabdominalt infektiøst fokus (f.eks. diverticulitis, underlivsbetændelse) Tidligere større operationer på spiserøret, ventrikel, tyndtarm Svære hjerte-lungesygdomme Medikamentel frembragt fedme Alvorlige psykiatriske lidelser Spiseforstyrrelser Mental udviklingshæmning Alkohol- og medicinmisbrug Fedme som følge af kromosomfejl Væsentlig nedsat compliance Anden væsentlig lidelse. Relative kontraindikationer (individuelt skøn): BMI 60 Under 20 år eller over 55 år Tidligere abdominal kirurgi Psykiatrisk diagnose Nedsat compliance. Supplerende undersøgelser inden kirurgisk behandling: Gastroskopi Ultralyd af abdomen Glucosebelastning Faste lipider. Efter en samlet vurdering (medicinsk og kirurgisk) kan patienten indstilles til operation under forudsætning af de anførte reservationer. Eventuelle følgesygdomme, nydiagnosticerede eller kendt fra tidligere, behandles optimalt, og det videre behandlingsforløb planlægges i samarbejde med patienten. Behandling før operation For at mindske den operative risiko skal patienten præstere et vægttab på mindst 8 % af kropsvægten forud for operationen. Inden operationen har patienten løbende kontakt med både diætist og sygeplejerske, og i denne periode informeres der og udleveres informationsmateriale om kost og motion. Det påpeges, at succesen af operationen i væsentlig grad afhænger af varige livsstilsændringer (3.7). Der tilstræbes et rygestop minimum seks uger før operationen. Dette sker for at mindske operative og postoperative komplikationer og for at understøtte vægttabet og fedtfordelingen postoperativt (3.7, 3.8). Valg af operationstype Der anvendes to laparoskopiske metoder: justerbar gastric banding og gastrisk bypass. Valget af operationsmetode beror på et individuelt skøn. Ved BMI > 45 foretrækkes primært gastric bypass. Det forventede vægttab ved gastric bypass er højere end ved gastric banding. Ved gastric bypass er vægttabet i gennemsnit på 15 BMI-enheder, mens der ved gastric banding i gennemsnit ses et vægttab på 10 BMI-enheder. Vægttabet opnås inden for de første to år, og herefter er der oftest ingen vægtreduktion (3.6, 3.7). Ved gastric banding placeres et justerbart gastrisk bånd omkring øverste del af mavesækken, resulterende i en mavesæk på ca. 25 ml, med en lille passage gennem båndet ned til resten af mavesækken. Via et kammer, der er placeret under huden, kan kirurgen justere båndet og tilpasse åbningen. 28

29 Dette indgreb medfører hurtigere mæthed og forsinket tømning af mavesækken. Indgrebet er relativt enkelt og giver mulighed for konvertering til normal anatomi. Tidlige komplikationer er sjældne. Der kan opstå blødning, infektion, venetrombose, lungeemboli og fødeintolerance. Sene komplikationer kan være glidning af båndet, dilatation af den lille mavesæk og forskydning af kammeret. Gastric banding medfører i gennemsnit et vægttab på % af overvægten. Indgrebet indebærer en mortalitet på 0,05 %. (3.2, 3.9, 3,10). Figur 3.2. Laparoskopisk gastric bypass med Roux-en-Y slynge Figur 3.1. Gastric banding Bånd 3 Ny mavesæk Kammer Ved gastric bypass deles mavesækken i to dele. Den øverste lille mavesæk på ca ml forbindes til tyndtarmen via en Roux-en-Y teknik. Det resulterer i hurtig mæthed og moderat malabsorption af mikronæringsstoffer som folat, calcium, jern og vitamin B12. Postoperativt påbegyndes derfor livslang behandling med multivitamintablet, D-vitamin og cyanocobalamin. Laparoskopisk gastric bypass er teknisk meget krævende og stiller betydelige krav til kirurgens erfaring med indgrebet (kirurgens indlæringskurve). Tidlige komplikationer er sårinfektion, blødning, lungeemboli og anastomoselækage. De sene komplikationer er malabsorption, ulcus og anastomosestenose. Gastric bypass medfører i gennemsnit et vægttab på % af overvægten (3.5, 3.7). Indgrebet indebærer en mortalitet på 0,23 % forårsaget af anastomoselækage og lungeemboli. Reduktion af følgesygdomme Ved vægtreduktionen sker der en markant reduktion i de overvægtsrelaterede sygdomme. Meget af den viden, vi har om fedmekirurgi i Europa, kommer fra undersøgelsen The Swedish Obese Subjects (SOS) (figur 3.3). Undersøgelsen er prospektiv og blev påbegyndt i 1987 og inkluderer sammenlignelige fedmepatienter. I undersøgelsen er fedmeopereret og har modtaget konventionel behandling og fungerer som kontrolgruppe. De seneste resultater viser et signifikant fald på 31 % i mortaliteten 13 år efter fedmekirurgi samt et signifikant fald på 70 % i hyppigheden af diabetes og en reduktion på 43 % i hyppigheden af akut myokardieinfarkt efter 10 års forløb. Resultaterne efter 16 år viste en dødelighed på 129 personer i kontrolgruppen og 101 i gruppen, der var fedmeopereret. De hyppigste dødsårsager var akut myokardieinfarkt med 25 personer i kontrolgruppen og 13 i gruppen, der var opereret, samt cancer med 47 personer i kontrolgruppen og 29 i gruppen, der var opereret. (3.2, 3.7, 3.11). Fra USA er der i 2007 publiceret retrospektivt opgjort mortalitet blandt adipøse patienter, der havde fået foretaget gastric bypass, sammenholdt med adipøse fra en ikke-opereret kontrolgruppe. Den gennemsnitlige opfølgningstid var 7,1 år. Dødeligheden efter gatric bypass var reduceret med samlet 40 % (nedsat dødelighed som følge af diabetes, hjertesygdom og cancer, men øget dødelighed som følge af ulykker og selvmord) (3.11, 3.12). 29

30 3 Figur 3.3. Vægtændring blandt personer i SOS studie (The Swedish Obese Subjects) Fastholdelse af vægttabet Patienter med insulinbehandlet diabetes tilses første postoperative dag af medicinsk/endokrinologisk speciallæge med henblik på regulering af insulinbehovet. Efter en gastric bypass operation sker der et kraftigt fald i insulinbehovet inden for det første døgn. Der aftales et tæt opfølgningsprogram for patienten i endokrinologisk afdeling med henblik på fortsat regulering af den medicinske behandling. Kirurgisk behandling for fedme har vist sig at være effektiv på lang sigt. Efter 2 år var vægten steget med 0,1 % i kontrolgruppen, der fik konventionel behandling, og reduceret med 23 % i gruppen, der var opereret. Efter 10 år var vægten steget med 1,6 % i kontrolgruppen og reduceret med 16 % i gruppen, der var opereret. Opfølgning og kontrol Den opfølgende behandling og kontrol er væsentlig for at opnå et godt resultat på længere sigt og bør foretages i et tæt samarbejde mellem teamets deltagere for at opnå en fælles erfaring. Den tætte kontrol varetages af diætist og sygeplejerske, dels ved personlig kontakt, dels per telefon og . Der arrangeres følgende lægekontroller: Gastric banding: 8 og 24 uger postoperativt med mulighed for justering af båndet under røntgengennemlysning, herefter halvårlige kontroller de første 2 år og efterfølgende årlige kontroller Gastrisk bypass: 1, 6, 12 mdr. postoperativt, herefter årlige kontroller. Efter 2 år forventes ikke yderligere vægttab eller fremkomst af væsentlige komplikationer, så her udfærdiges en samlet status med gentagelse af undersøgelser og prøver som før operationen. Herefter lægges en plan for den videre opfølgning, som kan finde sted på lokalt sygehus eller hos praktiserende læge og med aftale om at kunne indhente oplysninger om blandt andet vægten og eventuelle bivirkninger. 30

31 Kvalitetssikring For at opsamle, vurdere og reagere på resultaterne af fedmekirurgien, herunder visitation, patientforløb, kort- og langsigtede resultater samt komplikationer, registreres følgende i en patientdatabase: Grundlæggende patientdata Tidligere non-farmakologisk behandling Tidligere/nuværende farmakologisk behandling Opnået vægttab ved ikke-kirurgisk behandling BMI Ledsagende følgesygdomme Operationstype Umiddelbare komplikationer til operationen (anastomosesvigt, sårproblemer, åndenød, lungebetændelse, akut myokardieinfarkt, lungeemboli, dyb venetrombose) Evt. død. Ved efterfølgende kontrolbesøg registreres følgende: Opnået vægttab Komplikationer Følgesygdomme og herunder bedring af disse Ændring i livskvalitet. Den databasemæssige opfølgning på den enkelte patient er tidsubegrænset. Konklusion Svært overvægtige personer bør henvises til en medicinsk afdeling, der vurderer patientens sygehistorie og lægger en plan for forløbet med stillingtagen til diætetisk, medicinsk, psykologisk eller senere kirurgisk behandling, eventuelt i kombination. Behandling af fedme er en specialistopgave og bør foregå i teamarbejde på udvalgte centre/afdelinger. Skønnes patienten egnet og motiveret til fedmebehandling, iværksættes behandlingen ud fra fastlagte kriterier. Hvis den diætetiske og medicinske behandling ikke har haft den ønskede varige effekt, kan patienten henvises til kirurgisk behandling, såfremt patienten opfylder de fastlagte kriterier. Patienten skal være indstillet på varige livsstilsændringer. Undersøgelser viser, at kirurgisk behandling for fedme aktuelt er den eneste behandling, der kan dokumentere opnåelse og fastholdelse af vægttab på længere sigt. Ved et varigt vægttab sker der desuden en markant reduktion i de overvægtsrelaterede sygdomme. For at opnå et godt resultat på kort og længere sigt er det vigtigt, at patienten følger det fastlagte opfølgningsprogram. Referencer 3.1 Svendsen OL, Toubro S, Bruun JM et al. Retningslinjer for behandling af overvægt/fedme anno Ugeskr Læger : Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med : Torgerson JS, Sjöström L. The Swedish obese subjects (SOS) study - rationale and results. Int J Obes Relat Metab Disord Suppl 1: S Pedersen SB, Møller D, Holme JB et al. Kirurgisk behandling af svær fedme. Ugeskr Læger : Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis. JAMA : Fedmekirurgi i Danmark. Sundhedsstyrelsen, Hvolris L, Naver L. Moderne laparoskopisk adipositaskirurgi. Månedsskr Prakt Lægegern 1985: Canoy D, Wareham N, Luben R et al. Cigarette smoking and fat distribution in 21,828 British men and women: a population based study. Obes Res : Steffen R, Biertho L, Ricklin T et al. Laparoscopic Swedish adjustable gastric banding: 6-year follow-up and comparison to other laparoscopic bariatric procedures. Obes Surg : Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult onset diabetes mellitus. Ann Surg :

32 3.11 Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD et al. Effect of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med : Adams TD, Gress RE, Smith SC et al. Longterm mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med :

33 Kapitel 4 Forebyggelse og rehabilitering I dette kapitel defineres begreberne risikofaktorer, forebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering, og der gives en kort gennemgang af lovgrundlaget og nationale strategier for området svær overvægt. Sundhedsloven Af Sundhedsloven 1 fremgår: Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelser og funktionsbegrænsninger for den enkelte (4.1). Der er således et lovmæssigt grundlag for at forebygge, fremme sundhed samt rehabilitere. Risikofaktorer Der er forskel på brugen af begrebet risikofaktor blandt fagfolk og i almindeligt sprogbrug. En risikofaktor kan defineres som en faktor, der på den ene eller anden måde øger risikoen for sygdom, funktionsnedsættelse eller død. WHO har i The World health report 2002 (4.2) arbejdet med 26 risikofaktorer, der strækker sig fra underernæring og urent vand til rygning, stort alkoholindtag, medicinmisbrug, overvægt, hypertension og kolesterol, usikker sex og manglende fysisk aktivitet. Den epidemiologiske forskning er blevet i stand til at identificere flere og flere risikofaktorer for sygdom, før symptomer overhovedet viser sig. Den øgede viden om risikofaktorer har givet grobund for en voksende interesse for og bestræbelser på at forebygge udvikling af sygdom i befolkningen. Som led i forebyggelsesindsatsen orienteres befolkningen om kendte risikofaktorer f.eks. rygning, kost, alkohol, overvægt og arbejdsmiljø ud fra ønsket om at ændre befolkningens sundhedsadfærd og derigennem forebygge sygdom og skabe mere sundhed. Orienteringen foregår både envejs, via for eksempel kampagner, eller som en dialog mellem sundhedspersonale og patienter i klinikken. Statens Institut for Folkesundhed har for Sundhedsstyrelsen beregnet, hvor meget en række risikofaktorer belaster folkesundheden (4.3). De risikofaktorer, der først og fremmest påvirker danskernes sundhed, er rygning, stort alkoholforbrug, fysisk inaktivitet, usund kost og overvægt. Beregninger viser, at storrygere sammenlignet med aldrig-rygere dør 8-10 år tidligere. Alkoholmisbrug fører til øget sygelighed med mange indlæggelser og øget dødelighed. Der bliver årligt tildelt førtidspensioner som følge af psykisk arbejdsbelastning. Desuden medfører fysisk inaktivitet 3,1 millioner fraværsdage årligt blandt erhvervsaktive. Sundhedsvæsenets årlige ressourceforbrug til behandling af lidelser relaterede til overvægt er beregnet til mio. kr. Heraf bidrager sygehusindlæggelser med 88 % af de beregnede omkostninger. Beregningen er undervurderet, da ambulante kontakter og skadestuekontakter ikke er indregnet. Tidlig død medfører en besparelse i sundhedsvæsenets fremtidige omkostninger, og nettoomkostningerne er derfor beregnet til mio. kroner (4.3). Overvægt (BMI 25) tegner sig for godt 2 % af alle dødsfald, svært overvægtige (BMI 30) dør i gennemsnit 2-3 år for tidligt, svært overvægtige mænd kan forvente knapt fem færre leveår uden langvarig belastende sygdom end normalvægtige, mens der er tale om 10 år blandt svært overvægtige kvinder. Desuden mister svært overvægtige mænd og kvinder knapt 3 henholdsvis 6 kvalitetsjusterede leveår sammenlignet med normalvægtige. Hertil skal lægges godt kontakter til danske sygehuse, hvoraf af kontakterne var indlæggelser på sygehus, 1 mio. kontakter til praktiserende læger, 1,8 mio. dages sygefravær fra arbejde og næsten helbredsbetingede førtidspensioner (4.3). I figur 4.1 vises reduktion (år) i den forventede livslængde i relation til forskellige grader af overvægt hos henholdsvis en 20-årig og 40-årig person (4.4). 4 33

34 Figur 4.1. Reduktion i forventet livslængde Nationale udmeldinger 4 Reduktion i forventet livslængde i forhold til BMI hos henholdsvis 20-årige og 40-årige Alder BMI Kvinder Mænd 40 år(1) 25-29, år(2) 25-29, år(2) Peeters et al Fontaine et al En analyse fra 2002 viser, at svært overvægtige 40- årige mænd mister 7,1 leveår, mens tallet for 40-årige kvinder er 5,8 år. Hvis man ud over den svære overvægt også er ryger, er reduktionen år hos begge køn. Reduktion i livslængde i forbindelse med svær overvægt svarer næsten til den kendte livsreduktion forbundet med tobaksrygning (4.4). Bagvedliggende forhold, kort uddannelse og svage sociale relationer har også stor betydning som risikofaktorer (4.5). Risikofaktorerne er komplekse og varierer fra individ til individ og må derfor vurderes ud fra dette standpunkt. Flere af den nuværende og forrige regerings samt Sundhedsstyrelsens programmer skal fremhæves: 1) I Regeringens Folkesundhedsprogram (maj 1999) (4.8) peges på svær overvægt som en af de fem særlige risikofaktorer, der er stærkest medvirkende til at forringe danskernes sundhed. Foruden de to overordnede mål: et længere liv med en højere livskvalitet og social lighed i sundhed indeholder programmet en række mål for en forstærket indsats. Mål 6 drejer sig om svær overvægt. Det lyder: Stigningen i antallet af svært overvægtige skal stoppes. Der skal udvikles metoder til at forebygge svær overvægt hos børn. Voksne med forøget risiko for at udvikle svær overvægt og følgesygdomme til svær overvægt samt patienter, der modtager lægemidler med svær overvægt som kendt bivirkning, skal tilbydes målrettede indsatser. 2) I Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden (4.9) genfindes det tidligere sundhedspolitiske mål om svær overvægt: Stigningen i antallet af svært overvægtige skal stoppes. Der peges på de ensartede strategier i form af generel forebyggelse af overvægt, herunder en målrettet indsats i forhold til børn og unge, samt udvikling af effektive forebyggelsesog behandlingsmetoder. Dertil en indsats i forhold til personer med særlig risiko for at udvikle svær overvægt og overvægtsrelaterede sygdomme. Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggelse er en indsats rettet mod at eliminere sygdom eller følgevirkninger af sygdom. Dette kan gøres på følgende tre niveauer: primær forebyggelse, sekundær forebyggelse og tertiær forebyggelse (4.6). Sundhedsfremme handler om at styrke menneskers robusthed over for tilværelsens stressorer ved at øge livsmod, livsglæde og mestringsevne gennem en voksende følelse af sammenhæng, dvs. begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (4.7). 3) Som en del af den nationale handlingsplan vedrørende svær overvægt afsatte Sundhedsstyrelsen i 2003 midler til Overvægtspuljen 2003 til støtte af 1-årige indsatser, som kunne bidrage til mere viden om, hvordan man kan arbejde konkret med at forebygge og reducere overvægt (4.10). 4) I Metoder og redskaber til indsatser mod overvægt, som er en ny publikation fra Sundhedsstyrelsen (4.11), beskrives de 26 støttede indsatser og de erfaringer, der kom ud af dem. Projekterne viste, at der skal sættes ind tidligt for at modvirke udviklingen af overvægt, at der skal satses på en længerevarende og opfølgende indsats, at samarbejde på tværs er vigtigt (både mellem sektorer og mellem faggrupper)og at der stadig er brug for at udvikle og afprøve metoder til forebyggelse og behandling af overvægt. 34

35 Disse publikationer om forebyggelse og behandling af fedme er siden blevet fulgt af rapporter fra både Fødevarestyrelsen (4.12), Ernæringsrådet (4.4) og senest fra Sundhedsstyrelsen med rapporten Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt, som indeholder forslag til løsninger og 66 konkrete anbefalinger (4.10) samt perspektivering. Målet med handlingsplanen er, at færre personer udvikler svær overvægt, og at vægten blandt personer med svær overvægt bliver reduceret. Årsagerne til fedme er multifaktorielle, og det anbefales entydigt fra myndigheder, organisationer og eksperter, at en forebyggende indsatsiværksættes samtidigt på mange fronter, dvs. i et samarbejde mellem områdets aktører. Regeringen og styrende organer, sundhedspersonale, skoler og industri bør alle bidrage med en øget indsats. Dog uden at det store ansvar, som nødvendigvis må hvile på familien og på den enkelte person, bliver fjernet. Den individuelle forebyggelse Der bør i patientforløbet fokuseres på tiltag som hæmmer yderligere sygdom samt fremmer sundhed hos den enkelte. I Den Danske Kvalitetsmodels standarder vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme fremgår det, at patientens sundhedsmæssige risikoprofil skal identificeres i forhold til klinisk udredning, behandling, livsstilsfaktorer samt sociale og miljømæssige forhold (4.13). Netværksgruppen anbefaler, at en kriteriebaseret protokol indeholder oplysninger om patientens aktuelle vægt, BMI, kropsvidde og kliniske tilstand. Det er en opgave for et tværfagligt team at udarbejde en protokol med udgangspunkt i at imødekomme/opfylde patientens aktuelle behov, adgang til specielt udstyr og personaleressourcer med ekspertviden. Uddannelse af personalet er vigtigt i forhold til at planlægge individuel pleje som udgangspunkt for protokollen (4.13). Det er essentielt at imødekomme fysiske, følelsesmæssige og åndelige behov. Det er sygehusets ansvar at have kliniske retningslinjer for identifikation og intervention af patienter med positiv risikoprofil. De risikofaktorer, der er nævnt som værende relevante at planlægge i forhold til, er tobak, alkohol, kost, fysisk inaktivitet og psykosociale forhold. Desuden er det et krav, at sygehuset sikrer en udmøntning af sygehusets opgaver i relation til de obligatoriske, lokale sundhedsaftaler, som er indgået med kommunerne vedrørende forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter (4.1). Patientens motivation for at imødegå identificerede risici skal afdækkes, og patienten skal støttes i adfærdsændringer, der har til formål at fremme sundhed. Det er vigtigt, at personalet agerer således, at patienten kan finde den indre motivation til at foretage de rigtige valg, idet det enkelte personale skal undervise og være ressourceperson for patienten. Rehabilitering Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger/patient, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren/patienten, som er i risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger (4.14, 4.15). Vurdering af den bariatriske patients rehabiliteringsbehov skal foretages af det tværfaglige team inden for 24 timer efter indlæggelse og indgå i den samlede plan for indlæggelsesforløbet. Beskrivelsen af en plan for rehabilitering bør tage udgangspunkt i begrebsrammen, som den er beskrevet i ICF (International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsnedsættelse og Helbredstilstand) (4.14, 4.15). Modellen, som den er fremstillet i figur 4.2 (øverst næste side), skal opfattes dynamisk og illustrerer samspillet mellem komponenterne på ethvert givent tidspunkt og deres betydning for helbredstilstanden. ICF anskuer funktionsevne i et bredt og dynamisk perspektiv. Klassifikationen består af to dele, som er afgrænsede aspekter af den samlede helbredstilstand. Første del (funktionsevne) indeholder komponenterne: Kroppens funktioner, Aktivitet Deltagelse. Anden del, (kontekstuelle faktorer) indeholder: Omgivelsesfaktorer, som omfatter den samlede baggrund og betingelser for en persons liv og levevilkår, 4 35

36 Figur 4.2. Sammenspillet mellem komponenterne i ICF Helbredstilstand eller sygdom Kroppens funktioner Aktiviteter Deltagelse Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer 4 herunder fysiske, sociale og holdningsmæssige komponenter, som har indflydelse på personens deltagelse i samfundslivet Personlige faktorer, som er den enkelte persons særlige træk, der danner baggrund for den enkelte persons liv og levevis. Faktorer som køn, race, livsstil, social baggrund, opdragelse, mestringsevne, erfaringer, adfærdsmønstre, karakteregenskaber mm., som tilsammen eller enkeltvis kan spille en rolle for funktionsevnen på hvilket som helst niveau (4.15). Komponenterne aktivitet og deltagelse vil være udgangspunkt for beskrivelsen af rehabiliteringsbehovet under indlæggelse, mens de kontekstuelle og personlige faktorer vil spille en vigtig rolle i samarbejdet med hjemkommune og plan for den videre rehabilitering. Programmet for rehabiliteringen indarbejdes i planen for patientforløbet og indgår som en integreret del af det tværfaglige samarbejde. Patienten indgår som en vigtig og ligeværdig samarbejdspartner (4.15). på at forebygge og behandle svær overvægt hos børn og unge og deres familier. I 2005 udmøntede Sundhedsstyrelsen 28 mio. kr. til 11 kommuner, i juli 2007 blev der udmøntet yderligere 30 mio. kr. til i alt 10 kommuner, og i 2008 vil der afslutningsvis blive udmøntet 15 mio. kr. Midlerne er afsat med det formål at gennemføre en struktureret forebyggelses- og behandlingsindsats i et antal kommuner og sikre en resultatopsamling, der kan anvendes i en national implementering. Fælles for projekterne er, at de både skal sikre forebyggelsen og behandlingen af overvægt hos børn og unge. Forebyggelsesdelen fokuserer på at give børn de bedste rammer for at være fysisk aktive og spise sundt. Kommunerne står for de centrale indsatser i relation til børn i udsatte familier, lige fra familien møder sundhedsplejersken første gang, til barnet forlader skolen. Kommunerne har således gode forudsætninger for at skabe en organisatorisk ramme, der sikrer en styrket koordinering af indsatsen over for svær overvægt hos børn og unge. Kommunernes indsats Efter strukturreformen har både kommuner og regioner et ansvar for indsatsen i forhold til overvægt. Som en del af satspuljeforliget for 2005 til 2008 blev der afsat 73 mio. kr. til en kommunal indsats med henblik Konklusion Årsagerne til fedme er multifaktorielle, og derfor bør der i forebyggelsen og rehabiliteringen være et tæt samarbejde mellem sektorerne. Det er sygehusets opgave at have kliniske retningslinjer for identifikation af patienter med positiv risikoadfærd. 36

37 Komponenterne aktivitet og deltagelse vil være udgangspunktet for beskrivelsen af rehabiliteringsbehovet under indlæggelse, mens de kontekstuelle og personlige faktorer vil spille en vigtig rolle i samarbejdet med hjemkommune og plan for den videre rehabilitering. Netværksgruppen anbefaler, at programmet for rehabiliteringen indarbejdes i planen for patientforløbet og indgår som en integreret del af det tværfaglige samarbejde. Patienten indgår som en vigtig og ligeværdig samarbejdspartner. Referencer 4.1 Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24. juni Vejledning om træning i kommuner og regioner. Socialministeriet, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, The world health report 2002 Reducing risks, promoting healthy life. World Health Organization, Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Institut for Folkesundhed, Bjørn Richelsen, Astrup A, Hansen GL et al. Den danske fedmeepidemi - oplæg til en forebyggelsesindsats. Ernæringsrådet, Heitmann BL, Richelsen B, Hansen GL et al. Overvægt og fedme. Befolkningens sundhed set i relation til den øgede forekomst af fedme i Danmark - grundlag for en forebyggelsesindsats. Sundhedsstyrelsen, Iversen L. et al. (red.). Forebyggelse og sundhedsfremme. Medicinsk Sociologi Samfund, sundhed og sygdom. Munksgaard, Jensen TK, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i teori og praksis. Philosophia, Regeringens Folkesundhedsprogram Sundhedsministeriet, Sund hele livet - de nationale mål og strategier for folkesundheden Regeringen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Oplæg til en national handlingsplan vedrørende svær overvægt. Forslag til løsninger og perspektiver. Sundhedsstyrelsen, Metoder og redskaber til indsatser mod overvægt. Erfaringer fra 26 projekter belyst ud fra forskellige temaer. Sundhedsstyrelsen, Matthiessen J, Rasmussen LB, Andersen LB et al. Kost og fysisk aktivitet - fælles aktører i sygdomsforebyggelsen. Fødevaredirektoratet, Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet Modelbeskrivelse. Sundhedsstyrelsen, ICF - Den danske vejledning og eksempler fra praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. Udarbejdet af Marselisborgcentret. Sundhedsstyrelsen, Rehabilitering i Danmark - hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Marselisborgcentret,

38 4 38

39 Kapitel 5 Det gode patientforløb I dette kapitel beskrives de enkelte elementer i det gode patientforløb under hospitalsindlæggelse for den bariatriske patient ud fra et organisatorisk, sundhedsfagligt og patientorienteret perspektiv. En måde hvorpå man kan kvalificere et tilbud om forebyggelse, behandling og rehabilitering til den bariatriske patient, er at beskrive det samlede patientforløb. Et patientforløb kan beskrives som summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser, som patienten oplever i mødet med sundhedsvæsenet i forbindelse med håndteringen af et givet problem. For at sikre helhed og kontinuitet inden for og imellem de forskellige sektorer og aktører er det vigtigt at fastholde fokuseringen. Patientforløbet kan anskues ud fra patientens de pårørendes, fra et sundhedsfagligt og fra et organisatorisk perspektiv (5.1). Figur 5.1 beskriver de elementer, det gode patientforløb for den bariatriske patient kan indeholde. Forløbsbeskrivelse Forløbsstandarder Den Danske Kvalitetsmodels generelle forløbsstandarder er i det følgende anvendt som ramme for beskrivelsen af de områder, som findes relevante for patientforløbet for den bariatriske patient (5.2). Det er kendetegnende for Den Danske Kvalitetsmodels forløbsstandarder, at de knytter sig til de fleste patientforløb og indeholder generelle aktiviteter, som har direkte klinisk betydning for patientforløbet. De generelle forløbsstandarder indeholder temaerne: henvisning, visitation, modtagelse, diagnosticering, ernæring, forebyggelse, intensiv behandling, invasiv procedure, medicinering, observation, patientinformation og kommunikation, rehabilitering samt overdragelse og patientinddragelse (5.2). I det følgende lægges vægt på den del af patientforløbet, som knytter sig til hospitalsindlæggelsen. Der tages udgangspunkt i eksisterende viden og erfaring på området. 5 Figur 5.1. Det samlede patientforløb for den bariatriske patient Borger Forløb på sygehus Borger Sundhedsfremme Forebyggelse Sundhedsfremme Forebyggelse Rehabilitering Behandling Sundhedsfremme Patientrettet forebyggelse Rehabilitering 39

40 5 Patienter indlægges ikke med diagnosen bariatri, men med sygdomme under de gængse specialer. For patienten har et effektivt, koordineret og sammenhængende patientforløb særdeles stor betydning for målet om at forhindre tab af funktioner og for at undgå yderligere forværring af sygdom. Tilrettelæggelsen af patientforløbet bør tage udgangspunkt i sikring af et hensigtsmæssigt behandlings- og genoptræningsforløb med henblik på at behandle patientens umiddelbare gener ved sygdommen og at generhverve et så højt funktionsniveau som muligt. Behandlingen bør foregå med fokus på optimering af patientens daglige funktionsniveau og helst i patientens nærmiljø, i blandt andet patientens eget hjem. Bariatriske patienter føler sig ofte hæmmet og isoleret på grund af deres nedsatte fysiske funktion, og de har vanskeligt ved at varetage daglige gøremål. Selv mindre fysiske præstationer kan være uoverkommelige og fastholde den enkelte i en negativ proces med endnu mindre grad af fysisk aktivitet, hvilket giver risiko for yderligere progression af sygdommen. Der ligger en opgave i at bryde den negative proces sammen med patienten og andre relevante aktører. Grundlaget for interventionen er inddragelse af patienten og dennes netværk, så nye færdigheder kan forankres og blive en del af patientens liv. Dette vil forhåbentlig medføre en kraftig forbedring af henholdsvis livskvalitet, funktionsniveau og prognose til følge (5.3). Idet de bariatriske patienter udgør en ressourcekrævende højrisikogruppe af patienter, er det strengt nødvendigt med udarbejdelse af specielle kliniske anbefalinger for gruppen (5.4, 5.5). Mobilisering og pleje af patienten udgør en stor udfordring og kræver flere personer. Tidskrævende procedurer er badning af patienten, gangtræning, at få patienten op i siddende stilling og forflytning i seng (5.6). Forskning viser, at vigtige elementer i plejen af disse patienter er sikkerhed for plejepersonalet, korrekt brug af udstyr og vurdering af patientens kliniske tilstand (5.4). Bariatriske patienter, som bliver indlagt på et hospital, får i højere grad komplikationer på grund af deres kropsvægt. De er i højere grad i risiko for at dø, udvikle sygdom og blive immobile (5.4, 5.7 ). Personalet oplever, at patienterne er mere afhængige og krævende end andre patientgrupper. Patienterne er bange for, at behandlingen ikke er professionel nok (5.7). Desuden har patientgruppen urealistiske forventninger til personalet. Patienterne virker mere isolerede, depressive i deres adfærd, og de er påvirkede af selve hospitalsopholdet (5.5). Plejen af gruppen er desuden under indflydelse af, at man i det offentlige rum gør grin med gruppen af svært overvægtige. Patienterne kan på grund af deres kropsvægt udvikle depression, ringe selvværd, social isolation, affektreaktion, angst og misbrugsproblemer (5.7). Henvisning, visitation og modtagelse Henvisning, visitation og modtagelse er temaer i den generelle forløbsstandard i relation til den bariatriske patient. Temaerne udgør en udfordring, idet patientforløbet for den bariatriske patient ofte ikke kan planlægges. De bariatriske patienter udsætter ofte deres indlæggelse af fysiske og psykiske årsager. Patienterne kan være bange for at komme til skade på sygehuset og kan desuden være pinligt berørte over deres situation (5.4). De bariatriske patienter indlægges derfor ofte akut, og er dermed meget syge ved indlæggelsestidspunktet (5.4). Manglende planlægning er ofte medvirkende årsag, når patientens forløb i systemet sinkes. Den del af forløbet, som kan forberedes, bør således tilrettelægges med henblik på at sikre patientsikkerhed og forebyggelse af arbejdsskader. Forberedelse og planlægning bør varetages af en tværfaglig gruppe (5.4). Ved indlæggelse af en bariatrisk patient bør der tages højde for, at det personale, som ledsager og modtager patienten ved indlæggelsen, er uddannet til at varetage opgaven. Desuden bør det udstyr, som er tilgængeligt ved transport og indlæggelse af patienten, være egnet til anvendelse hos patienter med en kropsvægt på 120 kg. Diagnosticering og invasiv procedure Uanset hvilket speciale eller fagområde den bariatriske patient kommer i kontakt med, er det nødvendigt at være opmærksom på, om man har det nødvendige udstyr til at stille en diagnose. Udstyr til diagnosticering kan ifølge Den Danske Kvalitetsmodels standard omfatte billeddannende undersøgelser, laboratorieundersøgelser, EKG, EEG, klinisk fysiologiske undersøgelser, invasive diagnostiske procedurer, genetiske undersøgelser samt psykologiske test (5.2). Observation I forbindelse med observation af en bariatrisk patient indlagt på sygehus gælder de retningslinjer, som knytter sig til de sygdomme, som den bariatriske patient måtte lide af. Ved BMI > 35 øges risikoen for udvikling af fysiske sygdomme og fedmerelaterede sygdomme 40

41 som: hjertekarsygdom, type 2 diabetes, visse cancersygdomme, slidgigt, lungeproblemer og søvnapnø (5.8, 5.9, 5.10). Der kan opstå tryksår efter tryk samt friktion, hvor huden er i kontakt med eller trykkes af forskellige typer af udstyr. Helingen er ofte forsinket pga. ringe perfusion i vævet, træk på sårkanter, intraabdominalt pres, dårlig iltning og mangel på proteinindtag (5.4). Intensiv behandling I takt med at antallet af personer med BMI > 35 stiger i det danske samfund, vil antallet af bariatriske patienter, som enten indlægges eller henvises til et sygehus, være stigende(5.8). Patienterne indlægges oftere på en intensivafdeling på grund af deres risiko for komplikationer, som er større end risikoen hos normalvægtige (5.9). At kunne pleje og behandle patientgruppen forudsætter et godt kendskab til den bariatriske patients patofysiologi og de specifikke komplikationer, som knytter sig til det at være bariatrisk (5.9, 5.10, 5.11). De opgaver, som kan være svære at udføre, er eksempelvis at give patienten intravenøs adgang, gennemføre diagnostiske undersøgelser, smertebehandle og udføre kliniske rutinemålinger (5.4). Medicinering Medicinering af denne patientgruppe udgør en specifik udfordring på grund af de fysiologiske forandringer, som knytter sig til et højt BMI. Disse forandringer har betydning for både distribuering, omsætning, og udskillelse af forskellige typer af lægemidler (5.9, 5.12). Det kan være nødvendigt at inddrage en farmaceut eller farmakolog i medicineringen af patientgruppen (5.7). Patientinformation og kommunikation I Danmark foreligger ingen beskrivelser af, hvordan der hensigtsmæssigt kommunikeres med den bariatriske patient. I USA retter Lisa Rowen fokus på kommunikation som en essentiel opgave for det bariatriske team, grundet de bariatriske patienters komplekse og langsigtede sundhedsproblemer (5.13). Kvaliteten af plejen, udført af disse teams, er direkte relateret til værdien af deres kommunikation med patienten. Institute of Medicine har derfor inkluderet kommunikation som det første af seks grundregler for sundhedsarbejdet i det enogtyvende århundrede. The Joint Commission on Accreditation of Health Organizations beskriver, at kommunikation, eller manglen herpå, er roden til mange problemer. Det er nødvendigt at systematisere og formalisere kommunikationsprocesserne og benytte checklister, således at der er ensartede mål for de bariatriske patienter. I erkendelsen af at der er mange udfordringer for de danske sygehuse, når det gælder om at tilbyde bariatriske patienter værdige og sikkerhedsmæssigt forsvarlige forhold, har Adipositasforeningen - Landsforeningen for Overvægtige, udsendt informationspjecen Større end de andre Patientvejledning. Formålet med pjecen er at støtte både patienter, pårørende og personale under et sygehusophold, så problematikker ved indlæggelse på de danske sygehuse så vidt muligt kan undgås. Som minimum bør det indlæggende sygehus kunne: Informere den bariatriske patient om sygehusets tilbud Afstemme patientens forventninger med de reelle tilbud, som sygehuset har til patienten Klæde personalet på til de specifikke behov, den bariatriske patient har Uddanne personalet, således at de kan kommunikere med patienten på en hensigtsmæssig måde Etablere en god kommunikation og samarbejde med primær kommune, således at der skabes kontinuitet i rehabilitering og forebyggelse Vejlede patienten om den forebyggende indsats, som kan tilbydes i kommunalt regi. Ernæring I Netværkets publikation Ernæringsrigtigt Sygehus fremgår det, at de sygehuse, som er en del af Netværket, bør have som mål at blive et ernæringsrigtigt sygehus. At arbejde ernæringsrigtigt kan indebære, at samtlige patienter screenes systematisk med henblik på individuel ernæringsterapi, opfølgning og dokumentation samt monitorering af indsatsen. Desuden skal samarbejdet omkring ernæringsterapien koordineres med primærsektoren (5.14). I Den Danske Kvalitetsmodels standarder vedrørende ernæring fremgår, at der skal foregå en systematisk screening af patienten inden for 24 timer efter første kontakt til sygehuset med henblik på vurdering af ernæringsrisiko. Standardens formål har fokus på underernærede patienter (5.15). Der bør, i lighed med ernæringsscreening for underernærede patienter, udarbejdes standarder for ernæringsscreening for overvægtige patienter. Formålet er 5 41

42 5 at identificere patienter, der har særlig risiko for komplikationer og forlænget rekonvalescens på grund af deres ernæringstilstand, således at der kan iværksættes en målrettet ernæringsindsats til denne patientgruppe. Der eksisterer ingen viden om, hvorledes man kan forbedre de sundhedsfaglige personers indsats i relation til forebyggelse og behandling af overvægt/fedme (5.8). Afhængigt af årsagen til patientens fedme kan opgaven pålægges flere forskellige faggrupper og være en årelang proces, som ikke kan afsluttes, men udelukkende påbegyndes i sekundærsektoren. Indsatsen bør således være både tværfaglig og tværsektoriel. Fedme karakteriseres i dag som værende en kronisk tilstand med behov for livslang opfølgning (5.8). Overdragelse Patienten vil som udgangspunkt i overdragelsen fra sygehuset skulle have kontakt med en eller flere sektorer/institutioner (5.2). I overdragelsen fra sygehuset bør samtlige kontakter påtænkes, og disse bør have alle relevante informationer, i det omfang patienten har givet tilladelse til det. Dette er vigtigt i situationer, hvor der er behov for opfølgning på indlæggelsesforløbet. I overdragelsen vil der i fremtiden være behov for at se på lokale sundhedsaftaler, som er indgået mellem det enkelte sygehus og den enkelte kommune. Der bør ved overdragelsen ikke herske tvivl om fordelingen af ansvar. 1. januar 2007 fik kommunerne myndighedsansvaret for al genoptræning med undtagelse af træning under indlæggelse og vederlagsfri fysioterapi (5.16). Træningsindsatsen for den enkelte borger tilrettelægges i sammenhæng med andre kommunale tilbud til en sammenhængende rehabiliteringsindsats. Træning tilbydes efter Serviceloven 2 og Sundhedsloven 140 (5.17). Senest på udskrivelsestidspunktet skal der være taget lægelig stilling til, om en patient har et genoptræningsbehov og derfor har ret til en genoptræningsplan efter Sundhedsloven 84. Hvis patienten ved indlæggelsestidspunktet har kontakt med en sektor og/eller institution, bør det sikres, at alle relevante oplysninger vedrørende patientens situation videregives i det omfang, patienten har givet tilladelse til det (5.17). Patientinddragelse Den bariatriske patient og dennes pårørende bør inddrages i samtlige beslutninger samt i hele planlægningen af forløbet (5.8). Dette kræver rummelighed og forståelse hos personalet og klar udmelding fra personalets side, således at patienten kender formålet med indlæggelsen. Ifølge Jytte Tolstrup har mange af patienterne forståelse for indlæggelsen og giver mulighed for hjælp til vægttab (5.3). Opfattelsen af at være udsat for stigmatisering udgør for mange overvægtige et stort problem, fordi det smitter af på såvel samværet med andre mennesker, som selvværdet. Den store betydning overvægten har for deres hverdag, deres forhold til andre mennesker og ikke mindst deres selvforståelse. Dette præger også forholdet til plejepersonalet (5.3). Risikostyring Temaet risikostyring, som er et af de organisatoriske temaer i Den Danske Kvalitetsmodel, er et fremtrædende element i patientforløbet for den bariatriske patient, idet patientens kropsvægt i sig selv udgør en risiko for sikkerheden for patienten og personalet (5.2). Vendinger, løft og flytninger af bariatriske patienter skaber farlige situationer med risiko for fysiske skader på personalet til følge (5.4). Der kan være barrierer hos personalet i forhold til at varetage behandling og pleje af gruppen af patienter hensigtsmæssigt, idet personalet er bange for patientklager og for at komme til skade (5.5, 5.7). En undersøgelse viser, at anvendelse af udstyr og administration af lægemidler er de områder i patientforløbet, hvor risikoen for fejl hyppigst opstod (5.18). Løsningen var her at have ubegrænset adgang til relevant udstyr, mere effektiv oplæring i brug af udstyret og håndtering af patienten samt adgang til læsevenlig referencemanual. Andre fire områder viste sig i undersøgelsen at være en udfordring i den kliniske hverdag: Personalet var ikke i stand til at lokalisere det korrekte udstyr, dørene var ikke brede nok, der var ikke adgang til hensigtsmæssig kost samt utilstrækkelig vejledning af den bariatriske patient (5.18). Konklusion I takt med at andelen af fedme stiger markant i befolkningen, vil andelen af bariatriske patienter på sygehusene ligeledes være stigende. For at imødekomme den enkelte bariatriske patients behov for høj professionel behandling, minimal patientrisiko og høj patienttilfredshed bør der udarbejdes patientforløbsbeskrivelser og kriteriebaserede protokoller for den bariatriske patient. Patientforløbene skal dokumenteres, evalueres og skabe ny viden til det videre arbejde for den bariatriske patient. 42

43 Referencer 5.1 National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet - Modelbeskrivelse. Sundhedsstyrelsen, Tolstrup J. Overvægt må man se i øjnene. Masterspeciale i Sundhedsantropologi. Københavns Universitet, Gallagher S, Arzouman J, Lacovara J et al. Criteria-based protocols and the obese patient: planning care for a high-risk population. Ostomy Wound Manage : Drake D, Dutton K, Engelke M et al. Challenges that nurses face in caring for morbidly obese patients in the acute care setting. Surg Obes Relat Dis : Rowen L. Teamwork and communication: core elements for success. Bariatric Nurs Surg Patient Care : Ernæringsrigtigt Sygehus. Definition og strategi for implementering. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, Kommunalreformen Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24. juni Vejledning om træning i kommuner og regioner. Socialministeriet, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Dixon JB, McPhail T, O`Brien PE. Minimal reporting requirement for weight loss: current methods not ideal. Obes Surg : Rose MA, Baker G, Drake D et al. Nurse staffing requirements for care of morbidly obese patients in the acute care setting. Bariatric Nursing Surgical Patient Care : Camden SG. Nursing care of the bariatric patient. Bariatric Nursing Surgical Patient Care : Oplæg til national handlingsplan vedrørende svær overvægt. Erfaringer fra 26 projekter belyst ud fra forskellige temaer. Sundhedsstyrelsen, Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth : Cheah MH, Kam PC. Obesity: basic science and medical aspects relevant to anaesthetists. Anaesthesia : Marley RA, Hoyle B, Ries C. Perianesthesia respiratory care of the bariatric patient. J Perianesth Nurs : quiz Arzouman J, Lacovara JE, Blackett A et al. Developing a comprehensive bariatric protocol: a template for improving patient care. Medsurg Nurs :

44 5 44

45 Kapitel 6 Organisering af arbejdet Dette kapitel omhandler organisering af opgaver relateret til bariatriske patienter på sygehus. Der rettes fokus på de fysiske rammer for og hjælpemidler til de bariatriske patienter samt uddannelse af plejepersonale, herunder forflytningsvejledere. Når bariatriske patienter skal plejes, mobiliseres og genoptrænes på danske sygehuse, stiller det nye krav til personale og hjælpemidler. De grundlæggende principper for forflytning danner fortsat basis i håndteringen af patienterne, men denne viden skal udbygges, og der skal anvendes hjælpemidler, der er specielt udviklet til forflytning, mobilisering og træning af den bariatriske patient. Erfaringerne på området er små, og det er meget sparsomt med litteratur. Flere af netværkssgruppens medlemmer har været i udlandet for at indhente viden og erfaringer. Som en del af arbejdsprocessen blev der i januar 2007 gennemført en temadag med medvirken af Anita Rush 1 og Per Halvor Lunde. Anita Rush har stor erfaring med bariatriske patienter og borgere, og hun har skrevet en masterafhandling om det bariatriske felt. Per Halvor Lunde har stor erfaring inden for forflytnings- og hjælpemiddelområdet. Det er nødvendigt, at der på sygehusene tages initiativer, så undersøgelse, pleje, behandling og forflytning af den bariatriske patient kan foregå på en for patienten etisk korrekt måde og på en måde, som er arbejdsmiljømæssigt fuldt forsvarlig for personalet. At forflytte den bariatriske patient kræver specialviden. De rette hjælpemidler skal være til rådighed på rette tidspunkt, og dette stiller store krav til organisering og logistik. Kortlægning Det er nødvendigt, men vanskeligt at afdække omfanget af bariatriske patienter. Patienter indlægges ikke med diagnosen bariatri, men med sygdomme under de gængse specialer. Det har derfor ikke været muligt at trække oplysninger via traditionelle veje. Spørgeskemaundersøgelserne i 2006 og 2007, på sygehuse i Netværket (beskrives i kapitel 2) giver et billede af andelen af bariatriske patienter på sygehuse i Danmark. Det enkelte sygehus må desuden afdække sygehusets patientgrundlag samt de eksisterende problemer og ud fra disse oplysninger udarbejde strategi for organisering og drift. For at tilvejebringe data kan antallet af indlagte bariatriske patienter følges over f.eks. en måned. Mere permanent kan der f.eks. i medicinsystemet være indkodning af patientens højde og vægt, således at data kan trækkes elektronisk og ligeledes give mulighed for krydsning med andre relevante data. Der vil desuden være behov for, at det enkelte sygehus kortlægger og udarbejder en oversigt over de forhold af det samlede patientforløb, der vedrører indlæggelse, pleje og behandling af den bariatriske patient. I målet om en forsvarlig håndtering af den bariatriske patient er det vigtigt at få overblik over de bygningsmæssige forhold, personalets ressourcer og viden samt den maksimale vægtbelastning på hjælpemidler, udstyr og inventar. Lokal organisering I dag er sund fornuft og almindeligt kendskab til forflytningsteknik de redskaber, der bruges i håndteringen af den bariatriske patient. Opgaven vedrørende håndtering af de bariatriske patienter er dog kommet for at blive og vil sandsynligvis øges i fremtiden, hvorfor det er nødvendigt at angribe opgaven systematisk. Opgaven skal blive en del af de øvrige forebyggende og sundhedsfremmende opgaver på sygehuset i stil med forflytningsopgaven, rygestop, fysisk aktivitet og hjerterehabilitering. 6 1) Anita Rush, Clinical Nurse Specialist Berkshire Community Equipment Services, Wokingham Hospital, Storbritannien. 45

46 Figur 6.1. Håndtering af den bariatriske patient Psykiske/åndelige og følelsesmæssige behov Fysiske behov Ledelse Patient Kvalitet af den professionelle pleje Plejepersonale Organisation Manuel håndtering Plejepersonale Efteruddannelse/ Erfaring Andre afdelinger Hospital Stress/ Udbrændthed Bygninger Møbler Hjælpemidler Risikofaktorer Anita Rush, Clinical Nurse Specialist, Berkshire Community Equipment Services 6 Der anvendes mange ressourcer til indkøb af hjælpemidler. Forflytning og tilgang til patienten kræver specialviden, og for at opgaven kan lykkes, stilles krav til logistik og samarbejde på tværs af afdelinger. Det er derfor nødvendigt, at opgaven er prioriteret og forankret i ledelsen. Det er hensigtsmæssigt at indlede opgaven ved, at sygehusledelsen inddrager repræsentanter for afdelingsledelserne og andre fagligt relevante aktører i organisationen, f.eks. sikkerhedsudvalg, MED udvalg 2, arbejdsmiljøsekretariat, ergonomisk konsulent, teknisk afdeling og sengeredning, apparaturudvalg, indkøbsafdeling, økonomiafdelingen og portørcentralen. Herefter nedsættes en arbejdsgruppe, og der udarbejdes kommissorium for gruppens arbejde. Forhold som skal afklares i beslutningsfasen: Design af opgaven - hvordan ønskes opgaven løst? Krav til ressourcer prioritering og sikring Tids- og arbejdsplan for gennemførelse af opgaven Evaluering og monitorering for herigennem at kunne justere indsatsen med henblik på den ønskede effekt. Indsatsen i forhold til valg af hjælpemidler og håndtering af den bariatriske patient er kompleks, og organiseringen heraf skal tilpasses struktur og kultur på det enkelte sygehus. Med inspiration fra en model udarbejdet af Anita Rush (bilag 2) er udarbejdet nedenstående model, der beskriver kompleksiteten og de forhold, der skal inddrages ved planlægning og håndtering af den bariatriske patient. Modeller for organisering På danske sygehuse er der ikke etableret organisation, der specifikt er designet til at løse opgaver relateret til bariatriske patienter. Netværksgruppens medlemmer har erfaret, at hvis opgaven skal løses på en hensigtsmæssig måde, kræves der specialudstyr og specialviden hos det personale, der skal udføre opgaven. 2) MED står for medindflydelse og medbestemmelse 46

47 Området vedrørende organisering af opgaver relateret til bariatriske patienter er således i en opstartsfase. Ud fra det billede der er ved at dannes i Danmark, og med den erfaring, som er gjort i USA og England, tegner der sig følgende regionale modeller for organisering: Specialafdeling for bariatriske patienter Udgående teams Opgaven løses, hvor patienten er. Specialafdeling for bariatriske patienter Fordelen ved at etablere specialafdeling for bariatriske patienter er, at bygningernes fysiske rammer tilpasses de krav, der er til bariatriske patienter. Specielle hjælpemidler vil ligeledes være tilgængelige, så pleje og behandling kan foregå uden ekstra økonomiske investeringer. Der vil ligeledes kunne opbygges og fastholdes en specialviden om bariatriske patienter i dette afgrænsede fysiske område. Den største ulempe er, at det kan være svært at opnå viden inden for sygeplejen til behandling af forskellige specialer. En specialafdeling kan også give visitationsproblemer i forhold til akutte bariatriske patienter. Der vil formentlig være et svingende antal bariatriske patienter, hvilket vil kræve en lille personalegruppe, der med kort varsel kan træde ind. Alternativt kræver det samarbejdsaftale med alle specialer. Modtagende afdelinger bør være gearet til bariatriske patienter, f.eks. akut modtagelse, akut medicinsk afsnit og intensiv. Derudover skal undersøgelsesafdelinger og behandlende afdelinger kunne håndtere opgaven. Udgående teams Modellen med udgående teams sikrer, at den bariatriske patient får den optimale pleje og behandling uanset hvilken specialafdeling eller hvilket (stort/lille) sygehus, han eller hun er indlagt på. Personale med specialviden og tilpassede hjælpemidler vil kunne leveres, der hvor patienten er. Personalet vil så kunne oplære det personale, der er på den pågældende afdeling. De fysiske rammer vil være en problematisk faktor ved denne løsningsmodel, da meget få behandlingssteder har indretning og faciliteter til at kunne varetage et længerevarende behandlingsforløb for bariatriske patienter. Opgaven løses, hvor patienten indlægges Modellen, hvor opgaven løses hvor patienten indlægges, åbner for mulighed for undersøgelse, behandling og pleje på alle afdelinger/specialer. Fordelene ved denne model er, at der eksisterer specialviden om det grundlæggende sygdomsforløb på netop den afdeling, hvor den bariatriske patient bliver indlagt. Derudover giver det ingen problemer i forhold til visitation af bariatriske patienter, da denne vil være som for andre patienter. Ulempen er først og fremmest den økonomiske belastning i forhold til at ændre mindst ét rum for hvert speciale, så det kan rumme bariatriske patienter. En anden udfordring vil være adgangen til hjælpemidler, plejeog behandlingsinstrumenter med specialmål. Dette stiller krav til logistik og økonomi ude på det enkelte sygehus og helt ud i de enkelte afdelingsbudgetter. Det er nødvendigt, at hvert speciale overvejer, i hvilke(t) rum en bariatrisk patient kan undersøges, behandles og plejes. Der skal være den nødvendige plads til rådighed og let adgang til toilet og bad. Når der er taget beslutning om disse forhold, skal det sikres, at rummet er egnet. Hvis der er brug for ændring i forhold til indretningen af rummet, kan dette eventuelt ske løbende ved nybygning, ombygning og renovering. Ofte vil en tosengsstue kunne omdefineres til en enkeltsengsstue for bariatriske patienter. Beslutning Der er fordele og ulemper ved hver af de tre modeller. Beslutningen om, hvilken model der vælges lokalt, kræver selvsagt nøje overvejelser, hvori der skal inkluderes kvalitetsniveau, personaleressourcer, sikkerhed, logistik og økonomi. Overvejelser som generelt ikke er anderledes end ved enhver anden organisationsændring og tilføjelse af nye funktioner, men som her specifikt er anderledes i form af manglende erfaringer, viden og evidens på området. I Danmark er der ikke erfaring med modellerne, der indebærer specialafdeling for bariatriske patienter og udgående teams. Indtil nu løses opgaven på sygehusene, på den afdeling, hvor patienten indlægges. 6 47

48 6 Opgaver og ansvar Nedenstående er udarbejdet som hjælp og inspiration i planlægningsprocessen vedrørende håndtering af de bariatriske patienter. Direktionen/sygehusledelsen Direktionen eller sygehusledelsen: Træffer beslutning om fokus på bariatriske patienter Godkender handlingsplan Er opmærksom på økonomisk merudgift: f.eks. fordi en bariatrisk patient kan optage plads for andre patienter ved at ligge alene på en tosengsstue, og fordi det er nødvendigt at benytte flere medarbejdere til pleje, forflytning og behandling af en bariatrisk patient Placerer det økonomiske ansvar i forhold til den økonomiske merudgift. Mellemledere og sikkerhedsgrupper Mellemledere og sikkerhedsgrupper skal være: Bekendt med den godkendte handlingsplan Bekendt med retningslinjer for, hvordan hjælp fra ressourcepersonerne og øvrige rekvireres Bekendt med retningslinjer for, hvordan hjælpemidlerne rekvireres Informeret om, hvilke beslutninger der er taget vedrørende merudgifter som følge af øgede pladskrav og flere medarbejdere til pleje, forflytning og behandling Informeret om, hvor og hvordan der kan indhentes oplysninger og hjælp. Ressourcepersoner/forflytningsvejledere/ tovholdere Ressourcepersoner,forflytningsvejledere eller tovholdere: Skal arbejde ud fra godkendt handlingsplan Skal have kendskab til retningslinjer for ansvar og kommandoveje Sikre at håndtering af bariatriske patienter indgår i egen funktionsbeskrivelse Skal deltage i relevant uddannelsesforløb i bariatri. Portører m.fl. Portører, ansatte i hjælpemiddeldepot og andet personale med tværgående funktioner skal være: Bekendt med den godkendte handlingsplan Informeret om, hvor og hvordan der kan indhentes oplysninger og hjælp Bekendt med egen rolle i forhold til forflytning af bariatriske patienter. Øvrige medarbejdere Øvrige medarbejdere Skal være bekendt med den godkendte handlingsplan. Det vil være hensigtsmæssigt, om der udpeges en tovholder, som kan kontaktes, hvis der er spørgsmål, problemer eller andet af organisatorisk eller faglig art. Valg af indretning, udstyr og hjælpemidler Der er behov for ekstra plads omkring den bariatriske patient, da hjælpemidlerne fylder mere end hjælpemidler til ikke-bariatriske patienter, og da der skal være flere personer til at forflytte og pleje. I bilag 3 er vist anbefalede pladskrav til sengestue og baderum. Det er vigtigt, at der ved indkøb af udstyr og hjælpemidler bliver taget hensyn til de bariatriske patienter, de fysiske rammer og arbejdsmiljø. Ved udstyr og hjælpemidler forstås eksempelvis: senge, madrasser, transportlejer, undersøgelseslejer, vendesystemer, personvægte, lifte og sejl samt hvilestole, kørestole, bade-/toiletstole, gangredskaber og øvrige forflytningshjælpemidler. På hjælpemiddelområdet er der de seneste år sket en udvikling. Udbuddet er blevet større og hjælpemidlernes maksimale kapacitet er også øget. Alligevel er der på dette område stadig behov for videreudvikling. Især er der på sengeområdet et forholdsvis lille udbud. For at planlægge hvilke og hvor mange hjælpemidler, der er brug for at indkøbe, er det nødvendigt at have kortlagt patientgrundlaget, og hvilke belastningsgrænser de nuværende hjælpemidler har. 48

49 Det er vigtigt at synliggøre, hvilket udstyr og hvilke hjælpemidler der er til rådighed. Det kan for eksempel gøres via et hjælpemiddelkatalog på sygehusets intranet. Heri vises hvilke hjælpemidler der er til rådighed, og der kan være mulighed for direkte bestilling (bilag 4). Hjælpemidlerne skal passe til den enkelte patient. Der er således brug for hjælpemidler i flere størrelser designet til bariatriske patienter. Hjælpemidlerne kan f.eks. mærkes med labels for maksimal brugervægt med udgangspunkt i farvetabellen, som er udarbejdet af Bariatrisk Center på Fakse Sygehus, som for nuværende anvendes i Sygehus Syd (bilag 5). Det er vigtigt at fremtidssikre indkøb af hjælpemidler og udstyr, så krav til lastegrænser sættes i henhold til forventet brugervægt. Der vil med fordel kunne etableres samarbejde mellem indkøbsafdeling, apparaturudvalg, hjælpemiddeludvalg og forflytningsvejlederfunktionen, som i fællesskab kan udarbejde kravspecifikationer til de enkelte hjælpemidler. Ud over hjælpemidler vil der i forbindelse med pleje og behandling af bariatriske patienter være behov for tøj i ekstra store størrelser, sengelinned og dyner, der passer til patienterne og sengene. Desuden er der behov for specialfremstillet apparatur og instrumenter. Hjælpemidlerne kan være placeret i et centralt depot, hvorfra de enkelte afdelinger ved behov kan rekvirere de nødvendige hjælpemidler. Det er nødvendigt at afklare: Hvem der er ansvarlig for rengøring, vedligehold og udskiftning Hvem der står for udlevering af hjælpemidlerne Hvem der står for eventuel transport mellem matrikler Hvem der er ansvarlig for, at hjælpemidlerne sendes retur Instruktion og brugsanvisninger på de enkelte hjælpemidler. Uddannelse i forflytning De forflytninger, der skal foretages i forbindelse med undersøgelse, pleje og mobilisering af den bariatriske patient, kræver særlige kompetencer hos personalet. For at sikre at arbejdet udføres forsvarligt for både patient og personale, bør personalet have fået instruktion i udførelse af forflytningsopgaver og have mulighed for at hidkalde hjælpemidler. Alt efter hvordan indsatsen er organiseret, besluttes hvilke personer i organisationen, der skal være ressourcepersoner. Ressourcepersonerne skal have samme kompetencer i forhold til forflytning af bariatriske patienter, som sygehusets forflytningsvejledere har til forflytning generelt, og herudfra skal der planlægges uddannelsesforløb. I uddannelsen af ressourcepersoner er det hensigtsmæssigt, at der indgår følgende emner: Sygehusets retningslinjer for den bariatriske indsats Fordeling af roller, kompetence og ansvar i denne proces Forflytning og lejring af den bariatriske patient Hjælpemidler Etik og kommunikation med den bariatriske patient Screening Plejeteknikker Risikovurdering og arbejdsmiljø. Hele området er i en startfase. Udviklingen må formodes at går hurtigt, hvad angår nye problemer og løsningsmodeller. Ressourcepersonerne skal derfor have mulighed for at deltage i relevante temadage. Ressourcepersoner kan varetage opgaver som: Information i egen afdeling Medvirke i udarbejdelsen af lokale retningslinjer/ vejledninger for håndtering af den bariatriske patient Undervisning af kolleger Supervision af kolleger i relation til den enkelte patient Samarbejde med primærsektoren, f.eks. brandvæsen/ambulance, hjemmepleje mv. Forslag til program for almen orientering af personale, der skal passe bariatriske patienter, fremgår af bilag 6. Forslag til videreuddannelse af forflytningsvejledere kan ses i bilag

50 Vurdering og håndtering af den bariatriske patient ved modtagelsen Med inspiration af model udarbejdet af Anita Rush (bilag 8) er udarbejdet nedenstående model (figur 6.2), som kan anvendes til vurdering og håndtering af den bariatriske patient ved modtagelsen. Risikovurdering Når en bariatrisk patient ankommer til hospitalet, vil det være hensigtsmæssigt at foretage en risiko-vurdering. I en risikovurdering indgår en vurdering af patientens funktionsniveau, behovet for hjælpemidler, behov for hjælp fra personalet og risiko for tryksår. Der skal på forhånd i alle afdelinger være udarbejdet lokale retningslinjer. Det er en plan for, hvem der vurderer patienten og tager beslutning om, hvad der efterfølgende skal sættes i værk, når det gælder indkaldelse af ekstra Figur 6.2. Vurdering og håndtering af den bariatriske patient ved modtagelsen (Figur gentegnes i sort /grøn / rød) Patienten indlægge s Modtage lse af patient i Skade stue Patienten visiteres!!! Risikovurderin g Kontakt evt. samarbejdspartnere, f.eks. Ambulatorier, fysioterapeu ter, diætister m.m. Kontakt afdelingen for specialudstyr Spe cialudstyr Væg t Seng Stol, bade/bæ kkenstol, Gangbu k/rollator Transpo rtleje Lift Vej patienten Brug afdelingens elseng Brug specialudstyr Tjek mærkelast/max bruge rvægt Brug afdelingens lift Ikke egne t Ikke egne t Ikke tilstede Ikke egne t Ikke egne t 6 Overvej lift eller seng med integreret vægt Brug specialseng Overvej indkøb/leje Kan unde rsøgelse/behand ling ske i specialsengen e ller skal patienten flyttes? Lån passende alternativ Ikke tilstede Ikke tilstede Ikke egne t Ikke egne t Overvej leje af vægt Kontakt afdelingen for specialudstyr i.f.t. lejemulighede r Overvej køb/leje af alternativ udstyr Brug speciallift. Konta kt ressourcepe rson Overflyttes Ikke tilstede Til andre afdelinger, hospitaler, kommuner e.l. Eventue l leje af lift Er det modtagende område informeret om patienten s tilstand? Har de det nødvend ige udstyr? Send hand lingsp lanen med patienten Anita Rush, Clinical Nurse Specialist Berkshire Community Equipment Services, Wokingham Hospital, Storbritannien. 50

51 personale, reservering af ekstra sengeplads, rekvirering af de særlige hjælpemidler og lignende. Der skal tages en beslutning om, hvor patienten kan placeres hensigtsmæssigt. Det skal vurderes, om der er mindre risiko forbundet ved undersøgelse og behandling i patientens seng i det omfang, at patienten er immobil. Eksempler på modeller til risikovurdering ses i bilag 9, 10, 11 og 12. Screening af den bariatriske patient Når personalet skal vurdere, hvilken forflytningsteknik der er den bedst egnede i den konkrete situation, og hvilket behov der er for plads, personale og hjælpemidler, vil det lette opgaven, hvis der er et screeningsredskab til rådighed. Nedenstående figur viser eksempel på model udviklet på Glostrup Hospital. Konklusion Organisatorisk er der ikke nogen entydig løsning på, hvorledes man kan organisere sig hensigtsmæssigt i forhold til det bariatriske speciale. Det vil være op til det enkelte sygehus at finde den bedste løsning, og faktorer som pladsforhold, adgangsveje, gulvenes bæreevne, personalets uddannelse, muligheden for at få egnede hjælpemidler bør tages i betragtning. Erfaringerne med den bariatriske patient inden for hjælpemiddel- og forflytningsområdet er fortsat begrænsede. Der er således brug for ressourcer til studier både indenlandsk som udenlandsk. Uddannelse af personalet er også et område, der kræver en øget indsats. De forflytningsteknikker, der benyttes Figur 5.3. Screening af den bariatriske patient Forflytning i seng (Figur gentegnes i grøn / rød) 6 51

52 til normalvægtige patienter, kan ikke umiddelbart overføres til bariatriske patienter. Her er det nødvendigt med en øget indsats for at uddanne personale, i første omgang forflytningsvejledere, i de specielle forhold og teknikker, der er nødvendige for at kunne forflytte en bariatrisk patient på en hensigtsmæssig og etisk forsvarlig måde. Anbefalet litteratur Cheung DS, Khouri-Stevens Z, Magnuson T. Failure modes and effects analysis: minimizing harm to our bariatric patients. Bariatric Nurs Surg Patient Care : Dionne M. Maximum efficiency with minimum effort. Dionne M. One size does not fit all. com/features/32002/1.asp Edmond S. Till väders med värdighet. Certec. Avdelingen för rehabiliteringsteknik, Lunds Tekniske Högskola. LTH 2005 nr. 9. Temaet Specielt til svært overvægtige på hjemmesiden Se > Ældrevejledning > Hjælpemidler > Specielt til svært overvægtige. Lunde PH. Forflytningskundskab. Gads forlag, Nyborg T. Svær overvægt er et stigende problem. Hjælpemidlet : Rose MA, Engelke M, Pokorny M et al. Nurse staffing requirements for care of morbidly obese patients in the acute care setting. Bariatric Nurs Surg Patient Care : Rush AJ. A study to investigate bariatric care in the community. Submitted to the Robens Centre for Heath Ergonomics, EIHMS, University of Surrey, Wilson K. Ergonomics and the bariatric patient. Bariatric Nurs Surg Patient Care :

53 Kapitel 7 Efterskrift De skadelige følger af svær fedme er velkendte, og der er alle gode grunde til at prioritere forebyggelse, ikke mindst blandt børn og unge. Vi ser flere og flere bariatriske patienter på danske sygehuse, og denne gruppe patienter vil i fremtiden medføre nye opgaver og nye problemstillinger. Netværksgruppen kan pege på følgende forhold, som bør tages med i den fremtidige planlægning. Indlæggelsestiden for bariatriske patienter er mindst dobbelt så lang som gennemsnitsindlæggelsestiden for andre patienter. De har ofte mange og komplicerede sygdomme, hvilket fordrer specielt og omkostningstungt materiel samt mere plejepersonale. Der er basis for at drøfte, om DRG-afregningen mellem Indenrigsog Sundhedsministeriet og de enkelte afdelinger bør tilpasses i lighed med, at de geriatriske patienter afregnes efter funktionsniveau, karakteriseret ved Barthel Index. Det anbefales desuden at oprette en national klinisk database for alle typer bariatriske patenter. foranstaltninger, som er påbegyndt, mens patienten er indlagt på sygehus. Der er i dag hjælpemidler på markedet, som er designet til bariatriske patienter. Men der findes stort set ikke redskaber på det danske marked, der kan anvendes til genoptræning,. Udvikling af hjælpemidler og redskaber til genoptræning kræver samarbejde mellem producenter, fagfolk, forskningsinstitutioner og patienter. Dertil kræves udvikling af forflytningsmetoder og metoder til genoptræning, hvis man vil sikre, at forløbene er sikre for patienter og personale. De tilgrundliggende forhold for overspisning bør belyses yderligere, således at behandling og rehabilitering kan målrettes specifikt til den enkelte patient. Netværkets spørgeskemaundersøgelser fra 2006 og 2007 giver viden om antallet af bariatriske patienter på de danske hospitaler. Netværksgruppen anbefaler, at udviklingen følges tæt ved at gennemføre årlige spørgeskemaundersøgelser. Det er vigtigt, at der fremskaffes mere viden om, hvor mange bariatriske patienter der er på danske sygehuse, og hvordan forholdene for dem udvikler sig. 7 Hovedparten af opgaverne inden for sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering er efter den nye struktur i sundhedsvæsenet placeret i kommunalt regi. Samarbejdet mellem sygehuse og kommuner bør udbygges, så der sikres sammenhængende patientforløb for bariatriske patienter, således at der i patientens hjemkommune følges op på de forebyggende og rehabiliterende 53

54 7 54

55 Bilag 1 Kommissorium Kommissorium for netværksgruppen Bariatriske patienter November 2006 Forord Netværksgruppen Bariatriske patienter blev etableret den 27. februar Netværksgruppen består af repræsentanter fra forskellige faggrupper fra medlemssygehuse i Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Netværksgruppens kommissorium er godkendt den 2. oktober Kommissoriet er netværksgruppens revidering af Forslag til kommissorium, som blev udarbejdet af en arbejdsgruppe fra Storstrømmens Sygehus, som bestod af: Arne Henriksen, økonomisk vicedirektør og formand for gruppen Anne Haven, chefergoterapeut Gert Frandsen, serviceleder Jette Ingerslev, ledende overlæge Lene Plambech Hansen, sundhedschef Inger Dreisig, sygeplejerske Viggo Vestergaard, teknisk chef Koordinatorer for netværksgruppen: Lene Plambech Hansen, sundhedschef Jette Ingerslev, ledende overlæge Baggrund Svær overvægt og fedme er et hastigt stigende problem i Danmark. 11,4 % af den voksne danske befolkning er svært overvægtige (BMI 30) (SUSY ). Antallet af svært overvægtige børn og unge er ligeledes stigende. Dette problem skal løses hurtigt, da det er kommet for at vokse. Sundhedsvæsenet har en central rolle i behandlingen og rådgivning af det enkelte menneske vedrørende sundhedsspørgsmål. Når det drejer sig om svær overvægt, er opgaven så kompleks, at sundhedsvæsenet må involvere flere parter for at kunne løfte opgaven. Det forudsætter både lokalt, regionalt og nationalt fokus. Der er sparsomme anbefalinger/guidelines til varetagelse af opgaver, der har med behandling af overvægtige patienter at gøre. Der er behov for vejledninger såvel i den konkrete situation som i planlægningen af det samlede patientforløb. Der stilles særlige krav til udstyr og indretning af sengestuer for at kunne håndtere de svært overvægtige patienter. Det er derfor vanskeligt at planlægge og gennemføre tilfredsstillende patientforløb under de nuværende forhold. Det medfører belastninger og risikable situationer for såvel patienter som personale. Afdelingerne på Storstrømmens Sygehus har haft flere patienter indlagt med en vægt på op til 300 kg, og det har ikke været muligt for sundhedspersonalet at løse denne opgave tilfredsstillende. Det har været nødvendigt med ad hoc løsninger for at klare den praktiske del af plejen. Det har givet uheldige og nedværdigende situationer for såvel patienter som personale. Definitioner Fedme er en tilstand, hvor mængden af fedt på kroppen er forøget i en sådan grad, at det har konsekvenser for helbredet. 3) Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 2005 og udviklingen siden Statens Institut for folkesundhed,

56 Body Mass Index (BMI) anvendes til, på en enkel måde, at klassificere overvægt (adipositas). BMI beregnes ved: Vægt (kg)/højde 2 eller aflæses evt. fra en skala. Klassifikationer BMI Risiko for følgesygdomme Undervægt < 18,5 Normal vægt 18,5 24,9 Middel Overvægt 25 29,9 Forhøjet Fedme, klasse I 30 34,9 Moderat forhøjet Fedme, klasse II 35 39,9 Svært forhøjet Fedme, klasse III > 40 Meget svært forhøjet Bariatri: Læren om fedmerelaterede sygdomme og behandlingen heraf. Ordet stammer fra græsk, hvor baros betyder tyngde. I amerikansk sprogbrug indgår ordet bariatric i mange sammenhænge, blandt andet som baratric surgery og bariatric medicine. Der eksisterer adskillige bariatric societies. Bariatriske patienter defineres som personer med fedmerelaterede sygdomme og BMI 35. Patienter med BMI 40 betegnes som ekstremt fede og er i en særlig risikogruppe med misbrugslignende problematik. I Danmark har der ikke været tradition for at benytte ordet bariatri, der signalerer neutral viden og holdning modsat ordene fedme og svær overvægt. Afdækning af opgaven Opgaven har vist sig at være så kompleks, at netværksgruppen har fundet det nødvendigt at foretage en afgrænsning i arbejdet. Mange af de aspekter, som gruppen ikke omtaler, kan være særdeles relevante, men afgrænsningen er et udtryk for det akutte og grundlæggende i opgaven og nødvendigheden af at få etableret en løsning på et problem, som må forventes at vokse. Faktorer som livsstil, socialt tilhørsforhold og netværk er tæt forbundne faktorer, der har indflydelse på, hvordan vi som mennesker agerer. Det fordrer særlige kompetencer at gøre det muligt for personalet at støtte patienten på en kvalificeret og hensigtsmæssig måde. På sigt er det nødvendigt at udvikle anvendelige metoder, hvis området skal opprioriteres. Formål Formålet med netværksgruppens arbejde er at indhente viden om og rette fokus mod den bariatriske patient, herunder det gode patientforløb og et sikkert og sundt arbejdsmiljø for personalet. Mål Målene er at: 1. beskrive patientforløb ud fra organisatoriske, sundhedsfaglige og patientorienterede perspektiver 2. udarbejde guidelines til at sikre, at undersøgelse, pleje, behandling og forflytning af den bariatriske patient kan foregå på en for patienten hensigtsmæssig og etisk korrekt måde 3. udarbejde guidelines til at sikre, at undersøgelse, pleje, behandling og forflytning af den bariatriske patient er arbejdsmiljømæssigt og sundhedsmæssigt forsvarlig for personalet 4. kortlægge patientgrundlaget inden for bariatrien 5. udarbejde en relevant litteraturdatabase 6. udarbejde guidelines vedr. sundhedssamtale med bariatriske patienter 7. implementere elektronisk registrering på landets sygehuse af alle patienters vægt og højde 8. påpege behovet for SKS-koder og DRG-takster for forebyggelsesaktiviteter 9. etablere et bariatrisk videnscenter 10. at beskrive ovenstående punkter i en rapport til gavn for primær og sekundær sundhedssektor. Arbejdet i netværksgruppen er organiseret med 3 undergrupper, som arbejder med følgende mål: Undergruppe 1: målene 1 og 6 Undergruppe 2: målene 2 og 3 Undergruppe 3: målene 4 og 5. Mål 8 varetages af gruppe 1 eller 3. 56

57 Tids- og handleplan Tid Aktivitet 14. November 2005 Fremlæggelse af kommissorium for Netværkets repræsentantskab og endelig stillingtagen til etablering af netværksgruppen samt udnævnelse af en ansvarshavende koordinator med suppleant 27. februar 2006 Etablerende møde 9. maj stormøde 15. november stormøde November 2007 Præsentation af netværksgruppens afsluttende produkter ved Netværkets repræsentantskabsmøde. 57

58 Bilag 2 Risk Assessment Emotional / Mental Needs Physical Needs Management Patient Professionalism Quality of Care Nurses Organization Manual Handling Operation Worker Training/ Experience Other departments Work Place Stress/ Fatigue Building Furniture Lifting Aids Hazards Source: Sue Hignett, 2002 Wokingham PCT & Royal Berkshire Ambulance NHS Trust 58

59 Bilag 3 Anbefalede pladskrav ved specifikt udstyr Retningslinjer for plads til plejearbejde for den bariatriske patient på sengestuer og baderum Udstyr Plejearbejde ved bariatrisk seng, mål 133 x 220 cm/eller ved transportseng Vending/forflytning med kørestol/toiletstol Pladskrav til bariatriske patienter, efter test Minimum 90 cm på begge sider af sengen Minimum vendediameter på 300 cm Mobilisering med gangstativ eller rollator Minimum vendediameter på 250 cm Vending/forflytning med mobillift/-stålift (bredde) til/fra bariatrisk seng, transportseng eller andet Opstilling af sammenklappet Heavy-seng Forflytning mellem bariatrisk seng og transportseng ved loftlift/easyslide. Det forudsættes, at transportseng og bariatrisk seng ikke er i rummet på samme tid Minimum 300 x 450 cm Minimum 360 x 420 cm Minimum vendediameter på 250 cm??????????? Tegning på næste side i størrelseforhold 1:20???????? 59

60 Pladskrav ved arbejde ved sengen: 90 cm. Heavy-seng 133 x 220 cm Mobilisering ved gangstativ eller rollator Ø250 cm. Vending/forflytning med kørestol/toiletstol Ø300 cm. Pladskrav ved opstilling af sammenklappet Heavy-seng: 360 x 420 cm. Vending/forflytning med mobillift til/fra Heavy-seng, transportseng eller andet: 300 x 450 cm 60

61 Bilag 4 Udstyr til bariatriske patienter Eks. på skema til opbygning af udstyrsliste, som kan placeres på sygehusets intranet. Formålet med skemaet er at give personalet på de enkelte afdelinger mulighed for at danne sig overblik over de hjælpemidler, der er til rådighed på sygehuset og give let adgang til bestilling. De viste hjælpemidler er blot eksempler til illustration af skemaets anvendelse. UDSTYR TIL BARIATRISKE PATIENTER Bariatrisk patient Bariatrisk patient: BMI 35-39,9 med fedmerelateret sygdom eller BMI 40 med eller uden fedmerelateret sygdom (= med indikationerne for operativt indgreb) Hjælpemidlets art Billedillustration af hjælpemidlet Type: Leverandør: Belastning (SWL): Brugervægt: Udvendige mål: Andre relevante mål: Antal i depot: Bemærkninger: Handling og udlån: Eksempel på udfyldt skema: UDSTYR TIL BARIATRISKE PATIENTER Bariatrisk patient Bariatrisk patient: BMI 35-39,9 med fedmerelateret sygdom eller BMI 40 med eller uden fedmerelateret sygdom (= med indikationerne for operativt indgreb) Seng Type: Leverandør: Belastning (SWL): Brugervægt: Udvendige mål: Madrasmål: Liggefladehøjde: Bemærkninger: Antal i depot: 4 Handling og udlån: Heavy Bed m. vejeudstyr K.R. Hospitalsudstyr 450 kg 400 kg Bredde: cm Længde: cm Bredde: cm Længde: cm cm 61

62 Løfteudstyr Type: Leverandør: Belastning (SWL): Brugervægt: Længde: Bredde: Højde: Bemærkninger: Antal I depot: 1 Handling og udlån: Ultra Twin FreeSpan A.P. Botved 400 kg 400 kg 400 cm 144 cm cm (10 cm interval) Opstilles på stuen Sejl Type: Leverandør: Belastning (SWL): Brugervægt: Bemærkninger: Antal I depot: 5 Handling og udlån: LICO Originalsejl m. høj ryg A.P. Botved 300 kg 300 kg Transportstol Type: Leverandør: Belastning (SWL): Brugervægt: Sædebredde: Bemærkninger: Antal i depot: 5 Handling og udlån: Eclipse kørestol COBI XXL Rehab 270 kg 270 kg Inkl. hjælpemotor Bade- bækkenstol Type: Leverandør: Belastning (SWL): Brugervægt: Sædebredde : Sædedybde: Bemærkninger: Antal i depot: 5 Handling og udlån: Bekaline Heavy Duty BEKA 300 kg 300 kg 60,0 cm 45,0 cm Beklædning Type: Størrelser: 62, 66 og 70 Handling og udlån: Vaskeri, tlf. Skjorte med sort stikning Type: Størrelser: Handling og udlån: Herretrusse med sort stikning Universal Vaskeri, tlf. Type: Størrelser: Handling og udlån: Dametrusse med sort stikning Universal 62

63 Bilag 5 Mærkning af hjælpemidler Mærkning af hjælpemidler Maksimal brugervægt for hjælpemidler MAX 100 kg MAX 120 kg MAX 150 kg MAX 120 kg MAX 120 kg MAX 150 kg Ved bestilling skal I være opmærksomme på at vægtskiltene fås i to størrrelser: 30 mm. i højden 60 mm. i højden MAX 180 kg MAX 180 kg MAX 200 kg MAX 200 kg MAX 250 kg MAX 250 kg MAX 300 kg MAX 300 kg MAX 400 kg MAX 400 kg MAX 500 kg MAX 500 kg Nogle hjælpemidler, f.eks. sejl til stor brugervægt, kan ikke anvendes til patienter med lille vægt. 63

64 Bilag 6 Generel undervisning af personale der skal passe bariatriske patienter Undervisningen kan foregå enten som en temadag eller alternativt fordeles over to eller flere temamøder. Formål: Formålet med undervisningen er at tilføre personalet viden, således at de kan imødegå pleje- og forflytningsopgaven på en hensigtsmæssig og sikker måde for både patient og personale. Undervisningen kan indeholde emnerne: epidemiologi og indføring i fagområdet hvornår er man overvægtig overvægt i Danmark behandlingsmuligheder medicinsk kirurgisk adfærdsændringer kommunikation etik planlægning af arbejdet håndtering risikovurdering forflytningsteknik hjælpemidler. 64

65 Bilag 7 Undervisning af ressourcepersoner Uddannelse af ressourcepersoner. Uddannelsen kan hensigtsmæssigt være en overbygning til forflytningsvejlederuddannelsen. Ressourcepersonerne kan varetage opgaver som: Information i egen afdeling Medvirke i udarbejdelsen af lokale retningslinjer/vejledninger for håndteringen af den Bariatriske patient Undervisning af kolleger Supervision af kolleger i relation til den enkelte patient Samarbejde med primærsektoren, f.eks. brandvæsen/ambulance, hjemmepleje mv. Formål: Formålet er at klæde forflytningsvejlederne på, således at de som ressourcepersoner kan varetage ovenstående opgaver. Såfremt ressourcepersonerne i forvejen er forflytningsinstruktører, vil uddannelsesforløbet kunne foregå over 2 dage. Der må kontinuerligt være videreuddannelsesdage, f.eks. ½ dag halvårligt. Forslag til indhold: Dag 1 epidemiologi og indføring i fagområdet hvornår er man overvægtig overvægt i Danmark behandlingsmuligheder medicinsk kirurgisk adfærdsændringer fedmens psykologi kommunikation med den bariatriske patient etik den korte motiverende samtale formidling til kollegaer Dag 2 organisering hvordan er opgaven organiseret i egen organisation hvordan rekvireres hjælpemidler hvordan rekvireres assistance håndtering af den bariatriske patient risikovurdering forflytningsteknik hjælpemidler indhentning af ny viden og hjælp hvordan holder jeg mig bedst ajourført formidling til kolleger 65

66 Bilag 8 Management of Bariatric Patient through Acute Sector (Gentegnes i sort / grøn / rød) 66