Rygestopsamtaler. biografi: forfatters adresse:

Transkript

1 Charlotta Pisinger RYGESTOP I ALMEN PRAKSIS 1325 Rygestopsamtaler Er det spild af tid, og kunne tiden være brugt langt mere fornuftigt? Hvis de praktiserende læger ved en ganske kort rygestopsamtale har en succesrate på 5%, men taler med 85% af alle rygere i landet, vil impact være 5 0,85 = 4,25. Dermed vil almen praksis have en væsentlig større indflydelse på folkesundheden end de allerbedste rygestopkurser. Et intensivt rygestopkursus kan formentlig afvænne ca. 20% af rygerne på et år, men da kun 5% af Danmarks rygere deltager, vil impact-faktor være 20 0,05 = 1. Artiklen er efter forslag fra redaktionen bevidst holdt i en lidt ensidig og stedvis lidt provokerende form. biografi: Forfatter er ansat som post doc-forsker på Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Amtssygehuset i Glostrup, og hun er formand for Dansk Selskab for Tobaksforskning. Hun har bl.a. forfattet rapporten: Praktiserende lægers implementering af rygeafvænning med hovedfokus på barrierer mod implementering. Sundhedsstyrelsen, forfatters adresse: Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Amtssygehuset Glostrup, Bygning 84/85, Nordre Ringvej, 2600 Glostrup. chpi@glostruphosp.kbhamt.dk Hvis du nikker genkendende til denne tanke, er du langtfra alene. I en stor nordisk undersøgelse med over praktiserende læger svarede mellem 4 og 7 ud af 10 læger i de forskellige lande, at de var helt eller delvist enige i, at rygestopsamtaler ikke kan betale sig, da for få holder op, selvom de får hjælp (1). Denne modløshed resulterer i, at der er rigtig mange praksis hvor rygning, bevidst eller ubevidst, nedprioriteres, fordi det ikke føles umagen værd. Skaden ved rygning? I korte træk dør hver anden livstidsryger af en rygerelateret sygdom, og en storryger ( 15 cigaretter om dagen) mister i gennemsnit 10 år af sit liv. Ca personer dør herhjemme hvert år af rygning, hvilket svarer til 4 gange så mange, som der omkom ved terrorhandlingen mod World Trade Center. De vigtigste sygdomme forårsaget af rygning er lungekræft, KOL, hjerte-karsygdom og en lang række andre kræftsygdomme. Ca. hvert tredje tilfælde af kræft skyldes rygning. Er man storryger, er risikoen for kræft firedoblet. Fig. 1 viser, at det ikke kun er, når en patient har fået blodprop i hjertet/hjernen eller fået konstateret KOL, at det er relevant at tage rygning op. Også ved osteoporose, urininkontinens, thyroideasygdom, diabetes, glaukom, ulcus ventriculi og en lang række andre sygdomme er det helt oplagt at bringe rygning på

2 1326 Rigtigt Forkert Nr. Spørgsmål (R) (F) 1 Storrygere har dobbelt så stor risiko for cancer som ikkerygere 2 Rygning øger ikke risiko for leukæmi 3 Ca. en tredjedel af livmoderhalskræfttilfældene skyldes rygning 4 Ca. halvdelen af alle tilfælde af cancer i blære, nyrer, mavesæk og skjoldbruskkirtel skyldes rygning 5 Rygestop forbedrer psoriasissymptomer 6 Rygere får myokardieinfarkt 5 år før ikkerygere 7 Rygere har 1,5 til 2 gange øget forekomst af pneumoni og influenza 8 Diabetikere, der ryger, får langt hyppigere hjerte-kar-sygdom, nedsat nyrefunktion og får foretaget benamputation 9 Glaukom: godt en femtedel er forårsaget af rygning 10 Rygning medfører nedsat udskillelse af thyroideahormon 11 Rygere har mindre og mere overfladiske mavesår 12 Aortaaneurisme: ca. 5 gange så høj risiko ved rygning 13 Urininkontinens: fordoblet risiko hos mænd der ryger 14 Collum femoris og collumna fracturer: henholdsvis 40% og 80% højere risiko ved rygning 15 Kvinder, der ryger, går 5 år tidligere i overgangsalderen 16 Der er ingen sammenhæng mellem infertilitet og rygning 17 Der er fordoblet risiko for placenta praevia og placentaløsning ved rygning i graviditeten 18 Der er ingen sammenhæng mellem rygning og vuggedød 19 Der er ikke tilstrækkelig evidens til at kunne sige, at passiv rygning forårsager lungecancer 20 Børn af rygende mødre fødes med flere misdannelser (hjerte, kranie, urinveje, læbe/gane, arme/ben m.m.) (Rygning øger risikoen for flere end de ovenfor nævnte sygdomme) 1) F (risikoen er 4-doblet!); 2) F (risiko øget med ca.14%); 3) R; 4) R; 5) R; 6) F (10 år tidligere); 7) R; 8) R; 9) F (grå stær, ikke grøn stær, ellers sandt); 10) R; 11) F (dybere og større); 12) R; 13) F (kvinder, ikke mænd); 14) R; 15) F (1-2 år tidligere); 16) F (ca. hvert 6. tilfælde herhjemme skyldes rygning); 17) R; 18) F (ca. hvert 3. tilfælde skyldes rygning); 19) F (der er evidens, ca. 30% øget risiko); 20) R Fig. 1. Test din viden om rygning og sygdom. bane. Mange patienter ved ikke, at deres psoriasis kan blive bedret ved rygestop, eller at deres chance for at blive gravid stiger, hvilket kan være stærkt motiverende for rygestop.»rygning er bare en dårlig vane«de fleste mennesker, inklusive mange læger, har denne opfattelse. De fleste rygere vil sige, at de ryger fordi det er hyggeligt, afslappende, opkvikkende, smager godt osv., men fakta er, at ingen ville ryge, hvis man fjernede nikotinen fra cigaretterne. Man har faktisk prøvet at lave cigaretter uden nikotin, men ingen ville ryge dem. Der er altså tale om afhængighed, ofte af svær grad. Når man er parat til at stå og fryse i blæst og regn og kulde for at få en smøg, når man putter cigaretten i munden ved første skridt ud af et fly, når man er

3 1327 Nedtrykthed eller depressiv stemning Søvnløshed Irritabilitet Frustration eller vrede Angst Koncentrationsbesvær Rastløshed Nedsat hjerterate Øget appetit eller vægtstigning Fig. 2. Nikotinabstinenser beskrives således i DSM IV diagnosen. nødt til at tænde en cigaret inden for få minutter efter man er vågnet, når man køber en pakke cigaretter og siger til børnene, at der ikke er råd til en is, så er man lige så afhængig som alkoholikeren eller narkomanen. Halvdelen af alle rygere ville ønske, at de ikke røg, men de kan ikke komme ud af deres afhængighed. Nikotinabstinenser er en sygdomsdiagnose, og mange storrygere oplever ved rygestop en så voldsom rygetrang og så svære abstinenser, at de ikke kan holde det ud, og begynder at ryge igen trods selvforagt. Man kan spørge, om ikke rygere skal tilbydes hjælp ligesom andre, der lider af skadeligt misbrug (Fig. 2). En læge har pligt til at hjælpe mennesker med afhængighed, uanset misbrugets karakter. 1. Praktiserende læger har en unik og meget bred kontakt til befolkningen (2) 2. Patienterne har et tillidsforhold til deres læge, og mange tager deres egen læges anbefaling alvorligt 3. En samtale om rygning med udgangspunkt i den enkelte patients helbredsstatus virker særligt motiverende 4. Praktiserende læger har mulighed for at motivere og følge op ved den gentagne kontakt 5. Der er høj grad af evidens for at hurtige, gentagne rygestopråd givet af den praktiserende læge er effektive til at hjælpe pa tienter til rygeophør, selvom resultatet bedres, hvis indsatsen er mere intensiv (3) 6. Effekten af en ansigt-til-ansigt-samtale overstiger enhver massekampagnes virkning Boks 1. Der er følgende vigtige grunde til, at rygestop (også) hører hjemme i almen praksis. Er drøftelser om rygestop de praktiserende lægers ansvar? Der stilles store krav til almen praksis fra alle sider. De praktiserende læger skal kunne diagnosticere depressioner, anvende den ved evidens påviste bedste medicin i enhver situation, få blodtrykket ned under 140/90 mmhg hos alle, diagnosticere cancer så tidligt som muligt m.m. Samtidig forventes det i stigende grad, at lægerne også er livsstilseksperter. Ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger bør alle praktiserende læger benytte enhver given lejlighed til over for patienter at spørge til og registrere rygestatus, informere om fordelene ved et rygestop, tilbyde den relevante hjælp til rygere, der ønsker at holde op med at ryge, og aftale et opfølgende møde, hvis det er muligt. Har den praktiserende læges råd effekt? Ganske kort kan man sige: jo mere støtte man giver, desto mere røgfrihed opnår man. Et kort råd af egen læge om at holde op med at ryge, næsten fordobler sandsynligheden for røgfrihed, i forhold til ikke at nævne rygning. En intensiv samtale med en uddannet rygestopinstruktør fordobler denne sandsynlighed endnu en gang. Mange videnskabelige undersøgelser har vist, at nikotinprodukter har rigtig god effekt hos storrygere. Det er desuden vist,

4 1328 Intensiv rådgivning af rygestopinstruktør + nikotinsubstitution: 18% Intensiv rådgivning af rygestopinstruktør: 10% Kort råd af læge + nikotinsubstitution: 10% Kort råd af læge: 5% Ingen hjælp: 3% Fig. 3. Røgfrihed efter 1 år ved forskellige former for rygestop (4). at effekten er omkring 80% større, hvis nikotinprodukter bliver givet på recept af en læge, end hvis patienterne køber produkterne»over disken«. Nu gives nikotinprodukter ikke på recept mere herhjemme, men man må formode, at en anbefaling af lægen stadig har stor effekt. Zyban er på recept, og der er lidt flere kontraindikationer, men effekten er veldokumenteret og mindst lige så god som ved nikotinprodukter. Hos en storryger vil det være oplagt at supplere rygestopsamtalen med nikotinprodukter, gerne flere, hvis rygeren ryger sin første cigaret få minutter efter, at han/ hun er stået op (tegn på stor afhængighed). Hvis rygestop ikke lykkes, kan Zyban anbefales ved andet forsøg. Effekten af samtaler og farmakologisk behandling er additiv, som det ses af Fig. 3. Har man ikke selv tid eller lyst til rygestopsamtaler, kan patienterne henvises til rygestophold, hvor op mod hver fjerde ryger bliver røgfri. Bruger læger rygestopsamtaler? Et amerikansk studie, hvor specialtrænede medicinstuderende observerede over 600 patientforløb, fandt, at der var utrolig stor variation i rygestopsamtaler i de 38 almene praksis, der blev observeret. Nogle læger talte om rygning i 0% af konsultationerne, andre i 90% af dem (5). Der er ingen tvivl om, at der er meget store individuelle forskelle på lægers holdning til rygestopsamtaler og rygestopaktiviteten i almen praksis, og en generalisering vil derfor støde de meget engagerede læger. Spørger man patienterne, hvor mange af dem der er blevet tilrådet rygestop af deres læge, svarer ca. halvdelen bekræftende (6 10). Dette kunne naturligvis skyldes, at patienterne glemmer eller fortrænger, at deres læge har tilrådet rygestop. Ser man på de studier, hvor konsultationerne er blevet videofilmet, optaget på bånd, eller observeret af andre, blev rygning diskuteret med 10 32% af patienterne (5, 11 14), hvilket støtter patienternes oplysninger om, at rygning langtfra rutinemæssigt drøftes i almen praksis. Oversigtsartikler fra udlandet konkluderer samstemmende, at rygeintervention fortsat ikke er fuldt implementeret i almen praksis (15 18). Dog svarede 65% af de praktiserende læger i en mindre, norsk spørgeskemaundersøgelse, at de talte mere rygning med deres patienter end for 2 år siden (19). Kun de gravide og de der er syge af at ryge, får en snak om rygning I en dansk spørgeskemaundersøgelse (732 praktiserende læger) anførte kun 4% af lægerne, at de altid/meget ofte ville tage rygning op med patienten, hvis han/hun hverken havde rygerelateret sygdom eller symptomer (20). I en nylig dansk rapport oplyste alle praktiserende læger, at de altid/ meget ofte ville opfordre gravide rygere til

5 1329 rygestop, spørge bronkitispatienter med symptomer om rygestatus samt opfordre dem til rygestop, mens kun lidt over en tredjedel ville tage rygning op med en patient uden symptomer oftere end somme tider (21). I en dansk undersøgelse fortalte de praktiserende læger, at de afstod fra primær forebyggelse og næsten kun talte rygning med højrisikopatienter og syge patienter. Lægerne gav udtryk for, at samtalen med de raske rygere rejste etiske, sundhedsfaglige og sundhedspolitiske dilemmaer (22). Disse fund er meget overensstemmende med PLO og DSAM s rapport, der konkluderer, at de praktiserende læger spørger til rygevaner i forbindelse med konkret henvendelse vedrørende livstilssygdomme, som f.eks. hjerte-kar- og lungesygdomme (23). I denne sammenhæng bør det bemærkes, at en undersøgelse, hvor man videofilmede praktiserende læger, fandt, at samtaler om rygestop ved rygerelateret sygdom skaber stor modstand hos patienterne (24). En del tyder på, at læger skal overveje at revidere holdningen om, at man kun taler om rygning ved rygerelateret sygdom. ulemperne ved kun at tale med de syge rygere 1. Rygerne føler, at lægen bebrejder dem, at de ikke tager ansvar for deres helbred, at de ryger sig ihjel. En forsvarsmekanisme mod den dårlige samvittighed er oftest, at de lukker helt af over for råd om rygestop (»det er for sent«,»jeg ligger som jeg har redt«osv.) 2. Rygeren har ikke så meget overskud til rygestop, når sygdom først er indtruffet, og cigaretterne er da ofte sværere at slippe, eftersom de virker dulmende på angsten 3. Nogle syge rygere undgår deres egen læge, fordi de har dårlig samvittighed over deres rygning, men ikke kan holde op med at ryge 4. Nogle gange er det ganske enkelt for sent... Skal man vente på, at patienten selv bringer rygestop på banen? I den danske spørgeskemaundersøgelse var 63% helt enige/delvis enige i, at»patienten selv først skal tage rygning op«, før de vejledte i rygestop (20). I den store nordiske undersøgelse oplyste 1 3 af 10 praktiserende læger, at de var helt/delvist enige i, at»læger ikke har ret til at tage initiativ til at informere patienterne om de positive eller negative effekter af deres livsstil«(1). I en dansk kvalitativ undersøgelse fortalte de praktiserende læger, at de først tager rygning op, når patienten er motiveret for rygestop, men enkelte af lægerne havde selv overvejelser om, at hvis de var for tilbageholdende med at bryde patientens dagsorden, kunne det sortere nogle rygere fra, som måske var motiverede for rygestop, men ikke fik givet udtryk for det (25).

6 1330 ulemperne ved kun at tale med rygere der fortæller at de vil holde op 1. Man overser mange rygere, der er motiverede, men ikke selv beder om hjælp 2. De motiverede rygere, der søger hjælp, er oftere veluddannede og ressourcestærke, så rygere med få ressourcer og lav socioøkonomisk status (de rygere, der har allermest brug for støtte) lades i stikken 3. Man får ikke motiveret de rygere, der er bange for rygestop; en modningsproces der kan tage flere år Hvad forventer rygerne af deres læge? Flere undersøgelser har vist, at patienterne har en forventning om, at deres læge spørger til rygning (26, 27). I en dansk undersøgelse fandt 70% af rygerne det naturligt, at deres praktiserende læge i en almindelig konsultation spørger til deres rygevaner, uden at de selv har bragt det på bane (28). I et dansk projekt med gravide rygere gav kvinderne udtryk for, at de følte sig svigtet af lægen, at de ønskede mere dialog med deres læge om rygning og mere aktiv støtte til rygestop (29). I flere udenlandske undersøgelser gav rygerne udtryk for, at de var glade for at tale om rygning med lægen (også hvis de ikke ønskede rygestop), og mente, at lægens ord har haft betydning for deres beslutning om rygestop. I enkelte undersøgelser satte rygerne dog spørgsmålstegn ved, om lægens ord virkelig ville have indflydelse på deres rygevaner. Hvorfor er det så svært med rygestopsamtaler i almen praksis? Der er naturligvis ikke et entydigt svar på, hvorfor det er vanskeligt at få rygestop bedre integreret i praksis. Det er ofte et samspil af mange faktorer, og disse vejer forskelligt for hver læge. En nylig rapport fra Sundhedsstyrelsen har gennemgået al litteratur på området (30). Overordnet er der tre hovedområder af»barrierer«, man kan kigge på: 1) struktur, 2) patient og 3) læge. Ordet»barriere«skal ikke forstås som en modstand, men som en faktor som kan være en medvirkende til, at det er svært at gennemføre samtaler om rygning og rygestop i en travl hverdag. Struktur: Tiden og økonomien angives som den hyppigste barriere blandt»struktur«- barriererne. De fleste undersøgelser, også nordiske, angiver tidsfaktoren som en hindring i 50 60% af tilfældene. Syv ud af 10 danske praktiserende læger finder, at rygeafvænning bør honoreres særskilt, men det er vanskeligt at svare på, om en manglende honorering påvirker rygestoprådgivningspraksis. Ifølge nyere nordiske undersøgelser ville 1 5 ud af 10 praktiserende læger foretrække at henvise til specialister i rygeafvænning (Red.: den nye forebyggelseskonsultation kan anvendes ved planlagte livsstilssamtaler).

7 1331 Fig. 4. Den onde cirkel ved konfronterende, få rygestopsamtaler. Patient: Patientens manglende motivation er nok en betydelig barriere mod at anbefale rygestop hos mere end halvdelen af de praktiserende læger, mens det kun er en barriere for de færreste læger, hvis der skal spørges til rygestatus. Omkring 4 ud af 10 læger i 3 mindre undersøgelser fandt, at patienters glemsomhed eller dårlige compliance var en barriere mod rygestoprådgivning. Patientmodstand er ikke godt belyst. Hensyn til andre sygdomme hos patienter er også mangelfuldt belyst, men indgår uden tvivl som en bevidst eller ubevidst faktor i enhver konsultation. Læge: I de nordiske lande tvivler de praktiserende læger generelt ikke på, at rygning medfører stor helbredsskade, og lægens manglende interesse for rygeafvænning har angivelig kun lille betydning. I de 2 nordiske undersøgelser mente 1 3 ud af 10 praktiserende læger, at det ikke var deres job at diskutere rygning. Manglende viden eller færdigheder findes også at være en betydende faktor. Problemets omfang synes mindst, når det gælder generel samtale om rygning og information om helbredsskade, men større hvis den praktiserende læge skal yde hjælp til rygestop. Hensyn til læge-patient-kontakten er mangelfuldt beskrevet, men indgår formodentlig i flere andre tidligere nævnte barrierer. 2 4 ud af 10 læger fandt, at ubehag ved at tale om rygning var en hindring for rygestopsamtaler (Fig. 4). Den vigtigste bestemmende faktor for, om lægen taler om rygestop, er måske lægens selvvurderede evne inden for rygestoprådgivning (»self-efficacy«) og lægens positive holdning til rygestoprådgivning (16). Det er med rygestopsamtaler som med alle andre færdigheder. Er man rigtig god til at undersøge knæ og synes det er skægt, får man undersøgt mange knæ uanset hvor travlt man har. Er man dygtig til at diagnosticere depression, får man oftere undersøgt for depression. Er man dygtig til rygestopsamtaler, får man talt med flere rygere og får bedre samtaler, der giver bedre resultat.

8 1332 Hvorfor oplever mange læger modstand fra deres rygende patienter? En undersøgelse, hvor man optog over 400 konsultationer på bånd, fandt, at en anbefaling af rygestop sjældent blev underbygget, og at de praktiserende læger næsten ikke gjorde forsøg på at uddybe patienternes egne tanker omkring rygning (14). En anden undersøgelse, hvor man videofilmede praktiserende læger, fandt, at samtaler om rygning skaber mere modstand end andre typer konsultationer, hvilket forklares ved de moralske implikationer, idet det dårlige helbred er forårsaget af egen adfærd (24). En amerikansk kvalitativ undersøgelse fandt, at de praktiserende læger kun bruger et meget begrænset repertoire af rygestopteknikker til ikkemotiverede patienter og konfronterende rådgivning til patienter, som røg trods rygerelateret sygdom, hvilket skaber stor modstand (32). tjekliste med hensyn til at undgå modstand ved rygestopsamtaler 1. Går rygeren ud af konsultationen uden skyldfølelse? Skyld virker hæmmende for rygestopprocessen 2. Udtrykker du forståelse for, at det kan være meget svært at komme ud af nikotinafhængigheden? 3. Giver du rygeren en fornuftig og letforståelig forklaring på, hvad der sker i hans/hendes krop ved rygning og at det vil blive bedre ved rygestop? 4. Giver du dig tid til at lytte til rygerens egne overvejelser om rygning og bekymring ved rygestop? 5. Giver du rygeren håb om, at rygestop kan lykkes med lidt hjælp? 6. Sætter du realistiske mål for dig selv og for rygeren? a. Den ikkemotiverede ryger skal blot starte med at acceptere, at rygning er yderst skadelig, også for ham/ hende b. Rygeren i overvejelsesfasen skal have mulighed for at fortælle om sin ambivalens og styrkes i, at rygestop har mange fordele c. Rygeren i forberedelsesfasen skal havekonkret hjælp til rygestop Hvad er bedst: at tale med alle rygere eller koncentrere kræfterne på nogle få? Diskussion om, hvorvidt der skal bruges populationsbaseret eller individorienteret tilgang, er generel for al forebyggelse (Tabel 1). Impact (den samlede effekt af en intervention) defineres som interventionens succesrate ganget med deltagelsesprocenten, eller hvor mange personer denne intervention når ud til. Når et intensivt rygestopkursus kan afvænne 20% af rygerne på et år, men kun 5% af Danmarks rygere deltager, vil impactfaktor være 20 0,05 = 1. Hvis de praktiserende læger ved en ganske kort rygestopsamtale har en succesrate på 5%, men taler

9 1333 Fordele Ulemper Populationsbaseret tilgang Stor impact på befolkningen Mange rygestopsamtaler Praktiserende læge taler Meget kort samtale har også effekt Praktisk svært gennemførligt rygning med alle rygende Alle rygere får glæde af rådgivningen Rygerne kommer med et patienter for at forebygge, Rygerelateret sygdom kan forebygges helt andet problem at rygerelateret sygdom Lave rygestoprater som virker opstår (primær demotiverende for lægen intervention) Individbaseret tilgang Få rygestopsamtaler Lille impact på befolkningen Praktiserende læge taler Stor betydning for den enkelte Rygeren er allerede syg eller kun rygestop med udvalgte rygers helbred i høj risiko for at blive syg rygende patienter, som er Naturligt at tage op i konsultationen Konfronterende rådgivning i høj risiko for at blive syge Rygerens sygdom kan virke til syge medfører skyld og af rygning eller allerede motiverende for rygestop modstand har rygerelateret sygdom Ved mere intensiv rådgivning kan Unge og raske rygere svigtes (sekundær og tertiær opnås højere rygestoprater som virker intervention) motiverende for lægen Tabel 1. Fordele og ulemper ved at tale med alle rygere eller med få udvalgte. med 85% af alle rygere i landet, vil impact være 5 0,85 = 4,25. Dermed vil almen praksis have en væsentlig større indflydelse på folkesundheden end de allerbedste rygestopkurser. Det lyder derfor indlysende, at man skal vælge en populationsbaseret tilgang, altså tale ganske kort med enhver ryger, der træder ind i konsultationen. Sundhedsstyrelsen har anbefalet denne strategi. Konklusionen på den ovenfor omtalte rapport om implementering af rygestop i almen praksis viser, at der i almen praksis fortsat næsten kun bruges individorienteret tilgang, altså at man taler med få og udvalgte rygere. Den største fare ved den populationsbaserede tilgang er, ud over at den måske er praktisk svært gennemførlig, at man kun opnår meget lave rygestoprater. Det sidste aspekt er vigtigt. Både forskere og praktiserende læger har påpeget, at følelsen af succes er afgørende for, om man vil blive ved med at tale med patienterne om rygning (33 35). De lave rygestoprater er altså hovedårsagen til, at mange læger nedprioriterer rygestopsamtaler i praksis, for det bekræfter dem i, at tiden kunne have været brugt bedre (se også Fig. 4). Hvordan forener man det bedste fra begge strategier? Hvad kan man som praktiserende læge gøre, hvis man vil optimere indsatsen i sin praksis? Der er forslag og gode råd i Boks 2. Har man mod på en mere intensiv indsats, kan strategien udvides, så de, der har ekstra meget brug for rygestop, får en mere intensiv indsats (36, 37). Ud over de hurtige 2 min til de fleste rygere, kan man prøve at optimere indsatsen over for dem, der er i højrisiko, dvs. de gravide, storrygerne og dem, der har begyndende eller manifeste symptomer på tobaksskade. En mere intensiv samtale tager ca. 15 min (Red.: og den kan ofte indpasses i de nye forebyggelsesydelser). Bøgerne (14) og (15) kan anbefales. Rygestop følges ofte af tilbagefald. Lad

10 1334 Denne indsats tager ca. 2 min pr. ryger. Med fx 5 rygere pr. dag er det ca. 10 min s ekstra indsats om dagen 1. Gør det til en vane at spørge de fleste (uanset helbred) om rygning med et smil. Dette kan gøres med enkelte korte sætninger, du behøver ikke at gå i dybden:»hvordan er det nu med dig og rygning?overvejer du at holde op med at ryge?«2. Tilkendegiv at du har forståelse for, at det kan være meget svært at komme fri af afhængigheden, men at der er håb for alle»jeg ved, at det for mange er rigtig svært at komme ud af nikotinafhængigheden, men det kan lykkes for alle, hvis de får hjælp, og prøver flere gange«3. Vær ikke bebrejdende eller konfronterende. Oplys helt neutralt (selv hvis dette ikke er relevant for konsultationen):»det bedste du kan gøre for dit helbred er at holde op med at ryge«4. Til de ikkemotiverede:»må jeg vende tilbage til det en anden gang?«5. Til de motiverede: Ros patienten for den gode beslutning, udlever Rygestopguide og et telefonnummer til et rygestophold/klinik i nærheden hvis patienten er interesseret (dette kan evt. gøres af klinikassistent) Boks 2. De bedste råd til en minimal indsats ved populationsbaseret tilgang. ikke dette tage modet fra dig. Har rygeren først 1 gang taget beslutning om at holde op, vil han/hun prøve igen og igen til det lykkes, hvis du støtter op omkring beslutningen. Et tilbagefald er en erfaring, ikke en fiasko. Praktiserende læger kan gøre meget i de fælles bestræbelser for at reducere antallet af tabte leveår og antal af invaliditeter som følge af tobak, og meget tyder på, at patienterne værdsætter indsatsen mere, end læger tror. Interessekonflikter: ingen angivet. litteratur 1. Helgason AR, Lund KE. General practitioners perceived barriers to smoking cessation results from four Nordic countries. Scand J Public Health 2002; 30: Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD Molyneux A. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328: Ellerbeck EF, Ahluwalia JS, Jolicoeur DG, Gladden J, Mosier MC. Direct observation of smoking cessation activities in primary care practice. J Fam Pract 2001; 50: Gallefoss F, Drangsholt K. [Smoking cessation intervention and barriers against it among general practitioners in Vest-Agder county]. Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122: Hentze Jensen LH, Osler M. [Smoking cessation in general practice]. Ugeskr Læger 1996; 158: Lous J, Ollendorff S. Rygeafvænning i almen praksis i Vejle Amt. Månedsskr Prakt Lægegern 2004; 82: Tulinius C, Dencker A.»Patienterne ville jo tro jeg var monoman, hvis jeg tog rygning op hver eneste gang...«. En undersøgelse af praktiserende lægers holdninger, arbejde og ønsker til arbejdet som livsstilsrådgiver. Københavns Universitet, 2001.

11 Pilnick A, Coleman T. I ll give up smoking when you get me better : patients resistance to attempts to problematise smoking in general practice (GP) consultations. Soc Sci Med 2003; 57: Hansen M, B, Juhl HH, Kramhøft K. Rygestopkurser på apoteket. Efterspørger rygerne kurser og kan praktiserende læger rekruttere kursusdeltagere? København: DSI Institut for Sundhedsvæsen, Monitorering af danskernes rygevaner 2000, PLS Consult, dec Rygevaneundersøgelse for Danmarks Lungeforening, Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse og Tobaksskaderådet Projekt klistermærke til gravide rygere. Evaluering. København: Nationalt Center for Rygestop, Pisinger C. Praktiserende lægers implementering af rygeafvænning med hovedfokus på barrierer mod implementering. Sundhedsstyrelsen, Sundhedskomitéens udvalg vedr. sundhedsformidling. Klar parat start. Den Almindelige Danske Lægeforening, Lind M, Jaspers K, Them Kjær N. Rygeafvænning. Teori og praksis for professionelle rådgivere. Kræftens Bekæmpelse, Fuldstændig referenceliste kan fås hos forfatteren.