Kandidatafhandling i psykologi Aarhus Universitet Psykologisk Institut April, Recovery. Psykiatri i en almenpsykologisk kontekst

Transkript

1 Aarhus Universitet Psykologisk Institut April, 2013 Recovery Psykiatri i en almenpsykologisk kontekst (Recovery psychiatry in a general psychological context) Elin Stensland Årskortnummer: Vejleder: Boje Katzenelson Anslag:

2 Abstract: The purpose of this thesis is to contribute to a theoretical framing of the concept of recovery from mental illness. This seems necessary in order to ensure the systematics and relevance of the empirical research in the area. It is assumed that this can be accomplished on a basis of theories from the field of general psychology. The thesis consists of three parts. Part one is dedicated to the preparation of a theoretically derived recoverymodel. This model is funded on a values-in perspective of well-being, fleshed out in an understanding of Self-Determination Theory and the Aristotelian concept of eudaimonia. The actual model presented consists of an integration of these two. In the second part, the recoverymodel is connected to present empirical research on recovery. This is achieved through the theoretical investigation of two empirically derived recovery themes; the experience of meaning and the re-establishment of a positive identity. It turns out that both are related to eudaimonia. The concept of eudaimonia thus seems able to connect diverse perspectives across different venues of investigation, and across the two parts of this thesis. The third part focuses on how a theoretical understanding of recovery can inform recoveryoriented practice. This part is centered around the concepts of autonomy and affective meaning. It is concluded that general psychology theory presents a valuable perspective on the concept of recovery. Nonetheless, it is a moral philosophical perspective, represented by the Aristotelian virtue ethics, which really brings coherence to the material. Forsideillustration: Oh, what a pity that this path ends Sergey Kyrychenko

3 Indholdsfortegnelse I Indledning... I.I Formål, forudsætninger og problemformulering... I.II Indhold og opbygning... I.III Centrale begreber, litteratursøgning og afgrænsninger... I.IV Procesbeskrivelse... 1 En teoretisk recoverymodel Recovery Recovery analyser af brugerlitteratur Recovery og den medicinske model Empiriske perspektiver Teoretiske perspektiver Opsamling Værdibaseret trivsel Eudaimonibegrebet, før og nu Tilbage til kilden: Aristoteles Nutidige perspektiver SDT Intrinsisk og ekstrinsisk motivation Basale psykologiske behov Autonomi: Refleksiv opmærksomhed omkring egne handlinger SDT og eudaimoni gensidig berigelse og integration Recovery som udtryk for værdibaseret trivsel Centrale konvergenspunkter Recovery og den integrative trivselsmodel Uklarheder i recovery modellens forklaringskraft Betydning for fremtidig forskning Delkonklusion Teori og empiri gensidig belysning Mening Meningens struktur Meningens funktion Opsamling Identitet Centrale distinktioner og afgrænsninger Generelt rammeværk Uddybende teoretiske perspektiver Det funktionelle perspektiv Opsamling Mening, identitet og recovery Trådene samles Betydning for fremtidig forskning Et praksisorienteret perspektiv Autonomi i recovery et uopnåeligt ideal? Affektiv mening i recovery anstrengelse og hvile Konklusion Afsluttende refleksioner...65 Litteraturliste...68

4 I Indledning Inspiration til emnet for denne afhandling er hentet dels fra recoverylitteraturen, dels fra personlige møder med tidligere psykiatribrugere som nu er i bedring. Disse inspirationskilder har vist, at det er muligt at leve fyldestgørende, produktive og meningsfulde liv, til trods for at man lever med en alvorlig psykiatrisk diagnose. Brugen af recoverybegrebet i forbindelse med det psykiatriske område har sin oprindelse hovedsagelig i personlige beretninger fra tidligere psykiatribrugere, den såkaldte brugerlitteratur. Man kan altså sige, at recovery i dag fremstår som en grounded theory en forståelse, som er vokset ud af observation af praksis, uden at være vejledt af overordnede teoretiske anskuelser (Camic, Rhodes & Yardley, 2003). Der er blevet påpeget et behov for at operationalisere recoverybegrebet med henblik på at kunne undersøge det empirisk (Liberman & Kopelowicz, 2002). Dette arbejde er allerede i gang (se f.eks. Farkas et al., 2005; Resnick et al., 2005). Der er dog problemer forbundet med, at undersøge et fænomen uden en eksplicit teoretisk antagelse om, hvad man undersøger, hvorfor og hvordan. I ethvert forskningsprojekt vil man i en eller anden udstrækning arbejde ud fra en forudgående idé om, hvad man vil undersøge, hvorfor det er relevant, samt hvordan man bedst kan gribe emnet an. I den forstand kan man argumentere for, at empiri altid bygger på en form for teori (Camic et al., 2003). Det springende punkt er altså ikke, hvorvidt man lader sig vejlede af teori eller ej, men hvorvidt den teori man arbejder ud fra, er eksplicit eller implicit. Ved at bestræbe sig på at tydeliggøre sine teoretiske forudsætninger øges forskningens gennemsigtighed, og faren for forskerbias reduceres. En bevidst teoretisk tilgang til emnet kan desuden være nødvendig for at kunne vurdere relevansen af de resultater, man får. En klar idé om hvad man leder efter er et nødvendigt udgangspunkt for at kunne afgøre, om og hvornår man har fundet det. Manglende retningslinjer for vurdering af resultater kan medføre en fare for fragmentering af feltet, da det kan gøre det sværere at se forskningsresultaternes relation til hinanden. Udviklingen af et overordnet teoretisk rammeværk tænkes at kunne bidrage med vigtig sammenhængskraft og således være med til at sikre relevansen og systematikken i den empiriske forskning. For at undgå at udforskningen af recoverybegrebet henfalder til empirisme, kan det altså synes nødvendigt at indlejre begrebet i nogle overordnede teoretiske rammer, som kan lede det empiriske arbejde. Herigennem kan der skabes et solidt videnskabeligt grundlag for arbejdet med alvorligt psykisk syge mennesker og deres tilbagevenden til et liv i trivsel og sundhed. 1

5 I.I Formål, forudsætninger og problemformulering Formålet for nærværende speciale er at bidrage til udviklingen af en teoretisk ramme til forståelse af recoverybegrebet. Recovery forstås i denne opgave som en proces som fører fra et liv præget af alvorlig psykisk og psykiatrisk lidelse, tilbage til et liv i trivsel og sundhed. Recoverybegrebet er dog ikke udelukkende knyttet til det psykiatriske område. Dets anvendelse strækker sig ud over psykiatrien til bredere at betegne den proces, man gennemgår i arbejdet på at komme sig efter en svært belastende oplevelse (Anthony, 1993). Begrebet kan dermed siges at have almenmenneskelig relevans. En teoretisk ramme til forståelse af recovery antages derfor at kunne tage udgangspunkt i almenpsykologiske teoridannelser. Disse overvejelser fører frem til følgende problemformulering: Hvordan kan almenpsykologiske perspektiver bidrage til udviklingen af en teoretisk ramme for recoveryprocessen? I.II Indhold og opbygning Specialets første del er forbeholdt udviklingen af en teoretisk funderet recoverymodel. I kapitel 1.1 præsenteres en uddybende redegørelse for recoverybegrebet. Det fremgår, at recoveryprocessen kan sættes i forbindelse med værdibaseret trivsel. Især det aristoteliske eudaimonibegreb (se afsnit 1.2.1) og Self-Determination Theory (se afsnit 1.2.2) virker lovende for udviklingen af en ramme for recovery. De præsenteres derfor grundigere i kapitel 1.2, og det viser sig at de kan integreres og fremstilles i en model. I kapitel 1.3 forholdes det værdibaserede trivselsperspektiv og især trivselsmodellen til centrale kendetegn ved recoveryprocessen. I kapitel 1.4 overvejes materialets betydning for fremtidig forskning. I specialets anden del forbindes de teoretiske perspektiver fra opgavens første del med den aktuelt foreliggende recoveryforskning. Arbejdet tager udgangspunkt i en teoretisk forståelse af to centrale recoveryfænomener, mening og identitet. En bred redegørelse for disse fænomener præsenteres i henholdsvis kapitel 2.1 og 2.2. Det viser sig at både mening og identitet kan forbindes med eudaimoni. Eudaimonibegrebet ser dermed ud til at være et nøglebegreb i arbejdet med at forbinde det teoretisk udledte recoveryperspektiv med den foreliggende empiriske forskning. Med kapitel 2.3 afsluttes specialets anden del ligeledes med refleksioner over den videre forskning på området. I specialets tredje og afsluttende del præciseres relevansen af de forudgående perspektiver i forhold til recoveryorienteret praksis. Især autonomibegrebet og den affektive meningskomponent synes 2

6 relevante her. De behandles i henholdsvis kapitel 3.1 og 3.2. Opgaven rundes af med et refleksionsafsnit, hvor eudaimonibegrebet og det værdibaserede trivselsperspektiv ses i forhold til psykologien som helhed, og til bredere samfundsmessige og kulturelle tendenser. Uklarheder og udfordringer forbundet med en dydsetisk informeret psykologi vil ligeledes blive overvejet. I.III Centrale begreber, litteratursøgning og afgrænsninger Der lægges vægt på at anvende danske ord og begreber som kan modsvare den engelske terminologi. Dog foreligger der ikke umiddelbart nogen tilfredsstillende dansk oversættelse af recovery. Der vælges derfor opgaven igennem at bibeholde den engelske term. Danske alternativer som at være i en bedringsproces eller i færd med at komme sig bruges sporadisk. Foruden det psykiatriske område er brugen af recoverybegrebet udbredt indenfor behandling af misbrugsproblematikker. Denne opgaves formål er at undersøge recoverybegrebet i forhold til det psykiatriske område. Tekster som primært adresserer recovery i forbindelse med misbrug er derfor udeladt fra litteraturgrundlaget. Endelig skal der understreges, at opgavens formål er at bidrage til en teoretisk forståelse af recoverybegrebet som kan anvendes overfor et bredt spekter af psykiatriske lidelser. Der vil derfor ikke blive taget stilling til behandling af specifikke lidelser. Denne prioritering er foretaget af hensyn til omfang og interesse, og må ikke tolkes derhen at viden om specifikke lidelser og behandlingen af dem er irrelevant for den enkeltes bedringsforløb. I.IV Procesbeskrivelse Der har været særlige omstændigheder forbundet med udformningen af dette speciale, hvorfor jeg her finder det relevant at knytte en kommentar til processen. Specialet blev indledt som et fælles projekt i samarbejde med Ditte Eggert Jørgensen. Efter et halvt år fandt jeg det af personlige årsager nødvendigt at træde ud af samarbejdet, hvorefter jeg har arbejdet videre på et individuelt projekt med en ny problemformulering. Det skal gøres opmærksom på, at meningsafsnittet (afsnit 2.1) som udgangspunkt blev skrevet i forbindelse med en anden og fælles opgave. Jeg er Ditte stor tak skyldig for mange inspirerende, udfordrende og afklarende diskussioner hen ad vejen. 3

7 1 En teoretisk recoverymodel 1.1 Recovery Brugen af recoverybegrebet indenfor psykiatrien er omdiskuteret, og konceptet unddrager sig entydig definition (Roberts, 2008). I traditionel forstand betyder verbet to recover at vende tilbage til en tidligere, sædvanlig eller korrekt tilstand eller helbredelse fra sygdom eller skade (Oyebode, 2004). Som det senere vil blive beskrevet, er denne forståelse ikke dækkende for den måde, ordet bliver brugt indenfor det psykiatriske område i dag. I en psykiatrisk kontekst kan recovery i den bredeste forståelse ses som et opgør med den tidligere udbredte opfattelse, at de alvorligste mentale forstyrrelser repræsenterer kroniske og degenerative tilstande (Farkas et al., 2005). Selvom de tanker og forståelser som indgår i recovery kan spores længere tilbage, så har begrebet i en psykiatrisk kontekst primært sin oprindelse i en række publikationer fra 1980'erne. I disse år blev der udgivet en række personlige beretninger fra tidligere psykiatribrugere, som ønskede at formidle deres historier om livet med psykiatriske forstyrrelser og den proces som førte tilbage til et tilfredsstillende liv (Anthony, 1993; Deegan, 1988). En central pointe i dette litteraturmateriale er, at vejen til recovery er dybt personlig og unik, og at forståelsen af én persons recoveryproces ikke uden videre kan overføres til andre (Deegan, 1988). Analyser af litteraturmaterialet viser dog, at der er temaer, som går igen i mange eller alle recoveryberetninger Recovery analyser af brugerlitteratur På baggrund af analyser af brugerlitteraturen beskrives recovery som en vedvarende, ikke-lineær proces eller rejse, en måde at leve på, hvor fænomener som håb, aktiv medvirken, udvikling af ny mening og nyt formål i livet samt reetablering af en positiv identitet er centrale omdrejningspunkter (Anthony, 1993; Deegan, 1988; Higgins & McBennett, 2007; Pettie & Triolo, 1999; Roberts, 2008). Den definition af begrebet, som har vundet størst udbredelse, findes hos Anthony (1993). Recovery forstås her som: [...] en dybt personlig og unik forandringsproces med hensyn til ens holdninger, værdier, følelser og mål, færdigheder og/eller roller. Det er en måde at leve et tilfredsstillende liv på præget af håb og aktiv medvirken, selv med de begrænsninger, der er forårsaget af sygdom. Recovery indebærer udviklingen af ny mening og nyt formål i ens liv. (Anthony, 1993, s. 15. Oversættelse hentet fra Wilken & den Hollander, 2008, s. 41) Begrebet er altså meget omfattende og komplekst. I modsætning til den traditionelle forståelse af 4

8 recovery, så indebærer begrebet som brugt her ikke nødvendigvis helbredelse i form af fuldstændig remission af symptomer, ophør af lidelse eller tilbagevenden til et tidligere funktionsniveau (Anthony, 1993; Deegan, 1988; Roberts & Wolfson, 2004). Snarere handler det om, at man ser sig i stand til at leve et tilfredsstillende liv og til at trives, på trods af hvad man ellers måtte opleve af mentale forstyrrelser og symptomer. Det skal imidlertid ikke forstås, som om symptomlettelse og helbredelse fra sygdommen er ligegyldigt i forhold til en persons recovery. Den centrale tese er snarere, at man har muligheden for at leve et aktivt og værdifuldt liv, også selvom fuld remission ikke skulle være mulig. Dette kræver dog, at man er i stand til at acceptere, leve med, og med tiden leve ud over de begrænsninger sygdommen og dens symptomer repræsenterer. Altså, at man med tiden når til et punkt hvor sygdommen ikke længere er det primære fokus for ens liv, og hvor man kan bevæge sig videre til andre interesser og aktiviteter (Anthony, 1993). Derudover er det grundlæggende for en recoveryorienteret forståelse af alvorlige psykiske lidelser, at lidelsen og konsekvenserne af denne er så omfattende, at de risikerer at gribe ind i alle aspekter af en persons liv. Dette medfører skader på eller, i værste fald, desintegration af identiteten. Reorientering og reetablering af identiteten er derfor en vigtig komponent i recovery. Processen strækker sig således langt udover den psykiske lidelse i sig selv. Den omfatter også de bredere personlige, eksistentielle, relationelle, socio-politiske og økonomiske konsekvenser af lidelsen, samt de negative konsekvenser af eventuelle uhensigtsmæssige behandlingsstrategier (Anthony, 1993; Roberts, 2008). Dette afspejler en erkendelse af, at de konsekvenser, som følger af en psykiatrisk diagnose, kan være lige så svære eller endda sværere at håndtere end selve lidelsen med dens symptomer. Ovenstående er ikke som sådan en ny indsigt, og disse tanker har i længere tid været udbredt indenfor rehabiliteringsområdet for mennesker med fysiske handicap. Det kan synes påfaldende, at de først nu vinder indpas på det psykiatriske område. Dette skal forstås i lyset af, at man historisk set har haft en formodning om, at mennesker med psykiatriske handicap ikke havde bedringspotentiale. Selvom recovery og rehabilitering har en række fællesnævnere, er der ifølge Deegan (1988) en meget væsentlig forskel på de to. Rehabilitering forstås som tiltag, ydelser og teknologi, som omverdenen kan stille til rådighed for at hjælpe den handicappede person, hvad enten handicappet er af fysisk eller psykisk karakter. Recovery indebærer derimod en aktiv orientering, som kun kan komme fra personen selv. Det er den oplevelse mennesker gennemgår idet de accepterer og overvinder den udfordring det er, at leve med et handicap, hvad enten det er af fysisk eller mental 5

9 karakter. Man kan således sige, at rehabilitering er omverdenspolen, og recovery er selvpolen af det samme fænomen. Der er blevet argumenteret for, at recovery i denne forbindelse er den primære proces, idet det er den, rehabiliteringen skal bygge på. Hvis en person ikke er i recovery, så vil selv de bedste, mest avancerede og mest velmente rehabiliteringstiltag ikke hjælpe (Deegan, 1988). Andetsteds understreges der, at recovery ikke kan finde sted uden omfattende støtte og hjælp fra omgivelserne (Anthony, 1993). Det at indgå i støttende og helende relationer, personlige såvel som professionelle, er essentielt for at recovery kan finde sted (Mancini, 2008). Recovery og rehabilitering selvpolen og omverdenspolen synes dermed at stå i et dialektisk forhold til hinanden, hvor det ene ikke kan finde sted uden det andet, men hvor de to til sammen repræsenterer en synergisk dualitet som giver ophav til positive spiraler. Recovery kan altså sættes i forbindelse med både psykisk og fysisk sygdom og handicap. Man kan dog argumentere for, at recovery transcenderer sygdom og handicap området, idet begrebet i bredest forstand betegner den proces som er forbundet med at komme sig efter en svær oplevelse i livet. Et psykiatrisk sygdomsforløb forstås ikke som kvalitativt anderledes end andre store livsudfordringer. Da vi alle på et eller andet tidspunkt i vores liv kommer ud for svære hændelser er recovery et begreb med almenmenneskelig relevans (Anthony, 1993). Denne forståelse afspejles i følgende citat, hentet fra Deegan (2001, s. 3): De af os som bærer mærkaten psykisk syg er først og fremmest mennesker. [ ] Vi er mennesker som har været udsat for store belastninger, og som står overfor udfordringen om recovery. (Min oversættelse) Når der i denne opgave fokuseres på recovery fra psykiatriske lidelser, er det altså et forsøg på at forstå det psykiatriske område i en almenpsykologisk referenceramme at finde det almenmenneskelige i psykiatrien, så at sige. Ud fra ovenstående kan fire fænomener eller temaer fremhæves som særligt centrale i recoveryprocessen. De præsenteres i Tabel 1. Centrale temaer i recoveryprocessen Håb Aktiv medvirken Re-etablering af positiv identitet Udvikling af ny mening og nyt formål Tabel 1 Recovery bliver i nogle sammenhænge beskrevet som en blød tilgang til forståelse og behandling 6

10 af psykiatriske lidelser. I tråd med de humanistiske idealer fokuseres der på styrker, ressourcer og personligt ansvar (Roberts & Wolfson, 2004). Denne tilgang kan sættes i kontrast til den medicinske model til forståelse af psykiske lidelser. I følgende afsnit vil forskellen mellem de to tilgange blive belyst, med henblik på at tydeliggøre områder hvor tanker fra den medicinske model kunne berige recoveryperspektivet Recovery og den medicinske model De centrale forskelle mellem recovery og den medicinske model kan formuleres som spørgsmål om ansvarsplacering og værdiladning. Den medicinske model arbejder ud fra en strengt biologisk forståelse af mennesket som bestående af en samling organer. Sygdom ses som tegn på defekt, infektion eller betændelse i disse organer. Med dette udgangspunkt synes det irrelevant at holde mennesker personligt ansvarlige for sygdoms- og behandlingsforløb, da bedring antages blot at afhænge af, hvorvidt den korrekte medicinering og behandling iværksættes (Brickman et al., 1982). Kritikere af den medicinske model fremstiller den som en tilgang præget af biologisk reduktionisme med et snævert fokus på sygdom og medicinsk behandling. Samtidig antages sundhedspersonalet på baggrund af denne forståelse at forholde sig mere til symptomer, forskningsresultater og evidens end til de mennesker de skal behandle. Dette er i modstrid med recoverys brede, personcentrerede tilgang, hvor netop personens aktive og ansvarlige engagement er et centralt omdrejningspunkt (Deegan, 1988). Den medicinske model bygger på en ikke-normativ eller værdineutral konceptualisering af sundhed, hvor sundhed bestemmes ud fra en statistisk fastsat norm (Thornton & Lucas, 2011). Dette aspekt ved den medicinske model forekommer især betydningsfuldt i forhold til fastsættelsen af behandlingsmål, da målet for behandling af enhver sygdom nødvendigvis må være genoprettelse af en tilstand af sundhed. Ud fra den medicinske model indebærer dette at bringe den pågældende persons funktionsniveau indenfor et statistisk defineret normalområde, karakteriseret ved fravær af psykiatriske symptomer (Roberts & Wolfson, 2004). En henvisning til personlige værdier eller normativitet i forbindelse med fastsættelsen af behandlingsmål forekommer i dette perspektiv overflødig (Thornton & Lucas, 2011). En ikke-normativ konceptualisering af sundhed synes at fordre en distinktion mellem et biologisk og et socialt funktionsniveau, da social funktion i sin natur er normativ (ibid.). Man kan stille spørgsmålstegn ved om denne distinktion er forsvarlig i forbindelse med behandling af psykiatriske lidelser. Sund psykisk funktion kan dårligt forstås uden reference til en socio-kulturel baggrund. Da denne har en iboende normativitet, må en 7

11 konceptualisering af psykisk sundhed nødvendigvis også have et normativt islæt (ibid.). Ad disse linjer drages den medicinske models relevans for det psykiatriske område i tvivl. Det forekommer dog overilet at afskrive den medicinske model ved først og fremmest at se den som arnested for uhensigtsmæssig praksis, uden først at overveje om og hvordan den kan berige recoveryperspektivet. Her kan især fremhæves modellens fokus på og tradition for videnskabelig fundering og evidensbasering af behandlingsmetoder. Selvom recoverybegrebets fundering i et brugerperspektiv giver stor værdi og gennemslagskraft, skal der fra et forskningsmetodisk synspunkt anføres, at et begreb, som primært bygger på studier af enkeltcases, vil støde på problemer i relation til dets generaliserbarhed (Camic et al., 2003). Liberman og Kopelowicz (2002) peger i denne forbindelse på nødvendigheden af at udvikle et empirisk funderet og operationelt defineret recoverykoncept. Ønsket om en mere videnskabelig base for recoverybegrebet er ikke enestående for denne opgave, og arbejdet er allerede påbegyndt. I det følgende præsenteres derfor et oprids over, hvor vi aktuelt befinder os i forhold til den empiriske udforskning af recovery Empiriske perspektiver Meget af den empiri, som er lavet på recoveryområdet, består af kvalitative analyser foretaget på baggrund af et begrænset antal casebeskrivelser. I denne form for forskning minimeres risikoen for at fine, men vigtige nuancer ved genstandsområdet går tabt i generaliseringer på tværs af store datamængder. Den er særlig god i forskningens indledende faser, hvor man er interesseret i at bestemme de relevante dimensioner i et komplekst begreb som recovery. Som tidligere nævnt indebærer den dog et vigtigt forbehold i forhold til generaliserbarheden af de resultater, som fremkommer. På dette område kan den kvalitative metode med fordel suppleres af kvantitative analyser (Camic et al., 2003). Meget af det materiale, som er fremkommet på baggrund af kvalitative casestudier, ligger til grund for den redegørelse for recoverybegrebet, som blev præsenteret i afsnit Dette materiale vil ikke blive yderligere uddybet her. Fokus i følgende afsnit er to udvalgte undersøgelser, som skiller sig ud i valg af metode eller formål. På den måde kan de bidrage til en uddybende forståelse af recoverybegrebet. Resnick et al.: Et kvantitativt studie Resnick et. al. (2005) præsenterer en kvantitativ undersøgelse baseret på et omfattende datamateriale fra 1076 deltagere. Datamaterialet blev oprindeligt indsamlet i forbindelse med to 8

12 forskellige studier foretaget med henblik på at undersøge behandlingen af skizofreni. 1 På baggrund af analyser af dette datamateriale peges der på fire områder, som kan vise sig frugtbare i det videre arbejdet med at konceptualisere recovery: Oplevelsen af mestringsstyrkelse 2 i forhold til eget liv, oplevelsen af at have viden om sin sygdom og de tilgængelige behandlingsformer, livstilfredshed samt håb og optimisme omkring fremtiden. I tråd med Deegans (1988) skelnen mellem rehabilitering og recovery, indebærer mestringsstyrkelse både et indre og et ydre aspekt - en recoverypol og en rehabiliteringspol. På et indre plan indebærer det en oplevelse af ansvarlighed i forhold til egne handlinger og beslutninger og i forhold til eget behandlingsforløb. På et ydre plan indebærer det en oplevelse af, at ens behandlingsmål bliver respekteret, og at behandlingen rettes ind mod disse mål. Viden omkring psykisk sygdom omhandler ikke blot personens faktuelle viden om sygdommen i sig selv, men i ligeså høj grad vedkommendes subjektive oplevelse af hvorvidt man har tilstrækkelig viden omkring sin egen situation. Dette område tænkes at reflektere personens tillid til sin egen evne til at håndtere sygdommen. Livstilfredshed afspejler sig i to hovedtemaer; tilfredsstillende relationer til andre og tilfredshed med egen boligsituation. Også håb og optimisme for fremtiden indebærer en relationel komponent, idet håb i høj grad ser ud til at hidrøre fra kontakt med ligesindede, som i kraft af deres egen recoveryproces kan fungere som positive rollemodeller. Af disse fire områder fremhæves oplevelsen af mestringsstyrkelse som særligt central og den som i størst udstrækning fremmer en recoveryorientering hos den enkelte. I Tabel 2 forholdes ovenstående kvantitativt udledte recoverydimensioner med de centrale temaer som ud fra brugerlitteraturen blev fremhævet som centrale. Som det fremgår sættes reetablering af en positiv identitet i forbindelse med både viden og livstilfredshed. Dette ud fra en antagelse om, at viden om sygdommen og dens behandlingsmuligheder er vigtige faktorer i reetableringen af en positiv identitet, hvilket på sin side antages at være essentielt for livstilfredsheden. 1 PORT-studiet, Lehman et. al. (1998) og VA PORT-extension, Rosenheck et. al. (2000) 2 Begrebet mestringsstyrkelse bruges her som dansk alternativ til den engelske term empowerment. Empowerment oversættes ellers gerne med bemyndigelse eller at myndiggøre, men disse synes at beskrive en proces som er mere ydre i forhold til personen bemyndigelse er noget, man kan give til en person, og kan med henvisning til Deegan (1988) siges at være et rehabiliteringstiltag som kan sættes i værk med henblik på at støtte en recoveryproces. Begreberne empowerment og mestringsstyrkelse favner dog også den indre proces hvor vedkommende som bliver bemyndiggjort tager det medfølgende ansvar på sig. 9

13 Centrale temaer i recoveryprocessen Fremkommet på baggrund af analyser af brugerlitteratur Håb Aktiv medvirken Re-etablering af positiv identitet Udvikling af ny mening og nyt formål Tabel 2 Resnick et. al. (2005) Håb og optimisme Mestringsstyrkelse Viden Livstilfredshed Både livstilfredshed og håb og optimisme indeholder som nævnt en relationel komponent. Denne tænkes ligeledes at være af positiv betydning for identiteten. Tabellen yder altså ikke fuld retfærdighed til stoffets mangfoldighed og skal udelukkende ses som en støtte i udredningen af et komplekst begreb. Resnick et al.'s analyser er foretaget på baggrund af materiale som i udgangspunktet blev indsamlet med et andet formål end at undersøge recoveryprocessen. Det sætter visse begrænsninger for hvilke koncepter, som kan inddrages (Resnick et al., 2005). Desuden kan man argumentere for, at den praktiske værdi af en empirisk udledt konceptualisering af recoverydimensionerne ville øges, hvis de aktuelle dimensioner efterfølgende blev sat i et systematisk forhold til hinanden og præsenteret i form af en model. Et bud på en empirisk udledt, systematisk model over recoveryprocessen præsenteres hos Young og Ensing (1999). Young og Ensing: En empirisk udledt recoverymodel I lighed med megen anden forskning indenfor recovery baserer også disse forfattere deres resultater på kvalitative studier. Syv semistrukturerede interviews og to fokusgruppediskussioner, i alt 18 deltagere, danner udgangspunktet for analyser med henblik på at identificere fælles recoverytemaer. I forhold til Resnick et. al. (2005) har dette studie den fordel, at materialet er indsamlet specifikt med henblik på at undersøge recoveryprocessen. Recovery forstås her som en adaptiv proces, hvor man kan nå stadig højere niveauer af personlig tilfredshed og funktion. Forståelsen af recovery som en ikke-lineær proces fastholdes, men uddybes idet det understreges at processen ikke er vilkårlig, og den er kumulativ. Denne forståelse af recoveryprocessen illustreres i Model 1. På baggrund af det indsamlede materiale udledes der en række generelle aspekter, som ser ud til at 10

14 kunne samles i en beskrivelse af den typiske recoveryproces. Den kan anskues som et forløb bestående af tre faser med hvert sit overordnede tema. Indenfor hver af disse overordnede faser blev der yderligere identificeret en række primære processer eller hovedaspekter, og disse processer kunne videre henføres til forskellige kilder. 3 Indledende fase: At overkomme fastlåsthed Mellemfase: At generobre det tabte og bevæge sig fremad Senere fase: At forbedre livskvaliteten Model 1: Young og Ensings (1999) recoverymodel I den indledende recoveryfase er det overordnede tema at overkomme fastlåsthed. De primære processer i denne fase indebærer især at finde eller have en kilde til håb og inspiration, men også at vedkende sig og acceptere sin sygdom samt at have et ønske om og motivation til at ændre sig. Her ser vi altså en bekræftelse, såvel som en udvidelse, af Resnick et. al.'s (2005) dimensioner, hvor håb og optimisme blev fremhævet som centrale for recoveryprocessen. I mellemfasen er det overordnede tema at generobre det tabte og bevæge sig fremad. Hovedaspekter i denne fase er mestringsstyrkelse, læring og redefinition af selvet samt tilbagevenden til et tidligere funktionsniveau. Her ses igen klare paralleller til Resnick et. al. (2005), idet der lægges vægt på mestringsstyrkelse, ansvarlighed i forhold til egne handlinger og eget behandlingsforløb, samt betydningen af at opnå indsigt i sig selv, sygdommen og sin egen, personlige måde at være i verden på. Aspektet omkring tilbagevenden til tidligere funktionsniveau ser til gengæld ud til at være omdiskuteret, da det tidligere blev understreget, at dette netop ikke var et primært fokus for recovery. I den senere fase er det overordnede tema at forbedre livskvaliteten. Denne fase konkretiseres i to hovedaspekter stræben mod en overordnet oplevelse af trivsel og stræben efter nye potentialer og et højere funktionsniveau. Det første aspekt sættes især i forbindelse med et ønske om at genopbygge et sundt og positivt selvbillede. Det andet aspekt indebærer især en stræben efter at finde mening og formål i livet. I Tabel 3 sættes recoverymodellen i forhold til de tidligere præsenterede centrale recoverytemaer. 3 Af hensyn til overskueligheden er de specifikke kilder ikke medregnet i det følgende, men den interesserede læser henvises til Young og Ensing (1999) for en udtømmende oversigt. 11

15 Indledende fase: Overkomme fastlåsthed Mellemfase: Generobre det tabte og bevæge sig fremover Senere fase: Forbedre livskvaliteten Tabel 3 Centrale temaer i recoveryprocessen Brugerlitteratur Resnick et. al. (2005) Young og Ensing (1999) Håb Håb og optimisme Håb og inspiration - - Accept af sygdom - - Motivation til ændring Aktiv medvirken Mestringsstyrkelse Mestringsstyrkelse Re-etablering af positiv identitet Viden Læring og redefinition af selvet - - Tilbagevenden til tidligere funktionsniveau Re-etablering af positiv identitet Udvikling af ny mening og nyt formål Livstilfredshed Stræben efter generel trivsel, (re)etablering af sundt og positivt selvbillede - Stræben mod højere potentialer og højere funktionsniveau, at finde mening og formål i livet Young og Ensing (1999) har bidraget med en yderligere indikation på hvilke centrale temaer recoveryprocessen adresserer. Samtidig er der kommet struktur i form af en fasemodel. Selvom der er betydeligt overlap mellem de aspekter, som i de forskellige sammenhænge fremhæves som centrale, fremstår billedet ikke entydigt. Det kan virke, som om enhver empirisk undersøgelse finder sit eget sæt af centrale variable, som minder om de øvrige, men som alligevel ikke er helt det samme. Nogle aspekter forbindes på tværs af undersøgelser gennem deres affinitet med hinanden, såsom aktiv medvirken og mestringsstyrkelse. Andre tænkes at relatere sig til hinanden gennem komplekse årsag-virkningsforhold, som reetablering af identiteten og viden, eller reetablering af identiteten og livstilfredshed. Recovery blev desuden indledningsvist fremstillet som en proces. Mange af de fremhævede, centrale aspekter synes dog at udtrykke ønskede og værdifulde mål eller resultater, snarere end kendetegn ved selve processen. Dette gælder især fænomenerne håb, accept, viden og livstilfredshed, men også fænomener som reetablering af identiteten og udvikling af mening og formål. Det processuelle element fremstår i forhold til sidstnævnte tydeligere, idet der understreges, 12

16 at der er tale om reetablering af identiteten og udvikling af mening og formål. Processerne synes dog stadigvæk defineret ved deres resultater, som er positiv identitet, mening og formål. Disse uoverensstemmelser styrker antagelsen om, at en systematisk udforskning af recoverybegrebet fordrer overordnede teoretiske rammer. Med udgangspunkt i disse rammer vil man kunne opstille relevante hypoteser til empirisk afprøvning. I det følgende gives et overblik over hvor den teoretiske udforskning af recoverybegrebet aktuelt står Teoretiske perspektiver Den teoretiske udforskning af recoverybegrebet kan gribes an fra forskellige vinkler med hver sine bidrag i forhold til udviklingen af en teoretisk ramme. Umiddelbart forekommer det relevant at tage udgangspunkt i recoveryprocessens centrale fænomener og knytte disse an til psykologisk teori. Dette er fokus for det følgende afsnit. Inspireret af den medicinske model kan man også vælge at fokusere på præciseringen af et teoretisk udledt, konceptuelt grundlag hvorpå retningslinjer for empiri og recoveryorienteret praksis kan baseres. Denne tilgang forfølges i det efterfølgende afsnit. SDT som ramme for recovery Mancini (2008) peger på tab af oplevelsen af personlig autonomi som den vigtigste sekundære konsekvens af alvorlig psykisk sygdom af mindst tre årsager: For det første er oplevelsen af autonomi en basal komponent i selv-motiveret adfærd, som igen er en kritisk komponent i recovery og trivsel. For det andet risikerer alvorlig psykisk sygdom at underminere og midlertidigt lamme en persons evne til at igangsætte ønskede handlinger og udtrykke præferencer. Understøttelse af denne evne bør derfor være en basal komponent i behandlingen af denne form for sygdomme. Og for det tredje udsættes mennesker med alvorlig psykisk sygdom jævnligt for krænkelser af deres autonomi, for eksempel gennem brug af tvang i behandlingen og indskrænkelser af deres personlige frihed. Man kan antage, at dette skader deres oplevelse af autonomi yderligere. Ifølge Mancini (2008) er det dette oplevede autonomitab, recoveryidéerne først og fremmest retter sig mod. Autonomibegrebet relaterer sig både til begrebet om aktiv medvirken, som stod centralt i brugerlitteraturen, og til begrebet om mestringsstyrkelse som tidligere introduceret. Da betydningen af autonomi er et hovedfokus i Self Determination Theory (herefter forkortet SDT), foreslår Mancini (2008) SDT som et teoretisk perspektiv velegnet til at belyse autonomiaspektet ved behandlingen af psykiske lidelser, og dermed recovery. 13

17 SDT er en motivations- og personlighedsteori, som tager udgangspunkt i en antagelse om, at mennesker er intrinsisk motiverede til at stræbe efter vækst og integration i personligheden, konstruktiv social udvikling og personlig trivsel. Begrebet intrinsisk motivation vil blive grundigere præsenteret i afsnit Kort beskrevet forstås det som en naturlig tilbøjelighed mod assimilation, mestring, spontan interesse og udforskning. Det er en form for motivation som er essentiel i forhold til kognitiv og social udvikling og en vigtig kilde til vitalitet og glæde i livet (Ryan & Deci, 2000a). Med henvisning til Deegans (1988) skelnen mellem recovery og rehabilitering kan man sige, at den intrinsiske motivation er grundlæggende for recoveryaspektet ved en persons bedringsproces. På baggrund af induktive og deduktive processer er der i udviklingen af SDT blevet identificeret tre basale psykologiske behov, som skal opfyldes for, at vi oplever os som intrinsisk motiverede. Disse basale behov opsummeres i vores behov for autonomi, kompetence og relaterethed. Yderligere antages der, at vi kan befinde os i miljøer som i varierende grad opfylder vores basale behov, og at dette er afgørende i forhold til hvorvidt vores medfødte stræben efter optimal funktion understøttes eller ej (Ryan & Deci, 2000a). Ifølge Mancini (2008) befinder alvorligt psykisk syge mennesker sig ofte i situationer, hvor deres basale behov kompromitteres. Til gengæld ser alle recoveryorienterede praksisformer ud til at adressere de basale behov som forstået ud fra SDT. SDT er en almenpsykologisk teori. Brugen af SDT som ramme for recovery understøtter dermed opfattelsen af recovery som et begreb med almenmenneskelig relevans. Endvidere ser det ud til, at mange af de fænomener, som i de foregående afsnit er blevet fremhævet som facilitatorer for recoveryprocessen, også kendetegner miljøer som fremmer intrinsisk motivation: Oplevelsen af mestringsstyrkelse og aktiv medvirken hænger sammen med autonomi. Kompetence forbindes med betydningen af viden og tilbagevenden til tidligere funktionsniveau. Håb, optimisme og livstilfredshed indebærer som nævnt alle en relationel komponent. Dette taler for teoriens egnethed som forståelsesramme for recovery. Mancini (2008) foreslår teorien som en ramme, som især fanger autonomiaspektet ved behandlingen af psykiske lidelser. I den forbindelse synes den at opfylde formålet. Der er dog blevet påpeget, at andre centrale recoveryaspekter som håb, udvikling af ny mening og nyt formål samt reetablering af positiv identitet, ikke direkte omfattes af SDT. Et begreb så komplekst og vidtrækkende som recovery synes med fordel at kunne understøttes af flere forskellige teoretiske perspektiver, hvor SDT kunne være et af dem (Abbott, 2008). En vurdering af SDTs relevans i forhold til recovery såvel som af kritikken rettet mod den fordrer 14

18 en mere dybdegående forståelse af teorien end hidtil præsenteret. Perspektivet tages derfor op igen i afsnit Eudaimoni et konceptuelt grundlag for recovery Et bud på et konceptuelt grundlag for recovery finder vi hos Thornton og Lucas (2011). Deres ambition er at lokalisere og beskrive et muligt konceptuelt rum til udviklingen af en recoverymodel, som kan stå i kontrast til den medicinske model. Som tidligere set bygger den medicinske model på en værdineutral, statistisk udledt konceptualisering af sundhed. En kontrasterende model kan derfor baseres i en forståelse af mental sundhed hvor værdier og normativitet er i centrum. En recoveryorienteret tilgang til behandling af mentale forstyrrelser bygges op omkring et positivt formuleret mål om sundhed og trivsel. Hermed lægges der afstand til den medicinske models negativt formulerede sundhedsforståelse med fokus på symptombehandling og undgåelse af sygdom. Mental sundhed kan i et recoveryorienteret perspektiv ikke defineres som et statistisk gennemsnitligt liv, men snarere som det særlige liv som værdsættes og ønskes af den pågældende person: Et liv knyttet til dennes identitet. Målet i forbindelse med mental sundhed kan således beskrives som en positivt formuleret trivselstilstand, som essentielt er af normativ eller evaluativ karakter (Thornton & Lucas, 2011). Denne forståelse finder genklang i brugerlitteraturen, som det fremgår af følgende citat: Målet [for recoveryprocessen] er ikke normalisering. Målet er at blive det unikke, fantastiske, ikke-repeterbare menneske vi er kaldet til at blive. (Deegan, 2001, s. 3) Muligheden for et konceptuelt felt for udviklingen af en recoverymodel udfoldes altså med udgangspunkt i en positivt formuleret, værdiladet forståelse af mental sundhed. For en yderligere uddybelse og raffinering synes det ønskeligt at præcisere hvilke værdier, som er særligt relevante i forhold til mental sundhed. Forfatterne fremhæver i denne forbindelse autonomi og lægger sig dermed helt i tråd med både Resnick et.al. (2005) og Mancini (2008). Thornton og Lucas (2011) peger imidlertid på to potentielle faldgruber forbundet med fremhævelsen af autonomi som den altoverskyggende værdi i forbindelse med behandlingen af psykiatriske lidelser. For det første rejses der tvivl om en forståelse, hvor en formulering af recoveryprocessens mål bestemmes alene med henvisning til individets autonome valg. Dette ses som indikation på at samfundet forstås som en gruppe individer i færd med at tilfredsstille sine egne, private ønsker og begær. Det store fokus på autonomi risikerer hermed at kompromittere idéen om social inklusion, som tidligere viste sig som en afgørende ressource i forbindelse med recovery. For det andet problematiserer de antagelsen om, at et hvilket som helst personligt ønske kan repræsentere en målsætning for recovery. Dette indebærer en risiko for at afskære 15

19 recoveryprocessens forbindelse til sundhed, idet ikke al ønskeopfyldelse fører til sundhed. På denne baggrund konkluderes der, at et fokus på autonomi alene er utilstrækkeligt som værdigrundlag for recoveryprocessen. Der er behov for en kvalificering af dette værdigrundlag, og Thornton og Lucas (2011) fremhæver udforskningen af det aristotelisk trivselsbegreb eudaimoni som et lovende næste skridt. Eudaimonibegrebet uddybes i afsnit 1.2.1, med henblik på at vurdere begrebets relevans for recovery Opsamling På baggrund af ovenstående redegørelse fremtræder recovery som en flerdimensional proces. Hvilke aspekter, som anses for mest centrale, varierer. Der ser dog ud til at være et vist konsensus omkring betydningen af følgende: Håb, aktiv medvirken, reetablering af positiv identitet og udvikling af ny mening og nyt formål. Disse fænomener fremkommer med små variationer på tværs af flere forskellige tilgange til beskrivelse af recovery. De viser sig i brugerlitteraturen såvel som i empirisk forskning og i kvalitative såvel som kvantitative studier. Herudover er recovery blevet fremstillet som en proces, som består af en indledende, en mellem- og en senere fase. Fænomenerne håb, aktiv medvirken, identitet og mening tilskrives hver sin fase. Der er på baggrund af det foregående blevet beskrevet nogle uklarheder i forbindelse med recoverybegrebet, som det fremstår i øjeblikket. For det første er der ikke fuldkommen konsensus omkring, hvad der udgør recoveryprocessens centrale fænomener. Det kan se ud til, at enhver empirisk undersøgelse identificerer en række fænomener, som minder om de øvrige, men som alligevel ikke er identiske med disse. Samtidig forekommer de identificerede centrale aspekter for produktorienterede til at afspejle recoveryprocessens processuelle karakter på tilfredsstillende vis. Fra et teoretisk ståsted er der blevet påpeget, at den store betydning som tillægges autonomi risikerer at kompromittere den essentielle sociale inklusion, og samtidig afskære forbindelsen mellem recovery og sundhed. Arbejdet med at udvikle en teoretisk ramme for recovery kan i øjeblikket siges at befinde sig i en opstartsfase, hvor præcisering af emnet og skitsering af et nødvendigt konceptuelt rum er i fokus. I denne forbindelse er to muligheder blevet fremhævet: SDT og eudaimoni. Disse skal i det følgende undersøges nærmere. Som det vil blive tydeliggjort, forenes disse i et fælles fokus på optimal menneskelig udvikling og positivt formulerede trivselstilstande. Det videre arbejde med udviklingen af en teoretisk ramme for recoverybegrebet udspiller sig altså indenfor rammerne af værdibaseret trivsel. 16

20 1.2 Værdibaseret trivsel I lighed med recovery fremstår trivsel som et komplekst begreb. Det vil ikke her blive præsenteret i al sin kompleksitet og dybde. Det følgende afsnit vil derimod lade sig lede af de foregående, hvor eudaimoni og SDT fremhæves som lovende trivselsperspektiver i forbindelse med recovery. I afsnit præsenteres derfor en grundigere forståelse af eudaimoni. SDT uddybes i afsnit 1.2.2, hvorefter de to perspektiver i afsnit søges integreret i en egentlig trivselsmodel. Afsnit forbeholdes en undersøgelse af modellens forklaringskraft i forhold til recovery Eudaimonibegrebet, før og nu Eudaimonibegrebet kan føres tilbage til Aristoteles' dydsetik. I det følgende præsenteres derfor et oprids af den aristoteliske tænkning med henblik på at etablere en grundlæggende forståelse af begrebet. Det aristoteliske perspektiv er dog ikke udtømmende i forhold til at belyse begrebets anvendelse i dag, hvorfor det følges op af en præsentation af nutidige perspektiver med udgangspunkt i moderne trivselsforskning Tilbage til kilden: Aristoteles Antagelsen om at der findes et højeste menneskeligt gode er grundlæggende i den aristoteliske filosofi. Det højeste gode kendetegnes ved at det er værd at efterstræbe udelukkende for dets egen skyld (Aristoteles, 2000; Fowers, 2012; Husted, 2005). For mennesker bestemmes dette højeste gode ifølge Aristoteles som trivsel. 4 Der er dog stor uenighed omkring hvad trivsel indebærer. Derfor ses der også mange forskellige forestillinger omkring, hvilken type liv som fører til trivsel. Blandt de mest fremtrædende er det hedoniske liv, hvor trivsel forstås som ensbetydende med nydelse. Selv om Aristoteles anerkender nydelse som et centralt menneskeligt gode afviser han, at hedoni hengivelse til nydelse for nydelsens egen skyld kan føre til varig trivsel (Aristoteles, 2000). I modsætning til det hedoniske fokus på subjektive oplevelser og affektive tilstande udspringer trivsel i en aristotelisk forståelse fra ens handlinger i verden, og især kvaliteten af disse handlinger er afgørende (Aristoteles, 2000; Fowers, 2012). I denne forbindelse understreger Aristoteles nødvendigheden af at sondre mellem aktiviteter, som vi hengiver os til udelukkende, fordi de medfører nydelse, og aktiviteter som fører til nydelse, fordi de i sig selv har værdi for os. Kendetegnende for sidstnævnte er, at de er rodfæstede i den menneskelige natur. De indebærer en 4 Her støder vi på udfordringer i forbindelse med oversættelsen. Aristoteles' oprindelige begreb, eudaimonia, bliver af nogle oversat med glæde (happiness), af andre med blomstring (flourishing). Begge disse oversættelser har konnotationer til trivselsbegrebet, og da redegørelsen her skal bruges eksplicit til at belyse et trivselsperspektiv, er det dette begreb jeg vælger at bruge. 17

21 vellykket udfoldelse af karakteristiske menneskelige evner i overensstemmelse med daimon, forstået som éns sande selv (Aristoteles, 2000; Husted, 2005; Waterman, 1993). For at forstå hvad dette indebærer, er det nødvendigt at kende Aristoteles' funktionstænkning. Funktionsargumentet og menneskelig dyd Rammen for Aristoteles' tænkning er et natursyn med et tilhørende menneskesyn. Naturen er i Aristoteles' opfattelse teleologisk altså rettet mod et bestemt mål eller formål. Hver enkelt dyreart og planteart har i denne forståelse en specifik funktion; en ganske særlig hensigt i naturens orden. Ligesom arten har sin særlige, naturgivne funktion, er det det enkelte individs telos at udvikle sig til et vellykket eller ypperligt eksemplar af sin art altså et eksemplar som udfylder sin artsfunktion på bedste vis. Ethvert væsen indeholder fra naturens side frøet eller formen til et ideelt eksemplar af sin art, såvel som en iboende stræben efter at udvikle sig i retning af denne idealtilstand. Videre antages der, at når vi kender en given arts funktion, samt den herudfra fastlagte idealtilstand, ved vi, hvad der er godt for eksemplarer af den pågældende art. Idealtilstanden udgør således det højeste gode for ethvert eksemplar af den pågældende art, og alle andre goder får status som goder, fordi de bidrager til opnåelsen af dette højeste gode (Husted, 2005). Hvad er så menneskets særlige, artsspecifikke funktion, hvorfra det højeste menneskelige gode kan bestemmes? Ifølge Aristoteles udspringer den af vores fornuftsevner, og kan bestemmes som et aktualiseret og aktivt liv underlagt rationalitet og i overensstemmelse med dyd (Aristoteles, 2000). En dyd er i denne forstand en betegnelse for enhver tings godhed, forstået som det som kendetegner et ideelt eksemplar af en given art; en god kniv er skarp, og skarphed er således knivens dyd. En genstands dyd findes altså ikke indeni genstanden selv, men kan kun erkendes, idet vi kender genstandens funktion. I samme ånd ræsonnerer Aristoteles sig frem til en række forskellige dyder hvorfra et godt menneske kan kendes fra et dårligt. De enkelte dyder, som Aristoteles fremhæver, er naturligt nok påvirket af hans samtid. De vil følgelig ikke blive uddybet her. På et mere overordnet plan forankres de menneskelige dyder dog i en forståelse af vores arts naturgivne socialitet. Aristoteles forstår mennesket som et politisk dyr, fra naturens hånd sociale væsener, født til samfundsdannelse. Den højeste menneskelige natur kan derfor kun realiseres gennem en realisering af det fælles. De menneskelige dyder eksisterer således udenfor og uafhængigt af det enkelte individ som en forpligtelse overfor det menneskelige i det mellemmenneskelige. Vi realiserer vores menneskelighed på godt og ondt i samværet med andre. Dermed er det også i det mellemmenneskelige vi har mulighed for at realisere dyderne gennem handling (Aristoteles, 2000). Dette fokus på det fællesmenneskelige peger frem imod næste 18