Transkript

1 Side 1 af Dledelsens repræsentant Mindre afvigelse angivet til Ajourføring af listen over kritiske leverandører Leverandører af kritiske ydelser som rengøring og vask m.m. mangler på listen over kritiske leverandører. Der er ikke fastlagt kriterier for vurdering og gentaget vurdering. Fastsætte kriterier for vurdering af leverandører. Ajourføre listen en gang årligt ved at sende til til høring hos afdelingsledelser. Alternativt kan det være et punkt på et DCQledermøder en gang årligt. 13). Kopimodtager(e) 18). Afslutning OK Evaluering skrevet af d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag 1. Lve udkast til procedure Sendt af : Aase Bjerring d Proceduren er udfærdiget og er til høring Sendt af : d Kommentators rolle: aktivitetsansvarlig 3. Jeg opdaterer listen d Sendt af : d Kommentators rolle: aktivitetsansvarlig 4. Til afslutning listen er ajourført Sendt af : d Kommentators rolle: aktivitetsansvarlig 5. Til godkendelse Sendt af : d Kommentators rolle: aktivitetsansvarlig 6. ingen Sendt af : Aase Bjerring d

2 Side 2 af ingen Sendt af : Aase Bjerring d ID# 1552 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave 8. opdatere liste Lis Bülow Christensen Udført Kommentar til aktivitet 1. er opdateret og godkendt i D4 Kommentar skrevet af d Kommentators rolle: opgaveløser

3 Side 3 af do Dledelsens repræsentant Forbedringsforslag angivet til Procedure for identifikation og opdatering af myndighedskrav Det fremgår ikke af kvalitetsstyringssystemet, hvordan det rent praktisk sikres, at både de overordnede generelle samt de specialespecifikke myndighedskrav identificeres, opdateres og omskrives til operationelle procedurer, herunder fastlæggelse af ansvar for de enkele opgaver. Udarbejde en procedure for sikring af de nævnte opgaver samt beskrive ansvarsfordeling i forbindelse med opgaverne 13). Kopimodtager(e) 18). Afslutning OK Evaluering skrevet af d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag 1. Lave udkast til procedure Sendt af : Aase Bjerring d proceduren er i høring og sendes til godkendelse snarest. Sendt af : d Kommentators rolle: aktivitetsansvarlig 3. Til godkendelse. Proceduren er opdateret Sendt af : d Kommentators rolle: aktivitetsansvarlig ID# 1553 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave 4. Opdatering Kommentar til aktivitet 1. er opdateret Lis Bülow Christensen Udført

4 Side 4 af Kommentar skrevet af d Kommentators rolle: opgaveløser

5 Side 5 af Dledelsens repræsentant Mindre afvigelse angivet til Ledelsens evaluering Epilepsihospitalets laboratorim var ikke medtaget i ledelselsens evaluering Epilepsihospitalet laboratorium er tilføjet ledelsens evaluering. 13). Kopimodtager(e) EHL, Diverse Afsluttet og registreret Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag 1. Er tilføjet evaluering. Sendt af : d Kommentators rolle: afsender Epilepsihospitalets laboratorium er medtaget i ledelsens evaluering se dokument i fælles 2. netbog for de diagnostiske specialer Sendt af : Aase Bjerring d

6 Side 6 af Dledelsens repræsentant Mindre afvigelse angivet til Undervisning i oprettelse af brugere i D4 I Epilepsihospitalets laboratorium har oprettelse af nyt personale i kavalitetsstyringssystemet ikke kunnet lade sig gøre, da tidligere adminstrator stoppede en måned før afløser var ansat. Proceduren for opdatering af systemet er ændret, således at kvalitetsansvarlig i Epilepsihospitalets laboratorium selv har ansvar for opdatering, men vedkommende har ikke fået oplæring heri. Oplæring er gennemført d ). Kopimodtager(e) EHL, Diverse Afsluttet og registreret Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag Kvalitetsansvarlig på Epilepsi hospitalets laboratorium har modtaget undervisning i oprettelse af 1. personale i kvalitetsstyringssystemet. Sendt af : Aase Bjerring d

7 Side 7 af Radiolgi, Slagelse Mindre afvigelse angivet til Mål Der kan ikke lokalt i Slagelse dokumenteres opstillet målbare infektionshygiejniske mål 13). Kopimodtager(e) RAD, Infektionshygiejne Mette Katrine Hvestendahl 18). Afslutning OK Evaluering skrevet af Mette Katrine Hvestendahl d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig ID# 1606 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave Mette Katrine 1. Infektionshygiejniske mål Udført Hvestendahl Kommentar til aktivitet 1. Der henvises til Infektionsenhedens infektionshygiejnemål samt til følgende handleplan: Det vil sige efterlevelse af retningslinier fx målt ved audit eller afvigelser, sikring af instruktion ved nyansættelser om hygiejne fx målt ved audit eller afvigelser samt hvis relevant at der måles ude i afdelingerne fx på enkelte infektioner. Det sidste er et problem, som er svært at løfte, da infektioner reelt ikke forekommer i biokemi og immunologi efter venepunkturer, fysiologi efter injektioner af radioaktivt materiale eller i radiologi efter katheteranlæggelse. Det betyder, at vi godt kan måle, men resultatet er givet på forhånd, at det er 0. Det andet er, at vi undgår at give diverse resistente bakterier videre, det kan vi bare ikke måle. Det er noget helt andet, hvis det var en kirurgisk afdeling, der vil man bedre kunne måle og veje. Oplægget fra DCQ ledermødet her i Slagelse var til de enkelte afd. ledelser at sørge for at foretage afvigelsesindberetning når man ikke overholdt retningslinierne samt overvejede om der reelt var områder, som jeg ikke havde fantasi til mht infektionsforebyggelse. venlig hilsen Henrik Kommentar skrevet af Mette Katrine Hvestendahl d Kommentators rolle: opgaveløser

8 Side 8 af Radiologi, Ringsted Mindre afvigelse angivet til Konstanskontrol Det oplyses at der er krav til udførelse af konstanskontrol 1 gang månedligt. Dokumentatins af udført konstanskontrol viser meget ujævn udførelse: ingen registreringer 13). Kopimodtager(e) RAD, Apparatur Afsluttet og registreret Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag Anvarsfordeling er ændret, så det fremover er souschef ( i stedet for overradiograf), der skal booke 1. tid til kontrol i Rissytemet. Souschef udfører det og har derfor i forvejen et ansvar for konstanskontrollerne. Ved ikke at dele ansvaret, forventer jeg at det bliver gjort. Sendt af : Helle Palm Lousø d

9 Side 9 af Dansk standard Radiologi, Ringsted Mindre afvigelse angivet til Kontrol af blyforklæder Der kan ikke i fysikers Excelregistreringsark dokumenteres udført kontrol af blyforklæderne nr. AF 083, AF 088 og AF 091 i 2006 og ). Kopimodtager(e) RAD, Apparatur Afsluttet og registreret Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag 1. D.D. sendt mail til fysiker med spørgsmål om hvordan vi dokumenterer at dette bliver gjort. Sendt af : Helle Palm Lousø d

10 Side 10 af Radiologi, Ringsted Større afvigelse angivet til Dokumentation af introduktion af nye medarbejdere Afvigelsen er en opgradering af observation nr. 4 fra recertificeringsaudit Der ses flere tilfælde af manglende dokumetation for fuldt gennemført introduktionsforløb for nyansatte medarbejdere, herunder introduktion til infektionshygiejne og kvalitetssystemet: 1. Tina Andersen, SSA, ansat 1/ Anette Knudsen, lægesekretær, ansat 1/ Katja Birkemose, lægesekretær, ansat 1/ Louise V. Andersen, lægesekretær, ansat 1/807 13). Kopimodtager(e) RAD, Procedure Helle Palm Lousø 18). Afslutning ok Evaluering skrevet af Helle Palm Lousø d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag 1. Hej Helle, til hurtig afslutning med handleplan der passer til tekst i afvigelse fra DS Sendt af : Mette Katrine Hvestendahl d ID# 1548 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave 2. Der ses flere tilfælde af manglende dokumetation for fuldt gennemført introduktionsforløb for nyansatte medarbejdere, herunder introduktion til infektionshygiejne og kvalitetssystemet Helle Palm Lousø Udført Kommentar til aktivitet 1. Til personalemøde for alle faggrupper 13/5 tages afvigelsen med som et punkt. Alle der har fået udleveret introduktionsskema, får besked på at aflevere det til den ledende sekretær senest Skemaerne gennemgås af ledende sekretær og undertegnede. Øvrige der er ansat siden og ikke har et introduktionsskema får et skema udleveret senest 30/508. Dette skal være udfyldt med

11 Side 11 af den introduktion der er givet og afleveret senest Der opfølges på de afleverede skemaer, så evt. manglende introduktion er planlagt (men ikke nødvendigvis udført) senest Alle færdigudfyldte introduktionsskemaer lægges i individuelle personalemapper. Fremadrettet er det den ledende sekretær der sørger for at udlevere introduktionsskema til nye medarbejdere, samt at lave opfølgning på om introduktionen gennemføres. Inden for tre måneder skal al introduktion være gennemført. Der oprettes en individuel personalemappe, som den ledende sekretær har ansvar for. Alle færdigudfyldte introduktionsskemaer lægges i individuelle personalemapper. Kommentar skrevet af Helle Palm Lousø d Kommentators rolle: opgaveløser

12 Side 12 af Erik Møhl DS Arbejdsmiljauditor Dledelsens repræsentant Større afvigelse angivet til manglende anvendelse af MEDorganisation i forbindelse med løsning af arbejdmiljøgener Såfremt arbejdsmiljøgrupperne ikke selv har mulighed for at løse et konkret arbejdsmiljøproblem i den pågældende enhed, skal de søge en løsning i samarbejde med virksomhedens MEDorganisation. F.x. hæve sænke borde for faste flerbrugerarbejdspladser med arbejdsmiljøgener følger angiveligt ikke denne fremgangsmåde til løsning af problemet. 13). Kopimodtager(e) PAT, Arbejdsmiljø Afsluttet og registreret Dokumenter vedhæftede til afvigelse/forbedringsforslag Foreløbig auditrapport 14.doc Sendt af : d. Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag Behandling af problemstillingen er priorieteret i sygehusets plan for indkøb af hjælpemidler, så som 1. hævesænke borde. MED SR organisationen er inddraget heri. Sendt af : Aase Bjerring d

13 Side 13 af Erik Møhl, DS arbejdsmiløauditor Dledelsens repræsentant Større afvigelse angivet til Handleplaner der ikke lever op til regionen arbejdsmiljøpolitik Der er angiveligt handleplaner som ikke lever op til arbejdsmiljøpolitikkens formulering om at regionens arbejdsmiljø til enhver tid lever op til eller er bedre end gældende lovgivning på arbejdsmiljøområdet. F.x. hæve sænke borde for faste flerbrugerarbejdspladser med arbejdsmiljøgener 13). Kopimodtager(e) Afsluttet og registreret Dokumenter vedhæftede til afvigelse/forbedringsforslag Auditrapport OHSAS doc Sendt af : d. Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag 1. Sendt af : d Kommentators rolle: afsender Sygehusledelsen har lavet en plan og priorietering af indkøb af nødvendige hjælpemidler og de 2. første borde er bestilt. Sendt af : Aase Bjerring d

14 Side 14 af (DS) Sygehus Syd, Sygehusledelse Mindre afvigelse angivet til Evaluering af lovkrav som organisationen tilslutter sig DS mangler dokumentation for at input til ledelsens evaluering omfatter evalueringer af gældende lovkrav og andre krav, som organisationen tilslutter sig Punktet vedr. lovkrav er med det nye tjekskema ligeledes er formular til ledelsen input revideret og punktet er med her. 13). Kopimodtager(e) Michael Hjorth Damkær 18). Afslutning Evaluering skrevet af Michael Hjorth Damkær d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig Dokumenter vedhæftede til afvigelse/forbedringsforslag Formular til Ledelsens evaluering 22.doc Sendt af : d. ID# 1623 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave 1. udfærdige ny formular til ledelsens Michael Hjorth Udført evaluering Damkær Kommentar til aktivitet 1. Ny formular er udfærdiget og lagt i D4 af Lis Kommentar skrevet af Michael Hjorth Damkær d Kommentators rolle: opgaveløser

15 Side 15 af (DS) Sygehus Syd, Sygehusledelse Mindre afvigelse angivet til Handleplan for kortlægning af arbejdsmiljø DS mangler en godkendt handleplan for den obligatoriske kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø 13). Kopimodtager(e) Annette Reher Thorvaldsen Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag 1. kære Annette vil du udfærdige en handleplan Sendt af : d Handleplan er udarbejdet og gennemgåes og godkendes på DCQ mødet d Hvorefter 2. den sendes til DS. Sendt af : Annette Reher Thorvaldsen d Kommentators rolle: aktivitetsansvarlig 3. OK Sendt af : Annette Reher Thorvaldsen d Kommentators rolle: aktivitetsansvarlig 4. Er løst. Sendt af : Annette Reher Thorvaldsen d Kommentators rolle: aktivitetsansvarlig 5. Er lagt i D4 Sendt af : Annette Reher Thorvaldsen d Kommentators rolle: aktivitetsansvarlig

16 Side 16 af Sygehus Syd, Sygehusledelse Større afvigelse angivet til Måling af Konstanskontrol er ikke styret Radiologi Ringsted Processen med styring af konstanskontrol for røngtenudstyr i Ringsted er ude af styring. Der ses fortsat mangler i forhold til myndighedskrav til månedlig konstanskontrol af røngtenudstyr. Der kan således ikke dokumenteres udført konstanskontrol i rum 4 i februar og marts 2009 (Prolemstillingen blev også noteret som observation nr. 4/2008.) Helle Lousø, ledende overradiograf: Der er lavet konstanskontrol i april og det skal gøres igen i maj. I næste uge ( han har ferie nu) tager jeg en samtale med souschefen om at det. Efterfølgende vil afdelingsledelsen følge op på det, ved at jeg hver måned ser om der er lavet kontrol, foreløbig i 6 måneder, første gang 15. maj. Dette er skrevet ind i min kalender. Derudover vil det fortsat blive taget op på de månedlige møder. Kvalitetsafdelingen vil udføre intern audit med dette ene punkt i maj og juni måned ). Kopimodtager(e) RAD, Procedure Michael Hjorth Damkær 18). Afslutning Audit foretaget 29. maj 2009, der er foretaget konstanskontrol. Evaluering skrevet af Michael Hjorth Damkær d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag 1. Der skal udfærdiges en handleplan til Sendt af : d Kommentators rolle: afsender ID# 1614 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave 2. Kontrol af konstanskontrol Lis Bülow Christensen Udført Kommentar til aktivitet 1. Jeg har planlagt besøg d. sidste fredag hver måned frem til 1. december med henblik på at

17 Side 17 af kontrollere at der er udført og dokumenteret udført konstanskontrol i Radiologisk afd. Kommentar skrevet af d Kommentators rolle: opgaveløser

18 Side 18 af Sygehus Syd, Sygehusledelse Forbedringsforslag angivet til Afslutte/lukke afvigelser Systemopsætning i D4 bør tilrettes således, at det kun er kvalitetsfuktionen der kan vurdere og lukke afvigelser Modtagegruppen er ændre d. 1 marts 2009 til at være Aase Bjerring(Ledelsens repræsentant) Michael H. Damkær (Kvalitetschef) og Lis Bülow (Kvalitetskonsulent). Det er disse tre som fremover vurderer og lukker registreringer 13). Kopimodtager(e) Afsluttet og registreret Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag Systemtilretning er foretages og der vil i den nye version af D4 Request 3.0 blive sendt advismail til 1. alle, der er indvolveret i registreringen, når diverse opgaver bliver løst i forbindelse med afvigelsen Sendt af : d

19 Side 19 af Sygehus Syd, Sygehusledelse Forbedringsforslag angivet til Årsagsanalyse til manglende opfyldelse mål Analyse af kerårsag til periodisk manglende opfyldelse af kvalitetsmål for analyseventetider kan forbedres 13). Kopimodtager(e) EHL, Diverse Jan Borg Rasmussen 18). Afslutning opgave løst Evaluering skrevet af Jan Borg Rasmussen d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig Kommentar til afvigelse/forbedringsforslag 1. Sendt af : d ID# 1699 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave 2. Årsag til manglende målopfyldelse Jan Borg Udført vedr akutservice for ambulante patienter Rasmussen Kommentar til aktivitet 1. Problemet har ikke eksisteret inden den eksterne audit foråret 2009 da behovet for akutservice har været markant lavt. Derfor det pt ikke muligt at analysere problemet tilstrækkeligt tilbundsgående. De analyser der udført viser at inflowet af pt ikke styres og der kan derfor kommen flere pt ind end der er kapacitet til i stystemet. Der er nu ved dialog med lægerne sket en reduktion i antal pt til den type analyser, jf. ovenstående, så problemet anses tilvidere for løst. Kommentar skrevet af Jan Borg Rasmussen d Kommentators rolle: opgaveløser

20 Side 20 af Sygehus Syd, Sygehusledelse Forbedringsforslag angivet til Svartider Der ses periodisk problemer med overholdelse af lovede svartider for analyser som følge af ujævnt patientflow. Overvej i denne sammenhæng om der kan opstilles priser og evt. intern faktuering for henholdsvis akutanalyser og "kan vente" analyser med henblik på optimeret ressourceudnyttelse på laboratoriet. 13). Kopimodtager(e) EHL, Diverse Jan Borg Rasmussen 18). Afslutning opgaven løst Evaluering skrevet af Jan Borg Rasmussen d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig ID# 1700 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave Jan Borg 1. For lange svartider vedr akutservice Rasmussen Udført Kommentar til aktivitet 1. Opgaven er afsluttet, se forbedringsforslag 3155 Kommentar skrevet af Jan Borg Rasmussen d Kommentators rolle: opgaveløser

21 Side 21 af Sygehus Syd, Sygehusledelse Forbedringsforslag angivet til kvittering for udførte konstanskontrol Fysikers godkendelse af udførte konstanskontroller bør synliggøres f.eks. ved kvittering med dato og initialer i forbindelse med gennemsyn af registreringer 13). Kopimodtager(e) RAD, Procedure Helle Palm Lousø 18). Afslutning Indskrives Evaluering skrevet af Helle Palm Lousø d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig ID# 1696 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave 1. Kvittering for udførte Helle Palm Udført konstanskontroller Lousø Kommentar til aktivitet 1. Der skal indskrives følgende i procedure: Såfremt der konstateres fejl eller overskridelse af tolerancegrænser, skal der via telefon eller gives besked til den ansvarlige fysiker, der afgør, hvilken konsekvens overskridelsen skal medføre. Ansvarlig fysikers afgørelse dokumenteres i svar. Ved ansvarlig fysikers fravær ved f.eks. ferie og sygdom, rettes henvendelse til nærmeste daglige leder, der vurderer hvorvidt fejl eller toleranceoverskridelse har akut betydning. Kommentar skrevet af Helle Palm Lousø d Kommentators rolle: opgaveløser

22 Side 22 af Sygehus Syd, Sygehusledelse Forbedringsforslag angivet til Tidsbestilling Kl. Biokemi Slagelse. Overvej om der kan tilbydes tidsbestilling i ambulatoriet for udvagte patientgrupper f. eks. børn med henblik på forbedret ressourceudnyttelse og patienttilfredshed 13). Kopimodtager(e) BIO, Andet/diverse Lisbeth Mortensen 18). Afslutning registrering er afsluttet Evaluering skrevet af Lisbeth Mortensen d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig ID# 1617 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave 1. Tidsbestilling i ambulatoriet i Lisbeth Udført slutdato Slagelse Mortensen overskredet Kommentar til aktivitet 1. Tidsbestilling er på nuværende tidspunkt ikke muligt. Der har været fokus på at de nødevndige ressourcerne i ambulatoriet er tilstede, med fald i ventetid til følge. Det observeres løbende om der er behov for yderligere tiltag. Kommentar skrevet af Lisbeth Mortensen d Kommentators rolle: opgaveløser

23 Side 23 af Sygehus Syd, Sygehusledelse Forbedringsforslag angivet til Synliggørelse af mål Overvej synliggørelse af kvalitetsmål og målopfyldelsei ambulatoriet med henblik på forbedret patienttilfredshed i forhold til ventetid. 13). Kopimodtager(e) BIO, Andet/diverse Lisbeth Mortensen 18). Afslutning Registrering er afsluttet Evaluering skrevet af Lisbeth Mortensen d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig ID# 1616 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave 1. Synliggørelse af ventetid i Lisbeth Udført slutdato ambulatoriet i Slagelse Mortensen overskredet Kommentar til aktivitet 1. Pr. 1/12010 ophænges der kvartalsvis plancher med ventetider hvor målsætning i ambulatoriet tydelig fremgår. Kommentar skrevet af Lisbeth Mortensen d Kommentators rolle: opgaveløser

24 Side 24 af Sygehus Syd, Sygehusledelse Forbedringsforslag angivet til Opdatér kompetenceskema Radiologi Ringsted. Opdatér kompetenceskema umiddelbart efter, at ny medarbejder har gennemført introduktiondforløbet 13). Kopimodtager(e) RAD, Procedure Helle Palm Lousø 18). Afslutning indskrives i procedure Evaluering skrevet af Helle Palm Lousø d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig ID# 1697 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave 1. opdater kompetenceskema Helle Palm Lousø Udført Kommentar til aktivitet 1. Indskrives i procedure, at der skal opfølges på det minimum hvert halve år og altid når der er ansat en ny. Kommentar skrevet af Helle Palm Lousø d Kommentators rolle: opgaveløser

25 Side 25 af Sygehus Syd, Sygehusledelse Forbedringsforslag angivet til Ledelsens evaluering 1. 1.Ledelsen bør stille krav til de enkelte specialer om fyldestgørende input til ledelsens evaluering, herunder kvalitetsmål. 2) Formular med fast dagsorden for ledelsens evaluering kan ovewrvejes med henblik på sikring af, at alle standardens krav til ledelsens evaluering gennemgås. 3) Analysér resultatet i D4 Reguest med henblik på vurdering af tendenser og dokumenrtér vurdering i referatet for ledelsens evaluering. 1 og 2) Formular er udarbejdet og er i høring hos afd.ledelserne. 3) Ny version af D4 vil blive implemteret i maj Der vil være en forbedret søgefunktion, som er med til på en nemmere måde at fremsøge oplysninger til brug for tendensanalyse. 13). Kopimodtager(e) Michael Hjorth Damkær 18). Afslutning Evaluering skrevet af Michael Hjorth Damkær d Evaluators rolle: aktivitetsansvarlig Dokumenter vedhæftede til afvigelse/forbedringsforslag Formular til ledelsens evaluering 23.doc Sendt af : d. ID# 1624 / Opgave Ansvarlig Slutdato Status for opgave 1. gentagelse af 3135, der er oprettet 2 Michael Hjorth Udført gange Damkær Kommentar til aktivitet 1. Er udført Kommentar skrevet af Michael Hjorth Damkær d

26 Side 26 af Kommentators rolle: opgaveløser

27 Side 27 af