Dette projekt er udarbejdet af:

Transkript

1

2 Dette projekt er udarbejdet af: Thomas Nielsen Hold: E05C University College Sjælland Dato for aflevering: Intern vejleder på projektet: Lisbeth Villemoes Sørensen Antal ord: Thomas Nielsen Denne opgave er udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved University College Sjælland, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den/de studerendes egen synspunkter Alle deltagere i undersøgelsen er anonymiseret, og behandlingsstedet vil kun blive omtalt som sundhedscenteret. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af

3 Forord Under udarbejdelsen af dette projekt har jeg været i kontakt med en række mennesker, som har stillet deres kompetencer til rådighed. Jeg vil gerne takke disse mennesker for deres indsats. En særlig tak skal lyde til de fire borgere, som brugte tid og energi på at følge træningsprogrammet, og fortalte om deres oplevelser. Ligeledes skal der lyde en stor tak til sundhedscenteret og de deltagende ergoterapeuter, som bidrog med et stort stykke arbejde og en oprigtig interesse. Jeg vil desuden gerne takke specialeergoterapeut Kirsten Pedersen for hendes tid og velvilje til at hjælpe i projektets opstart. Afslutningsvis vil jeg takke min interne vejleder ergoterapeut MPH, Lisbeth Villemoes Sørensen, for hendes støtte igennem forløbet. 2

4 Resumé Formål Formålet med projektet var at undersøge hvordan borgere med hemiparese og ergoterapeuter oplever spejlterapien som hjemmetræningsform, som supplement til det almindelige genoptræningstilbud. Metode Der er anvendt et kombineret forskningsdesign, og projektet benytter både kvalitative (interview og COPM) og kvantitative (håndtrykskraft målt v/ Jamar dynamometer) undersøgelsesmetoder. Projektet er udarbejdet som et casestudie. Resultater Alle borgere på nær én, oplevede spejlterapien som noget positivt i forbindelse til deres genoptræning. Én følte sig ofte utrolig konfus og forvirret når han brugte spejlet. Alle borgerne viste fremgang i deres egenvurdering af aktivitetsudførelse, og der var generelt forbedring af håndtrykskraft. Ergoterapeuterne oplevede brugen af spejlet som en positiv ting i deres træning med borgerne. Konklusion Spejlterapi kan indgå som en del af et ergoterapeutisk gentræningsforløb, men det er vigtigt at tilpasse øvelser og træningstid til den enkelte borger. Det kan være svært for borgeren at få et træningsprogram, der skal udføres mange gange dagligt, til at passe ind i hverdagen. Nogle borgere kan opleve spejlterapien som forvirrende, eller have svært ved at tro på at det virker. Det er derfor vigtigt ikke kun at se på diagnose, men ligeledes tage de personlige ressourcer og motivation i betragtning, når man vurderer en borger til spejlterapi. Emneord Apopleksi, ergoterapi, spejlterapi, aktivitetsudførelse, hemiplegi. 3

5 Abstract Purpose The purpose of this study was to examine how clients suffering from hemiparesis and their occupational therapists regard mirror therapy, when used by the client at home as a supplement to the regular rehabilitation offer. Method A combined research design is applied, as the project involves qualitative (interviews and COPM) as well as quantitative (handgrip strength measured v/ Jamar Dynamometer) research methods. The project is prepared as a case study. Results All but one client regarded the mirror therapy positively, in relation to their rehabilitation. The one exception often felt bewildered and confused, when using the mirror. All clients experienced an increase in their self-assessed activity performance, and an overall improvement of handgrip strength was measured. The occupational therapists regarded the use of mirror therapy as a helpful tool in the rehabilitation training with their clients. Conclusion Mirror therapy can play an active part in occupational rehabilitation therapy, but it is important to adapt the exercises and time spent training to the individual client. It can be hard for the client to fit a training program that must be completed several times a day, into everyday life. Some clients may experience the mirror therapy as confusing, or have a hard time believing in the effect. Because of this it is important to not just look at the diagnose, but also to take personal resources and motivation into consideration, when considering a client for mirror therapy. Keywords Apoplexia, occupational therapy, mirror therapy, activity performance, hemiplegia. 4

6 Indholdsfortegnelse 1.0 Problembaggrund Apopleksi Ergoterapi til apopleksiramte Samfundsøkonomisk vurdering Spejlterapi Projektets formål Projektets målgruppe Forforståelse Problemformulering Definition af betydningsbærende ord Litteratursøgning Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Litteraturgennemgang Spejlterapi Mirror Therapy Improves Hand Function in Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial Mirror Therapy in Hand Rehabilitation: A Review of the Literature, the St. Gallen Protocol for Mirror Therapy and Evaluation of a Case Series of 52 Patients CMOP Virksomhedsteori Forskningstype Forskningsdesign Metode Deltagerrekruttering Deltagere i projektet Inklusions- og eksklusionskriterium Instruktion af ergoterapeuter Dataindsamlingsmetode Indledende interview med borgere anamnese og COPM Træningsdagbog Afsluttende interview med borgere Fokusgruppeinterview med ergoterapeuter

7 6.5 Databearbejdning Materialer Etik Validitet og reliabilitet Resultater Erling Anamnese Resultater fra COPM Resultater fra afsluttende interview Resultater fra træningsdagbøger Hans Anamnese Resultater fra COPM Resultater fra afsluttende interview Resultater fra træningsdagbøger Ena Anamnese Resultater fra COPM Resultater fra afsluttende interview Resultater fra træningsdagbøger Jørn Anamnese Resultater fra COPM Resultater fra afsluttende interview Resultater fra træningsdagbøger Fokusgruppe Resultater fra fokusgruppeinterview med ergoterapeuter Sammenfatning af resultater Diskussion Resultatdiskussion Metodediskussion Design Deltagerrekruttering

8 8.2.3 Dataindsamling Analysemetode Etiske overvejelser Validitet og reliabilitet Konklusion Perspektivering Referencer Bilag

9 1.0 Problembaggrund 1.1 Apopleksi I Danmark er der ca nye tilfælde af apopleksi hvert år. Dødeligheden er op til 20 % alene den første måned, og danskere lever med følger efter en apopleksi. Sygdommen er den tredje hyppigste dødsårsag i den vestlige verden, og er herved et folkesundhedsproblem af væsentlig størrelse [1]. Betegnelserne cerebrovaskulært insult, slagtilfælde og stroke benyttes synonymt med apopleksi, som WHO definerer som: Hurtigt udviklende tegn på fokal (eller global) cerebral dysfunktion af mere end 2 timer varighed og af formodet vaskulær oprindelse [2]. Symptomerne på apopleksi kan være meget forskellige, og er et produkt af skadens placering i hjernen. Typiske symptomer kan være parese af ekstremiteter, facialisparese, ekspressiv og/eller impressiv afasi, paræstesier og balance- og koordinationsproblemer [3]. 1.2 Ergoterapi til apopleksiramte Inden for neurorehabilitering anvender danske ergoterapeuter i dag primært ABC-koncepterne. De tre koncepter anvendes i et samspil, på baggrund af patientens eller borgerens tilstand og symptomer. Affolter-konceptet er udviklet af den schweiziske audiologopæd og neuropsykolog Felicia Affolter. Konceptet bygger på Piagets udviklingspsykologiske teori for det normale barns sansemotoriske udvikling, og fokuserer på forstyrrelser på det taktil-kinæstetiske område. Ved at patienten eller borgeren aktivt deltager i meningsfulde og målrettede hverdagsaktiviteter i virkelighedsnære omgivelser, lagrer de informationer til problemløsning. Bobath-konceptet er udviklet af et tysk ægtepar, fysioterapeut Bertha Bobath og neurolog Karel Bobath. Det bygger på sansemotoriske forstyrrelser, og fokuserer på normalisering af tonus, genskabelse af kropssymmetri, facilitering af normale bevægemønstre og stimulation af sensibilitet. Indlæring af aktiviteter skal ske i konkrete dagligdags situationer. Coombes-konceptet omtales gerne som F.O.T.T (Facio Oral Tract Therapy), og er udviklet af den engelske talepædagog Kay Coombes. Det bygger delvist på Bobath-konceptet, men har udviklet en særlig tilgang til at normalisere bevægelserne i ansigtet, munden og tungen. Der stiles bl.a. imod at patienten eller borgeren selvstændigt kan spise og tale, og forbedring af svælgfunktionen så der kan synkes føde og væske. I udlandet varetages denne funktion ofte af talepædagoger [3]. 1.3 Samfundsøkonomisk vurdering Da apopleksi er så stærkt repræsenteret i samfundet, giver det god mening at se på det samfundsøkonomiske aspekt. I Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi, anslås det danske samfunds samlede direkte omkostninger til apopleksi for 2001 til 2,7 mia. kroner [1]. Det svarer ifølge referenceprogrammet til, at de direkte udgifter til apopleksiomsorg udgør 4 % af sundhedsvæsnets samlede udgifter. Dette angives dog med varsomhed, da der er en usikkerhed om specielt udgiftsniveauet over det første behandlingsår. Hvis man oveni medregner samtlige sygdomsrelaterede udgifter til f.eks. medicin, hjemmehjælp, plejehjem, hjælpemidler m.m. skønnes de samlede udgifter at løbe op i ca. 7 mia. kroner [4]. 8

10 Som nævnt tidligere stiger incidensen med alderen, og ifølge Danmarks Statistik er den gennemsnitlige levealder siden 1970 steget med 5 år [5]. Med den forventede befolkningsudvikling (fig. 1) betyder det at vi kan se frem til en markant stigning i antallet af apopleksitilfælde, og derved udgifterne. Der ses samtidig mangel på hænder i sundhedssektoren, og Region Hovedstaden kunne for bare et års tid siden, melde om ubesatte stillinger på deres hospitaler [7]. Ud fra et samfundsmæssigt synspunkt kan der derfor ikke være tvivl om vigtigheden af kontinuerligt at forske i hvordan behandlingen af denne gruppe kan videreudvikles, og behandlingstiden, samt presset på sundhedsvæsnet, nedsættes. Figur 1 - Befolkningsprognose for [6] 1.4 Spejlterapi Begrebet spejlterapi dækker over en forholdsvis simpel træningsmetode. Med udgangspunkt i en hemiparetisk overekstremitet, placeres et spejl vertikalt foran borgeren, som placerer en arm på hver side af spejlet. Den afficerede hånd placeres bagved og kan ikke ses, mens den raske hånd placeres foran og spejles. Ved at betragte den raske hånd i spejlet, snydes hjernen hermed til at tro at det er den afficerede hånd der observeres, mens forskellige øvelser udføres. Gennem spejlbilledet modtager borgeren visuel feedback i forhold til at den afficerede hånd berøres og bevæges naturligt, og borgeren oplever at hånden bagved spejlet kan og gør det samme [8]. Dette uddybes nærmere i litteraturafsnittet. Den tilgængelige litteratur på dansk viser, at spejlterapi er et område der ikke er særlig udbredt eller brugt i det danske sundhedsvæsen, og det er derfor interessant at sætte fokus på dette emne. 1.5 Projektets formål Formålet med dette projekt er at lave et casestudie, for at kortlægge hvordan borgere med hemiparese oplever, at skulle hjemmetræne flere gange dagligt med et spejl. Jeg håber det kan være med til at belyse hvilke overvejelser, man bør gøre sig, og hvilke hensyn man skal tage, når man skal planlægge et forløb med spejlterapi. Meget af den forskning der findes om spejlterapi, måler desuden deres succes som effekt på funktion [9, 10]. Jeg synes derfor det vil være interessant at se på, hvordan brugerne af spejlterapi selv vurderer denne træningsmetode, og dens effekt på deres aktivitetsudførelse. Da det er ergoterapeuter der oftest står for genoptræningen af overekstremiteten, mener jeg ligeledes det er væsentligt at sætte fokus på, hvordan de oplever brugen af spejlterapi, da de derved er den mest oplagte faggruppe, til at varetage denne funktion. 1.6 Projektets målgruppe Primær målgruppe Udøvende terapeuter som arbejder med rehabiliteringen af patienter med hemiparese. Ledelse som afgør om en interventionsform er gangbar, samt om der bliver finansieret udstyr (i dette tilfælde, spejle). Ledelse som afgør om der skal igangsættes systematisk registrering der kan bruges til at dokumentere eventuel effekt af behandling. 9

11 Sekundær målgruppe Patienter, som kan bruge spejlterapi som hjemmetræning efter instruktion. 1.7 Forforståelse Ifølge Malterud er det en styrke at forholde sig til sin egen forforståelse, og det er især i kvalitative undersøgelser vigtigt at være opmærksom på, med hvilken baggrund forskeren indgår i undersøgelsen. Dette skyldes at tidligere opnået personlig, faglig og litterær viden uundgåeligt vil præge forskerens tilgang til emnet [11]. Jeg stødte på begrebet spejlterapi i en af mine praktikker, da jeg skulle planlægge en intervention for en håndkirurgisk patient. Jeg har siden læst om det, og hørt om det fra forskellige steder, og er af den overbevisning at det er et område der kan have en positiv effekt på mange genoptræningsforløb. 2.0 Problemformulering Hvordan er den subjektive oplevelse hos den hemiplegiske borger af et 4 ugers forløb med spejlterapi som hjemmetræning, som supplement til det almindelige genoptræningstilbud, med fokus på den paretiske OE? Hvordan oplever ergoterapeuten brugen af spejlterapi og effekten af denne? 2.1 Definition af betydningsbærende ord Den subjektive oplevelse: En persons egen forståelse af det oplevede, udtrykt ved interview og COPM 1. Hemiplegiske borger: Borger der efter en apopleksi har lammelser unilateralt i kroppen. Spejlterapi: Behandlingsmetode hvor den afficerede ekstremitet gemmes bag et spejl, og patienten observerer den raske ekstremitet i spejlet. Genoptræningstilbud: Det kommunale rehabiliteringstilbud, der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en borgers helbredstilstand (underforstået, i positiv retning). 3.0 Litteratursøgning I følgende afsnit beskrives litteratursøgning, samt inklusions- og eksklusionkriterier for den litteratur som jeg har anvendt. Jeg har via en systematisk litteratursøgning søgt artikler omkring spejlterapi, virkningen heraf samt måden den er blevet administreret på. Jeg søgte i følgende databaser i forbindelse med min litteratur søgning: OT-Seeker som primært er ergoterapeutisk orienteret Cinahl som primært er sygeplejeorienteret, PubMed som primært er lægeorienteret The Cochrane Library 1 Canadian Occupational Performance Measure (COPM) er et redskab til måling af patientens oplevelse af tilfredshed med udøvelsen af vigtige daglige aktiviteter, der er anvendeligt til målsætning og til identifikation af problemområder [kilde: Det canadiske materiale]. 10

12 Jeg har forsøgt at ensarte søgningen på hver database så vidt det var muligt. På OT-Seeker var der dog kun 7 resultater ved en søgning på mirror, og det blev derfor ikke kombineret med flere ord. Tabel 1 viser en oversigt over benyttede søgeord. Søgehistorien er vedlagt som bilag 1. Artikler blev bestilt hjem via Karolinska Institutet 2 eller med hjælp fra skolens bibliotekarer. Engelske begreber og søgeord Mirror Stroke Apoplexia Rehabilitation Occupational Therapy Therapy Hemiparesis Hemiplegia plasticity Danske begreber og søgeord Spejl Slagtilfælde Apopleksi Rehabilitering Ergoterapi Terapi Hemiparese Hemiplegi Plasticitet Jeg bestilte desuden bogen Phantoms in the Brain som er skrevet af V.S. Ramachandran, hvori han bl.a. beskriver sit arbejde med spejlterapi. Tabel 1 - Søgeord Ydermere kendte jeg i forvejen til specialeergoterapeut Kirsten Pedersens hjemmeside 3, som umiddelbart er den eneste danske hjemmeside der beskæftiger sig med spejlterapi. Jeg tog kontakt til hende og fik en række artikler tilsendt, og fik desuden et tidligere bachelorprojekt omhandlende spejlterapi [12], der lå på hende hjemmeside. For at strukturere min artikelsøgning bedst muligt, havde jeg på forhånd opstillet nogle inklusions- og eksklusionskriterier [13]. 3.1 Inklusionskriterier Artikler som er fremkommet ved søgning på Mirror + mindst ét andet ord fra Tabel 1. Artikler skal være udgivet på engelsk eller dansk. Artikler medtages uanset design og kvalitet, grundet det sparsomme udvalg. 3.2 Eksklusionskriterier Artikler der ikke omhandler spejlterapi. Artikler der omhandler spejlterapi i andre henseender end OE. Da der ikke findes mange artikler på området, sammenlignet med så mange andre fagområder, har jeg startet meget bredt ved at søge på enkeltord, og herefter indsnævret antallet af resultater, ved at kombinere søgeord på relevant vis, indtil listen med resultater var under 100. Herefter blev titlerne kigget igennem for relevante projekter. Udvalgte projekter læste jeg abstracts på, og dem der var relevante i forhold til mine inklusions- og eksklusionskriterier blev bestilt hjem. De udvalgte artikler blev gennemlæst, og kritisk vurderet efter McMasters artikelanalyse [14] og/eller Kritisk vurdering af en oversigtsartikel [15]

13 4.0 Litteraturgennemgang I dette afsnit vil jeg præsentere de to artikler jeg har fundet mest relevant for mit projekt, samt kort beskrive mit teoretiske fundament. Jeg vil desuden indledningsvis beskrive teorien bag spejlterapi mere dybdegående. 4.1 Spejlterapi Det er først i nyere tid blevet et accepteret faktum at hjernen er plastisk, og kan påvirkes livet igennem. Det har i over et århundrede, været den fremherskende overbevisning, at hjernens funktioner og forbindelser blev grundlagt på fosterstadiet og som spæd, og herefter ikke kunne ændres. Dette var den forklarende årsag til den lave grad af bedring efter skader på nervesystemet. Spejlbehandling bygger derimod på princippet om at hjernen er plastisk, og derved kan ændres alt efter hvordan den bruges [16]. Denne viden blev grundlagt af Patrick Walls tidlige forsøg med aber. Han observerede f.eks. efter at have udført rhizotomy 4 af en overekstremitet, at de sensoriske input ipsilateralt på ansigtet, aktiverede det tilsvarende primære somatosensoriske cortex [17]. Det er på baggrund af dette fænomen at Vilauanur Ramachandran, professor i psykologi og neurovidenskab ved University of California, udviklede ideen til spejlterapi. Hans arbejde med spejlterapi startede med patienter, der havde fået amputeret en overekstremitet. Han fandt at berøring af ansigtet ofte medførte ret præcise sensoriske fornemmelser fra fantomfingre 5, -hånd eller arm, som han kaldte refered sensations. Til højre ses en illustration af Ramachandrans fund af refered sensations, hos de amputerede patienter han arbejde med. Dette skyldes den reorganisering der sker i hjernen, når man mister en ekstremitet, grundet hjernen plasticitet. Når man f.eks. bevæger armen, sker dette ved at motorisk cortex bl.a. sender impulser af sted til musklerne om at kontraherer sig. Herefter sendes proprioceptive signaler tilbage til sensorisk cortex om at bevægelsen finder sted, ligesom der modtages visuel feedback som bekræfter dette. Det er dette samspil af impulser mellem sensorisk cortex, motorisk cortex og kroppen, der opretholder og former vores bodymap (kropskort) livet igennem. Når hjernen pludselig stopper med at modtage bekræftelse på at en bevægelse finder sted på grund af denervering, begynder det ansvarlige område at miste sin retmæssige plads som et funktionelt og brugbart område i hjernen, lidt på samme måde som man mister muskelmasse, hvis denne ikke bruges til noget. Når dette sker, begynder de omkringliggende områder at invadere den ubrugte plads, og derved aktivere det originale område på cortex. Ramachandran skriver at denne reorganisering allerede kan spores 48 timer efter en amputation [18]. 4 Ved rhizotomy overskæres udvalgte sensoriske nerverødder i rygsøjlen. 5 Fantom refererer til følelser i en ellers mistet ekstremitet. 12

14 Til højre ses motorisk og sensorisk homunculus, uarbejdet af Penfield (18). Her kan håndens dominerende plads på cortex ses, ligesom dens placering i forhold til ansigt og arm/skulder. Efter amputation af benet er der ligeledes refered sensations fra det genitale område til fantom-foden, hvilket ligeledes stemmer overens med Penfields kort [16]. I 1996 beskrev Ramachandran og Rogers- Ramachandran første gang deres succes med at benytte spejlterapi til at behandle 10 personer med fantomsmerter [19]. På baggrund af lovende resultater er der siden blevet udført flere forsøg både med personer med fantomsmerter, men også med personer med andre diagnoser, som f.eks. personer med nerveskader [20] og smertesyndromer [21]. Hemiparese som følge af apopleksi, skyldes skader på de efferente pyramidale fibre I capsula interna, men i de første par dage efter apopleksien kan ødem og diastase bidrage til lammelsen. Herved mister hjernen den feedback, der normalt fortæller at en bevægelse finder sted, når man prøver at bevæge armen. Når det sker nok gange, kan der være mulighed for at det resulterer i en tillært paralyse (learned paralysis) og der på trods af remission af hævelserne, derfor vedbliver lammelse, på trods af at funktion burde være mulig. Det var ud fra denne hypotese at bl.a. Ramachandran i 1999 udførte et forsøg med rehabilitering af hånden hos 9 hemiparetiske patienter, efter apopleksi [22]. Med overvejende positive resultater, var der herefter åbnet op for større og mere kontrollerede undersøgelser [9,10,23]. 4.2 Mirror Therapy Improves Hand Function in Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial Resumé af artiklen Gunes Yavuzer et al. [10] har evalueret effekten af spejlterapi på overekstremiteten, i forhold til motorisk fremgang, spasticitet og håndrelaterede funktioner på hospitalspatienter med subakut apopleksi. Forsøget er et randomiseret kontrolleret forsøg. To grupper på hver 20 patienter fulgte et konventionelt apopleksi rehabiliterings program. Derudover modtog den ene gruppe 30 minutters spejlterapi om dagen, 5 dage om ugen i 4 uger, hvor kontrolgruppen modtog 30 minutters simulantterapi, dvs. samme program som spejlgruppen, men med en plade i stedet for et spejl. Efter 4 uger blev patienterne genvurderet, og patienterne i spejl-gruppen klarede sig signifikant bedre i både the Brunnstrom Stages og i FIM end dem i kontrolgruppen. Dette gentog sig ved followup 6 måneder senere. Begrundelse for valg Denne artikel er fra marts 2008, og repræsenterer i den forstand noget af den nyeste forskning på området. Dens konklusion understøtter min formodning om spejlterapiens positive effekt på patienter med hemiparetisk OE, da den finder en signifikant forskel i scoren af dem der har fået spejlterapi og kontrolgruppen. 13

15 Forsøget tager udgangspunkt i effekten af spejlterapi, som supplement i forhold til traditionel apopleksi behandling, men der beskrives ikke hvad denne består af. Der er ligeledes ikke redegjort for om der har været betydelige forskelle i den modtagne behandling mellem post-treatment og followup. Da det drejer sig om fem måneder, vil det uundgåeligt have en stor effekt, hvis der er betydelige forskelle mellem nogle af patienterne. Patientgruppen er den samme som min målgruppe, med samme interventionsperiode. Da det er et randomiseret kontrolleret forsøg, rangerer det højt i evidenshierarkiet, og jeg mener derfor artiklens resultater giver god indikation for at arbejde med hemiplegiske patienter. 4.3 Mirror Therapy in Hand Rehabilitation: A Review of the Literature, the St. Gallen Protocol for Mirror Therapy and Evaluation of a Case Series of 52 Patients Resumé af artiklen Nicole Grünert-Plüss et al. [23] har lavet delvist et review af fem tidligere forsøg med spejlterapi, og delvist et casestudie med 52 personer med forskellige diagnoser. Formålet med projektet var at undersøge den tilgængelige litteratur på området, for effekten af spejlterapi ved forskellige diagnoser, i rehabiliteringen af hånden. Denne viden blev siden brugt til at udvikle the St. Gallen Protocol til spejlterapi, som blev brugt til at behandle 52 patienter. Artiklen starter med en grundig gennemgang af spejlterapiens baggrund og udvikling, og går herefter videre til at vurdere den tilgængelige litteratur på området. Der bliver gennemgået en række forskellige forsøg, og de konkluderer at der er meget sparsom information mht. hvordan spejlterapi praktisk udføres. Forsøgene varierer i forhold til patientgrupper og administrationen af spejlterapi. Alle forsøgene kan dog rapportere om positive fund. De 52 patienter der herefter blev behandlet ud fra the St. Gallen Protocol, var et mix af følgende diagnoser: amputationer, CRPS, kronisk smertersyndrom, focal dystoni, komplekse håndskader, sensibilitetsforstyrrelser, nerveskader, brachial plexus læsioner og frakturer. Forskerne præsenterer de vigtigste forberedelser man bør foretage ved arbejdet med spejlterapi, og beskriver herefter mere detaljeret hvordan de overordnede retningslinjer er, i arbejdet med the St. Gallen Protocol. Desuden beskriver de yderligere i detaljer hvilke specielle forhold der blev taget ift. de forskellige diagnoser. Afslutningsvis beskrives to cases, for at give et mere detaljeret billede af den praktiske administration. De fandt at det ikke var så meget den specifikke administration der var udslagsgivende for spejlterapiens effekt, men i højere grad træningstiden, og vigtigst var de daglige repetitioner. De understeger derfor at udvælgelsen af patienter ikke kun skal ske på baggrund af deres diagnose, men også i forhold til deres evne til, og motivation for, at følge et sådant program. The St. Gallen Protocol anbefaler følgende guidelines: Spejlterapi anbefales som hjemmetræningsprogram, der udføres som udgangspunkt minimum fem til seks gange dagligt, i ikke mere end 5-10 minutter. Dette kan senere tilpasses på baggrund af respons og effekt. Øvelserne skal tilpasses diagnosen. 14

16 42 af de 52 patienter der blev behandlet på denne måde, oplevede positive resultater. Succes blev målt ud fra: reduktion i VAS-score 6, patienters reduktion i smertestillende medicin, og patienternes rapportering af øget funktion og brug af den afficerede arm i ADL-aktiviteter. Begrundelse for valg Denne artikel er fra foråret 2008, og repræsenterer ligeledes ny forskning. Hemipareser hører ikke til de diagnoser som the St. Gallen Protocol bygger på, og dens resultater kan derfor ikke umiddelbart overføres direkte til mit projekt. De har dog i deres baggrund medtaget et forsøg der handler om brugen af spejlterapi til hemipareser, og da jeg ikke har kunnet finde andre retningslinjer for administration af spejlterapi, der er baseret på forskning, vurderer jeg at dette et godt udgangspunkt. De skriver dog ingen steder hvor mange forsøg de indledningsvis har undersøgt, udover dem der omtales i artiklen, eller hvor mange de har fundet i alt. De skriver ligeledes ikke, om de har begrænset sig til bestemte diagnoser, eller sprog i artikler. Derfor er det svært at kunne vurdere, hvilket grundlag de konkluderer at der er sparsom information ift. den praktiske udførelse af spejlterapi, i den tilgængelige litteratur. De forholder sig heller ikke kritisk til de metoder der er brugt i omtalte artikler, og alt dette skader validiteten af sådanne konklusioner. Af samme grund er det svært at bedømme, om de har udarbejdet protokollen på baggrund af den mest relevante forskning på området. De skriver hvilke succeskriterier de har brugt til at måle effekt. Dog beskriver de ikke, om de har brugt et bestemt interviewredskab til at måle ændringer i ADL-udførelsen. De angiver kun hvor mange der haft succes, men beskriver ikke hvor stor en ændring i deres succeskriterier, der kvalificerer til at komme i denne kategori. Dette er meget vigtigt for at kunne forholde sig til resultaterne. Mange af de ting der er undladt, kan skyldes at der har været et krav mht. til mængden af tekst, for at få det publiceret, men det skader desværre validiteten af deres forsøg. Metoden er dog meget præcist beskrevet, og det gør det nemt som forsker at gå ind og kopiere deres metode til udførelsen. Dette er en af hovedårsagerne til at jeg har valgt denne artikel. 4.4 CMOP Jeg har i mit projekt valgt at bruge Canadian Model of Occupational Performance (CMOP), som er en referenceramme for fremme af menneskelig aktivitet. En af modellens grundelementer er den dynamiske indbyrdes afhængighed mellem menneske, aktivitet og omgivelser. Den tredimensionelle udformning af modellen illustrerer, at en forandring i ét aspekt i modellen vil påvirke alle andre aspekter. Den åndelige kerne ligger i midten af CMOP. Den er med i alle interaktioner mellem menneske, omgivelser og aktivitet. Det åndelige er i mennesket og formes af omgivelser, og giver aktiviteter mening. CMOP har et undersøgelsesredskab tilknyttet, Canadian Occupational Performance Measure (COPM), som dog også kan bruges i samspil med andre referencerammer. COPM anvendes til at få viden om hvilke 6 VAS = Visual Analogue Scale. Et værktøj til vurdering af smerter. 15

17 aktiviteter der er meningsfulde for klienten at arbejde hen imod, hvilke afslutningsvis bliver vurderet i forhold til evne til at udføre, og tilfredshed med udførelsen [24]. 4.5 Virksomhedsteori Virksomhedsteorien er udarbejdet af A.N. Leontjev, men er en teori der er i konstant udvikling. Teorien betragter mennesket som subjekt for sin egen udvikling i samspil med omgivelserne, som et af sine grundsynspunkter. Den ser menneskets psykiske udvikling som en dialektisk proces mellem mennesket og samfundet, hvor menneskets egen aktivitet, som Leontjev kalder virksomheden, er den afgørende faktor for udviklingen. For at kunne afgøre om en virksomhed kan finde sted bliver man nød til at identificere nogle motiver og nogle tilsvarende mål. Et motiv modsvarer altid et behov, som Leontjev beskriver som en mangeltilstand hos mennesket. Hvis der er overensstemmelse mellem motiv og mål, hvilket vil sige at handlingens resultat tilfredsstiller et modsvarende behov hos personen, kan handlingen betegnes som en virksomhed [25]. 5.0 Forskningstype Projektet er som udgangspunkt af den forstående forskningstype, med elementer af den forklarende forskningstype, som beskrevet af Launsø og Rieper [26]. Vægten ligger på de udforskedes perspektiv, hvor deres subjektivitet indgår som det væsentligste datamateriale, hvilket er den forstående forskningstype. Jeg vil med andre ord belyse, hvordan den hemiparetiske borger oplever at skulle følge et hjemmetræningsprogram med spejlterapi af overekstremiteten, i forbindelse med deres normale genoptræningsforløb, og deres eventuelle motiver for at divergere fra det planlagte program. Da de samtidig skal vurderer sig selv før og efter igennem et COPM interview, forgrener det sig derved ind i den forklarende forskningstype. Dette fokus på den enkelte betyder at jeg arbejder ud fra en fænomenologisk tilgang. 5.1 Forskningsdesign Mit emne er oplagt at belyse gennem en kvalitativ metode, og jeg har derfor valgt at tage udgangspunkt i casestudiet. Ved at vælge et multipelt casedesign frem for enkelt casestudium opnås større tiltro til resultatet, da det styrker resultatets præcision, validitet og stabilitet [27]. Casestudiet giver dog mulighed for at både at benytte kvalitative og kvantitative dataindsamlingsmetoder, og jeg har derfor valgt benytte mig at af en håndkraftsmåling, for at triangulere mine data. Jeg valgte på forhånd at lade projektet løbe over 4 uger. Dette valg blev taget delvist på baggrund af den fastlagte tid der var afsat til projektet, og delvist på baggrund af tidligere forsøg med spejlterapi, bl.a. præsenteret i litteraturafsnittet, som har vist positive resultater, med en interventionstid på 4 uger eller mindre, både ved hemipareser og andre diagnoser [10,22]. 6.0 Metode I dette afsnit beskrives rekrutteringen af forsøgspersoner, samt inklusions- og eksklusionskriterier for disse. Efterfølgende præsenteres metode for dataindsamling, og materiale anvendt i undersøgelsen. Afsluttende beskriver jeg de etiske overvejelser i forhold til mit projekt. Jeg har brugt Kvale som udgangspunkt i alle interview med borgerne [27]. En oversigt over min metode kan ses på næste side. 16

18 Oversigt over projektforløb Problembaggrund Kontakt til sundhedscenter Instruktion af ergoterapeuter + udlevering af materiale 4 ugers intervention som administreres af ergoterapeuterne Indsamling af materialer fra ergoterapeuter Fokusgruppeinterview med ergoterapeuter Udarbejdelse af træningsdagbøger, informationsbreve, samtykkeerklæring Indledende interview med borger +udlevering materiale Indledende interview med borger +udlevering materiale Indledende interview med borger +udlevering materiale Indledende interview med borger +udlevering materiale Afsluttende interview med borger +indsaml. materiale Afsluttende interview med borger +indsaml. materiale Afsluttende interview med borger +indsaml. materiale Afsluttende interview med borger +indsaml. materiale 17

19 6.1 Deltagerrekruttering Som udgangspunkt er der ingen regler med hensyn til, hvor mange cases der er brug for i kvalitative studier. Antallet af cases afhænger bl.a. hvad undersøgeren ønsker at vide, formålet med undersøgelsen, og hvad der er muligt ud fra tid og ressourcer [28]. Da jeg forventede en stor mængde data pr. deltager, havde jeg på forhånd bestemt mig for et deltagerantal på 4 borgere +/- 1, afhængig af muligheder og faktiske omstændigheder i praksis. Ifølge Malterud kunne jeg stadigvæk få tilstrækkelig dækkende materiale til at svare på projektets problemformulering, på trods af det lave antal [11]. For at finde deltagere til projektet kontaktede jeg et sundhedscenter, som fra start viste interesse i at deltage. På grund af den forventede mængde data, besluttede jeg mig for at begrænse mig til kun at inddrage ét sted i praksis. Der blev aftalt et indledende møde hvor jeg fortalte uddybende om mit projekt, samt diskuterede mulige emner til deltagelse. Desuden havde jeg udarbejdet et informationsbrev samt en samtykkeerklæring til ergoterapeuterne, som blev udleveret [Bilag 2], så de havde mulighed for at læse det nærmere igennem, og komme med eventuelle tilføjelser inden projektets start. 6.2 Deltagere i projektet Der var ikke krav til antallet af deltagende ergoterapeuter, da jeg ville lade det være op til stedets struktur, hvordan deltagelsen bedst kunne passe ind i deres daglige gang. Det viste sig at der var fire ergoterapeuter som gerne ville deltage, som hver havde en borger i tankerne, der ville egne sig til projektet Inklusions- og eksklusionskriterium Valget af, og udvælgelsen af borgere til projektet, ville i stor grad være bestemt af den aktuelle situation da jeg startede projektet. Jeg overlod derfor udvælgelsen til de deltagende ergoterapeuter, med nogle få krav til inklusions- og eksklusionskriterier. Jeg ønskede at deltagerne skulle være et mix af skader i højre og venstre hemisfære, da de kognitive symptomer kan være meget forskellige. Det ville derfor være interessant at se, om der ville være forskel i resultaterne. Inklusionskriterier Borgerne skulle være henvist til sundhedscenteret grundet følger af apopleksi, med krav om hemiplegi. Den behandlende ergoterapeut skulle vurdere at borgeren var tilstrækkelig kognitivt velfungerende, til at kunne forstå og udføre hjemmetræningen. Borgerne skulle vurderes og visiteres til et træningsforløb på min. 4 uger. Borgeren skulle have paretisk OE, i en sådan grad at denne opfattede det som en problematisk funktionsnedsættelse. 18

20 Eksklusionskriterier Deltagerne måtte ikke tidligere have modtaget spejlterapi. Deltagerne måtte ikke lide af hypertoni i en sådan grad at det hindrede voluntær ekstention af OE. Et randomiseret kontrolleret forsøg med spejlterapi viste at der ikke var nogen positiv effekt af dette på spasticitet [10]. Deltagerne skulle være i stand til at tage noter i en træningsdagbog, eller have adgang til en der kunne hjælpe med dette. 6.3 Instruktion af ergoterapeuter Til det indledende møde præsenterede jeg mit udarbejdede materiale, som bestod af en træningsmanual til ergoterapeuterne [Bilag 3] samt en træningsdagbog til borgerne [Bilag 4]. I mødet deltog 3 ergoterapeuter, som hver mente de havde en borger der ville egne sig til dette projekt. En fjerde ergoterapeut var forhindret i at deltage i dette møde, og jeg vendte derfor tilbage på et senere tidspunkt til en samtale med hende. Under forløbet var der en af ergoterapeuterne der faldt fra, og dennes borger blev derfor overtaget af en af de andre. 6.4 Dataindsamlingsmetode Jeg udførte selv de indledende interview med anamnese samt COPM. Herefter var det de behandlende ergoterapeuter der havde kontakten og ansvaret for interventionsforløbet. Efter 4 ugers intervention udførte jeg det afsluttende interview og revurdering af COPM. En afvigelse fra denne plan var dog en enkelt borger som blev afsluttet efter 3 ugers forløb da han skulle på ferie. En anden borger mødte jeg først igen efter 5 uger, da han måtte aflyse vores oprindelige aftale pga. sygdom. Ved borgernes opstart og afslutning i projektet, foretog ergoterapeuterne en håndkraftsmåling på de deltagende borgere, ved brug af et Jamar dynamometer. En af borgerne fik dog først gennemført den sidste måling over to måneder efter interventionsperiodens afslutning, da han var syg gentagne gange, samtidig med at han skiftede ergoterapeut, hvilket resulterede i noget kommunikationsforvirring fra min side Indledende interview med borgere anamnese og COPM Alle borgere var på forhånd blevet informeret af deres respektive ergoterapeuter hvad projektet gik ud på. Jeg havde udarbejdet et informationsbrev og en samtykkeerklæring, som efter en indledende uformel samtale blev præsenteret, gennemgået og underskrevet [Bilag 5]. Borgeren startede med frit at kunne fortælle om baggrunden for sin nuværende situation, hvorefter jeg spurgte ind til manglende information. Herefter blev COPM gennemgået, med fokus på den paretiske overekstremitet i aktivitetsproblematikkerne. Dette fokus skyldtes projektets problemområde. Efter interviewet fik borgerne udleveret deres træningsdagbog, og blev instrueret i hvordan den skulle udfyldes, samt hvordan øvelserne skulle udføres Træningsdagbog Jeg udarbejdede to forskellige træningsdagbøger; en til ergoterapeuterne [Bilag 3], og en til borgerne [Bilag 4]. Træningsdagbogen til borgerne blev udarbejdet på baggrund af de anbefalinger som blev beskrevet i The St. Gallen Protocol [23], med inspiration fra Kruuses beskrivelse af den kommunikative logbog [29]. Der 19

21 var plads til dagligt at notere hvor mange gange der blev trænet, hvilke øvelser der blev udført, samt notere eventuelle kommentarer som de evt. gerne vil tage op med ergoterapeuten. På første side var der en kort instruktion til udfyldelse af træningsdagbogen, ligesom der var en kort instruktion til den korrekte måde at udføre spejlterapien. Der var desuden indsat 8 forslag til øvelser de kunne udføre, hvoraf 6 var afbilledet for at undgå misforståelser. Disse var nummeret, for at lette borgerens notering af øvelser. I tilfælde af at borgerne eller ergoterapeuterne lavede andre øvelser, var der tre linjeret sider, hvor disse kunne angives. Bagerst var desuden en kopi af informationsbrevet samt samtykkeerklæringen. Ergoterapeuternes træningsdagbog var en udvidet udgave af borgernes. Der var nogle mere uddybende retningslinjer for arbejdet med spejlterapi, for at sikre en ensretning i interventionen. Desuden var der sat kilder på til forskningsbaserede artikler i både retningslinjer og informationsbrev, hvilket jeg ikke vurderede nødvendigt eller aktuelt til borgerne Afsluttende interview med borgere Til det afsluttende interview havde jeg udarbejdet en interviewguide, for at sikre jeg kom omkring alle relevante emner [Bilag 6]. Det afsluttende interview blev optaget på kassettebånd. Da interviewet var afsluttet blev båndoptageren slukket, hvorefter jeg gav borgeren endnu en mulighed for at komme med afsluttende kommentarer Fokusgruppeinterview med ergoterapeuter Jeg havde på forhånd lavet en interviewguide, med de temaer jeg gerne ville have dækket [Bilag 7], men havde ikke været så eksplicit som den tilsvarende til borgerne. Dette skyldes at et fokusgruppeinterview bør baseres på en lav grad af modoratorinvolvering, og jeg derfor ville lade gruppens dynamik spille den største rolle, i forhold til hvordan disse emner blev dækket. To tommelfingerregler for rækkefølgen af spørgsmål lyder: Fra de generelle spørgsmål til de mere specifikke, og fra de mest centrale for undersøgelsen problemstilling til de mindre centrale. Herved undgår man at diskussionen for hurtigt snævres ind, og giver gruppen plads til at fortælle [26]. Introduktionen er noget af det vigtigste i fokusgrupper [30]. Jeg startede med kort at gennemgå hvilke emner jeg ville komme ind på. Jeg understregede at det var vigtigt de sagde hvad der faldt dem ind, selvom de eventuelt allerede havde diskuteret tingene indbyrdes i periodens løb. Desuden fremhævede jeg at der ikke var rigtige eller forkerte svar, men at jeg var interesseret i at høre om deres personlige erfaringer. Interviewet blev optaget på både kassettebånd og video. Dette skyldtes primært at lyden på de optagede interviews med borgerne havde været af dårlig kvalitet. Jeg ville derfor sikre at jeg havde mulighed for en anden kilde, hvis det blev et problem at høre hvad der blev sagt, når der var flere interviewpersoner. 6.5 Databearbejdning De indhentede oplysninger fra de indledende interviews blev opgjort i to dele. Den ene del som værende anamnese, og den anden del, selve COPM interviewet, som blev struktureret i tabeller, hvor resultaterne blev sammenflettet med resultaterne fra det afsluttende COPM interview. De afsluttende interviews med borgerne, samt fokusgruppeinterviewet med ergoterapeuterne, blev efterfølgende transskriberet. Herefter gennemgik jeg interviewene, hvor jeg lavede en meningskondensering, og udvalgte sigende citater. Afslutningsvis strukturerede jeg det bearbejdede materiale, under de temaer som jeg havde brugt som overskrifter i mine interviews. 20

22 Borgernes træningsdagbøger blev brugt til at opgøre hvor meget de havde trænet hver dag, hvilket ligeledes blev arrangeret i tabeller for overskuelighedens skyld. 6.6 Materialer Borgerne fik ved deltagelsen start udleveret en spejlboks, som de kunne bruge hjemme. Spejlboksen vejer stort set ikke noget, så den var nem at transportere. Den kan desuden foldes sammen, så det ikke fylder meget mere end et A4-ark. Spejlboksen kan bruges til både højre og venstre hånd. Spejlboksene blev bestilt hjem fra internettet Etik Jeg har taget udgangspunkt i de etiske spørgsmål som Kvale beskriver man bør overveje på de syv forskningsstadier [27]. I opbygningen af interviewene lagede jeg vægt på at finde ud af hvordan de interviewede oplevede interventionsforløbet, og hvilke ændringer de kunne forstille sig for at forbedre forløbet på individplan. De udarbejdede samtykkeerklæringer opfyldte kravene for informeret samtykke, som beskrevet i Caserapport en grundbog i praksisformidling [13]. Deltagerne blev ved interview-start geninformeret om fortroligheden ved interviewet, og deres rettigheder. Desuden prøvede jeg at skabe den nødvendige kontakt og åbne atmosfære, som Kvale beskriver, er nødvendig for at den interviewede føler sig sikker nok, til at kunne tale åbent om sine oplevelser og følelser [27]. Ved transskriberingen af interviewene, blev alle navne ændret for at bevare anonymiteten af de involverede parter. 6.8 Validitet og reliabilitet I forhold til resultaterne fra COPM, skulle borgerne først lave en revurdering af de nedskrevne problemområder, inden de fik lov at se deres første score. Herefter kunne de sammenligne de to score, og fortælle om de synes der var noget der burde ændres. Ifølge den danske COPM manual er der flere undersøgelser, der vurderer reliabiliteten af både udførelsesog tilfredshedsscoren til at være acceptabel i et COPM interview [31]. Ved transskriberingen af interviewene tog jeg udgangspunkt i en transskriberingsguide [Bilag 8], for at sikre ensretning mod en loyal transskribering af alle interviews. Efter transskribering af interviewene har en udenforstående ergoterapeut læst udskriften igennem og sammenlignet med det optaget, for at verificere indholdet. Jeg har forsøgt at højne reliabiliteten, ved at lave en nøje beskrivelse af min metode. Desuden skulle de udleverede træningsmanualer sikre en vis ensretning i interventionen, så denne kunne gentages af tredjepart

23 7.0 Resultater I dette afsnit præsenteres borgernes resultater fra det indledende interview, den indsamlede viden fra træningsdagbøgerne, det afsluttende interview, samt håndkraftsmålinger. Desuden præsenteres resultaterne fra fokusgruppeinterview med to af de behandlende ergoterapeuter. 7.1 Erling Erling blev afsluttet en måned før dette projekt startede, men ergoterapeuterne mente han ville egne sig godt til at deltage, både fordi han selv mente han havde brug for mere træning, og fordi han var meget motiveret for at træne Anamnese Erling er 61 år og bor i et hus på ca. 160 m 2 med sin kone, i en mindre by på Sjælland. Erling blev indlagt i december 2007 på sygehuset med en blodprop i venstre hemisfære. Hans højre ekstremiteter var stort set paralyseret. Midt i januar 2008 blev han udskrevet, med minimal forbedring i ekstremiteterne. Erling startede på sundhedscenteret kort efter. Han kunne på dette tidspunkt ikke gå, men brugte kørestol. Han trænede gangfunktion med fysioterapeuten, og ADL med ergoterapeuten, som f.eks. at lave kaffe. Erling beskrev hvordan han begyndte at få minimal funktion i sin tommelfinger lige da han begyndte på sundhedscenteret. I forbindelse med sin blodprop valgte Erling at gå på efterløn, så han kan fokusere på sin genoptræning Resultater fra COPM Ud af 12 aktivitetsproblemer udvalgte Erling 5, som han gerne vil træne mere specifikt imod. Aktivitetsproblemer: Udførelse 1 Tilfredshed 1 Udførelse 2 Tilfredshed 2 Løfte arm, f.eks. når han skal frisere sig Skrive, f.eks. underskrift Holde om ting, f.eks. holde på smørekniv Lave kaffe Bruge mus/computer* *Da Erling ikke havde prøvet at benytte højre hånd til hverken mus eller computer fra første vurdering til anden vurdering, mente han ikke at han kunne vurdere dette. Jeg har derfor undladt at regne scoren med i første vurdering. COPM Før intervention Efter intervention Udførelse 17 / 4 = 4,25 24 / 4 = 6 Tilfredshed 4 / 4 = 1 21 / 4 = 5,25 22

24 7.1.3 Resultater fra afsluttende interview Erling mener at de tal han har scoret i COPM er realistiske, efter at have sammenlignet de to scoringer. Erling plejede at tabe knivene når han dækkede bord hjemme, hvis han ikke hele tiden tænkte på dem. Det gør han ikke mere, og han kan nu næsten vedvarende holde fast om ting, selvom han er uopmærksom. Han fortæller desuden at han er begyndt at kunne tørre sig med håndklæde på hovedet med højre hånd, hvilket han ikke kunne da han startede. Erling fortæller han ikke har fået noget direkte ergoterapeutisk træning i de fire uger. De har kørt de forskellige øvelser igennem til spejlterapien, og snakket om dem, og så har han fået bevæget armen og skulderen igennem. Han diskuterede ikke med ergoterapeuten hvad for nogle øvelser han skulle lave, eller hvor mange gange han skulle træne. Det undrede Erling lidt, at ergoterapeuten ikke blandede sig mere i planlægningen, men han mente at jeg havde givet ham retningslinjerne for hvordan det skulle gøres, og at det fungerede fint at hun bare tjekkede op på det, når han kørte øvelserne igennem på sundhedscenteret. Han trænede øvelserne slavisk i rækkefølge hver dag. Én øvelse af gangen hver gang han trænede, i 5 minutter hver. Dette passede ham bedst, da han herved bedre kunne vedholde illusionen om, at det var den dårlige hånd, han betragtede i spejlet. Erling trænede gerne 2 gange om formiddagen og 2 gange om eftermiddagen. Han ville træne to gange om aftenen, men det blev aldrig til noget. Han synes det var trættende at træne 4-5 gange om dagen. Han mener ikke træningsfrekvensen var afhængig af sine oplevede resultater: det er sådan en lille fremgang der er så lidt fremgang pr uge, så det var ikke det men det var det at den stod fremme, henne på mit skrivebord. Og bogen lå der Erling synes det var sjovt at føre dagbog i starten, men til sidst var han meget træt af det. Direkte adspurgt om det har hjulpet at have dagbogen svarer han dog Ja, for ellers havde jeg ikke fået gjort det Han føler har haft god opbakning fra sin kone, som f.eks. har spurgt til om han har fået trænet. Han mener det nok ligeledes har hjulpet på om han har fået trænet. Han synes ikke spejlets størrelse har sat begrænsninger, men synes alligevel godt det kunne godt være lidt større. Når han sad og arbejdede ved spejlet, kunne det føles underligt at han kunne se hånden i spejlet, men mærke at den rørte ved dugen på siden af boksen. Direkte adspurgt kan han ikke sige om han mener spejlterapien har haft en direkte virkning eller ej, men han kommer dog med positive kommentarer flere gange igennem interviewet: Men jeg føler, som jeg siger til dig, jeg føler at jeg får mere gang i mine fingre nu. Jeg ved ikke om jeg har haft det hvis ikke havde fået spejlet Altså, jeg har ikke trænet ret meget ergoterapi ( ) Men ellers vil jeg tro at det er spejlet der har gjort det at mine fingre er blevet lidt bedre. Erling ved ikke om han kan finde på at forsætte med spejlterapien, når han stopper på sundhedscenteret. Han tror ikke han vil få taget sig sammen. Han vurderer at han måske ville bruge det to gange dagligt, hvis han havde det stående hjemme fast Resultater fra træningsdagbøger Erling har noteret sin træning dagligt. I anvendt tid pr. træning har han skrevet tid brugt pr. træning, hvilket har været 5 minutter hele forløbet igennem. 23

25 Træningsantal: Antal dage: Ergoterapeuten har trænet ADL med Erling når han har været på Sundhedscenteret, som f.eks. af at frisere sig, vande blomster, skrive og lave kaffe. Resultater fra måling med Jamar dynamometer Første måling Sidste måling Forskel Højre hånd (syg) Venstre hånd (rask) Hans Anamnese Hans er 62 år, og bor i lejlighed med sin kone. Han er uddannet bygningsmaler, men gik på efterløn i oktober I august 2007 vågnede han en nat med ondt i hovedet og svedeture. Han kunne mærke den var gal, og han blev kørt på hospitalet. Her konstaterede de at der var tale om en blodprop i højre hemisfære. Hans var ok da han lagde sig til at sove om aftenen, men næste morgen var han paralyseret i venstre side. Efter ca. en måned blev han udskrevet med behandlingsplan. Han havde ifølge eget udsagn ingen funktion i ekstremiteterne, men han kunne dog gå med støtte ved rollator. Knap 2 uger efter udskrivelse startede han videre genoptræning på sundhedscenteret. Her trænede han bl.a. med at kaste bolde, spille solitaire og skrælle æbler. Han fik desuden bevæget skulderen igennem af ergoterapeuten, da den var meget smertefuld. Han blev afsluttet midt i marts, og kunne på dette tidspunkt gå med stok når han er ude, eller med rollator hvis han skulle bære noget. Han søgte desuden om en trehjulet cykel, da han gerne ville cykle, men ikke følte sig sikker på en tohjulet. Han bruger cyklen til dagligt at cykle ud til et kolonihavehus, hvor han bruger et par timer på at gå rundt og ordne lidt i haven, som f.eks. klippe grene, skuffe eller rive. Hans fortæller at hans højre hånd har tendens til at krampe hvis den bliver brugt for meget Resultater fra COPM Hans føler han efterhånden har vænnet sig til sit handicap, og har derfor svært ved at være rigtig kritisk overfor hans nuværende tilstand. Han føler det er tilværelsen i sin helhed der er ramt, og har svært ved at udvælge enkeltområder. Ud af 6 konkrete problemområder, udvælger han 3 som han gerne vil forbedre. Aktivitetsproblemer: Udførelse 1 Tilfredshed 1 Udførelse 2 Tilfredshed 2 Spise med bestik Skrive Styrke i hånd (bære indkøbsposer)

26 COPM Før intervention Efter intervention Udførelse 8 / 3 = 2,66 20 / 3 = 6,66 Tilfredshed 10 / 3 = 3,33 20 / 3 = 6, Resultater fra afsluttende interview Hans synes at de tal han har angivet i sin anden COPM score, er realistiske sammenlignet med dem fra første vurdering. Hans fortæller desuden at han har fået nemmere ved at udføre den personlige hygiejne, ligesom han har nemmere ved at tage tøj på. Hans følte sig godt informeret om projektet og spejlterapi inden han begyndte sit forløb. Han har ikke lavet ADL-træning på sundhedscenteret under projektforløbet, hvor de i stedet har haft fokus på at træne med spejlet og tilpasse øvelserne. Han synes det har været et godt samarbejde med ergoterapeuten, og at hun har været god til at spørge ind hans problemer, og vejlede med hvad hun synes han skulle gøre. Når han trænede med spejlet, lavede han ofte alle øvelser i ca. ét minut af gangen. Han har prøvet at få trænet om morgenen, omkring middagstid, sidst på eftermiddagen, og når han har været ude med hundene efter spisetid. I starten kunne han godt finde på at træne længere end han burde, som han siger: men æh ivrigheden i.. i, eller for at få det til at blive bedre det var det samme som da jeg gik inde til fysioterapeuten, der kunne jeg heller ikke træne længe nok, og der trænede jo somme tider så hårdt så at det gjorde ondt på mig bagefter. Han mener frekvensen af træningen har været meget afhængig af tid, og der var en periode hvor han ikke fik trænet da både ham og hans kone lå syge; de gange hvor jeg ikke har trænet ville jeg gerne have trænet, og de gange hvor jeg kun har trænet 2 gange, ville jeg godt have gjort det nogle flere gange, men ( ) De andre aktiviteter som at handle ind og gå tur med hunden, cykle en tur ud i haven og fordre fugle, det er kommet i første række [ja] ja, og handle ind for hende og hvad der har sku være. ( ) Hvis der f.eks. er kommet gæster eller eller kommet noget andet i vejen, så bliver der ikke blevet trænet. Han mener ikke dagbogen har haft indflydelse på om han har fået trænet. Det har heller ikke været et problem i forhold til dagbogen, at han ikke har kunnet skrive så godt, da han har fået sin kone til at hjælpe med at udfylde den. Han synes det har begrænset ham meget at spejlet var lille, så han fandt et større spejl som han syntes fungerede bedre. Det var især vinklen han kunne kigge ind i spejlet på, han synes gav en forvrænget refleksion af tingene. Hans synes det måske kunne have gjort træningen mere interessant hvis der blev tilføjet nye øvelser til programmet på ugentlig basis. Han kan ikke svare på om han mener spejlet har hjulpet: det har hjulpet, men om det er æh, det ergoterapeuten har lavet med mig, eller om det er jeg har brugt hånden på en anden måde derhjemme, og når jeg har været i haven eller jeg har forsøgt på at stå og tvinge mig til at bruge noget værktøj der, eller om det er spejlet, det kan jeg ikke svare på [nej]. Men æh, sammenlagt er der jo sket et stort fremskridt. Han vil gerne forsætte med at træne med spejlet, men fortæller det bliver når han får tid, og det passer ind i hans rytme. 25

27 7.2.4 Resultater fra træningsdagbøger Hans har noteret sin træning dagligt. Han har dog noteret en sygeperiode på 5 dage, hvor han ikke har brugt spejlet, og derfor ikke brugt mappen. I anvendt tid pr. træning har han skrevet sin sammenlagte tid for dagen. Han har overvejende trænet 5-7 øvelser af gangen, kronologisk fra øvelse 1 og frem. Hver træning har varet ca. 10 minutter. Han har noteret en enkelt dag at han oplevede kramper. Træningsantal: Antal dage: Ergoterapeuten noterer at Hans træner ADL hjemme, og træningen på Sundhedscenteret overvejende fokuserer på vejledning og tilpasning af spejlterapien, så han ikke overbelaster sig selv, ved ikke at overholde træningstider. Resultater fra måling med Jamar dynamometer Første måling Sidste måling Forskel Højre hånd Venstre hånd (syg) Ena Anamnese Ena er en dame på 68 år. Hun har arbejdet som plejer, og er nu folkepensionist. Ena bor i et 1-plans rækkehus med hendes mand. På en ferie i udlandet først i juni 2008 faldt hun pludselig om, og blev efterfølgende kørt på hospitalet. Her blev der konstateret en blødning i højre hemisfære, og hun fik indsat en stent. Efter en uge blev hun overflyttet til et dansk sygehus, hvor hun lå en uge på neurologisk afdeling, og efterfølgende en måned på geriatrisk afdeling. Der var venstresidig parese af ekstremiteterne. Hun trænede diverse P-ADL aktiviteter med ergoterapeuten for at træne hånden. I starten af august 2008 startede hun genoptræning på det lokale sundhedscenter, hvor hun trænede ADL i køkkenet, kastede med bolde og spillede solitaire for at træne arm og hånd. Ena er lettere plaget af gigt, og ved ikke helt hvor meget af sin funktionsnedsættelse der skyldes gigt, og hvor meget der skyldes apopleksien. Der er god funktion i armen, men hun kan opleve smerter i skulderne, som hun mener skyldes gigten. Hun har let stive fingre, og har svært ved at få knyttet hånden helt, selv hvis hun hjælper med sin venstre hånd Resultater fra COPM Ena er overvejende svær at få noget konkret ud af under COPM, og skal ledes meget for at finde egentlige problemer. Hver gang vi støder på et problemområde, mener hun alligevel ikke at det er særlig slemt, eller værd at tage med. Hun har ligeledes meget svært ved at sætte en numerisk værdi på de forskellige ting der bliver skrevet ned. Jeg vejledte hende efter bedste evne, og ud af 10 aktivitetsproblemer udvalgte Ena 5, som hun gerne vil træne mere specifikt imod. 26

28 Aktivitetsproblemer: Udførelse 1 Tilfredshed 1 Udførelse 2 Tilfredshed 2 Holde fast om ting, f.eks. en kam Mangler styrke i hånden ved madlavning når hun skal løfte gryder. Skrive, f.eks. breve. Skrælle æbler Stryge tøj (med fokus på udholdenhed) COPM Før intervention Efter intervention Udførelse 29 / 5 = 5,80 42 / 3 = 14 Tilfredshed 28 / 5 = 5,60 40 / 3 = 13, Resultater fra afsluttende interview Ena synes resultaterne fra hendes revurdering af COPM virker fornuftige sammenlignet med den første, men at løfte gryder måske har fået lidt rigeligt. Hun synes ikke hun har problemer med at holde fast om ting mere: det er meget sjældent jeg taber noget. Hun følte sig godt informeret inden hun begyndte på spejlterapien. Hun har ikke modtaget ADL-træning i de 4 uger projektet løb over, men dette havde hun dog modtaget tidligere i hendes genoptræningsforløb på stedet. Hun synes at planlægningen af træningen har været et samarbejde med ergoterapeuten, som bl.a. har kommet med forslag til øvelser. Hun trænede omkring 5 øvelser hver gang, i ca. ét minut hver. Det sidste stykke tid trænede hun dog 10 minutter af gangen, hvor hun lavede alle øvelser. Hvis hun ikke har været hjemme en dag har hun ikke fået trænet, men hvis hendes børn har været på besøg, har hun alligevel gået ind og trænet når hun skulle: Men altså fordi mine børn kommer hjem eller sådan noget, så siger jeg nu skal jeg lige ind og træne. Ena fik lavet nye øvelser med TheraPutty 8, hvilket hun flere gange udtrykte stor begejstring for. Ena synes ikke det har været et problem at føre dagbog. Hun synes det fungerede godt med de øvelser der var i mappen, men synes godt der kunne have været flere øvelser at vælge imellem. Hun har ikke følt sig presset til at træne pga. dagbogen. Hun synes det har været et problem ved enkelte øvelser at spejlet har været lille, da hendes hånd kunne støde på kanten, hvilket føltes underligt. 8 Therapy Putty terapeutisk ler der bruges til at træne styrke i hånden. 27

29 På et spørgsmål, om hun tror hendes funktion er blevet bedre end hvis hun kun havde fået ergoterapi, svarer hun: ja, jeg tror da den er blevet bedre. Hun ved ikke om hun vil fortsætte med at bruge spejlet Resultater fra træningsdagbøger Ena har noteret sin træning dagligt. I anvendt tid pr. træning har hun noteret hvor lang tid hun brugte pr. træning, hvilket har ligget mellem 7-10 minutter. Hun har lavet øvelserne kronologisk fra 1 til 9 hver dag. Halvvejs igennem forløbet er der tilføjet en ny øvelse med TheraPutty som ligeledes laves hver gang. De dage hun ikke har trænet har hun noteret at hun ikke har været hjemme, eller haft gæster. Træningsantal: Antal dage: Der er ikke noteret hvilken ergoterapeutisk træning der er givet i ergoterapeutens træningsdagbog. Resultater fra måling med Jamar dynamometer Første måling Sidste måling Forskel Højre hånd (rask) Venstre hånd (syg) Jørn Anamnese Jørn er 69 år. I starten af 2008 blev han syg, og kom på hospitalet hvor der blev konstateret en hjerneblødning i venstre hemisfære. Jørn fortæller at han ikke husker meget fra denne tid, men at hans højre arm og ben ikke fungerer da han vågner. Kort tid efter indlæggelsen får Jørn tarmslyng, og efterfølgende bylder på tarmen som skal opereres. Kort tid efter den operation får han hjertestop, og ligger i alt 3 måneder på afdelingen inden han overflyttes til geriatrisk i en måned. Efter udskrivelse starter først i august på det lokale sundhedscenter. Jørn bor i et større hus sammen med hans kone. De har sammen 3 børn, som alle er i 40 erne. Før Jørn blev syg, ejede han og drev et bogtrykkeri, som han nu har solgt til sine børn. Dette arbejde savner han meget. Jørn kan køre sig selv rundt i kørestol, og kan gå korte distancer med rollator. Han har meget få kræfter i sin højre hånd, og kan f.eks. ikke holde sin cigaret da han taber den. Han er først lige begyndt at kunne række hånden op over hovedet. Jørn får hjemmehjælp fem gange dagligt, som bl.a. hjælper ham med at tage tøj på og vaske sig. Han hjælper så godt han kan med venstre hånd, men inddrager ikke højre. Hans kone tager på arbejde på bogtrykkeriet klokken 10 og kommer hjem igen omkring klokken 19. Dagen får han mest til at gå med at høre radio, og læse Resultater fra COPM Jørn har let stive fingre på sin højre hånd, og har svært ved at knytte hånden helt, selv hvis han prøver at hjælpe med sin venstre hånd. Han fortæller at dette skyldes en gammel skade, hvor han klemte sine fingre i 28

30 en maskine for mange år siden. Han var dog før sin indlæggelse for et halvt år siden, i stand til at holde om en skruetrækker og benytte denne. Efter at have fået demonstreret hvordan spejlterapien virker og skal udføres, fortæller han at han synes det virker som noget mærkeligt noget, og at han har svært ved at tro på det vil virke. Ud af 8 aktivitetsproblemer udvalgte Jørn 4, som han gerne vil træne mere specifikt imod. Aktivitetsproblemer: Udførelse 1 Tilfredshed 1 Udførelse 2 Tilfredshed 2 Spise med bestik Skære brød med brødkniv Skrive, f.eks. underskrift Skrælle kartofler COPM Før intervention Efter intervention Udførelse 6 / 4 = 1,50 13 / 4 = 3,25 Tilfredshed 5 / 4 = 1,25 13 / 4 = 3, Resultater fra afsluttende interview Jørn synes at hans COPM score fra første gang til anden gang virker fornuftig, efter at have sammenlignet resultaterne. Han synes generelt det går bedre og bedre, men at det går alt for langsomt fremad. Han er dog bange for at han ikke får taget sig sammen til at træne med hånden, hvis han skal stoppe på sundhedscenteret. Han fortæller at han følte sig ordentlig informeret, både mundtligt og skriftligt, inden han gik i gang med spejlterapien. Han kunne dog alligevel ikke helt forstå det hele. Når Jørn har været på sundhedscenteret har de startet med at lave øvelser foran spejlet, hvorefter de har trænet ADL med f.eks. at skrælle kartofler og gulerødder, ligesom han har kastet med bold og spillet solitaire. Han mener ergoterapeuten stort set har fulgt det program der var i mappen, og tilpasset det ud fra hvad hun så han kunne. Han er tilfreds med den måde planlægningen er forløbet på, og føler ikke han havde behov for mere indflydelse på planlægningen. Han fik frasorteret et par øvelser han ikke kunne finde ud af, men ellers har han lavet alle øvelserne hver gang han trænede. Han vurderer at han har trænet 3-4 gange om dagen, nogen gange 20 minutter af gangen, andre gange 5 minutter, hvilket løb op i minutter sammenlagt pr. dag. Han sidder nogen gange derhjemme uden spejl, og kigger på venstre hånd og prøver at få højre hånd med, hvis han ikke gider tage spejlet frem, selvom han godt ved det ikke er det samme. Da vi snakker om tid brugt på øvelser svarer han lidt ved siden af: ( ) Men jeg har skrevet 5 minutter derned igennem, fordi nogen gange så havde jeg 29

31 ikke fået lavet dem, der kom nogen, og andre gange så var jeg ude og køre med min kone en lille tur, så får man sgu heller ikke lavet dem, vel. Han synes det har været et problem at han ikke skriver så godt. I starten hjalp hans kone med at udfylde dagbogen, men ellers brugte han venstre hånd, hvilket han dog synes er ulæseligt. Han har ikke følt sig presset til at træne pga. træningsdagbogen. Jørn har haft svært ved at koncentrere sig når han har brugt spejlet, og giver flere gange udtryk for at han synes han blev skør når han brugte spejlet: ligesom at hjernen gik i baglås. Men udover hans forvirring har han ikke oplevet noget ubehageligt, når han har trænet. Han blev dog forskrækket, hvis ergoterapeuten rørte ved hans hånd bag spejlet, mens han betragtede sin raske hånd i spejlet: der var nogen gange når hun skulle forklare mig noget ik, så tog hun fat i højre hånd ik, så sprang jeg nærmest 40 meter op i luften, for jeg sad med venstre hånd og kiggede. Han synes det var en fordel at spejlet ikke var så stort, og synes det var bedre at bruge, end et stort spejl der blev benyttet på sundhedscenteret. Han synes at hans funktion har været lidt bedre efter han har brugt spejlet, men kan ikke sige om det er spejlet der har hjulpet, eller bare det at han har lavet øvelser. Han kan ikke sige om han kan finde på at fortætte med at bruge et spejl Resultater fra træningsdagbøger Jørn har kun lavet noter til anvendt tid pr. træning. Dette er jævnt fordel over 20, 25, 30 og 35 minutter dagligt, over 28 dage. Ergoterapeuten noterer på første dag at Jørn føler sig meget forvirret over spejlterapien, og bliver lidt fortumlet efter træningen. Han er desuden i tvivl om effekten. Halvvejs igennem forløbet tilføjes 3 nye øvelser med fokus på tommelfingerens bevægelse og gribefunktion, og træningsprogrammet justeres herefter. Ugen efter er der noteret en betydelig forbedring af gribefunktionen, og at Jørn nu kan holde om en skrællekniv med fortykket håndtag. Den ergoterapeutiske træning har varieret fra funktionstræning og udspænding, til ADL-aktiviteter som at skrælle kartofler, skære salat, vaske op og tørre af. Resultater fra måling med Jamar dynamometer Første måling Sidste måling* Forskel Højre hånd (syg) Venstre hånd (rask) * Sidste måling blev først gennemført ca. 2 måneder efter spejlterapiens afslutning. 7.5 Fokusgruppe Ved fokusgruppeinterviewet deltog 2 ergoterapeuter, Lene og Sofie Resultater fra fokusgruppeinterview med ergoterapeuter Sofie havde aldrig prøvet spejlterapi før projektets start, men Lene havde en smule erfaring med at bruge spejlterapi i forhold til borgere med håndskader. De kunne godt have ønsket en mere uddybende instruktion og gennemgang af spejlterapi indledningsvis, end den jeg leverede. De synes dog at det 30

32 udleverede materiale var rigtig godt at arbejde ud fra. Begge synes at spejlterapi passer fint ind i en ergoterapeutisk arbejdsproces, uanset om man er mere til aktivitetstræning eller til funktionstræning. Der har været stor forskel på hvordan de har planlagt deres intervention. Sofie har brugt spejlterapien som erstatning for den funktionstræning hun normalt bruger som opvarmning, inden de har lavet ADL-træning. Hun synes det har passet godt ind i hendes træning på den måde: det har været en anden måde at gribe det an på, og det har da givet noget andet ellers kan det jo også blive lidt kedeligt at komme ind og få funktionstræning. Så jeg synes det har passet perfekt ind. Lene har mest haft fokus på at lave øvelserne og spejlterapi når hendes borgere har været på sundhedscenteret, og vejledt dem i hvordan de udfører aktiviteter hjemme. Hun mener dette skyldes at hun inden projektets start arbejdede med håndkirurgiske patienter, og derfor har været mere fokuseret på funktionstræning. Desuden havde begge hendes borgere været igennem et ergoterapeutisk træningsforløb på stedet, inden dette projekt. De mener det er vigtigt at være ekstra opmærksom på de ressourcer borgerne har, når man skal arbejde med spejlterapi, og borgere der haft apopleksi. De har ikke altid de samme ressourcer som borgere med f.eks. en håndskade. Så f.eks. et netværk der kan bakke op om at de får det gjort, kan være vigtigt. Her mener de, at dagbogen kan være en faktor i motivationen for borgerne. Lene ville gerne have haft at der var blevet lavet en koordineringstest som f.eks. Mobergs Pickup-test, for at kunne dokumentere effekten yderligere. Begge ergoterapeuter mener dog, at spejlterapien har haft en positiv effekt på deres borgere, og Lene fortæller hun har fået positive tilbagemeldinger fra hendes borgere hele vejen igennem. Lene fremhæver specielt Enas resultater: jeg fuldstændig lamslået over så stærk en kvinde jeg har fået lavet ud af Ena [ja] jeg fatter det ikke. Jeg kan ikke, med mine håndpatienter, på fire uger kan de ikke øge deres kraft som hun kunne efter en hemiparese. Det hænger slet ikke sammen. De mener begge to at de vil benytte spejlterapi igen i fremtiden. 7.6 Sammenfatning af resultater Generelt er der meget god overensstemmelse mellem det borgerne siger, deres COPM score, og det der har stået i træningsdagbøgerne. En undtagelse er dog Jørn, som ikke har benyttet sin træningsdagbog i nogen særlig grad. Alle borgere har vist fremgang i deres COPM score, hvor Ena dog skiller sig ud, med en endog meget stor fremgang. Alle borgere udtrykker generel tilfredshed med den information de har fået inden projektets start. Det tyder dog på der ikke har været klarhed om udfyldningen af anvendt tid i træningsdagbogen, da enkelte har udfyldt det som tid i alt, frem for tid pr. træning som forventet. Erling og Ena har holdt en rimelig konsistent træningsfrekvens igennem hele forløbet, hvor Hans har varieret det meget. Jørns kan ikke aflæses i hans træningsdagbog, men han angiver det som 3-4 gange om dagen. Borgerne har overvejende bedret deres håndtrykskaft i den afficerede hånd.. To af dem viser desuden en øget styrke i den raske hånd; Ena har øget sin styrke med næsten lige så mange enheder, som den afficerede hånd, og Erling har øget sin styrke i den raske hånd, med dobbelt så mange enheder som den afficerede. 31

33 Der har været forskel på om borgerne har fortrukket det lille spejl, eller det store spejl på sundhedscenteret. Der har ligeledes været forskel på den måde de har udført øvelserne, hvor nogen har fortrukket en øvelse af gangen i længere tid, og andre har lavet flere øvelser i kort tid. Begge ergoterapeuter synes materialet har været godt at arbejde ud fra, og at spejlterapien har haft en positiv effekt. For overskulelighedens skyld, har jeg samlet resultaterne i nedstående tabel. Udfald i hvilken Ca. tid siden Resultater fra COPM Resultater fra håndkraftsmåling Antal registrerede side: apopleksi Udførelse Tilfredshed Højre Venstre træningsdage Erling Højre 10 mdr. +1,75 +4, Hans Venstre 14 mdr Ena venstre 5 mdr. +8,2 +7, Jørn Højre 8-9 mdr. +1, Diskussion I dette afsnit vil jeg diskutere de resultater jeg har indhentet, og den metode jeg har brugt til det. 8.1 Resultatdiskussion Alle borgere der har deltaget i projektet på nær én har vist fremgang, både i deres egen objektive vurdering, og deres håndkraftsmåling. Disse resultater stemmer overens med det som litteraturen på området indikerer [9,10,22,32]. Der har overvejende været god overensstemmelse mellem de informationer jeg har fået gennem interviews og dagbøger. Dog fortalte Jørn at han havde skrevet 5 minutter hele vejen i sin træningsdagbog, hvilket ikke stemte. Desuden fortalte han at han nogle gange lavede øvelserne uden spejl, hvis han ikke gad tage det frem. Sammenholdt med de manglende oplysninger i dagbogen, må jeg forvente en vis usikkerhed i disse resultater. Det meste litteratur der omhandler spejlterapi, måler effekt på funktioner. Jeg synes derfor det har været interessant at tage udgangspunkt i aktivitetsperspektivet, for at se hvordan brugerne af spejlterapien selv oplever effekten. Jeg har dog benyttet en objektiv målemetode til måling af håndtrykskraft, med henblik på datatriangulering, og for at understøtte mine resultater. En af ergoterapeuterne ville dog gerne have haft flere objektive vurderinger, som f.eks. Mobergs Pickup-test. Dette kunne have hjulpet med at validere mine resultater yderligere. I sin natur er det meget svært at sige noget om årsag og effekt, når man arbejder med casestudier. Det er værd at bemærke, at der var flere borgere der viste fremgang i både den afficerede hånd, såvel som den raske, i deres håndkraftsmålinger. Det mest bemærkelsesværdige eksempel er Erling, som faktisk øgede styrken i sin raske hånd med dobbelt så mange enheder, som sin afficerede hånd. Ena har haft en fremgang med +8 enheder på hendes afficerede hånd, og +7 enheder på den raske hånd. Jeg har ikke fundet noget i litteraturen der medtager målinger på den raske ekstremitet, og jeg finder derfor disse uventede resultater utrolig spændende. 32

34 Hermed må man antage at øvelserne i sig selv har spillet en stor rolle, da spejlterapien har bragt fokus på håndfunktionen. På samme måde kan man ikke udelukke spontan bedring i nogen af tilfældene, men set i lyset af den fremgang der er sket på de fire uger interventionen har varet, må man antage at resultaterne har været et resultat af den ergoterapeutiske intervention. Jørn er den eneste der viste nedgang i håndkraftsmålingerne, med -2 enheder på hans afficerede hånd. Det skal bemærkes at håndtrykskraften først blev målt ca. 2 måneder efter at forløbet med spejlterapi var ophørt. Tilbagegangen har måske forbindelse med, at han modtager hjemmehjælp 5 gange dagligt. I det indledende interview fortalte han, at han ikke brugte højre hånd til at hjælpe når de var der. Han nævnte at han var bange for at gå i stå med træningen, hvis han ikke kom på sundhedscenteret, så det kan skyldes atrofiering af musklerne hen over julen. Han gav udtryk for at han synes det var gået fremad, ved det afsluttende interview, som blev udført kort efter træningens ophør. Uanset hvad, må man tildele hans sidste håndtrykskraftmåling en rimelig fejlmargin, da den blev foretaget så lang tid efter spejlterapien afslutning. Der var to borgere med venstresidige udfald, og to med højresidige udfald. Det er værd at bemærke at de to med skade i højre hemisfære, har haft den bedste fremgang i deres afficerede hånd, og de to med skade i venstre hemisfære, har haft størst fremgang i deres raske hånd. Om det betyder noget for udførelsen af spejlterapi hvilen hemisfære der er skadet, kan jeg ikke sige noget om på baggrund af dette forsøg, men det kan ikke udelukkes at det har en betydning. Ergoterapeuterne i fokusgruppeinterviewet var enige om, at det sociale netværk kan være en stærk ressource, i arbejdet med apopleksi. Der var flere af borgerne der fik hjælp og opbakning af en ægtefælle. Men det er også vigtigt at have fokus på, hvordan borgeren vælger at benytte sit netværk. Ena fortalte f.eks. at hun trænede selvom at hun fik gæster, hvorimod Hans valgte at droppe træningen, hvis der kom gæster. Dette kan skyldes mange ting, men det kan være at han ikke vil ses i en sygerolle i social kontekst. På samme måde fortalte Jørn at det kun var hans kone der vidste at han trænede med spejlet, og han heller ikke trænede hvis han fik gæster. Af de tre var det Ena der præsterede den klart mest konsistente træningsfrekvens. Den fremgang der har været i deres aktivitetsudførelse, medfører ofte en dominoeffekt i forhold til den måde CMOP anskuer en klient på. Selvom man arbejder på funktionsniveau med spejlterapi, bør motivationen skabes ud fra borgerens motiver. Når Hans fortæller at han lige pludselig kan spise med bestik igen, og ikke skal have sin mad skåret ud, har det en stor effekt. Hvis man antager at han ikke har lyst til at blive set i sygerollen som tidligere postuleret, kan det f.eks. betyde at det sociale element øges, ved at han ikke undlader at tage ud at spise. Dette kan igen påvirke det affektive element positivt, hvilket i sidste ende øger hans livskvalitet. Herved skabes eventuelt nye motiver, for at lave spejlterapi. Hans forbedrede funktion har desuden lettet hans egenomsorg, hvilket giver ham mere kontrol i hverdagen. Da han ikke behøver hjælp til at få tøj på, er det blevet nemmere for ham at komme ud at cykle, hvilket har stor indflydelse på hans fritid, da han er glad for at cykle, og cykler både når han skal ud og fodrer fugle, og når han skal ud til deres kolonihavehus. Dette forstærker igen hans selvstændighed. Da der ikke er noget konkret mål med spejlterapi, vil det være selve træningen der fungerer som virksomhed, da både målet og motivet for træningen er bedre funktion i armen. På samme måde har både Freddy og Ena forbedret deres ADL-udførelse, hvilket giver dem større mulighed for deltagelse i hverdagen og selvstændighed. Ved at anskue processen på denne måde, mener jeg godt det kan forsvares at ergoterapeuten bruger spejlterapi 33

35 instrumentelt i sit arbejde, dvs. som et middel til at opnå noget andet. Det kan dog også bruges mere direkte. Jørn fik f.eks. lavet øvelser der fokuserede på hans greb, hvilket direkte kan overføres til hans aktivitetsproblem med at skrælle kartofler. Herved kunne ergoterapeuten rykke op fra funktionsniveau, og lade Jørn træne på virksomheds- og handlingsniveau i stedet for, mens han fik forbedret sin fysiske formåen. Det kan derfor være en god ide at tænke på virksomhedsteorien [25], når man arbejder med spejlterapi, og afklare på hvilken måde man benytter det. Alle borgerne udtrykker tilfredshed, med det materiale de havde fået udleveret. Der har dog været små afvigelser i udfyldelsen af træningsdagbogen, hvilket tyder på instruktionerne burde have været mere præcise. Om det er nødvendigt med en træningsdagbog når man laver spejlterapi, må være op til den enkelte ergoterapeut, men jeg har påvist at det i nogle tilfælde, kan have en positiv indflydelse på en borgers træningsfrekvens. De store forskelle i den måde der er trænet på - om de har brugt en øvelse eller flere af gangen, og om de foretrak det store eller lille spejl -understreger vigtigheden af at tage udgangspunkt i den enkelte borger, og ikke kun diagnose, når man planlægger et forløb med spejlterapi. Jørn udtrykte generelt forvirring over spejlterapien, og havde svært ved at lave øvelserne. I hans tilfælde kunne det have været en ide, kun at lade ham betragte hånden i spejlet, uden at lave øvelser. I St. Gallen protokollen anbefales dette, hvis der opleves ubehag, og denne måde at træne på kan være nødvendig i flere uger [23]. De forskellige muligheder man kan træne på belyses f.eks. i dette projekt, og bør udvides med flere erfaringer, så man som ergoterapeut ved hvordan man kan tilpasse træningsprogrammet, hvis en borger har problemer med at følge det. Der har været store forskelle på hvor ofte de forskellige borgere fik trænet. Der var fra start lagt op til at følge anbefalingerne fra St. Gallen protokollen [23], og træne mindst 6-7 gange dagligt. Selvom hemiplegi ikke var en del af de diagnoser anbefalingerne var udarbejdet på, antager jeg at der burde være en stor grad af den overførbarhed, som der også kan ses i udførelse og resultater, i forsøg med hemiplegi og spejlterapi, og andre diagnoser og spejlterapi. Det var dog ikke umiddelbart nemt for de deltagende borgere, at få et så omfattende hjemmetræningsprogram til at passe ind i deres hverdag. Dette må man sørge for at tage højde for i sin planlægning, og evt. hjælpe borgeren med at strukturere sin træning. De undersøgelser St. Gallen protokollen bygger på, varierede dog alle i tid pr. træning og antal træning pr. dag, men rapporterede alligevel alle positiv effekt af spejlterapi [23]. Efter interventionsforløbet er jeg blevet opmærksom på, at det kan være et problem at man sidder med hånden på spejlboksens beklædning, og i visse tilfælde berører kanterne. Selvom der var borgere der synes det fungerede rigtig godt med spejlboksen, kan det have en negativ indflydelse på effekten af spejlterapien, da det går imod et af de basale principper i spejlterapien; nemlig at man skal overbevise hjernen om at det er den afficerede hånd man betragter i spejlet, hvilket kan blive modarbejdet hvis hjernen modtager information om en anden stimuli, end den der observeres. Da alle borgerne har brugt samme setup, er det dog umuligt at sige noget om, om det kan have haft en effekt på resultaterne. Jeg har taget udgangspunkt i the St. Gallen protocol (23) i dette projekt, for at skabe en struktur i spejlterapien, og lave anbefalinger der bygger på forskning. Den er dog stadig kun ét projekt med én konklusion, og skal ikke læses som den endelige sandhed. Et helt nyt randomiseret kontrolleret forsøg med apopleksipatienter med svær hemiparese, der startet op på spejlterapi højst 8 uger post-stroke, viser at spejlterapi er en lovende behandlingsform til denne gruppe, i forhold til den paretiske hånd og til at 34

36 normalisere opmærksomheds- og sensibilitetsproblematikker [33]. Denne gruppe trænede én gang dagligt i en halv time. 8.2 Metodediskussion I dette afsnit diskuteres de overvejelser og valg jeg har foretaget i forhold til projektets metode Design Casestudiet rangerer lavt i evidenshierarkiet i den sundhedsvidenskabelige verden, da denne er positivist styret. Casestudiet bliver ofte anset som videnskabeligt mindre værdifuldt end andre forskningsstrategier, da man ikke på samme måde kan præcisere årsag og effekt som man kan i f.eks. et randomiseret kontrolleret forøg. Dette skyldes at de bygger på empiriske data hvor mange forskellige variabler, som ikke altid er mulige at identificerer, spiller ind. Selvom case rapporten ikke leverer evidens, er den så god en beskrivelse af praksis, at den kan danne grundlag for andre undersøgelser, der så kan levere evidensen [13]. Casestudiet egner sig efter min vurdering godt til at belyse min problemformulering, da det er den forskningsstrategi der befinder tættest på real world, og derfor bedst belyser deltagernes oplevelse i deres naturlige kontekst (34) Deltagerrekruttering Sundhedscenteret var det første sted jeg kontaktede, men da der var flere ergoterapeuter der var interesseret i at deltage, og de samtidig mente de havde relevante borgere, mente jeg ikke det var grund til at forsøge andre steder. Der var ikke mulighed for at udvælge cases, da jeg var begrænset af at interventionen skulle finde sted i en bestemt periode, for at der var tid til resultatbearbejdning. Jeg var derfor tryg ved at lade ergoterapeuterne vælge deres borgere på baggrund af de opsatte kriterier. To af borgerne var afsluttet i ergoterapien ved projektets start, men det var ergoterapeuternes vurdering at de kunne drage nytte af at deltage i projektet, hvilket tyder på at de har gjort sig gode overvejelser om deltagerne. Valgene blev dog tilsyneladende taget på baggrund af en umiddelbar vurdering af den effekt de kunne opnå ved at deltage, og ikke så meget på baggrund af deres evner til at følge et intenst træningsforløb, som det anbefales i the St. Gallen Protocol [23]. Hvis der havde været mulighed for en sådan sortering i cases, kunne det muligvis have haft en indflydelse på deltagernes træningsfrekvens, og resultaterne Dataindsamling Mine data fra COPM er blevet opgjort i tabeller, som giver et godt overblik over fremgangen. Da jeg var interesseret i borgerens subjektive oplevelse, mener jeg at brugen af COPM var et oplagt redskab at bruge. Det ville dog have været bedre hvis jeg ligeledes havde optaget og transskriberet det indledende interview, da det ikke er umuligt der er gået informationer tabt i processen. Der var forskelle på hvordan borgerne udfyldte anvendt tid pr. træning i træningsdagbogen, hvilket tyder på at instruktionen til udfyldelse af denne ikke har været ordentligt beskrevet, eller forklaret. Dette kunne muligvis have været undgået ved at jeg havde foretaget en pilotundersøgelse af træningsdagbogens anvendelighed, inden den blev udleveret til borgerne. Der var ligeledes ikke meget information om deres oplevelser med brugen af spejlet hjemme, hvilket jeg nok skulle have understreget mere tydeligt jeg var interesseret i. Dette var der dog mulighed for, at få uddybet nærmere i de afsluttende interviews. 35

37 Det ville have været en god ide at få træningsdagbøgerne hjem før de afsluttende interviews, så der var mulighed for at undersøge om der var specielle områder der skulle dækkes. Dette var dog tilsyneladende ikke tilfældet, og har derfor ikke haft en umiddelbar negativ påvirkning af mine interviews. Da jeg var alene om at interviewe var det vigtigt at jeg kunne huske alle de ting jeg var interesseret i, og det hjalp derfor at have en udspecificeret interviewguide at læne mig op af [Bilag 6]. Det var uheldigt at der var et afbud til fokusgruppeinterviewet, da gruppedynamikken er det vigtigste aspekt ved denne interviewform. De to deltagende ergoterapeuter var dog gode til at komplementerer hinanden, og diskutere de forskellige emner uden at jeg behøvede at spørge meget ind til detaljer. Der blev ved fokusgruppeinterviewet udtrykt ønske om, at der havde været foretaget flere objektive målinger, hvilket, set i bakspejlet, kunne have været interessant. Det kunne gøres uden meget ekstra data at arbejde med, og ville desuden yderligere kunne fremhæve bestemte områder man kunne fokusere på i fremtidige projekter. Den sidste måling af håndtrykskraft på Jørn blev først gennemført ca. 2 måneder efter jeg afsluttede forløbet med spejlterapien, og det kan giver derfor ikke et realistisk billede af hans funktion ved spejlterapiens afslutning Analysemetode Det har givet et godt overblik over resultaterne fra COPM og træningsdagbøgerne at sætte dem op på skemaform. Dette blev ikke gjort for at kunne vise de indbyrdes forhold i kvantitativt øjemed, men med henblik på at vise om der var nogle tendenser. Det gav ligeledes et godt overblik over resultaterne, at lave en meningskondensering og herefter arrangere dem efter temaer. Jeg kunne dog i den proces identificere flere nye temaer, og det kunne have øget gennemskueligheden, hvis jeg havde bearbejdet interviewene videre ud fra de nye temaer. Da spejlterapi i bund og grund er funktionstræning, synes jeg det har fungeret godt at inddrage virksomhedsteorien, for at vise at det alligevel kan bruges til arbejde mod ADL-orienteret mål Etiske overvejelser Jeg har igennem hele forløbet været opmærksom på de etiske elementer i udførelsen af et sådant projekt. Deltagerne blev både informeret mundtlig og skriftligt om deres rettigheder, og projektets indhold. De har desuden haft muligheden for at kontakte mig gennem hele forløbet, både via telefon og Validitet og reliabilitet Det gav en ekstra sikkerhed for resultaternes validitet, at borgerne kunne sammenligne deres første COPM score med deres anden, da der var enkelte borgere der fandt det svært, at sætte en numerisk værdi til en aktivitet, i COPM interviewet. De fandt det derimod nemmere at sammenligne to tal, og se på det indbyrdes forhold, i sammenligning med deres oplevede resultater. Ved at bruge Kvales anbefalinger til en interviewsituation [27], mener jeg at fik skabt den ro og tillid det kræver interviewer og respondent imellem, for at få valide resultater. 36

38 Det kunne have højnet validiteten at sende enten transskriberingen, analysen af det transskriberede materiale, eller begge, tilbage til de involverede parter til godkendelse. Dette kunne dog ikke lade sig gøre i praksis på grund af manglende tid. Jamar Dynamometer er i et tidligere forsøg, blevet påvist at være en pålidelig metode til at måle ændring af kraft over tid. [35]. Jeg havde forsøgt at lave præcise anvisninger til administration af spejlterapi i de udleverede træningsdagbøger til ergoterapeuterne, for at ensrette administrationen af spejlterapien. Der var dog stor variation i den måde de forskellige ergoterapeuter greb det an på, hvilket påvirker reliabiliteten negativt. Beskrivelsen af de forskellige forløb øger dog gennemsigtigheden. 37

39 9.0 Konklusion I dette afsnit vil jeg komme med en konklusion på min problemformulering: Hvordan er den subjektive oplevelse hos den hemiplegiske borger af et 4 ugers forløb med spejlterapi som hjemmetræning, som supplement til det almindelige genoptræningstilbud, med fokus på den paretiske OE? Hvordan oplever ergoterapeuten brugen af spejlterapi og effekten af denne? Borgerne har generelt haft en positiv oplevelse af forløbet, på nær én. Denne borger fandt det meget forvirrende, hvilket understreger at brugen af spejlterapi skal vurderes fra borger til borger. De fleste mener at spejlterapien har haft en positiv effekt, men der er dog ingen af borgerne der med sikkerhed vil tilskrive spejlterapi deres fremgang. Der har været stor forskel på hvor mange gange borgerne har trænet. Det kan være svært for borgeren at få et træningsprogram, der skal udføres mange gange dagligt, til at passe ind i hverdagen. Borgerregistrering af træningen kan dog virke som en motivationsfaktor. Alle borgere viste fremgang i både deres COPM score, og deres håndtrykskraft (på nær Jørn, hvis måling må afskrives som fejlkilde). Det bemærkes dog at der i nogle tilfælde er næsten lige så stor, og i andre større, fremgang i den raske hånd, som den afficerede. Ergoterapeuterne synes at spejlterapi har passet fint ind i deres arbejde, og mener at det har haft en positiv effekt på deres borgeres funktion Perspektivering Det er ikke længe siden at spejlterapi rundede sine første 10 år som behandlingsform. Det er tilsyneladende stadig en relativt ukendt behandlingsmetode i Danmark. Dette kan sandsynligvis tilskrives, at der findes meget lidt evidensbaseret forskning på området. Jeg håber at dette projekt kan være med til at sætte fokus spejlterapi, og inspirere til nye forøg. Jeg har i dette projekt arbejdet med borgere som alle var i gang med, eller havde gennemgået, et genoptræningsforløb. Jeg bemærkede i mit forsøg, at de to med skade i venstre hemisfære, havde størst fremgang i deres raske hånd, mens de to med skade i højre hemisfære havde størst fremgang i deres afficerede hånd. Det er umuligt at konkludere noget ud fra 4 mennesker, men det kan være interessant at se på en større skala, om der er forskel på effekten, alt efter hvilken hemisfære der er skadet. Med fremtidig forskning mener jeg dog, at man indledningsvis bør fokusere på hvilke parametre der har indflydelse på effekten af spejlterapi som overordnet begreb, og i forhold til specifikke diagnoser. Der findes ikke nogen ensretning i brugen af spejlterapi, det er et område som man bør fokusere på for at fremme ny forskning. Jeg har ikke fundet noget i litteraturen om effekten af spejlterapi på den raske ekstremitet, men har observeret en fremgang af denne hos flere af deltagerne. Det vil derfor være værd at have dette fokus med i fremtidige projekter, for at påvise om dette er en tendens. 38

40 11.0 Referencer 1: Sundhedsstyrelsen, Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi, København: Sundhedsstyrelsen, : Sørensen PS, Paulson OB, Gjerris F. Nervesystemets sygdomme Neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og neurologisk plejepersonale. 2. udg. 3. oplag. København: FADL s Forlag; : Borg T, Runge U, Tjørnov J, Brandt Å, Madsen AJ. Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2. udg. København: Munksgaard; : Statistiske oplysninger om blodprop eller blødning i hjernen apopleksi. [ ] Lokaliseret på: 5: Nyt fra Danmarks Statistik. Statistisk Tiårsoversigt [ ] Lokaliseret på: 6: Nyt fra Danmarks statistik. Befolkningsfremskrivninger [ ] Lokaliseret på: 7: Forening kræver flere uddannet til sundhedssektoren, DR Nyheder / Indland 02. Sep [ ] Lokaliseret på: 8: Ramachandran V. Tankens biologi Hvad moderne hjerneforskning kan fortælle om den menneskelige bevidsthed. København: P. Haase & Søns Forlag; : Garry MI, Loftus A, Summers JJ. Mirror, mirror on the wall: viewing a mirror reflection of unilateral hand movements facilitates ipsilateral M1 excitability. Exp Brain Res 2005;163: : Yavuzer G, Selles R, Sezer N, Sütbeyaz S, Bussmann JB, Köseoğlu F, m.fl. Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil Mar;89(3): : Malterud K. Kvalitative metoder i medicinsk forskning. Oslo: Universitetsforlaget; : Søndergaard SG, Jørgensen M, Born M. Spejlbehandling en ny metode i rehabiliteringen af patienter med håndskader i den ergoterapeutiske praksis. CVU Fyn; Juni : Albert H, Hovmand B, Lund H, Winkel A, Sørensen LV. Case rapport en grundbog i praksisformidling. København: Munksgaard Danmark; : McMaster University kvalitative og kvantitative analyseskema [ ] Lokaliseret på: 15: Lund H. Kritisk vurdering af en oversigtsartikel [ ] Lokaliseret på: 16: Ramachandran VS. Plasticity and functional recovery in neurology. Clin Med Jul-Aug;5(4): : Merzenich MM, Nelson RJ, Stryker MP, Cynader MS, Schoppmann A, Zook JM. Somatosensory cortical map changes following digit amputation in adult monkeys. J Comp Neurol Apr 20;224(4): : Ramachandran VS, Blakeslee S. Phantoms in the Brain: Probing the Mysteries of the Human Mind. New York: Quill William Morrow; : Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D, Cobb S. Touching the phantom limb. Nature Oct 12;377(6549): : Rosén B, Góran Lundborg. Training with a mirror in rehabilitation of the hand. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 39(2): s , : McCabe CS, Haigh RC, Blake DR. Mirror visual feedback for the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Curr Pain Headache Rep. Apr;12(2):103-7, : Altschuler EL, Wisdom SB, Stone L, Foster C, Galasko D, Llewellyn DM, m.fl. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror. Lancet Jun 12;353(9169): : Grünert-Plüss N, Hufschmid U, Santschi L, Grünert J. Mirror therapy in hand rehabilitation: A review of the literature, the St. Gallen Protocol for mirror therapy and evaluation of a case series of 52 patients. J Hand Ther. Vol 13 No 1;

41 24: Townsend E, Stanton S, Law M. Fremme af menneskelig aktivitet - ergoterapi I et canadisk perspektiv. Copenhagen, FADL s Forlag, udgave, 4.oplag : Fortmeier S, Thanning G. Set med pateintens øjne ergoterapi og rehabilitering som patientens egen virksomhed. København: FADL s Forlag; : Launsø L, Rieper O. Forskning om og med mennesker forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning. 5.udg, København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; : Kvale S. Interveiw en introduktion til det kvalitative forskningsinterveiw. København: Hans Reitzels Forlag; : Neergaard H. Udvælgelse af cases i kvalitative undersøgelser. Frederiksberg C: Samfundslitteratur; : Kruuse E. Kvalitative forskningsmetoder i psykologi og beslægtede fag. Virum: Psykologisk Forlag A/S; : Halkier B. Fokusgrupper. Frederiksberg C: Forlaget Samfundslitteratur & Roskilde Universitetsforlag; : Andersen A, Ross U, Tjørnov J, Wæhrens E. Canadian Occupational Performance Measure. Revideret version af 3. udgave, : Sathian K, Greenspan AI, Wolf SL. Doing it with mirrors: a case study of a novel approach to neurorehabilitation. Neurorehabil Neural Repair. 2000;14(1): : Dohle C, Püllen J, Nakaten A, Küst J, Rietz C, Karbe H. Mirror Therapy Promotes Recovery From Severe Hemiparesis: A Randomized Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair Dec 12.]. 34: Ramian K. Casestudiet i Praksis. Århus: Academica; : Trutschnigg B, Kilgour RD, Reinglas J, Rosenthall L, Hornby L, Morais JA, m.fl. Precision and reliability of strength (Jamar vs. Biodex handgrip) and body composition (dual-energy X-ray absorptiometry vs. bioimpedance analysis) measurements in advanced cancer patients. Appl Physiol Nutr Metab Dec;33(6):

42 12.0 Bilag Bilag 1: Søgehistorie 2 Bilag 2: Informationsbrev og samtykkeerklæring til ergoterapeuter 5 Bilag 3: Træningsdagbog til ergoterapeuter 9 Bilag 4: Træningsdagbog til borgere 18 Bilag 5: Informationsbrev og samtykkeerklæring til borgere 26 Bilag 6: Interviewguide til borgere 30 Bilag 7: Interviewguide til ergoterapeuter 33 Bilag 8: Transskriptionsguide 35 41

43 Bilag 1: Søgehistorie 2

44 The Cochrane Library: OT-Seeker: 3