Professionaliserede faggruppers opstigningsstrategier

Transkript

1 Professionaliserede faggruppers opstigningsstrategier En undersøgelse af sygeplejerskers og tandplejeres holdninger og adfærd i forbindelse med at stige op i jobhierarkiet, og det institutionelle set-up s betydning herfor Speciale udarbejdet af: Helle Steffensen Årskortnummer: Vejleder: Lotte Bøgh Andersen Antal ord: Institut for Statskundskab Aarhus Universitet, februar

2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING PROBLEMFORMULERING OG AFGRÆNSNING SPECIALETS STRUKTUR SPECIALETS TEORETISKE RAMME PROFESSIONSSOCIOLOGIEN Funktionalismen Den neo-weberianske tilgang Kritik og refleksion i forhold til professionssociologien ANDRE VÆSENTLIGE MOTIVATIONER FOR AKTØRERNE INSTITUTIONSTEORI Rationel institutionalisme Definition af institutioner Jurisdiktionsinstitutioner Hvorfor har institutionerne betydning? SPECIALETS TEORETISKE MODEL SPECIALETS TEORETISKE FORVENTNINGER OPSTIGNINGSSTRATEGIER PÅ TO NIVEAUER DIREKTE OG INDIREKTE OPSTIGNINGSSTRATEGIER FORVENTNINGER TIL I HVOR GRAD AKTØRERNE FORFØLGER OPSTIGNINGSSTRATEGIER Det nationale niveau Det individuelle niveau FORVENTNINGER TIL JURISDIKTIONSINSTITUTIONERS BETYDNING FOR OPSTIGNINGSSTRATEGIEN Jurisdiktionsinstitutionernes indflydelse på omkostningerne Jurisdiktionsinstitutionernes indflydelse på successandsynligheden Jurisdiktionsinstitutionernes påvirkning på gevinsterne Opsummering og hypoteser DISKUSSION AF MODELLENS DYNAMIK FORSKNINGSDESIGN OG METODE VALG AF TILGANG OG FORSKNINGSDESIGN Forskningsdesign SPECIALETS CASES VARIABLE OG KONSTANTE Kriterier for caseudvælgelsen De udvalgte faggrupper Tredjevariable OPERATIONALISERING Opstigningsstrategier den afhængige variabel Jurisdiktionsinstitutionernes formaliseringsgrad interaktionsvariablen DATAINDSAMLING Skriftlige kilder Det kvalitative interview ANALYSESTRATEGI ANALYSE JURISDIKTIONSINSTITUTIONERNES FORMALISERINGSGRAD UNDERSØGELSE AF OPSTIGNINGSSTRATEGIER PÅ NATIONALT NIVEAU Sygeplejerskernes nationale opstigningsstrategier

3 5.2.2 Tandplejernes nationale opstigningsstrategier Sammenligning af de to faggruppers opstigningsstrategier på nationale niveau UDTRYKTE ØNSKER TIL OPSTIGNING PÅ NATIONALT NIVEAU Sygeplejerskernes nationale opstigningsønsker (DSR) Tandplejernes nationale opstigningsønsker (DTP) DELKONKLUSION ANALYSEN AF DET NATIONALE NIVEAU UNDERSØGELSE AF OPSTIGNINGSSTRATEGIER PÅ INDIVIDNIVEAU De individuelle sygeplejerskers opstigningsstrategier De individuelle tandplejeres opstigningsstrategier Sammenligning af de to faggruppers opstigningsstrategier på individniveau UNDERSØGELSE AF OPSTIGNINGSØNSKER PÅ INDIVIDNIVEAU De individuelle sygeplejerskers opstigningsønsker De individuelle tandplejeres opstigningsønsker DELKONKLUSION ANALYSEN AF INDIVIDNIVEAUET OPSAMLING FORVENTNINGER OG ANALYSE DISKUSSION DISKUSSION AF RESULTATERNE PÅ DET NATIONALE NIVEAU DISKUSSION AF RESULTATERNE PÅ INDIVIDNIVEAU SAMMENHOLDELSE AF RESULTATERNE FRA DE TO NIVEAUER KORT OPSUMMERING KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE APPENDIKS APPENDIKS A - ABSTRACT APPENDIKS B INTERVIEWGUIDES APPENDIKS C SLUTKODELISTE

4 1. Indledning Rekrutteringsproblemer og kvaliteten af ydelserne i den danske sundhedssektor har gennem de seneste år været centrale emner i den politiske debat. Emnerne drøftes ofte i sammenhæng med hinanden, da den store udfordring netop består i at løse rekrutteringsproblemerne i sundhedsvæsenet uden at forringe kvaliteten af sundhedsydelserne. Rekrutteringsproblemerne i sundhedsvæsenet er både relevante og alvorlige, og der er en klar forventning om, at de bliver værre i fremtiden. Hidtil har fokus især været på rekrutteringsudfordringerne indenfor sygehusvæsenet og plejesektoren. I en rapport fra FTF og Arbejdernes Erhvervsråd lyder vurderingen, at der i 2015 vil mangle (FTF, 2007: 3): ca i Social- og Sundhedsassistentgruppen (SOSU erne) ca sygeplejersker og ca læger På baggrund af tallene må der siges at være tale om en væsentlig rekrutteringsudfordring indenfor sygehusvæsenet og plejesektoren. Oven i dette kommer, at den reelle mangelsituation kan være større end angivet i rapporten, da rapporten muligvis ikke har medtaget en tilstrækkelig stor stigning i efterspørgslen på sundhedsydelser (Pedersen, 2008: 9-10). Også andre steder i sundhedsvæsenet er der risiko for en alvorlig mangelsituation. På tandplejeområdet er der allerede nu mangel på tandlæger, og antallet af tandlæger forventes derudover at blive reduceret med 15 % fra (Sundhedsstyrelsen, 2001: 18-20). Som en reaktion på rekrutteringsproblemerne publicerede Sundhedsministeriet i 2000 en rapport, der havde til formål at præsentere forskellige løsningsmodeller for manglen på arbejdskraft i det offentlige sundhedsvæsen (Sundhedsministeriet, 2000). I rapporten bliver det blandt andet fremhævet, at man bør kigge på arbejdsdelingen mellem forskellige faggrupper primært med det formål at få sat gang i en opstigningsspiral, hvor kortere uddannede faggrupper trænger opad i jobhierarkiet. Dette kaldes for opstigningsstrategien (Sundhedsministeriet, 2000: 16). Dette speciale beskæftiger sig med opstigningsstrategien set ud fra faggruppernes synspunkt, herunder de faggrupper der er udset til at skulle stige op i jobhierarkiet, hvis en samlet opstigningsspiral skal igangsættes. Hvis disse faggrupper er interesserede i en sådan opstigning, har de mulighed for i større eller mindre grad at føre strategier for at opnå opstigningen. Disse strategier kaldes i specialet for faggruppernes opstigningsstrategier. Men spørgsmålet er, i hvor høj grad disse faggrupper er interesserede i at stige op, og om de fører deres egne opstigningsstrategier med det formål? Disse to spørgsmål udgør første del af specialets fokus. 4

5 Siden den omtalte rapport fra sundhedsministeriet i 2000 har der været en udtalt mangel på yderligere undersøgelser af (eller implementeringskrav om), hvordan man bedst sætter gang i en opstigningsspiral. På sygeplejeområdet findes enkelte undersøgelser udenfor offentligt regi, der bl.a. beskæftiger sig med sygeplejerskernes syn på opstigning. Dog har konklusionerne her været forskellige. Undersøgelserne er iværksat af DSI (Institut for Sundhedsvæsen): I den ene undersøgelse konkluderes, at sygeplejerskerne er interesserede i at stige op (Andersen & Dybbroe, 2004: 48), hvor den anden undersøgelse konkluderer det modsatte (Holm-Petersen m.fl., 2006: 165). På tandplejeområdet har Sundhedsstyrelsen udgivet en strukturrapport i samarbejde med interessenterne på området, der bl.a. giver et bud på strukturændringer, der kan skabe bedre betingelser for opgaveglidning (Sundhedsstyrelsen, 2004). Dette ændrer dog ikke i særlig høj grad på den udprægede mangel på empirisk viden, der præger området. I slutningen af 2008 er der imidlertid blevet oprettet en taskforce under Sundhedsministeriet, der skal undersøge mulighederne for at igangsætte en opgaveglidning en taskforce der vel at mærke blev nedsat på forslag af Dansk Sygeplejeråd (DSR). Dette tyder på, at der begynder at ske noget på området. Samtidig øger det vigtigheden af at få en bedre forståelse for, hvad der kan forklare faggruppernes adfærd. En sådan indsigt er nødvendig i forhold til sikre, at der i fremtiden er nogen til at levere sundhedsydelser og, at den leverede ydelse fortsat har en høj kvalitet. I den forbindelse er det særligt relevant at kigge nærmere på institutioners betydning. Betydningen af institutioner for forskellige aktørers adfærd har igennem de seneste mange år fået stor opmærksomhed i den samfundsvidenskabelige forskning (Pallesen, 1999: 159). Her har en gennemgående holdning været, at institutions matter ( institutioner betyder noget ). For faggrupper i sundhedsvæsenet er institutioners betydning bl.a. undersøgt i forbindelse med økonomiske incitamenters betydning (Andersen & Serritzlew, 2006; Andersen & Blegvad, 2003). Derudover er der også foretaget undersøgelser af institutioners betydning for faggruppernes adfærd på tværs af landegrænser (Blank & Bureau, 2007; Bureau, 2005; Bureau, Hildegard & Blank, 2008). Der er her tale om undersøgelser af institutioners betydning på makro-niveau, idet de institutioner der undersøges, er forskellige overordnede strukturer på landeplan, som fx graden af centralisering og overordnede sundhedsreformer i forskellige lande. Derimod synes der ikke at være foretaget undersøgelser af det institutionelle set-ups betydning på et lavere niveau internt i landene hvor det institutionelle set-up også kan variere fra faggruppe til faggruppe. Specialet ser således specifikt på det institutionelle setup, der regulerer arbejdsdelingen for faggrupper i en dansk kontekst, idet disse institutioner vurderes at have en stor betydning for faggruppers adfærd og holdninger i forbindelse med opstigning. Da en ændring af disse institutioner typisk er et af de virkemidler, myndighederne har til sin rådighed, bør viden om institutionernes betydning på arbejdsdelingsområdet inddrages, før der træffes valg om bestemte tiltag eller anbefalinger. Samtidigt arbejder forskellige faggrupper i sundhedsvæsenet under forskellige institutionelle rammer, hvilket gør, at man er nødt til at tage højde for disses betydning, inden man forsøger at lave generelle tiltag for alle faggrupper i sundhedsvæsenet. På baggrund af dette bliver spørgsmålet, hvorvidt det institutionelle set-up der regulerer arbejdsde- 5

6 lingen, har betydning for faggruppernes opstigningsstrategier? Dette spørgsmål udgør anden og sidste del af specialets fokus. Blandt faggrupperne i sundhedssektoren er der både meget professionaliserede faggrupper (fx læger og tandlæger) og faggrupper, der kun i mindre grad er professionaliserede (fx SOSU er, administrationsmedarbejdere og klinikassistenter). Specialet fokuserer på de faggrupper, der ligger midt imellem i specialet kaldet de mellemliggende faggrupper i professionshierarkiet. Nærmere bestemt undersøges hhv. sygeplejerskers og tandplejeres holdninger og adfærd i forbindelse med opstigning. Argumentet for at fokusere på mellemliggende faggrupper er, at de er afgørende for, om en opstigningsstrategi har mulighed for at lykkedes, og hvordan dette i givet fald bedst kan ske. Derudover er det også vigtigt for kvalitetsaspektet, hvordan disse mellemliggende faggrupper agerer i forbindelse med opstigning, og hvad de er styret af. Det påpeges også i litteraturen, at det er udbytterigt at analysere mellemliggende faggrupper, idet udviklingen i disse lag antages at illustrere de begyndende ændringer i det samlede sundhedsvæsen (Selander, 1990: 149). Fokus for specialet er derfor på mellemliggende faggruppers holdning til opstigning, deres opstigningsstrategier og det institutionelle set-ups betydning for disse. 1.1 Problemformulering og afgrænsning Opgaven har som det ses af ovenstående et todelt formål dels at beskrive og afdække mellemliggende faggruppers konkrete opstigningsstrategier og dels at undersøge om det institutionelle set-up påvirker disse. Specialets problemstilling kan herudfra sammenfattes til følgende to spørgsmål: (a) (b) I hvor høj grad forfølger mellemliggende faggrupper opstigningsstrategier? Har det institutionelle set-up en betydning for opstigningsstrategierne? Mellemliggende faggrupper er som nævnt faggrupper, der både har faggrupper over og under sig i professionshierarkiet. Deres opstigningsstrategier henviser til de strategier, som de fører for at stige opad i jobhierarkiet. Overordnet set kan forholdet mellem specialets variable illustreres ved følgende model: Figur 1: Overordnet model Aktørernes grundlæggende præferencer Aktørernes adfærd (opstigningsstrategier) Institutionelt set-up 6

7 Specialets afhængige variabel er aktørernes adfærd i form af deres valgte opstigningsstrategier. Den uafhængige variabel er aktørernes grundlæggende præferencer, som udledes fra dele af professionssociologien. Den interagerende variabel er det institutionelle set-up, hvis betydning for aktørernes adfærd testes direkte i specialet. Institutioner defineres i specialet som både formelle og uformelle regler 1. I forbindelse med opstigning vurderes særligt de institutioner, der regulerer arbejdsdelingen mellem faggrupperne, at være vigtige. Der er altså tale om de formelle og uformelle regler, der regulerer hvilke arbejdsopgaver, de forskellige faggrupper udfører. Disse institutioner kaldes efter teoretikeren Andrew Abbott for jurisdiktionsinstitutioner. Som han udtrykker det: The central phenomenon of professional life is thus the link between a profession and its work, a link I shall call jurisdiction (Abbott, 1988: 20) Jurisdiktionsinstitutionerne, der regulerer de enkelte faggruppers arbejdsområde, kan være mere eller mindre klare, troværdige og faste. Dette afhænger bl.a. af sektor, hvor jurisdiktionsinstitutionerne generelt vil være mere faste og troværdige i den private sektor. Dette kan sammenfattes til, at jurisdiktionsinstitutionerne kan være mere eller mindre formelle, og det er netop betydningen af jurisdiktionsinstitutioners formaliseringsgrad for aktørernes valgte adfærd, der undersøges i specialet. Specialet afgrænses altså til at teste netop disse institutioners betydning, idet denne type institutioner vurderes at være særligt vigtige for de to faggruppers valg af opstigningsstrategi samt omfanget af deres opstigningsstrategier på forskellige niveauer. Teoretisk bliver professionaliserede faggruppers præferencer og strategier primært behandlet i professionssociologien. Derfor tager specialet teoretisk udgangspunkt i professionssociologien, da denne giver et teoretisk bud på, hvilke grundlæggende præferencer mellemliggende faggrupper antages at have i forhold til opstigning. Professionssociologien kan opdeles i to retninger den neoweberianske og den funktionalistiske. Neo-weberianerne mener overordnet, at professionaliserede faggrupper handler ud fra strategiske hensyn for i sidste ende at skaffe faggruppen mere autonomi, status og rigdom (Collins, 1990; Murphy, 1988; Parkin, 1979 m.fl.). Med udgangspunkt i denne retning kan det forventes, at faggrupperne stræber efter at stige op for at få del i andre faggruppers goder. Funktionalisterne tager modsat udgangspunkt i, at professionaliserede faggrupper handler altruistisk ud fra hensyn til patienten og ud fra interne etiske retningslinjer og normer (Parsons 1939, 1968; Carr-Saunders & Wilson, 1937 m.fl.). Her er det altså ikke givet, at faggrupperne ønsker at stige op, medmindre opstigningen er til patientens bedste. Neo-weberianerne og funktionalisternes forskellige adfærdsforudsigelser har også forskellige potentielle implikationer for kvaliteten af de ydelser, som faggrupperne leverer: Hvis faggrupperne handler altruistisk uden strategi- 1 For yderligere uddybning og begrundelse se afsnit

8 ske hensyn, behøver det øvrige samfund ikke være nervøs for ydelsernes kvalitet. Derimod kan strategiske motiver påvirke kvaliteten i en negativ retning. For begge retninger gælder imidlertid, at antallet af detaljerede undersøgelser af faggruppers adfærd til stadighed er underbelyst, og dette er på trods af, at dele af litteraturen ellers lægger op til en mere dybdegående analysetilgang (Saks, 1983; Robert & Dietrich, 1999). Særligt er der mangel på studier af individniveauet, som professionssociologien stort set er blind overfor. Dette kan med rette føre til undren for professionaliserede faggrupper udgøres dog til syvende og sidst af de individuelle medlemmer af disse faggrupper. Det er således ikke i teorien tilstrækkeligt afklaret, hvordan professionaliserede faggrupper handler på forskellige niveauer, i forskellige situationer og under forskellige institutionelle rammer. Konkret vil aktørernes grundlæggende præferencer udledes med afsæt i professionssociologien. Disse grundlæggende præferencer antages at være faste og almengyldige for professionaliserede mellemliggende faggrupper og testes således ikke direkte i specialet. I stedet undersøges aktørernes udtrykte ønsker til opstigning, som ikke nødvendigvis er lig med de grundlæggende præferencer. Det er nødvendigt at skelne mellem de udtrykte ønsker og de grundlæggende præferencer, idet det institutionelle set-up allerede kan have påvirket retningen og styrken i de udtrykte opstigningsønsker. De udtrykte opstigningsønsker kan således ses som et led i processen, hvormed aktørernes grundlæggende præferencer omdannes til konkret adfærd i form af valgte opstigningsstrategier. For at teste betydningen af jurisdiktionsinstitutionernes formaliseringsgrad kombineres professionssociologien med den rationelle institutionalisme 2, idet denne giver et bud på, hvilken betydning institutionerne har for faggruppernes strategier og ønsker. I håndteringen af den institutionelle kompleksitet opstilles et komparativt design, hvor to forskellige mellemliggende faggrupper sammenlignes. Herved opnås den bedst mulige test af betydningen af jurisdiktionsinstitutionernes formaliseringsgrad. De to udvalgte faggrupper er sygeplejersker og tandplejere. Begge er relevante i forhold til de nævnte rekrutteringsproblemer i sundhedssektoren. Derudover er de udvalgt, fordi der forventes at være en forskel på, hvordan jurisdiktionsinstitutionernes ser ud for de to faggrupper. Dette muliggør en test af jurisdiktionsinstitutioners påvirkning på de to faggruppers adfærd. For at få en nuanceret og dybdegående forståelse for de to faggruppers opstigningsstrategier og -ønsker foretages undersøgelsen af disse på to niveauer: For det første undersøges de to faggruppers opstigningsønsker og opstigningsstrategier på det overordnede nationale niveau. Her analyseres henholdsvis Dansk Sygeplejeråds (DSR) og Dansk Tandplejerforenings (DTP) ønsker og adfærd i forbindelse med opstigning i jobhierarkiet. For det andet undersøges de to faggruppers opstigningsstrategier på det individuelle niveau, hvor individuelle sygeplejerskers og tandplejeres ønsker og adfærd i forbindelse med opstigning analyseres. Ud over at der herved sikres en nuanceret og dybdegående undersøgelse bidrager specialet således yderligere med at udfylde en 2 For yderligere begrundelse af valget af den rationelle institutionalisme tilgang se afsnit 2.3 8

9 del af det hul omkring individniveauet, der eksisterer i professionslitteraturen og dette gøres vel at mærke uden, at det kollektive niveau fraprioriteres. 1.2 Specialets struktur Overordnet set er specialets besvarelse af problemformuleringen tilrettelagt ud fra en deduktiv logik, hvor der først præsenteres en teoretisk forklaringsmodel og udledes hypoteser, der styrer den videre besvarelse. Kapital 2 skitserer de forskellige retninger indenfor professionssociologien samt den rationelle institutionalisme, hvor specialets præcise forståelse for institutioner defineres og begrundes. På denne baggrund udvikles specialets teoretiske hovedargumentation i kapital 3, hvilket resulterer i udledningen af fire hypoteser omkring de to faggruppers adfærd: To hypoteser omhandler adfærden på nationalt niveau, og to omhandler adfærden på individniveau. I kapital 4 præsenteres specialets metodiske overvejelser, herunder specialets forskningsdesign og casevalg, operationalisering af variablene samt præsentation af metodiske overvejelser i forbindelse med dataindsamling og databehandling. I kapitel 5 testes holdbarheden af de opstillede hypoteser og den teoretiske model i analysen. Dette leder i kapital 6 til en diskussion af analyseresultaterne, hvorefter der endeligt i kapitel 7 konkluderes og perspektiveres på opgavens problemstilling. 9

10 2. Specialets teoretiske ramme Specialets omdrejningspunkt er mellemliggende faggruppers opstigningsstrategier. Spørgsmålene er, i hvor høj grad faggrupperne forfølger opstigningsstrategier, og om jurisdiktionsinstitutionernes formaliseringsgrad har betydning for opstigningsstrategierne. For at svare på dette tages der teoretisk afsæt i den litteratur, der traditionelt har beskæftiget sig med (professionelle) faggruppers præferencer og motivationer nemlig professionssociologien. Professionssociologien kan således komme med et bud på, hvilke grundlæggende præferencer sygeplejersker og tandplejere som faggrupper har i forhold til opstigning. Indsigterne fra professionssociologien kombineres herefter med den rationelle institutionalisme, idet der ud fra denne kan udledes forventninger omkring, hvilken betydning jurisdiktionsinstitutionerne har på faggruppernes opstigningsstrategier. Først følger en præsentation af professionssociologien, hvorefter der gives en kort introduktion af den rationelle institutionalisme. Afslutningsvis i dette afsnit præsenteres opgavens teoretiske model. 2.1 Professionssociologien Professionelle faggrupper adskiller sig helt generelt fra andre faggrupper (fx industriarbejdere) ved i højere grad at have kontrol med det arbejdsområde, de gør krav på (Jespersen, 2005: 63). Hvad der derudover udgør kernen i en profession, hersker der en vis uenighed om indenfor professionssociologien, men ofte fremhæves det, at professioner har en længerevarende uddannelse, at de har teoretisk specialiseret viden og, at de har professionsinterne etiske regler og normer (se fx Freidson, 2001: 127; Larson, 1977: romertal x; Macdonald, 1995: 1; Jespersen, 2005: 65). Da begrebet profession er omgæret af usikkerhed (og har en klar ideologisk bias), vil jeg i videst mulige omfang i stedet bruge begrebet faggruppe for at undgå forvirring (Selander, 1990: ). Et andet argument for dette er, at der i specialet arbejdes med mellemliggende faggrupper, som i streng professionssociologisk forstand ikke til fulde kan benævnes professioner. I den litteratur der beskæftiger sig med mellemliggende faggrupper (eller semi-professioner), er der dog enighed om at betragte disse som professionaliserede faggrupper på trods af, de ikke fuldt ud har de samme karakteristika som de klassiske professioner (Moos m.fl., 2004; Hjort, 2005; Laursen m.fl., 2005; Due & Madsen, 1990). Bl.a. fremhæves det, at mellemliggende faggrupper har en fælles videregående uddannelse, og derfor identificerer sig med deres fag, at de har professionsinterne etiske regler og normer, samt at de søger en yderligere professionalisering. Således betragtes begrebet profession (eller professionaliseret faggruppe) ikke som et statisk begreb, men derimod et begreb der udvikler sig i takt med udviklingen indenfor mere eller mindre professionaliserede faggrupper. I overensstemmelse med dette antages indsigterne fra professionssociologien at være gældende også for mellemliggende faggrupper. Professionssociologien opdeles traditionelt i to hovedskoler den funktionalistiske og den neoweberianske, der er opstået i forskellige historiske og sociale kontekster. Skolerne adskiller sig 10

11 grundlæggende fra hinanden ved deres antagelse om de professionelles handlingsmotiver og deres tilgang til studiet af de professionelle. Gennemgangen af professionslitteraturen vil starte med en kort historisk beskrivelse af de to skoler for herigennem bedre at forstå de forskellige tilgange, der er til studiet af de professionelle, og hvordan de er opstået. Herefter følger en mere dybdegående gennemgang af særlige elementer fra den neo-weberianske skole, som vurderes særligt frugtbare i forhold til dette speciales problemstilling Funktionalismen Den funktionalistiske skole opstod i efterkrigsårene og dominerede debatten frem til slutningen af 1960 erne (Saks, 1983: 2). Skolen er optaget af at klassificere professioner ud fra bestemte karakteristika, som altid er gældende for en profession (Jespersen, 2005: 64). Der anlægges i funktionalismen et udpræget positivt syn på professionaliserede faggrupper, der ses som (meget) vigtige faggrupper, der udfører et uundværligt arbejde for samfundet, og derfor bidrager positivt til samfundsudviklingen (Parsons 1939, 1968). Det sker, fordi professionaliserede faggrupper er i besiddelse af en særlig viden inden for komplekse områder som fx sundhed og jura, som samfundet har brug for. De professionelle anses for at være styret af særligt sociale og altruistiske værdier, der kommer til udtryk i det arbejde, de udfører et arbejde, der er styret af etiske regler og professionelle normer, der er interne for den professionelle faggruppe (Sehested, 1996: 111). Drivkraften for de (altruistiske) professionelle er at gøre et godt stykke arbejde overfor patienten og i forhold til samfundet som sådan. Professionaliserede faggrupper tillægges altså ikke strategiske motiver i den funktionalistiske tilgang, men handler i stedet ud fra professionsspecifikke normer og etiske retningslinjer. Denne udpræget positive tilgang til de professionelle blev i slutningen af 1960 erne sat under pres bl.a. som følge af skandaler, hvor professionelle havde handlet imod patientens interesse for at fremme egen rigdom. Skolen blev især kritiseret for manglen på empiriske undersøgelser og for ikke at sætte spørgsmålstegn ved de professionelles egne udsagn om deres motiver (Saks, 1983: 2-4). Funktionalismen beskæftiger sig således ikke direkte med forholdet mellem professionaliserede faggrupper. Hvis en faggruppe ønsker at varetage specifikke arbejdsopgaver, vil faggruppen altid ud fra et funktionalistisk synspunkt have disse ønsker, fordi den mener at have en særlig viden, der gør, at dette vil være det bedste for patienten. Når jeg i det følgende vælger at se nærmere på specielle tilgange indenfor den neo-weberianske tilgang, er det, fordi denne tilgang beskæftiger sig mere direkte med forholdet mellem faggrupper og faggruppers indbyrdes konkurrence i overensstemmelse med denne opgaves problemstilling Den neo-weberianske tilgang Den neo-weberianske tilgang opstår i slutningen af 1960 erne/starten af 1970 erne som en kritik af den funktionalistiske skoles lidt naive forestilling om de professionelles altruistiske hensigter. Neoweberianerne har en mere kynisk opfattelse af professionaliserede faggrupper, og ser dem som rationelle faggrupper, der handler ud fra ønsker om mere magt, rigdom og status. I modsætning til funktionalisterne har neo-weberianerne ikke fokus på at klassificere professioner ud fra deres særlige karakteristika. I stedet søger de svar på, hvordan professioner forhandler og fastholder deres 11

12 særlige magtposition (Larson, 1977). Retningen har således i større grad fokus på interaktionen mellem professionelle grupper, som ofte antages at være i indbyrdes konflikt med hinanden om retten til magt, rigdom og status (Collins, 1990; Abbott, 1988). Udgangspunktet for den neoweberianske tilgang er Max Webers teori om social closure. Grundlæggende betyder social closure, at en gruppe anvender magt for at maksimere deres egne privilegier/fordele ved at begrænse tilgangen til dem (monopolisering). Tilgangen til gruppens privilegier kan begrænses på baggrund af flere forskellige ting, men det vil ofte være ting som formelle kendetegn, uddannelse eller certifikater, der er afgørende (Collins, 1990: 37-39) Faggrupperne har altså i en neo-weberiansk optik stor opmærksomhed på at fastholde grænserne til andre professioner. Faggruppers strategier Særlig vigtigt i forhold til dette specialets problemstilling er den neo-weberianske teoretisering omkring faggruppers strategier. Udgangspunktet er, at faggrupper for i sidste ende at opnå social closure gør brug af to forskellige strategier alt efter deres situation. For at fastholde kontrollen med faggruppens særlige vidensområde og de dertil hørende arbejdsopgaver vil faggruppen bruge en eksklusionsstrategi (udelukkelsesstrategi). Her bruger faggruppen magt i forsøget på at holde andre ude fra et fagområde eller endnu bedre, definerer dem selv som overordnede i professionshierarkiet (Murphy, 1988: 10). Det er således en strategi, der indebærer bestræbelser på at holde andre underordnede faggrupper væk fra faggruppens arbejdsområde og væk fra den status, som den overordnede faggruppe har. De underordnede (eller ekskluderede) faggrupper vil omvendt søge at erobre status og magt ved at trænge ind på de overordnede professioners arbejdsområde de vil anlægge en opstigningsstrategi (også kaldet usurpation i professionslitteraturen) (Murphy, 1988: 10-11). Formålet med en opstigningsstrategi vil i første omgang ofte være at få adgang til en overordnet professions beskyttede arbejdsområde, hvorefter målet senere kan være at opnå social closure på området. Opstigningsstrategier dækker således over underordnede faggruppers forsøg på at erobre status og magt fra den overordnede faggruppe gennem at forsøge at trænge ind på dennes arbejdsområde enten ved direkte at overtage nogle af de opgaver, som ligger hos den overordnede faggruppe eller ved at definere faggruppens egne kompetencer som vigtigere end den overordnede faggruppes kompetencer. Nogle faggrupper vil i kraft af deres mellemliggende placering i det professionelle hierarki kunne forfølge både en eksklusionsstrategi nedadtil og en opstigningsstrategi opadtil på samme tid (Torstendahl, 1990: 51; Murphy, 1988: 11). Specialet undersøger netop sådanne faggrupper, og de to faggrupper er bl.a. valgt ud fra, at de har mulighed for både at forfølge opstigningsstrategier opadtil og eksklusionsstrategier nedadtil. Specialets fokus er dog udelukkende på faggruppernes opstigningsstrategier, hvorfor de udvalgte faggruppers eksklusionsstrategier ikke undersøges. Professionel status og det professionelle projekt Professionaliserede faggrupper ønsker altså ifølge neo-weberianerne at monopolisere deres rettigheder til bestemte privilegier, og de søger dette ved at forfølge bestemte strategier. Dette er dog ikke nogen nem opgave, og i hvor høj grad det lykkedes for dem afhænger også af, hvor godt faggrup- 12

13 pens samlede professionaliseringsstrategi lykkedes. Begrebet professionaliseringsstrategi dækker over de mål, som en faggruppe forsøger at opnå for at få eksklusive samfundsmæssige fordele og fortolkningskompetence indenfor deres specielle felt af viden og praksis (Selander, 1990: 139f). For at øge sandsynligheden for at lykkedes med en bestemt strategi det være sig en generel professionaliseringsstrategi, en eksklusionsstrategi eller en opstigningsstrategi er det imidlertid også vigtigt, hvordan samfundet opfatter faggruppen eller sagt med andre ord, hvor høj professionel status faggruppen opfattes at have ude i samfundet (Roberts & Dietrich, 1999: 978; Andersen, 2005: 24) Jo højere status faggruppen har i det brede samfund, jo nemmere vil det være for faggruppen at komme igennem med krav og ønsker fx i en forhandlingssituation med offentlige myndigheder. Omvendt vil succes med en af ovenstående strategier også ofte føre til øget professionel status for faggruppen. En god måde at forstå en faggruppens bestræbelser på professionalisering og professionel status er ud fra begrebet det professionelle projekt. Begrebet introduceres af Larson og dækker over en faggruppers samlede bestræbelser på at udbygge, vedligeholde og beskytte professionens position i samfundet og i forhold til andre grupper (Larson, 1977). Det professionelle projekt skal således forstås som en begrebsliggørelse af faggruppernes stræben efter særligt opnåelse af monopol på vidensområde og de dertil hørende arbejdsopgaver, høj status og anerkendelse af faggruppens særlige værdier og normer (Jespersen 2005: 67-68). Det er vigtigt at understrege, at det professionelle projekt ikke handler om at nå en idealtypisk grad af professionalisme, som blandt andet Freidson stiller op (Freidson, 2001: 127). Det handler i stedet om at indgå i udviklingsprocesser, som foregår kontinuerligt, og i sidste ende afgør, hvilken position faggruppen får. Larson bibeholder dog et ensidigt fokus på den enkelte profession og dennes professionelle projekt og har altså ikke decideret fokus på forholdet mellem faggrupperne. Forholdet til andre professioner Abbotts systemteori om professioner står i kontrast til bl.a. Larson og det meste af professionssociologiens fokus på den enkelte profession (Abbott, 1988). Abbott argumenterer modsat dette for, at professionaliseringsprocesser sker i interprofessionelle relationer, hvor der konstant foregår kampe om jurisdiktion mellem faggrupperne. Som han siger: By focusing on parallels in organizational development, students of the professions lost sight of a fundamental fact of professional life interprofessional competition (Abbott, 1988: 2) Den enkelte professions udvikling skal således forstås ved at se på den kamp, der udspiller sig om bl.a. arbejdsopgaver mellem forskellige professionelle aktører. Den enkelte profession kan dermed kun forstås ved at se på hele systemet af professioner. Abbott kalder det opgaveområde, hvor en enkelt faggruppe anvender sin bestemte viden og har udelukket andre faggrupper, for gruppens jurisdiktion (jf. indledning). Han mener, at både interne og eksterne forhold spiller ind på bevægelser i forskellige gruppers jurisdiktioner. De eksterne kan være ny teknologi, sociale bevægelser og organisationsforandringer, og de interne kan bl.a. være udvikling af professionel (faglig) viden. For at forsøge at ændre de eksisterende jurisdiktioner kan faggrupperne således arbejde for at ændre 13

14 interne eller eksterne faktorer, som de har mulighed for at have indflydelse på. Abbott fremfører, at disse jurisdiktionskonflikter mellem faggrupperne vil vise sig på flere niveauer. For det første på det overordnede niveau, når forholdet mellem faggrupperne skal reguleres via love, bekendtgørelser eller andre formelle dokumenter med tilknyttede sanktioner, og for det andet på mikroniveauet i de daglige arbejdsdelingsprocesser, hvor de konkrete arbejdsopgaver fordeles mellem faggrupperne Kritik og refleksion i forhold til professionssociologien En af de væsentlige generelle kritikker af professionssociologien er, at den kun bevæger sig på det kollektive niveau. Den beskæftiger sig med mere eller mindre professionelle faggrupper (ofte kun de mere professionelle), men altid kun med faggrupperne eller professionerne og meget sjældent eller aldrig med de enkelte medlemmer af faggrupperne. Professionssociologien mangler således blik for individniveauet, som den ikke ser som det væsentlige. Som følge af dette er der også en udpræget mangel på empiriske studier særligt på individniveau på trods af dele af litteraturen forsøger at lægge op til dette (Roberts & Dietrich, 1999: 995; Saks, 1983: 16-18) Dette kan ses som en væsentlig mangel ved teorien, hvilket specialet forsøger at afhjælpe ved både at beskæftige sig med det nationale niveau og individniveauet. Det skal desuden understreges, at det ikke skal forstås som en frakendelse af indsigterne fra den funktionalistiske skole, når der i specialet tages udgangspunkt i den neo-weberianske gren af professionssociologien. Min pointe er dermed ikke, at professionaliserede faggrupper altid kun har rigdom, magt og prestige for øje. Pointen er derimod, at tanken omkring professionaliserede faggruppes altruistiske motiver i udgangspunktet er mindre relevant for dette speciale, da specialets omdrejningspunkt er faggruppers opstigningsstrategier og således faggruppers indbyrdes magtforhold og kampe, hvilket den funktionalistiske skole ikke har fokus på. Således anerkender jeg, at faggrupper muligvis kan have en særlig etik og altruistiske motiver, men jeg antager, at faggrupperne også er rationelle og derfor også handler ud fra strategiske motiver. 2.2 Andre væsentlige motivationer for aktørerne I ovenstående afsnit er forskellige teoretiske motivationer for professionaliserede faggrupper beskrevet alle hentet fra professionssociologien. Men også andre teoretiske retninger påpeger motivationer, som kan være væsentlige for de aktører, der arbejdes med i specialet. Når der i specialet alligevel tages udgangspunkt i de motivationsfaktorer, der påpeges i professionslitteraturen, er det fordi, disse vurderes at være de vigtigste for specialets aktører, da der arbejdes med relativt professionaliserede faggrupper og forholdet mellem disse. Der er dog yderligere især en motivationsfaktor, som kan have betydning i forhold til specialets aktører, hvorfor den fortjener en kort præsentation her. Der er tale om arbejdsbyrden. Der arbejdes i specialet med faggrupper, der arbejder indenfor områder, hvor der er mangel på arbejdskraft, og 14

15 minimering af arbejdsbyrden vurderes derfor at kunne udgøre en betydende motivation for aktørerne i specialet. Arbejdsbyrde-perspektivet er hentet fra rational choice-teorien herunder principalagent teorien og går i alt sin enkelthed ud på, at rationelle aktører antages at arbejde for at minimere deres arbejdsbyrde mest muligt, da mindre arbejde er det mest behagelige for aktøren selv (Migué og Bélanger, 1974). Det antages at være sådan, at jo mere stressede aktørerne føler sig, desto vigtigere vil det være for dem at minimere arbejdsbyrden. Derfor vil der ud over motivationerne fra professionssociologien, der anses som de vigtigste, også i undersøgelsen tages højde for, at arbejdsbyrdeminimering kan spille en rolle for aktørerne. 2.3 Institutionsteori Professionssociologien har traditionelt haft det problem, at den har været blind over for institutioners betydning, og professionssociologien mangler stadig grundlæggende fokus på institutioner. Betydningen af institutioner har i midlertidigt i andre dele af den samfundsvidenskabelige teori fået stor opmærksomhed indenfor de sidste mange år (Pallesen, 1999: 159). Der er sket en opblomstring af teorier omkring institutioners betydning efter, at institutioner en årrække havde været glemt. Fælles for de meget forskellige tilgange til studiet af institutioner er, at institutions matter (institutioner betyder noget). Professionssociologien vil i opgaven kombineres med rationel institutionalisme, idet denne giver et bud på, hvilken betydning jurisdiktionsinstitutionerne har for faggruppernes opstigningsstrategier. Der tages udgangspunkt i den rationelle institutionalisme, primært fordi den rationelle institutionsteori på mange måder er komplementær i forhold til neo-weberiansk professionssociologi begge retninger har antagelser om, at der ønskes mere magt, rigdom og status. Forskellen er, at professionssociologien som nævnt beskæftiger sig med faggrupper som de relevante aktører, mens den rationelle teori beskæftiger sig med individer som de relevante aktører. De to teoriretninger passer således godt sammen også set i lyset af, at specialet undersøger opstigningsstrategier både på kollektivt niveau og på individniveau. Både de kollektive og individuelle aktører antages således at være rationelle, forstået sådan at deres valg er baseret på en afvejning af mål og midler og således er rettet mod opnåelse af et givet mål. Det skal igen pointeres, at der ikke er tale om en hård forståelse af rationalitet påstanden er ikke, at aktørerne altid er fuldstændig rationelle, men derimod blot, at de også handler strategisk ud fra ønsker om magt, rigdom og status. I det følgende gøres der kort rede for den rationelle tilgang til studiet af institutioner, hvorefter forståelsen for institutioner og jurisdiktionsinstitutioner præciseres og begrundes Rationel institutionalisme Rationel institutionalisme er udsprunget af økonomiske antagelser om, at aktører er rationelt egennyttemaksimerende. Det betyder, at aktører handler ud fra at sikre sig flest mulige goder med mindst mulige omkostninger (Hall & Taylor, 1996: ). Denne tilgang er traditionelt metodologisk individualistisk, sådan at alt handlen i sidste ende kan føres tilbage til individerne. Siden slutningen af halvfemserne er der dog blevet blødt op på dette punkt, idet der er blevet argumenteret 15

16 for, at man i visse tilfælde kan se kollektive aktører som enhedsaktører (Scharpf, 1997). På samme måde blødes de hårde rationelle antagelser op, idet man erkender, at institutioner har en betydning for individers handlen de ses ofte som sættende en ramme, indenfor hvilken individerne så har mulighed for at handle rationelt. Fokus i den rationelle institutionalisme er på, hvad institutioner gør, og institutioner ses således ofte som mellemliggende, uafhængig eller interaktions variabel (fx Knight, 1992). Der er indenfor rationel institutionalisme enighed om, at institutioner skal ses som regler, men der er til gengæld en vis uenighed omkring, i hvor høj grad uformelle regler (normer) skal tænkes med og i det hele taget om, hvordan regler præcis skal forstås Definition af institutioner I overensstemmelse med den generelle litteratur tages der i dette speciale udgangspunkt i institutioner forstået som regler. Ud fra dette defineres institutioner, som både formelle og uformelle regler, der på den ene eller den anden måde håndhæves/sanktioneres eksternt enten af offentlige myndigheder eller på et lavere niveau af klinik- og afdelingsledelsen eller den overordnede profession. Afgrænsningen i forhold til ekstern sanktionering er valgt for at adskille uformelle regler fra professionsbestemte normer, der er interne for faggrupperne og hænger sammen med faggruppens særlige etik. Disse undersøges ikke i dette speciale der ses i stedet på de formelle og uformelle regler for arbejdsdelingen, som faggrupperne ønsker at ændre med deres opstigningsstrategier. Institutionsforståelsen bredes dog ud sådan, at også uformelle regler medtages i definitionen, idet det antages, at uformelle regler om jurisdiktion mellem faggrupper ofte er ligeså vigtige som formelle regler. På mange områder er grænserne mellem faggruppernes arbejdsområder ikke specielt veldefinerede endsige nedskrevne. Det betyder dog ikke, at der ikke findes regler for, hvor grænserne går der er blot tale om mere uformelle regler. Mere uformelle regler vil typisk blive håndhævet internt på de enkelte afdelinger/klinikker af afdelingsledelsen og den overordnede faggruppe, hvor mere formelle regler vil blive håndhævet af offentlige myndigheder det være sig staten eller regionerne. Hvor formelle/uformelle reglerne er, skal forstås som et kontinuum med stærkt formelle regler sanktioneret af staten i den ene ende og ikke-eksplicitte uformelle regler sanktioneret internt på afdelingen/klinikken i den anden ende. Figur 2: Kontinuum for reglernes formaliseringsgrad Stærkt formelle regler Stærkt uformelle regler Relativt formelle regler Sanktioneret af staten Sanktioneret fx af hospitalsledelsen Sanktioneret internt på afdelingen/klinikken 16

17 2.3.3 Jurisdiktionsinstitutioner Dette speciale fokuserer på de institutioner, der regulerer jurisdiktionen mellem faggrupperne, og deres betydning i forlængelse af Abbotts teori (Abbott, 1988). Med udgangspunkt i definitionen af institutioner bliver definitionen af jurisdiktionsinstitutionerne således: Jurisdiktionsinstitutioner: formelle og uformelle regler, der fastlægger forskellige faggruppers beskyttede arbejdsområde og som sanktioneres eksternt. Baggrunden for at fokusere netop på jurisdiktionsinstitutionerne er, at disses udformning har stor betydning for omkostninger, gevinster og successandsynlighed ved en bestemt opstigningsstrategi. Det er netop jurisdiktionsinstitutionerne, der sætter grænser for hvilken adfærd, der tillades for medlemmer af faggruppen, og om jurisdiktionsinstitutionerne er mere eller mindre formelle, betyder meget særligt for de forventede omkostninger og den forventede successandsynlighed, der er ved at forfølge forskellige typer af opstigningsstrategier. Der er andre typer institutioner, der ligeledes kan tænkes at have en vis (mindre) indflydelse på valget af opstigningsstrategi. Det kunne fx være institutioner, der regulerer forskellige faggruppers adgang til offentlige myndigheder eller deres forhandlingsposition vis-a-vis offentlige myndigheder eller den overordnede profession. Håndteringen af eventuelle andre betydende institutioner og variable diskuteres nærmere i afsnit 4.1.3, men samlet set vurderes jurisdiktionsinstitutionernes formaliseringsgrad at være de vigtigste for valget af opstigningsstrategi Hvorfor har institutionerne betydning? Helt grundlæggende vil faggruppers valg af forskellige typer af opstigningsstrategier afhænge af omkostninger og fordele ved at forfølge de forskellige strategier. Hvilken type opstigningsstrategi aktørerne vælger forventes derfor at afhænge af, dels hvor store omkostninger der er forbundet med at forfølge strategien, dels hvor stor gevinsten ved strategien forventes at være, og dels hvor stor sandsynligheden for at have succes med strategien er. Jurisdiktionsinstitutionerne betyder derfor noget, hvis de enten påvirker omkostningerne, successandsynligheden eller de forventede gevinster ved en bestemt strategiforfølgelse. Alle tre ting afhænger bl.a. af modparternes reaktioner på strategierne, hvilket jurisdiktionsinstitutionerne kan hjælpe med at sige noget om (Knight, 1992). De vigtigste modparter for mine udvalgte faggrupper er forskellige former for offentlige myndigheder og de overordnede faggrupper. Jurisdiktionsinstitutionerne siger noget om disse aktørers reaktioner, da de giver faggrupperne øget information om, hvilke handlinger modparterne rent faktisk kan udføre, og hvilke af disse mulige tiltag, der er mest sandsynlige, givet deres egne handlinger. Derudover kan jurisdiktionsinstitutionerne også have betydning for faggruppernes udtrykte ønsker med hensyn til opstigning. Dette kan være tilfældet, hvis jurisdiktionsinstitutionerne påvirker de forventede gevinster eller omkostninger ikke ved selve strategiforfølgelsen som ovenfor men ved selve indholdet af opstigningsønskerne. 17

18 2.4 Specialets teoretiske model Som nævnt i indledningen har specialet et todelt formål. Dels at afdække i hvor høj grad mellemliggende faggrupper forfølger opstigningsstrategier og dels at undersøge, hvorvidt jurisdiktionsinstitutionernes formaliseringsgrad påvirker valget af opstigningsstrategi. I forlængelse af ovenstående gennemgang af den rationelle institutionelle teori kan opgavens teoretiske model opstilles således: Figur 3: Teoretisk kausalmodel Aktørernes grundlæggende præferencer Udtrykte opstigningsønsker Typen af opstigningsstrategi Jurisdiktionsinstitutionernes formaliseringsgrad Karakteren af jurisdiktionsinstitutionerne antages at have betydning for typen af valgt opstigningsstrategi. Dette sker igennem påvirkning af omkostninger, gevinster og successandsynlighed ved en given opstigningsstrategi. Desuden vil det ligeledes afdækkes, om jurisdiktionsinstitutionerne evt. betyder noget for de udtrykte opstigningsønsker, aktørerne har på forskellige niveauer. Her vil der være tale om en mere løs og åben undersøgelse, idet aktørernes udtrykte ønsker først skal afdækkes, hvorfor denne del af figuren er aftegnet med gråt. Det skal således understreges, at den primære sammenhæng, der direkte undersøges, er sammenhængen mellem jurisdiktionsinstitutionerne og typen af valgt opstigningsstrategi. Baggrunden for, at de udtrykte opstigningsønsker alligevel er medtaget i modellen, er for at tydeliggøre forholdet mellem aktørernes grundlæggende præferencer, som antages at være faste, og de udtrykte opstigningsønsker, som antages at kunne variere i forhold til den institutionelle kontekst. Det ses også, at de udtrykte ønsker kan opfattes som en mellemstation i processen, hvormed aktørernes grundlæggende præferencer omdannes til konkret adfærd i form af forfølgelse af bestemte typer af opstigningsstrategier. Undersøgelsen af de udtrykte opstigningsønsker er således både relevant i forhold til at få en dybere forståelse for hele den proces, hvor faggruppernes grundlæggende præferencer omdannes til adfærd og jurisdiktionsinstitutionernes påvirkning herpå og desuden selvstændig empirisk relevant i forhold til problematikken omkring rekruttering og kvaliteten af ydelserne i sundhedssektoren. 18

19 3. Specialets teoretiske forventninger I dette kapitel præsenteres speciales teoretiske kerneargumenter, der begrunder specialets hypoteser om mellemliggende faggruppers opstigningsstrategier og jurisdiktionsinstitutionernes påvirkning herfor. Først vil der ses nærmere på opstigningsstrategier i forhold til opgavens analyseniveauer og siden for en kort overordnet kategorisering. Herefter udledes de teoretiske forventninger, og der opstilles konkrete hypoteser i forlængelse af den teoretiske model. 3.1 Opstigningsstrategier på to niveauer De to faggruppers opstigningsstrategier undersøges som nævnt på to niveauer det nationale niveau og individniveauet. Denne beslutning bunder dels i professionssociologien og dels i en empirisk undersøgelse, hvilket vil uddybes i det følgende. Professionssociologien har som tidligere nævnt et hul i forhold til individniveauet, da teorien udelukkende bevæger sig på det kollektive niveau. Alene derfor vil det være interessant at se på, om den neo-weberianske skoles indsigter vedrørende faggruppers kamp for mere rigdom, magt og status kan overføres til individniveauet. Abbott nærmer sig som den eneste dette emne, idet han taler om, at der kan opstå lokale professionelle projekter, hvor faggrupperne i lokale kontekster udvikler deres egne lokale strategier (Abbott, 1988). Disse lokale projekter kan bl.a. indeholde forsøg på at overtage opgaver fra overordnede professioner. Han specificerer desuden, at jurisdiktionskonflikter vil vise sig på flere niveauer. Han taler både om jurisdiktionskonflikter på det overordnede niveau, på ledelsesniveau og på det udførende niveau i den konkrete arbejdsfordelingsproces (Ibid.: 59-60). Han nærmer sig således problemstillingen om, hvordan de enkelte medlemmer af faggrupperne kan forventes at handle, og selvom han ikke specifikt opstiller forventninger til de enkelte medlemmer af faggrupperne, må disse nødvendigvis handle strategisk, hvis der kan opstå jurisdiktionskonflikter i konkrete arbejdsdelingsprocesser. Dette betyder også, at arbejdsdelingsprocesserne ikke alene vil afspejle den optimale løsning for patienten med de givne ressourcer, men også de enkelte faggruppers professionelle projekter herunder deres kamp om jurisdiktion. I denne optik bliver det meget relevant også at se på individniveauet, da dette hvis det viser sig at være korrekt har konsekvenser for, om tilrettelæggelsen af arbejdsopgaverne er den mest optimale for patienten og samfundet som hele. Sagt på en anden måde, hvis de individuelle medlemmer handler strategisk, som forventet af Abbott, kan det have betydning for kvaliteten af de ydelser, der leveres. Ud over disse teoretiske overvejelser er der lavet et empirisk forsøg, hvis resultater til en vis grad peger i en modsat retning end Abbotts ovenstående overvejelser. Forsøgets resultater peger på, at de professionelle handler meget forskelligt alt afhængigt af, om de agerer som repræsentanter for hele professionen (på overordnede arenaer), eller om de handler kun som sig selv ( hverdagsarenaen ) (Hein, 2007). Kun når de professionelle handler som repræsentanter, handler de i overensstemmelse med de neo-weberianske forventninger, hvorimod de på hverdagsarenaen handler mere i overens- 19

20 stemmelse med de funktionalistiske forventninger (hensyn til patienten osv.). Selvom forsøget ikke direkte beskæftiger sig med faggruppernes opstigningsstrategier, er resultaterne alligevel interessante i forhold til spørgsmålet om, hvor intenst opstigningsstrategierne forfølges på forskellige niveauer. Resultaterne er med til at understrege, at det kan give et ufuldstændigt billede kun at undersøge opstigningsstrategierne på et af de to niveauer. 3.2 Direkte og indirekte opstigningsstrategier Det er nødvendigt med en overordnet kategorisering af forskellige typer af opstigningsstrategier for at komme dybere ind på forventningerne til jurisdiktionsinstitutionernes betydning. Der skelnes i dette speciale grundlæggende mellem opstigningsstrategier rettet direkte mod relevante offentlige myndigheder og opstigningsstrategier, hvor der søges opstigning gennem mere indirekte metoder. Denne opdeling i direkte og indirekte strategier genfindes i litteraturen om interesseorganisationers indflydelsesstrategier (Binderkrantz, 2005). Opdelingen i direkte og indirekte opstigningsstrategier er relevant, fordi forskellen i strategitypen i sidste ende kan have konsekvenser for faggruppernes succes, og fordi opdelingen illustrerer evt. forskelle i strategityper mellem faggrupperne. På nationalt niveau opdeles de direkte strategier yderligere i parlamentsstrategier og forvaltningsstrategier alt efter, om strategierne retter sig mod folkevalgte politikere eller mod embedsmænd. De indirekte strategier opdeles overordnet i medie- og mobiliseringsstrategier alt efter, om strategierne er rettet mod medierne eller mod medlemsmobilisering. På individniveau opdeles de direkte strategier i strategier rettet mod lokale ledelser det være sig hospitals-, klinik- eller afdelingsledelsen. Her gåes der således til den lokale ledelse, hvem man prøver at påvirke til at ændre tingene oppefra (topdown). De indirekte strategier kan ikke opdeles på samme måde, men de omfatter strategier, der er rettet mod ændring af konkrete arbejdsdelingsprocesser. Der er her tale om, at man forsøger at ændre jurisdiktionerne gennem en ændret adfærd i de lokale arbejdsdelingsprocesser man forsøger altså at ændre tingene nedefra (bottom-up). Tabel 1 opsummerer ovenstående og viser en generel oversigt over forskellige typer af opstigningsstrategier. Yderligere operationalisering af opstigningsstrategier følger i afsnit 4.3. Tabel 1: Overordnet oversigt over opstigningsstrategier Direkte Strategier Nationalt niveau Parlamentsstrategi Forvaltningsstrategi Indirekte strategier Mediestrategi Mobiliseringsstrategi Individniveau Afdelingsledelsesstrategi Klinikledelsesstrategi Hospitalsledelsesstrategi (top-down) Strategier rettet mod konkrete arbejdsdelingsprocesser (bottom-up) 20