Directigen EZ Flu A+B Til differentieret, direkte påvisning af influenza A og B virusantigener (03) U Dansk

Transkript

1 Flu A+ Til differentieret, direkte påvisning af influenza A og virusantigener (03) U Dansk TILSIGTET RUG Flu A+ testen er en hurtig kromatografisk immunassay til direkte og kvalitativ påvisning af influenza A og virusantigener i nasopharyngeale skylninger/aspirater, nasopharyngeale podninger og podninger fra svælget fra symptomatiske patienter. Flu A+ testen er en differentieret test, som gør, at influenza A virusantigener kan skelnes fra influenza virusantigener i en enkelt behandlet prøve ved hjælp af et enkelt apparat. Testen er beregnet som en hjælp ved diagnosticering af influenza A og virusinfektioner. Alle negative testresultater bør bekræftes med celledyrkninger, da negative resultater ikke udelukker infektion med influenzavirus og derfor ikke må bruges som eneste grundlag for behandling eller andre for andre patientstyringstiltag. Funktionsdata for influenza ved brug af nasopharyngeale podninger (NPS) blev primært fastlagt med retrospektive frosne prøver. rugere kan ønske at fastlægge denne tests sensitivitet for influenza ved brug af friske nasopharyngealpodninger. RESUMÉ OG FORKLARING Klassiske influenzatilfælde begynder med pludselig feber, kuldegysninger, hovedpine, myalgia og en ikke-produktiv hoste. Influenza-epidemier optræder typisk i vintermånederne med anslåede indlæggelser 1 og dødsfald 2 hvert år i USA. Influenzavirusser kan også forårsage pandemier, hvor antallet af sygdomstilfælde og dødsfald som følge af influenzarelaterede komplikationer kan stige markant. Patienter, som mistænkes for at have influenza, kan muligvis drage fordel af behandling med antivirusmidler, hvis de gives inden for 48 h efter sygdommens indtræden. Det er vigtigt hurtigt at skelne mellem influenza A og influenza, så læger har et valg inden for selektiv antivirusintervention. Endvidere er det vigtigt at afgøre, om det er influenza A eller influenza, der forårsager sygdomssymptomerne i en særlig institution (f.eks. et plejehjem) eller et samfund, så passende forebyggende intervention hos modtagelige individer kan tages. Det er derfor vigtigt at afgøre, ikke blot om det er influenza, der optræder, men også hvilken type influenzavirus det drejer sig om. De test, der anvendes til at diagnosticere influenza, omfatter hurtig immunassay, immunfluorescens-assay, polymerase-kædereaktion (PCR), serologi og viruskultur Immunofluorescens-assays medfører farvning af præparater, der er immobiliseret på mikroskoppræparatglas ved hjælp af fluorescens-mærkede antistoffer til observation med fluorescensmikroskopi. 5,11,12 Kulturmetoder anvender virusisolation i en cellekultur til at begynde med, efterfulgt af hæmadsorption-inhibition, immunfluorescens eller neutralisationsassays med henblik på at bekræfte tilstedeværelsen af influenzavirus Flu A+ testen er en kromatografisk immunoassay til påvisning af influenza A eller antigener i luftvejspræparater fra symptomatiske patienter med en resultattid på 15 min. Hastigheden og det forenklede arbejdsflow hos Flu A+ testen gør den anvendelig som en STAT influenza A og antigen-påvisningstest, der giver relevant information til hjælp ved diagnosticeringen af influenza. rugen af Flu A+ testen til at skelne mellem Flu A infektion og Flu infektion kan give mulighed for større selektivitet mht. antivirusintervention. PROCEDURENS PRINCIPPER Flu A + testen er et kromatografisk assay, der kvalitativt kan påvise influenza A og virusantigener i prøver, der er bearbejdet fra luftvejspræparater. Når præpareterne bearbejdes og tilsættes testapparatet, bindes influenza A eller virusantigener til anti-influenza antistoffer, der er konjugeret med henblik på at visualisere partikler i de tilsvarende A og teststrimler. Dette antigen-konjugat-kompleks vandrer langs teststrimlen til reaktionsområdet og fanges af linjen af antistof på membranen. Et positivt resultat for influenza A kan ses som en rødlilla linje på testposition T og kontrolposition C i Flu A aflæsningsvinduet. Et positivt resultat for influenza kan ses som en rødlilla linje på testposition T og kontrolposition C i Flu aflæsningsvinduet. REAGENSER Flu A+ kittet indeholder følgende komponenter: D Flu A+ apparater 30 apparater Apparat i foliepose med to reaktive strimler. Hver strimmel har en testlinje af monoklonalt antistof, som er specifik for enten Flu A eller Flu influenza-virusantigen, og en kontrollinje af antiarter antistof. Reagens E 4,7 ml Vaskemiddel med 0,2 % natriumazid (konserveringsmiddel). Flu A+/- kontrolpodepind 1 Flu A positiv og Flu negativ kontrol, influenza A antigen (inaktivt rekombinant nukleoprotein) med 0,1 % natriumazid (konserveringsmiddel). Flu +/A- kontrolpodepind 1 Flu positiv og Flu A negativ kontrol, influenza antigen ( inaktivt rekombinant nukleoprotein) med 0,1 % natriumazid (konserveringsmiddel). DispensTube rør 30 Rør til præparatbehandling og prøvelevering til apparaterne. DispensTube spidser 30 Spidser til at filtrere prøve, der leveres til apparaterne. 1

2 Nødvendige materialer, der ikke er vedlagt: Pipette (der kan indeholde mindst 300 µl), ur, vortex, transportmedium (se Prøvetagning og håndtering), almindeligt saltvand og podepinde. Advarsler og forholdsregler: Til in vitro diagnostik. 1. Hvis der er mistanke om infektion med en ny type influenza A virus på grundlag af aktuelle kliniske og epidemiologiske screeningskriterier anbefalet af myndigheder inden for sundhedssektoren, skal prøverne opsamles under hensyntagen til korrekte infektionskontrolregler gældende for nye virulente influenzastammer og sendes til den lokale sundhedsstyrelse til testning. Der må ikke gøres forsøg på at udføre virusdyrkninger i disse tilfælde, medmindre et SL 3+ laboratorium er tilgængeligt til at modtage og dyrke prøver. 2. Patogene mikroorganismer, herunder hepatitisvira, humant immundefekt virus og nye influenzavira, kan forekomme i kliniske prøver. Standard forholdsregler og institutionelle retningslinier bør følges ved håndtering, opbevaring og bortskaffelse af alle prøver og alle materialer kontamineret med blod og andre legemsvæsker. 3. Komponenterne i kittet må ikke anvendes efter udløbsdatoen. 4. Reagenser fra forskellige kit-lotnumre må ikke blandes. 5. Apparatet må ikke genbruges. 6. Kittet må ikke anvendes, hvis kontrollerne ikke udviser de passende resultater. Advarsel H302 Farlig ved indtagelse. P102 Opbevares utilgængeligt for børn. P264 Vask grundigt efter brug. P301+P312 I TILFÆLDE AF INDTAGELSE: I tilfælde af ubehag, ring til en GIFTINFORMATION eller en læge. P501 Indholdet/beholderen bortskaffes i henhold til alle lokale, regionale, nationale og internationale regulativer. Opbevaring og håndtering: Kittene skal opbevares ved 2 25 C. MÅ IKKE FRYSES. Reagenser og apparater skal have stuetemperatur (15 25 C), når de bruges til test. PRØVETAGNING OG -HÅNDTERING Præparattransport og -opbevaring: Friske præparater skal behandles straks. Præparaterne (bortset fra svælgpodninger) kan om nødvendigt opbevares i et egnet transportmedium og derefter opbevares ved 2 8 C i op til 72 h eller ved -20 C i op til syv dage. Det er yderst vigtigt, at følge de korrekte metoder til indsamling og forberedelse af præparater. Præparater må ikke centrifugeres inden brug, da fjernelse af cellulært materiale kan påvirke testfølsomhed negativt. Præparater, der er indsamlet tidligt i sygdomsforløbet, vil indeholde de højeste virustitere. Transportmedier: Følgende transportmedier er blevet testet og fundet kompatible med Flu A+ testen: Amies middel (flydende) artels ViraTrans medium Earle s Minimal Essential Medium (EMEM) EMEM plus 0,5 % SA EMEM plus 1 % SA Hanks basale saltopløsning M4 medium M4 RT medium M5 medium Modificeret Stuart middel (flydende) Almindeligt saltvand* PS plus 0,5 % okseserumalbumin (SA) PS plus 0,5 % gelatine Saltvand med fosfatbuffer (PS) Starplex Multitrans Sucrosefosfat (2-SP) Trypticase sojabouillon Trypticase sojabouillon + 0,5 % gelatine Trypticase sojabouillon + 0,5 % SA D universelt virustransportmedium Kalveinfusionsbouillon (VI) VI plus 0,5 % SA *Det kan ikke anbefales at opbevare frosne præparater udtaget i almindeligt saltvand ved testning med Directigen EZ Flu A+ testen. Andre transportmedier kan anvendes, hvis en passende kvalifikationstest udføres først. EMÆRK: EMEM-medium indeholdende lactalbumin (dvs. 0,5 % eller 1,0 %) eller et andet transportmedium indeholdende lactalbumin er ikke kompatibelt med Flu A+ testen. Prøvetagning og klargøring: Acceptable prøver til testning med Flu A+ testen omfatter nasopharyngeale skylninger/aspirater, nasopharyngeale podninger og podninger fra svælget. Ukorrekt prøveindsamling, forkert prøvehåndtering og/eller -transport kan resultere i et falsk negativt resultat. Derfor anbefales det kraftigt, at personalet er uddannet i prøveindsamling på grund af vigtigheden af prøvekvaliteten for opnåelse af nøjagtige testresultater. Procedure for nasopharyngeale skylninger/aspirater og nasopharyngeale podninger: 1. Til nasopharyngeale skylninger/aspirater anbefales prøvemængder på 1 til 3 ml. Hvis der anvendes transportmedium, anbefales det at bruge en minimumsfortynding af prøven. 2. For store skyllemængder bør undgås, da de kan resultere i formindsket testfølsomhed. 2

3 3. Til nasopharyngeale podninger anbringes podepinde i 1 til 3 ml transportmedium efter prøvetagning. 4. ehandl præparat ifølge beskrivelsen i Testprocedure. Procedure for podninger fra svælget (polyurethanpinde [skum] anbefales se i afsnittet bestilling ). 1. Svælgpodninger skal behandles uden transportmedium som beskrevet i Testprocedure. PROCEDURE Testprocedure NOTER: Reagenser, præparater og apparater skal have stuetemperatur (15 25 C), når de bruges til testning. land alle præparater grundigt, inden udtagelse af en afmåling til behandling. Præparater må ikke centrifugeres. DispensTube rørene og reagensflaskerne skal holdes lodret (ca. 2,5 cm over Flu A+ apparatets prøvebeholder eller DispensTube slangen), mens der forsigtigt trykkes én dråbe ud ad gangen. 1. Tag Directigen Flu A+ apparat ud af folieposen umiddelbart inden testning. 2. Afmærk ét apparat og ét DispensTube rør for hver kontrol og hvert præparat, der skal testes. 3. Anbring de(t) afmærkede DispensTube rør i det tilskrevne område på arbejdsstationen eller stativet. 4. land forsigtigt Reagens E. Dispensér 4 dråber i DispensTube røret. Hold reagensflasken lodret (ca. 2,5 cm over DispensTube røret), mens dråberne trykkes ud. 5. Prøver eller kontroller behandles som anvist nedenfor: a. Til nasopharyngeale skylninger/aspirater og nasopharyngeale podninger i transportmedier: 1. Slyng eller bland præparatet grundigt. Må ikke centrifugeres. 2. Overfør 300 µl præparat med pipette til DispensTube røret (indeholder Reagens E). b. Til podninger fra svælget: 1. Overfør 300 µl almindeligt saltvand med pipette til DispensTube røret (indeholder Reagens E). 2. Indsæt podningspinden og pres den af ved at dreje pinden 6 8 gange, mens røret klemmes. 3. Tag podepinden op, idet du klemmer glasset for at fjerne overskydende væske fra podepindens spids. c. Til kitkontroller: 1. Overfør 300 µl almindeligt saltvand med pipette til DispensTube-glasset (indeholder Reagens E). 2. Indsæt kontrolpodepinden, og pres den af ved at dreje den 6 8 gange, mens glasset klemmes. 3. Tag kontrolpodepinden op, idet du klemmer glasset for at fjerne overskydende væske fra podepindens spids. 3

4 6. Indfør en DispensTube spids i DispensTube røret, som indeholder det behandlede præparat eller den behandlede kontrol. emærk: Der må ikke anvendes spidser fra andre Directigen produkter. 7. Slyng eller bland grundigt. 8. Vend DispensTube røret om, og hold røret på den øverste halvdel væk fra spidsen, og tryk forsigtigt tre (3) dråber af det behandlede præparat over i Flu A prøvebrønden og tre (3) dråber over i Flu prøvebrønden i det korrekt markerede Directigen Flu A+ apparat. For at sikre korrekt tilførsel skal du holde DispensTube-glas lodret (ca. 2,5 cm fra D Flu A+ apparatets prøvebeholder), mens du forsigtigt dispenserer én dråbe ad gangen i hurtig rækkefølge. emærk: Klemning af røret tæt på spidsen kan resultere i udtrykning af spidsen og udsivning af indholdet fra røret. 9. Efter tilsættelse af prøven kan testresultatet aflæses og registeres efter 15 minutter. Kvalitetskontrol: Krav til kvalitetskontrol skal udføres i overensstemmelse med lokale, statslige og/ eller nationale regulativer eller akkrediteringskrav og laboratoriets standard kvalitetskontrolprocedurer. Alle Flu A+ apparater indeholder både positive og negative interne/proceduremæssige kontroller: En rødlilla kontrollinje i Flu A og/eller Flu aflæsningsvinduet på kontrolpositionen C giver en positiv intern kontrol, der validerer reagensfunktionen og sikrer, at den korrekte procedure blev fulgt. Membranområdet omkring Flu A og/eller Flu testen og kontrollinjen er den interne, negative kontrol for apparatet. En hvid til let pink baggrund indicerer, at testen er udført korrekt. Hvert Flu A+ kit indeholder kontrolpodepinden A+/- og kontrolpodepinden +/A: Disse kontroller testes på samme måde som patientprøverne og fungerer som en metode til ekstra kvalitetskontrol. Som et minimumskrav bør de flydende kontroller køres som en kvalitetskontrol for hvert nyt kitlot eller modtaget levering. Efter behov kan funktionen af det pågældende reagens og anvendelsen af den korrekte testmetode også bestemmes ved hjælp af præparater, der er godkendt som enten positive eller negative for influenza A eller influenza virus. Dannelsen af en rødlilla linje på membranen i Flu A aflæsningsvinduet på testpositionen (T) og kontrol (C) positiv, når Control A+/- testes, og i Flu aflæsningsvinduet på testpositionen (T) og kontrol (C) positiv, når Control +/A- testes, indicerer, at teststrimlens bindeegenskaber over for influenza antigenet fungerer. Hvis der kun dannes en rødlilla kontrollinje på kontrolposition (C) i Flu aflæsningsvinduet, men ingen lilla testlinje på testpositionen (T), når Control A+/- anvendes, er det et passende Flu negativt kontrolresultat, der indicerer, at reagenset fungerer korrekt, og at den korrekte procedure blev fulgt. Hvis der på samme måde kun dannes en lilla kontrollinje på kontrolposition (C) i Flu A aflæsningsvinduet, men ingen rødlilla testlinje på testpositionen (T), når Control +/A- anvendes, er det et passende Flu A negativt kontrolresultat. Hvis kitkontrollerne ikke opfører sig som forventet, skal patientresultaterne ikke rapporteres. Kontakt den lokale D repræsentant eller Teknisk service med henblik på assistance. TOLKNING AF RESULTATER EMÆRK: Kontrollinjens intensitet kan variere fra Flu A til Flu aflæsningsvinduerne. Der kan accepteres en variation i kontrollinjens intensitet. aggrundsområdet bør være hvidt til let pink og kan variere i intensitet mellem Flu A og Flu aflæsningsvinduerne. Positiv test for Flu A (influenza A antigen fundet) En rødlilla linje kommer til syne på testposition T og kontrolposition C i Flu A aflæsningsvinduet. Dette resultat identificerer ikke specifikke subtyper af influenza A virus. En rødlilla kontrollinje bør også komme til syne på kontrolposition C i Flu aflæsningsvinduet. Dette betyder, at der blev fundet influenza A antigen i præparatet. aggrunden bør være hvid til let pink. Positiv test for Flu (influenza A antigen fundet) En rødlilla linje kommer til syne på testposition T og kontrolposition C i Flu aflæsningsvinduet. En rødlilla kontrollinje bør også komme til syne på kontrolposition C i Flu A aflæsningsvinduet. Dette betyder, at der blev fundet influenza antigen i præparatet. aggrunden bør være hvid til let pink. 4

5 A C T Negativ test for Flu A eller Flu (der blev ikke påvist noget antigen) Hvis der ikke er nogen synlig rødlilla linje på testpositionen T i hverken Flu A eller Flu aflæsningsvinduet, er det tegn på, at der hverken blev fundet influenza A antigen eller influenza antigen i præparatet. Disse resultater udelukker ikke infektion med influenzavirus. En rødlilla linje på kontrolposition C i begge aflæsningsvinduer indicerer, at testproceduren og reagenserne fungerer korrekt. aggrunden bør være hvid til let pink. Ugyldig test - Testen er ugyldig for Flu A eller Flu eller for både Flu A og Flu, hvis der ikke er nogen synlig rødlilla linje ved siden af kontrolpositionen C i de(t) pågældende aflæsningsvindue(r). Testen er også ugyldig, hvis der kommer en rødlilla linje til syne på testposition T i både Flu A og Flu aflæsningsvinduerne for det samme præparat. Hvis testen er ugyldig, skal den gentages. RAPPORTERING AF RESULTATER Positiv test Positiv for tilstedeværelsen af influenza A eller influenza antigen. Et positivt resultat kan fremkomme ved fravær af levedygtigt virus. Negativ test Negativ for tilstedeværelsen af influenza A eller influenza antigen. Infektion på grund af influenza kan ikke udelukkes, da antigenet, der findes i prøven, kan være under testens påvisningsgrænse. ekræftelse af kultur af negative prøver anbefales. Ugyldig test Testresultatet er inkonklusivt. Resultaterne skal ikke rapporteres. PROCEDURENS EGRÆNSNINGER Ætiologien af luftvejsinfektioner forårsaget af andre mikroorganismer end influenza A eller virusser bliver ikke fastlagt med denne test. Flu A+ er i stand til at påvise både levedygtige og ikke-levedygtige influenzapartikler. Flu A+ testfunktionen afhænger af antigen-belastning og svarer muligvis ikke til en cellekultur, der er blevet udført på samme præparat. Lave niveauer af virusudskillelse kan udvise et falsk negativt resultat. Derfor udelukker et negativt testresultat ikke risikoen for infektion med influenza A, influenza eller både influenza A og. Validiteten af Flu A+ testen er ikke blevet bevist for identifikation eller bekræftelse af cellekulturisolater. Ydelseskarakteristika for influenza A blev fastlagt, mens influenza A/H3 og A/H1 var de dominerende influenza A virustyper. Når andre influenza A vira opstår, kan ydelseskarakteristika variere. ørn har tendens til at udskille virus over længere perioder end voksne, hvilket kan resultere i følsomhedsforskelle mellem voksne og børn. Positive og negative prædiktive værdier er stærkt afhængige af prævalens. Falsk positive testresultater forekommer hyppigere i perioder med lav influenza-aktivitet, når prævalencen er moderat til lav. FORVENTEDE VÆRDIER Hyppigheden af positivitet, der observeres i respirationstest, vil variere afhængigt af, hvilken metode der anvendes til indsamling af præparater, hvilket håndterings- eller transportsystem der anvendes, hvilken undersøgelsesmetode der anvendes, årstiden, patientens alder, det geografiske sted og, allervigtigst, den lokale prævalens af sygdom. Den samlede prævalens observeret med kultur under den kliniske undersøgelse i var 24,3 % for influenza A og 3,8 % for influenza. Under den kliniske undersøgelse i var den samlede prævalens observeret med kultur 26,0 % for influenza A og 31,2 % for influenza. Under det kliniske forsøg i 2006 var den samlede prævalens, der blev observeret med kulturer, 33,9 % for influenza A og 0,2 % for influenza. FUNKTIONSDATA Funktionsdata for Flu A+ testen blev fastlagt i multi-center undersøgelser, der foregik på fem kliniske centre i sæsonen for luftvejslidelser, 13 teststeder i sæsonen for luftvejslidelser og 2 teststeder i 2006 sæsonen for luftvejslidelser. De kliniske centre lå i forskellige geografiske områder i USA, Japan, Hong Kong og på New Zealand. I alt 1191 prospektive præparater og 59 retrospektive præparater blev undersøgt ved brug af Flu A+ testen og cellekultur. Disse præparater bestod af nasopharyngeale skylninger, nasopharyngeale aspirater, nasopharyngealpodninger og svælgpodninger fra patienter mistænkt for at have influenza. 5

6 Klinisk funktion: Funktionsdata for Flu A+ sammenlignet med cellekulturer for hver præparattype er vist i Tabel 1 til 6. Tabel 1: Oversigt over funktionen af Flu A+ test sammenlignet med kultur for alle præparattyper influenza A kombineret for , og 2006 sæsonen for luftvejslidelser Præparattype Nasopharyngale skylninger/ aspirater Sensitivitet: 86 % (95 % CI: 79 % 91 %) Specificitet: 99 % (95 % CI: 98 % 100 %) Svælgpodninger Sensitivitet: 77 % (95 % CI: 64 % 87 %) Specificitet: 86 % (95 % CI: 81 % 91 %) Nasopharyngeale podninger Sensitivitet: 91 % (95 % CI: 85 % 95 %) Specificitet: 93 % (95 % CI: 90 % 96 %) Cellekultur Flu A+ Test P N P N P N P N Tabel 2: Oversigt over funktionen af Flu A+ test sammenlignet med kultur for alle præparattyper influenza kombineret for , og 2006 sæsonen for luftvejslidelser Præparattype Nasopharyngale skylninger/ aspirater Sensitivitet: 80 % (95 % CI: 69 % 89 %) Specificitet: 100 % (95 % CI: 99 % 100 %) Svælgpodninger Sensitivitet: 69 % (95 % CI: 55 % 81 %) Specificitet: 99 % (95 % CI: 96 % 100 %) Nasopharyngeale podninger Sensitivitet: 100 % (95 % CI: 3 % 100 %) Specificitet: 100 % (95 % CI: 99 % 100 %) Cellekultur Flu A+ Test P N P 57 1 N P 38 3 N P 1 0 N Tabel 3: Oversigt over funktionen af Flu A+ test sammenlignet med kultur af retrospektive nasopharyngeale podninger - influenza fra 2005 sæsonen for luftvejslidelser Præparattype Nasopharyngeale podninger Positiv overensstemmelse: 74 % (95 % CI: 59 % 87 %) Negativ overensstemmelse: 100 % (95 % CI: 79 % 100 %) Cellekultur Flu A+ Test P N P 32 0 N

7 Tabel 4: Oversigt over funktionen af Flu A+ test sammenlignet med kultur af alle præparattyper efter population - influenza A kombineret for , og 2006 sæsonen for luftvejslidelser Præparattype Nasopharyngale skylninger/aspirater Flu A+ Test Cellekultur P N Sensitivitet: : 90 % (95 % CI: 82 % 95 %); : 72 % (95 % CI: 53 % 87 %) Specificitet: : 99 % (95 % CI: 98 % 100 %); : 100 % (95 % CI: 90 % 100 %) Svælgpodninger Flu A+ Test P N Sensitivitet: : 79 % (95 % CI: 65 % 90 %); : 63 % (95 % CI: 24 % 91 %) Specificitet: : 87 % (95 % CI: 81 % 91 %); : 85 % (95 % CI: 69 % 94 %) Nasopharyngeale podninger Flu A+ Test P N Sensitivitet: : 91 % (95 % CI: 82 % 97 %); : 90 % (95 % CI: 82% 96%) Specificitet: : 88 % (95 % CI: 80 % 94 %); : 96 % (95 % CI: 92% v 98%) Tabel 5: Oversigt over funktionen af Flu A+ test sammenlignet med kultur for alle præparattyper efter population influenza kombineret for , og 2006 sæsonen for luftvejslidelser Præparattype Nasopharyngale skylninger/aspirater Flu A+ Test Cellekultur P N Sensitivitet: : 79 % (95 % CI: 67 % 88 %); : 89 % (95 % CI: 52 % 100 %) Specificitet: : 100 % (95 % CI: 98 % 100 %); : 100 % (95 % CI: 94 % 100 %) Svælgpodninger Flu A+ Test P N Sensitivitet: : 61 % (95 % CI: 42 % 78 %); : 79 % (95 % CI: 58 % 93 %) Specificitet: : 99 % (95 % CI: 97 % 100 %); : 91 % (95 % CI: 72 % 99 %) Nasopharyngeale podninger Flu A+ Test P N Sensitivitet: : Ingen sensitivitetsberegning, : 100 % (95 % CI: 3 % 100 %) Specificitet: : 100 % (95 % CI: 98 % 100 %); : 100 % (95 % CI: 99 % 100 %) 7

8 Tabel 6: Oversigt over funktionen af Flu A+ test sammenlignet med kultur af retrospektive nasopharyngeale podninger efter population - influenza fra 2005 sæsonen for luftvejslidelser Præparattype Nasopharyngeale podninger Flu A+ Test Cellekultur P N Positiv overensstemmelse: : 77 % (95 % CI: 56 % 91 %); : 71 % (95 % CI: 44 % 90 %) Negativ overensstemmelse: : 100 % (95 % CI: 69 % 100 %); : 100 % (95 % CI: 54 % 100 Reproducerbarhed: Reproducerbarheden af Flu A+ testen blev evalueret på fire steder. Reproducerbarhedspanelet bestod af 20 simulerede influenzaprøver. Disse prøver indeholdt lave Flu A eller Flu positive prøver (nær påvisningsgrænsen [LOD]), moderat Flu A eller Flu positive prøver og negative prøver. Den samlede reproducerbarhed for Flu A+ var 99,6 %. Analytiske undersøgelser Analytisk sensitivitet (påvisningsgrænse) Påvisningsgrænsen (LOD) for Flu A+ testen blev fastlagt for i alt 17 influenzastammer: 11 influenza A og seks influenza. Type Influenza virusstamme LOD (CEID 50 /ml*) LOD (TCID 50 /ml**) A A/PR/8/34 (H1N1) 1,75 X 10 4 A A/FM/1/47 (H1N1) 1,98 X 10 3 A A/NWS/33 (H1N1) 1,00 X 10 4 A A1/Denver/1/57 (H1N1) 5,56 X 10 3 A A/New Jersey/8/76 (H1N1) 4,45 X 10 3 A A/Port Chalmers/1/73 (H3N2) 1,00 X 10 3 A A/Hong Kong/8/68 (H3N2) 2,78 X 10 2 A A2/Aichi2/68 (H3N2) 3,50 X 10 3 A A/Victoria/3/75 (H3N2) 2,78 X 10 4 A A/California/04/09 (H1N1) 5,37 X 10 2 A A/California/07/09 (H1N1) 1,86 X 10 3 /Lee/40 6,95 X 10 5 /Allen/45 2,00 X 10 3 /GL/1739/54 5,56 X 10 3 /Taiwan/2/62 3,50 X 10 2 /Maryland/1/59 2,23 X 10 4 /Hong Kong/5/72 2,23 X 10 4 * CEID 50 /ml = Den kyllingeembryoinfektionsdosis, hvor 50 % af embryoerne forsvinder. **TCID 50 /ml = Vævskulturinfektionsdosis, hvor 50% af cellerne er inficeret Selvom denne test har vist sig at detektere 2009 H1N1-virus, der er dyrket fra en positiv human respiratorisk prøve, er ydelsesegenskaberne for denne enhed med kliniske prøver, som er positive for 2009 H1N1-influenzavirus, ikke blevet påvist. D Flu A+ kan skelne mellem influenza A- og -vira, men kan ikke skelne mellem influenzaundertyper. Analytisk specificitet (krydsreaktivitet) Flu A+ testen blev evalueret ved hjælp af i alt 98 mikroorganismer. De 51 bakterier og to gær blev testet ved koncentrationer på ~10 8 CFU/mL (CFU - Colony Forming Units). Mycoplasma pneumoniae og Mycoplasma orale blev testet ved koncentrationer på henholdsvis > 10 6 og >10 7 CCU/mL (CCU farveændringsenheder). De tre mykobakteriestammer blev inokuleret ved 10 7 CFU/mL, og Chlamydia trachomatis LGVII blev testet ved 2,5 X 10 8 E/mL (E = elementarlegemer). De 39 virusser, der blev testet, blev evalueret ved koncentrationer på 10 4 til 10 9 TCID 50 /ml (TCID 50 den vævskulturinfektionsdosis, hvor 50 % af cellerne lyseres) eller 10 4 til 10 8 CEID 50 / ml (CEID 50 den kyllingeembryinfektionsdosis, hvor 50 % af kyllingeembryoerne inficeres). Alle mikroorganismer (andre end influenzavirusser) resulterede i negative Flu A og Flu testresultater. Influenza A virusser testet (n = 2) resulterede i Flu A positive og Flu negative testresultater. Influenza virusser testet (n = 6) resulterede i Flu positive og Flu A negative testresultater. 8

9 Acinetobacter baumannii (calcoaceticus) Neisseria meningitidis Coxsackievirus Type A9 (Griggs) Actinobacillus suis Neisseria mucosa Coxsackievirus Type A9 (P.. ozek) acteroides fragilis Neisseria sicca Coxsackievirus Type 5 (Faulkner) ordetella pertussis Neisseria subflava Coxsackievirus Type 6 (Schmitt) Candida albicans Peptostreptococcus anaerobius Coxsackievirus Type A21 (Kuykendall) Candida glabrata Porphyromonas asaccharolyticus Cytomegalovirus (AD-169) Cardiobacterium hominis Prevotella oralis Echovirus Type 2 (Cornelis) Chlamydia trachomatis LGVII Proteus mirabilis Echovirus Type 3 (Morrisey) Corynebacterium diphtheriae Proteus vulgaris Echovirus Type 6 (D Amori) Eikenella corrodens Pseudomonas aeruginosa HSV Type 1 (HF) Enterococcus faecalis Salmonella choleraesuis HSV Type 2 (MS) Escherichia coli Serratia marcescens Influenza A/Victoria/3/75 (H3N2) Fusobacterium nucleatum Staphylococcus aureus Influenza /Hong Kong/5/72 Gardnerella vaginalis Staphylococcus aureus-cowan 1 Influenza /Lee/40 Haemophilus aphrophilus Streptococcus bovis II gruppe D Influenza /Allen/45 Haemophilus influenzae Staphylococcus epidermidis Influenza /GL/1739/54 Haemophilus parainfluenzae Streptococcus mutans Influenza /Maryland/1/59 Haemophilus paraphrophilus Streptococcus oralis Influenza /Taiwan/2/62 Kingella kingae Streptococcus pneumoniae Mæslingevirus (Edmonston) Klebsiella pneumoniae Streptococcus pyogenes gruppe A Fåresygevirus (Enders) Lactobacillus casei Streptococcus sanguis Parainfluenza Type 1 (Sendia/52) Lactobacillus fermentum Streptococcus sp. gruppe Parainfluenza Type 2 (Greer) Lactobacillus plantarum Streptococcus sp. gruppe C Parainfluenza Type 3 (C243) Legionella pneumophila Streptococcus sp. gruppe F Rhinovirus Type 1A (2060) Listeria monocytogenes Streptococcus sp. gruppe G Rhinovirus Type 2 (HGP) Moraxella catarrhalis Veillonella parvula Rhinovirus Type 13 (353) Mycobacterium avium Adenovirus, Type 3 (G) Rhinovirus Type 15 (1734) Mycobacterium intracellulare Adenovirus, Type 5 (Adenoid 75) Rhinovirus Type 16 (11757) Mycobacterium tuberculosis Adenovirus, Type 7 (Gomen) Rhinovirus Type 37 (151-1) Mycoplasma orale Adenovirus, Type 10 (J.J.) RSV Type A (Long) Mycoplasma pneumoniae Adenovirus, Type 18 (D. C.) RSV Type (Wash/18537/62) Neisseria gonorrhoeae Coronavirus (229E) VZV (Ellen) Stammereaktivitet med influenza A og virusser Directigen Flu A+ testen blev evalueret ved hjælp af et panel med 39 influenza stammer. Alle kendte hæmagglutinin (15) og neuraminidase (9) subtyper af influenza A er repræsenteret i dette panel. Alle humane og dyre-influenza A stammer viste positive Flu A testresultater og negative Flu testresultater. Omvendt viste alle influenza stammer positive Flu testresultater og negative Flu A testresultater. Influenzavirus (human stamme) Virustype Influenzavirus (dyrestamme) Virustype A/NWS/33 A (H1N1) A/Turkey/Kansas/4880/80 A (H1N1) A/PR/8/34 A (H1N1) A/Mallard/New York/6750/78 A (H2N2) A1/FM/1/47 A (H1N1) A/Turkey/England/69 A (H3N2) A1/Denver/1/57 A (H1N1) A/Chicken/Alabama/75 A (H4N8) A/New Jersey/8/76 (Hsw N1) A (H1N1) A/Turkey/Wisconsin/68 A (H5N9) A/Port Chalmers/1/73 A (H3N2) A/Turkey/Canada/63 A (H6N8) A/Victoria/3/75 A (H3N2) A/Turkey/Oregon/71 A (H7N3) A/Vietnam/3028/04 A (H5N1) A/Turkey/Ontario/6118/67 A (H8N4) A/Thailand/MK2/04 A (H5N1) A/Turkey/Wisconsin/66 A (H9N2) A/Hong Kong/486/97 A (H5N1) A/Chicken/Germany/N/49 A (H10N7) A/California/07/2004 A (H3N2) A/Duck/Memphis/546/74 A (H11N9) A/California/04/09 A (H1N1) A/Duck/Alberta/60/76 A (H12N5) A/California/07/09 A (H1N1) A/Gull/MD/704/77 A (H13N6) /Lee/40 A/Mallard/Gurjev/263/82 A (H14N5) /Allen/45 A/Shearwater/WA/2576/79 A (H15N6) /GL/1739/54 /Maryland/1/59 /Taiwan/2/62 /Mass/3/66 /Hong Kong/5/72 9

10 Influenzavirus (human stamme) Virustype Influenzavirus (dyrestamme) Virustype /Victoria/504/00 /Tokyo/53/99 /Quingdao/102/91 /Leningrad/86/93 EMÆRK: Ydelseskarakteristika for påvisning af influenza A virus fra humane prøver, når ikke-a/h3 og ikke-a/h1 influenza A virussubtyper opstår som humane patogener, er ikke blevet fastlagt. Selvom denne test har vist sig at detektere 2009 H1N1-virus, der er dyrket fra en positiv human respiratorisk prøve, er ydelsesegenskaberne for denne enhed med kliniske prøver, som er positive for 2009 H1N1-influenzavirus, ikke blevet påvist. D Flu A+ kan skelne mellem influenza A- og -vira, men kan ikke skelne mellem influenzaundertyper. Interfererende stoffer Forskellige stoffer blev evalueret med Flu A+ testen. Disse inkluderede fuldblod (2 %) og forskellige medikamenter. Der blev ikke bemærket nogen interferens i assayet for nogen af de testede substanser. Evaluerede medikamenter Tre mundskyllemidler på 25 % i håndkøb Tre halspastiller på 25 % i håndkøb Tre næsespray på 10 % i håndkøb 4-Acetamidophenol på 10 mg/ml Acetylsalicylsyre på 20 mg/ml Chlorpheniraminmaleat på 5 mg/ml Ibuprofen på 10 mg/ml Fexofenadin (500 ng/ml) Amantadin (500 ng/ml) Albuterol (0,083 mg/ml) Ribavirin (500 ng/ml) ESTILLING Pseudoephedrin HCl på 20 mg/ml Guaiacol glycerol-ether på 20 mg/ml Ibuprofen på 10 mg/ml Oxymetazolin på 0,05 mg/ml Phenylephrin på 1 mg/ml Amantadin på 100 ng/ml Diphenhydramin HCl på 5 mg/ml Zanamavir (1 mg/ml) Rimantadin (500 ng/ml) Oseltamivir (500 ng/ml) Synagis (0,1 mg/ml) Kat. nr. eskrivelse Flu A+ 30 testkit D L CultureSwab EZ 100 (enkelt pind) til podninger fra svælget D L CultureSwab enkelt podepind, steril, karton med 100 stk D L CultureSwab flydende Amies middel, på en bøjelig aluminiumstråd, æske med D L CultureSwab flydende Stuart middel, på en bøjelig aluminiumstråd, æske med Almindeligt saltvand, 5 ml, a 100 stk D Universal Viral Transport, hætteglas 3 ml, æske med Regular Flocked Swab, enkelt podepind, steril, karton med 100 stk Minitip Flocked Swab, enkelt podepind, steril, karton med 100 stk Flexible Minitip Flocked Swab, enkelt podepind, steril, karton med 100 stk Flu A+ kontrolsæt, 10 stk. 10

11 LITTERATUR 1. Simonsen L., Fukuda K, Schonberger L, Cox NJ. Impact of influenza epidemics on hospitalizations. J. Infect. Dis. 2000; 181: Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003: 289: Kaiser, L., Couch, R.., Galasso, G.J., Glezen, W.P., Webster, R.G., Wright, P.F., and Hayden, F.G First international symposium on influenza and other respiratory viruses: summary and overview Kapalua, Maui, Hawaii, December 4-6, Antiviral Res., 42: Cox, N.J., and ender, C.A The molecular epidemiology of influenza viruses. Virology, 6: Todd, S.J., Minnich, L., and Waner, J.L Comparison of rapid immunofluorescence procedure with TestPack RSV and Directigen Flu A for diagnosis of respiratory syncytial virus and influenza A virus. J. Clin. Microbiol. 33: Harris, P.O Clinical relevance and efficient detection of seven major respiratory viruses. ACL. p McElhaney, J.E., Gravenstein, S., Krause, P., Hooton, J.W., Upshaw, C.M., and Drinka, P Assessment of markers of the cell-mediated immune response after influenza virus infection in frail older adults. Clin. Diag. Lab. Immunol. 5: Fan, J., Henrickson, K.J., and Savatski, L.L Rapid simultaneous diagnosis of infections with respiratory syncytial viruses A and, influenza viruses A and, and human parainfluenza virus types 1,2, and 3 by multiplex quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction-hybridization assay (hexaplex). Clin. Infect. Disease 26: Wright, K.E., Wilson, G.A.R., Novosad, D., Dimock, C., Tan, D., and Weber, J.M Typing and subtyping of influenza viruses in clinical samples by PCR. J. Clin. Microbiol. 33: Kendal, A.P Influenza Viruses. p Laboratory Diagnosis of Viral Infections, In H. Lennette, (ed.) Marcel Dekker, Inc., New York. 11. McQuillen, J., Madeley, C.R., and Kendal, A.P Monoclonal antibodies for the rapid diagnosis of influenza A and virus infections by immunofluorescence. Lancet. ii: Guenthner, S.H., and Linnemann, C.C., Jr Indirect immunofluorescence assay for rapid diagnosis of influenza virus. Laboratory Medicine. 19: Minnick, L.L., and Ray, C.G Early testing of cell cultures for detection of hemadsorbing viruses. J. Clin. Microbiol. 25: Schmidt, N.J., Ota, M., Gallo, D., and Fox, V.L Monoclonal antibodies for rapid, strain specific identification of influenza virus isolates. J. Clin. Microbiol. 16: National Committee for Clinical Laboratory Standards Approved Guideline M29-A2. Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections, 2nd ed. NCCLS, Wayne, Pa. 16. Garner, J.S Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect. Control Hospital Epidemiol. 17: U.S. Department of Health and Human Services iosafety in microbiological and biomedical laboratories, HHS Publication (CDC), 4th ed. U.S Government Printing Office, Washington, D.C. 18. Directive 2000/54/EC of the European Parliament and of the Council of 18 September 2000 on the protection of workers from risks related to exposure to biological agents at work (seventh individual directive within the meaning of Article 16(1) of Directive 89/391/EECP). Office Journal L262, 17/10/2000, p D Diagnostics Teknisk service og support: uden for USA, skal De kontakte den lokale D repræsentant eller besøg 11

12 Manufacturer / Производител / Výrobce / Fabrikant / Hersteller / Κατασκευαστής / Fabricante / Tootja / Fabricant / Proizvođać / Gyártó / Fabbricante / Атқарушы / Gamintojas / Ražotājs / Tilvirker / Producent / Producător / Производитель / Výrobca / Proizvođač / Tillverkare / Üretici / Виробник Use by / Използвайте до / Spotřebujte do / rug før / Verwendbar bis / Χρήση έως / Usar antes de / Kasutada enne / Date de péremption / Upotrijebiti do / Felhasználhatóság dátuma / Usare entro / Дейін пайдалануға / Naudokite iki / Izlietot līdz / Houdbaar tot / rukes for / Stosować do / Prazo de validade / A se utiliza până la / Использовать до / Použite do / Upotrebiti do / Använd före / Son kullanma tarihi / Використати до\line YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = end of month) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = края на месеца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = konec měsíce) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutning af måned) JJJJ-MM-TT / JJJJ-MM (MM = Monatsende) ΕΕΕΕ-MM-HH / ΕΕΕΕ-MM (MM = τέλος του μήνα) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fin del mes) AAAA-KK-PP / AAAA-KK (KK = kuu lõpp) AAAA-MM-JJ / AAAA-MM (MM = fin du mois) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj mjeseca) ÉÉÉÉ-HH-NN / ÉÉÉÉ-HH (HH = hónap utolsó napja) AAAA-MM-GG / AAAA-MM (MM = fine mese) ЖЖЖЖ-АА-КК / ЖЖЖЖ-АА / (АА = айдың соңы) MMMM-MM-DD / MMMM-MM (MM = mėnesio pabaiga) GGGG-MM-DD/GGGG-MM (MM = mēneša beigas) JJJJ-MM-DD / JJJJ-MM (MM = einde maand) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutten av måneden) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec miesiąca) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fim do mês) AAAA-LL-ZZ / AAAA-LL (LL = sfârşitul lunii) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = конец месяца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec mesiaca) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj meseca) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutet av månaden) YYYY-AA-GG / YYYY-AA (AA = ayın sonu) РРРР-MM-ДД / РРРР-MM (MM = кінець місяця) Catalog number / Каталожен номер / Katalogové číslo / Katalognummer / Αριθμός καταλόγου / Número de catálogo / Katalooginumber / Numéro catalogue / Kataloški broj / Katalógusszám / Numero di catalogo / Каталог нөмірі / Katalogo numeris / Kataloga numurs / Catalogus nummer / Numer katalogowy / Număr de catalog / Номер по каталогу / Katalógové číslo / Kataloški broj / Katalog numarası / Номер за каталогом Authorized Representative in the European Community / Оторизиран представител в Европейската общност / Autorizovaný zástupce pro Evropském společenství / Autoriseret repræsentant i De Europæiske Fællesskaber / Autorisierter Vertreter in der Europäischen Gemeinschaft / Εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπος στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα / Representante autorizado en la Comunidad Europea / Volitatud esindaja Euroopa Nõukogus / Représentant autorisé pour la Communauté européenne / Autorizuirani predstavnik u Europskoj uniji / Meghatalmazott képviselő az Európai Közösségben / Rappresentante autorizzato nella Comunità Europea / Европа қауымдастығындағы уәкілетті өкіл / Įgaliotasis atstovas Europos endrijoje / Pilnvarotais pārstāvis Eiropas Kopienā / evoegde vertegenwoordiger in de Europese Gemeenschap / Autorisert representant i EU / Autoryzowane przedstawicielstwo we Wspólnocie Europejskiej / Representante autorizado na Comunidade Europeia / Reprezentantul autorizat pentru Comunitatea Europeană / Уполномоченный представитель в Европейском сообществе / Autorizovaný zástupca v Európskom spoločenstve / Autorizovano predstavništvo u Evropskoj uniji / Auktoriserad representant i Europeiska gemenskapen / Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi / Уповноважений представник у країнах ЄС In vitro Diagnostic Medical Device / Медицински уред за диагностика ин витро / Lékařské zařízení určené pro diagnostiku in vitro / In vitro diagnostisk medicinsk anordning / Medizinisches In-vitro-Diagnostikum / In vitro διαγνωστική ιατρική συσκευή / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / In vitro diagnostika meditsiiniaparatuur / Dispositif médical de diagnostic in vitro / Medicinska pomagala za In vitro Dijagnostiku / In vitro diagnosztikai orvosi eszköz / Dispositivo medicale per diagnostica in vitro / Жасанды жағдайда жүргізетін медициналық диагностика аспабы / In vitro diagnostikos prietaisas / Medicīnas ierīces, ko lieto in vitro diagnostikā / Medisch hulpmiddel voor in-vitro diagnostiek / In vitro diagnostisk medisinsk utstyr / Urządzenie medyczne do diagnostyki in vitro / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / Dispozitiv medical pentru diagnostic in vitro / Медицинский прибор для диагностики in vitro / Medicínska pomôcka na diagnostiku in vitro / Medicinski uređaj za in vitro dijagnostiku / Medicinteknisk produkt för in vitro-diagnostik / İn Vitro Diyagnostik Tıbbi Cihaz / Медичний пристрій для діагностики in vitro Temperature limitation / Температурни ограничения / Teplotní omezení / Temperaturbegrænsning / Temperaturbegrenzung / Περιορισμοί θερμοκρασίας / Limitación de temperatura / Temperatuuri piirang / Limites de température / Dozvoljena temperatura / Hőmérsékleti határ / Limiti di temperatura / Температураны шектеу / Laikymo temperatūra / Temperatūras ierobežojumi / Temperatuurlimiet / Temperaturbegrensning / Ograniczenie temperatury / Limites de temperatura / Limite de temperatură / Ограничение температуры / Ohraničenie teploty / Ograničenje temperature / Temperaturgräns / Sıcaklık sınırlaması / Обмеження температури atch Code (Lot) / Код на партидата / Kód (číslo) šarže / atch-kode (lot) / atch-code (Charge) / Κωδικός παρτίδας (παρτίδα) / Código de lote (lote) / Partii kood / Numéro de lot / Lot (kod) / Tétel száma (Lot) / Codice batch (lotto) / Топтама коды / Partijos numeris (LOT) / Partijas kods (laidiens) / Lot nummer / atch-kode (parti) / Kod partii (seria) / Código do lote / Cod de serie (Lot) / Код партии (лот) / Kód série (šarža) / Kod serije / Partinummer (Lot) / Parti Kodu (Lot) / Код партії Contains sufficient for <n> tests / Съдържанието е достатъчно за <n> теста / Dostatečné množství pro <n> testů / Indeholder tilstrækkeligt til <n> tests / Ausreichend für <n> Tests / Περιέχει επαρκή ποσότητα για <n> εξετάσεις / Contenido suficiente para <n> pruebas / Küllaldane <n> testide jaoks / Contenu suffisant pour <n> tests / Sadržaj za <n> testova / <n> teszthez elegendő / Contenuto sufficiente per <n> test / <п> тесттері үшін жеткілікті / Pakankamas kiekis atlikti <n> testų / Satur pietiekami <n> pārbaudēm / Inhoud voldoende voor n testen / Innholder tilstrekkelig til <n> tester / Zawiera ilość wystarczającą do <n> testów / Conteúdo suficiente para <n> testes / Conţinut suficient pentru <n> teste / Достаточно для <n> тестов(а) / Obsah vystačí na <n> testov / Sadržaj dovoljan za <n> testova / Innehåller tillräckligt för <n> analyser / <n> test için yeterli malzeme içerir / Вистачить для аналізів: <n> Consult Instructions for Use / Направете справка в инструкциите за употреба / Prostudujte pokyny k použití / Se brugsanvisningen / Gebrauchsanweisung beachten / Συμβουλευτείτε τις οδηγίες χρήσης / Consultar las instrucciones de uso / Lugeda kasutusjuhendit / Consulter la notice d emploi / Koristi upute za upotrebu / Olvassa el a használati utasítást / Consultare le istruzioni per l uso / Пайдалану нұсқаулығымен танысып алыңыз / Skaitykite naudojimo instrukcijas / Skatīt lietošanas pamācību / Raadpleeg de gebruiksaanwijzing / Se i bruksanvisningen / Zobacz instrukcja użytkowania / Consultar as instruções de utilização / Consultaţi instrucţiunile de utilizare / См. руководство по эксплуатации / Pozri Pokyny na používanie / Pogledajte uputstvo za upotrebu / Se bruksanvisningen / Kullanım Talimatları na başvurun / Див. інструкції з використання 12

13 ecton, Dickinson and Company 7 Loveton Circle Sparks, MD USA enex Limited Pottery Road, Dun Laoghaire Co. Dublin, Ireland Synagis is a trademark of MedImmune, Inc. ViraTrans is a trademark of Trinity iotech, PLC. Multitrans is a trademark of Starplex Scientific, Inc. D, D Logo and all other trademarks are property of ecton, Dickinson and Company D Made in China by D. 13