Analyse af voksne ADHD patienters ressourceforbrug af sundhedsydelser og medicin i Region Midtjylland

Transkript

1 Analyse af voksne ADHD patienters ressourceforbrug af sundhedsydelser og medicin i Region Midtjylland Af: Morten Sall Jensen

2

3 Titel: Analyse af voksne ADHD patienters ressourceforbrug af sundhedsydelser og medicin i Region Midtjylland. Projekt periode: Gruppe: 954 Gruppe medlem: Morten Sall Jensen Interne Vejleder: Karin Petersen Lars Ehlers Ekstern Vejleder: Inger Kristiansen Antal kopier: 5 Antal sider: 31 Appendiks: 0 Billed forside: Copyright: Science Photo Library

4

5 Indholdsfortegnelse Indledning...7 Afsnit ADHD generelt... 9 Diagnose kriterier og symptomer... 9 Symptombillede hos børn:...10 Symptombillede hos voksen: Behandling af ADHD Farmakologisk behandling Andre behandlingsmetoder Præ-eksisterende komorbiditet Samtidig komorbiditet Post komorbiditet Deskriptiv statistik Regressions Analyse Afsnit 3: Resultater...19 Regressions analyse Afsnit 4: Diskussion...25 Afgrænsninger Konklusion...28 Perspektivering...28 Taksigelser...28 Referenceliste...29

6

7 Indledning ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) er en psykisk sygdom, som forbindes med børn, der ikke kan forholde sig i ro samt fastholde deres opmærksomhed. I nyere tid anvendes diagnosen også på voksne, der ikke har fået stillet ADHD diagnosen dengang de var børn. At det nu er voksne, der får stillet diagnosen, har medført en stigning i udgifterne til behandling af ADHD-lidelsen, da medicinforbruget er øget. Specielt i Region Midtjylland er stigningerne i forbruget af medicin større end i andre regioner 1. Ser man på gruppen af voksne med ADHD, viser studier en øget risiko for komorbiditet 2, hvilket kan være i form af forskellige psykiske lidelser, en øget risikovillighed, som blandt andet ses i trafikken. Ydermere er der ofte et øget fravær på arbejdspladsen, såfremt patienten ikke er arbejdsløs. Alt dette har medført stigende omkostninger for samfundet i form af flere udgifter til sundhedsvæsnet, større produktionstab og øget forbrug af sociale ydelser 3,4. Secnik et al 5 viser i en omkostningsanalyse signifikant højere omkostninger for voksne med ADHD, sammenlignet med kontrolgrupper. Disse udgifter er gældende for patienterne selv, i form af flere omkostninger til medicin, og er ydermere gældende for samfundet, da der kommer flere indlæggelser og flere udgifter til medicintilskud. Samtidig antyder Able et al 6, at voksne patienter, der ikke er blevet diagnosticeret med ADHD-lidelsen, har lavere uddannelse og indkomst end voksne med diagnosticeret ADHD. Derfor vil dette projekt undersøge følgende: Nedsætter medicinsk behandling af nydiagnosticerede og medicinerede voksne med ADHD udgifterne i Region Midtjylland, set i forhold til udgifterne før de fik medicinsk behandling? Med denne problemformulering vil opgaven søge at estimere nogle af de sundhedsøkonomiske aspekter, som Region Midtjyllands kan bruge til at belyse nogle af de udgifter, som gruppen af voksne med ADHD påfører dem. Derfor udarbejder projektet en retrospektiv omkostningsanalyse af nydiagnosticerede voksne med ADHD, fra perioden , hvor udgifter inden for almen lægepraksis, privatpraktiserende speciallæger i psykiatri, privatpraktiserende psykologer og det somatiske sygehusvæsen bliver estimeret og analyseret. Ydermere udføres to regressionsmodeller, hvor der kontrolleres for forskellige uafhængig variablers sammenhæng med den afhængige variabel. Opgaven er opbygget så første afsnit beskriver den psykiske lidelse ADHD. I dette afsnit belyses, hvilke konsekvenser lidelsen har for de ramte personer samt hvilke behandlinger, der anvendes over for lidelsen. Endvidere skitseres mulige komorbide lidelser, der kan forekomme i forbindelse med ADHD. Efterfølgende afsnit er opbygget efter et artikelformat, hvor metode, resultater, diskussion konklusion, perspektivering, taksigelser samt referencer præsenteres. 7

8

9 Afsnit 1 ADHD, eller hyperkinetiske forstyrrelser, er en psykiatrisk lidelse med mange aspekter. Disse aspekter vil blive belyst i nedenstående afsnit, hvor der gives en introduktion til ADHD lidelsen, dens diagnose samt dens forskellige symptomer hos børn og voksne. ADHD generelt Der er ikke klarlagt en endegyldig definition af de ætiologisk eller patologiske årsager til ADHD. Neurobiologisk set, tyder forskning på, at der er en dysfunktion i den frontalle cortex, også kaldet pandelapperne, samt i de subkortikale forbindelser 7. Pandelapperne styrer vigtige mentale operationer, der bl.a. har indflydelse på vores adfærd og tankegang, og de subkortikale forbindelser, der forbinder dybere liggende stritiale strukturer, som basalganglierne, med pandelapperne. Basalgangliernes funktion er bl.a. at igangsætte bevægelser, som pandelapperne sender besked om. Såfremt der er dysfunktioner i disse områder af hjernen, kan det medføre forstyrrelser i menneskets adfærd og aktivitetsniveau. Forskning på neurokemisk niveau underbygger dette, ved at finde manglende hæmning af fronto-kortikal forbindelser, samt hæmning af stritiale strukturer. Den manglende hæmning ses ved nedsat aktivitet af de noradrenerge og dopaminerge systemer, hvilket spiller en rolle i den farmakologiske behandling af ADHD, som beskrives i et senere afsnit. Yderligere indikerer MRI-studier i visse tilfælde formindskede områder af hjernen, såsom basal ganglierne og cerebellum (lillehjernen) 8. Forskningen inden for den ætiologiske del af ADHD tyder på, at lidelsen kan forårsages af et sammenspil mellem miljømæssige faktorer og genetiske faktorer. Genetisk set, er der blevet påvist en stor arvelighed mellem forældre, der har ADHD og deres børn. Forskningen har endnu ikke fastlagt, hvilket gen eller gener, som overfører sygdommen, men der er fundet gener, som menes at have indflydelse på udvikling af ADHD 9. De miljømæssige faktorer kan inddeles i præ- og postnatale risikofaktorer. Til de prænatale risici hører f.eks. rygning eller alkoholindtag under graviditeten. Begge disse faktorer kan medføre anormaliteter i hjernen. Disse anormaliteter ses ved øget risiko for strukturelle ændringer i hjernen ved alkohol, hvorimod rygning menes at påvirke de dopaminerge systemer. Postnatale risikofaktorer menes at være fejlernæring af barnet. Specielt påpeges der, at jern, omega-3 og omega-6 mangler har en effekt på udviklingen af ADHD 8. Diagnose kriterier og symptomer Som påpeget i indledningen, har ADHD tidligere været en diagnose, der kun er blevet anvendt på børn. I nyere tid er man dog begyndt at diagnosticere voksne med ADHD. Det vil sige, at patienten har fået diagnosen i deres voksne liv (over 18 år). Årsagen til, at voksne nu diagnosticeres med lidelsen, skyldes en øget viden om, at ADHD er en livslang sygdom 10. Diagnosen er beskrevet i to forskellige diagnosesystemer; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition 11 og International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10) 12. DSM-IV er den amerikanske psykiatris udgave af et diagnose- og klassifikationssystem, som kun omfatter psykiatriske lidelser, hvorimod ICD-10 er WHO s klassifikation af alle sygdomme. I Danmark anvendes ICD-10 systemet, og danner dermed grundlag for de forskellige diagnosekoder i Sundhedsstyrelsens Klassifikationssystem (SKS) 13. Det skal dog påpeges, at det ikke udelukkende er diagnosesystemerne, der anvendes i en udredning af en patient, der er mistænkt for at have ADHD. Psykiateren eller speciallægen, som der er blevet henvist til af almen læge eller hospital, indleder undersøgelsen med et interview med patienten, hvor der indhen- 9

10 tes så mange oplysninger om patientens fortid som mulig. Når det er voksne patienter, der undersøges, spørges der ind til emner som skolegang/uddannelse, arbejdssituation, civil status, familiesygdomshistorie m.fl. Alt dette skal underbygge billedet af om patienten har ADHD, da ADHD er en lidelse, som starter inden 7 års alderen. For at få et yderligere billede af patientens fortid, kan pårørende, hvis det er muligt, interviewes for at medvirke til en yderligere underbygning af, hvorvidt patienten lider af ADHD. Derudover laves en objektiv undersøgelse, som indeholder blodtryksmåling, vægt, almen tilstand og blodprøve. Blodprøven bruges til at udelukke hyperthyreoidisme (stofskifteforstyrrelser), hvis symptomer kan forveksles med ADHD. Ydermere kan der også indgå forskellige psykologiske tests i udredningen af patienten. Ud fra ovenstående vurderer psykiateren om patienten har ADHD 10. Da dette er den samlede kliniske vurdering af patienten, er det kun speciallæger i psykiatri, som må stille diagnosen, da den er svær og kompleks og derfor forudsætter en grundig viden og erfaring inden for området 14. Da diagnosen er lavet til børn, er symptomkriterierne beskrevet ud for børn. Disse symptomkriterier kan ikke overføres direkte til voksne, da symptombilledet ved ADHD ændres fra børnealderen til voksenalderen 10. Følgende afsnit og Tabel 1 vil beskrive symptombilledet hos henholdsvis barnet og den voksne med ADHD. Symptombillede hos børn: Symptomerne opstår typisk inden 7 års alderen og ses ofte som opmærksomhedsforstyrrelser i skoleundervisningen, hvor barnet kan have svært ved at koncentrere sig om læsning eller undervisningen generelt. Yderligere kan barnet have vanskeligheder ved at indgå i sociale samspil med andre børn, samt have svært ved at indgå i samtaler. Her hører barnet ofte ikke efter og har tendens til at afbryde andre, når de taler 15. Se Tabel 1. Symptombillede hos voksen: Voksne som har ADHD, har ligesom børn symptomer som hyperaktivitet, impulsivitet og opmærksom- Tabel 1: Symptomer hos børn og voksne med ADHD Uopmærksomhed Hyperaktivitet Impulsivitet Barndom Svært ved at opretholde opmærksomhed Har ingen sans for detaljer i skolearbejdet Mister tit ting Svært ved at høre efter, ser ud som om de ikke lytter efter Har svært ved at sidde stille på en stol Leger og udøver anden aktivitet overdrevent meget Er tit på farten, er som drevet af en motor Kan ikke lege rolige lege Snakker overdrevent meget Svært ved at vente med at svare på et spørgsmål og afbryder ofte folk når de taler Svært ved at stå i kø Voksen Svært ved at opretholde opmærksomhed (møder, læsning, ect.) Laver mange sjuskede fejl Har ikke orden på tingene Lader sig nemt distrahere Dårlig koncentrationsevne Har svært ved at sidde på stolen under et møde Arbejder mange timer og har typisk flere jobs Har en intern rastløshed Ineffektive på arbejde Snakker overdrevent meget Afbryder ofte folk Kører ofte for stærkt og med høj risiko Impulsive job skifts Tabel 1: Viser Symptomerne for ADHD hos børn og voksne. Tabellen er lavet ud fra disse kilder 10,15. 10

11 hedsproblemer, dog skal det påpeges, at tilstandene ændre, hvilket kan ses i Tabel 1. Symptomer der er specifikke for den voksne med ADHD er, at de ofte er dominerende i samtaler med andre, har svært ved at overholde aftaler, har en øget risikovillighed i trafikken, virker let opfarende og typisk har de et svingende følelsesmæssigt liv. Alt dette kan betegnes som eksekutive funktioner, der betyder evnen til at styre og kontrollere de kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige funktioner i hjernen. Disse funktioner er vigtige for at få en struktureret og målrettet tankegang, som bl.a. kræves ved indlæring af viden og kompleks problemløsning. De omtalte processorer kan være nedsatte hos patienter med ADHD, hvilket forårsager de før nævnte symptomer.det er dog vigtigt at påpege, at eksekutive funktioner ikke er forbundet med intelligens. Derfor kan individet sagtens have en høj intelligenskvotient på trods af nedsatte eksekutive funktioner 10,15. Behandling af ADHD Det følgende afsnit, vil beskrive de forskellige behandlingsmuligheder, der anvendes over for voksne med ADHD. Først vil farmakologisk behandling blive gennemgået, hvorefter forskellige terapier og anden psykosocial uddannelse gennemgås. Farmakologisk behandling Inden for farmakologisk behandling af ADHD findes 3 generiske stoffer a, som sælges under forskellige produktnavne 16. Disse vil blive gennemgået i det følgende. - Methylphenidat er som regel førstevalgspræparatet for behandling af ADHD. Typiske salgsnavne er Ritalin, Concerta m.fl. Det fås både som pille med kort- og langtidseffekt. Det er et centralvirkende stof, som virker ved at øge dopamin og noradrenalin niveauet i centrale dele af hjernen. Mekanismen er ikke fuldstændig belyst, men methylphenidat hæmmer dopamin transporteren (DAT), som herved øger det extracellulære dopamin niveau ved neuron synapserne i hjernen. Her ses også en øgning af noradrenalin i de noradrenerge synapser. Dette øger aktiviteten i de stritiale strukturer, som styres af det dopaminerge system, samt øgning i noradrenerge system. Øgning af aktiviteten i disse områder øger arousal niveauet og hermed de eksekutive funktioner, som man finder i den frontale cortex. Dette reducerer symptomerne ved ADHD, og giver dermed nedsat aktivitetsniveau, øget koncentrationsevne, reduktion af impulshandlinger m.fl. Dosen for methylphenidat er forskellig fra person til person (0,5-2,0mg/kg legemes vægt/dag) 17,18, dog stræber man efter så lav dosis som muligt, da stoffet kan misbruges af personer, som ikke har ADHD 19. Methylphenidat har en effekt hos 50-80% af patienterne Atomoxetin sælges under navnet Strattera. Det bruges ofte som alternativ til methylphenidat 18,20. Stoffet Atomoxetin er en selektiv hæmmer af noradrenalin transportere, der styrer genoptagelse af noradrenalin i synapsekløfterne. Dette sker specielt i præfrontal cortex, hvor stoffet øger de extracellulære mængder af noradrenalin og dopamin, og i den subkortikale del af hjernen, hvor stoffet kun øger den extracellulære mængde af noradrenalin. Hermed øges aktiviteten i disse områder, hvor de eksekutive funktioner styres, og der ses en nedsættelse af ADHD symptomerne 18,20. Atomoxetin udmærker sig ved at kunne bruges i behandlingen af voksne med misbrugsproblemer, da stoffet ikke øger dopamin niveauet i de subkortikale områder, som spiller en rolle a Der findes andre præparater, bl.a. Modafinil, som er beregnet til narkoepilepsi, der menes at kunne bruges ved behandling af ADHD

12 i afhængighedsskabelse, og dermed misbrug. Det er en stor fordel, da mange med ADHD har tendens til misbrug af forskellige stimulanser. Dosen for atomoxetin anbefales for voksne til mellem mg/dag 16,18. - Dex-amphetamin er tredje valgs præparat i Danmark, og gives ved manglende effekt af methylphenidat og atomoxetin. Dog produceres det kun magistrelt. Dex-amphetamin virker ved at inhibere genoptagelsen af dopamin og noradrenalin ved synapsekløfterne i de subkortikale områder, og øger samtidig udskillelsen af dopamin i samme område. Ligesom methylphenidat, øges dopamin og noradrenalin extracellulært og symptomerne for ADHD patienten nedsættes. Dosen anbefales til mellem 0,25-1,5mg/kg legemes vægt/dag 16,21. Bivirkninger ved brug af ovennævnte stoffer er typisk søvnbesvær, nedsættelse af appetitten med følgende vægttab. For methylphenidat og dex-amphetamin gælder yderligere øget chancer for afhængighedsskabelse med efterfølgende stofmisbrug. Da disse to stoffer er centralvirkende kan de påvirke hjertet 10,22,23. Andre behandlingsmetoder Ikke medicinsk behandling eller psykosocial behandling, omfatter forskellige former for terapi eller psykosocial uddannelse, som sigter mod at hjælpe den voksne patient med ADHD. Oftest starter patienter i både medicinsk og psykosocial behandling. Dette gøres, da medicinsk behandling ikke fjerner alle symptomer ved ADHD. Ved medicinsk behandling ses nedsættelse af hyperaktiviteten og impulsiviteten, mens andre funktioner som planlægning og søvnbesvær ikke afhjælpes. Derfor bruges psykosocial uddannelse og kognitiv terapi til at hjælpe patienten videre. Dette indbefatter, at patienten oplyses om sin egen sygdom, og hermed lærer, hvordan den påvirker patienten. Samtidig kan patientens familie og arbejdsplads få viden omkring ADHD, så de kan støtte patienten i dagligdagen. Den psykosociale behandling finder sted under et behandlingsforløb, da der kan ske ændringer i patientens situation, der gør, at der må anvendes andre interventionsformer over for patienten. Ydermere oplæres patienten igennem kognitiv terapi i forskellige kompenserende strategier. Dette kan indbefatte strategier til håndtering af planlægning eller problemløsning, som oftest er et stort problem for voksne med ADHD. Eksempelvis kan der indøves strategier for almindelige ting morgenhygiejne og morgen, således patientens hverdag bliver struktureret. Dette gør, at patienten ikke oplever det som værende stressende eller uoverskueligt at stå op om morgenen 10. De ovenstående forskellige behandlinger sigter mod at få patienten til at fungere, så normalt som muligt. Dette vil sige at behandlingen sigter mod, at patienten kan gennemføre en uddannelse eller have et fast arbejde. Ydermere bidrager behandlingerne til, at patienten lærer adækvate kompenseringsstrategier. Dette kan ses specielt hos voksne med nydiagnosticeret ADHD, som gennem hele livet har opbygget forskellige strategier, som har kompenseret for deres sygdom 22,24. Forskning inden for de psykosociale behandlinger er stor inden for børneområdet om ADHD, hvorimod der er få oplysninger af effekten af behandlingerne inden for voksenområdet. Dog kan det påpeges, at der er forskning, der indikerer, at en ikke-medicinsk behandling kan hjælpe med at forbedre livskvaliteten for den voksne med ADHD

13 ADHD og komorbiditet Op mod 70% af patienter med ADHD har i gennem livet haft komorbide lidelser, hvilket ofte er andre psykiske lidelser 2. Man kan dele de komorbide lidelser op i tre stadier i udviklingen, set i forhold til ADHD, som indtræffer før 7 års alderen. Det første stadie er præ-eksisterende komorbiditet, som ses ved sygdomme, der indtræder før de første ADHD symptomer fremkommer. Det andet stadie er samtidig komorbiditet, der optræder samtidig med udviklingen af ADHD. Det sidste stadie er post komorbiditet, der optræder efter de første tegn på ADHD 2. Indholdet af de tre stadier vil nu blive specificeret, jf. Figur 1. Præ-eksisterende komorbiditet Denne komorbiditet ses, som tidligere nævnt, ofte før de første ADHD symptomer, og er typisk atopisk eksem, søvnbesvær, problemer med temperamentet og autisme spektrum forstyrrelser 26. For søvnbesvær og atopisk eksem, viser Romanos et al 26 en sammenhæng med ADHD. Dette ses ved øget chance for ADHD, hvis man har atopisk eksem og søvnbesvær. Dette skyldes, at ADHD, søvnbesvær og atopisk eksem har en lignende ætiologisk baggrund, indenfor genetiske og miljømæssige faktorer 2. Et review af Taurines et al 2 tolker, ud fra forskellige artikler, at der ses en sammenhæng mellem temperament i tidlig barndom og udviklingen af psykiske sygdomme, som f.eks. ADHD. Samme studie tolker også en mulig sammenhæng mellem autisme spektrum forstyrrelser, der kan udvikles før de første ADHD symptomer. Dette kan blandt andet skyldes en genetisk sammenhæng mellem ADHD og visse former af autisme spektrum forstyrrelser, der dækker over en række diagnoser som Asperger syndrom og atypisk autisme 2. Samtidig komorbiditet Herunder inkluderes forskellige sygdomme, hvis symptomer optræder samtidigt med, at de første symptomer for ADHD indtræffer hos patienter, der er diagnosticeret i barndommen 27. Her ses det ofte, at ADHD patienter lider af enuresis, ufrivillig vandladning, som typisk ses i dagtimerne hos ADHD patienterne 28. Samtidig påpeges en sammenhæng mellem dyslexia og ADHD, hvor børn med ADHD har en øget risiko for at få dyslexia 29. Her ses igen en genetisk sammenhæng mellem dyslexia og ADHD 2. Figur 1: Viser de forskellige komorbide lidelser en patient kan udvikle gennem livet. Pilen indikere en tidslinje, hvor samtidige komorbide lidelser sker omkring 7 års alderen. Inspiration til figuren er hentet fra kilde

14 Post komorbiditet Post komorbiditet fremtræder efter ADHD symptomerne er fremkommet efter barnets første syv leveår. Ofte er de post komorbide lidelser andre psykiske lidelser 30. Nogle af disse lidelser er uni- og bipolar lidelser (depression og hypomani), som menes at have genetiske ligheder med ADHD 25. Unipolære lidelser opleves hos op mod 47% af voksne med ADHD, hvor både svære og milde depressioner tælles med. For bipolære lidelser ses op mod 18% af voksne med denne lidelse 2. Ydermere kan effekten af både ADHD og depression have store negative konsekvenser for patienten, da begge lidelser kan være socialt hæmmende for patienten 2,31. Af andre komorbide lidelser fremkommer nervøse tics og Tourettes syndrom hos 2,3%-30% af patienter med ADHD 2. Hos 8-11%, af ADHD patienterne, ses obsessivecompulsive disorder (OCD). Ydermere påpeges, at ADHD patienter har øget chance for overvægt, på trods af, at en bivirkning ved behandling med centralt virkende stoffer kan være appetit nedsættelse 32. Slutteligt kan nævnes, at et stort alkoholindtag eller anden misbrug af afhængighedsskabende stoffer kan betragtes som komorbide lidelser. I den forbindelse antyder Faraone et al 32, at voksne med ADHD har et højere forbrug af stimulerende stoffer, som alkohol, kokain, marihuana mfl., end jævnaldrende i en kontrolgruppe. Dette kommer specielt til udtryk, når man ser på et månedligt forbrug, hvor det stimulerende stof indtages over 20 gange. Samme studie antyder endvidere, at voksne med ADHD har større risiko for et nuværende eller tidligere misbrug af stimulerende stoffer, sammenlignet med en kontrolgruppe. Årsagerne til et øget forbrug af stimulerende stoffer er multifaktoriel, men studiet påpeger, at voksne med ADHD ikke bruger stimulerende stoffer, som et beroligende middel, og hermed ikke som selvmedicinering 32. Et andet studie af Faraone et al 33 angiver en sammenhæng mellem misbrug af stimulerende stoffer og sen farmakologisk behandling af ADHD. Studiet antyder, at tidlig farmakologisk behandling, fra barndommen og frem, af ADHD ikke har en øgende effekt på efterfølgende misbrug af stimulerende stoffer i ungdommen og den tidlige voksenalder. Sammenlignes ubehandlede voksne med ADHD med behandlede voksne med ADHD, ses en øget tendens til misbrug af stimulerende stoffer hos voksne med ubehandlet ADHD i forhold til voksne i behandling mod ADHD 33. Denne tendens vises også af en meta-analyse af Wilens et al 34, hvor netop børn og unge i behandling for ADHD, har mindre chance for efterfølgende misbrug i ungdommen og den tidlige voksen alder 34. Grunden til den beskyttende effekt af methylphenidat behandling vides ikke med sikkerhed, men en teori påpeger sammenhængen mellem behandling og øget selvværd hos patienten, som pga. af behandlingen af ADHD ikke oplever de forskellige symptomer ved ADHD, som er nævnt ovenover, og dermed øger selvværdet, som så sænker risikoen for et senere misbrug 33. En anden teori går ud på, at de centralt virkende stoffer, virker på belønningscentre i hjernen, og dermed giver den belønning, som andre stoffer ville give. Hermed virker andre stoffer måske ikke så godt på folk i behandling med centralt stimulerende stoffer i forhold til folk, som ikke er i behandling. Dette kan dermed være grunden til, at man ikke ser en øget risiko for misbrug af andre stoffer 2. 14

15 Afsnit 2: Metode Registerudtræk Der udarbejdes en retrospektiv omkostningsanalyse af Region Midtjyllands udgifter til voksne ADHD patienter. Patienterne er fundet gennem Region Midtjyllands register; Recept-databasen, Sygesikringsregistret, E-sundheds - registeret og CPR-registeret, hvor alle voksne med nydiagnosticeret ADHD i årene , er blevet identificeret. Disse er blevet identificeret i Recept-databasen ud fra følgende inklusionskriterier: år inden Indløst den første recept på N06BA04 Methylphenidat (1. valgs præparat) eller N06BA09 Atomoxetin (2. valgs præparat) i perioden Ingen indløste recepter af ovenstående medicin i perioden Fastboende i Region Midtjylland i perioden Levende frem til Patienterne skal være gruppe 1-sikret. - Må ikke have fået dex-amphetamin Efter identificeringen af nydiagnosticerede voksne med ADHD blev de specifikke CPR-numre kørt igennem tre nye søgninger, der henholdsvis var E-sundhed, Recept-databasen og Sygesikringen. Her er alle ydelser, receptindløsninger og diagnosekoder fra det somatiske sygehusvæsen på de pågældende CPRnumre, fundet i en afgrænset periode på 1 år før og efter første indløste recept på ADHD medicin. Det vil eksempelvis sige, at hvis patienten har indløst den første recept i , vil alle patientens ydelser, medicin og diagnosekoder, blive trukket i perioden til For at undersøge den langvarige effekt af ADHD medicin, er alle CPR-numre i 2008 blevet kørt gennem endnu et udtræk, hvor alle ydelser, receptindløsninger og diagnosekoder er udtrukket fra 1 år før, og 2 år efter første indløste recept på ADHD medicin. På grund af sammenlægning af amterne til regionerne i , er det ikke muligt at få ydelser for CPR-numre to år før første ADHD medicin. Derfor analyseres der kun på data, der er et år før første indløsning af ADHD medicin. For sygesikringen trækkes kun ydelser for almen læger, speciallæger i psykiatri og privat praktiserende psykologer. For at sikre sammenlignelighed mellem de forskellige perioder er alle priser på ydelser og sygehus ressourcer, holdt i 2010 tal. For ydelserne gælder priserne fra 1.kvartal 2010, og sygehus taksterne (DRG og DAGS) er i 2010 priser. Da medicin udtrækket er udtrukken med løbende priser, er disse omregnet til priser ud fra varenummeret. Ved varenumre, som ikke findes for priserne, er de originale tal i udtrækket brugt i stedet. Dette er sket for originale tal fra perioden Da ekspeditionsprisen er faldet fra 2007 til 2008, er original tallene fra 2007 reguleret yderligere 4% ned, for at nå samme pris niveau som år 2010 tallene 35. Registerudtrækket fra E-sundhed er lavet, hvor tallene fra er i 2010 DRG og DAGS og priser og tallene fra år 2007 er i 2009 priser. Her er er tallene fra 2007, ændret til 2010 tal ved hjælp af LOP- SLAG i Microsoft Excel til Mac 2011 (Version , Microsoft Corporation). For ambulante takster, der ikke er kodet i original udtrækket, er tallene fra 2007, som er i 2009 tal, omregnet, ved at lægge 2,7% oven i prisen, da lønudgifterne er steget

16 Da register udtrækkene for Sygesikringen ikke medregner basishonoraret, som almen læger får for hvert tilmeldte gruppe 1-sikret tilmeldt praksis pr. kvartal, indregnes basishonoraret pr. patient, ved at tillægge basishonoraret 4 gange, ved hver patients årlige omkostning. Dette gøres da basishonoraret ikke er aktivitets bestemt, ligesom ydelserne, men er bestemt efter antallet af patienter lægen har tilmeldt praksis. For at bestemme Region Midtjyllands udgift til medicintilskud, er denne udgift udregnet ved at tage 75% af ekspeditions prisen fra apoteket. Deskriptiv statistik Efter endt dataudtræk er data renset og behandlet i Microsoft Excel til Mac 2011 (Version , Microsoft Corporation) og IBM SPSS Statistics (Version 19, IBM Company). Data præsenteres med patienternes gennemsnitlige (gen.), og standard deviation, udgifter og forbrug af ydelser i forhold til 1 år før og efter første ADHD medicin. Da det ikke er alle patienter, der går til speciallæge eller kommer på skadestuen, sammenlignes gennemsnittene ikke med hinanden, men derimod bruges Wilcoxon signed-rank test (WSRT), da data ikke er normalfordelt, og testen netop tager højde for hver enkelt patients individuelle forbrug af ydelser. I nogle tabeller er der opgivet det reelle antal patienter (RAP), der bruger ydelserne. Patienters udgifter fra år 2008, der er to år efter første ADHD medicin, analyseres ved Wilcoxon signed-rank test, hvor der laves en analyse mellem andet år efter medicin og første år efter medicin. Signifikans niveauet er p-værdi =< 0,05. For at analysere forskellen mellem Methylphenidat, Atomoxetin og blandet behandlingseffekt på de samlede udgifter og ydelsesforbrug, udarbejdes en analyse, hvor der sammenlignes mellem grupperne inden for det samme år, Mann-Whitney test (MWT), og mellem udgifter og forbruget året før og efter første medicin for hver patient i gruppen, Wicoxon signed-rank test. Regressions Analyse For yderligere at undersøge data udarbejdes lineær regression ud fra mindste kvadraters metode,ols estimater (Ordinary least squares), hvor de uafhængige variables forklaringsgrad på den afhængige variable testes. Der laves to modeller, hvor model 1 og 2 er på data vedr. patienter for Model 1.: log(skadestue+ medicin+ privatpraksis udgift 1 år efter medicin)= b0 + b1(log(skadestue + medicintilskud+ privatpraksis udgift 1 før medicin)) Model 2: log(samlede omkostninger år 1 efter medicin)= b0+b1(log(skadestue + medicintilskud+ privatpraksis udgift 1 før medicin)) + b2(køn) + b3(medicinforbrug)+ b4(aldersgrupper)+b5(samtaleterapi) + b6( medicingruppe1)+ b7( medicingruppe2) Da omkostninger generelt er højreskæve og dermed ikke normalfordelt, tages 10 tals logaritmen, som transformerer omkostningerne, for at gøre dem mere normalfordelte. Data fra regressionsanalyserne præsenteres med u-standardiserede beta koefficienter (b1-b7), standardiserede koefficienter (beta), signifikans niveau (sig P) og standard deviation (SD). Både den afhængige og uafhængige variable, y og b1, er kun de samlede udgifter for medicintilskud + privatpraksis + skadestue og udgør altså ikke alle hospitalsudgifterne. Dummy variable- 16

17 ne i model 2 er som følger: Køn dummy variablen (b2) er 0=mand og 1=kvinde. For medicin forbrug (b3) er et forbrug under 60 definerede døgn doser (DDD)=1 og et forbrug over 60 DDD=0, hermed kan man se om der er forskel på de samlede udgifter, hvis man dropper ud af behandling eller kun får meget lidt medicin, da en pakke ADHD medicin typisk indeholder 20 DDD b. Aldersgruppe dummyen, b4, er inddelt efter, at halvdelen af patienterne er mellem år = 0 og resten er år=1, hvormed man kan se om patienter som er 31 år og derover er dyrere end patienter, som er 30 år og derunder. For at se om samtaleterapi, b5, har en effekt på de samlede omkostninger, undersøges dette ved en dummyvariable, hvor patienterne som får samtaleterapi er =1 og resten er =0. Da patienterne får forskellige medicin Methylphenidat, Atomoxetin og blandet medicin, er der konstrueret 2 dummyvariabler, b6 og b7, for at se om der er en sammenhæng mellem de samlede udgifter året efter medicin samt hvilken medicin patienten får. Variablen b6 er for dem som får Atomoxetin=1, Methylphenidat og Blandet =0. Variablen b7 er for dem, som får blandet medicin =1, hvor Methylphenidat og Atomoxetin =0. Al information om kodning af variabler, regressionsanalyse og deskriptiv data analyse kan ses i Syntax udskriften, som kan rekvireres ved at sende en til msje07@student.aau.dk. b Set ud fra original data 17

18

19 Afsnit 3: Resultater Registerudtrækket består af patienter med nydiagnosticeret ADHD i år 2008 og Her af er 751 (44,9%) kvinder og 981 (55,1%) er mænd. Gennemsnitsalderen for første indløste recept er 32 år (SD 10,45) og den mest observerede alder (Mode) er 18 år. 49,8% af patienterne er mellem år. For første udstedte recept af ADHD medicin ses, at 627 (35,5%) af al ADHD medicin er udskrevet af en læge fra almen praksis, 719 (40,7%) er udskrevet af privat praktiserende speciallæge i psykiatri og 420 (23,7%) er udskrevet af en speciallæge i psykiatri på et hospital. Se Tabel 2. Tabel 2: Deskriptiv statistik af alle 1766 patienter med ADHD Alle patienter har i alt (gen. 40,0 ; SD 37,8) registreringer (ydelser, receptindløsninger og hospitalsbesøg) det første år før medicin, mod (gen. 54,7 ; SD 41,17) året efter første ADHD medicin. Dette er signifikant (WSRT P<0,001) højre end året før medicin, når man sammenligner, hver patient med sig selv før og efter medicin. For alle kontakt ydelser ( konsultation, alm. konsultation, samtaleterapi mm.) er der ligeledes signifikant(wsrt P=0,001) lavere forbrug af ydelser, (gen. 20,7 ; SD 18,0), for hver patients første år uden medicin mod samme patients forbrug året efter medicin (gen. 21,8 ; SD 18,1), dog er udgifts stigningen for kontaktydelse fra ,14 kr. (gen ,49 ; SD 3.448,91) til ,69 kr. (gen ,25 ; SD 3.837,85) ikke signifikant (WSRT P=0,641). Hver patient går i gennemsnit 2,5 gange (SD 4,32 ; sum ; RAP 763) til speciallæge, psykolog eller neurolog året før medicin mod 2,92 (SD 5,33 ; sum ; RAP 710) gange året efter. Dette er signifikant højere (WSRT P=0,001) end året før første medicin, for de patienter, som går til speciallæge. Ydermere kan det ses, at antallet af patienter, som går til speciallæge eller psykolog falder med 53 patienter, men samtidig stiger forbruget af ydelser med 753. Antallet af almene konsultationer (0101) ved lægen falder efter patienterne har fået medicin fra gange (gen. 6,66 ; SD 6,62) til gange (gen ; SD 6,75), endvidere falder forbruget signifikant (WSRT P<0,001), når man sammenligner samme patient året før medicin mod året efter første medicin. Dog stiger antallet af telefon og konsultation signifikant (WSRT P<0,001) fra ,00, (gen. 8,03 ; SD 9,57) første år før medicin til ,00 (gen. 9,61 ; SD 10,79) året efter medicin. 441 ADHD patienter besøger skadestuen 705 gange året før de får medicin, hvilket er signifikant (WSRT P=0,002) flere gange end året efter de får medicin, hvor antallet af patienter falder til 378, som er på skadestuen 594 gange. Dette medfører også en mindre udgift for regionen på ,00 kr. for året efter medicin mod ,00 kr. året før 19

20 Tabel 3: Alle 1766 patienters forbrug af ydelser et år før og efter første ADHD medicin. Alle udgifter er opgjort for Region Midtjylland i 2010 tal. medicin. Medicintilskuddet på andet medicin end ADHD præparater stiger signifikant (WSRT P <0,001) fra ,59kr. (gen ,78 ; SD 7.991,52) året før medicin til ,42 kr. (gen ,53 ; SD 8.428,94) året efter medicin. De samlede udgifter for alle 1766 patienter året før medicin for regionen er ,42 kr. (gen ,41; SD ,20), hvilket er signifikant lavere for hver enkelt patient( WSRT P<0,001), mod ,46 kr. (gen ,24 ; SD ,24) året efter første medicin. Hvis man ser på udgifterne uden at medregne hospitalsudgifter, falder de samlede udgifter til kr. (gen ,34 ; SD 380,09) det første år inden medicin mod kr. (gen ,43 ;SD ,08) året efter, hvilket er signifikant (WSRT P<0,001) højere end året før medicin. Dermed udgør sygehus udgifterne ,11 kr. (gen ,90 ; SD ,48) det første år og ,00 kr. (gen ,39 ; SD ,39) året efter medicin. ADHD medicintilskuddet er gen ,40 kr. (SD 7.487,32 ; sum ,00 kr.) pr. patient. De samlede udgifter stiger i gennemsnit 8.624,83 kr. pr patient. SeTabel patienter får Methylphenidat som førstegangs medicin mod ADHD, hvilket giver et årligt medicintilskud pr. patient på 7.956,58 kr. (SD 6.829,70 ; sum ,94) til ADHD medicin. Den samlede gennemsnitlige udgift pr. patient er ,56 kr. (SD ,78 ; sum ,66) det første år før ADHD medicin mod en gennemsnitlig udgift på ,48 kr. (SD ,57 ; ,34), hvilket er en signifikant højere udgift (WSRT P< 0,0001) pr. patient. De samlede udgifter til skadestue, privatpraksis og medicintilskud stiger fra 7.607,72 kr. pr. patient (SD 8.589,59 ; sum ,86) 20

21 Tabel 4: Sammenligning mellem Methylphenidat, Atomoxetin og blandet terapis effekt på udgifterne for Region Midtjylland til ,09 kr. pr. patient (SD ,21 ; sum ,34). For alle 108 patienter, der modtager Atomoxetin, som førstevalgs præparat, er medicintilskuddet 9.903,00 kr. pr. patient (SD 7.442,03 ; sum ,15), hvilket sammenlignet med Methylphenidat gruppen er signifikant højere (MWT P<0,05). Som for Methylphenidat gruppen er både de samlede udgifter til medicin, skadestue og privatpraksis ,07 kr. (gen ,38 ; SD ,82) mod ,74 kr. (gen ,48 ; SD ,57), og den samlede udgift ,07 kr. (gen ,79; SD ,86) mod ,74 kr. (gen ,71 ; SD ,95), er signifikant lavere året før medicin sammenlignet med året efter medicin (WRST P<0,0001 for begge). Ved sammenligning mellem Methylphenidat og Atomoxetin gruppernes samlede udgifter til medicintilskud, skadestue og privatpraksis var Methylphenidat gruppen signifikant lavere (MWT P<0,05). Ved de samlede udgifter ved de to gruppers samlede udgifter, var der ingen signifikant forskel. Ved blandet terapi, hvor 171 patienter enten starter på Methylphenidat og skifter til Atomoxetin eller omvendt, er den samlede udgift ,49 kr. (gen ,08 ; SD ,24), signifikant lavere (WRST P<0,001) året før medicin sammenlignet med året efter medicin, hvor den samlede udgift er ,38 (gen ,91 ; SD ,61). Medicintilskudsudgiften til ADHD medicin er pr. patient ,18 (SD ,81 ; sum ,88). Dette er signifikant højere, når man sammenligner med Methylphenidat og Atomoxetin gruppen (MWT P< 0,05 for begge). Ved sammenligning af de samlede udgifter mellem de tre grupper, er blandet terapi ligeledes signifikant dyrere (MWT P<0,05 for begge) end de to andre grupper. Dette ses ligeledes ved de samlede udgifter til medicintilskud, privatpraksis og skadestue, året efter medicin, som er ,38 kr. (gen ,91 ; SD ,61), hvilket er signifikant højre end de to andre grupper (MWT P<0,05 for begge). De samlede udgifter ,38 kr. (gen ,91 ; SD ,61) er også signifikant højre (WSRT P<0,001) end året før medicin, hvor udgiften er ,49 kr. (gen ,08 ; SD ,24). Se Tabel 4. Af de 682 patienter som får ADHD medicin det første år, falder antallet til 494 andet år efter første 21

22 Tabel 5: Effekten af ADHD medicin med to års opfølgning på patienter fra 2008 ADHD medicin. Dette giver lavere udgift pr. patient, 8.433,21 kr. ( SD 7.238,13 ; sum ,36) mod 6.390,15 kr. (SD 7.444,30 ; sum ,85) mellem de to år, hvilket også gør, at det første år med ADHD medicin er signifikant dyrere (WSRT P<0,001) end det andet år med ADHD medicin. Samme tendens ses både for de samlede udgifter, samlet antal af registreringer og de samlede udgifter til medicintilskud, privatpraksis og skadestue, hvor også det første år efter medicin, for alle tre, er signifikant dyrere, for udgifterne, og højere, for antallet af registreringer, (WSRT P<0,001) end for samme person to år efter første ADHD medicin. En analyse, som ikke er med i rapporten, hvor året før første medicin sammenlignes med de to år efter medicin for hver patient viste, at begge år efter medicin var signifikant dyrere for udgifterne og højere for antallet af registreringer end året før medicin (WSRT=P<0,05). Regressions analyse For at analysere sammenhængen mellem den afhængige variable og den uafhængige variable, har opgaven lavet to regressionsmodeller. Den første model (se Tabel 6) viser, at b0=2,425 og b1= 0,452, hvilket vil sige, at 1% stigning for X =LOG(skadestue + medicintilskud + privatpraksis udgift 1 år før) kun giver en 0,452% stigning for den afhængige variable y= LOG(skadestue + medicin + privatpraksis udgift 1 Tabel 6: Viser regressions model 1, hvor den afhængig varia-tabeble Y=LOG(medicintilskud+ skadestue+ privatpraksis udgift 1 y=log(medicintilskud+ skadestue+ privatpraksis udgift 1 år ef- 7: Viser regressions model 2, hvor den afhængig variable år efter) og den uafhængige variable x =LOG((medicintilskud+ ter), konstanten b0 og de syv uafhængige variablers resultater skadestue+ privatpraksis udgift 1 år før) præsenteres. 22

23 efter). Forklaringsgraden, R 2 =0,272, begge uafhængigvariabler er signifikante. Regressionsmodel 2 viser (se Tabel 7), den afhængige variable y=(skadestue + medicintilskud + privatpraksis udgift 1 år efter), 7 uafhængige variable og en konstant b0= 2,576. Forklaringsgraden, R 2 =0,416, hvilket er højere end forklaringsgraden for model 1. En udgiftsændring på 1 % for den samlede udgift året før medicin, b1=0,399 (beta 0,461; sig P=0,001), får den afhængige variable, y, til at stige med 0,399%. Variablen b1 er den faktor, som er den vigtigste forklarende faktor for y, da beta= 0,461 er større end de andre variablers betaværdier. Der er ingen signifikant forskel (P=0,87) mellem udgifterne året efter, hvis man er mand eller kvinde. Hvis man dropper ud eller får under 60 DDD om året, så bliver udgifterne til ADHD medicin mindre, b3=-0,470(beta=-0342 ; sig P<0,001), hvilket svarer til, at den samlede udgift året efter medicin bliver 47% mindre. For aldersgruppen, variable b4=0,066 (beta 0,091 ; sig P<0,001), fra år, ses, at deres udgifter er 6,6% højere end gruppen fra år. Patienter der får samtaleterapi, variable b5=0,031(beta 0,042 ; sig P=0,032), har en 3,1% højere udgift om året, sammenlignet med patienter, der ikke får samtaleterapi. Methylphenidat er den billigste medicin for patienterne, da både Atomoxetin, b6=0,162 (beta 0,108 ; sig P<0,001) og blandet terapi, b7=0,161 (beta 0,133 ; sig P<0,001), medfører omkring 16% højere samlede udgifter for året efter medicin. 23

24

25 Afsnit 4: Diskussion Indeværende projekts analyse af Region Midtjyllands udgifter til ADHD patienter viser, at de samlede udgifter stiger fra ,42 kr. til ,46 kr., når patienten får ADHD medicin. Stigningen er på 8.624,83kr pr. patient, hvilket er lidt højere end udgiften til ADHD medicintilskud, som er på 8.414,40 kr. pr. patient. Hermed er den ekstra udgift, som Region Midtjylland betaler til nydiagnosticerede voksne med ADHD, næsten den samme, som udgiften til ADHD medicintilskud pr. patient. Dette vil sige, at ADHD patienter bliver dyrere, da de får mere medicintilskud, og samtidig stiger det samlede antal af kontakt ydelser signifikant (WSRT P<0,001) fra ydelser året før ADHD medicin til kontakt ydelser året efter ADHD medicin. Denne stigning ses specielt på ydelser til speciallæger i psykiatri, neurologi og psykologer, som stiger med 753 ydelser, hvilket kan forklares med, at patienter går til samtaleterapi og andet psykosocialuddannelse hos disse grupper. Antallet af almene konsultationer (0101) falder med ydelser året efter ADHD medicin, hvilket viser, at medicinerede ADHD patienter anvender flere speciallæger og psykologer, samt signifikant (WSRT P <0,001) flere telefon og konsultationer, som stiger med ydelser efter første medicin, hvilket medfører en mindre udgiftsstigning på ,55 kr. for kontaktydelserne året efter medicin, som dog ikke er signifikant, (WSRT P=0,641). Dette indikerer, at medicinerede ADHD patienter går mindre til almen læge og ADHD medicinrecept fornyes over (pris 50,43 kr.) eller telefon (pris 25,21 kr.), som er billige ydelser. Dermed anvender de ikke almene konsultationer (0101) (pris 128,76 kr.) som er dyre ydelser. Hospitalsudgifterne til det somatiske sygehusvæsen (hvor psykiatrien ikke er inkluderet) er næsten den samme for begge år (WRST P=0,207) (1 år før medicin, kr. vs ,00 kr. året efter medicin), selvom antallet af skadestuebesøg falder signifikant. Faldet i antallet af skadestuebesøg kan skyldes, at farmakologisk behandling af voksne med ADHD sænker antallet af ulykker i trafikken og på arbejdspladsen, dog antyder Able et al 6, at der ikke er nogen signifikant forskel i antallet af ulykker mellem diagnosticerede og ikkediagnosticerede ADHD patienter 6. For de 682 patienter fra år 2008, der modtager ADHD medicin det første år, som falder til 494 patienter, som modtager medicin to år efter, falder antallet af registreringer og udgifter signifikant (WSRT P<0,001) fra det første år efter medicin til det andet år efter medicin. Dette antyder, at ADHD medicin har en sænkende effekt på udgifterne over længere tid, hvilket kan være forårsaget af, at op mod 70 % af ADHD patienter enten stopper eller trapper ud af behandling mellem første og andet år efter behandlingsstart 37. Dog er udgifterne de to år efter medicin stadig signifikant højere end året før medicin. Regressionsanalysen for model 1 viser, at en stigning på 1% for udgifterne før medicin, medfører en stigning på 0,456% for udgifterne efter medicin. Dog er forklaringsgraden r 2 =0,272, hvilket antyder, at der er flere faktorer, som har en sammenhæng med den afhængige variable. Dette ses ved model 2, hvor flere uafhængige variabler bruges til at forklare den afhængige variable og forklaringsgraden, r 2 =0,416, stiger. Forklaringsgraden er dog stadig lav, hvilket antyder, at andre ukendte uafhængige variabler spiller en rolle. Dette kunne være komorbiditet, som depression, angst m.fl., der medfører højere udgifter for ADHD patienter end ADHD patienter uden komorbiditet 5,38. Disse data er ikke med, da psykiatrien ikke er med i dataudtrækket, hvilket bliver diskuteret under afsnittet afgrænsninger. I forhold til behandling af ADHD patienter viser regressionsmodel 2, at patienter, som modtager Atomoxetin og blandet medicinsk behandling, medfører omkring 16% højere samlede udgifter efter medicin end Methylphenidat, hvilket også er vist af Wu et al 39. Dette skyldes, at Atomoxetin er under patent og dermed er dyrere, kr. pr. DDD, end de forskellige præparater med methylphenidat, som koster 9-33 kr. pr. DDD

26 Model 2 viser ydermere, at patienter, der kun modtager under 60 DDD på et år, har 47% lavere samlede omkostninger første år efter medicin. Dette indikerer, at patienterne oplever bivirkninger eller manglende effekt 21 ved ADHD medicinen og derfor dropper 37 ud af behandlingen, hvilket medfører lavere medicintilskudsudgift. Som en indirekte konsekvens deraf, falder antallet af kontakter med almen læge eller psykiater til receptfornyelser, hvilket nedsætter udgifterne yderligere for denne gruppe. Samtidigt kan en behandling strække sig over lang tid, hvilket vil sige, at der kan gå op til 120 dage, mellem hver receptindløsning, hvilket også kan forklare de relativt få DDD på et år 37. Af de 1766 patienter, som får ADHD medicin, er der 18 patienter, som ikke har en registreringen året før medicin, hvilket kan være forårsaget af manglende data fra psykiatriske afdelinger på hospitaler eller ud fra det faktum, at patienten har været bortrejst længere tid eller patienten sjældent går til læge 40. Disse patienter er dog taget med i analysen, da de efterfølgende har en eller flere registreringer, og da Wilcoxon signed-rank test undersøger forskellen mellem de to år hos den enkelte patient, vurderes det af forfatteren, til ikke at have en betydningsfuld effekt på den samlede analyses konklusion. Dog har det en minimal effekt på gennemsnittet pr. patient, som vil stige med 0,5 registreringer pr. patient, hvis man regner med patienter og registreringer. For patienter, som modtager samtaleterapi viser regressionsmodel 2, at det medfører en stigning på 3,3% for de samlede udgifter, til medicintilskud, privat praksis og skadestuer, efter medicin. Da op mod 70% af alle ADHD patienter har en komorbiditet 2, kan nogle af samtaleterapi sessionerne være for at afhjælpe disse lidelser, som f.eks. depression eller angst. Men samtaleterapierne kan også være psykosocialundervisning, hvilket kan have positiv effekt på patienten, som ses i højere selvtillid og mere viden omkring egen sygdom og mindskede ADHD symptomer 22,23. Dette er en confounder i opgaven, da effekten af psykosocial undervisning måske giver effekt over længere tid, som opgaven ikke måler i form af øget livskvalitet. Grunden hertil er, at man kun kan se i ydelsesregistret, at lægen har taget en samtaleterapiydelse, men ikke hvorfor, da det er lægens egne journaler, som ikke er tilgængelige for Region Midtjylland. Medicintilskuddet er opgjort ud fra 75% af ekspeditionsprisen for alt medicinen i opgaven. Dette er gjort, da udregning af hver enkelt patients medicintilskud ellers ville være for komplekst,da der er mange regler, der skal tages hensyn til 41. Dette kan både over- og underestimere patienters reelle medicintilskud, da patienter med få receptindløsninger betaler en højere andel af ekspeditionsprisen, end patienter, som har mange receptindløsninger. Alternativet ville være at bruge de originale medicintilskud fra Receptdatabasen, men da dette ville være i løbende priser, ville det også give en usikkerhed, da medicin kan svinge i ekspeditionspris i løbet af et år. Afgrænsninger Studiet er et retrospektivt kohorte studie, med en begrænset tidsperiode på henholdsvis et år før og efter første recept indløsning af ADHD medicin, for patienter i , og et år før og to år efter første indløste recept på ADHD medicin for patienter i Dette skyldes, at analysen er lavet ud fra Region Midtjyllands sygesikringsregister, der kun har data fra 2007 og frem, og dermed ikke Sundhedsstyrelsens nationale Sygesikringsregister, der har data fra 1990 og frem 42. En analyse med mulighed for udtræk i Sundhedsstyrelsens sygesikringsregister, ville give mulighed for en længere opfølgning af patienter, og dermed belyse om udgifterne til ADHD behandling vil mindskes over længere tidsintervaller. For receptdatabasen gælder det samme, dog havde Region Midtjylland historiske data, som muliggjorde, at der kunne søges længere tilbage end Dette blev brugt til at finde nydiagnosticerede 26

27 patienter, som en del af eksklusionskriterierne, hvor en mulig patient ikke måtte have indløst recepter på ADHD medicin i perioden frem til første indløsning af en recept på ADHD medicin i Dette gør, at man med stor sandsynlighed kan sige, at det er nydiagnosticerede patienter, som er med i analysen. Da perspektivet for opgaven er Region Midtjylland, vil dette sige, at opgaven kun fokuserer på de direkte udgifter for Region Midtjylland til behandling af patienter med ADHD. Hvis opgaven havde et bredt samfunds perspektiv ville direkte omkostninger som udgifter til forskellige sociale ydelser og indirekte omkostninger for samfundet, som tabt produktion i forbindelse med sygefravær fra arbejde og nedsat produktivitet på arbejde, være medtaget i analysen 3. Andre omkostninger, som eksempelvis patientens eventuelle direkte omkostninger ved brug af medicin og indirekte omkostninger for patientens familie samt eventuelle uhåndgribelige omkostninger, som tab af livskvalitet og søvnproblemer, ville ligeledes være medregnet i et samfundsperspektiv eller patientperspektiv 4. Undersøgelse af alle disse udgifter og omkostninger, ville kræve adgang til data fra flere datadaser som Beskæftigelsesministeriets forløbsdatabase (DREAM), som indeholder visse offentlige ydelser fra 1991 og frem, og Strafferegistret. For at undersøge de eventuelle uhåndgribelige omkostninger, der er blevet nævnt i ovenstående, kan spørgeskemaer eller interview med patienterne være en mulighed. Da det er er et retrospektivt studie, tages der ikke højde for, om patienten lider af en mild eller svær grad af ADHD. For at undersøge dette skulle studiet have haft et prospektivt design, hvor eventuelle kliniske vurderingsskalaer, såsom Global assesment of function score (GAF) 43, kunne anvendes. Dette ville have muliggjort sammenligninger af patienter ud fra deres funktionsniveau, hvilket kunne have effekt på, hvor stor en virkning ADHD medicin har inden for de forskellige grupper, hvor patienter med svær ADHD og flere komorbide lidelser måske har større effekt af langvarig medicinsk behandling, modsat ADHD patienter med en let grad af ADHD uden komorbiditet, hvor kort varig medicinsk behandling måske er bedst. Dette kunne også bruges som et effekt mål i en eventuel omkostnings-effekt analyse, hvor Able et al 6 viser en øgning af medicinerede ADHD patienters funktionsniveau i forhold til ikke diagnosticerede ADHD patienter, ved brug af forskellige kliniske vurderings skalaer 6. I opgaven analyseres der kun på de to generiske stoffer methylphenidat og atomoxetin. Hermed er der ikke taget højde for virkningen af de forskellige typer af kort- og langtidsvirkende formuleringer, som markedsføres under det generiske stof, methylphenidat. Ud fra en omkostnings synsvinkel er langtidsvirkende præparater billigere, end præparater med kort tids virkning og Atomoxetin 39. Analysen inkluderer ikke 3. og 4. valgs præparaterne dex-amphetamin og Modafilin, som også kan bruges i behandlingen af ADHD. Dette skyldes for dex-amphetamin s vedkommende, at det var kodet specielt i receptdatabasen, da det laves magistrelt, hvilket betød, at to patienter blev ekskluderet fra data. Modafilin bruges som fjerde valg i behandlingen af ADHD og som førstevalg til behandling af narkolepsi. Begge præparater menes ikke at have en betydelig andel i behandling af ADHD 37. Methylphenidat og Atomoxetin kan bruges i behandling af narkolepsi, men da narkolepsi er en sjælden lidelse, vurderes det, at det ikke har en effekt på analysen 37. Da opgaven ikke inkluderer psykiatriske afdelinger på hospitaler er udgiften til ADHD patienter større både før og efter medicin, da patienter, som bliver henvist til psykiatriske afdelinger, kan have komorbide lidelser og svære ADHD symptomer, som måske vil kræve indlæggelse og dermed en højere udgift. 27