Perinatal maternel stress og neuro-kognitiv udvikling hos barnet det førte leveår. Protokol BSMB

Transkript

1 Perinatal maternel stress og neuro-kognitiv udvikling hos barnet det førte leveår. Protokol BSMB Formål Formålet med dette specialeprojekt er at undersøge sammenhængen mellem oplevet maternal stress og bekymring i den perinatale periode og neuro-kognitiv udvikling hos barnet under 1 år. Baggrund Stress er et stort folkesundhedsproblem, da hele 25 % af de danske kvinder angiver at have et højt stressniveau, hvilket er forbundet med negative konsekvenser for sundhed og helbred. Der er en udtalt social gradient i stress, hvor de med de korteste uddannelser i langt højere grad er stressede sammenlignet med de længere uddannede (Sundhedsstyrelsen, 2014). Der er i en rapport fra Sundhedsstyrelsen, Ulighed i sundhed Årsager og indsatser, fremlagt 12 determinanter for social ulighed i sundhed, hvor den første er børns tidlige udvikling. Børns tidlige udvikling indbefatter kognitiv, sproglig, social og emotionel udvikling. Forskning på området har givet en øget forståelse for, at udviklingen i barnets tidlige leveår danner grundlag for individets fysiske, psykiske og kognitive kompetencer resten af livet. Til trods for, at der foreligger viden om sundheds- og helbredskonsekvenser, der går helt tilbage til fosterstadiet, er der få forebyggende interventioner, der har gravide som målgruppe. Stress kan i mange henseender forebygges, og mere viden om effekterne af forskellige stressorer under graviditeten kan være første skidt på vejen til forebyggelse af social ulighed i sundhed (Sundhedsstyrelsen, 2011). Tidligere resultater Da det kan være svært at sige noget om kausale sammenhænge i observationsstudier af mennesker hentes meget af evidensen på området fra kliniske dyreforsøg. Et review af Buitelaar et al. (2002) undersøger effekterne af maternal stress under graviditeten hos gnavere og aber og resultaterne indikerer, at der sker en påvirkning af afkommet i form af forsinket motorisk og kognitiv udvikling samt en svækket tilpasning til stressfulde situationer. Resultater fra kliniske dyreforsøg viser videre, at perinatal eksponering af kortisol prædikterer dårligere præstationer i kognitive opgaver og resulterer i hæmmet hjerneudvikling, hvilket specielt kommer til udtryk i reduceret hippocampus volumen (Bruschettini et al., 2006; Brabham et al., 2000). Flere studier af mennesker har bidraget med evidens for, at perinatal stress eller bekymring kan forudsige udfald om kognitiv, adfærdsmæssig og psykisk tilstand hos afkommet. (Bergman et al., 2007; Laplante et al., 2004; Huizink et al., 2003). Et dansk studie viser, at det at være udsat for voldsomt stressende begivenheder under graviditeten medfører øget risiko for misdannelser i barnets nervesystem (Hansen et al., 2000). Et internationalt studie, der undersøger sammenhængen mellem graviditetsbetinget bekymring og mental udvikling hos afkommet, kommer frem til, at bekymring under graviditeten er en risikofaktor for lavere intellektuel funktion. (Brouwers et al., 2001). Laplante et al., (2004) støtter op om dette i et studie, der viser, at niveauet af perinatal 1

2 maternal stress kan forklare 12,1 % af variationen i toåriges produktive sprog og 17,3 % i receptivt sprog. Studiet viser videre en lineær sammenhæng, jo mere stress, jo flere sproglige vanskeligheder. Det er dog ikke alle studier, der har fundet denne sammenhæng. Van den Bergh (1990) har vist modsatrettede effekter af maternal bekymring og DiPietro et al., (2006) har fundet resultater, der siger, at negative følelser og stress under graviditeten hos moderen har en u-formet sammenhæng med barnets udvikling. Både for lidt og for meget stress synes at hæmme mental udvikling og adfærdsregulering, mens moderat stress viser sig at have en positiv effekt på udfaldet. Mekanismer Under graviditet to- til firedobles moderens kortisolniveau, hvilket er naturligt og nødvendigt, men oplever den gravide at føle sig stresset stiger kortisol niveauet yderligere. Hos en gravid kvinde kan stress ikke blot påvirke hendes egen krop, men også fosterets. Barnet er beskyttet mod maternal kortisol af enzymetβ 11 -hydroxysteroid dehydrogenaseβ type 2 (11 -HSD2), der oxiderer kortisol til dets inaktive form kortison. 11β -HSD2 udgør dog kun en delvis barriere, og aktiv maternal kortisol passerer over placenta. Fosterets kortisolniveau har en signifikant sammenhæng med moderens kortisolniveau under graviditeten, det vil sige, at når moderen har et højere niveau af kortisol i blodet stiger fosterets kortisoleksponering. Kortisol spiller en kritisk rolle i hjernens udvikling og har i tidligere studier vist sig at påvirke barnets kognitive udvikling og adfærd. (David & Sandman, 2010). Metode Studiepopulationen Populationen stammer dels fra Bedre Sundhed for Mor og Barn (BSMB) og Copenhagen Child Cohort 2000 (CCC2000), der samles til én kohorte. I alt 1363 børn deltager i begge kohorter. Der findes for disse børn et omfattende datamateriale for eksponeringer pre- og postnatalt samt for deres mentale og psykiske tilstand det første leveår. Datamateriale Bedre sundhed for mor og barn Der anvendes fra BSMB oplysninger om perinatale eksponeringer fra de to første interviews ( og uge) samt postnatale oplysninger fra 3. Interview (6 mdr. efter fødslen). Copenhagen Child Cohort 2000 CCC2000 er et forskningsprojekt, som undersøger børns udvikling fra nyfødte til teenagere. Kohorten inkluderer børn født i år 2000 i 16 ud af 18 kommuner fra det gamle Københavns Amt, og populationen udgør i alt 6090 børn. Informationer fra barnets første leveår er indsamlet fra nationale registre samt hjemmebesøg af kommunale sundhedsplejersker. ( Eksponering I indeværende undersøgelse fokuseres der på to eksponeringsmål, graviditetsbetinget bekymring samt psykosocial belastning på arbejdet. Kvinderne har besvaret spørgsmålene: 2

3 A041: Bekymrer du dig om forløbet af den forestående fødsel? A042: Bekymrer du dig om dit ufødte barns helbred? For at opnå stor kontrast mellem eksponeringsgrupperne sammenholdes de kvinder, der har svaret meget til begge spørgsmål med dem, der har svaret slet ikke. I interviewet har kvinderne svaret på spørgsmål om deres arbejdsmiljø. Svarerne kan vurderes ud fra dimensionerne i Karaseks krav-kontrol model om psykiske belastninger i arbejdsmiljøet (Karasek & Theorell, 1990). Kvinderne har svaret på spørgsmålene: A172: Har du for meget at bestille på dit arbejde? A173: Har du mulighed for at påvirke dine arbejdsforhold? For at få en stor kontrast i eksponeringsmålet sammenlignes high strain gruppen med low strain gruppen. Udfald Effektmålet i undersøgelsen er neuro-kognitiv udvikling, som indbefatter både verbal og non-verbal udvikling samt interesse og aktivitet hos barnet under et år. Barnets udvikling vurderes af kommunale sundhedsplejersker på deres besøg i hjemmene ud fra en dikotom variabel normal / ikke-normal. I aktuelle undersøgelse anvendes en samlet variabel, der definerer kognitiv funktion ud fra verbalt og non-verbalt sprog samt aktivitet og interesse. Børnene, der vurderes at have en unormal udvikling i to eller tre mål kategoriseres som unormal og sammenholdes med normal, som er børnene, der vurderes til at have normal udvikling på alle tre områder. Konfoundere I analysen kontrolleres der for potentielle konfoundere. Disse variable er udvalgt på baggrund af, at de i tidligere studier har vist sig at være associerede med både perinatal stress og kognitive effektmål. Statistisk analyse Til at undersøge sammenhængen mellem perinatal maternal stress og kognitive effekter hos barnet anvendes multiple logistiske regressionsanalyser. Der opstilles flere modeller ud fra forskellige eksponerings- og udfaldsmål. Risiko for unormal neuro-kognitiv funktion angives som en odds ratio med et tilhørende 95% konfidensinterval. Metodiske overvejelser Det er klare styrker ved studier, at data er indsamlet prospektivt, samt det er en relativ stor studiepopulation med mange og deltaljerede data tilknyttet. Der findes dog nogle metodiske udfordringer. Eksponeringen er selvrapporteret af kvinderne, hvilket kan give anledning til 3

4 rapporteringsbias. En styrke ved eksponeringsmålet er dog, at det ikke er et mål for generel stress, men derimod for specifikke stresseksponeringer og derfor giver god mulighed for målrettede initiativer. Arbejdsbetinget stress er vurderet ud fra krav-kontrol modellen, der er en valideret måde at måle jobstress på. I undersøgelsen bedømmes arbejdsbetinget stress ud fra to spørgsmål og ikke ud fra det originale Job Content Questionaire. Det har dog vist sig, at single item målinger af opfattet stress stemmer overens med længere spørgeskemaer, og der opnås den samme reliabilitet (Litten et al., 2006). Neuro-kognitiv udvikling hos børn på 0-10 måneder er målt ved sundhedsplejerskernes hjemmebesøg, hvor sundhedsplejersken vurderer konkret om barnets udvikling er normal eller ej, ud fra en standardiseret manual. Sundhedsplejerskens vurdering af barnets udvikling må antages at være relativ neutral og professionel. Kategoriseringen af de enkelte variable følger i videst muligt omfang inddelingen i The Bayley Scales og Infant Development, men der er ikke foretaget specifik udviklingspsykologisk testning. Tidsplan Kohorten dannes og dokumenteres fra 15. marts 30. juni. Dataanalysen sker fra 1. september 30. februar. Referencer Bergman K, Sarkar P, Glover V, O Connor TG. (2007). Maternal Stress During Pregnancy Predicts Cognitive Ability and Fearfulness in Infancy. J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry, 46:11. Brabham T, Phelka A, Zimmer C, Nash A, Lopez JF, Vazquez D. (2000). Effects of prenatal dexamethasone on spatial learning and response to stress is influenced by maternal factors. American Journal of Physiology - Regulatory, Integrative, Comparative, and Physiology, 279: Brouwers E.P.M, Baar E.L., Pop V.J.M. (2001). Maternal anxiety during pregnancy and subsequent infant development. Infant Behav Dev, 24: Bruschettini M, van den Hove DLA, Gazzolo D, Steinbusch HWM, Blanco CE. (2006). Lowering the dose of antenatal steroids: The effects of a single course of betamethasone on somatic growth and brain cell proliferation in the rat. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 194: Davis E.P., Sandman C.A. (2010). The Timing of Prenatal Exposure to Maternal Cortisol and Psychosocial Stress is Associated With Human Infant Cognitive Development. Child Development, 81:

5 DiPietro A.J., Janet A., Kathleen A. Costigan, Lara D. Atella, and Sarah P. Reusing. (2006). Maternal Psychological Distress During Pregnancy in Relation to Child Development at Age Two. Child Development, 3: Hansen D, Lou HC, Olsen J. (2000). Serious life events and congenital malformations: a national study with complete follow-up. Lancet, 356: Huizink A.C., Robles de Medina P.G., Mulder E.J., Visser G.H., Buitelaar J.K. (2003) Stress during pregnancy is associated with developmental outcome in infancy. J Child Psychol Psychiatry, 44: Laplante D.P., Barr R.G., Brunet A., Galbaud Du Fort G., Meaney M.L., Saucier O., Zelazo R.P. King S. (2004). Stress During Pregnancy Affects General Intellectual and Language Functioning in Human Toddlers. Pediatric Research, 3: Region Hovedstaden. (2013). CCC Sundhedsstyrelsen. (2011). Ulighed i sundhed årsager og indsatser. København: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen. (2014). Danskernes sundhed Den Nationale Sundhedsprofil København: Sundhedsstyrelsen. Van den Bergh B. (1990). The influence of maternal emotion during pregnancy on fetal and neontal behaviour. Pre- and peri-natal Psychology journal, 5: