af Henrik Bøggild og Hans Jeppe Jeppesen Helbredskontrol af natarbejdere Center for Arbejdstidsforskning

Transkript

1 af Henrik Bøggild og Hans Jeppe Jeppesen Helbredskontrol af natarbejdere Center for Arbejdstidsforskning

2 Fremstillet af: SID s holddriftudvalg Kampmannsgade København V Produktion: NKN Grafisk a/s Fotos: Harry Nielsen & Medical photo cd Varenr. 3119

3 Det foreliggende notat er ikke en diskussion for eller imod indførelse af helbredskontrol hos natarbejdere. Det er derimod en vurdering af mulighederne ved en helbredskontrol, når den er indført og forefindes som en frivillig ordning i overensstemmelse med implementeringen af EU direktivet. Indledende bemærkninger: Notatet analyserer mulige udformninger af helbredskontrol når den skal benyttes i en forebyggende sammenhæng baseret på en erkendelse af natarbejdet som risikofaktor. Baggrunden for notatet er er den danske implementering af EU direktivet»om visse aspekter ved organiseringen af arbejdstiden«, som gennemføres gennem overenskomsterne. SID henvendte sig til forfatterne med ønsket om at få udarbejdet et notat om helbredskontrol af natarbejde. I fællesskab udformede SID og forfatterne nedenstående disposition til indholdet af et sådant notat: 1. Beskrivelse og vurdering af helbreds kontrol ved natarbejde i forhold til a. hidtidige erfaringer med anvendelse af helbredskontrolundersøgelser. b. diskussion af relevante områder for helbredskontrol og mulige måder at gennemføre denne på 2. Diskussion af helbredskontrol i relation til a. udvælgelse af arbejdskraft b. overfl ytning af natarbejdere til dagarbejde 3. Diskussion af helbredskontrol i relation til forebyggelse a. begrænsninger ved en snæver anvendelse af helbredskontrol b. muligheder for anvendelse af helbredskontrol som led i en bredere forebyggelsessammenhæng integreret med sundheds- og personalepolitiske aktiviteter. 4. Diskussion af forslag til en samlet strategi og program på området med inddragelse af overvejelser om rammer for en evaluering. 3

4 Helbredskontrol 4 af natarbejdere Notatet følger ovennævnte disposition. Notatet fastslår, at formålet med gennemførelse af helbredskontrol er afgørende for dens udformning og de opfølgende aktiviteter. Notatet synliggør, at helbredskontrol kan forstås på et individuelt niveau, hvilket traditionelt gælder for dens anvendelse. Helbredskontrol kan imidlertid også forstås og anvendes på et kollektivt niveau. Den kollektive model for helbredskontrol, hvori den individuelle er inkluderet, fi ndes at være i overensstemmelse med direktivets indledende formuleringer om nat- og skiftarbejde som en risikofaktor, hvor tilrettelæggelse af rytmen i arbejdstiden skal tilpasses mennesket for at undgå skadelige virkninger. EU-direktivets artikel om helbredskontrol EU-direktivet om»visse aspekter i forbindelse med tilrettelæggelse af arbejdstiden«indebærer (artikel 9), at arbejdsgiveren dels skal tilbyde gratis helbredskontrol til natarbejdere, dels skal sikre, at personer, der lider af sygdomme, der påviseligt skyldes natarbejde skal tilbydes dagarbejde, når der er mulighed herfor. EU-direktivet følger indholdsmæssigt ILO-konventionen om arbejdstid tæt, men fastslår samtidig, at de enkelte medlemslande implementerer bestemmelserne i overensstemmelse med de særlige vilkår, der gælder for det enkelte land i forhold til arbejdsmarked m.v. De i denne sammenhæng relevante dele af direktivet lyder: Artikel 9 Helbredskontrol og natarbejderes overgang til dagarbejde 1. Medlemsstaterne træffer de nødvendige foranstaltninger for at sikre: a) at der tilbydes natarbejdere gratis helbredskontrol, inden de begynder beskæftigelse ved natarbejde og derefter med regelmæssige mellemrum b) at natarbejdere, der lider af helbredsproblemer, som påviseligt skyldes, at de udfører natarbejde, når det er muligt, overføres til dagarbejde, som passer til dem.

5 2. Den i stk. 1, litra a), omhandlende gratis helbredskontrol skal være omfattet af lægens tavshedspligt. 3. Den i stk 1, litra a), omhandlende gratis helbredskontrol kan indgå i en national helbredsordning. Der er ikke i direktivet stillet krav til indhold og udførelse af denne helbredskontrol. I en række udenlandske publikationer er området beskrevet. Det drejer sig dels om tekster, der er direkte udsprunget heraf (som f.eks. de tyske regler for indhold af helbredskontrollen) dels om tekster, der mere alment gennemgår muligheder for helbredskontrol i forbindelse med nat- eller skiftarbejde. Det kan diskuteres, om natarbejde er det mest relevante område for helbredsovervågning, men direktivet om arbejdstid kræver, at det tilbydes! Derfor er det i denne situation nødvendigt at vælge enten at tage kravet alvorligt, eller at undlade at beskæftige sig hermed overhovedet. Den nuværende situation medfører ikke muligheder for forebyggelse, idet ansvaret overlades til den enkelte. Forfatternes udgangspunkt er, at helbredsovervågningen kan rumme muligheder for forebyggelse, hvis den tilrettelægges bredt. Implementeringen af direktivet skal være tilendebragt i de enkelte medlemslande senest 23. november I Danmark er implementeringen sket via aftalesystemet. Derfor er der i de enkelte overenskomster fra indført protokollater, der bl.a. omtaler bestemmelserne vedrørende tilbud om helbredskontrol og fl ytning til dagarbejde. Teksten i overenskomsterne skal dække hele direktivets tekst, og der er kun meget lidt plads til f.eks. præcisering af tidsrum og lignende. Det er ikke afklaret, hvordan lønmodtagere uden kollektiv overenskomst skal dækkes af tilbuddet om helbredsovervågning, men dækningen skal ifølge direktivet gælde alle natarbejdere. Ved en tidligere kontakt til Arbejdsministeriet er det oplyst, at arbejdsgiversiden har forpligtiget sig til at løse problemer parterne imellem. Der verserer en sag om dette spørgsmål. Arbejdstidsdirektivet er ikke det første EU-direktiv der kræver, at arbejdsgiveren skal tilbyde helbredskontrol. I forbindelse med implementering af tidligere direktiver gennem lovgivningen, har man i Danmark tolket teksten på den måde, at den frie ret til undersøgelse ved egen læge via sygesikringssystemet dækker dette. Denne tolkning har også fundet anvendelse ved implementering af arbejdstidsdirektivets regler om helbredsovervågning i nogle overenskomster, f.eks. i protokollatet til KTO-forliget, Direktivet pålægger imidlertid entydigt udgiften til arbejdsgiveren, og er således sygesikringen uvedkommende. I dette notat beskrives først helbredsovervågning og problemer knyttet hertil generelt. Derefter beskrives de sociale og helbredsmæssige forhold der er relevante for diskussionen af helbredskontrollens indhold. Endelig gennemgås forslag til indhold i helbredskontrollen og dens praktiske gennemførelse. Derefter følger beskrivelsen af et forslag til en nødvendig ramme, hvori helbredskontrollen skal foregå. Formålet hermed er at sikre muligheden for, at kontrollen kan få et forebyggende sigte. 5

6 Helbredskontrol 6 af natarbejdere Helbredsovervågning I den danske version af direktivet benyttes betegnelsen»helbredskontrol«. Den engelske tekst bruger betegnelsen»assessment«(vurdering). I Danmark benyttes betegnelsen helbredsovervågning sædvanligvis om den funktion, der dækkes af»health assessment«, og det vurderes på baggrund af beskrivelsen i direktivet, at der ikke er indholdsmæssige forskelle på de to begreber -kontrol og -overvågning. Formålet med helbredsovervågning i arbejdsmiljøet er generelt at forebygge arbejdsbetingede sygdomme. Der kan enten være tale om primær forebyggelse, hvor man forhindrer sygdom i at opstå, eller sekundær forebyggelse, hvor sygdom eller forstadier til sygdom identifi ceres tidligt. I Danmark har der ikke været tradition for helbredsovervågning, når man ser bort fra enkelte områder (bly og asbest), og holdningen er generelt tilbageholdende, fordi man risikerer, at helbredsovervågningen medfører en sortering af arbejdskraften samtidig med, at effekten af kontrollen kan være lille og i de fl este tilfælde ukendt, samt at opmærksomheden fl yttes fra arbejdsforhold til den enkelte. I en række lande er helbredsovervågningen også opfattet som et middel til at få adgang til betalte lægeundersøgelser og er således i lige så høj grad en social foranstaltning. Et rationelt valg af områder, hvor helbredsovervågning kunne være relevant, tager udgangspunkt i følgende principper, beskrevet af det amerikanske arbejdstilsyn (NIOSH) i 1986:

7 1. Der skal være tale om en betydningsfuld sygdom for individ eller samfund (alvorlighed, hyppighed) 2. Sygdommens udvikling skal være kendt (for at kunne identifi cere forstadier til sygdommen, der dermed kan»fanges«i tide) 3. Der skal være et biologisk rationale bag testerne (hvad enten det drejer sig om blod- eller urinprøver, eller anden måde at»fange«tegn på sygdom) 4. Testen skal være valid, det vil sige, at testen skal kunne»fange«bagvedliggende sygdom 5. Programmet skal have en høj prædiktiv værdi, det vil sige at personer, der forudsiges at blive syge, også bliver det, og at personer, som testen frikender for tegn på sygdom, heller ikke bliver syge. 6. Screeningsinterval skal tilpasses sygdommens udvikling 7. Programmet skal være en kontinuerlig proces, så påvirkningerne mindskes med tiden 8. Tolkningen skal tage højde for, at ansatte oftest er raskere end befolkningen i almindelighed 9. Testen skal være acceptabel, nem og billig og uden risiko for den enkelte 10. Programmet som sådan skal have en nyttevirkning i forhold til at mindske sygdom, og denne skal ikke kunne opnås med metoder, der er mindre indgribende over for de ansatte. Omkostningerne skal være rimelige i forhold til nytten. 11. Der skal være fastlagt niveau for intervention Disse ideelle fordringer er sjældent opfyldt, men det vil være relevant at have dem for øje i diskussionen af et program i relation til helbredsovervågningen af natarbejdere. Helbredsovervågning kan - som det også nævnes i direktivet om arbejdstid - ske i form af en identifi kation af personer, der ikke skal starte på natarbejde, fordi de har en øget risiko for sygdom. Denne undersøgelse, der sker inden ansættelse (eller placering på arbejdspladsen) kaldes her (i overensstemmelse med litteraturen) for pre-employment undersøgelse. Den har som negativ effekt, at en række personer må afvises, selv om de trods forudsigelserne ikke ville få problemer. Hollænderne de Kort og van Dijk (1997) har gennemført modelberegninger hvor de viser, at for at forebygge ét tilfælde af overfølsomhed overfor forsøgsdyr hos såkaldt atopikere 7

8 Helbredskontrol 8 af natarbejdere (der har en øget risiko for udvikling af allergi) skal man undersøge 122 personer og afvise 17. De 16 vil således blive afvist på et forkert grundlag. Tilsvarende vil forebyggelse af èt tilfælde af rygsygdom gennem pre-employment undersøgelse af sygeplejersker kræve undersøgelse af op til 1457 personer og afvisning af 306, afhængig af hvor god testen til at forudsige problemer er. Det centrale problem i al pre-employment testning er, at man fra risikoforhold hos grupper af personer (f.eks. atopikere) skal forudsige forholdene hos et enkelt individ. Der fi ndes ikke tilsvarende beregninger af forhold ved skiftarbejde. Rationalet bag den anden type overvågning, der sker efter påbegyndelse af arbejdet er at opdage sygdomme, der opstår af eller forværres af natarbejde eller af en kombination af natarbejde og andre forhold. Da der, som anført nedenfor, ikke er tale om entydige lidelser, vil kontrollen også skulle benyttes til at identifi cere personer, der har særlige problemer med at fungere med natarbejde. Denne type helbredsovervågning kan - som i direktivet - være knyttet sammen med mulighederne for at blive fl yttet til andet arbejde, men behøver det strengt taget ikke. Endelig benyttes helbredsovervågning i nogle sammenhænge til at få genplaceret personer i arbejde efter sygdom og lignende. Der fi ndes kun sporadiske oplysninger om effekten af helbredskontrol programmer. På NOVO har man gennem ca. et år haft tilbud til sine ansatte i skiftarbejde om helbredskontrol. Det er meningen, at programmet skal evalueres, men det er endnu ikke sket. Telefonisk er det oplyst, at der er gennemført ca 100 samtaler, hvilket er under 1/4 af dem der har fået det tilbudt.

9 EU-direktivet definerer natarbejdere som personer, der er til arbejdsgiverens rådighed mellem og Direktivets afgrænsning af natarbejde Natperioden skal dække i alt 7 timer, hvoraf de 5 skal være placeret mellem 00 og 05. De resterende 2 timer placeres i tilknytning hertil. I Industriens overenskomst er perioden derfor sat til 22-05, men det kunne strengt taget være eller Denne afgrænsning kunne have betydning for antallet af personer, der er omfattet, men skønnes derudover ikke at have betydning for diskussionen om helbredskontrol. Direktivet omfatter personer, der har mindst 3 timer af den daglige arbejdstid i denne natperiode og som derfor arbejder mellem kl. 00 og 05 i et vist antal timer. I industriens overenskomst er denne periode fastsat til 300 timer om året. Personer med 4-5 nattevagter på en 4 ugers periode vil have over 300 timer i perioden på årsplan, og derfor vil langt de fl este med skiftende vagter også være omfattet af tilbuddet om helbredsovervågning. Direktivet omfatter således ikke kun personer med fast natarbejde, men også en stor del af personer, der arbejder i holddrift eller har skiftende arbejdstider med natarbejde. Nedenfor vil vi derfor bruge begrebet skiftarbejdere synonymt med natarbejdere. 9

10 Helbredskontrol 10 af natarbejdere Nat og skiftarbejdes biologiske, sociale og helbredsmæssige konsekvenser. Baggrunden for helbredsko Fast natarbejde og skiftarbejde kan medføre en række problemer af såvel social, psykisk som helbredsmæssig art for den enkelte lønmodtager % af skiftarbejdere klager over søvnproblemer, og skiftarbejdere i nattevagt sover ca. 2 timer mindre end dagarbejdere. Selvom de indhenter noget af den manglende søvn på fridage, bliver søvnen ikke fuldt kompenseret, og søvnkvaliteten - bedømt med EEG - er ofte dårligere, med mindre REM-søvn og hyppigere opvågninger. Følgen er øget træthed. Der er både biologiske og sociale forklaringer på den dårligere søvn. Kroppens døgnrytmer er med til at forberede krop og sjæl på søvn og har betydning for søvnens kvaliteter. Går man i seng fra først på formiddagen til sidst på efter- middagen, bliver søvnlængden markant forkortet. Søvnlængden er derfor også afhængig af, hvornår vagterne starter; det gælder ikke alene natarbejderen, men også dagarbejderen, hvis søvn kan blive ringere, hvis skiftene starter for tidligt. Sociale konsekvenser Skiftarbejdet medfører indsnævringer i det sociale liv, hvor især deltagelse i fælles aktiviteter berøres, og i hverdagen er den øvrige familie nødt til at tage særlige hensyn. I en undersøgelse angav 70% af de, der arbejdede på aftenskift og 60% af de, der var på natskift utilfredshed med den mængde tid, de kunne være sammen med partneren, sammenlignet med 45% blandt dagarbejdere. Weekendarbejde opleves af mange skiftarbejdere som særligt ødelæggende for det sociale liv i familien. Blandt de %, der fungerer godt med deres skiftarbejde, er en øget andel

11 trollen af enlige, formentlig som udtryk for, at det er lettere at få dagligdagen til at fungere, når man ikke indgår i en familie. Skiftarbejde kan være valgt ud fra dets oplevede positive værdier: Familien kan undgå, at børn skal i dagpleje, hvis forældrene arbejder forskudt. Skiftarbejdet kan medføre fridage midt i ugen, og dermed ofte en oplevelse af mere frihed og fritid. På samme måde kan arbejdsforholdene om natten være præget af større frihed med mindre overvågning. Den ekstra betaling i form af ulempetillæg ved aften- og natarbejde indebærer, at nogle vælger skiftarbejdet og andre, hvor det er muligt, vælger at gå ned på 3/4-tid. Det er formentlig de personer, der oplever fl est positive sider ved skiftarbejdet, der umiddelbart fungerer bedst med arbejdstiderne. Stress Skiftarbejdet er en potentiel kilde til stress på grund af mangel på søvn, sociale problemer samt en generel påvirkning af kroppens rytmer. Stresspåvirkningen er formentlig en vigtig årsag til de konsekvenser, skiftarbejdet kan have på længere sigt. Omfang og udvikling af belastningerne modifi ceres derfor også af skiftarbejderens tilpasnings- og copingstrategier, illustrerende henholdsvis forsøgene på tilpasning til de særlige betingelser, som skiftarbejdet medfører, og håndtering af belastninger. Hermed forklares formentlig også størstedelen af den store bredde i oplevelse af effekterne af skiftarbejdet. 11

12 Psykiske symptomer/problemer Hjertekarsygdom Helbredskontrol 12 af natarbejdere Alle kender til symptomerne på for lidt søvn med almen utilpashed og hovedpine, men herudover beskrives irritabilitet, rastløshed, tristhed, angst og nervøsitet hyppigere hos skiftarbejdere. Desuden mistænkes egentlig psykiatrisk sygdom som depression og mani at være hyppigere hos skiftarbejdere, muligvis fordi døgnrytmeforstyrrelserne kan udløse sygdommene hos særligt disponerede. Mave-tarm-sygdomme Skiftarbejde medfører en øget risiko for hjertekarsygdom. Taget under ét er risikoen skønnet til at være øget med ca 40 %. Der kan være fl ere årsager til, at skiftarbejde medfører hjertekarsygdom. Skiftarbejdere ryger og spiser anderledes end dagarbejdere, men det er også vist, at både f.eks. antallet af nattevagter i træk og retningen af skiftsystemet har en direkte indfl ydelse på triglycerid- og kolesterolkoncentration, uafhængig af tobak og kost. Derudover kan stress også her antages at medvirke. Næsten alle skiftarbejdere oplever på et eller andet tidspunkt problemer med maven, enten i form af appetitforstyrrelser, forstoppelse eller løs mave. Hyppigheden er 2-5 gange større både hos skiftarbejdere med faste og roterende nattevagter. Men der er også en øget risiko for mavesår. Effekterne af skiftarbejdet optræder oftest fl ere år efter påbegyndelse af skiftarbejde. Mediantiden for udvikling af mavesår er ca. 5 år, hvilket svarer til at skiftarbejderen får sit mavesår 8-10 år før dagarbejderen. Der er kun sparsom viden om årsagerne hertil. Skiftarbejderens kost kan være anderledes end dagarbejderens, med mere uregelmæssige måltider, med mere fedt- og kulhydratrige mellemmåltider, med anderledes tobaks-, kaffe- og alkoholvaner, men derudover spiller circadiane 1) forskelle i udskillelse af enzymer, mavesyre og lignende formentlig en rolle, idet skiftarbejdere ofte spiser om natten, hvor udskillelsen af enzymer er lav. Endelig kan oplevelsen af stress antages at infl uere. Antallet af personer med sværere symptomer på grund af skiftarbejde er skønnet til at udgøre 5-20 % af skiftarbejderne. Dødelighed I to undersøgelser er der ikke fundet en generel øget dødelighed forbundet med skiftarbejde. Sygefravær Litteraturen vedrørende sygefravær er varierende, men den tyder ikke på, at de helbredseffekter, der er beskrevet for skift eller natarbejdere, giver sig udslag i et øget sygefravær sammenlignet med dagarbejdere. Dette kan skyldes, at sygefravær ikke kun er udtryk for egentlig sygdom, men også påvirkes af kultur og normer. Graviditet I et mindre antal undersøgelser er der fundet sammenhæng mellem skiftarbejde og overarbejde på den ene side og risiko for tidlig fødsel og fødsel af små børn på den anden. Skiftarbejde er også fundet at være associeret til nedsat mulighed for at få børn. Baggrunden for sammenhængen er ukendt. I nogle EU-lande fritager arbejdsmiljølove gravide og ammende for at arbejde om natten, men dette er delvist socialt betinget.

13 Rationalet bag pre-employment (pre-placement) undersøgelse af ansatte ved start på natarbejde Det er usikkert, i hvilket omfang man kan forudsige hvem, der får problemer med natarbejdet, hvilket gør rationalet bag den foreslåede pre-placement undersøgelse problematisk.»morgenmennesker«(a-mennesker) er sandsynligvis mindre tolerante overfor natarbejde end b-mennesker (»natteravne«), der til gengæld kan have problemer med tidligt startende dagvagter. Tilsvarende tolererer personer, hvis circadiane 1) rytmer udviser lave amplituder, skiftarbejdet dårligere. I praksis betyder det, at a-mennesker, der går tidligt i seng og står tidligt op, oftere har problemer med skiftarbejdet. Ikke overraskende er der også sammenhæng mellem søvnrigiditet, hvilket bl.a. vil sige, hvor let man har ved at sove på uvante tidspunkter, og graden af tilfredshed med skiftarbejdet. Man har også forsøgt at vurdere, om bestemte personligheder med neurotiske træk og høj grad af indadvendthed (introversion) fi k problemer. Resultaterne er modstridende, og der er ingen sikker videnskabelig dokumentation herfor. Personer, der positivt selv har valgt skiftarbejde, oplever i mindre grad umiddelbart problemer, men man må dog være opmærksom på, at der ikke er viden om, hvorvidt det har betydning for sygdomsrisiko på længere sigt. Herudover er der i mange tilfælde ikke tale om reel frivillighed, men snarere et valg mellem arbejdspladser. Endelig er der ingen viden om sammenhængen mellem selvoplevet belastning og udviklingen af egentlig sygdom. Det er en udbredt misforståelse, at man vænner sig til skiftarbejde. Med stigende alder øges problemerne med at klare skiftarbejdet tværtimod, idet kroppens indre rytmer bliver en smule hurtigere og mere ustabile. Dette betyder, at tilpasningen bliver langsommere og skiftarbejdets indfl ydelse på rytmerne 13

14 Helbredskontrol 14 af natarbejdere øges. Søvnen bliver mere skrøbelig, og muligvis bliver man mere morgenmenneske med alderen. Problemer med at holde til natarbejde slår derfor ofte igennem i 40 erne. Der er imidlertid tale om områder (søvntype, grad af frivillighed (det vil sige om man har oplevelsen af selv at have valgt arbejdstiderne) og alder), der ikke umiddelbart er mulighed for at teste hos den enkelte, og som også ligger uden for de områder man i Danmark vil acceptere som relevante for virksomhedernes valg om placering. Samtidig er den generelle holdning i Danmark, at løsning af arbejdsmiljøproblemer ikke sker gennem sortering af arbejdskraften. 1) af latin: circa dies, en omtrentlig 24-timers rytme styret af»indre ure«og modifi ceret af f.eks. aktivitet. Kendes i mange af kroppens biologiske og psykologiske funktioner. Et velkendt eksempel er døgnets kropstemperatur, der svinger ca 1 / 2 grad i løbet af døgnet med højeste værdier sidst på eftermiddagen og laveste værdier ved 4 tiden om morgenen. Overflytningsundersøgelser I artikel 9, litra b) fi ndes regler om muligheden for overfl ytning til dagarbejde. I teksten anføres, at der skal være tale om helbredsproblemer og at de påviseligt skal skyldes, at personen udfører natarbejde. Begge dele må siges at være åbne for fortolkning. I dansk sprogbrug vil ordet helbredsproblemer normalt blive opfattet som mere uspecifi kt og som mindre alvorligt end brug af ordet sygdom, og det vil derfor i princippet også kunne gælde f.eks. træthed, langvarig irritabilitet eller andre forhold, der kan opfattes som udtryk for en belastning af helbredet uden at det nødvendigvis er sygdom. Ydermere er man i den situation, som det er anført oven for, at effekterne af natarbejdet er uspecifi kke, idet også andre forhold end natarbejde kan medføre f.eks. mavesår eller hjertesygdom. Der må derfor nødvendigvis være tale om en relativ afvejning af natarbejdet i forhold til andre faktorer og ikke et krav om en direkte årsagssammenhæng, ellers giver sætningen ikke megen mening. I en nylig publikation fra England (Nicholson og D Auria 1999) anføres parallelt at»it is suffi cient that the problems are related to work patterns, not necessarily consequential.«(p. 132), altså at det er nok, at problemerne er relateret til arbejdstidssystemet og ikke nødvendigvis som en konsekvens heraf. Det vil, som vi nedenfor yderligere uddyber, derfor være nødvendigt at angive retningslinier for, hvordan helbredsproblemer under denne paragraf skal håndteres. Det anføres yderligere i teksten, at de overføres til dagarbejde, som passer til dem når det er muligt. Den kursiverede passus om, at det gælder, når det er muligt, kunne tolkes som en begrænsning i mulighederne for overfl ytning (at der skal være et passende job). Det er imidlertid oplyst fra Arbejdsministeriet, at tanken med sætningen alene var at tage hensyn til brancher, hvor der i branchen generelt ikke fandtes dagarbejde (f.eks. bagere). Også dette punkt er derfor åbent for fortolkning.

15 Pre-placement undersøgelse: Det vil være svært at gennemføre en rationel pre-placement undersøgelse, og der vil være risiko for sortering af arbejdskraften på et spinkelt grundlag. Konkrete overvejelser til et kontrolprogram: Det vil derfor være vigtigt at: 1. Undersøgelsen først fi nder sted efter ansættelse (det vil sige at den enkeltes ansættelse i virksomheden er fastslået). Formålet vil således alene være at vurdere, om den ansatte skal placeres i dag- eller skiftarbejde. I modsat fald vil der være tale om en sortering i ansættelse af arbejdskraften på et spinkelt grundlag. 2. I litteraturen har der været rejst forslag om, at visse sygdomme skulle fungere som eksklusionskriterier for skiftarbejdere, fordi de ville kunne forværres af natarbejde (se tabel 1). Folk, der lider af sukkersyge, kan have problemer med natarbejde, idet de har sværere ved at forudsige behovet for insulin. Tilsvarende kan nogle personer med epilepsi have anfald udløst af søvnunderskud, og her må særlig vægt lægges på arbejde, hvor natarbejderen arbejder alene. I bl.a. de offi cielle tyske regler 2) er listet en række situationer, der bør føre til, at den undersøgte ikke tillades at starte i skiftarbejde. Det gælder udover diabetes og epilepsi følgende tilstande: Tilbagevendende mavetarmbesvær, svære thyreidea- eller binyrelidelser, sværere depressioner, sværere kroniske søvnproblemer, lunge-, hjertekar- og nyresygdomme. Efter forfatternes opfattelse er den videnskabelige dokumentation for disse anbefalinger imidlertid ikke til stede i tilstrækkeligt omfang til at man kan 15

16 Helbredskontrol 16 af natarbejdere sortere arbejdskraften på baggrund heraf, men det vil - ligesom for sukkersygepatienten og personen med epilepsi - være relevant at diskutere situationen med den pågældende, herunder at der fastlægges et forløb, hvor f.eks. blodsukkerniveauet følges i de første måneder for at se den konkrete påvirkning fra natarbejdet. 3. Som anført ovenfor, har der været forsøg på at identifi cere personer med særlige træk, der kunne forudsige, hvem der ville få problemer med nat- eller skiftarbejde. Der er valideret skemaer til brug herfor (søvntype, intro/ekstroversion m.fl.), men dels vil de fl este personer befi nde sig på midten af disse skalaer (der således har en lav diskriminativ værdi), dels er den prædiktive værdi af at fraråde disse personer at have skiftarbejde aldrig fastslået. Det er således forfatternes opfattelse, at disse instrumenter (endnu) ikke kan benyttes til at vejlede om placering i natarbejde. 4. Undersøgelsen umiddelbart efter ansættelsen må derfor først og fremmest have til formål at give den fremtidige natarbejder viden om de følger, der kan være af natarbejdet og om muligheder for at mindske disse 3). 2) De tyske regler for helbredsovervågning i henhold til direktivet fi ndes i»bundesarbeitsblatt«1996 (Anhaltspunkte zur Durchführung arbeitsmedizinischer Untersuchungen bei Nachtarbeitnehmern gemäß 6 abs.3 Arbeitszeitgesetz). 3) Disse råd ville udover ved den personlige kontakt ved selve undersøgelsen kunne suppleres gennem pjecer, en hjemmeside på Internettet el.lign. Regelmæssig helbredsovervågning: Som nævnt har formålet med de regelmæssige helbredssamtaler traditionelt været at opdage tidlige tegn på helbredsproblemer eller sygdom forårsaget af skift- eller natarbejde. De relevante sygdomme vil primært være relateret til mavetarm og hjertesygdom, men det ville formentlig være relevant også at spørge til de øvrige lidelser fra tabel 1. Problemer knyttet til skift- eller natarbejde vil ofte vise sig inden for få år efter at personen starter i natarbejde, eller efter ændringer i livsforhold. Det vil derfor være relevant at differentiere tidsrummet mellem undersøgelserne, så de i starten afholdes hyppigere. For at tage hensyn til, at problemerne hos 40-årige ofte tiltager, vil det også være rationelt at øge antallet i denne aldersgruppe. Et forslag til hyppighed kunne være, at der i løbet af det første år afholdes 2-3 samtaler (efter 1-2 måneder, og derefter hvert 1/2 år). Derefter kan samtalerne fi nde sted hvert 2-3 år indtil 45 års alderen, og derefter hvert eller hvert andet år.

17 Overflytningsundersøgelse: Der er ingen af de sygdomme, der er sat i forbindelse med natarbejde, der ikke også har andre årsager. Det gør, at kravet om, at sygdommene påviseligt skal skyldes natarbejde er tolkbart. En mulighed er at kræve, at der skal være tale om sygdomme, hvor skiftarbejdet øger risikoen for sygdommen (svarende til den oven for givne sammenhæng). Det ville også være en mulighed, at der skulle være tale om sygdomme, hvor skiftarbejdet gjorde sygdommen værre (eller at dagarbejde gjorde sygdommen bedre). Det ville medføre, at en række lidelser, der påvirkes af ændringer i døgnrytmen, kunne komme ind under reglerne, som f.eks. diabetes. 1. Der udarbejdes en liste over helbredsproblemer, der giver anledning til krav om overfl ytning. 2. Der udarbejdes krav om, hvem der skal have diagnosticeret lidelsen (skal den ansatte selv vurdere det, skal det være en læge, sygeplejerske eller lignende) og de krav, der herunder skal stilles til dokumentation i det enkelte tilfælde. 3. Hvordan skal andet end egentlig sygdom håndteres (kan man f.eks. aftale, at der opnås ret til overfl ytning til dagarbejde når man når en vis alder. Skal sociale problemer kunne give samme ret)? 4. Hvornår er der tale om at»når arbejdet tillader det«? 5. Det ville være relevant udover permanent overfl ytning også at overveje muligheden for midlertidig (tidsbegrænset) overfl ytning, både ved helbredsmæssige og ved familiemæssige problemer. 6. Flere undersøgelser har tidligere fundet, at personer, der forlader skiftarbejdet, har en øget risiko for hjertesygdom, ligesom det i enkeltstående undersøgelser har været vist, at nogle symptomer (f.eks. træthed) er vedvarende efter overfl ytning til dagarbejde. Af den grund vil det være relevant at overveje at tilbyde en opfølgende samtale efter 2-5 år. 17

18 Helbredskontrol 18 af natarbejdere Tabel 1. Sygdomme, der ifølge litteraturen og officielle tyske regler kan/skal inddrages i et helbredskontrol program ved natarbejde. Forfatternes kommentarer er knyttet til hvert enkelt sygdom. Desuden er anført om der findes screeningværktøjer. Spsk = spørgeskema. sygdom kommentar* screening Forhøjet blodtryk Natarbejde medfører sikkert ca. 3-4 mmhg højere blodtryk. Ja, spsk., klinisk Blodprop i hjertet Skiftarbejde øger sikkert risiko for MI med ca 40%. Ingen viden om risiko for fornyet MI Ja, spsk. Sukkersyge 1. For insulinkrævende sukkersyge har diabetessygehuset Steno anført, at rimeligt Ja, spsk., klinisk velregulerede patienter bør kunne have skiftarbejde, særligt dem der tager insulin til måltiderne. Enkelte kan ikke og anbefales dagarbejde. 2. Der er ingen viden om ikke-insulinkrævende sukkersyge, men det er i enkelte undersøgelser vist, at»sladreblodsukker«(hba1c) er højere når man har skiftarbejde. Epilepsi Visse patienter får udløst anfald af søvnmangel. Ja, spsk. Disse vil teoretisk have større risiko med skiftarbejde Kronisk tilbagevendende Der er en sikker øget risiko for mavesår og Ja, spsk. mavetarmbesvær visse symptomer. Ingen sikker viden om (mavesår, kronisk kronisk infl ammatoriske sygdomme. infl ammatorisk Ingen sikker viden om i hvilket omfang tarmsygdom) symptomerne aftager ved overgang til dagarbejde. Stofskiftesygdom Psykiske lidelser (især depression) Søvnproblemer Astma Binyre Nyreinsuffi ciens Sværere hormonelle forstyrrelser Misbrug af alkohol, stoffer og medicin Sværere vegetative forstyrrelser Kan teoretisk forværres af natarbejde. Visse depressionstyper kan udløses af manglende lys (»vinterdepressioner«). Kan teoretisk tænkes at være hyppigere ved skiftarbejde. Der har været beskrevet udløsning af psykose, men litteraturen er tvetydig. Sikker øget risiko for søvnbesvær ved skiftarbejde Har en døgnrytme, kan teoretisk være sværere ved natarbejde Er anført i den tyske liste# Er anført i den tyske liste Er anført i Kollers liste Er anført i den tyske liste Er anført i den tyske liste Ja, spsk., klinisk Ja, spsk. Ja, spsk. Ja, spsk., klinisk

19 * Med»sikkert«menes, at der i litteraturen er ført noget nær bevis for en sammenhæng.»teoretisk«bruges hvor man f.eks. ved, at sygdommene følger en døgnrytme, men at det ikke fi ndes beskrevet for natarbejdere. # Generelt anføres lidelserne i de pågældende kilder uden nærmere argumentation. I de sidste fi re tilfælde kan forfatterne ikke give en tilbundsgående forklaring på valget. I rækken er skrevet ja, når der fi ndes valide og relativt diskriminerende måder at få viden om den pågældende sygdom. Typisk vil spørgsmålet være af typen:»har en læge fortalt dig, at du lider af [sygdommen]?«,»bruger du følgende medicin [mod den pågældende sygdom]?«. I alle tilfælde vil der være både falsk negative (folk med sygdommen der ikke»fanges«af spørgsmålet) og falsk positive (folk uden sygdommen der»fanges«). Sidstnævnte vil ikke give vanskeligheder, fordi de oftest vil blive korrekt diagnosticeret under en egentlig samtale. Ved klinisk menes, at der fi ndes lette metoder, der kan benyttes af den praktiserende læge (f.eks. måling af blodtryk). 19

20 Helbredskontrol 20 af natarbejdere Flere typer medicin har en effekt, der påvirkes af døgnrytmer. Generelt om medicin Om dette har særlig betydning hos skifteller natarbejdere er ikke undersøgt, men det ville være relevant at diskutere med skiftarbejderen og dennes behandlende læge. Om brugen af blod- og urinprøver: I udlandet omfatter helbredsovervågningen ofte urin- og blodprøver. Det er imidlertid begrænset, hvad disse prøver kan bruges til i overvågningen af skiftarbejderen, så det anbefales, at der kun tages blod- og urinprøver i det omfang, det er klinisk indiceret, det vil sige når der er mistanke om sygdom. Således kunne det diskuteres, at det ville være relevant at kende kolesteroltallet, men det har været forfatternes opfattelse, at denne mulighed ikke kan begrundes direkte i overvågningsprogrammet. Skiftarbejdere har ganske vist højere kolesterolværdier, men forskellen er lille og en måling vil derfor ikke i sig selv have betydning for vurderingen af, om den pågældende skal have skiftarbejde. At personen gerne vil kende sin kolesterolværdi begrunder efter vores opfattelse ikke, at der bruges ressourcer hertil, da den samme interesse vil være til stede hos dagarbejdere.

21 Praktisk gennemførelse: Et program til opsporing af sygdomme kunne dels bygge på en klinisk samtale hos en sundhedsfagligt uddannet person, eller kunne bygge på et spørgeskema, der screenede de ansatte og kun tilbød samtale til de personer, hvor screeningsspørgsmålene angav mulighed for, at der var problemfyldte forhold. I og med, at bevæggrundene for at tage imod tilbuddet om helbredskontrol i mange tilfælde formentlig er ønsket om en samtale, vil det være sandsynligt, at tilbuddet ikke kun kan bestå i et spørgeskema (også jævnfør ønsket om at samtalen skal have til formål at være oplysende overfor natarbejderen). Krav til undersøger: Der kan næppe stilles snævre krav til undersøgeren. Imidlertid må de pågældende være sundhedsfagligt uddannet, og det sidste punkt (3) i direktivet omtaler direkte»lægen«. Samtidig er det, som det diskuteres nedenfor, vigtigt, at disse helbredskontroller indgår i en større sammenhæng, og undersøgeren bør derfor dels have kendskab til problemstillingerne knyttet til natarbejde, dels kunne tilbageføre de indhentede oplysninger til forebyggelse på arbejdspladsen. I modsat fald risikerer man, at der ikke kommer forebyggelse ud af programmet. 21

22 Denne del af notatet søger at sætte bestemmelsen om tilbud af helbredskontrol til natarbejdere ind i Helbredskontrol 22 af natarbejdere en arbejdsmiljøsammenhæng, herunder helbredskontrollens betydning og samspil med regulering af arbejdsmiljøet og forebyggelsen af helbredsproblemer ved nat-/skiftarbejde Forebyggelse og helbreds nat- og skiftarbejde Først gøres der rede for skiftarbejdets status som risikofaktor, hvorefter der følger en gennemgang af forbyggende handlemuligheder overfor nat-/skiftarbejdet som risikofaktor. Dernæst omtales direktivets og de ledsagende danske implementeringers indsatsområder med vægt på bestemmelserne omkring helbredskontrol. Efterfølgende diskuteres, om helbredskontrol har betydning i en forebyggende arbejdsmiljøstrategi, og hvorvidt der kan etableres muligheder for, at data fra helbredskontrol kan inddrages i en større forebyggelsesmæssig sammenhæng. Der argumenteres her for, at helbredskontrol kan have forskellig værdi som indsatsmulighed overfor nat-/ skiftarbejdet som risikofaktor afhængig af de valg, der foretages med hensyn til udformning og indhold af helbredskontrollen og hvilken opfølgning der gøres af resultater og data fra kontrollen. Det skal bemærkes, at ved enkelte afsnit har det været nødvendigt af hensyn til helheden at opsamle også tidligere argumenter og beskrivelser i notatet, hvilket medfører, at der på visse områder kan forekomme gentagelser.

23 kontrol ved Nat-/skiftarbejde som risikofaktor Faktorer i arbejdsmiljøet karakteriseres i et sundhedsmæssigt perspektiv ud fra, om påvirkning fra den pågældende faktor potentielt kan forringe sikkerhed og sundhed. En påvirkning, der således har en potentiel helbredskadelig effekt, betegnes som en risikofaktor. Notatet har tidligere beskrevet de helbredsmæssige konsekvenser ved nat-/skiftarbejde i forhold til omfang og type af de helbredsproblemer og sygdomme, der kan udvikles. På baggrund af den eksisterende dokumentation kan nat-/ skiftarbejde efter forfatternes opfattelse beskrives som en arbejdsmiljømæssig risikofaktor. Dette gælder uanset, at der stadig er en mangelfuld viden om variationer i risikoniveauer ved påvirkninger fra den række af forskellige typer af skiftsystemer, der anvendes. Arbejdstilsynet har tilsvarende inkluderet skiftarbejde som en psykosocial risikofaktor (Arbejdstilsynet 1995), og som det senere vises, gælder det også EU-direktivet. Det er ligeledes i notatet blevet omtalt, at med de defi nitioner af natarbejde og natarbejdere, der lægges op til i direktivet, og som præciseres i de forskellige danske implementeringer, udgøres gruppen af natarbejdere ikke kun af arbejdstagere udelukkende med natarbejde, men også af personer, der som led i skiftarbejde har natarbejde. Med den foreliggende afgrænsning af natarbejdet i direktivet og de danske implementeringer, vil det i praksis sige, at de fl este skiftarbejdere i roterende systemer som fremhævet tidligere vil være omfattet af bestemmelserne om helbredskontrol. 23

24 Helbredskontrol 24 af natarbejdere Forebyggend handlestrate nat-/skiftarb som risikofak Bedømt ud fra det foreliggende statistiske materiale om udbredelsen af nat- og skiftarbejde i Danmark (Platz 1987 og Ørhede et al. 1990) vil det ydermere betyde, at hovedparten af de arbejdstagere, som berøres af direktivet, er skiftarbejdere. Dette indebærer, at når vi i denne sammenhæng taler om natarbejde som risikofaktor, indbefatter det også skiftarbejde i relation til de former for skiftsystemer, der involverer natarbejde af et vist omfang. Hyppigt vil natarbejde som risikofaktor ikke indgå som isoleret faktor set i forhold til den oven for beskrevne fordeling af arbejdstagere med arbejde uden for normal dagtid, men forefi ndes som en integreret og uadskillelig del af skiftsystemer. Det er således både over for nat-/skiftarbejde som risikofaktor og overfor nat- og skiftarbejdere som udsat for påvirkning fra en risikofaktor, at direktivet og de danske reguleringer af arbejdstiden lægger op til aktiviteter, herunder indgår tilbuddet om helbredskontrol. Det vil sige indsatser på arbejdspladsniveau eller kollektivt plan vendt mod at fjerne eller reducere en helbredsrisiko gennem ændring af påvirkningen. Forebyggende initiativer, forstået som det at forhindre eller reducere risikoen for sygdomsudvikling, kan herudover foregå på det individuelle niveau, men her typisk i form af aktiviteter, der skal mindske effekten af påvirkningen på arbejdstagerens sundhed og helbred (se nedenfor). Forebyggelsesmuligheder kan ud fra ovennævnte perspektiv således foreligge både på et kollektivt og individuelt plan. Udformning og gennemførelse af reguleringer i relation til forebyggelse i arbejdsmiljøet er i Danmark som nævnt traditionelt foregået på det kollektive niveau gennem lovgivning og aftaleforhold og tilsvarende udmøntet på det kollektive niveau, som udtryk for at vedgå et kollektivt ansvar for arbejdsmiljøet og dets effekter på arbejdstagerne. Undertiden kan fastlæggelse af vilkår og rammer foregå på et kollektivt plan, mens bestemmelserne kommer til udtryk på

25 e ier ved jde tor I overensstemmelse med traditioner og intentioner for regulering af arbejdsvilkår på et kollektivt niveau, retter anvisninger i dansk arbejdsmiljølovgivning, der skal forhindre udvikling af helbredsproblemer, sig primært mod at påvirke eksponeringen for den givne risikofaktor. det individuelle plan, hviket eksempelvis gælder muligheden for nedsat arbejdstid i det offentlige. Det forudsætter imidlertid kollektivt fastlagte rammer og vilkår, hvorved det bliver betingelser, der ligger uden for den enkeltes handlefelt, men hvis udmøntning kan foregå på individniveau afhængig af de kollektivt fastlagte frihedsgrader. På det individuelle niveau vil anvendelse af de foreliggende mulige initiativer til at imødegå en sygdomsudvikling ligge indenfor den enkelte arbejdstagers valg og valgmuligheder. Her indebærer initiativerne typisk at reducere effekten af påvirkningen gennem udførelse af egne aktiviteter, eksempelvis udformning af gunstige søvnbetingelser. Initiativerne kan også være vendt mod at kunne mindske betydningen af påvirkninger fra andre forhold, der enten kan have en medvirkende effekt på udviklingen af helbredsproblemer eller indgå som et led i en kombinationspåvirkning, eksempelvis at sørge for at have en god konstitution gennem motion. Forebyggelsesaktiviteter omhandler i denne sammenhæng initiativer, der kan iværksættes over for samspillet mellem arbejdstagere og nat-/skiftarbejde som risikofaktor for at forhindre eller reducere sansynligheden for, at helbredsproblemer opstår som følge af nat-/skiftarbejde. Samtidig gør der sig det særlige forhold gældende for nat-/skiftarbejde i modsætning til en række andre risikofaktorer i arbejdsmiljøet, at det ikke er realistisk eller muligt at arbejde ud fra en forebyggende arbejdsmiljøstrategi, der sigter mod at eliminere eksponeringen gennem ophævelse af nat-/skiftarbejdet. På visse områder både inden for det offentlige og det private vil omfanget af skiftarbejde principielt kunne reduceres, men ikke uden væsentlige omkostninger. Desuden indgår skiftarbejde i forhold til at opretholde vitale samfundsmæssige opgaver og funktioner, men også i forhold til anvendelse af den udviklede produktionsteknologi på en række virksomheder. 25

26 Reguleringer af Helbredskontrol 26 af natarbejdere arbejdsvilkår hviler som forebyggelsesinitiativer på det generelle princip, at arbejdet skal tilpasses mennesket, som det også udtrykkes i direktivet, hvor det tilsigtes at forebygge gennem forandring af eksponeringen. Aktiviteter på det kolle Foruden at fastlægge bestemte rammer for eksponeringen, som det er gjort i EU-direktivet og i den danske arbejdsmiljølovgivning gennem reglerne om eksempelvis 11 timers hvilepause og om fridøgn mindst hvert 7 døgn, kan ændringer i eksponeringen foregå: - gennem organiseringen af arbejdet, hvor tilrettelæggelsen af arbejdsprocesserne og arbejdsrutiner kan sikre, at færrest mulige arbejdstagere skal udføre arbejde om natten. Herved bliver den enkelte arbejdstagers samlede eksponering for natarbejdet reduceret. - nedsættelse af arbejdstiden enten som generelt reguleringsprincip for arbejdstagere eller som valgmulighed, således som det eksempelvis gør sig gældende for sygehuspersonale med faste vagter (Jeppesen, Bøggild og Larsen 1996). Herigennem reduceres omfanget af eksponering for den enkelte arbejdstager. - ved i udformningen af skiftsystemer at inddrage ergonomiske anbefalinger for design af skiftsystemer og herigennem anvende den eksisterende viden om sammenhæng med helbredseffekter. Herved ændres eksponeringens karakter i forhold til døgnrytmer, omfang, restitueringsperioder etc. (anbefalingerne gengivet nedenfor).

27 14 anbefalinger til udformning af arbejdstidssystemer 1. Formindsk fast natarbejde 2. Reducér antallet af nætter i træk. Der bør kun arbejdes 2-4 nætter i træk 3. Undgå korte intervaller (7, 8 eller 10 timer) mellem 2 vagter 4. Planlæg systemet så det indeholder fl est mulige fri weekends 5. Undgå lange vagter 6. Tilpas vagtlængden til arbejdskravene 7. Overvej kortere natskift tive niveau 8. Rotér med uret (morgenvagt, så eftermiddagsvagt og nattevagt) 9. Begynd ikke morgenvagten for tidligt 10. Gør tidspunkterne for vagtskifte fl eksible, hvis det er muligt 11. Bevar et regelmæssigt skiftsystem 12. Tillad mulighed for individuel fl eksibilitet 13. Begræns afvigelser fra det planlagte skiftsystem 14. Informér i god tid om skiftplanen og evt. afvigelser herfra. (Anbefalingerne er hentet fra BEST (Bulletin of European Shiftwork Topics) De bygger overvejende på biologiske helbredskriterier og kan være i modsætning til sociale ønsker. Alle anbefalingerne skal ikke nødvendigvis følges, men de repræsenterer forskellige forslag til helbredsmæssige forbedringer af skiftsystemet, som der kan vælges ud fra). 27

28 Helbredskontrol 28 af natarbejdere Aktiviteter på det individ På det individuelle niveau kan der iværksættes handlinger, der rettes mod at mindske effekterne af påvirkningen og dermed nedsætte risikoen for, at påvirkningen medfører helbredsforringelse. Initiativer på dette plan, der sigter på tilpasning af den enkelte arbejdstagers adfærd, vaner og sociale liv til vilkårene under nat-/skiftarbejde, kan bestå i: - information vedrørende adfærd og vaner - rådgivning omkring tilrettelæggelse af kostforhold og søvnvilkår - rådgivning angående kommunikation og relationer i det sociale liv De ovenfor beskrevne initiativer på både det kollektive og det individuelle niveau retter sig på begge niveauer mod at tilvejebringe et samspil mellem eksponering og arbejdstager, der reducerer risikoen for udvikling af helbredsproblemer relateret til påvirkningen fra nat-/skiftarbejdet som risikofaktor. Ved forebyggende handlinger i et arbejdsmiljøperspektiv forstås her at fastholde samspillet mellem arbejdstager og nat-/skiftarbejdet, men under ændrede risikoforhold. Forskellene mellem niveauerne ligger i, at initiativerne er vendt mod mulighederne for at gennemføre henholdsvis en tilpasning af arbejdet til arbejdstageren og en tilpasning af arbejdstageren til arbejdsvilkårene. EU-direktivets indsatsområder I de indledende bemærkninger til EU-direktivet tilkendegives blandt andet, at direktivet hviler på fællespagten om arbejdstagernes grundlæggende arbejdsmarkedsmæssige og sociale rettigheder, og at det udgør et konkret led i gennemførelsen af den sociale dimension i det indre marked. Endvidere

29 elle niveau at det bygger på bestemmelser om, at Rådet skal forbedre arbejdsmiljøet gennem udstedelse af direktiver og iværksætte foranstaltninger til forbedring af arbejdstagernes sikkerhed og sundhed under arbejdet. Af bemærkningerne fremgår yderligere, at udformningen af direktivet er baseret på en erkendelse af natarbejdet som en risikofaktor i arbejdet. Det vil uddybende sige som en faktor i arbejdsmiljøet, hvis påvirkning potentielt kan forringe sikkerhed og sundhed og dermed øge risikoen for udvikling af helbredsproblemer og sygdom. Det fremgår endvidere af artikel 1, at direktivet fi nder anvendelse på visse aspekter i forbindelse med natarbejde, skiftarbejde og arbejdsrytmer. Direktivets fastlæggelse af bestemmelser til at forbedre sikkerhed og sundhed for personer beskæftiget med nat- og skiftarbejde udgøres af initiativer, der er karakteriseret ved på visse punkter at være rammebestemmelser, der skal konkretiseres i de enkelte medlemslande, eksempelvis fastlæggelse af natperioden, og dermed hvad der skal forstås ved en natarbejder. Desuden er direktivets initiativer karakteriseret ved, at de er rettet mod forskellige niveauer og områder af samspillet mellem nat-/ skiftarbejde og arbejdstagerne. På et niveau drejer det sig om aktiviteter, der sigter på at reducere risikoen for udvikling af helbredsproblemer og sygdomme ved at begrænse påvirkningen fra risikofaktoren gennem ændring af arbejdsvilkårene som fastlæggelse af begrænsninger for natarbejdets omfang. På et andet niveau indeholder direktivet initiativer, såsom bestemmelsen om tilbud af helbredskontrol til natarbejdere og deres eventuelle overgang til dagarbejde, der er rettet mod den enkelte arbejdstager i forhold til vedkommendes personlige risiko for at udvikle helbredsproblemer ved natarbejde, samt når helbredsproblemer og sygdomsforløb er udviklet hos arbejdstageren. Formuleringerne i 9 om helbredsproblemer som påviseligt skyldes natarbejde har som tidligere nævnt en tolkningbredde i forhold til grad af dokumentation for sammenhæng, som ikke er fastlagt nærmere. Tilsvarende tolkningsbredde gælder for overførsel til dagarbejde, når det er muligt. Der er ej heller foretaget præciseringer af, hvad en helbredskontrol skal indeholde, hvordan den skal udformes og hvor hyppigt den skal foregå. I direktivet er anført, at det er op til de enkelte medlemsstater at udforme de nærmere foranstaltninger i forbindelse hermed, samt at medlemsstaterne kan indføre gunstigere bestemmelser med hensyn til beskyttelse af arbejdstagernes sikkerhed og sundhed. 29

30 Direktivet er i Danmark implementeret gennem Helbredskontrol 30 af natarbejdere aftaler mellem parterne på arbejdsmarkedet. Den danske implementering af direktivet Det betyder, at der kan være variationer mellem forskellige overenskomst- og aftaleområder med hensyn til implementeringernes konkretiseringer af direktivets rammebestemmelser omkring natarbejde og i udformningen af artiklen om helbredskontrol og overførsel til dagarbejde. Ud over visse mindre variationer fi ndes de danske implementeringer generelt at indeholde den samme tolkningsbredde som direktivet vedrørende temaerne omkring helbredskontrol, idet der ikke er fastlagt nærmere kriterier for indhold og udformning, hvorimod der i fl ere aftaler ses præciseringer af hyppigheden. Endvidere kan der principielt være forskel mellem aftalerne angående hvilke arbejdstagere, der er omfattet af tilbuddet om gratis helbredskontrol. Kontrollen omfatter i direktivet kun natarbejdere, og de forskellige aftalers implementeringer kan variere i fastlæggelsen af en natperiode og i defi ntionen af en natarbejder. Hvordan natperioden er fastlagt, og hvordan omfang af natarbejde er præciseret for at en arbejdstager kan regnes som natarbejder, fi ndes at have betydning for hvilke arbejdstagere med skiftende arbejdstider, der i denne sammenhæng kan regnes for at være natarbejdere, idet eksempelvis hyppighed af antal natskift i et skiftsystem og omfanget af natarbejde i relation til mødetidspunkter kan variere mellem forskellige typer af skiftsystemer. De endnu ikke fastlagte præciseringer af de nævnte dimensioner ved helbredskontrol medfører, at der er handlemuligheder for at kunne præcisere dimensionerne i overenstemmelse med de formål helbredskontrollen tillægges, men også, at den nuværende situation individualiserer spørgsmålet for den enkelte arbejdstager i forhold til at tage imod et tilbud vedkommende ikke er bekendt med og hvis opfølgning ikke er præciseret. Ud over de rammer, der sættes gennem bestemmelserne om natarbejdets omfang og varighed og om hviletid og fridøgn, berøres hverken i direktivet eller i implementeringerne de muligheder, der ligger for at forebygge gennem udformning af skiftsystemet.