Sexologisk Klinik Rigshospitalet Seksualitet, psykoser, dates og kærester

Transkript

1 Seksualitet, psykoser, dates og kærester Annamaria Giraldi, Overlæge, Ph.d, ekstern lektor

2 Agenda Definitioner af seksuelle dysfunktioner (SD) Psykiatriske lidelser og SD Lægemiddel-inducerede SD Behandling af SD

3 Hvorfor seksualitet og psykisk sygdom? Psykisk syge har også en seksualitet Psykisk syge har ofte flere seksuelle problemer end ikke psykisk syge Psykofarmakologiske behandling giver ofte seksuelle problemer Hyppig årsag til seponering af medicin er seksuelle bivirkninger

4 Masturbation Insanity Sexologisk Klinik Diagnose opfundet af Jean Esquirol 1845 Direktør Sandbergs rapport fra Gaustad sygehus, Oslo, 1870: Masturbation er sygdomsårsagen hos 280 mænd og 44 kvinder

5 Dr. John Harvey Kellogg

6 ICD-10 diagnoser DF52 Non-organiske seksuelle funktionsforstyrrelser DF64 Kønsidentitetsforstyrrelser DF65 Seksuelle afvigelser DF66 Seksuelle udviklings- og orienteringsforstyrrelser

7 Seksuelle dysfunktioner Mænd Rejsningsbesvær Prematur ejakulation Nedsat lyst Retarderet ejakulation Orgasme Smerter Hyperseksualitet Kvinder Nedsat lyst Ophidselses problemer Orgasme Smerter Vaginisme

8 Intrapersonelle Kulturelle/ sociale Sexologisk Klinik Interpersonelle Seksualitet/ seksuelle problemer Biologiske Disponerende Udløsende Vedligeholdende

9 Current understanding of Sexual desire Dopamin The tipping point model Norepinephrin Serotonin Melanocortin Prolactin Oxytocin Opoids Estrogen Testosterone Progesterone Turn on The sexual Tipping Point Turn off Excite Hot Inhibit Not

10 Hormoner og neurotransmittere Dopamin Involveret i lyst, arousal, orgasme og tilfredstillelse Serotonin. Homeostatisk effekt (dopamin/noradrenalin) 5HT2A Hæmmer alle stadier af sexual responset 5HT1A fremmer måske sexual responset via dopamin Adrenalin Hæmmer arousal perifert hos mænd, fremmer centralt arousal og orgasme hos kvinder. Testosteron. Fremmer lyst hos mænd og kvinder.

11 Hormoner Østrogener. Fremmer lubrikation. Progesteron. Reciptivitet Prolactin. Hæmmer sexual lyst og arousal hos mænd og kvinder. Oxytocin. Bonding. Frigives ved orgasme

12 Psykoser & seksuelle funktionsproblemer Sammenlignet med andre Mænd mænd, med rapporterer skizofreni og mænd seksuelle med problemer rapporterer skizofreni signifikant (60% vs lavere 31%) QoL og mindre tilfredshed lavere med sexuel mængden lyst af enjoyment i deres liv flere rejsningsproblemer oftere for tidlig sædafgang hæmmet sædafgang utilfredsstillende orgasme Bhui K et al. Soc Psychiatry Epidemiol. 1997;32: Macdonald S et al. Br J Psychiatry. 2003;182:50-6 Olfson et al J Clin Psychiatry. 2005;66:

13 SD hos kvinder med skizofreni 96% rapporterede SD (58% hos kontrol) 73% havde ikke lyst til sex Signifikant mindre nydelse af sex Associeret til negative symptomer (modsat mænd hvor ingen ass. ses til PANSS) Macdonald S et al. Br J Psychiatry. 2003;182:50-6

14 Depression

15 Hyppigheden af seksuelle klager I den generelle befolkning, 1992 National Health and Social Life Survey (NHSLS) 1749 kvinder: 43% 1410 mænd: 30% Hos patienter med depression 70-80% Laumann EO.et al. JAMA 1999;281:537-44; Casper RC. Et al. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:

16 ED og depression Male aging study (40 70 år) - USA Mændene med ED havde hyppigere depression Odds ratio for ED var 1.8 når der var depressive symptomer Araujo et al 1998

17 Affektiv lidelse og SD 72% af unipolare og 77% af bipolare havde nedsat seksuel lyst Varierende grad af orgasme og ophidselses (rejsning og lubrikation) problemer Erektile kapacitet er nedsat ved depression. Nedsat rigiditet og hyppighed af natlige rejsninger Casper et al. Arch Gen Psychiatry 1985;42: Thase et al. Biol Psychiatry. 1992;31:

18 Bivirkninger af psykofarmaka

19 Seksuelle bivirkninger - Faktorer der skal være til stede Sexologisk Klinik Problemet opstået i relation til aktuel medicin Problemet ophører ved seponering Rimelig sammenhæng mellem medicinens farmakologiske egenskaber og kendte seksualfysiologiske egenskaber Andre årsager til problemet er blevet udelukket

20 Farmakas bivirkninger på seksualfunktionen Uspecifik virkning på CNS Specifik virkning på neurotransmittere i CNS Specifik virkning på neurotransmittere i det autonome nervesystem Direkte virkning på hormonaktivitet Uspecifik effekt (vægtøgning, kvalme mm) Segraves 1989

21 Typer af sexuelle problemer i forbindelse med psykofarmaka Lyst: Nedsat seksuel lyst Ophidselse Hæmmet sexuel ophidselse Nedsat følsomhed på kønsorganer Rejsningsproblemer Problemer med at opnå / bevare fugtigheden i skeden Uønsket genital ophidselse Orgasme Forsinket orgasme / sædafgang Partiel / total anorgasme Præmatur ejakulation Nedsat sædvolumen Gynækomasti Smerter (ved sexuel aktivitet eller orgasme)

22 Antidepressiva induceret SD er ofte underestimeret Sexologisk Klinik SD hos patienter på SSRI (n = 344) 60% 50% 40% 58% 30% 20% 10% 14% 0% Spontant rapporteret Montejo-Gonzalez AL et al. J Sex Marital Ther. 1997;23: Rapporteret via spørgeskema

23 NIP 2008 Bivirkninger (%) Standard RM Landsg. Vægt Neurologiske Sedation Seksuelle NIP-opgørelse region Midtjylland 2008

24 AASD (Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction) I 60 75% af ophør med medicin pga. bivirkninger, skyldes ophøret behandlingsrelateret seksuel dysfunktion, vægtøgning eller søvnforstyrrelser Omkring 90% af patienter, der udvikler AASD ophører præmaturt med medicinen AASD viser sig tidligt i behandlingen og kan bedres, forværres eller persistere, men remitterer sjældent spontant Nurnberg 2003

25 Quetiapin: Seroquel Ziprasidon: Zeldox Perphenazin: Trilafon Ariprazol: Abilify Olanzapin: Zyprexa Risperidon: Risperdal Haloperidol: Serenase Clozapin: Leponex Thioridazin: Melleril Total seksuel dysfunktion Sexologisk Klinik Serretti & Chiesa. International Clinical Psychopharmacology 2010

26 Ariprazol: Abilify Ziprasidon: Zeldox Quetiapin: Seroquel Olanzapin: Zyprexa Risperidon: Risperdal Haloperidol: Serenase Clozapine: Leponex Sexologisk Klinik Desire dysfunktion Serretti & Chiesa. International Clinical Psychopharmacology 2010

27 Ariprazol: Abilify Quetiapin: Seroquel Olanzapin: Zyprexa Clozapine: Leponex Ziprasidon: Zeldox Risperidon: Risperdal Haloperidol: Serenase Thioridazin: Melleril Sexologisk Klinik Arousal dysfunction Serretti & Chiesa. International Clinical Psychopharmacology 2010

28 Ariprazol: Abilify Quetiapin: Seroquel Haloperidol: Serenase Clozapine: Leponex Ziprasidon: Zeldox Olanzapin: Zyprexa Risperidon: Risperdal Thioridazin: Melleril Orgasme dysfunktion Sexologisk Klinik Serretti & Chiesa. International Clinical Psychopharmacology 2010

29 Seksuelle bivirkninger af antipsykotika Mange (40-60%) Traditionelle antipsykotika fx tioridazin (Melleril) & haloperidol (Serenase) Risperidon (Risperdal) Olanzapin (Zyprexa) Færre Clozapin (Leponex) Perfenazin (Trilafon) Sulpirid (Dogmatil) 16 27% Få Quetiapin (Seroquel) Ziprazidon (Zeldox) Aripiprazol (Abilify) Ellids Kristensen

30 Kliniske effekter af hyperprolaktinemia Seksualfunktion Nedsat libido Nedsat ophidselse Orgastisk dysfunktion Nedsat mineraltæthed pga. testosteron/østrogen mangel Mammae Forstørrelse/ømhed Mælkesekretion Menstruation Anovulation Amenorrhea Menstruationskaos Dickson RA. William MG. Neuroleptic-induced hyperprolactinemia Schizophrenia Research 35 (1999) S75-S86

31 Moc, moclobemid Ago, agomelatin Ami, amineptin Nef, nefazodon Bup, bupropion Pla, placebo Mir, mirtazapin Fluv, fluvoxamin Esc, escitalopram Dul, duloxetin Phe, phenelzin Imi, imipramin Flu, fluoxetin Par, paroxetin Cit, citalopram Ven, venlafaxin Ser, sertralin Sexologisk Klinik Antidepressiva - Total Seksuel Dysfunktion (SD) OR i forhold til placebo Serretti & Chiesa - Practice 2011;89(1):142-7

32 Sel, selegilin Esc, escitalopram Bup, bupropion Pla, placebo Ago, agomelatin Nef, nefazodon Dul, duloxetin Moc, moclobemid Fluv, fluvoxamin Mir, mirtazapin Imi, imipramin Phe, phenelzin Ven, venlafaxin Ser, sertralin Flu, fluoxetin Par, paroxetin Cit, citalopram Sexologisk Klinik Antidepressiva Desire dysfunktion OR i forhold til placebo Serretti & Chiesa - Practice 2011;89(1):142-7

33 Nef, nefazodon Sel, selegilin Esc, escitalopram Pla, placebo Bup, bupropion Moc, moclobemid Fluv, fluvoxamin Mir, mirtazapin Dul, duloxetin Imi, imipramin Phe, phenelzin Flu, fluoxetin Ser, sertralin Par, paroxetin Ven, venlafaxin Cit, citalopram Sexologisk Klinik Antidepressiva Arousal (ophidselse) dysfunktion OR i forhold til placebo Serretti & Chiesa - Practice 2011;89(1):142-7

34 Sel, selegilin Nef, nefazodon Moc, moclobemid Pla, placebo Ago, agomelatin Fluv, fluvoxamin Bup, bupropion Mir, mirtazapin Imi, imipramin Esc, escitalopram Phe, phenelzin Flu, fluoxetin Ven, venlafaxin Cit, citalopram Ser, sertralin Par, paroxetin Clo, clomipramin Sexologisk Klinik Antidepressiva Orgastisk dysfunktion OR i forhold til placebo Serretti & Chiesa - Practice 2011;89(1):142-7

35 Seksuelle bivirkninger af antidepressiva Mange Ældre antidepressiva (fx Saroten og Anafranil) Marplan SSRI er (fx Paroxetin, Cipramil, Fontex og Zoloft) Venlafaxin (Efexor) Færre Duloxetin (Cymbalta) Reboxetin (Edronax) Få Moclobemid (Aurorix) Mianzerin (Tolvon) Mirtazepin (Remeron) Bupropion (Zyban) Agomelatin (Valdoxan)

36 Behandling af SD forårsaget af lægemidler Vente på toleranceudvikling (10%) Dosisreduktion Præparatskift Drugholiday Ændret sexualpraktik Modvirkende behandling Information Sexterapi

37 Strategier mod SD Strategier For Imod Tolerance Simpelt Lav succes rate Lavere dosis Simpelt Relapse Drug holiday Ingen ekstra medicin Potentielle ophørssymptomer; relapse Substitution Enkelt medikament succesfuld Frygt for fejl Antidotes God succesrate Øgede bivirkninger; omkostninger

38 Nurnberg JAMA 2003 Sildenafil (Viagra) mod antidepressive behandling induceret SD 90 mandlige pt. mean 45 år, med major depression i remission og SD i forbindelse med SSRI antidepressiv behandling i mindst 12 uger, og AASD i mindst 4 uger 87% ED Sexologisk Klinik 88% arousal problemer (subjektiv følelse af seksuel ophidselse) 64% libidoproblemer 70% forsinket ejakulation 21% manglende orgasme 5,5% andet sexuelt problem Antal seksuelle forsøg pr. mdr. = 8,5 (33% af disse blev af pt. betragtet som succesfulde)

39 Nurnberg JAMA 2003 Sexologisk Klinik Sildenafil mod psykofarmaka induceret SD Pt. randomiseret 45 sildenafil & 45 placebo Fleksibel dosis sildenafil start 50 mg reguleres evt. til 100 mg - før seksuel aktivitet i 6 uger 54,5% af sildenafilbehandlede mod 4,4% af placebo var meget bedret Erektion, arousal, ejakulation, orgasme og generel tilfredshed var alle signifikant bedret HAM-D score forblev < 10 i begge grupper

40 Antipsykotika og PDE-5 hæmmere 32 gifte ambulante mænd Alder: 24-45år - gennemsnit 35år Alle havde skizofreni og antipsykotika forårsaget seksuel funktionsforstyrrelse

41 Antipsykotika og PDE-5 hæmmere Sandsynligheden for at få rejsning så samleje kunne gennemføres var 4x bedre med sildenafil end med placebo. 77% følte at sildenafil havde forbedret deres erektioner (mod 23% af placebogruppen) 74% ville tage sildenafil i fremtiden, hvis de kunne få det (mod 26% af placebogruppen) Sildenafil var også effektiv i den undergruppe af patienter, der havde forhøjede prolaktin værdier.

42 Potensfremmende midler Viagra Cialis Levitra Øger alle mængden af Nitrogen Oxid i penis ved seksuel stimulation Støtter den naturlige mekanisme Virker kun ved seksuel stimulation! Giver ikke mere lyst

43 Tilskud til behandling af ED Der er IKKE generelt tilskud til ED-medicin Tilskud til ED-medicin er betinget af at patienten har en grundsygdom (eller behandling af denne), der forårsager svær ED der er optaget somatisk anamnese, herunder diskussion af tobak, alkohol og medicinforbrug, samt at der foreligger sexologisk og urologisk udredning af ED Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Ellids Kristensen )

44 Farmakologisk behandling kvinder PDE-5 hæmmere har i små studier vist positiv effekt på SSRI induceret oragasme problemer Intrinsa. Testosteron plaster til ovariektomerede kvinder med nedsat lyst. Flibanserin. 5HT2A-antagonist og 5HT1A-agonist mod nedsat lyst Hormoner?

45 PLISSIT model Permission, Limited Information, Specific Suggestions, Intensive Therapy Sexologisk Klinik Obtain permission from the patient to discuss sexuality I ask all my patients about their sexuality, is that okay to do with you now? Give limited information Inform the patient about normal sexual functioning Give specific suggestions about the patient s particular complaint Advise the patient to practice self-massage to discover what feels good to her Consider intensive therapy with a sexual health specialist Frank JE et al. Am Fam Physician 2008;77:635-42

46

47 Diskussion Hvordan håndterer vi det at tale om seksualitet med vores patienter? Hvordan taler vi om det på en ordentlig måde og ikke kun for at spørge ind til seksuelle bivirkninger? Hvordan håndterer vi når de beslutter at få børn?

48 Viagra Cialis Levitra

49 Seksuelle bivirkninger af antidepressiva Hvis det mesolimbiske dopaminergie system spiller en større rolle for bevarelsen af seksuel lyst og ophidselse, og sammen med det noradrenerge system også for orgasme, er det ikke overraskende at medicamina som SSRI og venlafaxin, som reducerer dopamin transmission via serotonin receptorer (5HTR), fortrinsvis 5HTR2, påvirker seksualfunktionen negativt Hypotesen støttes af at serotonerge stoffer så som mirtazapin og nefazodon, med antagonistisk i stedet for agonistisk virkning på 5HTR2, ikke giver SD. Andre mekanismer så som reduktion af NO syntesen og antikolinerge effekter relateret til paroxetin, kan også være involveret i AD relateret SD.

50 Serotonin transporter genotyper måske associeret til SSRIs seksuelle bivirkninger Sexologisk Klinik En funktionel variant i serotonin transporter genet er formentlig associeret med seksuelle problemer hos personer, der tager SSRI pga depression 5HTTLPR insertion/deletion variant var associeret med SD [OR = 2.7; 95% confidence interval (CI) 1.2, 6.4; p = 0.02] Der var forskel på mænd og kvinder og hos kvinder mere SD hos dem der tog tog p-piller Bishop et al Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental 2009;24:

51

52 Montejo. J Psychopharmacol 2010

53 Agomelatin (Valdoxan) Melatonin receptor MT1 og MT2 agonist Serotonin 2 (5-HT2c) receptor antagonist agomelatine - blokerer 5-HT2c receptorer med signifikant affinitet Den antidepressive effekt af agomelatin er baseret på dens melatonerge virkninger og 5-HT2c receptor antagonisme

54 (%) of remitters without dysfunction (%) of remitters without dysfunction Sexologisk Klinik Agomeletin bevarer seksualfunktionen hos remitterede patienter Desire-arousal Orgasm Venlafaxine Agomelatin 30 Venlafaxine Agomelatin *P<0.05 vs venlafaxine **P<0.01 vs venlafaxine 1 SexFx: Sexual Function Questionnaire - In remitters with sexual activity at baseline (W12 compared to baseline) Modified from Kennedy et al. J Clin Psychopharmacol 2008

55 Sexual response an interaction between brain and genitals Efferent signals from brain activate arousal changes in genitalia Brain Afferent signals from genitalia feed information to brain to activate further efferent output Efferents spinal Afferents cord Positive feedback system functions until orgasm occurs Genitalia Milano summer school 55

56 Central Effects on Sexual Function estrogen (permissive) prolactin testosterone (initiation) DESIRE SUBJECTIVE EXCITEMENT 5-HT - progesterone (receptivity) HT Sexologisk Klinik Dopamine (DA) Norepinephrine (NE) - - oxytocin + ORGASM Milano summer school Modified from Clayton AH. Psychiatric Clinics of North America ; 26:

57 Strategier til modvirkende behandling 5-HT2, 5-HT3, 2 adrenergic receptor antagonists 5-HT1A og dopamin receptor agonists Phosphodiesterase (PDE5) enzyme inhibitors

58 Mulige midler mod psykofarmakas seksuelle bivirkninger Bupropion (Zyban ) Buspiron (Buspar ) Mirtazapin (Remeron ) Sildenafil (Viagra ) Granisetron (Kytril ) Apomorfin SL Cyproheptadin Yohimbin Neostigmin Amantadin Dextroamfetamin Ginkgo biloba dopamin & noradrenalin agonist 5-HT1A A partiel agonist adrenerg antagonist & 5HT3 & 5HT2A antagonist PDE5 inhibitor 5HT3 3 antagonist dopaminagonist serotonin antagonist adrenerg 2 antagonist cholinerg agonist dopamin agonist dopamin agonist

59 Kombinationsbehandling med andre psykofarmaka Buspiron 60% bedring af SSRI fremkaldte sexuelle bivirkninger Nefazodon 1 time før seksuelt samvær, ophæver SSRI anorgasme Risperidon i små doser reducerer SSRI fremkaldte sexuelle bivirkninger Mirtazepin kan ophæve nedsat libido og anorgasme fremkaldte af SSRI Bupropion bedring af SSRI fremkaldte seksuelle bivirkninger hos 46 % af kvinder og 75 % mænd