Kroniske sygdomme. I almen praksis

Transkript

1 Kroniske sygdomme I almen praksis

2 Dagens program Kort om kronisk sygdom. Hypertension. Pause. Diabetes. Pause KOL FROKOST!!

3 Kronisk sygdom Gr. Chronikos, vedr. tid Kroniske sygdomme har en eller flere af følgende karakteristika: De er varige, efterlader blivende følger, skyldes ikkereversible patologiske forandringer, de kræver en særlig rehabiliteringsindsats eller må forventes at kræve langvarig overvågning, observation eller behandling.

4 Kroniske sygdomme Type 2 diabetes Hjerte-kar sygdomme KOL Osteoporose Astma-allergi Muskel- og skeletlidelser (ex. Arthrose) Div. psykiske lidelser Visse kræftformer

5 Problemets omfang 1/3 af befolkningen lever med en el. flere kroniske sygdomme. 80% af de samlede sundhedsudgifter går til behandling af kroniske sygdomme. Sundhedsstyrelsens rapport Kronisk sygdom 2005 : Almen praksis er gennemgående tovholder! 54% af konsultationerne i praksis omhandler de 8 folkesygdomme.

6 HYPERTENSIO ARTERIALIS.

7 Hypertension CASE Kirsten 62 år. Tilflytter, stresset arbejde som bogholder. Kendt med hypertension. Beh: Norvasc 10mg*1, centyl m. KCl*1. Desuden Simvastatin 40mg*1 Ses 1. gang juni 07: BT 170/90. Drøfter stress. Skal på efterløn sommeren 08 August 07. BT 170/90. Blodprøver: Fbs 8,6. Kolesteroltal 4,3. Tillægger Cozaar 50mg*1. Pt. går ned i tid. Oktober 07: BT 170/85 EKG ia, puls 77. Går ned i tid Dec 07: BT 170/85. Puls stiger fra 77 til 95 når BT-apparatet kommer frem. Dec. 07: Døgn BT: Dagtid 128/75, nat 105/61. Middel BT 120/69

8 Hypertension Essentiel hypertension Definition: Forhøjet BT uden kendt årsag. 1 million danskere har forhøjet BT. 98% af disse har essentiel hypertension. Giver øget risiko for apoplexia cerebri, myocardieinfarkt, hjerteinsufficiens mv.

9 Hypertension Symptomer og objektive fund. Ofte ingen symptomer. Hovedpine, hjertebanken, dyspnø, næseblødning (ofte kun ved svær hypertension. Anamnese: Fam.disp., rygning, alkohol andre sygdomme. Objektivt: Forhøjet BT.

10 Hypertension Øvrige undersøgelser Blodprøver: Væsketal, Hgb, diabetesscreening, TSH, Lipider. Urinstix for protein og blod. EKG. Rtg. Thorax. Hjemme-BT målinger, døgn BT-målinger (oftalmoskopi).

11 Hypertension Non-farmakologisk behandling Rygestop Reduktion af alkoholforbrug Vægttab Fysisk træning (Saltrestriktion)

12 Hypertension Farmakologisk behandling Hvornår behandling startes afhænger af graden af hypertension, øvrige risikofaktorer, motivation mv. Frit valg mellem: Diuretika Thiazider (Centyl, Centyl Mite, Centyl m. KCl.) Spironolakton (Spirix). Calciumantagonister (Norvasc, Amlodipin, Zanidip, Isoptin, Plendil m.fl. ACE-hæmmer (Corodil, Enalapril, Capoten, Ramipril). Angiotensin II hæmmere (Atacand, Cozaar, Diovan, Micardis ). NB! Betablokkere ikke længere 1. valg. (Atenolol, Selo-zok).

13 Hypertension Thiazider Godt valg hvis der samtidig er behov for en diuretisk virkning. Startdosis: Centyl (m. KCl) 2,5 mg*1 Slutdosis: 2,5-5 mg. dgl. Problemer: Hypokaliæmi, stigende S-urat, nedsat glucosetolerans, stigende LDL. Impotens!

14 Hypertension Caliciumantagonister. I praksis anvendes primært Gr. II. God hvis der samtidig er behov for angina profylakse. Startdosis: Slutdosis: Problemer: Ødemer Norvasc 5 mg.*1 Norvasc 10mg*1

15 Hypertension ACE-hæmmere God hvis der samtidig er diabetes og/el. hjerteinsufficiens. Startdosis: Slutdosis: Corodil 5-10mg.*1 Max. 20mg*2 Problemer: Obs. nyrefunktion, dvs. kontrol Sekreatinin 1-2 uger efter behandlings start og ved dosisøgning. Obs. Hyponatriæmi. Hoste ses hos 5-10%

16 Hypertension Angiotensin II hæmmere Som ACE-hæmmere Startdosis: Ex. Diovan 80 mg.*1 Slutdosis: 160 mg.*1 Problem: Pris

17 Hypertension Betablokkere Anvendes primært, hvis der samtidigt er iscæmisk hjertesygdom. Startdosis: Atenolol 50 mg.*1 Slutdosis: 100 mg.*1 Problem: Ofte bivirkninger med træthed, svimmelhed, kølige ekstremiteter. OBS. Samtidig KOL.

18 Hypertension Kombinationsbehandling. De fleste med hypertension har behov for minimum 2 slags medicin for at få blodtrykket tilstrækkeligt lavt. Ofte større effekt af 2 præparater i mindre dosis end 1 præparat i høj dosis. Færre bivirkninger ved kombinationsbehandling. Compliansproblemer.

19 Hypertension Kombinationsbehandling 2 ACE-hæmmer + Thiazid evt. kombipille. ACE-hæmmer + Calciumantagonist. Evt. 3 stof-behandling m. ovennævnte 3 stoffer. Evt. kan der yderligere tillægges betablokker. Er der utilstrækkelig effekt fortsat, da overvej henvisning, revurdering af diagnosen mv.

20 Risikovurdering

21 TYPE 2 DIABETES MELLITUS.

22 Diabetes CASE Jens. 60 år Tidl.: Kendt med hypertension. Norvasc 10mg*1 2004: Polyuri. BS 18. vægt 114 kg. Behandling: Diæt. En mdr. senere: BS 5,8. vægt 111,5 kg. BT 127/71 Oktober 05: Vægt 115 kg. BS 9,6. HgbA1c 8,7. BT 144/94. Behandling: Metformin 500mg*2 Februar 06: Vægt 115 kg. BT 140/80. HgbA1c 8,1 Oktober 06: BT 170/88. HgbA1c 7,4%. Behandling: Corodil 5 mg*1, Minidiab 5 mg*1

23 Diabetes CASE fortsat Oktober 06. BT 170/90. BS 8,0 Behandling: Cresc. Corodil 10mg*1, Cresc. Minidiab 5 mg*2 Juli 07: HgbA1c 7,5%. Vægt 119 kg. Behandling: Cresc. Minidiab 5mg*3. Drøfter insulin. Februar 08: Diabetes skole December 08: vægt 120 kg. BT 135/80. HgbA1c 8,0 Behandling: Tillægger Levemir 10ie, sep. Mindiab, cont. Metformin. Aktuel behandling: Inj, Levemir 36 ie., tbl. Metformin 1g*2, Diovan 160mg*2, Norvasc 10mg*1

24 Type 2 diabetes Epidemiologi Findes erkendt hos ca danskere. Findes uerkendt hos ca danskere. Incidensen stigende. Debutalder typisk år. 80% af de diagnosticerede er overvægtige. 50% har ved debut ledsagende komplikationer.

25 Type 2 diabetes Symptomer/screening Oftest ingen symptomer. Evt. symptomer: Træthed, tørst, utilsigtet vægttab, gentagne infektioner. Obs. pt. med iskæmisk hjertesygdom, hypertension, dyslipidæmi. Familiær disposition. Tidligere gestationel diabetes. Rygere, overvægtige.

26 Type 2 diabetes Udredning

27 Type 2 diabetes Undersøgelser

28 Type 2 diabetes Optimale behandlingsmål HgbA1c < 6,1 % Blodtryk < 130/80 mm Hg (obs. nyrept.). Totalkolesterol < 4,5 mmol/l. LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l. Undgå senkomplikationer.

29 Type 2 diabetes Behandling Livsstilsændringer: Rygeophør. Regelmæssig motion. Varieret, kalorie- og fedtfattig kost. Vægttab hos overvægtige. Medicinsk behandling.

30

31 Type 2 diabetes Dyslipidæmi Livsstilændringer, men ved utilstrækkelig effekt i løbet af 3-6 måneder suppleres der med medicin. Statiner, typisk Simvastatin 40mg.*1 dgl. Er målet ikke nået da i stedet Zarator 80mg*1 alternativt supplér med Ezetrol 10mg.*1.

32 Type 2 diabetes Hypertension Livsstilsændringer. Ved utilstrækkelig effekt efter 3-6 måneder, da medicinsk behandling ACE-hæmmer el. AIIA-hæmmere er 1. valg. Ved nyrepåvirkning da behandling uanset blodtryksniveauet.

33 Type 2 diabetes Hyperglycæmi Livstilsændringer, men ved utilstrækkelig effekt efter 3-6 måneder, da medicinsk behandling. Hos overvægtige er Metformin (Glucophage,Orabet) 1. valg. Obs. ældre over 70 samt pt. med nedsat nyrefunktion. Startdosis 500mg*1-2. Dosisøgning over uger indtil målet er nået. Max. 1g.*2 (3) Hos normalvægtige kan der gives sulfonylurinstoffer (amaryl, glimepirid) Insulinbehandling Glitazoner: Nedsætter insulinresistensen: Actos,Avandia Kombipræparater Metformin+noget mere: Avandamet, Janumet, Eucreas m.fl. GLP-1-analoger, DPP4-hæmmere: Byetta, Januvia m.fl. Fordele: Vægtneutral. Ulempe: Kræftrisiko?

34 Type 2 diabetes Hyperglycæmi Vis skema

35 Kombinationsbehandling Hyperglycæmi

36 Type 2 diabetes Øvrig behandling ASA 75 mg*1 dgl. hvis samtidig kendt hjerte-kar-sygdom. Årlig øjenlægekontrol Jævnlig behandling hos aut. fodterapeut. Kontrol hos e.l.

37 KRONISK OBSTRUKTIV LUNGELIDELSE (KOL).

38 KOL Definition: Nedsat lungefunktion af obstruktiv type (FEV1/FVC<70%), der ikke er fuldt reversibel danskere har KOL, heraf svær KOL indlægges årligt grundet KOL Årsager: Rygning Rygning Rygning (85-90%) Erhverv

39 Symptomer på KOL Åndenød Træthed Vægttab Ømhed i brystkassen Depression Social isolation

40 Sværhedsgraden af KOL Vigtigt for at målrette behandlingen Kan bedømmes ud fra spirometri el. ud fra dyspnøgrad. Mild, FEV1>80% af forventet Moderat, FEV1 mellem 50% og 80% Svær, FEV1 mellem 30%-50% Meget svær, FEV1<30%

41 KOL Undersøgelser til diagnosticering Anamnese: Rygning, erhverv,mrc-score Obj. us. SPIROMETRI Rtg. Thorax Hgb. BMI Evt. BNP,EKG, EKKO, CT-thorax

42 Behandling af KOL i stabil fase Rygestop Rygestop Rygestop Fysisk træning Influenzavaccination Rehabilitering

43 Behandling af KOL i stabil fase 2 Mild Korttidsvirkende bronkodilatatorer: Bricanyl turbohaler el. spray Ventoline Diskos Airomir Volmax Ipratropiumbromid (Atrovent) Ipratropiumbromid+Fenoterol (Berudual,Duovent) Hvor tit? Efter behov. OBS: INSTRUKTION I DEVICE.

44 Behandling af KOL i stabil fase 3 Moderat Langtidsvirkende Bronkodilatatorer: Oxis Turbohaler Serevent diskos Foradil Eformax Tiotropium (Spiriva) Dosis: 1 sug 2 gange dagligt.(spiriva*1) Rehabilitering.

45 Behandling af KOL i stabil fase 4 Svær Inhl.Steroid: Spirocort/Pulmicort turbohaler (800mikrog.*2) Flixotide diskos (500mikrog.*2) Evt. Kombination med langstidsvirkende bronkodilatatorer ( Symbicort Turbohaler el. Seretide diskos) Dosis: Højdosis. Evt. N-acetylcystein (Mucomyst brusetbl. 200mg*3) Evt. tbl. Bricanyl (7,5mg*2) el. Teofyllin (Theo-Dur op 300mg*3) Ilt-beh.

46 KOL KOL-eksacerbation Årsager: Viral el. bakteriel bronkopulmonal infektion Hjerteinsufficiens Luftforurening Lungeemboli

47 KOL Behandling af KOL-eksacerbation Øget brug af bronkodilatatorer, evt. supplér med p.o. Giv evt. 0,5 mg s.c. Kortvarig brug af p.o. prednisolon ex. 37,5 mg i 3 dage, 25 mg. i 3 dage, 12,5 mg i 3 dage. Antibiotika? Ja, hvis øget dyspnø+ekspektorat+purulent ekspektorat Hvis pneumokokker, da Penicillin 800mg*3 Alt. Spectramox 500/125 mg.*3 i en uge

48 KOL Rygeafvænning Kræver motivation Kræver instruktion Kræver tålmodighed både hos pt. og behandler Ved stor indsats, da succes hos 25% i løbet af et år. Nicotinsubstitution: Fordobler både korttids- og langtidsophørsraten ved forbrug>10 cig./dag. Zyban. 18,4% fortsat ikke-ryger e. 1 år. Champix. 23% fortsat ikke-ryger e. 1 år. (placebo 9%)

49 FROKOST!!