Tidlig diagnostik af sjældne, alvorlige sygdomme kræft i almen praksis

Transkript

1 Tidlig diagnostik af sjældne, alvorlige sygdomme kræft i almen praksis Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus University Den fornemste opgave ved sjælden alvorlig sygdom I almen praksis: At rejse mistanken På hospitalet: At be eller afkræfte mistanken Dig som praktiserende læge 1

2 Praktiserende læge og sjælden, alvorlig sygdom Håndtere den kliniske risiko i mødet med patienten 1:200 af syge, febrile børn vil have betydelig sepsis/meningitis 1:200 af voksne med vedvarende hoste har lungecancer 1:350 patienter med rygsmerter vil have en alvorlig sygdom 19:20 af patienter med brystsmerter er raske JERES OPGAVE ER AT FINDE DE SYGE! Så hvad kan I gøre ved det? Risikotagning usikkerhed og tvetydighed I er forskellige med hensyn til at tage en risiko på patientens vegne I er også forskellige i forhold til at acceptere klinisk usikkerhed De dygtigste klinikere er dem der kender sig selv er du en: Stolt vovehals eller en blød kylling? Et stædigt æsel eller nervøst desmerdyr? 2

3 JERES ERFARING MED DIAGNOSTIK AF KRÆFT Har I stillet en kræftdiagnose i praksis og hvordan? Hvad er jeres opgave som praktiserende læge i forhold til som sygehuslæge? Nævn et symptom, som ikke kan være tegn på kræft 3

4 Kræft i befolkningen Hver tredje får kræft Hver fjerde dør af kræft Hyppigste dødsårsag 30% flere i de næste 10 år Kræft i almen praksis Sjælden, alvorlig sygdom 8 10 om året Svær at finde blandt hyppige klager 4

5 Nye kræfttilfælde fordelt på alder Bruger lægerne alders oplysningen? Br J Gen Pract Nov; 61(592): e700 e706. 5

6 Hvordan går det med kræftdiagnosen i Danmark? Vigende resultater af kræftindsatsen 6

7 Vi har et stadieproblem i DK % lungekræft i lokalt stadie % brystkræft i lokalt stadie - Walters S, et al. Lung cancer survival and stage at diagnosis in Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden and the UK: a population-based study, Thorax doi: /thoraxjnl Walters S, et al. Breast cancer survival and stage at diagnosis in Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden and the UK, : a population-based study. Br J Cancer; 2013:1 14. Stadieproblem i Danmark % tyktarmkræft i sent stadie Maringe et al. (2013). Stage at diagnosis and colorectal cancer survival in six high-income countries. Acta Oncologica; 52:

8 Hvad er vigtigt for patienten? 5 års dødelighed Den røde linje = Ventetidsparadokset Den blå linje = høj dødelighed blandt dem med længst tid til diagnose! Tid til diagnose har betydning bryst, tyktarm, lunge, prostata, melanom - Tørring ML, et al. Time to diagnosis and mortality in colorectal cancer: a cohort study in primary care. Br J Cancer. 2011;104: Tørring ML, et al. Diagnostic interval and mortality in colorectal cancer: U- shaped association demonstrated for three different datasets. J Clin Epidemiol. 2012;65: Tørring ML, et al. Increased mortality among cancer patients with longest diagnostic intervals: a cohort study in primary care. Eur J Cancer. Epub 27 February

9 Udviklingen af en kræftknude Tumor fører til død Tumor giver symptomer Tumorstørrelse Tumor kan detekteres Tid TIDLIGERE DIAGNOSE 2 hovedindsatser HURTIGERE DIAGNOSE 9

10 Vi må vide hvordan kræftdiagnoser stilles Symptomer og lægesøgning 1000 personer i en måned 1000 personer 850 har symptomer 500 tager medicin 250 søger læge 10 indlægges 1 på universitetshosp. N Engl J. Med.2001: og modificeret efter SIF, Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne 10

11 Betydende urologiske symptomer i befolkningen (4 uger) Andel med symptom Andel med kontakt til egen læge Natlig vandladning 49% 13% Rygsmerter 32% 35% Mavesmerter 20% 28% Forstoppelse 15% 14% Kvalme 13% 21% Besvær med blæretømning 12% 27% Hyppig vandladning 11% 27% Stress-inkontinens 10% 18% Urge-inkontinens 6% 26% Feber 4% 27% Smerter ved vandladning 2% 50% Blod i urinen 0,6% 73% Elnegaard et al. BMC Public Health (2015) 15:685 Symptomhavet og lægesøgning 15% af voksne har mindst et alarmsymptom på et år! Men kun få gange fører det til lægesøgning 34% med blodig afføring går til læge med det 47% med blodigt opspyt går til læge med det 75% med blod i urinen går til læge med det 11

12 Det begynder i almen praksis! 90% af alle kræftpatienter præsenterer symptomer Maksimalt 5 8% diagnosticeres ved screening 75% tyktarmskræft skal stilles ved symptomer 60% brystkræft skal stilles ved symptomer 85 90% starter forløbet i almen praksis - Allgar et al. British Journal of Cancer 2005;92: Hansen et al. BMC Health Serv Res. 2011;11: Svendsen RP, et al. Scand J Prim Health Care. 2010;28: Ingebrigtsen SG, et al. Fam Pract Oct Scheel BI, et al. Br J Gen Pract. 2013;63:e Holtedahl KA. Tidsskr Nor Laegeforen. 1984;104: Nylenna M. Br Med J. 1986;293: Nylenna M. Br Med J. 1986;293: Nylenna M. Scand J Prim Health Care. 1984;2: Hjertholm P, et al. Br J Gen Pract (In press) 12

13 Efter 6% af konsultationer mistænker egen læge alvorlig sygdom 10% af disse får en ny alvorlig diagnose I løbet af 2 måneder Den diagnostiske tragt >15% af voksne har i løbet af et år alarmsymptom Symptomhav Og alle de andre symptomer Lægeundersøges Efter 6% (1 2/dag) af konsultationer mistænker lægen alvorlig sygdom, herunder kræft 50% (ca. ½ 1/dag) af konsultationer med mistanke henvises Ca. 5% (1/måned) har kræft Henvises til udredning diagnoser 13

14 Ex: Symptomer blandt 1900 cancerpatienter Nielsen, Hansen, Vedsted. Ugeskr Læger. 2010;172: Tre grupper af symptomer ved kræft! Symptomgruppe Andel (%) Alarmsymptom 50 Alvorligt, uspecifikt 20 Almindeligt 30 Jensen H, et al. BMC Cancer 2014;14:636 Nielsen T, el al. Ugeskr Læger. 2010;172:

15 Det ser den praktiserende læge 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tyktarm Lunge Melanom Bryst Prostata Andre Total Alarm Alvorlig, uspecifikt Almindeligt Henry Jensen, et al Dilemmaet ved tidligere diagnose Banalt Low-but-not-no-risk Alvorligt Henvis Tidligere diagnose 15

16 Den 3 benede strategi for cancerdiagnostik Alarmsymptom (de oplagte) Pakkeforløb for specifik cancer Alvorlige, uspecifikke symptomer (de svære) Diagnostisk center Vage symptomer (de almindelige) Hurtig og direkte adgang til undersøgelse - Vedsted, Olesen. A differentiated approach to referrals from general practice to support early cancer diagnosis the Danish three-legged strategy. Br J Cancer Vedsted, Olesen. Early diagnosis of cancer--the role of general practice. Scand J Prim Health Care. 2009;27: Olesen, Hansen, Vedsted. Delay in diagnosis: the experience in Denmark. Br J Cancer Dec 3;101 Suppl 2:S Rubin, Vedsted, Emery. Improving cancer outcomes: better access to diagnostics in primary care could be critical. Br J Gen Pract. 2011;61: Jensen H, et al. Cancer suspicion in general practice, urgent referral and time to diagnosis. BMC Cancer. 2014;14:636 Den 3 benede diagnostiske strategi Ansvar hos almen praksis Ansvar hos hospital Henvisning til organspecifik kræftpakke Pakkeforløb for kræft Almen praksis: patienter med symptomer/tegn på sygdom Henvisning for alvorlig, uspecifikke symptomer der kunne være kræft Filterfunktion Diagnostisk center Ja-Nej-undersøgelser Vedsted, Olesen., Br J Cancer

17 Så vi har fået Kræftpakker Det burde da løse problemet? Positiv prædiktiv værdi af alarmsymptomer Coloncancer Lægen skal henvise 20 mænd uden cancer for at finde 1 med cancer OG de havde alle alarmsymptomer! Jones R et al. BMJ 2007;334;

18 Symptomer i almen praksis et kontinuum Banalt Low-but-not-no-risk Alvorligt Henvis Grøn: Klares i praksis evt. opfølgning Rød: Skal henvises til relevant undersøgelse! Grå: Er det noget? Bliver det grøn/rød? For en usikkerheds skyld? Henvisning til kræftpakker i Danmark og England Af alle kræftpatienter: 40% bliver henvist i Kræftpakke 60% diagnosticeres således af andre ruter end pakke 18

19 Erfaring som praktiserende læge : Det er meget sjældent, jeg ser alarmsymptom Og når jeg ser et, så er det oftest IKKE cancer Og 50% af dem med cancer havde ikke et alarmsymptom Og jeg må ikke overse den næste cancer i konsultationen! Betydning af om praksis henviser til kræftpakke Lav henvisningsrate Lav andel udredt i kræftpakke Høj andel udredt i kræftpakke Høj henvisningsrate Møller H, et al. BMJ Oct 13;351:h

20 Nævn et symptom, som ikke kan være tegn på kræft HGDNDIVHDSG situationen 20

21 Vi tager beslutninger i to systemer Intuitivt spor = Type 1 tænkning Vores foretrukne metode som menneske Intuition, mønstergenkendelse, kontekstbaseret Analytisk spor = Type 2 tænkning Den vi lærer professionel Analytisk, rationel og bevidst Praktiserende læger er specialister i Type 1 tænkning! De bedste klinikere er i stand til at hoppe over i type 2 ved behov Hvorfor nu dette type 1 og 2 snak? 1000 klager over APL hvad gik galt? Undersøgte ikke for en sjælden sygdom, hvis symptomerne kunne forklares af en mere almindelig sygdom Vægtede ikke kliniske fund korrekt Foretog ikke optimal anamnese og undersøgelse Lagde for stor vægt på en normal test Overvejede slet ikke en sjælden, alvorlig sygdom 21

22 Noget om hvorfor et studie af scenarier Ved sjældne, alvorlige sygdomme, så man en fejldiagnose for 58% Lægen anmoder om diagnostisk information, hvis lægen har de diagnostiske hypoteser i tankerne Hvis den korrekte diagnose ikke er under overvejelse, forsøger læger at bortforklare tegn, der ikke passer med deres diagnose Ikke bevis for, at praktiserende læger med flere år i praksis er mere præcise At se scenarierne igen resulterede ikke i de praktiserende læger ændrede deres første diagnose Kostopoulou, Journal of Health Services Research & Policy Vol 15 Suppl 1, 2010: Hvem vandt EM 1992? 22

23 Så vi skal træne begge systemer Klinikere skal lære, hvordan de bedst: Opdager at de er klinisk usikre Hvilken strategi der bedst for dem til at sikre type 2 tænkning Lærer ikke at bruge Esc knappen Jeg vil så gerne blive i type 1 tænkning! Måder at undgå type 2 tænkning Kast anker: Men du startede med at sige at... Find noget, andre har: Alle hoster for tiden Fornægt det ubehagelige og normaliser: Vi bliver alle ældre Hold fast i en tidligere diagnose: Det er jo fordi du har Spil gambler kortet: Det er usandsynligt at du også har Egen lægekortet: Patienter bryder sig ikke om at Tag nogle blodprøver som regel normale Henvis patienten 23

24 Hvilke gode strategier findes der til at træne sin Type 2 tænkning ved klinisk usikkerhed 4 eksempler 1: Deduktiv, fuld anamnese og obj. undersøgelse Mange alvorlige sygdomme starter i almen praksis med uspecifikke klager (cancer=50%) I almen praksis kan man have et fast program med: Marginaliser risikoen for at overse noget alvorligt Hvad vil du IKKE overse (differentialdiagnoser) Udeluk midlertidigt de mest alvorlige sygdomme Brug tid på patientens fortælling Håndter den kliniske usikkerhed Lav en fuldstændig objektiv undersøgelse + evt. test Fra Marinker 24

25 2: Brug patienten og watchful waiting Informer patienten om den kliniske usikkerhed og din konklusion Brug tid aktivt som diagnostisk værktøj Bed patienten henvende sig: Hvis en bestemt ting sker eller ikke sker Når det er tid til en aftalt opfølgning Nedskriv i journalen hvad planen er (hvis smerter ikke så ) CAVE: safty netting er typisk ikke præcis nok 3: Brug guidelines og beslutningsstøtte Der findes for visse diagnoser særlige forløb til udredning Cancer Febrile børn Hjerte DVT Anæmi AK Etc. 25

26 4: Vær åben og ydmyg for situationen Noget passer ikke ind i historien Patient/pårørende er vedholdende eller har en særlig reaktion Eller patient/pårørende normaliserer for meget I det hele taget: forebyg at du har låst dig fast Gentænkt når du noterer i journalen Den optimale diagnostiske proces ved klinisk usikkerhed når type 2 tænkningen aktiveres Hav differentialdiagnoser, fuldt anamnese og obj. undersøgelse Brug patienten og watchful waiting Brug guidelines og beslutningsstøtte Vær ydmyg når noget ikke passer Gentænkt når du noterer i journalen (har du låst dig fast?) 26

27 Tidligere diagnostik Colorectalkræft Tidligere diagnostik af tyktarmskræft Årligt nye tilfælde Ca. 1 om året per praktiserende læge Ca dør årligt af tyktarmskræft 5 års overlevelsen: 75% for stadie I, 50% for stadierne II III, <5% for stadie IV Stadiefordelingen: 29% i stadie IV og kun ca. 10% i stadie I % skal findes på symptomatisk præsentation 27

28 Nye tilfælde af colorektalcancer Symptomtolkning i almen praksis coloncancer Symptomgruppe Coloncancer (%) Alarmsymptom 50 Alvorligt, uspecifikt 20 Almindeligt 30 CAPS-databasen 28

29 PPV er for coloncancer Rates of consultations Der sker noget i perioden op til diagnosen Konsultationshyppighed i almen praksis Colon cancer patients - Men Colon cancer patients - Women 1.4 Ref. Colon cancer patient Ref. Colon cancer patient Rates of consultations D D Incidence rate ratios Incidence rate ratios Brug af Hgb fotometri i almen praksis Colon cancer patients - Women Colon cancer patients - Men Rates of Hb measurements Ref. Colon cancer patient Rates of Hb measurements Ref. Colon cancer patient D D Incidence rate ratios Incidence rate ratios Hansen P et al. Int J Cancer. 2015;137(3):

30 Anæmi Anæmi skal klassificeres og ferritin nok bedst: <30 µg/l: Jernmangel >30 µg/l+normal CRP: Ikke jernmangel µg/l + forhøjet CRP: Blanding >100 µg/l: Anæmi ved kronisk sygdom Udredning af blødningsanæmi 30

31 695 henviste obs blødningsanæmi Test for blod i afføringen ifobt Bruges i screeningsprogrammet Ingen fødevarerestriktioner Kun én test nødvendig (x3 ved FOBT) Indikativ for nedre GI blødning PPV for kolorektalkræft = 10 % 31

32 Noget vi kan forbedre Colon fejlene Vi glemmer nogle gange at undersøge (Kan ikke) Bruger ikke ifobt Tager ikke konsekvens af en lav Hgb Irritabel tyktarm? Behandling for hæmorider? Husker vi koloskopien? Tidligere diagnostik Blærekræft 32

33 Tidligere diagnostik af blære og urinvejskræft Årligt nye tilfælde (3/4 hos mænd) Ca. ½ om året per praktiserende læge Ca. 600 dør årligt 1 års overlevelsen: 88% for stadie T1, 62% for stadierne T2 4 Stadiefordelingen: 48% i stadie T1 og 48% i stadie T2 4. Nye tilfælde af blære og urinvejskræft 33

34 Urinvejscancer i almen praksis Symptomgruppe Urinvejscancer (%) Alarmsymptom 38 Alvorligt, uspecifikt 24 Almindeligt 38 CAPS-databasen Blærekræft (60+ årige) Shephard, et al. Br J Gen Pract 2012; DOI: /bjgp12X

35 Positiv prædiktiv værdi af alarmsymptomer Blærecancer Lægen skal henvise 20 kvinder/10 mænd uden cancer for at finde 1 med cancer OG de havde alle makroskopisk hæmaturi! Jones R et al. BMJ 2007;334;1040 Asymptomatisk mikrosk. hæmaturi og blærekræft Alder: 40 59: PPV=0.8% (0.1 to 5.6) 60: PPV = 1.6% (1.2 to 2.1) NICE anbefaler kræftpakke til: 60+ år med uforklaret mikr. hæmaturi OG dysuri eller leucocytose Price SJ, et al Br J Gen Pract 2014; DOI: /bjgp14X NICE Guidance Urological cancers 35

36 Konsultationer i almen praksis med urinvejsproblem (ekskl. prostata) 2,7% af alle konsultationer omhandler urinveje Ca. 150 gange årligt per praktiserende læge 40% af disse er en opfølgning 60% en ny episode 3 gange årligt noterer en praktiserende læge makroskopisk hæmaturi i en journal Hvert 3,5 år rammer lægen plet med det symptom! Men hvad med de 62% uden alarmsymptomer? Kontakt- og Sygdomsmønsterundersøgelsen i almen praksis, 2008 Tidligere diagnostik Ovariecancer og endometriecancer 36

37 Tidligere diagnostik af ovariecancer Årligt 580 nye tilfælde Ca. 1 per praktiserende læge hvert 6. år Ca. 400 dør årligt af ovariekræft 5 års overlevelsen: 90% for stadie I, 40 50% for II+III og 17% for IV Stadiefordelingen: 20% i stadie I og 43% i stadie IV Nye tilfælde af ovariecancer 37

38 Tidligere diagnostik af endometriecancer Årligt 780 nye tilfælde Ca. 1 per praktiserende læge hvert 4,5 år Ca. 100 dør årligt af endometriecancer 5 års overlevelsen: 96% for stadie I, 60% for II + III og 27% for IV Stadiefordelingen: 73% i stadie I, 13% i II+III og 9% i stadie IV Nye tilfælde af endometriecancer 38

39 PPV for ovariecancer (40+ årige) PPV for livmoderkræft (55+ årige) 39

40 Kvinder kommer ofte i almen praksis..og fortæller lægen om deres symptomer (8% af alle kontaktårsager er kvindelige kønsorganer) Abdominal udspiling CAVE Gyn fejlene: Glemmer at undersøge med GU og palpation 1/3 har en palpapel tumor ved diagnosen 2/3 har ikke Glemmer præcis aftale om opfølgning Irritabel tyktarm? Adgang og brug af UL af lille bækken? Tidligere diagnostik Øvre gastrointestinalcancer (Esophagus, cardia og ventrikelcancer) 40

41 Tidligere diagnostik af øvre GI cancer Årligt nye tilfælde årligt Ca. 1 per praktiserende læge hvert 3. år Ca. 850 dør årligt af øvre GI cancer 5 års overlevelsen: 60% for stadie I, 40% for II, 15% for III og 4% for IV. Stadiefordelingen: 20% i stadie I, 50% i III + IV Nye tilfælde af øvre GI cancer 41

42 Øvre gastrointestinalkræft (55+ årige) SLUT 42