Sikker overlevering af viden en uddannelsesmæssig udfordring

Transkript

1 Sikker overlevering af viden en uddannelsesmæssig udfordring Thomas Balslev, MHPE, PhD Temadøgn - Lægelig videreuddannelse AUH juni Sabro Kro og Hotel

2 Hvem jeg er Børnelæge og neuropædiater Klinisk uddannelse fra Aalborg, Aarhus og Toronto Overlæge, børneafdelingen, Viborg Forskning Master i medicinsk uddannelse, Maastricht PhD: Learning to diagnose using patient videocases in paediatrics Postgraduat og prægraduat lektor Lektor/forsker/kliniker 20/20/60

3 Læringsmål og indhold Hvordan trænes yngre læger I at give og modtage rapport? Hvordan kan UAO og UKYL arbejde videre I egne afdelinger? A. Verbal afrapportering. Én til én. Cognitive load theory Workshop. Simulation B. Bedre afrapportering og klinisk ræsonnering. Èn til flere. Dagens Case Gruppearbejde

4 Verbal afrapportering Sværere end mange tror

5 Kært barn Afrapportering Handover Handoff Sign-out Sign-over Det primære formål er at viderebringe patientinformation, så modtageren kan fortsætte effektiv og sikker udredning og behandling

6 Klip fra Danske regioners hjemmeside

7

8 Der er et øget behov for effektiv afrapportering Kortere vagter med flere afrapporteringer Nye vagtformer med dækning af andre afdelinger Afrapportering er afgørende for kontinuiteten, og er dermed vigtig for patientsikkerheden Behov for nye metoder til læring under afrapportering Arora VM et al. BMC Medical Education 2014;14:S16

9 Cognitive load theory Hvor mange nye, uafhængige elementer kan arbejdshukommelsen håndtere? 7+/-2 Aktivt behandle 2-4 Kognitive load teori fokuserer på de lærings og performance begrænsninger der opstår ved begrænsningerne i arbejdshukommelse Merrienboer & Sweller Med Educ 2010

10 Risikoen for overload må mindskes.. Lad os se på nogle metoder

11 Måder at øge retention af information Bhabra G et al. An experimental comparison of handover methods. Ann R Coll Surg Engl 2007, 89:

12 Men: Forståelse er væsentligst

13 Gruppearbejde I Afrapportering på jeres egne arbejdspladser I har 3 minutter til ved hvert bord at blive enige om: En situation, hvor afrapportering foregår effektivt To-tre situationer, hvor der helt oplagt er brug for bedre afrapportering Beskriv to af dem på jeres flipover 30 sekunder til at præsentere de to

14 Undervisning i afrapportering For medicinske studenter og yngre læger er sparsom Men vigtig og med stort forbedringspotentiale

15 Risikoen for overload må mindskes Eksperter har skemaer, som nye situationer passer ind i, og de kan dermed undgå cognitive overload De yngste har ikke skemaer eller mønstergenkendelse, så de får let overload Vi skal forebygge overload hos de yngste

16 Organisering af viden Novicer Eksperter

17 Mønstergenkendelse Erfarne klinikere har i langtidshukommelsen et arkiv af tilgængelige, detaljerede illness scripts som de let kan aktivere Disse scripts tillader at arbejdshukommelsen hurtigt og effektivt kan sammenligne med nye cases Novicer, dvs. unge reservelæger, har ikke disse muligheder

18 Forebyg cognitive overload Rapportér kun den vigtigste information Husk: mennesker kan huske 7+/-2 nye, uafhængige data, og aktivt behandle 2-4 Merrienboer & Sweller 2010

19 Ingen model er altid den bedste.. Huskeregler SBAR kommer til kort ved komplekse sygehistorier SBAR er ikke god til at skabe fælles mentale modeller DeMIST gav forringet hukommelse IPASS er en ny pædiatrisk model som lægger vægt på read-back fra modtageren (Starmer, Acad Med 2014) Reservelæger: mange synes modellerne er skadelige Men hvad kan så anbefales?

20 Reviews: Forskning mangler Robertson et al. Interventions employed to improve intrahospital handover () BMJ Quality and Safety 2014 The current literature does not confirm that any methodology reliably improves the outcomes of clinical handover although information transfer may be increased. Rosenthal et al. The effectiveness of standardized handoff tool interventions(). Am J Med quality 2017 No best practice identified.

21 Et godt råd: De mentale billeder skal opgraderes Afsæt tid til at forberede rapporten, så der kan formes og sammenlignes mentale billeder - scripts Den afgående kan med fordel sætte sig i modtagerens sted Dialog gør de mentale modeller sammenlignelige

22 Risikoen for overload må mindskes Her er to forslag baseret på moderne læringsteori: Regelmæssig, gentagen træning af klinisk ræsonnering og mønstre (scripts) Workshops med simulationer

23 Arora et al

24 Tips til at undgå overbelastning

25 Tips ved afrapportering Afgiver Navn alder køn Årsag til henvendelse Fund Mest sandsynlig diagnose Dialog Modtager Se og lyt Tag noter Mønstergenkendelse? Stil et spørgsmål Brug read-back

26 Nøjh - hvor er der meget at fortælle.. De yngste har svært ved at vælge de vigtige ting De udsætter derpå modtageren for cognitive overload Derfor bliver de kliniske billeder forskellige Og rapporten bliver spild af tid

27 1. Der er derfor behov for at lægge vægt på uddannelse i rapportgivning 2. Interaktive simulationer er mere effektive end on-line E-læring DeRienzo et al. Acad Med 2012

28 Workshop i rapportgivning Målgruppe: studerende i klinikophold, kandidaten, 5. semester Indhold: Før test: spørgeskema Analyse af video I Analyse af video II Øvelse: indlæggelses-journal Efter test: spørgeskema

29 Video II: Et eksempel på mere effektiv afrapportering Læringsmål: Deltagerne kan aflægge effektiv rapport om patienter til kollega eller flere kolleger (konference)

30 Læringsmål Den gode rapport skal give en fælles forståelse - og omfatter: Alder Køn Primære problem Primære fund Arbejdsdiagnose Note-tagning Dialog

31 Pilotforsøg. Poster DPS Børnedage 2016

32 Igangværende forskning Der forventes synergieffekt når man præsenterer vigtigste data først - samt dialog Design: Vigtigste data først - + Dialog - A B + C D

33 Bedre afrapportering Take-home-messages I+II Brug mesterlære i hverdagen for at mindske kognitiv load Start med de 3-4 vigtigste ting: navn, alder, køn og henvendelsesårsag Pause Tag så resten Dialog Noter Overvej workshops med simulation af afrapportering

34 Læringsmål og indhold A. Verbal afrapportering. Én til én. Cognitive load theory Workshop. Simulation B. Bedre afrapportering og klinisk ræsonnering. Èn til flere. Dagens Case

35 Klinisk ræsonnering - en kernekompetence Definition The use of a patient's history, physical signs, symptoms, laboratory data, and radiological images to arrive at a diagnosis and formulate a plan of treatment

36 Er der nogle hurtige og nemme genveje til effektiv læring af klinisk ræsonnering?

37 Det korte svar er: Nej Kompleksiteten i en speciallæges viden og færdigheder - og anvendeligheden heraf er ekstremt høj Og stigende Hertil kræves derfor gentagne og effektive læringsindsatser Med refleksiv praksis Ny viden om læringsmetoder er nødvendig

38 Fra selv-reguleret læring til co-regulated learning Selv-reguleret læring Læger styrer deres egen læring Zimmerman BJ. Handbook of self-regulation 2000 Sociale interaktioner fremmer eller hæmmer læring Co-regulated learning: Samreguleret læring Rich JV. Proposing a model of co-regulated learning(). Acad Med 2017

39 Co-regulated learning UAO er Andre fagprofessionelle Reservelægens læring Patienter Andre reservelæger

40 Eksempler fra morgen konference Mindre god interaktion Bedre interaktion Walton, Steinert et al. Patterns of interaction (). Med Educ 2010

41 Hvem kender Dagens Case?

42 Dagens case Skal træne klinisk diagnostisk ræsonnering: clinical reasoning Dagens case er autentisk og udvikler sig lige nu Metoden skal sikre at deltagerne har fælles forståelse og ens billeder af patienten Fremmer klinisk ræsonnering Fremmer illness script dannelse

43 Hvad ville vi? YL skal udvikle speciallæge-adfærd Mere uddybning af og træning i klinisk ræsonnering Hvad havde vi? Muligheder for mesterlære med akutte patienter Eksempel: Trinvis, skematisk afsløring som lægger vægt på symptomer - før udredning planlægges

44 Forskning tyder på at samtidig brug af skrift og tale kan fokusere og fremme klinisk ræsonnering (Bimodal fremlæggelse) Mayer RE et al 2003, Educ Psychol hyppig interaktivitet mellem mester og lærling kan fremme ekspertise med script-dannelse Schmidt et al 2007, Med Educ

45 Vi gik efter en synergieffekt: Hvis man bruger såvel mundtlig og skriftlig fremlæggelse, så både øjne og ører arbejder, (2 kanaler).. og - Interaktiv diskussion (summegrupper) Så opnår vi fælles billeder..

46 To metoder til bedre læring ved morgen konferencen Bimodal præsentation: skriftlig og mundtlig Skema Summegrupper Summe grupper: to og to

47 Hvad er en summegruppe? Grupper med 2 eller 3 Diskussion af en klart defineret opgave Alle aktiveres og elaborerer Sammenligning af beskrivelser og holdninger stimulerer læring

48 Design 12 reservelæger og 12 speciallæger Randomisering 3+3 i hver gruppe De samme to Dagens Cases blev drøftet. Lydoptagelse kontrol klinisk ræsonnering summe klinisk ræsonnering bimodal klinisk ræsonnering bimodal+sum klinisk ræsonnering Læringsudbytte: Test med 20 MCQ opgaver

49 Statistisk sammenligning af klinisk ræsonnering P < NS NS Balslev, Rasmussen et al. Med Teacher 2014

50 Dagens Case: Relevans og anvendelse Pædiatri I de fleste børneafdelinger Akut medicin I visse afdelinger Neuromedicin Etc

51 Det skal der til Diagnostisk udfordrende patienter Et fælles ønske om at øge læring af diagnostisk klinisk ræsonnering Vagtholdet vælger case Et skema til trinvis fremlægning PowerPoint Papirudgave i A4-format Projektor Op til ti minutter pr gang

52 Bedre afrapportering Take-home-message III Træn klinisk ræsonnering dagligt For eksempel med Dagens Case Afrapportering bliver sjovere - og mere effektiv

53 Gruppearbejde II Beskriv hvordan I kan arbejde videre med udfordringerne på den første flipover. Få sætninger 30 sekunder til at præsentere

54 Læringsmål og indhold A. Verbal afrapportering. Én til én. Cognitive load theory Workshop A. Bedre afrapportering og klinisk ræsonnering. Èn til flere. Dagens Case

55 Sikker overlevering af viden en uddannelsesmæssig udfordring Thomas Balslev, MHPE, PhD Temadøgn - Lægelig videreuddannelse AUH juni Sabro Kro og Hotel

56 Cognitive load - Kognitiv belastning: 3 typer

57 Mindske cognitive load Extrinsic load Fjerne uvæsentlige oplysninger Sikre effektiv rækkefølge Mindske afbrydelser Fjerne ydre støj Intrinsic load Germane load