EvaluEring november 2012 SunD STarT

Transkript

1 Evaluering NOVEMBER 2012 SUND START

2 Indhold INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Resumé Baggrund Formål Projektets aktiviteter Om evalueringen... 7 Er projektet gennemført som planlagt? Hvilke resultater er der skabt i projektet? Hvilken effekt har projektet haft? Konklusion Introduktion Baggrund Formål Projektets aktiviteter Faktuelle oplysninger Evalueringens gennemførelse Fokus for evalueringen Metoder Desk studiet Interview Rapport Begrænsninger ved evalueringen Er projektet gennemført som planlagt? Er projektet gennemført i overensstemmelse med ansøgningen? Er ansøgningen fulgt? Hvordan var projektets organisering? Var samarbejde med TrygFonden i løbet af projektet tilfredsstillende? Hvilke resultater er der skabt i projektet? Blev projektets formål opfyldt? Blev projektet en succes? Hvordan er effekten målt? Opstod der uventede sideeffekter? Hvem har været målgruppe for formidlingen af projektet? Hvilken effekt har projektet skabt? På hvilke måder har projektet skabt effekt? Er der en national strategi på området? Er der internationale guidelines? Er resultaterne publiceret og formidlet? Har der været forhindringer i forhold til formidlingen? Hvordan er TrygFonden blevet profileret i projektet? Sund start 3

3 Indhold 7 Hvilken læring kan uddrages af projektet? Hvad var den vigtigste læring ved gennemførelse af projektet? Har projektet efterladt langvarige spor? Kræves der støtte for at fortsætte projektet? Er der udviklet procedurer for fortsat monitorering af projektet (dets resultater)? Bilag 1 Publikationer og præsentationer Sund start

4 Kapitel 1 Resumé Resumé Donationsmodtager: Professor Berit Lilienthal Heitmann, Institut for Sygdoms- forebyggelse, Frederiksberg Hospital, Region Hovedstaden. Projekt: Sund start (jr.nr ). Delvist forskningsprojekt. Formål: at gennemføre en intervention i forhold til udvikling af overvægt blandt normalvægtige småbørn i høj risiko for fremtidig fedme. Tildelt beløb: kr. Projektperiode: Fokusområde: Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Baggrund Forekomsten af fedme har været stigende siden 2. Verdenskrig. Især er stigningen øget fra 1980 og frem, og en stadig stigende gruppe af børn og unge er overvægtige eller fede. Konsekvenserne på såvel kort som langt sigt kan vise sig i form af en række følgesygdomme som fx. hjertekarsygdomme og sukkersyge senere i livet og kan medvirke til, at barnet oplever lavt selvværd. I Danmark er op mod 20 % af danske indskolingsbørn berørt af dette problem. Overvægt i barndommen øger risikoen for overvægt som voksen, og der er derfor generelt enighed om, at forebyggelse bør rettes mod børn, idet en tidlig indsats har den bedste virkning. Der har været gennemført talrige interventioner med formålet at forebygge overvægt og fedme hos børn, men kun en ganske lille del af disse har vist effekt. Nyere forskning viser, at overvægt i dag grundlægges allerede i den tidlige barndom. Risikoen for at udvikle overvægt varierer endog meget stærkt mellem børn. Det moderne samfund har, med sine minimale krav til fysisk aktivitet og rigelige, billige og meget let tilgængelige fødevarer, meget forskellige konsekvenser for det enkelte barn. Mange børn tager således ikke på, mens et betydeligt mindretal udvikler overvægt i løbet af deres tidlige barndom. Forskning peger på, at noget af det der afgør, hvilke børn der tager på og hvilke ikke, er visse biologiske og sociale faktorer. Fx det at have en høj fødselsvægt, en overvægtig førstegrads-slægtning 1 eller komme fra en socialt udsat familie placerer et barn i høj risiko for at udvikle overvægt. Det taler for at målrette indsatsen særligt overfor de børn, der er i høj risiko for at udvikle overvægt. Langt det meste af den hidtidige forskning omhandler lidt ældre børn og unge. Der findes meget lidt viden om den aldersgruppe, der fokuseres på i dette projekt. Det er banebrydende i sig selv. 1 En persons forældre, søskende og børn Sund start 5

5 Kapitel 1 Resumé Formål Formålet med projektet var at gennemføre en intervention i forhold til udvikling af overvægt blandt normalvægtige småbørn i høj risiko for fremtidig fedme. Hypoteserne var, at man med en tidlig og bred indsats kan forebygge, at normalvægtige børn i alderen 3-5 år, som alle har en statistisk forhøjet risiko for med tiden at blive overvægtige, udvikler overvægt og forhøjet vægtøgning 2. Ifølge ansøgningen var projektets mål således at udvikle ny viden om: det er muligt, og i så fald hvordan, man kan reducere stress, og forbedre kost-, motion- og søvnvaner hos småbørn, om sådanne forbedringer leder til at endnu normalvægtige småbørn ikke udvikler overvægt og fedme både på kort og på længere sigt, og om det er mere hensigtsmæssigt at målrette forebyggelse mod endnu normalvægtige højrisikogrupper end mod uselekterede grupper af børn. Projektets aktiviteter Projektets aktiviteter er i følge ansøgningen, 2007: Høj risiko børnene randomiseres til enten intervention eller kontrolgruppe Selve interventionen omhandler vejledning (ved forebyggelseskonsulent med relevant uddannelse) af familien til høj-risiko barnet i forbedring af kostvaner og fysisk aktivitet, søvnvaner og reduktion i stressniveauet, tilbud om madlavningskurser, netværksgrupper i fysisk aktivitet samt adfærdsmodifikation Intervention overfor den enkelte familie forventes at pågå i 2 år, og alle børn vil derefter blive fulgt op i forhold til deres vægtudvikling i forbindelse med skolehelbredsundersøgelserne. Opfølgningerne er således blindet 3. Interventionen bestod af følgende indsatser: Individuel vejledning i kost, bevægelse, søvn og stress samt tilbud om deltagelse i mad- og legearrangementer. Udarbejdelse af manualer med retningslinjer til hvordan interventionen skulle gennem - føres i praksis indenfor hvert enkelt interventionsområde (mad, bevægelse, søvn og stress), under hensyntagen til, at vejledningerne skulle tilrettelægges efter den individuelle families behov og ønsker. Afholdelse af mad- og legearrangementer, som blev afholdt lokalt i de deltagende kommuners lokaler for familierne. 2 Vil sige at barnet tager mere på end forventet i forhold til en normalkurve for vægtøgning 3 Blindet forsøg: vurderingen af effekten og bivirkningerne foregår uden kendskab til behandlingen. 6 Sund start

6 Kapitel 1 Resumé Om evalueringen Evalueringen er foregået i interaktion mellem TrygFonden og evaluator, selvstændig konsulent Lis Puggaard. Evalueringen skal forsøge at besvare følgende fire spørgsmål: Er projektet gennemført som planlagt? Hvilke resultater er der skabt i projektet? Hvilken effekt/impact har projektet haft? Hvilken læring kan uddrages fra projektet? For at øge evalueringens (konklusionens) troværdighed er der benyttet både desk studie (ansøgning, resume af ansøgning, samarbejdsaftale, projektbeskrivelse, budget, korrespondance, materiale udleveret af ansøger samt diverse internetbaserede oplysninger) og interview af centrale projektdeltagere, der foregik som fokusgruppeinterview. Alle interviewdeltagere har læst og evt. kommenteret både referat fra interview og evalueringsrapporten. Er projektet gennemført som planlagt? Interventionen er stort set blevet gennemført i overensstemmelse med protokol og tidsplan. Formålet er dermed indfriet, og de sidste finale indberetninger om højde og vægt fra de praktiserende læger er netop indberettet, så al dataindsamling er foretaget, og interventionen er dermed afsluttet. Det blev nødvendigt at inddrage flere kommuner end først planlagt, da en overraskende stor del af de børn, der er i risikozone og potentielle deltagere, er forskerbeskyttet. Det gav dog ikke anledning til større forsinkelser, da det kunne ses allerede ved udtrækning fra registrene, og der kunne hurtigt laves en nødplan ved at inddrage flere kommuner. Professor Berit L. Heitmann fungerer som projektets overordnede leder med det fulde ansvar for projektets gennemførelse. Ph.d. studerende Nanna Olsen har stået for koordinering af projektet. Der er desuden tilknyttet fire forskningsassistenter, som har været ansat som Forebyggelseskonsulenter i hver af projekt- kommunerne. Der har været tæt kontakt mellem de ansatte på Institut for Sygdomsforebyggelse og de kommunale Forebyggelseskonsulenter i form af møder, telefonopkald, mails etc. Der har ikke været nedsat en egentlig styregruppe for projektet. Hvilke resultater er der skabt i projektet? De præliminære data viser, at der er en tendens til en effekt i interventionsgruppen. Disse analyser har fokus på effekten af interventionen i forhold til at forebygge overvægt. Det ser ud til, at interventionen har været en succes, og interventionsgruppen således har haft en mindre stigning i BMI z-score 4 end skyggegruppen 5 (p = 0.04). Da indsamlingen af data fra skyggegruppen, som sker via de praktiserende læger, lige netop er afsluttet, forventes det, at der i de efterfølgende analyser vil være forøget statistiske styrke og stærkere effekter, som følge af at der er inkluderet flere deltagere. Det er selvfølgelig et stort ønske, at det bliver muligt at måle på langtidseffekter af interventionen, hvilket kan ske gennem forskellige registre, idet projektet har cpr-numre på alle børn. 4 Z-scoren angiver afvigelsen af et barns BMI i forhold til en referencegruppes BMI-gennemsnit, der matcher barnets køn og alder. 5 En randomiseret gruppe børn som følges, og der udføres sammenligninger for at vurdere reelle interventionseffekter. Sund start 7

7 Kapitel 1 Resumé Gennemførelse af projektet kan dog vurderes til at have været en succes, idet tidsplanen har været overholdt, og antallet af deltagere opfylder kravet til statistisk styrke. Især har samarbejdet med kommunerne og selve interventionen været succesfuld. Der blev forsøgt at skabe ejerskab til projektet ved at ansætte Forebyggelses- konsulenter i hver projektkommune, betalt af projektmidlerne Der var en grundig forberedelse af projektet bl.a. blev der holdt møder med sundhedschefer og andre involverede i alle deltagende kommuner. Dette var også med til at skabe ejerskab til projektet Kommunerne har stillet praktiske ting til rådighed dvs. lokaler til interview, madlavningskurser, motion etc. Der er afholdt 2 seminarer, ét ved start og ét ved slut af projektet, på tværs af kommunerne og bl.a. med kommunernes medarbejdere (60-70 deltagere) Der blev gennemført et pilotprojekt i Tåstrup, som var model kommune Der var tæt kontakt og samarbejde med de enkelte kommuner. Tidsforbrug til kontakt med kommuner o.lign. i projektet er ca. 3 mdr. Større kommuner er lidt tungere end de små kommuner og tager derfor lidt mere tid.. Projektet er tværfagligt/tværvidenskabeligt, og der er benyttet flere forskellige typer af målinger, som alle er pålidelige og lever op til videnskabelige krav. Der er foretaget fysiologiske målinger (impedans, hudfold (4 steder), talje hofte mål, vægt og højde samt kortisol i hår og spytprøver til oprensning af DNA fra både børn og forældre. Via validerede spørgeskemaer er der indhentet informationer om livsstil (kostvaner, fysisk aktivitet), søvnvaner (søvnkvalitet og -længde), stress (målt fra hårkortisol) og om sociale faktorer (familiestruktur, forældres uddannelse og erhverv, forældres højde og vægt, samt hvor meget tid forældrene bruger udenfor hjemmet på hhv. arbejde og fritid). I interventionen er der taget udgangspunkt i den enkelte familie, da det formodes at give større effekt, fordi fokus er på det enkelte barn og dets behov samt ressourcer i familien. Det blev noteret, hvor mange konsultationer samt mad- og legearrangementer, det enkelte barn deltog i. Hvert mad- og legearrangement blev evalueret efter at være gennemført og blev justeret og tilpasset målgruppens behov og ønsker bedst muligt. Deltagelse i mad- og legearrangementer var frivillig men mere end halvdelen af familierne i interventionsgruppen valgte at deltage i mad- og/eller legearrangementer. Tilslutningen til madarrangementerne var størst og oftest deltog hele familien i disse (far, mor og søskende), mens typisk kun mor eller far deltog med barnet i legearrangementerne. 8 Sund start

8 Kapitel 1 Resumé Donationsmodtageren har oplyst, at projektet ikke har ønsket omtale, mens interventionen pågik bl.a. af hensyn til eventuel påvirkning af kontrolgruppen, men der har været kontakt med flere journalister fra bl.a. Berlingske Tidende, Politiken og DR, som ønsker at skrive/ sende om projektet, når der er resultater. Indtil nu har fokus for formidlingen derfor primært været forskere. Når resultaterne er endeligt analyseret, påtænkes det at gå mere bredt ud. Der har dog allerede været en del interview i aviser, fx i Politiken, Brøndby beboer blad, Lokalaviser og blogindlæg. Det er ikke sket på gruppens initiativ, men fordi deltagere eller andre har gjort opmærksom på projektet. interviewdeltager Hvilken effekt har projektet haft? Der er skabt et nyt forskningsmiljø på Institut for Sygdomsforebyggelse, og der er skabt nye samarbejder med partnere i både ind- og udland. Den store involvering af kommunerne har skabt opmærksomhed om projektet i de deltagende kommuner. Ligeledes har projektet, allerede inden de endelige resultater er analyseret, skabt stor forskningsmæssig opmærksomhed både nationalt og internationalt, især er der stor interesse for projektets design. Hvis resultaterne viser sig at være positive, vil det være muligt at brede metoden/konceptet ud til de resterende kommuner i Danmark og endda også til andre lande med nogle få ændringer i forhold til forskellig kultur og organisation. Formidlingen af projektet er foregået i forskellige regier; Teknologirådet, høring på Christiansborg, en artikel i et dansk fagtidsskrift 6 og i følge hjemmesiden Sund Start 7 er den første videnskabelige artikel med resultater netop udkommet 1. august Der er foretaget mange mundtlige præsentationer til forskere herunder Ph.d. studerende, ligesom der er mange posterpræsentationer på kongresser i ind- og udland. Der er relativt få nationale mundtlige formidlingsmøder (midtvejs- og slutseminar for de deltagende kommuner samt et oplæg i Halsskov Kommune). Som en konsekvens af at projektets resultater endnu ikke er endeligt analyseret og publiceret i videnskabelige tidsskrifter, er der begrænset populærvidenskabelig formidling på projektets hjemmeside ( på internettet 8 eller i andre medier som fx tv eller radiointerviews. Ifølge interviewdeltagerne er der foregået meget formidling til de deltagende kommuner og familier På Hjerteforeningens hjemmeside ( og et abstract af et af de gennemførte Bachelor projekter ( Sund start 9

9 Kapitel 1 Resumé Hvilken læring kan uddrages? Interviewdeltagerne lagde især vægt på, at det har været meget lærerigt at kommunikere med deltagerne. Dét at skulle fortælle en forælder, at dit barn er udtaget til at deltage, fordi du er overvægtig, det var en slags barriere, da det er et meget følsomt område. Det var derfor meget heldigt, at der var en Kommunikationsstuderende i praktik på instituttet, som hjalp med at udforme brevet til forældrene, der blev rettet til gange inden de første invitationer blev sendt ud. Det viser både hvor vanskeligt, men også hvor vigtigt, det er at kommunikere klart og tydeligt. På både og kort og lang sigt er der skabt stort ejerskab for projektet både på Institut for Sygdomsforebyggelse og i de deltagende kommuner. Der er indsamlet megen ny viden, og på mange områder kan projektet betegnes unikt i sit design og forskningsmæssige tilgang, både i national og international sammenhæng. Det har givet anledning til nye spørgsmål og dermed nye projekter, og de foreløbige analyser tyder på, at der er langt flere resultater end hidtil antaget. Der kræves yderligere støtte for at fortsætte projektet; aktuelt har Hjerteforeningen givet 1 års løn til igangsættelse af yderligere et ph.d.-projekt. Men projektets fortsættelse er afhængig af flere midler for at kunne opgøre og forske i de resultater, interventionen har frembragt. Projektet har således søgt TrygFonden om penge til at fortsætte projektet og opgøre, analysere og rapportere resultaterne. Interviewdeltagerne forventer, at målgruppen (kommunerne) vil vedblive med at bruge projektets resultater, som de håber skal rulles ud i alle landets kommuner. Det vil formentlig kræve, at der afsættes penge i kommunerne til at igangsætte et projekt. Efterfølgende dataindsamling vil primært være i samarbejde med eksisterende registre. Børnene kan følges via skolehelbredsregistret, og drengene senere også via sessionsregistret. Pigerne kan tillige følges i fødselsregistret, når/hvis de bliver gravide. 10 Sund start

10 Kapitel 1 Resumé Konklusion Det er evaluators opfattelse, at projektet Sund Start har sin berettigelse, da problematikken (overvægt) er stigende, og interventionen er nytænkende, idet der interveneres på flere forskellige faktorer (motion, kost, søvn og stress). Det er vanskeligt at evaluere projektets resultater, da der kun er foretaget præliminære analyser. Disse resultater synes dog at være positive, og det ser ud som om, interventionen har en effekt, idet interventionsgruppen har mindre stigning i BMI z-score end kontrolgruppen. Projektet har et godt videnskabeligt design og er gennemført ved hjælp af solide metoder. Interventionen i kommunerne har medført vigtig læring i forhold til kommunikation, ejerskab, tæt kontakt, pilotprojekt etc., som kan være nyttig viden i andre projekter, hvor forskning og praksis forenes. Projektet har således ført til nye samarbejder og viden på tværs af områder og afdelinger indenfor den videnskabelige verden, men også i forhold til kommunalt samarbejde. Projektet er primært beskrevet og præsenteret i videnskabelige sammenhænge såsom i internationale tidsskrifter og på konferencer. Projektets nationale bevågenhed indtil nu er relativt lille. Dog bliver projektets resultater hørt i forbindelse med udvikling af nationale anbefalinger og retningslinjer i Teknologirådet. Donationsmodtagerne forventer, at målgruppen (kommunerne) vil vedblive med at bruge projektets resultater, som de håber skal rulles ud i alle landets kommuner. Det vil dog kræve, at der afsættes penge af i kommunerne til at igangsætte et projekt. Evalueringen bygger primært på interview af donationsmodtagerne, som må forventes at have positiv indstilling til projektet. Der er ingen tvivl om projektets videnskabelige substans. Der er udgivet en international artikel, og flere er på vej ligesom et Ph.d. studie og mange oplæg på kongresser og lignende, hvoraf en stor del har været underlagt neutrale referee processer og må derfor anses for at være meget pålidelige kilder. Men det er et minus for evalueringen, at det kun har været muligt at opspore få nationale artikler, interviews, udsagn eller lignende til at underbygge interviewdeltagernes udsagn og opfattelse af projektet fx i forhold til, at kommunerne har mulighed for at implementere en lignende praksis som en daglig drift. Projektet har modtaget flere donationer til at gennemføre dataindsamlingen, bl.a. fra Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd, udover bevillingen fra TrygFonden. Sund start 11

11 Kapitel 2 Introduktion Introduktion Baggrund Forekomsten af fedme har været stigende siden 2. Verdenskrig. Især er stigningen øget fra 1980 og frem, og en stadig stigende gruppe af børn og unge er overvægtige eller fede. Konsekvenserne på såvel kort som langt sigt kan vise sig i form af en række følgesygdomme som fx. hjertekarsygdomme og sukkersyge senere i livet, og kan være medvirkende til, at barnet oplever lavt selvværd. Det er derfor et stort problem både rent samfundsmæssigt og for det enkelte individ. I Danmark er op mod 20 % af danske indskolingsbørn berørt af dette problem. Overvægt i barndommen øger risikoen for overvægt som voksen, og der er derfor generelt enighed om, at forebyggelse bør rettes mod børn og unge, idet en tidlig indsats har den bedste virkning 9. Der har været gennemført talrige interventioner med formålet at forebygge overvægt og fedme hos børn, men kun en ganske lille del af disse har vist effekt. Selv de længerevarende studier har vist ringe effekt. Nyere forskning viser, at overvægt i dag grundlægges allerede i den tidlige barndom. Risikoen for at udvikle overvægt varierer endog meget stærkt mellem børn. Det moderne samfund har, med sine minimale krav til fysisk aktivitet og rigelige, billige og meget let tilgængelige fødevarer, meget forskellige konsekvenser for det enkelte barn. Mange børn tager således ikke på, mens et betydeligt mindretal udvikler overvægt i løbet af deres tidlige barndom. Forskning peger på, at noget af det der afgør, hvilke børn der tager på og hvilke ikke, er visse biologiske og sociale faktorer. Fx det at have en høj fødselsvægt, en overvægtig førstegrads-slægtning 10 eller komme fra en socialt udsat familie placerer et barn i høj risiko for at udvikle overvægt. Det taler for at målrette indsatsen særligt overfor de børn, der er i høj risiko for at udvikle overvægt. Gennem de seneste ca. 20 år er der publiceret resultater fra næsten 60 gode kontrollerede studier, der undersøger effekten af at forebygge fedme hos børn (Cochrane 2005, 2011). Alle disse studier har fokuseret på at øge børnenes fysiske aktivitet og/eller forbedre deres kostvaner. På trods af de mange indsatser og klare demonstrerede effekter i forhold til at ændre børnenes kost- og motionsvaner, har de hidtidige interventioner generelt ikke haft væsentlig effekt i forhold til at forebygge vægtøgning, eller givet anledning til at færre børn har udviklet overvægt eller fedme. En forklaring kan være at fedme ikke blot er en simpel konsekvens af for meget mad og for lidt motion. Langt det meste af den hidtidige forskning er på lidt ældre børn og unge. Der findes meget lidt viden om den aldersgruppe, der fokuseres på i dette projekt. Det er banebrydende i sig selv En persons forældre, søskende og børn 12 Sund start

12 Kapitel 2 Introduktion Formål Formålet med projektet var at gennemføre en intervention i forhold til udvikling af overvægt blandt normalvægtige småbørn i høj risiko for fremtidig fedme. Hypoteserne var, at man med en tidlig og bred indsats kan forebygge, at normalvægtige børn i alderen 3-5 år, som alle har en statistisk forhøjet risiko for med tiden at blive overvægtige, udvikle overvægt og forhøjet vægtøgning. Ifølge ansøgningen var projektets mål således at udvikle ny viden om: det er muligt, og i så fald hvordan, man kan reducere stress, og forbedre kost-, motion- og søvnvaner hos småbørn, om sådanne forbedringer leder til at endnu normalvægtige småbørn ikke udvikler overvægt og fedme både på kort og på længere sigt, og om det er mere hensigtsmæssigt at målrette forebyggelse mod endnu normalvægtige højrisikogrupper end mod uselekterede grupper af børn. Projektets aktiviteter Projektets aktiviteter er i følge ansøgningen: Høj risiko børnene randomiseres til enten intervention eller kontrolgruppe. Selve interventionen omhandler vejledning ved forebyggelseskonsulent med relevant uddannelse af familien til høj-risiko barnet i forbedring af kostvaner og fysisk aktivitet, søvnvaner og reduktion i stressniveauet, tilbud om madlavningskurser, netværksgrupper i fysisk aktivitet samt adfærdsmodifikation Intervention overfor den enkelte familie forventes at pågå i 2 år og alle børn vil derefter blive fulgt op i forhold til deres vægtudvikling i forbindelse med skolehelbredsundersøgelserne. Opfølgningerne er således blindet 11. Interventionen bestod af følgende indsatser: Individuel vejledning i mad, bevægelse, søvn og stress samt tilbud om deltagelse i mad- og legearrangementer. Udarbejdelse af manualer med retningslinjer til hvordan interventionen skulle gennem - føres i praksis indenfor hvert enkelt interventionsområde (mad, bevægelse, søvn og stress), under hensyntagen til at vejledningerne skulle tilrettelægges efter den individuelle families behov og ønsker. Afholdelse af mad- og legearrangementer, som blev afholdt lokalt i de deltagende kommuners lokaler for familierne. Den primære målgruppe er normalvægtige børn, der er i risikozone for at blive overvægtige og deres forældre/familier. Cirka 27 % af alle nyfødte i de deltagende 11 kommuner (i alt ud af nyfødte) kan karakteriseres som børn der er i risikozone for at blive overvægtige, af disse deltog 630 i projektet; de blev randomiseret til hhv. interventions- og kontrolgruppe (deltagerprocent på 21) 12. Desuden blev et tilsvarende antal (664) udtrukket til at indgå i en skyggegruppe. 11 Blindet forsøg: vurderingen af effekten og bivirkningerne foregår uden kendskab til behandlingen. 12 Oplyst af Berit Heitmann og Nanna Olsen Sund start 13

13 Kapitel 2 Introduktion Faktuelle oplysninger Bevillingen for projektet Sund start (journalnummer ) er foregået i perioden Der er donoret i alt kr. Projektet blev gennemført på Institut for Sygdomsforebyggelse, Frederiksberg Hospital samt i 11 kommuner i Storkøbenhavn: Gentofte, Høje Tåstrup, Dragør, Brøndby, Glostrup, Frederiksberg, Tårnby, Hvidovre, Albertslund, Rødovre og Vallensbæk. Donationsmodtager er Professor Berit Lilienthal Heitmann, Institut for Sygdomsforebyggelse, Frederiksberg Hospital, Region Hovedstaden. Øvrig nøglemedarbejder på projektet er Ph.d. studerende Nanna J. Olsen, Institut for Sygdomsforebyggelse, Frederiksberg Hospital. 14 Sund start

14 Kapitel 3 Evalueringens gennemførelse Evalueringens gennemførelse Fokus for evalueringen Evalueringen er foregået i interaktion mellem TrygFonden og evaluator, selvstændig konsulent Lis Puggaard. Evalueringen skal forsøge at besvare følgende fire spørgsmål: Er projektet gennemført som planlagt? Hvilke resultater er der skabt i projektet? Hvilken effekt har projektet haft? Hvilken læring kan uddrages fra projektet? Metoder For at øge evalueringens (konklusionens) troværdighed er der benyttet både desk studie og interview, der foregik som fokusgruppeinterview. Desk studiet Som en start på evalueringen blev al tilgængeligt materiale fundet og gennemgået. Det omfattede bl.a. ansøgning, resume af ansøgning, samarbejdsaftale, projektbeskrivelse, budget, samarbejdsaftale, korrespondance, materiale udleveret af ansøger samt diverse internetbaserede oplysninger. Interview Interviewet foregik som et fokusgruppeinterview. Deltagerne var donationsmodtager professor Berit L. Heitmann, og Ph.d. studerende Nanna J. Olsen begge fra Institut for Sygdomsforebyggelse. Derudover deltog evalueringschef Dorte McGugan Pedersen fra TrygFonden som observatør. Interviewet blev gennemført som et semistruktureret interview. Der var udarbejdet en Interviewguide, som deltagerne modtog ca. en uge før, at interviewet blev gennemført. Efter interviewet skrev evaluator et referat, som alle deltagere læste og havde mulighed for at kommentere/rette evt. fejl eller mangler. Rapport På baggrund af desk studie og interview er der udarbejdet en rapport, som alle interviewdeltagere har haft mulighed for at læse og kommentere. Sund start 15

15 Kapitel 3 Evalueringens gennemførelse Begrænsninger ved evalueringen Positiv bias: Der er formentlig en positiv bias i forbindelse med interviewet, da deltagerne formodentlig ønsker at give et godt indtryk af projektet. Det er et problem for evalueringens resultater, at der pt. er relativ få data, der er analyseret, især i forhold til området Resultater og effekt. Sundhed er langsigtet: De langsigtede virkninger af projektet kan først registreres om 5-10 år. Dette projekt vil forsøge at vedblive med at følge forsøgsdeltagerne via registre mange år frem. Det vil selvfølgelig ikke kunne medtages i denne evaluering. Årsagssammenhæng: Det er vanskeligt at afgøre, i hvilken grad et projekts resultater påvirker den nationale og/eller internationale politik eller anbefalinger på det givne område. Hvis politikken/anbefalingerne ændres, kan det skyldes mange forskellige faktorer. 16 Sund start

16 Kapitel 4 Er projektet gennemført som planlagt? Er projektet gennemført som planlagt? Er projektet gennemført i overensstemmelse med ansøgningen? Interventionen er stort set blevet gennemført i overensstemmelse med protokol og tidsplan, og formålet er dermed indfriet. De sidste finale indberetninger omkring højde og vægt fra de praktiserende læger blev indberettet august Så al dataindsamling er foretaget, og interventionen er dermed afsluttet. Det blev nødvendigt at inddrage flere kommuner end først planlagt, da en overraskende stor del af de børn, der er i risiko og potentielle deltagere, er forskerbeskyttet. Det kan måske skyldes, at det lige inden projektets start blev muligt for den enkelte person at frabede sig deltagelse i undersøgelser/forskning blot ved at hakke et flueben af på en blanket hos postvæsenet på samme måde som man kan frabede sig reklamer. Det gav dog ikke anledning til større forsinkelser, da det kunne ses allerede ved udtrækning fra registrene, og der kunne hurtigt laves en nødplan ved at inddrage flere kommuner. Er ansøgningen fulgt? Projektbeskrivelsen er fulgt og projektet har givet anledning til mange nye forskningsspørgsmål. Alle interventioner er gennemført med det antal deltagere, som på forhånd var beregnet til at være med i projektet. Hvordan var projektets organisering? Berit L. Heitmann fungerede som projektets overordnede leder med det fulde ansvar for projektets gennemførelse. Nanna Olsen har stået for koordinering af projektet. Der var desuden tilknyttet fire forskningsassistenter, der har fungeret som Forebyggelseskonsulenter i hver af de 11 projektkommuner. Der har været tæt kontakt mellem de ansatte på Institut for Sygdomsforebyggelse og de kommunale Forebyggelseskonsulenter i form af møder, telefonopkald, mails etc. Der har ikke været nedsat en egentlig styregruppe for projektet. Sund start 17

17 Kapitel 4 Er projektet gennemført som planlagt? Var samarbejde med TrygFonden i løbet af projektet tilfredsstillende? Samarbejdet med TrygFonden har været meget fint, det har fx været positivt at kunne invitere repræsentanter fra TrygFonden til symposier, og at de deltager, når det er muligt. Det opleves, at der er tæt kontakt, og det er rart, at man kan ringe til TrygFonden. Evaluator vurderer, at projektet er gennemført i henhold til ansøgningen, og anerkender, at det har været muligt at gennemføre projektet stort set til tiden på trods af, at der skulle involveres flere kommuner. De sidste indberetninger fra de praktiserende læger er netop afsluttet. Projektets organisering har fungeret fint både internt og i forhold til kommunerne. Evaluator vil dog foreslå, at der fremover etableres en Styregruppe med deltagelse af TrygFonden i store projekter, dels for at følge projektets fremdrift og dels for at opnå læring om organisering af store tværvidenskabelig projekter, hvor formålet er at implementere forskning i praksis. Evaluator bemærker, at kommunikation og samarbejde med TrygFonden helt igennem har været positivt. 18 Sund start

18 Kapitel 5 Hvilke resultater er der skabt i projektet? Hvilke resultater er der skabt i projektet? Blev projektets formål opfyldt? Det blev gentagne gange understreget af interviewdeltagerne, at resultaterne er præliminære, dvs. de endelige resultater er endnu ikke analyseret. De præliminære data viser, at der er en tendens til en effekt i interventionsgruppen. Analyserne har fokus på effekten af interventionen i forhold til at forebygge overvægt. Analyserne er helt rå og skal således tages med forbehold. Det ser ud til, at interventionen har været succesfuld, og interventionsgruppen således har haft en mindre stigning i BMI z-score 13 end skyggegruppen 14 (p = 0.04). Da indsamlingen af data fra skyggegruppen, som sker via de praktiserende læger, lige netop er afsluttet, forventes det, at der i de efterfølgende analyser vil være forøget statistiske styrke og stærkere effekter, som følge af at der er inkluderet flere deltagere. Fra tidligere interventionsstudier ved man, at det er muligt at forbedre børns kost og motionsvaner, men de samme interventioner er ikke virksomme i forhold til at forebygge vægtøgning og overvægt. Dette projekt har fokus på en flersidig intervention, der ikke kun intervenerer i forhold til at give børnene sundere kost og motionsvaner, men også søger at forbedre søvnkvalitet og kvantitet samt reducere stress hos barnet og dets familie. Desuden foregår projektet blandt normalvægtige børn, hvor stort set alle tidligere studier har inkluderet både normalvægtige og overvægtige børn. Sund Start er således et primært forebyggelsesprojekt uden elementer af behandling for overvægt. Endelig inkluderer studiet udelukkende børn, der er i risikozonen for fremtidig overvægt, bl.a. for at se om et fokus på risikogrupper kan øge effekten af indsatsen. Det er selvfølgelig et stort ønske, at det bliver muligt at måle på langtidseffekter af interventionen, hvilket kan ske gennem forskellige registre, idet projektet har cpr-numre på alle børn. 13 Z-scoren angiver afvigelsen af et barns BMI i forhold til en referencegruppes BMI-gennemsnit, der matcher barnets køn og alder. 14 En randomiseret gruppe børn som følges, og der udføres sammenligner for at vurdere reelle interventionseffekter. Sund start 19

19 Kapitel 5 Hvilke resultater er der skabt i projektet? Blev projektet en succes? Interviewdeltagerne påpegede flere punkter som grund for, at projektet har opnået succes: Projektet er gennemført stort set efter tidsplanen. Det er lykkedes at opnå det ønskede antal deltagere, der skulle til for at opnå statistisk styrke på trods af, at mange børn var forskerbeskyttet. De præliminære resultater er positive, hvilket antyder, at projektet har været en succes. Interviewdeltagerne pegede på flere elementer, der kan forklare, at samarbejdet med kommunerne og selve interventionen kan betragtes som succesfuld: Der var en grundig forberedelse af projektet bl.a. blev der holdt møder med sundhedschefer og andre involverede i alle deltagende kommuner. Dette var også med til at skabe ejerskab til projektet Der blev forsøgt at skabe ejerskab ved at ansætte Forebyggelseskonsulenter i hver projekt kommune, betalt af projektmidlerne Kommunerne har stillet praktiske ting til rådighed dvs. lokaler til interview, madlavningskurser, motion etc. Der er afholdt 2 seminarer ét ved start og ét ved slut af projektet, på tværs af kommunerne og bl.a. med kommunens medarbejdere (60-70 deltagere) Der blev gennemført et pilotprojekt i Tåstrup, som var model kommune Der var tæt kontakt og samarbejde med de enkelte kommuner. Tidsforbrug til kontakt med kommuner o.lign. i projektet er ca. 3 mdr. Større kommuner er lidt tungere end de små kommuner og tager derfor lidt mere tid der er stor forskel på kommuner. Hvordan er effekten målt? Da projektet er tværfagligt/tværvidenskabeligt, er der flere forskellige typer af målinger. Fysiologisk måles: Impedans, hudfold (4 steder), talje hofte mål, vægt og højde, spytprøver til oprensning af DNA samt kortisol i hår fra både børn og forældre. Via spørgeskemaer indhentes informationer om livsstil, vaner og sociale faktorer. Der interveneres i forhold til at forbedre kostvaner, og forbedringer i kosten registreres via 4-dages kostdagbøger udfyldt før og efter interventionen samt spørgeskema om måltider og vaner. Kostdagbøgerne er validerede og modificerede efter de skemaer, der anvendes i Primroseprojektet på Karolinska Instituttet, Stockholm. Der interveneres tillige i forhold til at forbedre børnenes fysiske aktivitet, og forbedringer i aktiviteten vurderes ud fra 7-dages aktivitets dagbøger udfyldt før og efter interventionen samt actigrafi-målinger 15 over 4 døgn. Der interveneres også over for at forbedre børnenes søvnvaner (kvalitet og længde), og forældrene har udfyldt 7-dages søvnskemaer før og efter interventionen, ligesom børnene har sovet med 15 Apparatur (accelerometer) der dels kan måle en persons bevægelser og dels søvnmønster og -aktivitet 20 Sund start

20 Kapitel 5 Hvilke resultater er der skabt i projektet? actigraf-apparater i 4 døgn. Endelig interveneres der i forhold til at reducere stress hos børn og forældre, og stress er blevet registreret via validerede spørgeskemaer samt via kortisol fra hår prøver fra både forældre og børn. Kortisol er et mål for stress niveau. Den langsigtede kortisoleksponering, målt fra hårkortisol, omfatter både sub-akut og kronisk stress. Hovedbundshår vokser ca. en cm om måneden, hvor den første cm af hår indeholder kortisol fra den foregående måned, mens den næste cm hår indeholder kortisol fra måneden før den foregående og så videre. Endelig er der indhentet informationer om familiestruktur, forældres uddannelse og erhverv, forældres højde og vægt, samt hvor meget tid forældrene bruger udenfor hjemmet på hhv. arbejde og fritid. Spørgeskemaet blev sammensat af primært validerede spørgsmål fra tidligere undersøgelser (ex. KRAM, European Youth Heart Study). Det blev noteret hvor mange konsultationer samt mad- og legearrangementer, det enkelte barn deltog i. Hvert mad- og legearrangement blev evalueret efter at være gennemført for at kunne tilpasses målgruppens behov og ønsker bedst muligt. Deltagelse i mad- og legearrangementer, var frivillig og mere end halvdelen af familierne i interventionsgruppen valgte at deltage i mad- og eller legearrangementer. Tilslutningen til madarrangementerne var størst og oftest deltog hele familien i disse (far, mor og søskende), mens typisk kun mor eller far deltog med barnet i legearrangementerne. I interventionen er der taget udgangspunkt i den enkelte familie, da det formodes at give større effekt, fordi fokus er på det enkelte barn og dets behov samt ressourcer i familien. Effektmålingerne vil demonstrere, om interventionen har haft effekt i forhold til at forebygge overvægt og fedme målt som BMI, kropsfedt (impedans) og fedtfordeling (husfoldsmålinger og omkredsmål). Til at måle effekten i form af forbedret livsstil, vil der blive taget udgangspunkt i forandringer registreret via dagbøger, spørgeskemaer og kliniske mål som kortisol og actigrafimålinger. Opstod der uventede sideeffekter? Der opstod både positive og negative sideeffekter i studiet. De positive var dog langt de fleste, interviewdeltagerne nævnte følgende positive effekter: Fokus var på barnet, så det vil være en positiv sideeffekt, hvis det viser sig, at forældre og søskende også ændrer vaner. Dette kan dog først belyses, når der er foretaget flere analyser, men projektet har indsamlet data om forældrenes højde og vægt både før og efter interventionen. Der er etableret flere samarbejder i ud og indland bl.a. i forbindelse med stressmålinger fra hårprøver med en gruppe belgiske forskere og forskere fra Københavns Universitet (KU), bl.a. Professor Erik Lykke Mortensen om indsamling og anvendelse af spørgeskemaoplysninger om stress Mange overvægtige børn mødte op til den første konsultation. De var ikke målgruppen og blev derfor ekskluderet fra studiet. Det er efterfølgende lykkedes at opnå en bevilling fra TrygFonden, så der nu også er igangsat et egentligt vægttabsprojekt for denne gruppe, med fokus på at holde vægten for barnet på den måde kan vokse sig ud af overvægten. Der er opnået god kontakt til de medvirkende kommuner Der er ansat helt nye personer til projektet på Institut for Sygdomsforebyggelse dvs. der er opbygget en ny forskningsgruppe Projektets resultater forventes at kunne generaliseres til resten af befolkningen. Sund start 21

21 Kapitel 5 Hvilke resultater er der skabt i projektet? Af negative sideeffekter blev det påpeget, at der har været lidt udskiftning af personale. Det ville selvfølgelig være ønskeligt, at især de konsulenter, der har haft kontakt til den enkelte familie, havde været de samme gennem hele projektet. Det er ikke lykkedes, men det har formodentlig ikke betydet noget for projekt resultaterne. I et så relativt langvarigt projekt er det nok ikke muligt helt at undgå personaleudskiftning. Derudover blev det nævnt, at der ikke er andre studier på verdensplan med fokus på småbørn med lignende design. Der er dog et studie i Sverige, hvor man har interveneret overfor børn af deltagerne i The Swedish Obesity Studies (SOS) disse børn var dog alle unge voksne, da de deltog i interventionen, så de kan ikke bruges til at vurdere effekterne (beregne power) i Sund Start studiet. Hvem har været målgruppe for formidlingen af projektet? Donationsmodtageren har oplyst, at man i projektet ikke har ønsket omtale, mens interventionen pågik bl.a. af hensyn til eventuel påvirkning af kontrolgruppen, men der har været kontakt med flere journalister fra bl.a. Berlingske Tidende, Politiken og DR, som ønsker at skrive/sende om projektet, når der er resultater. Indtil nu har målgruppen for formidlingen derfor primært været forskere. Der har været overraskende stor interesse inden resultaterne er færdige, hvilket formodentligt skyldes det helt unikke design, der går bredere end bare kost og motion, og en målgruppe som ikke tidligere har været i fokus. Det forventes, at der vil vedblive med at komme resultater, der skal formidles både nationalt og internationalt mange år frem. Når resultaterne er endeligt analyseret, påtænkes det at gå mere bredt ud. Der har dog allerede været en del interview i aviser, fx i Politiken, Brøndby beboer blad, Lokalaviser og blogindlæg. Det er ikke sket på gruppens initiativ, men fordi deltagere eller andre har gjort opmærksom på projektet. interviewdeltager På spørgsmål om der er overvejet en plan for formidling i kommunerne, svarede interviewdeltagerne, at der er udarbejdet manualer, og at al materiale, der er produceret og indsamlet, vil blive stillet til rådighed for andre. Det er nyt, at interventionerne er tilrettelagt efter individuelle retningslinjer, og det er derfor ikke muligt at udarbejde fælles retningslinjer, i hvert fald ikke på individ (familie) niveau. 22 Sund start

22 Kapitel 5 Hvilke resultater er der skabt i projektet? Der har været anvendt pålidelige mål til at belyse effekterne, og præliminære data tyder på, at der er opnået effekt af interventionen; evaluator anerkender, at det er et stort ønske, at det bliver muligt at måle på langtidseffekter af interventionen, hvilket kan ske gennem forskellige registre, idet projektet har cpr-numre på alle børn. Projektet må anses for at være komplekst, og det er positivt, at dets gennemførelse stort set har fulgt tidsplanen, og at der er opnået et tilstrækkeligt antal deltagere i forhold til statistisk styrke. Især bemærkes det gode samarbejde der er skabt i samarbejdet med kommunerne. Evaluator vurderer, at projektet har stor videnskabelig bevågenhed, men der er endnu ikke særlig stor national bevågenhed. Evaluator vil foreslå, at donationsmodtagerne udarbejder en strategi for udbredelse og implementering af projektets erfaringer først og fremmest nationalt og derefter internationalt. Sund start 23

23 Kapitel 6 Hvilken effekt har projektet skabt? Hvilken effekt har projektet skabt? På hvilke måder har projektet skabt effekt? Der er skabt et nyt forskningsmiljø på Institut for Sygdomsforebyggelse, og der er skabt nye samarbejdspartnere i både ind- og udland. Den store involvering af kommunerne har skabt opmærksom om projektet i de deltagende kommuner. Projektet har allerede inden de endelige resultater er analyseret skabt stor forskningsmæssig opmærksomhed både nationalt og internationalt. Berit Heitmann er ofte inviteret til at fortælle om projektet, især er der stor interesse for projektets design. Projektet sigter på forebyggelse med en multikomponent tilgang. Hele familien inddrages, og interventionen går ikke alene på kost og motion, men også på søvn og stress. Hvis resultaterne viser sig at være positive, vil det være muligt at brede metoden/konceptet ud til de resterende kommuner i Danmark og endda også til andre lande med nogle få ændringer i forhold til forskellig kultur og organisation. Er der en national strategi på området? Der er ikke en direkte strategi, men der er nogle hensigtserklæringer fra Sundhedsstyrelsen. Teknologirådet har afholdt flere konferencer om emnet med efterfølgende rapporter med anbefalinger. Berit Heitmann har deltaget/deltager i dette arbejde. I kommunerne kan især sundhedsplejerskerne gøre en indsats der kunne med fordel udarbejdes retningslinjer for deres arbejde på området. Er der internationale guidelines? Der foregår pt. ikke noget på EU plan, set i det lys er projektet et pionerarbejde. 24 Sund start

24 Kapitel 6 Hvilken effekt har projektet skabt? Er resultaterne publiceret og formidlet? Ifølge listen over publikationer og præsentationer (Bilag 1) er formidlingen af projektet foregået i forskellige regier; nogle få artikler i dansk fagtidsskrifter og flere i internationale refereede tidsskrifter. Ifølge hjemmesiden Sund Start 16 er den første videnskabelige artikel med resultater fra den første del af interventionen netop udkommet 1. august Der er foretaget mange mundtlige præsentationer til forskere herunder Ph.d. studerende, ligesom der er mange posterpræsentationer på kongresser i ind- og udland. Der er relativt få mundtlige formidlingsmøder (midtvejs- og slutseminar for de deltagende kommuner samt et oplæg i Halsskov Kommune). Der er ikke omtalt populærvidenskabelig formidling på projektets hjemmeside ( og der er begrænset omtale af projektet på internettet 17 eller i andre medier som fx tv eller radiointerviews. Det skyldes formodentligt, som tidligere nævnt, at projektet ikke ønskede at formidle resultater, mens interventionen pågik bl.a. af hensyn til eventuel påvirkning af kontrolgruppen. Ifølge interviewdeltagerne er der foregået meget formidling til de deltagende kommuner og familier. Har der været forhindringer i forhold til formidlingen? Det tyder ikke på, at der har været forhindringer, udover at området (overvægt) er følsomt i forbindelse med kontakt med deltagere. Det konstateres, at projektet og dets præliminære resultater primært er formidlet til fagfæller (videnskabeligt), hvor der oftest ikke er årsager til forhindringer til stede. Hvordan er TrygFonden blevet profileret i projektet? TrygFonden er nævnt i invitationsbrevet til deltagerne, på projektets hjemmeside, ved præsentationer i ind- og udland samt i videnskabelige artikler. Der er ikke gjort opmærksom på TrygFondens bevilling i det udviklede materiale, der er brugt i forbindelse med projektet. Ligeledes er TrygFondens logo ikke vist nogen steder i forbindelse med projektet, evt. vil der være flere steder, hvor der kan komme logo, hvis projektet rulles ud nationalt. Evaluator er meget positiv overfor den videnskabelige formidling, som er foregået i projektet. Projektet synes at have umiddelbar praktisk relevans i kommunerne, hvorfor det anses som meget væsentligt, at projektets resultater og erfaringer i meget højere grad også får national opmærksomhed i kommunalt regi og medier som fx TV, radio, aviser, fagtidsskrifter og lignende På Hjerteforeningens hjemmeside ( forskningsprojekter/2011/jeanett_pedersen,_a_3271/) og et abstract af et af de gennemførte Bachelor projekter ( Sund start 25

25 Kapitel 7 Hvilken læring kan uddrages af projektet? Hvilken læring kan uddrages af projektet? Hvad var den vigtigste læring ved gennemførelse af projektet? Interviewdeltagerne lagde især vægt på, at det har været meget lærerigt at kommunikere med deltagerne. Dét at skulle fortælle en forældre, at dit barn er udtaget til at deltage, fordi du er overvægtig, var en slags barriere, da det er er meget følsomt område. Det var derfor meget heldigt, at der var en Kommunikationsstuderende i praktik på Institut for Sygdomsforebyggelse, som hjalp med at udforme brevet, der blev rettet til gange, før de første invitationer blev sendt ud. Berit Heitmann er ofte inviteret både i ind- og udland til at fortælle om projektet. Hun oplever, at der stadig er mange myter i dette forskningsområde man bliver jo bare tyk, fordi man spiser for meget og motionerer for lidt. Det er svært at ændre disse myter via oplæg, og det gælder både i forhold til fagkollegaer og lægfolk. Det forventes selvfølgelig ikke, at et forskningsprojekt alene kan ændre disse myter, på trods af folk normalt er meget lydhøre overfor evidensbaserede resultater. Men det er formentligt et godt skridt på vejen. Har projektet efterladt langvarige spor? På både kort og lang sigt er der skabt stort ejerskab for projektet på Institut for Sygdomsforebyggelse. Projektet har indsamlet megen ny viden, og på mange områder kan det betegnes unikt i sit design og forskningsmæssige tilgang, både i national og international sammenhæng. Det har givet anledning til nye spørgsmål og dermed nye projekter, og der er langt flere resultater end hidtil antaget. Der er allerede identificeret yderligere 3 vigtige Ph.d. projekter samt et post.doc forløb til at undersøge resultater af interventionen i forhold til udvikling af overvægt og fedme på længere sigt og til at evaluere effekter i forhold til at forbedre kost, motions- og søvnvaner og reducere stress hos barn og familie. De mange informationer og resultater der er indsamlet fra interventionen giver således rig mulighed for eksempelvis at undersøge nye årsager til fedme (søvnkvalitet og -kvantitet samt stress), samt at undersøge om nogen (og hvilke) grupper får mest ud af at modtage indsatsen (socialt eller biologisk disponerede), samt hvordan indsatsen evt. har påvirket livsstil, relationer og vaner i familierne. Som tidligere skrevet, har man forsøgt at skabe ejerskab i kommunerne ved inddragelse og fælles møder. Ifølge interviewdeltagerne oplever kommunerne formodentligt at projektet er interessant. De påpeger, at det er en fordel for kommunerne, at projektet foregår på tværs, og at der afholdes seminarer på tværs, og deres indtryk er, at kommunerne snakker en hel del sammen Frederiksberg kommune har fx allerede lånt konceptet sund livsstil sunde børn. De påpeger også, at det bliver interessant at se på forskelle mellem børnene i de forskellige kommuner. Nogle kommuner klarer sig bedre, primært med baggrund i sociale forskelle. 26 Sund start