Symbolforklaring KORT Kliniske. Lægens. kræft. Det gælder både. CiP-relateredee. sted: - tilmelding. Tid og. forskning primært. området.

Transkript

1 1. Marts 2018 Nyhedsbrevet 2 Minutter Symbolforklaring Indholdsfortegnelse I dettee nummer kan du læse om Kræftpakker har haft positiv indflydelsee på overlevelsen blandt kræftpatienter, der er udredt via almen praksis. 1-årsoverlevelse for kræftpatienter er steget efter indførelse af kræftpakker..... Vores forestillinger om kræft påvirkes af vores erfaringer med sygdommen..... Ovariecancer er ikke en "stille dræber". Patienten harr symptomer, førr kræften er fremskreden.. Kliniske karakteristika for kræftpatienter og for alvorligg sygdom blandtt patienter henvist til et diagnostisk center.. Lægens tendens til at køre på hjemmebesøg kan afgøre, om kræftpatienters ønske om at dø hjemme går i opfyldelse. Efteruddannelse forbedrer lægernes tolkning af uspecifikke symptomer som mulige kræftsymptomer... 2 Minutter er et nyhedsbrev fra» «Med 2 Minutter ønsker vi at lette almen praksis adgang til opdateret viden om kræft. Det gælder både CiP-relateredee aktiviteter og nyheder inden for dansk almen medicinsk kræftforskning. I hvert nyhedsbrev formidler vi resultater af ny almen medicinsk forskning primært med fokus på cancer. Nyhedsbrevet 2 Minutter udkommer, når der er nyt på området. God fornøjelse! Rikke Pilegaard Hansen og Søs Malherbes Jensen Ros og ris og gode ideer modtages gerne, send os en maill på rph@au.dk. KORT NYT Nye efteruddannelsestilbud i foråret 2018 Faglig eftermiddag e Tidlig diagnostisk af kræft med fokus på uspecifikke symptomer Faglig eftermiddag er både for læger i almen praksis og vores sygehuskollegaer. Derfor er det en enestående mulighed for vidensdeling på tværs medd udgangspunktt i vores hverdagg i almen praksis og hverdagen for kollegaerne på sygehusene. Tid og sted: 17. april, 2018, Holstebro tilmelding t 24. april, 2018, Herning tilmelding Studiebesøg på hospitalsafdeling Praktiserende læger får mulighed for at tilbringe en dag på hhv. diagnostisk enhed, onkologisk o afdeling og palliativ enhed. Tid: Forår Invitationer udsendes inden længe. Hold øje med nyhedsmail fra praksis.dk. Tilmelding vil være efter først-til-mølle-princippet omgang 6 dage på Hospitalsenheden Vest - tilmelding Sted: Vi udbyder i første Der er mulighed for at få refusion på i kr./ /dag Tilbud til t sygehuskollegaer om en dag i almen praksis Vi tilbyder også sygehuskollegaer en dag i almen praksis, hvor gæstfrie almen praksis-kollegaer stiller praksis (og dem selv) til rådigdag for studiebesøg for hospitalskollega. Tilbud til t din DGE gruppe:du kan fortsat rekvirere DGE-kursustilbuD ud om palliation og cancerudredning, hvis derr er behov for det i din efteruddannelsesgruppe. Der er et 2-2½½ timers pakketilbud -lige til at gå i gang med. Hvis du er interesseret, kan du kontakte Gry Stie, Gry.Stie@stab.rm..dk Koncern Kvalitet, Kvalitet og Lægemidler

2 læs denn lange version Kræftpakker har haft positiv blandt kræftpatienter, der er indflydelse på overlevelsen udredt via almen praksiss Tidligere undersøgelser har vist, at overlevelsen bedres, hvis kræ ftpatienter sikress hurtig udredning i et kræftpakkeforløb. Resultatet fra dette studie er, at kræftpakker har haft positiv indfly delse på 3-årsoverlevelsen blandt patienter, der er udredt via almen praksis. Derudove havde patie nter, som blev henvist fra almen praksis til en kræftpakke, generelt en lavere dødelighed end patie nter, som blev henvist på andenn vis. Den praktiserende p læge ved nu, at det giver positivee resultater at f ortsætte det gode arbejde med at henvise relevante patienter til kræftpakkeforløb. Kræftpatienterne vedd nu, at en hurtig henvisning til et relevant kræ ftpakkeforløb kan forbedre deres 3- årsoverlevelse. Jensen H, Tørring ML, Vedsted P Prognostic consequences of implementing cancer patient pat hways in Denmark: a comparative cohortt study of symptomatic cancer patients in rimary care https: :// BMC Cancer Sep 6;17(1):627. doi: /s i Koncern Kvalite t, kvalitet og læge midler Cancer Praksis

3 Kræftpakker har haft positiv indflydelse på overlevelsen blandt kræftpatienter, der er udredt via almen praksis Tidligere undersøgelser har vist, at overlevelsen bedres, hvis kræftpatienter sikres hurtig udredning i et kræftpakkeforløb. Resultatet fra dette studie er, at kræftpakker har haft positiv indflydelse på overlevelsen blandt patienter, der er udredt via almen praksis. Derudover havde patienter, som blev henvist fra almen praksis til en kræftpakke, generelt en lavere dødelighed end patienter, som blev henvist på anden vis. Implementeringen af standardiserede kræftpakkeforløb har medført hurtigere udredning og behandling af kræftpatienter i Danmark. Samtidig rapporteres kræftoverlevelsen at være forbedret. Det har dog været uvist, om overlevelsen primært skyldtes fremgang blandt symptomatiske patienter eller ikke-symptomatiske patienter (fx patienter diagnosticeret via screening). Dette studie undersøger den prognostiske effekt i form af overlevelse og dødelighed blandt symptomatiske kræftpatienter, som er udredt via almen praksis. Resultaterne viser, at den relative 3-årsoverlevelse for symptomatiske kræftpatienter steg fra 45 % til 54 % fra før til efter indførelsen af kræftpakker, og at 3-årsdødeligheden var 35 % højere før indførelsen af kræftpakker. Studiet viser også, at patienter, som blev henvist fra almen praksis til en kræftpakke, generelt havde en lavere dødelighed end patienter, som blev henvist på anden vis. Indførelsen af kræftpakker i Danmark synes således at have haft en positiv indflydelse på prognosen blandt symptomatiske kræftpatienter, som er udredt via almen praksis. Den praktiserende læge ved nu, at det giver positive resultater at fortsætte det gode arbejde med at henvise relevante patienter til kræftpakkeforløb.. Kræftpatienterne ved nu, at en hurtig henvisning til et relevant kræftpakkeforløb kan forbedre deres 3-årsoverlevelse Jensen H, Tørring ML, Vedsted P Prognostic consequences of implementing cancer patient pathways in Denmark: a comparative cohort study of symptomatic cancer patients in primary care BMC Cancer Sep 6;17(1):627. doi: /s Koncern Kvalitet, Kvalitet og Lægemidler

4 læs den lange version 1-årsoverlevelsee for kræftpatienter er steget efter indførelse kræftpakker af Tidligere undersøgelser har vist, at implementeringei en af kræftpak keforløbene har medført forbedret kræftoverlevelse i Danmark. Dette studie afkræfter mistanke om en eventuel falsk effekt af 1-år soverlevelse, når diagnosen stilles tidligere, mens dødtidspunktet ikke nødvendigvis err forsinket. Den praktiserende p læge ved nu, at det kan give forbedret 1-årsov erlevelse med enn hurtig henvisning af patienter til kræftpakkeforløb. Kræftpatienterne vedd nu, at en hurtig henvisning til et relevant kræ ftpakkeforløb kan forbedre deres 1-årsoverlevelse. Jensen H, Vedsted P Exploration of the possible effect on survival of lead-time as sociated with implementation of cancer patient pathways among symptomatic first-time canc r patients in Denmark Cancer Epidemiol Aug;49: doi: /j.canep Epubb 2017 Jul 14

5 1-årsoverlevelse for kræftpatienter er steget efter indførelse af kræftpakker Tidligere undersøgelser har vist, at implementeringen af kræftpakkeforløbene har medført forbedret kræftoverlevelse i Danmark. Dette studie afkræfter mistanke om en eventuel falsk effekt af 1-årsoverlevelse, når diagnosen stilles tidligere, mens dødtidspunktet ikke nødvendigvis er forsinket. Dette studie har undersøgt den mulige falske effekt på 1-årsoverlevelsen ved at sammenligne to grupper af kræftpatienter (før og efter indførelsen af kræftpakker) for 9 kræfttyper. Resultaterne viser, at 1-årsoverlevelsen steg fra 68,5 % til 69,4 %, når diagnosetidspunktet blev fremskyndet med det antal dage, som ventetiden til diagnose blev kortere efter indførslen af kræftpakker. Det svarer til en stigning på 13 % i overlevelsen. Den observerede fremgang i overlevelse synes dermed at kunne tilskrives en reel bedre overlevelse efter indførsel af kræftpakker, da under 15 % af fremgangen kan tilskrives en falsk forbedring. Den praktiserende læge ved nu, at det kan give forbedret 1-årsoverlevelse med en hurtig henvisning af patienter til kræftpakkeforløb. Kræftpatienterne ved nu, at en hurtig henvisning til et relevant kræftpakkeforløb kan forbedre deres 1-årsoverlevelse. Jensen H, Vedsted P Exploration of the possible effect on survival of lead-time associated with implementation of cancer patient pathways among symptomatic first-time cancer patients in Denmark Cancer Epidemiol Aug;49: doi: /j.canep Epub 2017 Jul 14. Koncern Kvalitet, Kvalitet og Lægemidler

6 læs denn lange version Vores forestillinger om kræftt påvirkes af sygdommen vores erfaringer med Tidligere undersøgelser har vist en sammenhæng mellem m forestillinger om kræft (på diagnosetidspunktet) ) og fremskreden kræftsygdom. Denne forestillling om kræft er desuden kædet sammen med bl.a. socioøkonomisk position og etnicitet. Resultaterne fra studiet tyder på, at vores forestillinger om kræft påvirkes af vores erfaringer med kræft. Almen praksis kan med denne viden være med til at a forebygge eventuelle vrangforestillinger om kræft hos patienterne. Patienter kan eventuelt få mere realistisk forestillingg om den aktuellle kræftsygdom. Pedersen AF, Vedsted P Cancer beliefs in cancer survivors, cancer relatives and persons with no cancer experience https: :// Scand J Public Health Jul 1: doi: / [Epub aheadd of print] Koncernn Kvalitet,, Kvalitet og Lægemidler

7 Vores forestillinger om kræft påvirkes af vores erfaringer med sygdommen Tidligere undersøgelser har vist en sammenhæng mellem forestillinger om kræft (på diagnosetidspunktet) og fremskreden kræftsygdom. Denne forestilling om kræft er desuden kædet sammen med statiske træk, som f.eks. socioøkonomisk position og etnicitet. Studies resultater er, at at vores forestillinger om kræft påvirkes af vores erfaringer med sygdommen. Det betyder, at personer uden erfaring med kræft var mindre tilbøjelige end referencegruppen til at tro, at behandlingen er værre end selve sygdommen. Personer uden erfaring med kræft var også mindre tilbøjelige til at tro, at kræft er en dødsdom, men de var mere tilbøjelige til ikke at ville vide det, hvis de selv fik kræft. Resultaterne fra studiet bygger på telefoninterviews med 2992 tilfældigt udvalgte danskere over 30 år. Resultaterne tyder på, at vores forestillinger om kræft påvirkes af vores erfaringer med kræft. Deltagerne blev bl.a. spurgt om, hvorvidt de var enige eller uenige i forskellige forestillinger om kræft: Er kræft en dødsdom? Kan personer med kræft fortsætte med deres normale aktiviteter? Er kræftbehandlingen værre end selve kræftsygdommen? Ville du foretrække ikke at vide det, hvis du selv fik kræft? De blev også spurgt om, hvorvidt de selv havde haft kræft og/eller havde en nærtstående, som var blevet diagnosticeret med kræft. Personer med en kræftramt nærtstående udgjorde 73% og blev anvendt som referencegruppe. Almen praksis kan være med til at forebygge eventuelle vrangforestillinger om kræft hos aktuelle patienter. Patienter kan eventuelt få mere realistisk forestilling om den aktuelle kræftsygdom. Når resultaterne fra denne undersøgelse tyder på, at vore forestillinger om kræft påvirkes af vores erfaringer med kræft, betyder det, at forestillingerne om kræft vil kunne adresseres i populationsbaserede interventioner. På denne måde vil eventuelle vrangforestillinger om kræft kunne forebygges. Pedersen AF, Vedsted P Cancer beliefs in cancer survivors, cancer relatives and persons with no cancer experience Scand J Public Health Jul 1: doi: / [Epub ahead of print] Koncern Kvalitet, Kvalitet og Lægemidler

8 læs den lange version Ovariecancer er ikke en "stille dræber". Patient ten har symptomer, før kræften er fremskreden. Ovariecancer er ofte beskrevet som den "stille dræber", fordi den ikke præsenterer symptomer før canceren er fremskreden. Studiet viser, at omkring 90 pct. af alle kvinder med æggestokkræft måneder forudd for diagnosen oplever symptomer som irritabel tyktarm, blærebetændelse og almindelige symptomer på overgangsalder. Den praktiserende p læge bør være opmærksom på, at vage og uspecifikke symptomer, som ligner andree tilstande, kan være tegn på underliggende æggestokkræft, når der ikke kan findes en plausibel forklaring på symptomernes tilstedeværelse. Patienterne kan få enn hurtigere udredning og behandling, hvis mistanke om æggestokkræft opstår tidligere. Marie-Louise Ladegaard Baun, Peter Vedsted og Lone Kjeld Petersen Ovariecancer i almen praksis - klinisk præsentation og undersøgelser / Månedsskrift for Almen Praksis 10/2017: Koncernn Kvalitet,, Kvalitet og Lægemidler

9 Ovariecancer er ikke en "stille dræber". Patienten har symptomer, før kræften er fremskreden Ovariecancer er ofte beskrevet som den "stille dræber", fordi den ikke præsenterer symptomer før canceren er fremskreden. Studiet afkræfter ovariecancer som en "stille dræber" uden forudgående symptomer. Undersøgelsen viser, at omkring 90 pct. af alle kvinder med æggestokkræft måneder forud for diagnosen oplever symptomer. Den store udfordring for både kvinden og lægen er, at symptomerne ligner langt hyppigere tilstande som irritabel tyktarm, blærebetændelse og almindelige symptomer, som er forbundet med overgangsalderen. Det understreges, at æggestokkræft ikke er en "stille dræber". Studiet præsenterer den nyeste viden om, hvilke vage og uspecifikke symptomer, der kan være tegn på underliggende æggestokkræft, når der ikke kan findes en plausibel forklaring på deres tilstedeværelse. I forlængelse heraf introduceres muligheden for en hurtig afklaring ved direkte adgang til vaginalskanning via almen praksis til kvinder, der kommer med vage og uspecifikke symptomer, og som dermed ikke opfylder kriterierne for henvisning til en kræftpakke. Den praktiserende læge bør være opmærksom på, at vage og uspecifikke symptomer, som ligner andre tilstande, kan være tegn på underliggende æggestokkræft, når der ikke kan findes en plausibel forklaring på symptomernes tilstedeværelse. Lægen bør have mulighed for hurtig afklaring med vaginalskanning. Patienterne kan få en hurtigere udredning og behandling, hvis mistanke om æggestokkræft opstår tidligere. Marie-Louise Ladegaard Baun, Peter Vedsted og Lone Kjeld Petersen Ovariecancer i almen praksis - klinisk præsentation og undersøgelser Månedsskrift for Almen Praksis 10/2017: Koncern Kvalitet, Kvalitet og Lægemidler

10 læs den lange version Kliniske karakteristika for kræftpatienter og for alvorlig sygdom blandt patienter henvist til et diagnostisk center Kræftdiagnostik i almen praksis er en stor udfordring, fordi potentielle kræftsymptomer er hyppige, menss symptomerness evne til at forudsige kræft oftee er ringe. Undersøgelsen viser, at sandsynligheden for at finde kræft hos patienter, som var henvist til Diagnostisk Center, var højest ved symptomer som knuder i maveregionen, forhøjet LDH-niveau eller kliniske fund på de diagnostiske billeder. Sandsynligheden for at finde non-malign sygdom var højest ved symptomer s som hævede led eller mislyde fra lunger eller hjerte. Den praktiserende p læge bør være ekstra opmærksom på disse symptomer hos patienter, hvor der overvejes henvisningg til udredning. Med denne d viden kann lægen styrkess i sin afvejelse af, hvorvidt en aktuel patient skal henvises til udredning. Næser E, Fredberg U, Møller H, Vedsted P Clinical characteristics and risk of serious disease in patients referred to a diagnostic centre: a cohort study https: :// Cancer Epidemiol Aug 3. pii: S (17 ) doi: /j.canep [Epubb ahead of print] ] Koncernn Kvalitet,, Kvalitet og Lægemidler

11 Kliniske karakteristika for kræftpatienter og for alvorlig sygdom blandt patienter henvist til et diagnostisk center Kræftdiagnostik i almen praksis er en stor udfordring, fordi potentielle kræftsymptomer er hyppige, menss symptomerness evne til at forudsige kræft oftee er ringe. Undersøgelsen viser, at sandsynligheden for at finde kræft hos patiienter, som var henvist til Diagnostisk Center i Silkeborg, var højest ved symptomer som knuder i maveregionen, forhøjet LDH- niveau eller kliniske fund på de diagnostiske billeder. Sandsynligheden for at findee non-malign sygdom var højest ved symptomer som hævede led eller mislyde fra lungerr eller hjerte. Dettee kohortestudie kortlægger de kliniske karakteristika og sygdomsrisikoen hos patienter, som er henvist fra egen lægee til undersøgelse ved Diagnostisk Center i Sillkeborg gennem kræftpakken for uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom. Studiet vurderer også den diagnostiske værdi af specifikke kliniske karakteristika før en diagnose af kræft eller anden alvorlig sygdom. Studiet bygger på data for 938 henviste patienter, som alle blev fulgt gennem en tre-måneders followup-periode via nationale danske registre. I alt blev 327 patienter (34 %) diagnosticeret med alvorlig sygdom i løbet af denne periode. Det diagnostiske spektrum var bredt og involverede både maligne lidelser (12 %) og alvorlige non-maligne lidelser (222 %). Den praktiserende p læge bør være ekstra opmærksom på disse symptomer hos patienter, hvor der overvejes henvisningg til udredning. Med denne d viden kann lægen styrkess i sin afvejelse af, hvorvidt en aktuel patient skal henvises til udredning. Næser E, Fredberg U, Møller H, Vedsted P Clinical characteristics and risk of serious disease in patients referred to a diagnostic centre: a cohort study https: :// Cancer Epidemiol Aug 3. pii: S (17 ) doi: /j.canep [Epubb ahead of print] ] Koncernn Kvalitet,, Kvalitet og Lægemidler

12 læs den lange version Lægens tendens til at køre på hjemmebesøg kan afgøre, om kræftpatienters ønske om at dø hjemme går i opfyldelse Tidligere studier viser, at de fleste svært syge patienter gerne vil tilbringe den sidste del af livet derhjemme. Dette studie viser, at den praktiserende læges tendens til at køre hjemmebesøg generelt er med til at bestemme, om kræftpatientens ønske om at dø hjemme bliver opfyldt. Med denne viden kan den praktiserende læge overveje sin sygebesøgs-adfærd om, hvorvidt hun kører hjemmebesøg til patient, der ønsker at dø hjemme. Patienten ved, at egen læges hjemmebesøgs-adfærd har betydning for, hvorvidt deres ønske om at dø hjemme opfyldes. Winthereik AK, Hjertholm P, Neergaard MA, Jensen AB, Vested P Propensity for paying home visits among general practitioners and the associations with cancer patients place of care and death: a register-based cohort study Palliat Med Aug 1: doi: / [Epub ahead of print] Koncern Kvalitet, Kvalitet og Lægemidler

13 Lægens tendens til at køre på hjemmebesøg kan afgøre, om kræftpatienters ønske om att dø hjemme går i opfyldelse Tidligere studier viser, at de fleste svært syge patienter gerne vil tilbringe den sidste del af livet derhjemme. Dette studie viser, at den praktiserende læges tendens til at køre hjjemmebesøg generelt er med til at bestemme, om kræftpatientens ønske om at dø hjemme bliver opfyldt. Studiet påviser, at jo hyppigere en læge kører ud på hjemmebesøg til terminalt syge kræftpatienter, dess kortere tid vil lægens terminale kræftpatienter tilbringe på hospitalet, hvor de fleste danskere dør. Antallet af indlæggelser er ogsåå færre. Undersøgelsen er lavet som et registerbaseret kohortestudie, hvor r alle praksis i Danmark blev kategoriseret i forhold til at tage på hjemmebesøg generelt. g Herefter blev dette sammenholdt med i hvor høj h grad kræftpatienterne døde i eget hjem eller på hospital, og hvor mange sengedage s patienterne havde påå hospital i den sidste tid. Med denne d viden kann den praktiserende læge overveje sin sygebesøgs-adfærd om, hvorvidt hun kørerr hjemmebesøg til patient, der ønsker at dø hjemme. Patienten ved, at egen læges hjemmebesøgs-adfærd har betydning for, hvorvidt deres d ønske om at dø hjemme opfyldes. Winthereik AK, Hjertholm P, Neergaard MA, Jensenn AB, Vested P Propensity for paying home visitss among general practitionerss and the associations with cancer patients place of care and death: a register-based cohort study https: :// Palliat Med Aug 1: doi: / [Epub ahead of print] Koncernn Kvalitet,, Kvalitet og Lægemidler

14 læs den lange version Efteruddannelse forbedrer lægernes tolkning af uspecifikke symptomer som mulige kræftsymptomer Kræftdiagnostik i almen praksis er en stor udfordring, fordi potentielle kræftsymptomer er hyppige, mens symptomernes evne til at forudsige kræft ofte er ringe. Dette studie viser, at et kort efteruddannelsesforløb med fokus på tidlig diagnostik af kræft kan øge henvisningsraten til kræftpakkeforløb, fordi det gør lægerne mere opmærksomme på uspecifikke symptomer som mulige symptomer på kræft.. At selv et kort efteruddannelsesforløb kan give den praktiserende læge ny viden, som de kan bruge i dagligdagen til at ændre adfærd i forhold til henvisningspraksis. Lægernes nye viden fra efteruddannelsen betyder, at patienter med uspecifikke symptomer hurtigere henvises til kræftpakkeforløb. Berit Skjødeberg Toftegaard The impact of a continuing medical education meeting in earlier cancer diagnosis on knowledge, attitude and cancer referral pattern among general practitioners Ph.d.-afhandling, Graduate School of Health, Aarhus Universitet, august 2017 Koncern Kvalitet, Kvalitet og Lægemidler

15 Efteruddannelsee forbedrer lægernes tolkning aff uspecifikke symptomer som mulige kræftsymptomerr Kræftdiagnostik i almen praksis er en stor udfordring, fordi potentielle kræftsymptomer er hyppige, menss symptomerness evne til at forudsige kræft oftee er ringe. Dette studie viser, at et kort efteruddannelsesforløb med fokus på tidlig diagnostik af kræft kan øge henvisningsraten til kræftpakkeforløb, fordi det gør lægerne mere opmærksomme på uspecifikke symptomer som mulige symptomer på kræft. Alment praktiserendee lægers tolkning af mulige kræftsymptomer ogg henvisning af patienter til kræftpakke har stor betydning, fordi 85 % af alle kræftpatienter begynder deres udredningsforløb i almenn praksis. I Danmark har kræftpatienter generelt en dårligere overlevelse endd kræftpatienter i de lande, vi normalt sammenligner os med. En af forklaringerne er, at danske kræftpatienters sygdomsstadie er mere fremskredent, når behandlingen begynder.. Denne afhandling undersøger, om ett efteruddannelsesmøde med fokus på tidlig diagnostik af kræft kan optimere lægernes henvisning af patienter til kræftpakker. Resultaternee viser, at deltagelsen i efteruddannelsesmødet var associeret med en bedre forståelse af risikoen for f kræft hos de e patienter, som henvises til en kræftpakke. At selv et kort efteruddannelsesforløb kan give den praktiserende llæge ny viden, som s de kan bruge i dagligdagen til at ændre adfærd i forhold til henvisningspraksis. Lægernes nye viden fra efterdannelsen betyder, at patienter med specifikkee symptomer hurtigere henvises til kræftpakkeforløb. Lægernes nye videnn fra efteruddannelsen betyder, at patienter med uspecifikke symptomer s hurtigere henvises til kræftpakkeforløb. Berit Skjødeberg Toftegaard The impact of a continuing medical education meeting m in earlier cancer diagnosis on knowledge, attitudee and cancer referral pattern among general practitioners Ph.d. -afhandling, Graduate School of Health, Aarhus Universitet, august 2017 Koncern Kvalitet, kvalitet og lægemidler