Evidensbaserede kliniske retningslinier for injektion af insulin til voksne med diabetes mellitus

Transkript

1 Evidensbaserede kliniske retningslinier for injektion af insulin til voksne med diabetes mellitus

2 Evidensbaserede kliniske retningslinier for injektion af insulin til voksne med diabetes mellitus, 2. udgave Forfattere: Birtha Hansen, cand. cur., klinisk sygeplejespecialist, Århus Sygehus Grete Kirketerp, SD, MPM sundhedslinien, stud.cur., oversygeplejerske, Odense Universitetshospital Gitte Ehlers, diabetessygeplejerske, Sygehus Vestsjælland, Kalundborg Sygehus Elisabeth Nordentoft, klinisk sygeplejespecialist, Sygehus Vestsjælland, Slagelse Grethe Hansen, diabetessygeplejerske, Steno Diabetes Center, Gentofte Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Layout: Dansk Sygeplejeråd Forsideillustration: (Med tilladelse af S.A. Lawton. A practical guide to insulin injection. A resource for diabetes educators. Novo Nordisk A/S, Denmark, 2000) Tryk: Dansk Sygeplejeråd,2006 ISBN Grafi sk Enhed Copyright Dansk Sygeplejeråd 2006 September 2006 Alle rettigheder forbeholdes. Fotografi sk, mekanisk eller anden form for gengivelse eller mangfoldiggørelse er kun tilladt med angivelse af kilde. 2

3 Indhold Forord 5 Indledning 6 Metode 11 Forekomst af diabetes mellitus 14 Behandling af diabetes mellitus 15 Hudens opbygning og funktion 17 Insulinbehandling og insulintyper 19 Injektionssteder 22 Faktorer der har indflydelse på absorptionen af insulin fra subcutant fedtvæv 22 Intramuskulær injektion og hurtigtvirkende insulin 23 Intramuskulær injektion og intermediært virkende insulin 24 Risikoen for intramuskulær injektion 24 Konsekvenserne af intracutan injektion 26 Adherence 27 Mennesker med diabetes der har nålefobi 28 Hjælpemidler ved nålefobi 28 Insulininjektionsprocessen 30 Hvilke områder kan anvendes til insulininjektion 30 Abdomen 30 Det optimale injektionssted for blandingsinsulin 33 Rotation mellem injektionssteder inden for samme anatomiske område for at forebygge lipohypertrofi 34 Injektion i løftet hudfold 36 Injektion uden hudfold 37 Injektion uden hudfold i hoften 38 Injektion uden hudfold i abdomen 38 Injektionsvinkel 38 Valg af nålelængde 40 Afspritning af huden før injektion 46 Genbrug af insulinnåle til pensystemer 48 3

4 Bortskaffelse af nåle og insulinpenne 50 Infektionsrisiko 51 Generelle retningslinier for injektion af insulin til voksne 52 Litteraturliste 54 Bilag 62

5 Forord Det er en del af mange menneskers hverdag at injicere sig med insulin, og det indgår i mange sammenhænge både i den primære og sekundære sundhedssektor, at sygeplejersker skal give injektioner til en patient. Undersøgelser har vist, at en korrekt injektionsteknik har stor betydning for diabetesreguleringen og dermed betydning for den enkeltes sundhed, livskvalitet og eventuelle sendiabetiske komplikationer. Imidlertid konstaterede Fagligt selskab for diabetessygeplejersker for nogle år siden i en undersøgelse på diabetesambulatorier/diabetesskoler, at standarder og vejledninger i injektionsteknik var forskellige fra sted til sted og ikke byggede på evidensbaseret viden. Forfatterne til denne publikation, som udkom første gang i 2002, satte sig derfor det mål at udarbejde et sæt kliniske retningslinier for den bedst mulige injektionsteknik af insulin, bygget på evidensbaseret materiale. Der er i 2. udgave foretaget en mindre revision af teksten samt opdatering af litteraturen fra De kliniske retningslinier er revideret i henhold til ny viden inden for området. Denne opdaterede udgave repræsenterer - helt i tråd med Dansk Sygeplejeråds National Strategi for Sygeplejeforskning - en up-to-date sygeplejeviden. Jeg håber, den anvendes i den kliniske praksis og medvirker til at fremme sundhed og forebygge sygdom. Connie Kruckow formand 5

6 Indledning Mange mennesker med sygdommen diabetes mellitus skal hver dag injicere sig med insulin, og i den forbindelse er det vigtigt at udføre korrekt injektionsteknik. Det har nemlig vist sig, at mange mennesker med diabetes utilsigtet injicerer sig i musklen, fordi det subcutane fedtvæv på de sædvanlige injektionssteder er mindre end antaget, og hvis der ikke vælges korrekt nålelængde vil injektionen ramme intramuskulært (Frid & Lindén, 1992III, C). Konsekvensen er svingende og uforudsigelige blodglukoseværdier, hvilket resulterer i en dårlig reguleret diabetes, som kan give nedsat livskvalitet og på længere sigt føre til sendiabetiske komplikationer. Inden for de senere år er der udviklet kortere og kortere nåle. I den forbindelse er det meget vigtigt for sundhedspersonalet at have viden om, hvordan der vælges korrekt nålelængde til den enkelte patient. For mange mennesker med diabetes kan det at skulle starte med insulinbehandling være mere traumatisk end at få stillet diagnosen diabetes. I en undersøgelse hvor der blev spurgt om, hvordan de oplevede at skulle starte insulinbehandling, svarede: 45,8% af de adspurgte at de var meget bekymrede for nåle og generet af disse ved starten af insulinbehandling. 37,5% af de adspurgte var noget bekymrede og generet af nåle (Diglas et al. 1999IIa, B). 10% af 7-15 årige at de faktisk har nålefobi, som kan påvirke adherence og medføre dårlig metabolisk kontrol (Hanås 1998IV, D). Derfor er det meget vigtigt, at sundhedspersonalet er opmærksom på disse forhold og anbefaler hjælpemidler og teknikker, som mindsker smerteoplevelsen og ubehaget, således at god glykæmisk kontrol kan opretholdes og sundheden bevares. Dette er meget vigtigt for det enkelte menneske men også samfundsøkonomisk, da behandlingen af sendiabetiske komplikationer er meget kostbar. På trods af undervisning i injektionsteknik oplever vi som diabetessygeplejersker flere problemer i relation hertil, f.eks. i form af lipohypertrofi, som er defi neret som en synlig eller mærkbar fortykkelse af det subcutane fedtvæv på injektionsstederne. Dette bekræftes af et fi nsk studie, hvor 6

7 65% af deltagerne havde hudkomplikationer i form af fortykkelse af huden 23% af deltagerne brugte et område på størrelse med et frimærke til at fordele injektionerne på 15% af de adspurgte havde aldrig fået checket injektionsstederne af en professionel (Partanen & Rissanen, 2000III, C). Ud fra ovennævnte undersøgelse kan der stilles mange spørgsmål. F.eks.: Kunne det tænkes, at der mangler viden hos de professionelle behandlere om, hvordan korrekt injektion af insulin udføres? Hvordan vælges den rigtige nålelængde? Mangler der f.eks. viden om, at injektionsstederne bør checkes for lipohypertrofi? Lipohypertrofi har alvorlige konsekvenser i forhold til den enkeltes livssituation, idet det påvirker både den fysiske, psykiske og sociale sundhed pga. de svingende blodglukoseværdier. Desuden medfører lipohypertrofi dårlig metabolisk kontrol med risiko for udvikling af sendiabetiske komplikationer i form af blindhed, nyresvigt og amputationer. Som det fremgår ovenfor, er der mange problemer i relation til at udføre korrekt injektion af insulin, og derfor er det vigtigt med god klinisk praksis inden for injektionsteknik. Problemstillinger i forbindelse med insulininjektion Det har i praksis vist sig, at nogle mennesker med diabetes injicerer insulin i det samme lille område gang på gang, hvilket kan resultere i lipohypertrofi. Lipohypertrofi kan forandre og forsinke optagelsen af insulin fra injektionsstederne og derved forårsage ustabile blodglukoseværdier og føre til dårlig metabolisk kontrol (Young et al. 1984III, C; Kølendorf et al III, C). I en spansk undersøgelse, hvori der indgik 150 mennesker med diabetes, havde 52% af deltagerne lipohypertrofi og af disse havde 41% ustabile blodglukoseværdier og dårlig diabetes regulation (Saez-de Ibarra & Gallego 1998III, C). Dette bekræftes af et fi nsk studie (Partanen & Rissanen 2000III, C), hvor der indgik 100 mennesker med type 1 diabetes. Ved at undersøge injektionsstederne fandtes, at 65% af patienterne havde hudkomplikationer i form af fortykkelse af huden (46%), lipohypertrofi (29%) samt udslæt (8%) og lipoatrofi (1%). 23% angav, at de brugte et område svarende til et frimærke til at fordele injektionerne på, og kun 30% af de adspurgte fordelte injektionerne systematisk. 15% havde aldrig 7

8 fået checket injektionsstederne af en professionel. Desuden viste det sig, at det var de, der havde den dårligste metaboliske kontrol med HbA1C over 8,6%, der også havde de fleste hudkomplikationer, og brugte et lille injektionsområde, ligesom de aldrig fi k checket injektionsstederne. 15% injicerede aldrig i løftet hudfold, og injektionsvinklen var i halvdelen af tilfældene 90 grader, selv om de fleste patienter brugte en 12,7 mm nål, hvilket giver stor risiko for at injicere i musklen (Frid & Lindén, 1986III, C). Der er grund til at antage, at mennesker med diabetes i Danmark har de samme problemer på injektionsstederne, som beskrevet ovenfor. På Steno Diabetes Center, Gentofte, fandt man at 55%, der fi k standard undervisning om injektionsteknik, havde lipohypertrofi. Hvorimod kun 20% havde lipohypertrofi, når de fi k intensiveret undervisning om injektionsteknik samt check af insulinsteder ved hvert besøg. Insulindosis blev desuden delt i to injektioner ved doser på mere end 40 enheder insulin (Nielsen et al. 1998Ib, A). Erfaringer fra forfatternes daglige praksis underbygger ovenstående, idet der ofte er problemer med lipohypertrofi på injektionsområder i større eller mindre grad. I det Faglige Selskab for diabetessygeplejersker (FS) er der foretaget en undersøgelse blandt de diabetessygeplejersker, som underviser på diabetesambulatorier/diabetesskoler angående retningslinier og standarder for undervisning i injektionsteknik. Formålet med undersøgelsen var: at undersøge om de standarder/retningslinier, der er for undervisning i injektionsteknik til voksne med diabetes i Danmark, bygger på evidensbaseret viden. De indsamlede standarder/vejledninger blev læst igennem af forfatterne. Det viste sig, at de råd og vejledninger der blev givet, var forskellige fra sted til sted, og at de ikke var beskrevet ud fra evidensbaseret viden. Konklusionen blev: at når der ingen kilde eller referencehenvisninger var på standarderne/ vejledningerne, så byggede disse ikke på forskningsbaseret viden. Der er ikke publiceret en rapport (Hansen et al IV, D). Arbejdsgruppen I Danmark er der ikke udarbejdet evidensbaserede kliniske retningslinier inden for injektion af insulin. Der er heller ikke beskrevet indikatorer, som kan måle kvaliteten (Aarhus Amt, 1999, Sundhedsstyrelsen, 1996). 8

9 På den baggrund blev en arbejdsgruppe nedsat i FS i Arbejdsgruppen består af: sygeplejerske Birtha Hansen, Århus Syhehus; sygeplejerske Grete Kirketerp, Odense Universitetshospital; sygeplejerske Gitte Ehlers, Sygehus Vestsjælland, Kalundborg Sygehus; sygeplejerske Elisabeth Nordentoft, Sygehus Vestsjælland, Slagelse Sygehus og sygeplejerske Grethe Hansen, Steno Diabetes Center, Gentofte. Alle har i mange år arbejdet med pleje og behandling af mennesker med diabetes og deltaget i relevante kurser, efter- og videreuddannelse samt kongresser såvel nationalt som internationalt. FS har støttet gruppen økonomisk ved at dække alle rejseudgifter. Til skrivning af retningslinierne er der givet økonomisk støtte fra Diabetesforeningen og medicinalfi rmaerne Becton Dickinson, Novo Nordisk A/S og Sanofi Aventis. Forskningskonsulent Marianne Nord Hansen har vejledt gruppen i forbindelse med udarbejdelsen af de kliniske retningslinier. Formål Formålet med de kliniske retningslinier er, at sundhedspersonale med baggrund i evidensbaseret viden udfører og vejleder i korrekt injektionsteknik af insulin til voksne med diabetes mellitus. Målgruppe Målgruppen for de Kliniske Retningslinier er: Sundhedspersonale i primær og sekundær sundhedstjeneste. De Kliniske Retningslinier henvender sig således til f.eks.: praktiserende læger, konsultationssygeplejersker, primærsygeplejerkser, social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker på hospital. Mennesker med diabetes og deres pårørende, som f.eks. i forbindelse med sygdom kan overtage injektion af insulin. Det forventes, at De Kliniske Retningslinier for insulin anvendes på alle relevante uddannelsesinstitutioner: Sygeplejeskoler, Social- og Sundhedsskoler, o.lign. Desuden skal de indgå i undervisningsmaterialet i forskellige sammenhænge i såvel primær som sekundær sundhedstjeneste. Afgrænsning Arbejdsgruppens opgave var at udarbejde kliniske retningslinier for injektion af insulin til voksne med diabetes (over 18 år). Der er valgt voksne, fordi der er andre problemstillinger i relation til børn og dermed anden litteratur, der skal 9

10 udvælges. Udviklingen af kliniske retningslinier for børn er et andet projekt. Øvrige problemstillinger i relation til det at leve med en kronisk sygdom som diabetes er fravalgt f.eks.: problemstillinger i relation til adherence, manglende social støtte og netværk, psykologiske problemer med manglende accept af sygdommen, manglende personlige ressourcer, indlæringsproblemer. Da korrekt injektion af insulin og evaluering af kvaliteten heraf er en grundlæggende forudsætning for at opnå god metabolisk regulation, er problemstillingen afgrænset til: Hvordan udføres korrekt injektion af insulin hos voksne, når dette er baseret på evidensbaseret viden? Hvilke indikatorer kan måle kvaliteten og i hvilken grad bliver den evidensbaserede standard opfyldt? Opbygning og guidning De kliniske retningslinier er opdelt i kapitlerne: Metode - Forekomst af diabetes mellitus - Behandling af diabetes mellitus - Hudens opbygning og funktion - Insulinbehandling og insulintyper - Injektionssteder - Adherence - Insulininjektionsprocessen - Injektionsvinkel - Valg af nålelængde - Afspritning af huden før injektion - Genbrug af insulinnåle til pensystemer - Bortskaffelse af nåle og insulinpenne - Infektionsrisiko. De kliniske retningslinier præsenteres herefter samlet i Generelle retningslinier for injektion af insulin til voksne (side 52). Derefter følger en litteraturliste, og der afsluttes med bilagene: bilag 1: Indikatorer til måling af kvaliteten (Udarbejdet af arbejdsgruppen ud fra Sundhedsstyrelsen, 1996; Kjærsgaard et al. 2001); bilag 2: Vurderingsskema til vurdering af sundhedsvidenskabelig litteratur; bilag 3: Dansk Medicinsk Selskab. Sekretariatet for Referenceprogrammer. Vejledning i udarbejdelsen af referenceprogrammer Som et supplement til de kliniske retningslinier er der publiceret en illustreret folder, som primært er beregnet til mennesker med diabetes, deres pårørende samt sundhedspersonale. Folderen udgives af Novo Nordisk. 10

11 Metode Metoden til belysning af problemstillingen er foregået som et litteraturstudie med systematiske litteratursøgninger. Der er søgt på følgende søgeord: insulin, insulininjektion og insulinabsorption. Der er søgt med AND/OR med de engelske ord: insulin, insulininjection og insulinabsorption. Der er medtaget såvel kvalitative som kvantitative undersøgelser. Litteratursøgning Til litteratursøgningen har gruppen fået hjælp af bibliotekaren på Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Århus Universitet, samt Videncentret ved Odense Universitetshospital. Der er søgt litteratur fra perioden (vedrørende opdatering, se side 12), derudover er medtaget artikler, som er ældre, men som er vurderet som relevante for at belyse problemstillingen. Der er søgt litteratur i databaserne MEDLINE, CINAHL, SPRILINE, Den Danske Artikelbase, Diabetesforeningens Tidsskrift for diabetesbehandling, forskellige patientvejledninger fra Medicinalindustrien, og sygeplejefaglige lærebøger. Der fremkom 247 abstrakts og alle blev gennemlæst af to personer. Alle abstrakts udover de danske, norske, svenske og engelsksprogede blev fravalgt. Abstrakts omhandlende børn blev fravalgt, med mindre problemstillingen skønnedes relevant i voksensammenhæng. Abstrakts der ikke beskrev eller var relevante for problemstillingen blev frasorteret. Der er medtaget artikler fra alle ovennævnte databaser. Størstedelen er deskriptive undersøgelser eller oversigtsartikler. Resten af artiklerne er kliniske kontrollerede undersøgelser, i alt 10, samt en metaanalyse. De fleste af artiklerne har været publiceret i internationale medicinske tidsskrifter med undtagelse af få artikler fra Den Danske Artikelbase. For at sikre reproducerbarhed har flere i arbejdsgruppen uafhængigt af hinanden søgt litteratur med de ovenfor nævnte søgeord. Vurdering af evidensniveauet og styrken blev foretaget af alle gruppens medlemmer i fællesskab for at sikre reproducerbarhed. Reproducerbarheden er ligeledes sikret ved, at to personer fra arbejdsgruppen uafhængigt af hinanden kritisk har vurderet den udvalgte litteratur, hvorefter resultatet er fremlagt for hele gruppen til kritisk vurdering. I den systematiske og kritiske vurdering af litteraturen er anvendt et vurderingsredskab. Hver artikel er blevet vurderet først af to gruppemedlemmer, hvorefter hele arbejdsgruppen sammen har vurderet artiklen ud fra skemaet. Der er tale om en form for checkliste, hvorfra kvantitative og kvalitative undersøgelser systematisk er blevet vurderet (Hansen, M. Nord, er vedlagt som bilag 2). To 11

12 af gruppemedlemmerne har været på kurset: Udvikling af referenceprogrammer arrangeret af Dansk Sygeplejeråd i alt seks dage, hvor de bl.a. modtog vejledning i kritisk litteraturlæsning. Desuden blev ovennævnte vurderingsskema anvendt på kurset, hvilket er begrundelsen for at anvende netop dette skema i vores arbejdsgruppe. Efter den systematiske litteratursøgning er der fremkommet nyere artikler med relevans for problemstillingen. Disse er fremkommet bl.a. fra kongresser, abstrakts og workshops, og er vurderet og medtaget på lige fod med den oprindelige litteratur. Der er læst 100 artikler. Heraf er 70 fundet gyldige og pålidelige ud fra ovennævnte vurderingsskema. Ved opdateringen i 2006 er der søgt litteratur fra perioden I opdateringen er der anvendt samme søgeord og samme søgekriterier som i første udgave, velvidende at det inkluderede dyreforsøg. Der er søgt i følgende databaser: Medline, CINAHL, Embase, Cohrane og den Danske artikelbase, samt artikler og patientvejledninger fra Medicinalindustrien. Der er søgt med følgende søgeord: insulin, insulininjektion og insulinabsorption. Der er søgt med AND/ OR og de engelske søgeord: insulin, insulininjection and insulinabsorption. I alt fremkom 121 abstracts, som blev gennemlæst af to personer. Alle abstracts udover danske, norske, svenske og engelske blev fravalgt. Abstracts omhandlende børn blev fravalgt samt abstracts der ikke beskrev problemstillingen. I alt er der læst 17 artikler og af disse er to fundet gyldige og pålidelige ud fra ovennævnte vurderingsskema (bilag 2). Artiklerne er læst af alle gruppens medlemmer. Af de to artikler er der en klinisk kontrolleret undersøgelse og en descriptiv undersøgelse. Den anvendte litteratur Størstedelen af den anvendte litteratur omhandler voksne med diabetes. Dog er der også anvendt artikler omhandlende børn, da nogle af disse er vurderet som værende af betydning for voksne. Til vurdering af evidensniveau og styrke er anvendt skemaet fra: Dansk Medicinsk Selskab. Sekretariatet for Referenceprogrammer. Vejledning i udarbejdelsen af referenceprogrammer Vurdering af evidensniveauet og styrken blev foretaget i fællesskab af alle gruppens medlemmer for at sikre reproducerbarhed (bilag 3). 12

13 Hver gang en kilde er nævnt, er det valgt at angive både evidensgraduering og styrke. Sædvanligvis vil evidensstyrken først nævnes i de samlede anbefalinger, men dette er fravalgt. Da de generelle anbefalinger ligeledes skal anvendes af både patienter og pårørende er evidensstyrken udeladt i anbefalingerne. Høring I forbindelse med udviklingen af de kliniske retningslinier har der været afholdt 2 høringer. Hensigten med dette har været at udvikle så gyldige kliniske retningslinier som muligt, samt fremme implementeringen af disse. På FS19 s landskursus i oktober 2001 fandt der en pilothøring sted, hvor seks diabetessygeplejersker havde læst og kommenteret rapporten. Den åbne nationale høring fandt sted i marts 2002, hvor der var inviteret repræsentanter fra faglige sammenslutninger: diabetessygeplejersker, konsultations - og primærsygeplejersker, repræsentanter fra Dansk Endokrinologisk Selskab og praktiserende lægers organisation (PLO) samt brugerrepræsentation fra Diabetesforeningen. Opdatering og publicering FS er ansvarlig for opdatering af de kliniske retningslinier, som skal foregå hvert tredje år. Arbejdsgruppen har i 2006 foretaget en mindre revision af teksten samt opdatering af litteraturen fra Der er publiceret artikler i Klinisk Sygepleje, Praktisk Lægegerning, Diabetesbladet, Dit lægemagasin samt en artikel i lærebogen Diabetes (Munksgaard 2006). Derudover er de kliniske retningslinier præsenteret på den internationale diabetessygepleje kongres (FEND) i 2002 i Budapest samt offentliggjort i Practical Diabetes International November Vol. 19. No. 9 Supplement

14 Forekomst af diabetes mellitus Diabetes mellitus er en sygdom i eksplosiv vækst. I Danmark skønnes det, at mennesker har diabetes. Heraf har personer type 1 diabetes (insulinkrævende diabetes), mens ca personer har type 2 diabetes (ikke - insulinkrævende diabetes). Desuden skønnes det, at ca mennesker har type 2 diabetes, der endnu ikke er diagnosticeret. Ca med type 2 diabetes er i insulinbehandling. Der diagnosticeres mellem nye tilfælde af type 2 diabetes om året. Den stigende levealder betyder, at flere og flere udvikler type 2 diabetes pga. uhensigtsmæssig livsstil med for fed kost, manglende motion og deraf følgende overvægt. Der er en stigende tendens til, at yngre mennesker (allerede i barndommen) udvikler type 2 diabetes. Dertil kommer at mennesker med type 1 diabetes lever længere, hvorfor der overordnet set bliver flere mennesker og ældre med sygdommen diabetes (Beck-Nielsen et al Ia, A, Diabetesforeningen 1998 IV, D ). 14

15 Behandling af diabetes mellitus Behandlingen af diabetes kræver vedvarende ændringer i livsstil. I behandlingen indgår: diabeteskost motion undervisning i at styrke egenomsorg hos mennesker med diabetes evt. behandling med tabletter og/eller insulin Mennesker med diabetes må hver dag vælge mellem forskellige handlemuligheder, og er selv ansvarlige for at opretholde en god metabolisk kontrol ved at justere på de forskellige elementer i behandlingen. Det, at mestre at leve med en kronisk sygdom som diabetes, er en krævende og livslang proces. Det er påvist, at god metabolisk kontrol signifikant reducerer forekomsten af de sendiabetiske komplikationer ved såvel type 1 som ved type 2 diabetes (DCCT 1993 Ib, A ; UKPDS 1998 Ib, A ). Det kan være svært at opnå og vedligeholde god metabolisk kontrol i hverdagen, fordi der er mange faktorer der spiller ind. Intensiv insulinbehandling kræver, udover selve insulinbehandlingen, hyppige blodglukosemålinger og omfattende patientundervisning. Behandlingen med multiple insulininjektioner (3-5 daglige injektioner) giver større flexibilitet i hverdagen og i diabetesbehandlingen, men stiller også større krav til blodglukosemålinger og egenomsorg (DCCT, 1993 Ib, A ). Der er udviklet mange hjælpemidler til injektion af insulin, f.eks. forskellige insulinpenne og nåletyper. Disse hjælpemidler kræver nye færdigheder, både hos den enkelte med diabetes og hos sundhedspersonale i såvel primær som sekundær sundhedstjeneste. Derfor skal nye hjælpemidler implementeres under hensyntagen til gældende kliniske retningslinier. Undervisning er en hjørnesten i behandlingen af diabetes sammen med diabeteskost, motion og medicinsk behandling (DCCT 1993 Ib, A ; Genev 1992 III, C ). Målet for undervisningen i injektionsteknik er: 15

16 at lære mennesker med diabetes korrekt injektionsteknik, herunder at vælge de rigtige injektionsområder, hvordan de observeres, samt hvordan der tages vare på disse. Et delmål er: at overvinde evt. angst for injektioner. Der gives vejledning om, hvordan insulinet virker, korrekt brug og opbevaring af insulin, og hvordan det bortskaffes på en sikker måde sammen med de øvrige hjælpemidler. 16

17 Hudens opbygning og funktion For at foretage korrekt injektion af insulin er det nødvendigt at kende hudens opbygning og det subcutane fedtvæv, som insulin skal injiceres i. Huden har adskillige funktioner, hvor de vigtigste er beskyttelse mod ydre påvirkning, samt være sanse- og depotorgan som led i varmeregulationen. Huden beskytter kroppen/organismen mod bakterieindtrængen, og har ligeledes med varmeregulationen at gøre. Varmeregulationen sker ved ændring af hudens blodgennemstrømning. Huden består af tre lag: 2) epidermis = overhud 2) dermis = læderhud 3) subcutis = underhud. Figur 1. Hudens opbygning (Arne W. Jensen i Nielsen O, Springborg A. Ind under huden. Anatomi og Fysiologi. Munksgaard, Danmark 2002). 17

18 Epidermis består af flerlaget pladeepithel. De øverste cellelag afstødes til stadighed ved slid og erstattes af nye celler dannet af cylinderceller, som ligger ned mod dermis. Denne proces tager ca. 4 uger (Nielsen og Springborg, 2002). Epidermis veksler i tykkelse forskellige steder på kroppen - tykkest hvor sliddet er størst, og er afhængig af køn og alder. Mænd har generelt tykkere hud end kvinder, og yngre har tykkere hud end ældre. Specielt har kvinder over 70 år en betydeligt tyndere hud. Huden er medium tykkelse på den øvre abdomen og tykkere på glutealregionen. I gennemsnit varierer hudtykkelsen mellem 1 mm og 2 mm (Lasagni & Seidenari 1995III, C). Et studie har vist, at hudtykkelsen på tre standardinjektionssteder hos voksne med diabetes varierede fra 1,4 til 4,1 mm hos mænd og fra 1,1 til 3,6 mm hos kvinder (Pemberton & Holman 1989III, C). Dermis er opbygget af fast bindevæv, der indeholder kollagene og elastiske fi briller, som i forbindelse med det normale vandindhold giver huden dens karakteristiske elasticitet og spænding. I dermis fi ndes de fleste af nerveendeorganerne hørende til tryk-, berørings- og smertesans. Der går flerlagede pladeepithel fra epidermis dybt ned i dermis svarende til hårsækkene. Subcutis er opbygget af løst bindevæv, som indeholder talrige fedtceller og er legemets vigtigste fedt- og vanddepot. Det nederste lag af subcutis ligger op af muskelfascien, som omgiver musklen (Nielsen og Springborg 2002). Der er stor individuel variation af tykkelsen af det subcutane lag. Det varierer betydeligt mellem forskellige anatomiske steder på kroppen. Ligeledes har forskellige faktorer betydning for tykkelsen af det subcutane fedtvæv hos det enkelte menneske, f.eks. body mass index (BMI), køn og alder (Lawton, 2000). Viden om hudens opbygning er nødvendig for at kunne udføre korrekt injektion af insulin. 18

19 Insulinbehandling og insulintyper Mennesker med type 1 diabetes har ingen eller sparsom egenproduktion af insulin og er derfor fuldstændig afhængige af daglige insulininjektioner. Mennesker med type 2 diabetes har oftest ikke behov for insulin i starten af behandlingen, men 50% af disse får behov for insulin efterhånden som sygdommen udvikler sig med udsættende beta-celle funktion. Formålet med insulinbehandling er: at kontrollere den akutte virkning af diabetes, hvilket vil sige at forebygge hyperglykæmi at forebygge risikoen for at udvikle sendiabetiske komplikationer ved en optimal regulation af diabetes at kontrollere den akutte virkning af diabetes, hvilket vil sige at forebygge hyperglykæmi at forebygge risikoen for at udvikle sendiabetiske komplikationer ved en optimal regulation af diabetes. Figur 2. Nedbrydning af insulin i organismen. (Med tilladelse af S.A. Lawton. A practical guide to insulin injection. A resource for diabetes educators. Novo Nordisk A/S, Denmark 2000) 19

20 Absorptionshastigheden af insulin varierer fra menneske til meneske. Ligeledes er der også en betydelig variation i optagelseshastigheden mellem injektionssteder og tidspunkt for injektion hos det enkelte menneske. Formålet med insulinbehandling er en konstant glykæmisk kontrol for at opretholde dag-til-dag beskyttelse og forebygge udvikling af sendiabetiske komplikationer. Derfor er det vigtigt at minimere faktorer, der forstyrrer denne kontrol (Kølendorf et al. 1983III, C). For at opnå optimal glykæmisk kontrol er det vigtigt at forstå måden insulin optages på. Insulinopløsninger, som injiceres, består af en hexamer (seks insulinmolekyler bundet sammen). Hexamers fysiologiske rolle er at fortsætte dannelsen og opbevaringen af insulingranulater i beta-cellen i pankreas. Molekylet nedbrydes til dimer (to insulinmolekyler bundet sammen), som igen skal nedbrydes til et monomer (et insulinmolekyle) for at det kan optages i blodbanen. Nedbrydningshastigheden til den monomere form afgør hastigheden af insulinoptagelsen i kroppen (Figur 2). Tidligere blev insulin fremstillet af udtræk fra kvæg- og svinepankreasvæv. I dag bliver hovedparten produceret ved DNA rekombinationsteknik, som bruger modifi ceret gær eller bakterier til at producere human insulin. Denne teknik har ført til udviklingen af en variation af biosyntetiske insulinanaloger, som tillader en mere fysiologisk tilnærmelse til insulinbehandling. De biosyntetiske insulinanaloger består af monomer- eller dimer insulinmolekyler, hvilket giver en hurtigere optagelse fra injektionsstederne. Desuden er der fremstillet insulinanaloger med en øgning af halveringstiden, som giver en længerevirkende effekt med en mere jævn og flad virkningsprofi l (Lawton, 2000). Følgende insulintyper er nu tilgængelige: Ekstra-hurtigtvirkende insulinanalog (f.eks. NovoRapid, Humalog, Apidra) Ekstra-hurtigtvirkende insulinanalog injiceres umiddelbart før måltidet og virker efter ca. 15 minutter med en maksimal virkning efter 1-3 timer, hvorefter virkningen ophører efter 3-5 timer. Det optages hurtigere og har kortere virkningstid end den opløselige humane hurtigtvirkende insulin. Hurtigtvirkende insulin eller opløselig insulin (f.eks. Actrapid, Insuman Rapid) Hurtigtvirkende insulin injiceres ca. 30 minutter før måltidet, den har maximum effekt inden for 1-3 timer og har en virkningstid på 6-8 timer. 20