TAKSTSYSTEM en vejledning

Transkript

1 TAKSTSYSTEM en vejledning 2006

2 Takstsystem 2006 Vejledning Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen, 2006

3 Takstsystem 2006 Vejledning Sundhedsstyrelsen Islands Brygge Københavns S URL: Emneord: Takstbekendtgørelse; Ydelsesbekendtgørelse; DRG-takster; DAGS-takster; Gråzoner Sprog: Dansk Version: 1,0 Versionsdato: XX. marts 2006 Format: pdf Elektronisk ISBN: Den trykte versions ISBN: Tryk: Schultz Grafisk A/S Oplag: 3500 ex Distribution: Sundhedsstyrelsens publikationer c/o Schultz Information Herstedvang Albertslund Telefon Udgivet af Sundhedsstyrelsen, april 2006

4 Forord I forbindelse med fi nanslovsforhandlingerne for 1998 blev der indgået en finanslovsforståelse om, at det frie sygehusvalg skulle styrkes gennem et nyt takstsystem. Dette takstsystem skulle med udgangspunkt i DRG (Diagnose Relateret Gruppering) anvendes som grundlag for afregning for behandling af mellemamtslige fritvalgs-patienter på basisniveau fra år Ved økonomiaftalen for år 2000 mellem regeringen og amterne var der tilsvarende enighed om, at afregning for udenamts fritvalgs-patienter på basisniveau skulle ske på grundlag af DRG-takster fra 1. januar DRG-taksterne udmeldes årligt i takstvejledningen, som udgives af Sundhedsministeriets departement og Sundhedsstyrelsen i fællesskab. Med virkning fra 1. januar 2002 blev anvendelsen af taksterne udvidet, idet de indgår i målinger af eventuel meraktivitet i forbindelse med regeringens initiativer til nedbringelse af ventetiderne gennem tilførsel af ekstra midler til sygehusvæsenet i Med virkning fra 1. januar 2004 anvendes taksterne endvidere i forbindelse med takststyring. Det sker på baggrund af økonomiaftalen for 2004, hvor regeringen og sygehusejerne var enige om, at amterne enkeltvis som minimum skal afregne 20 pct. af bevillingerne til egne sygehuse direkte på baggrund af præsteret aktivitet. Taksterne er baseret på oplysninger om omkostninger ved behandlingerne på 43 offentlige sygehuse fra 2004 og er P/L-reguleret til 2006-niveau. De indeholder derfor ikke opgørelser for omkostningerne ved nye behandlinger og ny medicin. Nærværende publikation er en opdateret version af publikationen Takstsystem 2005 Vejledning. Indenrigs- og Sundhedsministeriet/Sundhedsstyrelsen April 2006

5 4 TAKSTSYSTEM vejledning

6 Indhold 1. Indledning Ændringer i forhold til Vejledningens opbygning Generelle bestemmelser Takstbekendtgørelsens dækningsområde Private sygehuse Personer uden bopæl i Danmark Betaling Raske ledsagere og nyfødte Fravær under indlæggelse Ambulante besøg og ydelser Afgrænsning af ambulant besøg Afgrænsning af hjemmebesøg Afgrænsning af telefonkonsultationer Afregning af ambulante besøg, hjemmebesøg og ydelser Sondring mellem behandlingsniveauer Overgangsregler ved årsskifte Patienter på basisniveau Patienter behandlet på somatiske afdelinger Takster for stationære heldøgnspatienter Afregningsenhed Genindlæggelse Trimpunkt Særydelser Betaling efter akutfasen for personer uden ret til vederlagsfrit sygehusbehandling Betaling for patienter fra andre EU/EØS-lande og Schweiz Takster for gråzonepatienter Særydelser Flere gråzonetakster Takster for ambulante patienter Assistancer og ydelser Ambulant besøg under stationær indlæggelse Ambulant besøg umiddelbart før/efter stationær indlæggelse Kroneværdi 24 Indledning 5

7 3.1.5 Enhedspris for billediagnostiske ydelser Patienter behandlet på psykiatriske afdelinger Patienter på lands- og landsdelsniveau Betaling Takstberegning Andre takstregler Betaling for færdigbehandlede patienter Udbetaling af lommepenge Fritvalgsrammer til private sygehuse m.v Pris- og lønregulering af fritvalgsrammer til private specialsygehuse m.v. 30 Bilag 1. Regelgrundlag 31 Bilag 1.1 Takstbekendtgørelse 31 Bilag 1.2 Ydelsesbekendtgørelse 35 Bilag 2. DRG-takster for stationære heldøgnspatienter og gråzonepatienter 46 Bilag 2.1 DRG-takster for stationære patienter Bilag 3. Ambulante takster, DAGS 91 Bilag 3.1 Dags-takster for ambulante patienter Bilag 3.2 Særydelsesliste 97 Bilag 4. Procedure for budgettakster 98 Bilag 5. Fra patientdata til afregning 99 Bilag 5.1 Beregning af takster for Bilag 5.2 Tilordning af DRG-grupper 101 Bilag 5.3 DRG-afregningssystem TAKSTSYSTEM vejledning

8 1. Indledning Den 1. januar 2000 trådte nye regler om amtskommuners betaling for sygehusbehandling ved en anden amtskommunes sygehusvæsen i kraft. Hovedindholdet i de nye regler var, at somatiske patienter på basisniveau fremover afregnes med takster baseret på DRG-systemet. Reglerne er senest fastsat i bekendtgørelse nr. 594 af 23. juni 2003 om amtskommuners betaling for sygehusbehandling ved en anden amtskommunes sygehusvæsen. Med virkning fra 1. januar 2002 har regeringen tillige ønsket at anvende DRG-takster som det primære grundlag for målinger af sygehusenes aktivitet som et led i tilførslen af ekstra midler til sygehusvæsenet meraktivitetspuljer med henblik på at øge behandlingskapaciteten og nedbringe ventetiderne. Med virkning fra 1. januar 2004 anvendes taksterne til aktivitetsmåling i forbindelse med takststyring. Det sker på baggrund af økonomiaftalen for 2004, hvor regeringen og sygehusejerne enedes om, at amterne mindst skal afregne 20 pct. af bevillingerne til egne sygehuse direkte på baggrund af præsteret aktivitet. Formålet med nærværende publikation er at samle takstreglerne for afregning af patienter behandlet ved et sygehus i et andet amt end bopælsamtet med henblik på at lette det praktiske arbejde med afregning af betaling for udenamtspatienter. Opbygningen af publikationen svarer til de seneste års takstvejledninger. Indholdet har dog undergået visse forandringer i forlængelse af implementeringen af DkDRG-systemet (Dansk Diagnose Relateret Gruppering) til afregning af somatiske patienter på basisniveau, herunder DAGS (Dansk Ambulant Grupperingssystem) til afregning af ambulante somatiske basispatienter. Systemet blev taget i brug pr. 1. januar Til og med år 2001 blev en let modifi ceret dansk version af den nordiske grupperingsnøgle NordDRG anvendt til gruppering af patienter i DRGsystemet. DkDRG er baseret på en ny grupperingslogik, idet en række lægevidenskabelige selskaber har valideret NordDRG ud fra dansk klinisk praksis. DkDRG-systemet er dannet ved implementeringen af anbefalingerne fra de videnskabelige selskaber. Takstprincipperne er på overordnet niveau uændrede, jf. oversigt i figur 1. Indledning 7

9 Figur 1. Oversigt over takstprincipper for de forskellige udenamts patientgrupper Udenamtspatient Basispatient Lands- og landsdelspatient Psykiatrisk afdeling Somatisk afdeling Omkostningsbestemte takster Stationær patient Ambulant patient Stationær patient Ambulant patient Sengedagstakst Ambulant takst DRG- takst Gråzone takst DAGS-takst 8 TAKSTSYSTEM vejledning

10 Regelgrundlaget for de forskellige takstsystemer i form af den gældende takstbekendtgørelse (Bekendtgørelse nr. 594 af 23. juni 2003 om amtskommuners betaling for sygehusbehandling ved en anden amtskommunes sygehusvæsen) og den gældende ydelsesbekendtgørelse (Bekendtgørelse nr af 7. december 2004 om ret til sygehusbehandling og fødselshjælp m.v.) findes i bilag 1. Spørgsmål vedrørende takstbekendtgørelsens og ydelsesbekendtgørelsens regler bedes rettet til Indenrigs- og Sundhedsministeriets 2. Sundhedskontor, mens spørgsmål vedrørende selve DRG-taksterne besvares af Sundhedsstyrelsens DRG-enhed. 1.1 Ændringer i forhold til 2005 Som følge af den kliniske validering er der sket en del ændringer i grupperingen i forhold til 2005 for både DkDRG og DAGS. De vigtigste ændringer er opsummeret nedenfor: DkDRG: Grupperingen til DRG 0102 Carotiskirurgi er ændret. Der foretages en navneændring for DRG 0210 til Fotosensibilitering af nethinde og årehinde, hornhindetransplantation fjernelse af øje med efterfølgende implantat; anlæggelse af radioaktive plaques, kirurgi i øjenhulen m.m. uden generel anæstesi. I MDC 3 Øre-, næse-, hals- og kæbesygdomme er foretaget mindre korrektioner og ændringer i grupperingen vedrørende flytning af operationskoder, procedure og diagnoser mellem grupper o.lign. Inden for MDC 4 Sygdomme i åndedrætsorganerne er der oprettet 4 nye grupper: DRG 0458 Bronkitis og astma pat. o 59 år behandling med højdosis af immunglobulin, DRG 0459 Bronkitis og astma pat. o 17 og u. 60 år behandling med højdosis af immunglobulin, DRG 0460 Lungebetændelse og pleurit pat. o. 59 år, hæmatologiske patienter og DRG 0461 Lungebetændelse og pleurit pat o. 17 og u.60 år, hæmatologiske patienter. Der er oprettet en ny gruppe i MDC 5 Sygdomme i kredsløbsorganerne: DRG 0502 Indsættelse af mekanisk hjerte. I forbindelse med oprettelsen er der oprettet tre nye operationskoder og tre nye tillægskoder. Indledning 9

11 Der er foretaget følgende ændringer i DRG 0637 Korttarmssyndrom. Korttarmssyndrom sker på baggrund af aktionsdiagnosen DK912B Korttarmssyndrom i kombination med en af følgende procedurer BUAL Parenteral ernæring, BUAL0 Delvis parenteral ernæring eller BUAL1 Total parenteral ernæring. Til DRG 1004 Operationer for adipositas grupperes kun følgende koder: KJDF11 Laparoskopisk gastric bypass, KJDF10 Gastric bypass, KJDF21 Laparoskopisk gastric banding, KJDF20 Gastric banding. Der indføres et split i 7 DRG grupper i MDC 13 Sygdomme i kvindelige kønsorganer, afhængig af om der er tale om cancerpatienter eller ej. Fra DRG 2632 Intensiv gruppe I: Simpelt organsvigt i et eller to organer fjernes følgende koder fra grupperingen: BPXA0 Isolationsregime, BPXA00 Isolationsregime 1: Forholdsregler mod kontaktsmitte, BPXA01 Isolationsregime 2: Forholdsregler mod enteral smitte, BPXA02 Isolationsregime 3: Forholdsregler mod smitte m. børnesyg-domme, BPXA03 Isolationsregime 4: Forholdsregler mod luftbåren smitte, BPXA04 Isolationsregime 5: Forholdsregler ved kimfattigt regime, BPXA05 Kimfrit isolationsregime, BUAL Parenteral ernæring, BUAL0 Delvis parenteral ernæring, BUAL1 Total parenteral ernæring. Til DRG 2633 Intensiv gruppe II: Tiltagende alvorligt organgsvigt i et organ grupperes patienter, der har modtaget respiratorbehandling mellem 6 og 48 timer. Kodet som BGDA0 Respiratorbehandling tillægskodet med ZPVB0 Interventionsvarighed mere end 6 timer, ZPVB1 Interventionsvarighed mere end 1/2 døgn eller ZPVB2 Interventionsvarighed mere end 1 døgn. Følgende koder fjernes fra grupperingen til gruppen: BOQC02 Beh. m. leukocytdepleteret (filtr.), bestr. puljet trombocytkonc og BOHJ10 Behandling med højdosis immunglobulin. Følgende kode tilføjes til grupperingen til gruppen: BJFD00 Akut hæmodialyse og BJFD02 Kontinuerlig vene-vene-diahæmofiltration (CVVDHF). Til DRG 2634 Intensiv gruppe III: Tiltagende alvorligt organsvigt i flere organer grupperes patienter, der har modtaget respiratorbehandling mere end 48 timer. Kodet som BGDA0 Respiratorbehandling tillægskodet med ZPVB2A-ZPVB5 uden krav om yderligere procedurer. Følgende koder fjernes fra grupperingen til gruppen: BJFD00 Akut hæmodialyse og BJFD02 Kontinuerlig vene-vene-diahæmofi ltration (CVVDHF). 10 TAKSTSYSTEM vejledning

12 I DRG 2635 Intensiv gruppe IV: Alvorligt multiorgansvigt er tilføjet et ekstra krav for grupperingen. Udover udvalgt procedurer skal patienten også have været i respiratorbehandling mere end 48 timer. Kodet som BGDA0 Respiratorbehandling tillægskodet med ZPVB2A- ZPVB5. Følgende koder fjernes fra grupperingen til gruppen: BGDA02 Respiratorbehandling i bugleje og BGXA7 Pulmonal vasodilatationsbehandling ved inhalation. Der er oprettet to nye grupper i MDC 26 Uden for MDC-grupper: DRG 2647 Neurokirurgi for parkinson, dystoni og epilepsi og DRG 2648 Neurokirurgi for epilepsi med elektrokortikografi. Der er oprettet en ny gruppe i MDC 27 Onkologiske behandlingsgrupper: DRG 2713 Basis kemoterapi med antistof behandling. Følgende DRG-grupper er nedlagt, da der ikke længere har været grund til at opretholde splittene: DRG 0127 Hjernerystelse, pat. o. 17 år, u. kompl. bidiag DRG 0847 Brud, forvridning og ledskred i underarm, hånd og fod, pat. o. 17 år, u. kompl. bidiag. DRG 0849 Brud, forvridning og ledskred i overarm og ben ekskl. fod, pat. o. 17 år, m. kompl. bidiag. DRG 1130 Symptomer fra nyrer og urinveje inkl. abnorme fund, pat. u. 16 år DRG 2107 Forgiftning og toksisk virkning af lægemiddel, pat. u. 18 år. Dette medfører, at følgende DRG-grupper ændrer navn: DRG 0126 Hjernerystelse, pat. o. 17 år, m. kompl. bidiag ændrer navn til Hjernerystelse, pat. o. 17 år. DRG 0846 Brud, forvridning og ledskred i underarm, hånd og fod, pat. o. 17 år, m. kompl. bidiag. ændrer navn til Brud, forvridning og ledskred i underarm, hånd og fod, pat. o. 17 år. DRG 0850 Brud, forvridning og ledskred i overarm og ben ekskl. fod, pat. o. 17 år, m. kompl. bidiag. ændrer navn til Brud, forvridning og ledskred i overarm og ben ekskl. fod, pat. o. 17 år. DRG 1129 Symptomer fra nyrer og urinveje inkl. abnorme fund, pat. o. 15 år ændrer navn til Symptomer fra nyrer og urinveje inkl. abnorme fund. DRG 2106 Forgiftning og toksisk virkning af lægemiddel, pat. o. 17 år, u. kompl. bidiag. ændrer navn til Forgiftning og toksisk virkning af lægemiddel, u. kompl. bidiag. Indledning 11

13 Følgende DRG-grupper har ændret navn indholdet af gruppen er uændret: DRG 0531 Hjertesvigt og chok, proceduregrp. C ændrer navn til Hjertesvigt, herunder kardiogent shock, proceduregrp. C. DRG 0532 Hjertesvigt og chok, proceduregrp. B ændrer navn til Hjertesvigt, herunder kardiogent shock, proceduregrp. B. DRG 0533 Hjertesvigt og chok, proceduregrp. A ændrer navn til Hjertesvigt, herunder kardiogent shock, proceduregrp. A. DRG 0547 Iskæmisk hjertesygdom/brystsmerter u. akut myokardieinfarkt, stabil ændrer navn til Stabil iskæmisk hjertesygdom/brystsmerter u. akut myokardieinfarkt. DRG 0548 Iskæmisk hjertesygdom/brystsmerter u. akut myokardieinfarkt, ustabil ændrer navn til Ustabil iskæmisk hjertesygdom/brystsmerter u. akut myokardieinfarkt. Neurorehabilitering DRG DRG-grupperne har ændret navn således at betegnelserne meget svært skadet og svært skadet bliver erstattet med hhv. svært skadet og moderat skadet. DAGS: Der er oprettet tre nye grupper til det geriatriske område: DG30G Geriatri med socialmedicinsk intervention, DG30H Geriatri - hjemmebesøg og DG30I Geriatri hjemmebesøg m. fl ere behandlere. Der er oprettet fire nye proceduregrupper til fysio- og ergoterapeutiske ydelser: PG15A-PG15D Fysio- og ergoterapi grp Grupperne er oprettet på baggrund af ABC-analyser på fl ere fysio- og ergoterapeutiske afdelinger; men da registreringerne af fysio- og ergoterapeutiske ydelser indtil 1. januar 2006 har været mangelfulde må det forventes at grupperingen vil blive ændret pr. 1. januar 2007, når registreringspraksis er yderligere belyst. Der er indført 15 nye neurologiske diagnoser, der grupperes til DG30F Neurologi. Koden BWGE4 Intensitetsmoduleret radioterapi (IMRT) er tilføjet til den ambulante gruppe PG12K Avanceret radioterapi. Andre mindre korrektioner og ændringer i grupperingen vedrører flytning af operationskoder mellem grupper o. lign. 12 TAKSTSYSTEM vejledning

14 For yderligere informationer om ændringer i grupperingen i forhold til 2005 henvises til: Vejledningens opbygning I afsnit 2 beskrives de generelle regler vedrørende betaling for sygehusbehandling ved en anden amtskommunes sygehusvæsen. Selve takstsystemet for udenamts basispatienter beskrives i afsnit 3, herunder betaling for hhv. somatiske stationære og ambulante patienter samt kroneværdi. Reglerne for afregning af patienter behandlet på lands- og landsdelsniveau beskrives i afsnit 4. I afsnit 5 beskrives andre takstregler, og endelig omhandler afsnit 6 fritvalgstakster til private sygehuse. Vejledningen indeholder fire bilag: Bilag 1 indeholder takstbekendtgørelsen og ydelsesbekendtgørelsen, som er regelgrundlaget for det samlede takstsystem. Bilag 2 giver en kort beskrivelse af DkDRG-systemet og ændringer i forhold til Herudover indeholder bilag 2 en liste over DRG-takster for stationære heldøgnspatienter og gråzonepatienter gældende pr. 1. januar Bilag 3 beskriver DAGS-grupperingen og ændringer i forhold til Herudover indeholder bilag 3 en liste over DAGS-takster for ambulante patienter og ambulante særydelser gældende pr. 1. januar Bilag 4 beskriver proceduren for oprettelse af budgettakster til håndtering af nye behandlinger i takstsystemet. Bilag 5 indeholder dokumentation for den anvendte metode ved beregning af takster for stationære og ambulante patienter på basisniveau samt den anvendte metode ved gruppering af patientforløb til DRG-grupper. Ligeledes beskrives det system, som håndterer den praktiske afregning af udenamtslige basispatienter mellem amterne. Indledning 13

15 2. Generelle bestemmelser Den 1. januar 2004 trådte en ny bekendtgørelse om amtskommunernes betaling for sygehusbehandling ved en anden amtskommunes sygehusvæsen i kraft. 2.1 Takstbekendtgørelsens dækningsområde Bekendtgørelsen omfatter alene amtskommunernes betaling for sygehusbehandling ved en anden amtskommunes sygehusvæsen inklusiv Hovedstadens Sygehusfællesskab Private sygehuse Betaling i forbindelse med amtskommunernes benyttelse af private sygehuse, herunder de private specialsygehuse, hvortil der er frit sygehusvalg efter sygehuslovens 5 b, er ikke reguleret i bekendtgørelsen. Private sygehuse fastsætter selv deres takster for behandling. Privatejede sygehuse, klinikker m.v. i Danmark og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, indgår aftale herom med amtskommunerne i forening, jf. sygehuslovens 5 g, stk. 2. Private specialsygehuse, hvortil der efter sygehuslovens regler er frit sygehusvalg, indgår driftsoverenskomst med beliggenhedsamtskommunen. Beliggenhedsamtskommunen skal således på de øvrige amtskommuners vegne sikre en i økonomisk henseende rationel drift Personer uden bopæl i Danmark Takstbekendtgørelsens regler vedrørende beregning af betaling finder endvidere anvendelse i forbindelse med betaling for sygehusbehandling af personer uden bopæl her i landet i tilfælde, hvor disse ikke har ret til vederlagsfri behandling. I ydelsesbekendtgørelsens 9 12 fastsættes regler for sygehusbehandling og fødselshjælp til patienter, der ikke har bopæl her i landet. Hovedreglen er, at en person uden bopæl her i landet har ret til akut behandling i tilfælde af ulykke, pludselig opstået eller forværret sygdom og fødsel på lige fod med personer, der har bopæl i den pågældende amtskommune. Der ydes endvidere fortsat sygehusbehandling i tilfælde af, at det ikke skønnes rimeligt at henvise patienten til behandling i hjemlandet. For denne behandling kan amtskommunen opkræve betaling med takstbekendtgørelsens takster, jf. ydelsesbekendtgørelsen 9, stk Betaling Af takstbekendtgørelsens 1 fremgår, at amtskommuner betaler for patienters behandling ved en fremmed amtskommunes sygehusvæsen. Det er således bopælsamtskommunen, der har betalingsforpligtelsen, når en borger 14 TAKSTSYSTEM vejledning

16 behandles på et sygehus i et fremmed amt. Flytter en patient under en behandling, vil den nye bopælsamtskommune have betalingsforpligtelsen fra tilflytningstidspunktet. Hvor der afregnes med sengedagstakster, betaler tilflytningsamtskommunen som hovedregel fra tilflytningstidspunktet. For patienter indlagt på afdelinger, hvor der afregnes med forløbstakster, herunder DRG-takster, vil det mest praktiske være, at fraflytningsamtskommunen (bopæl ved indlæggelse) betaler for hele forløbet. Ved meget lange indlæggelser vil det dog være rimeligt, at de to amtskommuner aftaler en deling af betalingen. Betaling efter takstbekendtgørelsens 1 afregnes månedsvis bagud, jf Raske ledsagere og nyfødte Der skal ikke afregnes for raske ledsagere og raske nyfødte, som ikke modtager behandling, jf. takstbekendtgørelsens Fravær under indlæggelse Uanset om der afregnes pr. sengedag eller pr. udskrivning, anses en indlæggelse ikke for ophørt eller afbrudt, såfremt det enkelte fravær ikke strækker sig over mere end tre døgn, jf. takstbekendtgørelsens 5, stk. 2. Patienten skal i givet fald ikke registreres som udskrevet og genindlagt. Det enkelte fravær kan eventuelt strække sig over mere end 3 døgn i forbindelse med en højtidsperiode såsom jul, nytår og påske, uden at patienten registreres som udskrevet og genindlagt Ambulante besøg og ydelser Afgrænsning af ambulant besøg En ambulant patient er en patient, der er indskrevet i et ambulatorium og med ambulatoriet som stamafdeling modtager undersøgelse/behandling (ambulante ydelser) på sygehuset 1. Ved et ambulant besøg forstås en ambulant patients fremmøde på sygehuset i det aktuelle ambulante forløb. Særskilt fremmøde på en serviceafdeling (f.eks. røntgen og laboratorium) regnes dog ikke for et ambulant besøg. I det tilfælde, hvor en indlagt patient modtager ydelse fra en anden afdeling som en del af behandlingen for den lidelse, som betinger den stationære indlæggelse, regnes denne ydelse som en assistance til indlæggelsen og altså ikke som et ambulant besøg. Tilsvarende kan en patient principielt ikke være ambulant indskrevet flere steder samtidig for den samme lidelse. 1 Jf. Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter 2006, Sundhedsstyrelsen Generelle bestemmelser 15

17 En stationær patient kan derimod godt modtage ambulant behandling ved et aftalt ambulant besøg for en anden lidelse end den, som betinger indlæggelsen. Tilsvarende kan en ambulant patient godt have ambulante besøg i flere ambulante forløb ved flere sygdomme også på samme dato Afgrænsning af hjemmebesøg Ved et hjemmebesøg forstås en klinisk persons besøg i patientens hjem 1. Hjemmebesøg inkluderer dog andet sted (fx institution, pleje-hjem, hospice), hvor patienten bor eller skal bo i fremtiden. Hjemmebesøg indberettes med en besøgsdato samt en obligatorisk procedurekode AAF6 Hjemmebesøg Afgrænsning af telefonkonsultationer Ved en telefonkonsultation forstås en klinisk telefonsamtale med en patient som led i behandling eller kontrol af sygdom. En telefonkonsultation kan registreres som en ydelse (uden besøg) med koden BVAA33A Afregning af ambulante besøg, hjemmebesøg og ydelser For ambulante patienter kan afregnes for flere besøg samme dag. Dog kan der kun afregnes for ét besøg på hver klinisk afdeling pr. dag. Der kan endvidere afregnes for ydelser fra følgende kliniske serviceafdelinger: Diagnostisk radiologi (røntgen), klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling og fysio- og ergoterapi. For de to først nævnte kan afregning forkomme, når der i tilslutning til ydelsen har været en læge involveret. Det er ikke tilstrækkeligt, at en læge, herunder en privat praktiserende læge, har henvist en patient til en af de kliniske serviceafdelinger. Hjemmebesøg afregnes efter samme retningslinier som ambulante besøg. En telefonkonsultationen kan kun afregnes, hvis den er den pågældende patients eneste kontakt til det pågældende sygehus den pågældende dag. Der kan for den enkelte patient på det pågældende sygehus således kun afregnes for én telefonkonsultation pr. dag. 2.3 Sondring mellem behandlingsniveauer Reglerne vedrørende beregning af betaling er forskellige afhængig af, om patienten modtager behandling på basisniveau eller på lands- og landsdelsniveau. På basisniveau er reglerne endvidere forskellige afhængig af, om der er tale om behandling på en somatisk afdeling eller på en psykiatrisk afdeling. 1 Se note 1. 2 Se note TAKSTSYSTEM vejledning

18 Takststrukturen forudsætter således, at det er muligt at sondre mel-lem udenamtspatienter på basisniveau og udenamtspatienter på lands- og landsdelsniveau. Patienter på en afdeling, som ikke i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning vedrørende specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet varetager lands- og landsdelsfunktioner, er pr. definition behandlet på basisniveau, og behandling afregnes efter reglerne i takstbekendtgørelsens 10. Patienter på en afdeling, som i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning vedrørende specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet varetager lands- og landsdelsfunktioner, kan enten modtage behandling på basisniveau eller behandling på lands- og landsdelsniveau. Hovedreglen er, at patienter, der modtages på en lands- og landsdelsafdeling til behandling på lands- og landsdelsniveau, afregnes til takster beregnet efter reglerne i 11. Patienter, der modtages på en lands- og landsdelsafdeling til behandling på basisniveau, f.eks. som fritvalgspatienter, afregnes efter reglerne i 10. Eventuelle tvivlsspørgsmål om behandlingsniveau må afklares konkret mellem parterne. Sundhedsstyrelsen kan i enkelte tilfælde på grundlag af specialevejledningen vejlede med hensyn til afklaringen af, om en patient er basispatient eller lands- og lands delspatient. I visse tilfælde kan en patients behov for behandling under indlæggelsen ændres fra behandling på basisniveau til behandling på lands- og landsdelsniveau. I disse tilfælde afregnes patienten som lands- og landsdelspatient. Takststrukturen forudsætter endvidere, at der sondres mellem behandling på somatiske og psykiatriske afdelinger på basisniveau. Ved afgørelsen af om en patient afregnes efter DRG-takster på basisniveau eller efter de særlige takster vedrørende psykiatriske patienter, er det afgørende, hvor patienten behandles. En psykiatrisk patient behandlet på en somatisk afdeling på basisniveau afregnes således efter DRG-takst. 2.4 Overgangsregler ved årsskifte Afregning efter det takstsystem og de takster, der beskrives i denne vejledning, træder i kraft 1. januar Særligt i forbindelse med opkrævning efter forløbstakster, herunder DRG-takster for indlagte patienter, opstår spørgsmålet, om hvilken takst der er gældende ved indlæggelser, som strækker sig over nytåret. For afregning af udenamtspatienter, der påbegynder en indlæggelse i 2005 og udskrives/afsluttes i 2006 gælder, at det er afregningstidspunktet, der er afgørende. En patient, der er indlagt henover årsskiftet 2005/2006, og udskrives i 2006, afregnes således til 2006-takster. Generelle bestemmelser 17

19 3. Patienter på basisniveau 3.1 Patienter behandlet på somatiske afdelinger Taksterne for udenamtslige fritvalgspatienter på basisniveau tager afsæt i DRG-systemet. Takstsystemet opdeler somatiske basispatienter i tre forskellige patienttyper: 1. Stationære heldøgnspatienter 2. Gråzonepatienter, hvor taksten er ens, uanset om behandlingen udføres ambulant eller under indlæggelse 3. Ambulante patienter I de tre følgende afsnit gennemgås principperne for tildeling af takster til de enkelte patientkategorier hver for sig. Taksterne afspejler de beregnede, direkte udgifter til behandling af somatiske heldøgns-, gråzone- og ambulante patienter. Der er således ikke inkluderet udgifter til tjenestemandspension, forrentning og afskrivning. De takster og andre beløbsangivelser, der er gengivet i teksten samt i bilag 2 og 3, er alle anført i 2006 pris- og lønniveau Takster for stationære heldøgnspatienter Betaling for stationære somatiske heldøgnspatienter på basisniveau beregnes pr. sygehusudskrivning og sker ud fra beregnede DRG-takster, jf. takstbekendtgørelsens 10, stk. 1 og 6, stk. 3, 1. pkt. Ligger antallet af sengedage ud over det maksimale antal sengedage, som er dækket af taksten (trimpunktet), betales kr. pr. sengedag (2006 pris- og lønniveau), jf. 10, stk. 2. DRG-taksterne er gengivet i bilag 2 til denne vejledning. Der er 599 DRG-grupper med tilhørende takster og trimpunkter Afregningsenhed Afregningsenheden for udenamtslige patienter på basisniveau er en sygehusudskrivning, der defi neres som en udskrivning fra et sygehus, uden at der samme dag sker indlæggelse på en anden afdeling på det samme sygehus. Hvis der sker en udskrivning fra en afdeling fulgt af en indlæggelse på en anden afdeling på samme sygehus den samme dag, er der tale om afdelingsudskrivning. En sygehusudskrivning kan således bestå af fl ere afdelingsudskrivninger, hvis den pågældende patient har været overflyttet mellem afdelinger på sygehuset inden den endelige sygehusudskrivning. I dette tilfælde beregnes en DRG-værdi for hver enkelt afdelingsudskrivning, og sygehusudskrivningen afregnes som den største af afdelingsudskrivningernes DRGværdier. Undtaget for ovenstående er patientforløb indenfor neurorehabilitetsområdet. For nærmere information henvises til Sundhedsstyrelsens hjemmeside, 18 TAKSTSYSTEM vejledning

20 Hvis en patient overflyttes mellem to sygehuse, vil det give anledning til to sygehusudskrivninger, også selvom det overflyttende sygehus ikke behandler, men straks viderevisiterer til et andet (mere specialiseret) sygehus. Eventuelle forudgående og efterfølgende ambulante forløb relateret til en sygehusindlæggelse indgår ikke i det stationære forløb og afregnes særskilt Genindlæggelse Hvis en patient genindlægges på samme afdeling i løbet af få dage, er hovedreglen, at der skal betales en ny DRG-takst. Hvis patienten er udskrevet fra et sygehus, uden at der samme dag er sket indlæggelse på en anden afdeling på det samme sygehus, er der tale om to selvstændige DRG-forløb, som vil udløse to takster. Undtaget for denne hovedregel er patientforløb, hvor indlagte patienter gives frihed til at forlade sygehusafdelingen i enkelte døgn eller dele heraf, uden at behandlingsforløbet afbrydes. Betingelsen er, at det enkelte fravær ikke strækker sig over mere end 3 døgn, jf. takstbekendtgørelsens 5, stk. 2. Patienten skal i givet fald ikke registreres som udskrevet og genindlagt. Det enkelte fravær kan eventuelt strække sig over mere end 3 døgn i forbindelse med en højtidsperiode såsom jul, nytår og påske, uden at patienten registreres som udskrevet og genindlagt Trimpunkt Begrebet trimpunkt er centralt for DRG-taksterne. Trimpunktet er det maksimale antal sengedage, der dækkes af DRG-taksten. For en patient, der er indlagt ud over trimpunktet (langligger), afregnes der ud over DRG-taksten for den pågældende DRG-gruppe endvidere kr. (2006 pris- og lønniveau) pr. sengedag for den periode, som patientforløbet varer ud over trimpunktet, jf. takstbekendtgørelsens 10, stk. 2. Trimpunktet er beregnet på baggrund af indlæggelsesdato og udskrivningsdato i Landspatientregisteret som tredje kvartil af liggetiden + 1,5 gange forskellen mellem tredje og første kvartil af liggetiden. Trimpunktet varierer fra DRG-gruppe til DRG-gruppe Særydelser Der kan ikke afregnes særskilt for særydelser ud over DRG-taksten, idet taksten i en DRG-gruppe er en gennemsnitsberegning, der inkluderer de ydelser, som kunne tænkes afregnet som særydelse. Den i bilag 3.2 anførte ambulante særydelsesliste gælder ikke for stationære heldøgnspatienter eller for gråzonepatienter, men kun for patienter, der afregnes i henhold til det ambulante takstsystem. Patienter på basisniveau 19