Procedure ved blodglukosemåling. på kapillærblod. hvordan og hvorfor

Transkript

1 Procedure ved blodglukosemåling på kapillærblod hvordan og hvorfor Evidensbaseret sygeplejepraksis Anne Holm Nyland, udviklingssygeplejerske, afdeling M Alice Jørgensen, diabetessygeplejerske, afdeling M Grete Kirketerp, oversygeplejerske, afdeling M Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital

2 Indholdsfortegnelse Indledning og problemstilling... side 1 Endelig problemstilling... side 3 Metode... side 3 Litteratur... side 4 Spørgeskemaundersøgelse... side 9 Blodglukosemålinger/undersøgelse... side 11 Diskussion... side 12 Konklusion... side 14 Rekommandationer... side 15 Referencer... side 16 Bilag 1-1.3: Bilag 2-2.1: Bilag 3: Bilag 4-5: Bilag 6: Spørgeskema til medlemmer af FS-19 Blodglukosemåling på fingerblod - 1. bloddråbe versus 2. bloddråbe Blodglukosemåling på øreblod - 1. bloddråbe versus 2. bloddråbe Blodglukosemåling på rene hænder versus urene hænder Kliniske retningslinier for blodglukosemåling

3 1 Indledning og problemstilling Mange sygeplejehandlinger og procedurer foregår stadig på baggrund af rutiner, traditioner, overleveret viden eller myter. Klinisk sygeplejepraksis undergår en vældig udvikling i disse år, og der publiceres en del udviklings- og forskningsarbejder i fx. Sygeplejersken og Klinisk Sygepleje. Der stilles krav til sygeplejersker om at anvende evidensbaseret viden (Bagh 1999) og kurser i litteratursøgning, kritisk læsning, tolkning af litteratur og implementering af forskningsresultater udbydes jævnligt. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing udtaler følgende It should be noted that some areas of practice have a little research evidence on which to base recommendations. Ikke alle sygeplejehandlinger kan danne grundlag for eller udforskes med baggrund i evidensbaseret viden. Kundskaben i sygeplejen er fx. svær at evidensbasere, men den kan til gengæld skrives som en fortælling og dermed danne baggrund for øget praksiskundskab. Sygeplejefaget indeholder netop tilgange og metoder, som stammer fra både fra naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab. Anderson siger we should embrace but not be bewitched by Evidence-Based Nursing (Anderson 1997). Det er et væsentligt udsagn og understreger, at det er problemstillingens egenart, som afgør, hvilken metode, der skal anvendes. Evidens betyder at noget er sandt/hævet over enhver tvivl. Noget der kan kontrolleres eller bekræftes (Gyldendal 1983). Den evidensbaserede sygeplejepraksis afspejler en naturvidenskabelig tilgang til faget. Denne metode er velegnet, hvor det handler om udforskning eller ændring af procedurer, som relaterer sig til instrumentelle sygeplejehandlinger. Begrebet evidensbaseret sygepleje bør dog ses mere overordnet og dermed forstås som en dokumenteret sygeplejepraksis. Metoderne til at dokumentere sygeplejepraksis kan således tage afsæt i litteraturstudier, spørgeskemaundersøgelser, klinisk kontrollerede forsøg og anvendelse af kvalitative forskningsinterview. Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital er således ved at afdække proce-

4 2 durer, som udføres på baggrund af tidligere erfaringer, overleveret viden og traditioner. Procedure for blodglukosemåling er en af de sygeplejehandlinger, der udføres forskelligt både internt i egen afdeling og på Odense Universitetshospital. Her tænkes specielt på rekommandationer vedrørende hygiejne, måling på første eller anden bloddråbe og den vejledning diabetikerne får med hensyn til blodglukosemåling. Frem til 1993 har man i afdeling M målt blodglukose på anden bloddråbe. I 1993 blev der lavet en undersøgelse på Fredericia og Horsens sygehuse (Jørgensen og Svendsen 1993). Undersøgelsens formål var at sammenligne diabetespatienternes egne blodglukosemålinger med målinger udført på justeret og kontrolleret HæmoCue - apparat. I alt 230 diabetikere i behandling med insulin indgik i undersøgelsen. Et af undersøgelsens resultater viste, at det er uden behandlingsmæssig betydning for blodglukoseresultatet, om der måles blodglukose på første eller anden bloddråbe. Med henblik på at udfærdige evidensbaserede rekommandationer for blodglukosemåling i egen afdeling, begyndte vi at undre os over, at proceduren og dermed vejledning til diabetikeren blev udført forskelligt. Nogle i plejegruppen udførte blodglukosemåling på baggrund af ovenstående undersøgelse og andre henholdte sig til anbefalinger fra klinisk kemisk afdeling og medicinalindustrien. Her angiver man, at blodglukose skal måles på anden bloddråbe på grund af øget indhold af vævsvæske i den første bloddråbe. Den øgede vævsvæske skulle angiveligt give ukorrekte blodglukoseværdier. I forhold til konsulenter fra medicinalindustrien kan man undre sig over denne anbefaling, idet den vejledning som følger med glukometrene angiver måling på første bloddråbe. Det skal dog understreges, at ovenstående anbefaling ikke er gældende for alle medicinalkonsulenter. En adspurgt konsulent fortæller således: Det har ingen betydning for måleresultatet, om der anvendes første eller anden bloddråbe. Man kan sagtens anvende første bloddråbe og opnå et korrekt resultat. Men det er så svært at ændre vaner. Ved nærmere efterspørgsel fandtes der ingen undersøgelser, som dokumenterede, at blodglukosemåling på første bloddråbe gav ukorrekte resultater på grund af øget indhold af vævsvæske. Der kunne heller ikke angives nyere litteratur om emnet. Derimod fremkom disse udsagn:

5 3 Hvis diabetikeren har snavsede hænder, er det bedst at tørre den første bloddråbe af, Sådan rent etisk er det bedst at tørre første bloddråbe væk, Anvendelse af korrekt procedure for blodglukosemåling er vigtig, På grund af sved og bakterier på huden er det bedst at tørre første bloddråbe af Hvis patienten lige har spist frugt og ikke har vasket hænder, skal første bloddråbe tørres af. Rapportens forfattere besluttede derfor at undersøge denne problemstilling nærmere og opstillede følgende hypoteser: -Blodglukosemåling på første bloddråbe giver korrekte målinger -Blodglukosemåling foregår hyppigst på baggrund af traditioner og overleveret viden Den endelige problemstilling afgrænses herefter til: - Giver blodglukosemåling på første bloddråbe korrekte resultater, således at diabeti- keren kan anvende resultaterne til selvmonitorering i hverdagen? - På hvilken baggrund anvender fagpersonalet første eller anden bloddråbe til blodglukosemåling? (Denne rapport beskæftiger sig ikke med testning og analyse af forskellige glukometre) Metode M ed henblik på at bekræfte eller afkræfte de opstillede hypoteser blev der i en forsøgsperiode fra januar til marts 2000 målt blodglukose på henholdsvis første og anden bloddråbe hos samme diabetiker. Der blev målt både på fingerblod og øreblod. Blodglukosemålingerne blev foretaget på 105 diabetikere, som mødte i afdelingens diabetesskole. Blodglukosemålingerne blev foretaget på afdelingens HemoCue B-glucose Analyzer. Der blev anvendt samme, testede

6 4 måleapparat til alle blodglukosemålingerne for at undgå divergens. Alle diabetikere der indgik i studiet blev informeret mundtligt om undersøgelsens formål. Det var frivilligt, om man ønskede at deltage. Blodglukosemålingerne blev foretaget både hos type 1 og type 2 diabetikere. De indtastede data er bearbejdet af 1. reservelæge, Ph.d. Jan Erik Henriksen, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universiteteshospital. Sideløbende blev der udarbejdet et spørgeskema til at afdække viden om og procedure for blodglukosemåling. Der blev spurgt ind til måling på første eller anden bloddråbe, måling på øreblod, fingerblod eller begge dele samt procedure for blodglukosemåling - tog proceduren afsæt i en vidensbaseret sygeplejepraksis eller udsprang proceduren af erfaring/tradition/overleveret viden. Der var ligeledes mulighed for at tilføje kommentarer. Spørgeskemaet og et informationsbrev blev sendt til alle medlemmer af FS-19, Faglig Sammenslutning for sygeplejersker beskæftiget med pleje af diabetikere. Dataindsamlingsinstrumentet var udarbejdet af rapportens forfattere (bilag 1). Spørgeskemaet blev sendt ud sammen med FS-19 NYT medio januar Der er i alt 361 medlemmer af FS-19. Da vi ikke havde økonomisk mulighed for at vedlægge frankeret svarkuvert, var svarprocenten afhængig af medlemmernes mulighed for at returnere spørgeskemaet via deres arbejdssted. På den baggrund var der ikke angivet nogen frist for returnering af spørgeskemaet. En intern aftale var fire uger, idet vi antog, at de sygeplejersker, som havde lyst til at besvare spørgeskemaet ville gøre det inden for en fire ugers periode. Belysning af problemstillingen foregik endvidere på baggrund af litteraturstudier, patientinformationsmateriale og blodglukosemålinger udført i diabetesskolen, Endokrinologisk afdeling M, OUH. Desuden indgik informationer og vejledning fra Diabetesforeningens Webside samt NetDoktor. Der blev endvidere rettet henvendelse til The Joanna Briggs Institute for Evidence-Based Nursing, Australien, Clinical Evidence, BMJ Publishing Group, England samt Centre for Evidence-Based Nursing, Department of Health Studies, The University of York, England. Alle blev forespurgt, om der fandtes kliniske retningslinier for blodglukosemåling,

7 5 specielt med fokus på måling på første eller anden bloddråbe. Der blev søgt litteratur i databaserne MEDLINE, CINAHL, Den Danske Artikelbase samt Videncenteret ved Odense Universitetshospital. Endvidere indgik sygeplejefaglige lærebøger. Litteraturen er beskrevet i kronologisk rækkefølge og listet alfabetisk Spørgeskemaundersøgelsen blandt medlemmerne af FS-19 var ligeledes med til at belyse, hvilken viden/procedure fagpersonalet anvender ved blodglukosemåling. De udfyldte spørgeskemaer blev registreret, og de afkrydsede kategorier og alle kommentarer blev nedskrevet og rubriceret efter emne og indhold. Litteratur Flere artikler beskriver det væsentlige i, at diabetikere selv kan monitorere deres blodglukose (Andersen et. al 1980, Kibsgård 1981, Wengler 1989, Lauritsen 1994). Der er enighed om, at blodglukosemonitorering med målinger flere gange dagligt bedrer den metaboliske kontrol og dermed forebygger senkomplikationer. Nærnormalisering af blodglukose er væsentlig for livskvalitet og motivation hos den enkelte diabetiker. Selve proceduren for blodglukosemåling er ikke nævnt, bortset fra, at målingerne er foretaget på kapillærblod. (Engkjær Christensen 1987, Burritt et al 1991, Granneman et al 1994, Comarow 1999, Frøland 1991, Hook og Fernandes 1991) Walker og Cypress (1991) beskriver det væsentlige i at undervise diabetikeren i selvmonitorering. Sygeplejersken skal forholde sig til forståelsesmæssige, adfærdsmæssige, fysiske og økonomiske aspekter i undervisningen af diabetikere. Som eksempel nævnes en diabetiker med reumatoid arthritis, og de vanskeligheder der kan opstå for denne patient i forholdt til at pakke stiks ud, stikke sig i fingeren og udtage en bloddråbe. Forfatterne konkluderer, at patienterne skal motiveres til og undervises i at udføre præcise blodglukosemålinger, at aflæse resultatet af målingerne samt agere på resultatet.

8 6 Mogensen (1992) har i samarbejde med NovoCare udarbejdet 120 spørgsmål til professoren om DIABETES. Spørgsmål 64 lyder: Hvordan frembringes en bloddråbe til blodglukosebestemmelse? Spørgsmålet kommenteres således: Efter håndvask frembringes en bloddråbe ved siden af fingerblommen. Dette foregår lettest med en fingerprikker. Bloddråben presses frem, den skal hænge som en dråbe, der fanges af testfeltet. Bestemmer man blodglukose på en anden person kan øreflippen anvendes. Guilding (1992) understreger, at vigtigste fejlkilde i forhold til blodglukosemåling er bloddråbens størrelse. Er bloddråben for lille sker der fejlmålinger - i følge artiklen kan bloddråben ikke blive for stor. Første bloddråbe kan tørres af. Vaaler og Møinichen (1995) giver følgende anvisninger for blodglukosemåling: - Fingeren skal være ren og varm - stik på ulnarsiden af finger - hold fingeren så bloddråben hænger nedad - placer bloddråben på strimlen så hele testfeltet dækkes af blod På nogle apparater sættes strimlen ind i apparatet, derefter stikker man sig og får en bloddråbe frem. Apparatet med teststrimlen føres hen til bloddråben og strimlen suger selv den mængde blod, der er brug for til måling. Lendal, Sandahl Christiansen og Lauritsen (red. 1995) I Diabetes Håndbog for insulinbehandlede diabetikere, Diabetesforeningen, fremgår følgende procedure for blodglukosemåling: Den finger der stikkes i skal være varm. En varm finger har et bedre blodomløb. Stik hul på siden af fingerspidsen langs negleranden. Tør første bloddråbe væk. Klem derefter en ny, stor bloddråbe frem. Det er vigtigt at bloddråben er så stor, at hele testfeltet på blodglukosestrimlen dækkes. Afdryp bloddråben på testfeltet, bloddråben må ikke gnides ud.

9 7 Cowan (1997) beskriver forskellige glukometre og giver et bud på målemetoder og omkostninger. Forfatteren skriver, at det er vigtigt at vejlede patienterne i at vaske hænder og tørre hænderne godt inden blodglukosemåling. Ligeledes skal der vejledes i brug af fingerprikker og anvendelse af strimler. Undervisning i blodglukosemåling anses for værende en fortløbende proces. Det pointeres, at diabetessygeplejersker besidder en kilde af viden og har erfaringer med forskellige målemetoder. Lauritsen og Madsen (red. 1998) Skriver i Sukkersyge - en håndbog for aldersdiabetikere, Diabetesforeningen, at blodglukosemåling foregår ved, at man prikker i øreflippen eller på siden af fingerblommen så en bloddråbe fremkommer. Det fremgår ikke, om der måles på første eller anden bloddråbe. Af fejlkilder ved blodglukosemåling beskrives at bloddråben enten er for stor eller for lille, at bloddråben ikke er placeret korrekt på testfeltet eller at teststrimlerne er for gamle. Forster et al (1999) gennemgår forskellige glukometre og ser på anvendelse i forhold til tid, memoryfunktion, tilslutning til software, batteriforbrug, kalibrering med mere. Gældende for alle apparater er, at bloddråben placeres rigtigt i testfeltet. Ukorrekte blodglukosemålinger forekommer hvis stiksene er forældede, bloddråben for lille, eller hvis bloddråben påføres stiksen for tidligt (glukometrene angiver tidspunkt for påførsel af bloddråbe). Forfatterne beskriver følgende rekommandationer for blodglukosemåling: - Kalibrer glukometret og tænd det - Klargør fingerprikker og stiks - Vask hænderne og tør dem godt - Lad armen hænge nedad i 30 sekunder så blodet løber til fingerspidserne - Masser den valgte finger så blodomløbet stimuleres - Stik på siden af en finger - her er færre nervebaner - Pres en bloddråbe frem og placer den på stiksens afmærkede felt

10 8 - Bloddråben skal være så stor, at den dækker feltet - Vent den anbefalede tid før aflæsning af resultat (vil fremgå af de enkelte glukometre) - Skarpe genstande kasseres efter gældende regler Hansen (red. 1999) beskriver i Teknikker og Procedurer - en håndbog for sygeplejersker følgende fremgangsmåde for blodglukosemåling: - Patienten vasker hænder - gerne i varmt vand for at stimulere blodtilførelsen - med en fingerprikker prikkes hul i yderkanten af fingerblommen, langs neglen - fingeren holdes nedad, en bloddråbe presses ud - første bloddråbe tørres af på grund af vævsvæske - den næste bloddråbe skal være stor nok til at dække strimlens testfelter Herefter følger anvisninger på visuel måling på teststrimmel og elektronisk måling på glukometer. Jørgensen (1999) beskriver i bladet DRÅBEN - til alle med sukkersyge (Roche) følgende procedure for blodglukosemåling: - brug en ny steril lanchet, hver gang du udfører en test - prik på siden af fingerspidsen - vent et øjeblik - klem oppefra og nedefter på fingeren, til der fremkommer en bloddråbe - første dråbe tørres af - anden dråbe skal være en stor dråbe, så hele feltet dækkes - anbring hele dråben på en gang American Diabetes Association (2000) anbefaler daglige blodglukosemålinger hos type 1 diabetikere - knapt så hyppige målinger hos type 2 diabetikere. Anbefaler desuden at

11 9 blodglukoseapparatet testes jævnligt med testvæske og kalibrering og at patientens teknik kontrolleres jævnligt. I patientinformationen Blodsukkermåling - Hvordan og hvorfor?, Novo Nordisk Farmaka Danmark A/S beskrives følgende procedure for blodglukosemåling: - Hænderne skal være rene, tørre og varme - anvend en fingerprikker - et lille prik på siden af fingeren lige over negleroden er nok til at få den nødvendige mængde blod - bloddråben placeres på teststrimlen Brugsvejledningen til MediSense Precision Xtra (1999) anbefaler følgende procedure for blodglukosemåling: - Vask hænderne i varmt vand - tør dem godt - Hvis man har svært ved at få en bloddråbe, kan man lade armen hænge nedad inden man prikker i fingeren - Undgå at presse punkturstedet for meget - Den kapillære blodprøve skal anvendes umiddelbart efter den er taget Det medfølgende billedmateriale viser, at der måles på første bloddråbe. Billedmateriale til fremmedsprogede borgere vedrørende blodglukosemåling viser ligeledes måling på første bloddråbe. Brugsvejledning og billedmateriale på glukometrene Glukometer Elite/XL og Glukometer DEX fra Bayer (1999) angiver, at måling af blodglukose testes på første bloddråbe. I brochuren Sådan måler du dit blodglukose udarbejdet af Eli Lilly og Roche fremgår følgende procedure for blodglukosemåling:

12 10 - Start med at gøre strimler, fingerprikker, nåle og eventuelt apparat klar - Vask hænderne med sæbe og varmt vand - Prik på ydersiden af en af de tre viste fingre - begge hænder kan bruges (billedmaterialet viser de tre midterste fingre) - Vent ca. fem sekunder - Klem oppefra og nedefter på fingeren til der kommer en bloddråbe frem - Den første bloddråbe kan tørres af Diabetesforeningens Web-side angiver følgende procedure for blodglukosemåling: - Udvis god hygiejne - Før stikket er det godt at holde fingeren i varmt vand så blodgennemstrømningen øges - Stik på siden af fingeren - giver færre smerter - Der presses forsigtigt en bloddråbe frem - Bloddråben placeres på teststrimlen - Hvis bloddråben er for lille bliver målingen upræcis Henvendelsen til The Joanna Briggs Institute for Evidence-Based Nursing frembragte ikke ny viden på området. Sygeplejerske og professor Robin Watts, leder af instituttet i Australien, udførte en søgning i the Cochrane Library. Hun fandt ingen undersøgelser eller rekommandationer for netop vores problemstilling. Det samme var gældende for de svar, der kom retur fra Clinical Evidence BM J-Publishing Group og Centre for Evidence-Based Nursing. Spørgeskemaundersøgelsen Af de i alt udsendte 361 spørgeskemaer fik vi 110 besvarede spørgeskemaer retur. De besvarede spørgeskemaer repræsenterer 44 forskellige sygehuse/hospitaler i Danmark. En besvarelse kommer fra en sygeplejerske ansat i lægepraksis og to besvarelser kommer fra

13 11 sygeplejersker ansat i primærsektoren. 75 sygeplejersker svarer at de måler blodglukose både på øreblod og fingerblod, 25 svarer at de måler på fingerblod og 10 svarer at de måler på øreblod. På spørgsmålet vedrørende blodglukosemåling på første eller anden bloddråbe svarer 61 sygeplejersker, at de måler på anden bloddråbe, 48 at de måler på første bloddråbe, 1 svarer ikke på spørgsmålet. To sygehuse angiver, at have evidenbaserede retningslinier fra deres laboratorie, som anbefaler blodglukosemåling på anden bloddråbe på grund af for meget vævsvæske i første bloddråbe. Der er ikke opgivet referencer, som understøtter denne anbefaling. Et hospital angiver evidensbaseret praksis, men angiver ingen litteratur eller procedure, og et sygehus oplyser at have evidensbaseret procedure for blodglukosemåling, men svarer nej til spørgsmålet om kendt litteratur i forhold til evidens. To sygeplejersker svarer, at de måler blodglukose på anden bloddråbe, men refererer samtidig til Jørgensen og Svendsens undersøgelse, som viste, at måling på første bloddråbe giver korrekte blodglukosemålinger. To sygeplejersker vedlægger skriftlig procedure for blodglukosemåling, som udleveres til patienterne. Heraf fremgår det at første bloddråbe skal tørres af grundet snavs og vævsvæske. 13 sygeplejersker angiver, at der forefindes procedurer for blodglukosemåling i deres afsnit, men refererer ikke til baggrundslitteratur. Ud af besvarelserne kan man se, at flere sygeplejersker ansat i samme afsnit eller på samme hospital, udfører blodglukosemåling på forskellig vis. På spørgsmålet om, på hvilken vidensmæssig baggrund blodglukosemåling udføres svarer 67 sygeplejersker, at proceduren udføres på baggrund af erfaring, tradition og vejledning fra andre - herunder vejledning fra kolleger, laboranter og medicinalindustrien. 17 sygeplejersker angiver, at rekommandationer for blodglukosemåling i deres afsnit stammer fra medicinalindustrien eller laboratoriet. 13 sygeplejersker refererer til skriftlig procedure i afsnittet, 13 svarer ikke på spørgsmålet. Fælles for kommentarerne til procedure for blodglukosemåling er følgende: Patienten skal have rene hænder uden creme eller sæbe på, og der skal være blod nok på stiksen. Begrundelse for at måle blodglukose på anden bloddråbe angives at være: Snavs, sved,

14 12 hudrester eller madrester påvirker blodglukoseresultatet. Det virker mest rigtigt at måle på anden bloddråbe, første bloddråbe er uren. Af øvrige kommentarer var følgende generelle betragtninger: Angående aftørring af første bloddråbe er dette almindelig anbefaling fra firmaer/konsulenter, som sælger blodsukkerapparater. Det står dog ikke i deres instrukser. Aftørring af første bloddråbe skulle fjerne vævsvæske og snavs fra hænder, der ikke er vasket Jeg har tidligere undret mig over, om vi nu gjorde dette godt nok med hensyn til blodsukkermåling. Jeg ringede i foråret 99 til Århus Kommunehospital, Hillerød Sygehus, Århus Amtssygehus og Odense Universitetshospital og spurgte blandt andet om aftørring af første dråbe ved blodglukosemåling. Svarene var i Øst og Vest På klinisk kemisk afdeling siger laboranterne, at den første bloddråbe kan være blandet med vævsvæske, hvilket kan have indflydelse på resultatet. Vi er meget interesserede i at få litteratur om emnet Jeg synes det virker mest rigtigt at måle på anden bloddråbe, da den første kan være uren. Den kan også være klemt ud Jeg ved godt, at man diskuterer, om man skal anvende første eller anden bloddråbe. Da der i alle vejledninger, der følger med apparaterne vises, at man skal anvende første bloddråbe, gør jeg det også for at undgå forvirring hos patienten Jeg har forespurgt på klinisk kemisk afdeling. Alle steder står der, at man skal måle på anden bloddråbe på kapillærblod - dog ingen svar på hvorfor

15 13 Blodglukosemålinger I perioden januar til april blev der foretaget blodglukosemålinger på henholdsvis første og anden bloddråbe - fingerblod - på 105 diabetikere. Blodglukosemålingerne, der blev foretaget på HemoCue B- glucose Analyzer viste, at blodglukoseværdien målt på anden bloddråbe i gennemsnit ligger 0,2 mmol/l højere end blodglukoseværdien målt på første bloddråbe (p< 0.005, parret T-test). Blodglukosemålingerne fordeler sig som vist i bilag figur 1-3. Der blev ligeledes foretaget blodglukosemålinger på henholdsvis første og anden bloddråbe - øreblod - på 20 diabetikere. Ved målingerne på øreblod ligger anden måling 0,3 mmol/l højere end første måling. Blodglukosemålingerne fordeler sig som vist i bilag 3, figur 4-5. Endelig blev der målt blodglukose på første bloddråbe versus anden bloddråbe - på 11 personer, hvor første måling er foretaget på rene fingre. Anden måling er foretaget efter man netop havde pillet appelsin, tredje måling efter personerne havde rørt ved druesukker opløst i vand og tørret hænderne i en serviet fremfor håndvask Blodglukosemålingerne fordeler sig som vist i bilag 4, figur 6-9. De store udsving indikerer, at det anbefales at vaske hænderne inden blodklukosemåling, såfremt man har spist frugt og lignende. Har en diabetiker f.eks. følingssymptomer og også vælger at spise et stykke frugt, kan en senere kontrolmåling vise falsk forhøjede blodglukoseværdier, såfremt målingen ikke er foretaget på rene hænder. Selv om der ses en signifikant forskel på 0.2 mmol/l ved måling på 1. bloddråbe versus 2. bloddråbe, giver denne forskel ikke nogen behandlingsmæssige konsekvenser. Af de 105 målinger, lå 97 målinger inden for den margin, der siger, at der må være en divergens på 10% mellem 1. og 2. måling, når der vel at mærke måles på samme glukometer. 8 målinger lå uden for denne margin. På baggrund af ovenstående er der således ikke noget, der indikerer, at 1. bloddråbe skal tørres af og at blodglukosemåling skal foretages på 2. dråbe. Målingerne på øreblod understøtter ovenstående. Indirekte viser blodglukosemålingerne at HæmoCue B- glucose Analyzer er et stabilt og godt måleinstrument. Da det ikke er dette måleinstument, diabetikerne anvender i dagligdagen, vil diabetikerens måleteknik og valgte glukometer, på

16 14 grund af en større variation, formentlig udligne den lille forskel, der ses mellem måling på første og anden bloddråbe i nærværende undersøgelse. M ed andre ord, hvis vi havde bedt en diabetiker måle blodglukose på første og anden bloddråbe på eget apparat, er det ikke sikkert at forskellen på første og anden måling ville vise sig. Dette kan begrundes i glukometrenes mindre nøjagtighed og den støj det vil give i forhold til målinger foretaget på HæmoCue B - glucose Analyzer. Diskussion Nærværende undersøgelse har vist, at der anvendes flere metoder for blodglukosemåling, og der fremkommer ikke nogen entydige rekommandationer vedrørende blodglukosemåling. Derimod fremgår det, at det er sygeplejerskens opgave at undervise diabetikeren, så denne tilegner sig en teoretisk og praktisk viden om sygdom, behandling og monitorering af blodglukose. Dette giver diabetikeren mulighed for selv at tilrettelægge og justere egen behandling. På baggrund af ovenstående kan man anse det for værende af afgørende betydning, at der findes entydige, evidensbaserede retningslinier for måling og monitorering af blodglukose. Dette gælder både i forhold til undervisning af diabetikere og kolleger. Det må anses for værende af væsentlig betydning, at man her tager udgangspunkt i diabetikerens hverdag. Det er vigtigt for en diabetiker at kunne måle blodglukose på en enkel og troværdig måde i forskellige situationer fx. i skolen, på jobbet, på byture, rejser, ved fester og ved fritidsaktiviteter. Det er derfor væsentligt, at proceduren for blodglukosemåling er enkel og uden praktiske problemer kan udføres overalt. Resultatet skal være så pålideligt og præcist, at det i givet fald kan danne udgangspunkt for handling i forhold til kost, motion og behandling. Som det fremgår af nærværende rapport, er der modsat rettede anbefalinger, når det gælder procedure for blodglukosemåling. Hansen refererer i bogen Teknikker og Procedurer - en håndbog for sygeplejersker, under afsnittet om blodglukosemåling, til Diabetesforeningens Håndbog fra Diabetesforeningens Håndbog angiver ingen referencer eller litteraturhenvisninger til indholdet. Man kan således stille spørgsmålstegn ved, om begrundelsen for at tørre

17 15 første bloddråbe væk er holdbar. På Diabetesforeningens hjemmeside kan man læse, at en bloddråbe presses frem, og videre: Bloddråben placeres på teststrimlen. Der er ingen anbefalinger i forhold til aftørring af første bloddråbe. Jørgensen beskriver i 1999 en anden procedure for blodglukosemåling end det undersøgelsen fra 1993 viste. Dette kan man undre sig over. Er der belæg for artiklens rekommandationer i forhold til kliniske undersøgelser? Der nævnes ingen referencer - muligvis grundet i, at DRÅBEN er stilet til diabetikere og deres pårørende. Flere af de nævnte referencer beskriver i procedure for blodglukosemåling, at bloddråben placeres på teststrimlen ( Enkjær Christensen 1987, Hook og Fernandes 1991, Mogensen 1992, Vaaler og Møinichen 1995, Novo Nordisk, Diabetesforeningen web-side). Der er meget lidt litteratur, som specifikt nævner om blodglukosemåling bør foregå på første eller anden bloddråbe. Dette kan tolkes derhen, at det principielt er ligegyldigt og ikke giver nogen behandlingsmæssige konsekvenser for blodglukoseresultatet. Man kan på den baggrund kun anbefale at anvende første bloddråbe - hvorfor gøre proceduren vanskeligere end nødvendigt? Flere referencer angiver derimod bloddråbens størrelse, som mulig fejlkilde for blodglukosemåling ( Guilding 1992, Lendal et al 1995, Lauritsen og Madsen 1998, Forster 1999). Forster et al beskriver udførligt kliniske retningslinier for blodglukosemåling og skriver blandt andet: Obtain an adequate drop of blood for testing - altså ikke noget med at tørre første bloddråbe af. Afdeling M s egen undersøgelse vedrørende blodglukosemåling understøtter ovenstående. Undersøgelsen viste en signifikant forskel på 0,2 mmol/l mellem måling på 1. bloddråbe og 2. bloddråbe. På trods af dette resultat giver undersøgelsen ikke nogen entydig sandhed. Vi ved ikke, om det er første eller anden måling der er mest korrekt. Det der er interessant er, at det ikke betyder noget rent behandlingsmæssig. Derfor anbefales måling af blodglukose på 1. bloddråbe. Det samme er gældende for Jørgensen og Svendsens undersøgelse fra Ovenstående giver således svar på problemstillingens første spørgsmål der lød: Giver blodglukosemåling på første bloddråbe korrekte resultater, således at diabetikeren kan

18 16 anvende resultaterne til selvmonitorering i hverdagen? Problemstillingens andet spørgsmål lød: På hvilken baggrund anvender fagpersonalet første eller anden bloddråbe til blodglukosemåling? Her viser spørgeskemaundersøgelsen, at det er en afdelings normer, rutiner, oplæring fra kolleger, laboranter, medicinalrepræsentanter og overleveret viden, som danner baggrund for valg af procedure ved blodglukosemåling. Det er et problem, at der er så modsat rettede anbefalinger - også inden for de enkelte afsnit i samme afdeling. Det kan skabe utryghed og mistillid hos diabetikeren, når man ikke har en fælles referenceramme. Af spørgeskemaundersøgelsen fremgår også, at der er stor usikkerhed i forhold til anbefalinger for blodglukosemåling, og der efterlyses en fælles holdning blandt diabetessygeplejersker - en evidensbaseret praksis. Konklusion I undersøgelsen om blodglukosemåling fandt vi en signifikant forskel i målingerne på 1. og 2. bloddråbe. Forskellen på 0.2 mmol/l er dog så lille, at det ikke får nogen klinisk eller behandlingsmæssig konsekvens for den enkelte diabetiker. Derfor anbefales blodglukosemåling på første bloddråbe. Procedurer for blodglukosemålinger viser sig at være meget forskellige på landsplan - selv på universitetshospitalerne, hvor man kunne formode, at man var mere stringente, ses der variation i proceduren. Det skønnes således at være relevant at udarbejde evidensbaserede, kliniske retningslinier for procedure for blodglukosemåling - gerne på landsplan. På baggrund af litteraturgennemgangen og resultatet fra undersøgelsen om blodglukosemåling, kan man hermed konkludere, at det ikke får nogen behandlingsmæssige konsekvenser for diabetikeren, om der måles på første eller anden blodddråbe. Ud fra tanken om, at gøre hverdagen så enkel som mulig for den enkelte diabetiker anbefales følgende rekommandationer for blodglukosemåling i Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital:

19 17 Rekommandationer: - Hænderne skal være almindeligt rene - Håndvask anbefales hvis man har pillet appelsin eller lignende - Klargør fingerprikker, apparat og stix - Kalibrer apparat, hvis det er en ny pakke teststrimler - Hold fingeren nedad i ½ - 1 minut før der stikkes - Stik på lateral side af pulpa - (evt. anvendes øreblod) - Pres stille og roligt fra roden af fingeren en stor bloddråbe frem - Der måles på første bloddråbe - Hold fingeren så dråben hænger - Placer dråben på testfeltet - dråben skal kunne dække hele testfeltet på en gang - Vent den anbefalede tid før aflæsning af resultatet - Skarpe genstande kasseres efter gældende regler Ovenstående rekommandationer er udarbejdet til sygeplejersker, der skal undervise og vejlede diabetikere og kolleger i blodglukosemåling. Referencer American Diabetes Association. Tests of Glycemia in Diabetes. Diabetes Care 2000;23(1):80-82 Andersen, Allan Renard et al. Selvmåling af blodglukose ved insulinkrævende diabetes mellitus. Ugeskrift for Læger 1980;142(32): Anderson I. Evidence-based but still valueladden. British Journal of Psychiatry 1997;171:226-7 Bagh, Jette. Evidensbaseret sygepleje. Sygeplejersken 1999; Bayer. Brugsanvisning til Glucometer Elite/XL og Glukometer Dex. Bayer A/S (udgivelsesår er ikke anført)

20 18 Buritt, Mary F et al. Portable blood glucose meters - teaching patients how to correctly monitor diabetes. Postgraduate M edicine 1991;89(4).75-8 Christensen, Stig Engkjær. Selvkontrol af diabetes I: Diabetes - Mere viden for patienter og pårørende. Diabetesforeningen 1987 Comarow, Avery. U.S. News & World Report 1999;9:57 Cowan, Tracy. Blood Glucose monitoring devices. Professional Nurse 1997;12(8):593-7 Eli Lilly og Roche. Sådan måler du dit blodglukose - praktiske færdigheder (udgivelsesår er ikke anført) Forster, Shonda A et al. Home Blood Glukose M onitoring. The Annals of Pharmacotherapy 1999;33: Frøland Anders. Endokrinologi - Basisbog. Munksgaard, København 1991 Granneman, Stephanie A et al. Improving technology: Blood glucose testing. Nursing M anagement 1994;25(12):36-8 Guilding, Lycy M. Capillary blood glucose monitoring. British Journal of Nursing 1992;9:433-9 Gyldendal - Politikkens filosofi leksikon, København 1983 Hansen, Helle Ploug (red.). Teknikker og Procedurer - en håndbog for sygeplejersker. Gyldendal Uddannelse, København 1999 Havas, Stephen. Educational Guidelines for Achieving Thight Control and M inimizing Complications of Type 1 Diabetes. American Family Physician 1999,1;60(7): Hook, Walter C og Fernandes, John. Blood glucose monitors: Technology for home healthcare. Clinical Practice 1991;2: Jørgensen, Anna Grethe og Svendsen Inge Bergh. Kvalitetskontrol af diabetespatienters egenmålinger af blodglukose, en rapport. Projekt udført på Fredericia og Horsens Sygehus 1993

21 19 Jørgensen, Anna Grete. Korrekt blodsukkermåling: Det er så let - at gøre det rigtigt. Dråben 1999;9:9 Kibsgård, Kenneth. Blodglukosemåling med Haemo - Glukotest Ugeskrift for Læger 1981;1143/36: Lauritsen, Torsten. God blodsukkerkontrol nytter. Månedskrift for praktisk Lægegerning 1994;9: Lauritsen, Torsten og Madsen, Lars Duedal (red.) Sukkersyge - en håndbog for aldersdiabetikere. Diabetesforeningen 1998 Lendal, Ulla et al. (red.) Diabetes Håndbog for insulinbehandlede diabetikere. Diabetesforeningen 1995 MediSense. Precision Xtra. Brugsvejledning, MediSense Danmark 1999 Mogensen, Carl Erik. 120 spørgsmål til professoren om DIABETES. NovoCare, Novo Nordisk Diabetes Service 1992 Novo Nordisk Farmaka Danmark A/S. Blodsukkermåling - hvordan og hvorfor? Hvad kan jeg selv gøre? (udgivelsesår er ikke anført) Sundhedsstyrelsen. Diabetesbehandling i Danmark - fremtidig organisering. Sundhedsstyrelsen, København 1994 Vaaler, Stein og Møinichen Terje (red.). Diabetes håndboken. Universitetsforlaget, Oslo 1995 Walker, Elisabeth A og Cypress Marjorie L. Self-Monitoring: The Patient-Practitioner Allliance. Nurse Practitioner Forum 1991;3:175-7 Wengler, Kirsten et al. Selvmonitorering af blodglukose og sygdomsforståelse hos patienter med insulinbehandlet diabetes. Ugeskrift for Læger 1989;15/12:93-6 Web - sider www. Diabetesforeningen. dk

22 20 www. NetDoktor.dk www. joannabriggs.edu.au