Evidens for hjerterehabilitering

Transkript

1 AARHUS Evidens for hjerterehabilitering Lektor, forskningsansvarlig fysioterapeut Annemette Krintel Petersen Fysioterpi- og Ergoterapiafdelingen Aarhus Universitets Hospital & Aarhus Universitet April 2014

2 Def hjerterehabilitering (HR) Coordinated sum of interventions required to ensure the best physical, psychological and social conditions so that patients with chronic or postacute cardiovascular disease may, by their own efforts, preserve or resume optimal functioning in society and, through improved health behaviours, slow or reverse progression of disease (Fletcher 2001)

3 Mortalitet ved ISH Coronary units CABG Beta-blockers, ASA Thrombolysis Primary PCI Statin rehab

4 Evidens for fysisk træning i HR psyko-social støtte information uddannelse Rygestop Fysisk træning Livsstils ændring Medicinsk behandling Diætetisk intervention Fase I Fase II Fase III Dage Måneder Life-long

5 Effekt af specialiseret fysisk træning på re-infarkt efter AMI Risk reduction 47% N~6000 Lawler et al, Am H Journal 2011

6 Effekt af specialiseret fysisk træning på mortalitet efter AMI Risk reduction 36% N=6000 Lawler et al, Am H Journal 2011

7 Cochrane HR blandt AKS 2011 Formål Effekt af fysisk træning alene/kombineret med psykosocial intervention på død, sygdomsudvikling og HR-livskvalitet Ptt. N=10,794 fra 47 studies. HR-livskvalitet studier heterogene. Konklusion: Fysisk træning reducer hjertedød, anden død og genindlæggelser Men ikke AMI og gentagne revaskulariseringer. Svaghed Studier udført på midaldrende mænd.

8 HR efter klap operation There are very limited data from several small studies including patients after valve surgery. The patients evaluated were predominantly in good clinical condition and without significant limitation of exercise tolerance. These studies show an improvement of exercise tolerance comparable to CAD patients. Der mangler viden om effekten af HR efter hjerteklap kirurgi Vanhees et al, EJCPR, 2012

9 Komponenter i HR psyko-social støtte information uddannelse Rygestop Specialiseret træning Livsstils ændringer Medicinsk behandling Dietetisk intervention Fase I Fase II Fase III Dage Måneder Life-long

10 Fremme Hvordan får man succes med livsstlivstilsændringer Self-efficacy (tiltro egne evner) Self-regulation Egenomsorg Beslutningscompetence Realistisk målsætning Intatakamhang P et al. Effect of the Comprehensive Cardiac Rehabilitation Program on Psychological Factors of Life among CHD patients. Global J Health Sci 2013:5. Janssen V et al. Lifestyle modification programmes for patients with CHD.Eur J Prev Cardiol 2013

11 Motivation til livsstilsændringer hvad virker? Metaanalyse på 23 RCT (N = 11,085 CHD) Livsstilsændringer: øger overlevelse, kardiel overlevelse, genindlæggelser og re-infarkter «Improvements in dietary and exercise behaviour were greater for programmes incorporating all four self-regulation techniques (i.e. goal setting, selfmonitoring, planning, and feedback techniques) compared to interventions that included none of these techniques». Janssen V et al. Lifestyle modification programmes for patients with CHD.Eur J Prev Cardiol 2013

12 Patientuddannelse Ingen evidens for reduceret mortalitet kardiel død revaskularisering Indlæggelser Alligevel anbefales patientuddannelse i HR Mange studier finder signifikant forskel i HRQoL ved HR med patientuddannelse

13 Ingen hjerterehabilitering (HR) a higher risk of hospital readmission, health-care related quality impairment, limitations to employment and early death Corra U al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training. EACPR. European heart journal. 2010;31(16):

14 Guidelines

15 Anbefalinger Stabil angina, AKS, HI, Klap-opererede Specialiseret ambulant HR Opstart: 1-2 uger/4-6 uger Varighed i hospitalsregie: 8-12 uger Kombineret aerob- og styrketræning Sygdomsspecifik patientuddannelse Risikofaktor kontrol Fortsat HR i kommunal- eller primær sektor

16 Ukendt vedr. fysisk træning i HR Hvor ofte? Hvor længe? Hvor høj intensitet? Træningsmodalitet Styrke? Udholdenhed? Kombination??

17 AARHUS Prædiktorer for frafald i FHR Lektor, forskningsansvarlig fysioterapeut Annemette Krintel Petersen Fysioterpi- og Ergoterapiafdelingen Aarhus Universitets Hospital & Aarhus Universitet April 2014

18

19 Baggrund Overbevisende evidens for fysisk træning og fysisk aktivitet i HR! overlevelse " sygdoms forværring! Helbreds relateret livskvalitet (HRQoL) " genindlæggelser! tilbagevende til arbejde Heran BS et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Syst Rev Corra U et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training. European heart journal. 2010

20 Baggrund Anbefalinger Hjerte rehabilitering Superviseret fysisk træning Reduktion af risiko faktorer for hjertesygdom o livsstilsændringer (kost/rygning/fysisk aktivitet) Farmakologisk terapi Fokus for aktuelle studie: Superviseret fysisk træning i fase II hjerterehabilitering

21 Baggrund 1/3 of patienter henvist til specialiseret fysisk HR Op til 60% opstartede fuldfører ikke HR Uklart i hvilket omfang demografiske og kliniske faktorer påvirker gennemførelse af HR Bøgelund M. Hjertepatienters brug og oplevelse af hjerterehabilitering. Hjerteforeningen, 2010 Turner SC er al. Patient characteristics and outcomes of cardiac rehabilitation. JCR 2002 Lane D et al. Predictors of attendance at cardiac rehabilitation after myocardial infarction. JPR 2001;51 Zwisler AD et al. HJERTEREHABILITERING en medicinsk teknologivurdering 2006.

22 Formål Identificere faktorer associeret med kirurgiske hjertepatienters manglende gennemførelse at et specialiseret fysisk rehabiliterings program

23 Materiale CABG og/eller ve-hjerteklap henvist på Aarhus Universitets Hospital August January 2011 Metode Administrative registre Patient journaler Analyse: logistisk regression model

24 Indhold af FHR Konditions- og muskelstyrke træning 8-uger 1-time x 2 ugentligt Holdtræning (gruppe opstart) Manglende gennemførelse: deltagelse i 75% sessions

25 Resultater 365 patients blev identificeret 4% døde inden opstart af FHR 6% modtog FHR andre steder 17% var ekskluderet fra FHR grundet fysiske eller cognitive lidelser der forhindrede deltagelse i FHR 266 (73%) blev henvist til FHR 112 (42%) gennemførte ikke FHR 78 (29%) gennemførte alle sessioner 74 (28%) mødte aldrigt op Mean alder: 66 år (SD 13), 76% mænd

26 Resultater Signifikant større risiko for ikke at gennemføre FHR Genindlagt: OR 2,5 (1,40 4,46) Antidepressiv medicin: OR 2,4 (1,21 4,71) Overvægtig: OR 1,81 (1,03 3,18) Enlig: OR 1,12 (1,07 1,7) Alder, køn, ryger eller type af kirurgi ingen betydning for gennemførelse af FHR Laustsen S, Hjortdal VE, Krintel AP. Cardiac surgery patients do often not complete exercise-based rehabilitation. Submittet SJC 2013.

27 Konklusion Høj henvisnings rate af kirurgiske patienter til FHR > 40% fuldførte ikke FHR program Prædiktorer for manglende gennemførelse: Genindlæggelse Antidepressiv medicin Overvægt Enlig Havde en signifikant større risiko for manglende gennemførelse af FHR

28 Perspektiv Klinisk opmærksomhed på disse faktorer ved design af fremtidige interventioner mhp at forbedre deltagelse i FHR Indføre: screening for angst og depression som standard i FHR Tæt og integreret tværfagligt samarbejde i HR

29 Conclusion: Social differentiated programs seems to overcome unequal referral and improve Attendance and adherence in cardiac Rehabilitation in social vulnerable patients

30 Tak Vestdansk hjerteregister Lundbeck Funden Aarhus Universitetshospitals Forskningsfond Den nationale fond for kronisk sygdom i Danmark Kolleger I Fysioterapi- og ergoterapiafdelingen AUH, Skejby

31 Telemedicinsk FHR ; et pilotstudie Lektor, forskningsansvarlig fysioterapeut Annemette Krintel Petersen Fysioterpi- og Ergoterapiafdelingen Aarhus Universitets Hospital & Aarhus Universitet April 2014

32 Formål At udvikle og afprøve en telemedicinsk løsning til FHR af patienter i selvvalgte omgivelser sikkert alternativ til et specialiseret genoptræningstilbud i hospitalsregi

33 Materiale Inklusionskriterier Patienter behandlet med PCI i ukompliceret forløb Patienter behandlet med A-klap i ukompliceret forløb Henviste patienter som har fravalgt konventionelt HR tilbud Behandlingsansvarlige læge skal godkende inklusion i telemedicinsk projekt. Eksklusionskriterier Fatale arytmier eller psoudoanurisme EF<60%, aortastenose, pacemaker, ufuldstændig revaskularisering Kognitive problemer Multipel comorbiditet Patienter der ikke kan læse og forstå dansk Patienter der ikke er vant til at benytte en mobiltelefon

34 Udvikling af telemedicinsk løsning Monitor Smart-phone Web-portal

35 Interaktiv Web-portal Realtime/historisk/interaktiv: Puls Respirationsfrekvens Appendices BT Vægt Ilt saturation Blodsukker Position Temperatur

36 Monitor/ smart phone

37 Interaktiv Web-portal

38

39

40

41 Indstilling af zoner på web-portal V0 2 max test breath by breath Estimering af % puls ud fra aflæst max puls ved V0 2 max test Estimering af % resp frekvens ud fra aflæst max resp frekvens ved V0 2 max test Registrering af hvilepuls

42 Intervention Træningsfrekvens og varighed 1 time 3 x ugentligt i 12 uger Intensitet Min 20 minutter pr. træningsgang med: 40-60% af max (1-4 uger) 60-80% af max (5-12 uge) træningszoner justeres Nye puls træningszoner efter 8 uger tidl. ved medicinændringer Feed-back på træning Tilbagemelding baseret på patientens træningsdata på web-portal Kontaktform: mail, telefon, skype.

43 Evaluering af pilot fase Mixed-methods inspireret design Maksimal iltoptagelse Muskelpower og -styrke Helbredsrelateret livskvalitet (SF-36) Kvalitative interviews Sundhedsøkonomisk analyse Organisatorisk analyse

44 Hvor langt er vi 30 patienter har gennemført pilotstudiet Vi er ved at opgøre og analysere data (kvantitative, kvalitative og sundhedsøkonomiske) Vi har fået udryddet børnesygdomme Vi arbejder på at udvide web-portalen med diætetisk og sygeplejefaglig interventioner Vi arbejder på at kunne udvide monitorering med BT, vægt og spørgeskemaer

45 AARHUS Reliabilitet af Talk Testen Lektor, forskningsansvarlig fysioterapeut Annemette Krintel Petersen Fysioterpi- og Ergoterapiafdelingen Aarhus Universitets Hospital & Aarhus Universitet April 2014

46

47 Baggrund Studier har vist at Talk Testen (TT) er anvendelig til estimering af den ventilatorisk tærskel TT er en pulsuafhængig metode til estimering af arbejdskapacitet Validiteten af TT er veldokumenteret men reliabiliteten af testen er ikke undersøgt.

48 formål At undersøge absolut og relativ intertester reliabilitet af Talk Testen anvendt på en population af hjertepatienter Design Blindet randomiseret intertester reliabilitetsstudie. Terapeuter randomiseres til henholdsvis Test 1 og Test 2

49 Materiale og metode 60 hjertepatienter som kendte TT og gradueret cykeltest 4 fysioterapeuter som havde erfaring med at anvende TT Patient og tester 1 var blindet for testudfald af test 1 Patienter blev testet x2 samme dag med 45 min pause mellem tests Restitution blev dokumenteret med pulsmåling før hver test Standardiseret rampeprotokol og tekst

50 Rampeprotokol

51 Demografiske og kliniske variable Variabel N = 64 * N= 47 (Mean/SD) P værdi Køn Kvinde Mand 9 55 Alder (år) 66.5 (10.) BMI (Vægt/højde 2 ) 27 (4) * Start puls (spm) Test 1 Test 2 77 (16) 76 (13) 0.4 Watt watt 1 watt W (28.6) 94.2 W (30.5) 0.7

52 Resultat

53 Resultat SEM (95% CI) MDC ICC LOA 12 Watt (10;14) 32 Watt watt SEM = Standard fejlen på målemetoden, måleusikkerhed MDC= Mindste ændring, som med sikkerhed skyldes en reel ændring ICC= Intra Class Correlation er et udtryk for overensstemmelse mellem 2 målinger, men ikke noget om absolut forskel LOA= Limits of agreement = ved en lignende undersøgelse må 95 % af data forventes at ligge indenfor dette interval

54 Konklusion / diskussion Måleusikkerhed (SEM) = 12 watt. Mindste ændring, som med sikkerhed er reel ændring (MDC) = 32 watt Er det en acceptabel måleusikkerhed for klinisk praksis?

55 Tak Danske Fysioterapeuters Forskningsfond Lundbeck Funden Aarhus Universitetshospitals Forskningsfond Den nationale fond for kronisk sygdom i Danmark Kolleger I Fysioterapi- og ergoterapiafdelingen AUH, Skejby

56 Tak for opmærksomheden Kontakt: