Ansøgning om økonomisk tilskud til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i i Vejen Kommune

Transkript

1 Ansøgning om økonomisk tilskud til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i i Vejen Kommune Ansøger på vegne af Vejen Kommune Sundhedschef Marianne L. Hansen Sundhedsafdelingen Rådhuspassagen Vejen Mail: mlh@vejenkom.dk Tlf

2 Indholdsfortegnelse: 1.0 Baggrund Holdtræning som en forstærkning af kronikerindsatsen i Vejen Kommune Tidsplan Organisering Budget Evaluering Forankring Bilag Bilag

3 1.0 Baggrund Sundhedsstyrelsen anbefaler, at indsatsen overfor borgere 1 med kronisk sygdom bør ske i borgerens eget miljø og primærsektoren. Det betyder, at almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen har en central rolle i forhold til kronikerindsatsen, hvilket også blev tydeligt med kommunalreformen, hvor kommunerne fik et større ansvar på sundhedsområdet. Kommunerne skal skabe rammer for en sund levevis og etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne, samt sikre borgerne et sammenhængende patientforløb i samarbejde med almen praksis og regioner. Kommunerne i Region Syddanmark har i samarbejde med regionen, udarbejdet en strategi for indsatsen for borgere med kronisk sygdom. Visionen i denne kronikerstrategien er, at bidrage til bedre livskvalitet for borgere med kronisk sygdom. Med strategien skal den kronisk syge sikres sammenhæng i sit patientforløb, og det offentlige skal i højere grad se patienten som medansvarlig via øget inddragelse i egen behandling. Strategien indeholder 21 konkrete initiativer, som kommuner, almen praksis og sygehuse alene eller i fællesskab kan sætte i værk, med henblik på at tilbyde bedre forebyggelse, behandling, pleje, rehabilitering m.v. 2. I grundaftalen mellem Region Syddanmark og kommunerne fremgå det, at den enkelte patient i videst muligt omfang får de kompetencer, den nødvendige viden og de nødvendige færdigheder, til at tage vare på eget helbred og udøve en god egenomsorg, fx gennem rehabilitering, patientuddannelse og genoptræning 3. I Vejen Kommune arbejder vi på sundhedsområdet ud fra to overordnede visioner; at sundhed handler om livskvalitet og livsudfoldelse og at ulighed i sundhed skal bekæmpes 4. I forhold til borgere med kroniske lidelser arbejder vi aktivt for at fremme livskvaliteten og sundhedstilstanden blandt netop denne målgruppe, idet vi mener, at kronikerindsatsen er en investering i fremtiden. Der arbejdes henimod at borgeren oplever et samlet behandlings-, genoptrænings- og rehabiliteringsforløb, og der arbejdes med hjælp til selvhjælp, som metode. Målet er, at patienten efter endt forløb er veluddannet og kompetent på sin egen sygdom 5. Det har været vigtigt for os at kende det rette grundlag, at træffe beslutninger på og vi har derfor ansøgt Sundhedsstyrelsen om et udtræk fra landspatientregistret, for at få et overblik over hvor mange borgere med kroniske lidelse vi har i Vejen Kommune. Vi har konkrete tal for prævalensen og incidensen af borger med KOL, hjertesygdomme, diabetes og muskel-skeletlidelser fordelt på aldersgrupper og køn for årene 2007 og I tabellen herunder vises antallet af borgere med kronisk lidelse i 2008 i Vejen Kommune. Denne opgørelse giver et godt udgangspunkt for tilrettelæggelsen af den fremtidige indsats overfor borgere med kronisk lidelser, samt mulighed for evaluering af effekten af indsatsen på sigt. 1 Målgruppen vil blive betegnet borgere i denne ansøgning frem for patienter idet det er den brugte terminologi i kommunen 2 INDSATSEN FOR PERSONER MED KRONISK SYGDOM I REGION SYDDANMAK 8. version 10.april RSD 3 Sundhedsaftaler 2008, Grundaftaler. 5. maj KKR - RSD 4 Temaplanen for sundhed samt deltemaplaner for kost og rusmidler. Vejen Kommune, november Fremtidig anvendelse af Brørup Sygehus. Vejen Kommune og Region Syddanmark, februar

4 Antal af borgere med kronisk lidelser i 2008 Diabetes Hjertesygdomme KOL Muskel- og skeletlidelser Vejen DK Vejen DK Vejen DK Vejen DK Prævalens Incidens Kronikerindsatsen i Vejen Kommune består i genoptræning efter sundhedsloven 140 og serviceloven 86, et velfungerende samarbejdsforum med patientforeninger, kurset Lær at leve med kronisk sygdom og en indsats i forhold til forløbskoordination. Med fokus på en styrket indsats i forhold til forløbskoordination har Vejen Kommune ansat to forløbskoordinatorer 1. maj Deres opgave er rettet mod samarbejde, koordinering, kommunikation og kvalitet i ukomplicerede og komplicerede patientforløb og omfatter indlæggelse, indlæggelsesforløb, udskrivning og udskrivningsforløb, genoptræning og genoptræningsforløb samt hjælpemiddelområdet. Deres arbejdsområde er såvel internt i kommunen, som mellem kommunen, sygehuset og almen praksis. I Vejen Kommuner er vi kommet rigtig langt i forhold til forløbskoordination, hvilket har stor betydning for vores borgere med en kronisk lidelse. Vi har dog stadig et stort arbejde foran os og vi håber at kunne samarbejde med Region Syddanmark og Dansk Sundhedsinstitut om at udvikle effektiv forløbskoordination 6. I dag har kronikerindsatsen dårlige vilkår, idet der ikke er tilstrækkelige gode fysiske rammer, og der er ikke optimale forhold for et godt fagligt miljø. For at skabe bedre vilkår, besluttede byrådet den , at ombygge det tidligere Brørup Sygehus til Sundhedshus 7. I Sundhedshuset vil kommunes genoptræningstrænings tilbud, kurset Lær at leve med kronisk sygdom og samarbejdsforum med patientforeninger få til huse og derved vil der blive et naturligt centrum for kronikerindsatsen. Sundhedshuset kommer desuden til at rumme: lægehus, lokalpsykiatrisk center, lægevagt, veneklinik, en del af hjemmesygeplejen samt jordemoderkonsultation og vil derved blive et fagligt attraktivt miljø, som kan bidrage til en styrkelse af kommunens kronikerindsats. Desuden flyttes en del af det forebyggende arbejde til Sundhedshuset, så der vil blive mulighed for at udbyde diverse mestringshold, som f.eks.: vægttabshold, livsstilsændringshold, smertehåndtering til borgere med kroniske lidelser. Sundhedshuset vil blive etableret i løbet af , og stå klar til indflytning i starten af Kronikerindsatsen i Vejen Kommune har gode muligheder for at udvikles i forhold til forløbskoordination, idet vi har to koordinatorer, der er blevet godt integreret i kommunen og som er klar til at udvikle deres område. Med Sundhedshuset som ramme har kronikerindsatsen, nu også fået mulighed for at udvikles via nye tilbud til borgere med kronisk sygdom og det er på denne baggrund, at Vejen Kommune søger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om tilskud. 6 DSI Projektbeskrivelse. Effektivforløbskoordination et udviklingsprojekt. Version september Det endelig navn er endnu ikke besluttet, for forståelsens skyld kaldes de nye fysiske rammer Sundhedshuset 4

5 2.0 Holdtræning som en forstærkning af kronikerindsatsen i Vejen Kommune I Vejen Kommune ønsker vi at oprette holdtræning som en naturlig forlængelse af genoptræning og/eller som et tilbud om hjælp til selvhjælp for borgere med kroniske lidelser. Formålet med den forstærkede indsats på kronikerområdet er: at antallet af leveår med høj livskvalitets øges at forebygge/udskyde forekomsten af senkomplikationer som følge af kroniske lidelser at forebygge/udskyde tidspunktet, hvor patienten ikke længere selv er i stand til at yde egenomsorg og derved bliver afhængig af offentlige ydelser Målgruppen for holdtræningen vil omfatte borgere med KOL, hjerte-kar-lidelser, diabetes type 2 og osteoporose. Der vil blive oprettet et hold for borgere med KOL, diabetes type 2, hjerte-kar-lidelser, samt et hold for borgere med osteoporose. De alment praktiserende læger har en tovholder funktion overfor de kroniske syge og derfor vil det primært være de alment praktiserende læger, som henviser til holdtilbuddene. Indsatsen består af to dele: 1. Holdtræning for borgere med KOL, hjerte-kar-lidelser og type 2 diabetes 2. Holdtræning for borgere med osteoporose Det er evidens for, at fysisk træning har en positiv effekt på udvikling af senkomplikationer, fysisk formåen, dødelighed og livskvalitet. 8 Derfor ønsker Vejen Kommune at udbyde holdtræning, som et supplement til den eksisterende kronikerindsats i Vejen Kommune. De omkringliggende kommuner har gode erfaringer med holdtræning for borgere med kroniske lidelser og holdtræning er nævnt som en del af den sammenhængende indsat i Region Syddanmarks kronikerstrategi. Kommunens alment praktiserende læger opruster på den sygdomsspecifikke vejledning, rådgivning og undervisning og holdtræning vil være et godt supplement til deres indsats og derved bliver holdtræningstilbuddene et supplerende tilbud til de øvrige tilbud i sundhedsvæsen, således at der sikres sammenhæng i patientforløb, frem for dublering af tilbud. I Vejen Kommune har vi valgt, i projektperioden, at udbyde hold for borgere med KOL, hjerte-kar-lidelser og type 2 diabetes på tværs af diagnoser, da erfaringer fra blandt andet Kolding og Varde kommuner viser, at det kan være vanskeligt at rekruttere tilstrækkeligt antal borgere til diagnosespecifikke hold. Desuden har vi gode erfaringer med hold på tværs af diagnoser fra kurset Lær at leve med kronisk sygdom 9. Med hensyn til borgere med osteoporose, ved vi fra erfaringer fra den tidligere Vejen Kommune, at der vil blive henvist et tilstrækkeligt antal borgere, til at oprette diagnosespecifikke hold for osteoporose. For borgere med osteoporose vil fokus i mange tilfælde være smerte, og træningen vil i højere grad fokuseret på vægtbæring, styrketræning og faldforebyggelse frem for kredsløbstræning, som sammen med styrketræning er hjørnestenen på tværdiagnose holdene. Der ansættes en fysioterapeutstilling på 37 timer, til at varetage indsatsen. Det tilstræbes at gennemføre 5 holdforløb om ugen, med opstart 6 gange årligt, hvilket giver mulighed for at tilbyde holdtræningstilbud til 300 borgere om året, med en eller 8 FYSISK AKTIVIETET Håndbog om forebyggelse og behandling. Bente Klarlund og Bengt Saltin. SST, Center for forebyggelse, LÆR AT LEVE med kronisk sygdom, 1 udgave,

6 flere kroniske lidelser. I projektperioden vil der i alt blive tilbudt holdtræning til ca. 800 borgere. De to holdtilbud beskrives i detaljer i henholdsvis bilag 1 (KOL, hjerte-kar-lidelser og type 2 diabetes) og bilag 2 (Osteoporose). 2.1 Tidsplan Indsatsens tidsplan gennemgås i skemaet herunder. Tidsplan Januar Januar marts Marts Juni August August - oktober August oktober Oktober november December Januar 2010 Ansættelse af fysioterapeut til varetagelse af indsatsen Planlægning og praktisk organisering af indsatserne Etablere samarbejde med interessenter Formidling/markedsføring af de kommende indsatser via etablerede samarbejdsfora, Visinfosyd med videre Opstart af hold til KOL, hjerte-kar-lidelser, type 2 diabetes og osteoporose som udbydes i hele projektperioden (5 hold med opstart 6 gange årligt) 2011 Midtsvejsevaluering udarbejdes på baggrund af succeskriterierne Midtvejsrapport sendes til SST Faglig temadag gennemføres med udgangspunkt i midtvejsevalueringen med deltagelse af sundhedschef, fysioterapeut, praksiskonsulenten, forløbskoordinatorer, repræsentant fra patientforening og repræsentant fra regionalt sygehus, hvor målet er gennemgang af styrker og mulighed for udvikling. Outcome af dagen vil være konkrete bud på forbedringer og ideer til udvikling af indsatserne Justering af indsatsen på baggrund af midtvejsevalueringen og implementering af evt. forbedringer prioriteret på den faglige temadag 2012 Indstilling til budgetforhandling for 2013 overslagsårene. vedr. drift af indsatsen Slutevaluering udarbejdes på baggrund af succeskriterierne Slutrapport sendes til SST 2013 Justering af indsatsen ud fra slutevaluering Indsatsen sættes i drift qua budgetforhandlingerne og evalueringen 6

7 2.2 Organisering Holdtræningen organiseres ligesom resten af kronikerindsatsen i Vejen Kommune under sundhedsafdelingen (se organisationsdiagrammet herunder). Sundhedschefen er projektansvarlig for indsatsen og projektlederen er den fysioterapeut der ansættes til at forestå planlægningen, varetage selve indsatserne og være ansvarlig for evalueringerne. Sundhedsafdelingen Administration Kommunal sundhedspleje Kommunal tandpleje Visitation til behandling for misbrug Forebyggelses og rådgivningscenter Sundhedshuset (Kronikerindsatsen og genoptræning) Forløbskoordination Forebyggende hjemmebesøg Kontinenssygeplejen Praksiskonsulenten 2.3 Budget Herunder ses budgettet for den samlet indsats til forstærkning af kronikerindsatsen i Vejen Kommune. Budget for ansøgning Fysioterapeut 37t/uge (inkl. pension, feriepenge) Indretning af arbejdsplads og køb af IT Afledte personaleudgifter (kompetenceudvikling, tjenestekørsel m.v.) Administration (formidling, pjecer m.v.) I alt I alt ansøges om for de tre projektår Evaluering Indsatsen vil blive evalueret i juni 2011 og igen i november Der vil blive foretaget en proces og effekt evaluering. Evalueringen følger op på succeskriterierne, som står herunder. Evalueringen bygger på registrering af henvisninger, fremmøde mm. Ved den afsluttende samtale vil fysioterapeuten i fællesskab med borgeren vurdere, om det individuelt opsatte mål er nået, drøfte oplevelsen af at træne på tværdiagnose hold, drøfte forslag/ideer til udvikling af træningstilbuddet, og undersøge om de har fået den vejleding omkring videre træning, de har behov for. Med hensyn til kendskabsgraden af holdtilbuddene vil vi kunne registrere, hvor vi modtager henvisninger fra, og optimere vores markedsføring af tilbuddene, hvor vi ser behovet. På længere sigt vil vi have mulighed for at evaluere på antal af borgere med kroniske lidelser via endnu et udtræk fra Sundhedsstyrelsen, samt opfølgning på genindlæggelses frekvens. 7

8 Succeskriterier: Midtvejsevaluering o At 350 borgere har deltaget på et holdtræningstilbud o At 60 % af de alment praktiserende læger i Vejen Kommune kender kronikertilbuddene o At 70 % af borgerne opnår det af borgeren og terapeuten opsatte mål o At 80 % af borgene opnår et bedre funktionsniveau, eller bevarer funktionsniveauet vurderet i forhold til før og efter tests Slutevaluering o At 800 borgere har deltaget på et holdtræningstilbud o At 100 % af de alment praktiserende læger i Vejen Kommune kender kronikertilbuddene o At min 60 % af de tilknyttede sygehusafdelinger som behandler patienter for kronikertilbudenes målgrupper, kender tilbuddene o At 70 % af borgerne opnår det af borgeren og terapeuten opsatte mål o At 80 % af borgene opnår et bedre funktionsniveau, eller bevarer funktionsniveauet vurderet i forhold til før og efter tests o At 60 % af borgene har bevaret dette funktionsniveau ved opfølgningstests (3, 6 og 12 måneder) o At 30 % af de borgere der ønsker udslusning til andre tilbud, er aktiv i et andet tilbud (målt efter 6 måneder) 3.0 Forankring Forankring af indsatsen vil ske med baggrund i den endelige evaluering af holdtilbuddene og i forbindelse med behandlingen af budget 2013 og overslagsårene. Der vil ske en til retning af holdtilbuddene ud fra slutevalueringen. Overordnet vil kronikerindsatsen i Vejen Kommune forsætte ud over projektforløbet. 8

9 Bilag 1: Sundhedsfremmende og forebyggende holdtilbud til borgere med KOL, hjerte-kar-lidelser og type 2 diabetes i Vejen Kommune Formål: At borgeren som har eller er i risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, bevarer et selvstændigt og meningsfyldt liv og derved forbliver så selvhjulpen så muligt. Målgruppe: Borgere der er diagnosticeret med en eller flere af følgende diagnoser KOL, hjertelidelse og/eller type 2 diabetes. Inklusionskriterier: KOL er karakteriseret ved en irreversibel nedsættelse af lungefunktionen 10. KOL er tilstede, når FEV1 (forceret ekspiratorisk volumen i 1. sek.) er mindre end 70% af FVC (forceret vital kapacitet). Mild KOL Moderat KOL Svær KOL Meget svær KOL FEV1 80% eller mere end af forventet værdi FEV1 50%-80% af forventet værdi FEV1 30%-50% af forventet værdi FEV1 mindre end 30% af forventet værdi Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle patienter med KOL bliver informeret om værdien af fysisk aktivitet og opfordres til at motionerer, samt have muligheden for at blive henvist til fysisk træning. Patienter med mild KOL opfordres til at træne selv, mens patienter med moderat til meget svær KOL skal have superviseret træning. Derfor vil tilbudet kun gælde de borgere, der er diagnosticeret med moderat, svær og meget svær KOL. Type 2 diabetes 11, defineres som en sygdomstilstand karakteriseret ved forhøjet blodsukker pga. nedsat følsomhed for insulin, samt tendens til at udvikle senkomplikationer. Sygdommen ses med en genetisk disposition, men livsstilsfaktorer som fedme, manglende motion og højt indhold af mættede fede syre og kalorier i kosten, menes at have stor betydning for udviklingen af sygdommen. Vi har derfor valgt at tilbuddet kun vil gælde de borgere, der har et BMI (body mass index) på eller over 25. Hjerte kar - lidelser omfatter alle åreforkalkningsbetingede sygdomme i hjerte og kranspulsåre, perifere kar og hjerne(ikke patienter med følger efter apoplexi). Tilbuddet gælder de borger, der har nyopstået iskæmisk hjertesygdom (blodprop i hjertet eller hjertekramper), claudicatio, samt borgere der har fået foretaget ballonudvidelse eller bypass operation. Hold: Holdet vil være et blandet hold, bestående af borgere diagnosticeret med en eller flere af følgende diagnoser: KOL, hjertelidelse og/eller type 2 diabetes. 10 Obstruktive Lungesygdomme. Medicinsk kompendium. 2A.D.. 11 Beck- Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K et al. (Type 2 diabetes and the metabolic syndrome - diagnosis and treatment). 6, Copenhagen Læge foreningens forlag. 9

10 Holdet er et lukket hold. Holdforløbet består af 8 ugers træning, 2 gange ugentligt a 1½ time. Holdstørrelse er 10 borgere. Tilbudsforløb: Visitering: borgeren er på baggrund af diagnose henvist af egen læge eller sygehuset. Motiverende samtale ved terapeut Ved opstart: Målsætning sammen med borgeren Test 12 : o Barthel Vurder funktionsniveau. o Rejse/sætte sig på 30 sek. Måler styrken i benene, der er tæt sammenhængende med selvhjulpetheden. o Time Up & go 2.45m vurderer adræthed og mobil balance. o 6 min. gangtest: vurderer aerob udholdenhed og derved kapaciteten til at udføre langvarigt arbejde med store muskelgrupper. Træningsindhold 13 : o Konditionstræning med interval træning på kondicykel. Målet er 20 min., men der vil være en individuel tilpasning. o Styrketræning i maskiner. Individuel tilpasset. o Gulvøvelser. Individuel tilpasset. o Udspænding/afspændings øvelser, fælles. Ved afslutning: Vurdering af mål opfyldelse i relation til det af borgeren og terapeuten opsatte mål. Test: o Barthel o Rejse/sætte sig o Time up & go o 6 min. gangtest Aftale om videre træning evt. i form af udslusning til lokale motionstilbud. Opfølgning 3, 6 og 12 måneder efter træning ophør, hvor ovenforstående test gentages. 12 Dokumentation for anvendte test kan alle findes på 13 Holdforløbene er tilrettelagt iht., Sundhedsstyrelsens anbefalinger FYSISK AKTIVIETET Håndbog om forebyggelse og behandling. Bente Klarlund og Bengt Saltin. SST, Center for forebyggelse,

11 Bilag 2: Sundhedsfremmende og forebyggende holdtilbud til borgere med osteoporose i Vejen Kommune. Formål: At borgeren som har eller er i risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, bevarer et selvstændigt og meningsfyldt liv og derved forbliver så selvhjulpen så muligt. Målgruppe: Borgere 55+ år, med diagnosen osteoporose. Inklusionskriterier: Osteoporose eller knogleskørhed defineres som en sygdomstilstand hvor knoglernes styrke mineraltæthed falder og risikoen for frakturer øges selv ved mindre belastninger. Den alderskorrigerende incidens af osteoporotiske frakturer er stadig stigende i Europa. Inden for de seneste år er incidensen af vertebrale og hoftenære frakturer steget 3-4 gange for kvinder og mere end 4 gange for mænd 14. Derfor vil tilbuddet gælde borgere 55+ år, med eller uden tidligere frakturer. Hold: Holdet vil rumme borgere med osteoporose på forskelligt funktionsniveau. Holdet er et lukket hold. Holdforløbet består af 10 ugers træning 2 gange ugentligt a 1½ time. Holdstørrelse er 10 borgere. Tilbudsforløb: Visitering: borgeren er på baggrund af diagnose henvist af egen læge eller sygehuset. Motiverende samtale ved terapeut Ved opstart: Målsætning sammen med borgeren Test 15 : o Bergs balancetest o Rejse/sætte sig på 30 sek. Vurder styrke i benene, der er tæt sammenhængende med selvhjulpetheden. o Time Up & go 2.45m vurderer adræthed og mobil balance. o 6 min. gangtest: vurderer aerob udholdenhed og derved kapaciteten til at udføre langvarigt arbejde med store muskelgrupper. o VAS viaual analog skale 14 Mosekilde l. Ugeskrift for læger 2001; 163(9): Dokumentation for anvendte test kan alle findes på 11

12 Træningsindhold 16 : o o o o o Konditionstræning med interval træning på kondicykel. Målet er 20 min., men der vil være en individuel tilpasning. Styrketræning i maskiner. Individuel tilpasset. Gulvøvelser. Individuel tilpasset. Balance træning. Udspænding/afspændings øvelser, fælles. Ved afslutning: Vurdering af mål opfyldelse i relation til det af borgeren og Terapeuten opsatte mål. Aftale om videre træning, evt. i form af udslusning til lokale motionstilbud. Informationer om patientforeninger m.m. Test: o Bergs balancetest o Rejse/sætte sig o Time up & go o 6 min. gangtest. o VAS visual analog skale Opfølgning 3, 6 og 12 måneder efter træning ophør, hvor ovenforstående test gentages. 16 Holdforløbene er tilrettelagt iht., Sundhedsstyrelsens anbefalinger FYSISK AKTIVIETET Håndbog om forebyggelse og behandling. Bente Klarlund og Bengt Saltin. SST, Center for forebyggelse,