NRT (nicotin replacement therapy)

Transkript

1 Nikotinpræparater Hvad ved vi om virkning og sikkerhed? Charlotta Pisinger Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Glostrup Amtssygehus

2 NRT (nicotin replacement therapy) Nicotine replacement therapy 864 artikler Nicotine Begrænsning: randomiserede kontrollerede undersøgelser: 531 artikler

3 Hvad jeg vil gennemgå Virker nikotinpræparater? Hvad er virkningen på befolkningsniveau? Er det sikkert at bruge påkort sigt? Hvem er brugerne? Specielle hensyn til sarte brugere?

4 Virker dobbelt-blinding? Kan rygere i undersøgelserne skelne aktiv nikotinbehandling fra placebo? Kun 17 ud af 76 studier kontrollerede for dobbelt-blinding For få studier til at drage konklusioner

5 Hvordan måler vi samlet effekt? Sandsynlighed for at aktivt stof er bedre end placebo Dårlige Éns Bedre

6 Samlet effekt for NRT Sandsynlighed for at NRT er bedre end placebo Bedre, men ikke signifikant: 57 Dårligere, men ikke signifikant: 7 Signifikant bedre: 41 Signifikant dårligere: 0 Samlet: signifikant bedre Dårligere Éns Bedre

7 Effekt af NRT Antal studier Antal deltagere OR (95% CI) Røgfri efter ,8 (1,7-2,0) 6-12 mdr.

8 Studiet tæller 0,1 gang 1 center i USA 120 voksne rygere fra normalbefolkningen Gennemsnit 27 cig/dag Nikotintyggegummi 2mg eller placebo + intens støtte + pjece 12 mdr. s vedvarende røgfrihed, CO valideret Røgfri: NRT: 1 ud af 31 (3,2%) Placebo: 2 ud af 32 (6,5%) OR 0,48 (95%CI: 0,004-5,62)

9 Studiet tæller 6,6 gange 36 centre i 17 lande i Europa voksne rygere fra normalbefolkningen >14 cig/dag i >3 år. Gennemsnit 27 cig/dag Nikotinplaster 25/15 mg eller placebo + minimal støtte + pjece 12 mdr. s vedvarende røgfrihed, CO valideret 25 mg mere effektivt end 15 mg (21% vs. 16% efter 1 år) Røgfri: NRT: 406 ud af 2861 (14%) Placebo: 71 ud af 714 (9,9%) OR 1,5 (95%CI: 1,15-1,96)

10 Intensitet af støtte & NRT NRT bedre end placebo Antal studier Antal deltagere OR (95% CI) Lav intensitet ,8 (1,6-2,0) Høj intensitet ,8 (1,6-1,9) Men høj intensitet støtte gav højere rygestop rater!

11 Uden støtte eller på recept? NRT bedre uden støtte Antal studier Antal deltagere OR (95% CI) Røgfri ,2 (0,05-0,84)

12 Hvilken type NRT virker bedst? Antal studier Antal deltagere OR (95% CI) Tyggegummi ,7 (1,5-1,8) Plaster ,8 (1,7-2,1) Næsespray ,4 (1,6-3,4) Inhalator ,1 (1,4-3,2) Sugetablet ,1 (1,6-2,6)

13 Kombineret NRT bedre? Kombineret NRT bedre Antal studier Antal deltagere OR (95% CI) Langtids røgfrihed ,4 (1,1-1,8)

14 Virker også ved rygereduktion Ikke motiveret for rygestop, men ønsker rygereduktion 411 rygere, mindst 15 cig/dag, 24 cig/dag i gennemsnit Nikotintyggegummi eller placebotyggegummi Minimal støtte Rygestop valideret ved CO Rygeophør ved 12 mdr.: NRT: 23/205 (11,2%) Placebo: 8/206 (3,9%) 3 rygereduktionsstudier: sammenlagt= OR 1,6 (95%CI 1,1-2,5)

15 Hvad er virkningen på befolkningsniveau?

16 North Karelia - randomiseret personer deltog i et vaccinationsprogram rygere ønskede at holde op med at ryge Ingen NRT 30 stk. nikotintyggegummi 7 stk. nikotinplaster 1 år 3,8% røgfri 5,7% røgfri 7,0% røgfri Puska P. International Quit & Win '96: a global campaign to promote smoking cessation. Tob Control Winter;5(4):342.

17 New York City Media kampagne: gratis NRT rygere inkluderet (5% af alle rygere >10 cig/dag) 500 returneret, forkert adresse modtog gratis nikotinplaster til 6 uger 170 kontaktet efter ½ år 1360 kontaktet efter ½ år 160 svarede efter ½ år 1300 svarede efter ½ år Miller N. Effectiveness of a large-scale distribution programme of free nicotine patches: a prospective evaluation. Lancet May 28-Jun 3;365(9474):

18 New York City - resultat 64% af modtagerne var farvede, udlændinge eller boede i lavindkomst områder Røgfrie efter 6 mdr.: Nikotinplaster: 33% Modtog ikke plaster: 6% (p<0 0001) Størst succesrate: hvis født i udlandet, ældre end 65 år, røg mindre end 20 cig/dag Min rygestop pga. NRT Pris: ca kr. per rygestop

19 Er det sikkert at bruge - på kort sigt?

20 Sikkerhed Lung Health Study Multicenter randomiseret kontrolleret undersøgelse, mild KOL deltagere i interventionsgruppen (rygestopkurser + nikotintyggegummi) fulgt i 5 år Høje rater af nikotintyggegummi brug blandt ex-rygere: 1 år: 40%, 2 år: 32%, 4 år: 8% Ca.25% havde oplevet milde bivirkninger Hyppigste bivirkninger milde kvalme, hikke, dårlig fordøjelse, irritabilitet, sår i munden, ømme kæbemuskler, irriteret hals, svimmelhed, søvnløshed 5% havde seponeret nikotintyggegummi pga. bivirkninger Murray RP. Safety of nicotine polacrilex gum used by 3,094 participants in the Lung Health Study. Lung Health Study Research Group. Chest Feb;109(2):438-45

21 Sikkerhed Bivirkninger afhænger af præparat, hvordan det bruges, dosis og længde af forbrug Oftest milde bivirkninger nogle svære at skelne fra abstinenser Kontaktallergi: 1% 5-10% holder op pga. bivirkninger Alvorlige bivirkninger meget sjældne To børn har fået forgiftningssymptomer efter 1 tyggegummi Gourlay S. The pros and cons of transdermal nicotine therapy. Med J Aust Feb 7;160(3): Review Watts SA. First-line pharmacotherapy for tobacco use and dependence. J Am Board Fam Pract Nov-Dec;15(6): Review Hughes JR. Risk-benefit assessment of nicotine preparations in smoking cessation. Drug Saf Jan;8(1): Review. Lavelle C. Are nicotine replacement strategies to facilitate smoking cessation safe? J Can Dent Assoc Oct;69(9): Review Molyneux A. Nicotine replacement therapy. BMJ Feb 21;328(7437): Review.

22 Hvem er brugerne?

23 Inkluderet i undersøgelser Især: Storrygere Motiverede for rygestop Raske Selekterede!!!

24 Inkluderet i undersøgelser Antal 70 almen praksis hospital frivillige fra normalbefolkningen rygestopklinik arbejdsplads ansatte på hospital

25

26 Hvem bruger NRT i befolkningen? 9630 rygere over 18 år, repræsentative for befolkningen i USA Spørgeskema Brugte NRT: Ældre Mænd Bedre uddannede Storrygere Flere abstinenser ved tidligere rygestopforsøg Mere afhængige Shiffman S. Characteristics of selectors of nicotine replacement therapy. Tobacco Control 2005; 14:

27 Specielle hensyn til sarte brugere? Hjertesyge Unge Gravide

28 Hjertepatienter - effekt Metaanalyse: alle randomiserede kontrollerede undersøgelser med hjertepatienter, 12 mdr.s opfølgning: Plaster nikotin:11,1% placebo: 5,5% Tyggegummi: nikotin: 27,3% placebo: 16,5% Inhalator: nikotin:16,9% placebo 9,1% Ludvig J. Smoking cessation in patients with coronary artery disease. Am Heart J Apr;149(4): Review

29 Hjertepatienter -sikkerhed Adskillige randomiserede kontrollerede undersøgelser med NRT til hjertepatienter i stabil fase Kendte milde bivirkninger, ingen forværring af hjertesygdom NRT (især plaster) anbefales til patienter i stabil fase Der mangler viden om NRT til patienter med akut koronarsyndrom Ford CL. Nicotine replacement therapy and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc May;80(5): Review. Joseph AM. Safety issues in pharmacotherapy for smoking in patients with cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis May-Jun;45(6): Review. Balfour D. Diagnosis and treatment of nicotine dependence with emphasis on nicotine replacement therapy. A status report. Eur Heart J Mar;21(6): Review. Benowitz NLCardiovascular toxicity of nicotine: implications for nicotine replacement therapy. J Am Coll Cardiol Jun;29(7): Review. Pisinger C. Nicotine Replacement Therapy in Patients with Coronary Heart Disease; CNS Drugs 1999 Aug; 12 (2):

30 Teenage rygere Dobbelt-blind randomiseret kontrolleret undersøgelse 120 rygere, år, min. 10 cig/dag, Fagerstrøm min. 5, 75% havde min. 1 psykiatrisk diagnose 12 ugers kognitiv-adfærdsstøtte samt nikotinplaster + placebotyggegummi nikotintyggegummi + placeboplaster placebo begge dele Vedvarende røgfrihed ved 3 mdr. CO valideret Nikotinplaster: 18% Nikotintyggegummi: 6,5% Placebo: 2,5% Veltolereret, milde bivirkninger som hos voksne Moolchan ET. Safety and efficacy of the nicotine patch and gum for the treatment of adolescent tobacco addiction. Pediatrics 2005;115:

31 Teenage rygere Dobbelt-blind placebokontrolleret randomiseret 100 unge årige, min.10 cig/dag i min. ½ år 10 gange adfærdsterapi + vedligeholdelsesterapi i 13 uger Intervention: + nikotinplaster Kontrol: + placeboplaster Signifikant mindre tobakshunger og færre abstinenser i nikotingruppen Ingen forskel i bivirkninger, bortset fra flere tilfælde med hovedpine i nikotingruppen 30 dages punkt-røgfrihed: ingen forskel Hanson K. Treatment of adolescent smokers with the nicotine patch. Nicotine Tob Res 2003 Aug;5(4):

32 Teenage rygere - sikkerhed Ét studie så primært på sikkerhed af 24 t nikotinplaster i 8 uger 22 rygere, år, min. 20 cig/dag Hudreaktion var den hyppigste bivirkning Andre hyppige bivirkninger: hovedpine, kvalme, opkastninger, træthed, svimmelhed Ingen bivirkninger medførte seponering af plaster Konklusion: For lidt viden!!! Bivirkninger: rimelig milde, og forekommer som hos voksne Smith TA. Nicotine patch therapy in adolescent smokers. Pediatrics Oct;98(4 Pt 1):659-67

33 Gravide effekt Prospektiv randomiseret undersøgelse, Århus Universitets hospital 240 gravide som røg >10 cig/dgl efter 1. trimester Nikotin- eller placeboplaster i 11 uger 26% var holdt op med at ryge før fødsel ingen forskel Gennemsnitlig fødselsvægt 186 g (95% CI 35, 336 g) højere i nikotin gruppen (sign.) Færre børn født med vægt < 2500 gr. i nikotin gruppen (ikke sign.) Wisborg K. Nicotine patches for pregnant smokers: a randomized controlled study.obstet Gynecol Dec;96(6):967-71

34 Gravide effekt Prospektiv randomiseret undersøgelse, Hvidovre Hospital 647 rygende kvinder, gennemsnit 18 cig/dgl før graviditet, ved start af undersøgelsen 11 cig/dgl Kontrol: som vanlig Intervention: samtale med rygestopuddannet jordemoder + tilbud om individuel- eller rygestopkursus + tilbud om NRT plaster og/eller tyggegummi 75 kvinder i interventionsgruppen brugte NRT Røgfri i hele graviditeten: interventions gruppe: 14% (Cotinin-valideret 7%) vanlig: 5.0% (Cotinin-valideret 2%) korrigeret odds ratio=4,20 (95% CI 2,13-8,03) Hegaard HK. Multimodal intervention raises smoking cessation rate during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand Sep;82(9):813-9.

35 Bedre at ryge end bruge NRT Meget usikre data NRT-brugere Dødfødte og spontane aborter ikke med i analyserne! Ingen detaljerede oplysninger om NRT-brug Oplysninger om NRT-brug findes for de første 12 uger misdannelserne sker i de første 8 uger Der er ikke korrigeret for tobaksforbrug ved graviditets start Når de ekskluderer små misdannelser er der ingen signifikant sammenhæng Signifikant ved 7 misdannelser, ikke signifikant hvis 6 Morales-Suarez-Valera MM (og Jørgen Olsen). Smoking habits, nicotine use, and congenital malformations. Obstet Gynecol Jan;107(1):51-7

36 Gravide - sikkerhed Dyreforsøg: nikotin er hverken kræftfremkaldende eller embryotoxisk, men påvirker fosterets hjerne (kan måske medvirke til vuggedød), nedsat blodtilførsel til placenta, formodet reproduktiv toxicitet Menneskestudier: ingen tegn på at nikotin påvirker moderens eller fosterets kardiovaskulære system Konklusion: Flere studier efterlyses!!! Nikotintyggegummi, -tabletter, -inhalator anbefales før nikotinplaster NRT langt mindre skadeligt end rygning Dempsey DA. Risks and benefits of nicotine to aid smoking cessation in pregnancy. Drug Saf. 2001;24(4): Review. Benowitz N Pharmacotherapy for smoking cessation during pregnancy. Nicotine Tob Res Apr;6 Suppl 2:S Review. Oncken CA. Pharmacotherapies to enhance smoking cessation during pregnancy. Drug Alcohol Rev Jun;22(2):

37 Konklusion: effekt og sikkerhed Fordel: røgfrihed Ulempe: bivirkninger

38

39 Længden af opfølgning Korttidsopfølgning: stor forskel Langtidsopfølgning: lille forskel

40 Effekt af 2 og 4 mg tyggegummi 4 mg bedre Antal studier Antal deltagere OR (95% CI) Røgfri ,6 (1,2-2,2)

41 Rygere med høj afhængighed 4 studier: større effekt hvis højdosis, signifikant

42 Rygere med lav afhængighed 3 studier: Mindre effekt hvis højdosis, men ikke signifikant

43 Højdosis plaster bedre? Højdosis bedre Antal studier Antal deltagere OR (95% CI) Røgfri ,2 (1,03-1,42)

44 Køns betydning for effekt Meta-analyse af 21 dobbelt-blindede, placebo-kontrollerede randomiserede studier Mænd: NRT var mere effektivt end placebo ved 3 mdr., 6. mdr. og 12 mdr. s opfølgning Kvinder: NRT var mere effektivt end placebo ved 3 mdr., 6. mdr. s opfølgning, men ikke ved 12 mdr. Intensiv ikke-farmakologisk støtte samtidig med NRT vigtigere for kvinder end for mænd Cepeda-Benito A.Meta-analysis of the efficacy of nicotine replacement therapy for smoking cessation: differences between men and women. Consult Clin Psychol Aug;72(4): Shiffman S. Nicotine patch and lozenge are effective for women. Nicotine Tob Res Feb;7(1):119-27

45 Langtidseffekt sammenlignet Intensiv rådgivning af specialist + NRT: 18% Intensiv rådgivning af specialist: 10% Kort råd af læge + NRT: 10% Kort råd af læge: 5% Viljestyrke: 3% Molyneux A. Nicotine replacement therapy. BMJ Feb 21;328(7437): Review.

46 Hvilken setting har størst effekt? Højest rygestoprate med NRT: frivillige rygere fra normalbefolkning + rygestopklinikker (selektion, høj motivation) Lav rygestoprate med NRT: almen praksis, hospitaler, over disken Sonderskov J. Nicotine patches in smoking cessation: a randomized trial among over-thecounter customers in Denmark. Am J Epidemiol Feb 15;145(4):309-18