Sygeplejefaglige udfordringer i kommunikationen med vågne intuberede patienter

Transkript

1 Sygeplejefaglige udfordringer i kommunikationen med vågne intuberede patienter Sif Hesselbjerg & Louise Lindberg Johansen Sygeplejerskeuddannelse modul 14 Bachelorprojekt University College Lillebælt Vejleder: Lizzi Meyer Carlsen Afleveret d. 1/ Anslag med mellemrum: Opgaven må udlånes Figur 1 Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 Resumé Formål: Formålet er, at undersøge hvilke udfordringer intensivsygeplejersker møder i kommunikationen med vågne intuberede patienter og hvorledes sygeplejerskerne oplever at kommunikationen kan forbedres. Metode: I dette projekt er den hermeneutiske tilgang valgt. Empirien er indsamlet gennem fire kvalitative interviews med intensivsygeplejersker. Fund: Sygeplejerskerne oplever, at det er udfordrende, at kommunikere med vågne intuberede patienter. Det er vanskeligt at vurdere patientens bevidsthedsniveau og hans evne til at kommunikere. Sygeplejerskerne påpeger, at udfordringer i kommunikationen har betydning for relationsdannelsen. De efterlyser mere fokus på emnet, samt nyt opdateret elektronisk kommunikationsudstyr. Konklusion: Sygeplejerskerne har tendens til at fokusere på patientens fysiologiske behov, frem for de psykosociale, da de fysiologiske behov er mere håndgribelige. Erfaring har en betydning for relationen, de erfarne sygeplejersker synes at være mere til stede i relationen. Anslag: 1000 Abstract Aim: The aim is to examine the challenges intensive care nurses encounter when communicating with awaken intubated patients, how the nurses experience that communication and how it can be improved. Method: This project has a hermeneutical approach. Data are collected through four qualitative interviews with intensive care nurses. Findings: The nurses find that it is challenging to communicate with awaken intubated patients and find it difficult to assess the patient's level of consciousness and their ability to communicate. The nurses also believe that the challenges in communicating with the patients are important, so they can build a relationship with them. They call for more focus on the topic as well as new updated electronic communications equipment. Conclusion: The nurses tend to focus on the patient's physiological needs rather than the psychosocial needs as the physiological needs are more tangible. Experience has an impact on the relationship; the experienced nurses seem to be more present in the relationship. Characters: af 51

3 Indholdsfortegnelse Resumé... 1 Abstract... 1 Indledning... 4 Problemstilling... 4 Samfundsmæssigt perspektiv... 4 Patientologisk perspektiv... 5 Curologisk perspektiv... 6 Afgrænsning... 8 Begrebsafklaring... 8 Problemformulering... 8 Metode... 9 Videnskabsteoretisk tilgang... 9 Hermeneutik... 9 Undersøgernes forforståelse Valg af empiri Interview Valg af informanter Etiske overvejelser Teoretisk referenceramme Liv-Karin Bastøe: Reaktioner og strategier i bearbejdningen af sygdom og ulykke Kari Martinsens omsorgsteori Eide & Eide: kommunikasjon i relasjoner Søgestrategi Søgeprofilen Analysestrategi Analyse Sygeplejerskens udfordringer i kommunikationen med vågne intuberede patienter af 51

4 Delkonklusion Kommunikationens betydning for intensivsygeplejerskens relation til patienten Delkonklusion Sygeplejerskens perspektiv på muligheder for forbedring af kommunikationen i praksis Delkonklusion Diskussion Sygeplejerskens udfordringer i kommunikationen med vågne intuberede patienter Kommunikationens betydning for intensivsygeplejerskens relation til patienten Sygeplejerskens perspektiv på muligheder for forbedring af kommunikationen i praksis Kritisk vurdering af teori-, empiri- og metodevalg Vurdering af teori Vurdering af empiri Vurdering af metodevalg Konklusion Perspektivering Litteratur Anvendt litteratur i opgaven Figurer Bilagsliste Bilag 1: Interviewguide Bilag 2: Transkriberingsprocedure Bilag 3: Samtykkererklæring Bilag 4: Søgehistorik Bilag 4: Spørgeskema Bilag 5: Spørgeskemaundersøgelse svardiagrammer af 51

5 Indledning Vores interesse for emnet Intensivsygeplejerskers 1 udfordringer i kommunikationen med vågne intuberede patienter udspringer af, at vi begge har været i praktik på et intensivafsnit. Her oplevede vi, hvor stor en udfordring det var, at kommunikere med pt erne og hvor vigtig en god kommunikation er for samarbejdet og relationen mellem pt og spl 2. Vi har gennemført et kvantitativt pilotstudie på to intensivafsnit i Odense og et i Svendborg. Pilotstudiet blev udført, for at afdække om intensiv spl erne også så dette som en udfordring i deres arbejde. 84% af de adspurgte intensiv spl er bekræftede, at de syntes der var udfordringer og at der kunne opstå barrierer i kommunikationen mellem spl og pt (Hesselbjerg & Johansen 2015). Dermed opstod interessen, for at undersøge emnet grundigere og se om der kunne skabes bedre forhold for kommunikationen. Problemstilling I problemstillingen vil vi beskæftige os med både det samfundsmæssige -, patientologiske - og det curologiske perspektiv. Samfundsmæssigt perspektiv I perioden fra 1/ til 30/6 2014, blev ptt indlagt, fordelt på 43 intensivafsnit i Danmark (DID 2014, s. 4). Udviklings - og forskningssygeplejersken på intensiv afdeling i Odense oplyser, at der på OUH i 2014 var indlagt 1830 intensiv ptt over 15 år. 46% af disse blev intuberet og tilkoblet en respirator. Hun oplyser, at en gennemsnitlig intensiv pt koster ca kr. pr. døgn 3. Dansk selskab for intensiv terapi, har i år 2011 udgivet en rekommandation for Sederingsstrategi i Danmark (Hein et al. 2011, s. 3). De fleste ptt på de danske intensivafsnit, er ikke længere sederede, som ellers var praksis før 2011 (Laerkner, Egerod & Hansen 2015, s. 2). Der kan dog være særlige indikationer, for at sedere pt erne (Strøm & Toft 2014, s. 1), men de sederes som udgangspunkt kun til tube accept (Höy, Holm & Dreyer 2015, s. 70). Målet med sederingsstrategien er en vågen, smertefri og kommunikerende pt (Hein et al. 2011, s. 8). 1 Sygeplejerske vil herefter blive forkortet spl. og patient vil blive forkortet pt. 2 Sygeplejersken vil i denne opgave blive beskrevet som hun og patienten som han. 3 I denne pris indgår løn til personale, engangsudstyr og medicin. Bygninger, indkøbt udstyr, andre faste udgifter og vedligeholdelse er ikke inkluderet i prisen. Disse informationer stammer fra den interne elektroniske patientregistreringsdatabase CIS. 4 af 51

6 Intensiv ptt oplever ofte agitation, smerter, angst og ubehag. Man behandler udelukkende med sedativa, for at øge pt ens komfort og kompliance. Unødvendig brug af sedativa i forbindelse med respiratorbehandling, kan forlænge indlæggelsestiden, sløre kliniske symptomer og forlænge opholdet på intensiv (Hein et al. 2011, s. 3). Dette understøttes af et randomiseret studie udført i 2010, studiet viste, at indlæggelsestiden på intensiv forkortes, med 7-9 dage, antallet af dage ptt er i respirator falder betydeligt og mortaliteten hos de ikke-sederede ptt er lavere, både i tiden på intensiv og i resten af deres indlæggelse (Strøm, Toft & Martinussen 2010, s. 478). Den sundhedsøkonomiske besparelse pr. pt, er kr. pr uge. Der er fra politisk side, et øget fokus på patientcentreret pleje. Ifølge sundhedslovens 2, er der et krav til sundhedsvæsenet, om at sikre respekt for det enkelte menneskes integritet og autonomi (2014 s. 4). Når pt erne er vågne, har de mulighed for, at være medbestemmende i forhold til deres egen pleje og behandling. Spl skal efterleve sundhedsloven og tilstræbe at inddrage pt i plejen (ibid.). Patientologisk perspektiv Det at blive indlagt på en intensiv afdeling, kan for pt opleves, som en uventet og vanskelig situation, som kan føles som en trussel, tab og krænkelse mod ens fysiske og sociale identitet (Gulbrandsen & Stubberud 2006, s. 41). Pt kan komme i en krise, som kan opleves belastende og stressende. Spl skal være i stand til, at kunne hjælpe pt med at mestre sin situation (Bastøe 2009 s. 54). Bastøe har inddelt de krisestrategier og reaktionen pt kan opleve i et kriseforløb, i 5 faser (ibid. s. 52). Når spl ikke har mulighed for at kommunikere verbalt med pt, kan det være svært at finde frem til hvilken fase han befinder sig i og det kan være svært at imødekomme hans behov, på det tidspunkt det er nødvendigt (ibid. s. 71). Ptt i krise vil ofte opleve lidelse. Lidelse er en slags sorg, som opstår pga. en opfattet eller aktuel trussel om fortsat eksistens, det er noget som truer menneskets helhed (ibid. s. 66). Den sværeste form for lidelse at gennemgå, er hvis man ikke bliver set og anerkendt som den man er. Hvis man ikke bliver set, kan livet føles meningsløst og uudholdeligt (ibid.). Usikkerhed og sårbarhed hænger sammen, intensiv ptt er en meget sårbar gruppe, da de ofte er usikre på hvordan deres sygdom vil forløbe og om de vil blive raske igen og kunne vende tilbage til deres hverdagsliv. De oplever at kontrollen over deres liv er taget fra dem (ibid. s. 61). Sårbarhed kan opstå når pt føler, at der skal gøres en stor indsats i situationer, hvor de kun har en lille tro til at, det kan lykkes (ibid.). Muligheden for kommunikation kan være begrænset eller helt umulig, når 5 af 51

7 man er intuberet og respiratorbehandlet, derudover kan man være afhængig af udstyr, som kan gøre det vanskeligt at kommunikere nonverbalt (Gulbrandsen & Stubberud 2006, s. 44). En anden faktor, der kan vanskeliggøre kommunikationen, er delirøsitet og konfusion, som ofte ses hos intensiv ptt (Happ et al. 2011, s. 29). Det tilstræbes, at pt erne oplever så meget som muligt af deres eget sygdomsforløb, på trods af det ubehag og den angst det medfører, at være kritisk syg og indlagt på en intensiv afdeling. Pt erne har gavn af kontakten med deres pårørende og plejepersonalet og de oplever normalvis ikke længerevarende psykiske konsekvenser af deres indlæggelse (Patientsikkert Sygehus 2012). Curologisk perspektiv Det kan være en udfordring for spl, at sikre medinddragelse og styrke pt ens mestringsstårategier, hun skal sørge for, at pt er velinformeret og indgyde håb hos ham. Spl har ansvaret for, at skabe kontakt til pt og formidle kontakt til andre ressourcer inden for sundhedsvæsenet (Reitan 2009, s. 305). Den nye patientgruppe af vågne, intuberede ptt, stiller store krav til sygeplejen i form af arbejdet med teknisk apparatur, samt udførelse af kompliceret, specialiseret og grundlæggende sygepleje (Stubberud 2006, s. 24). Vores kvantitative pilotstudie gennemført blandt 130 intensiv spl, fik en svarprocent på 75% (Hesselbjerg & Johansen 2015). Ifølge Glasdam er det udmærket i forhold til validitet og reliabilitet (Poulsen 2011, s. 208). Udfordringerne er ifølge de adspurgte intensiv spl, bl.a. pt ernes bevidsthedsniveau og mangel på opdateret elektronisk udstyr til at kommunikere med. Begge dele kan være barrierer for kommunikationen. Den norske sygeplejeteoretiker, Kari Martinsen, definerer samspillet mellem spl og pt, som en mellemmenneskelig relation, hvor tillid og omsorg er centrale begreber (Martinsen 2010a, s. 150). Spl har ansvaret for relationen med pt, herunder hvorledes hun forvalter den ulige magt der kan være til stede. Magtudøvelse er ifølge Martinsen, ikke nødvendigvis et udtryk for undertrykkelse eller underkendelse af pt ens autonomi. Spl har med sin faglige viden, pligt til at hjælpe pt og gøre hvad hun skønner bedst for ham. Dette kaldes svag paternalisme. Spl har ansvar for pt, men må ikke tage ansvaret fra ham. (Nielsen 2011, s ). I sit virke som spl, skal man være opmærksom på at bevare pt ens autonomi (Martinsen 2010b, s. 130). 6 af 51

8 Når pt er ude af stand til, at kommunikere verbalt, har han vanskeligt ved at udtrykke sine behov. At udtrykke sig er et af de universelle grundlæggende behov ifølge Virginia Henderson (2012, s. 48). Spl s opgave er, ved hjælp af sit faglige skøn, at få indsigt i pt ens forståelse og oplevelse af situationen og etablere en tillidsbaseret omsorgsrelation til pt. I denne relation skal sårbarheden forsøges reduceret, med henblik på at øge pt ens autonomi (Abildgren & Hounsgaard 2011, s. 184). Et kvalitativt svensk interviewstudie, har vist at det relationelle ofte bliver nedprioriteret i det højteknologiske miljø (Almerud et al. 2007, s. 153). Dette understøttes af et amerikansk deskriptivt observationsstudie fra 2011, hvor spl erne erkender, at de bliver frustrerede, giver op og prøver at undgå kontakt med de ptt, hvor kommunikation er svær og problematisk (Happ et al. 2011, s. 37). Dette kan medføre, at pt får en følelse af, ikke at blive set (Bastøe 2009, s. 69). Det er spl ens ansvar, aktivt at tilbyde sig selv i kommunikationen og bevidst anvende kommunikationsstrategier (Abildgren & Hounsgaard 2011, s. 185). Dette opnås ved, at spl tør sætte sig ind i, hvordan den enkelte pt oplever sin sygdom, i forhold til sin livssituation (Bastøe 2009, s. 54). Det er gennem verbale og nonverbale signaler, at man tolker hinanden. Den andens signaler bliver fortolket og på baggrund af disse, skabes grundlag for nærhed og afstand, tillid og mistillid, samarbejde og konflikt (Eide & Eide 2012, s. 18). Den nonverbale kommunikation, er en stor udfordring for både pt og spl. Det kræver en indsats fra spl, at forstå pt ens ønsker og behov ud fra hans mimik og kropssprog. Hun skal samtidig forsøge, at skabe kongruens mellem sine egne verbale og nonverbale udtryk. Øjenkontakt, kropsholdning, berøring og ansigtsudtryk har stor betydning for kommunikationen og om pt føler sig imødekommet. Man tillægger det nonverbale kropssprog hele 95% i forhold til det verbale, hvis der ikke er kongruens mellem disse (ibid. s ). Et deltagerobservationsstudie fra 2011 indikerer, at intensiv spl erne kan have svært ved, at yde psykosocial pleje og omsorg selvom, de selv formoder at yde denne pleje (Abildgren & Hounsgaard 2011, s. 189). Hvis spl ikke er nærværende i kontakten med pt, kan det medføre at, pt ikke føler sig set, hvilket kan resultere i svækkede mestringsstrategier, samt angst og utryghed hos pt (Gulbrandsen & Stubberud 2006, s. 44). Mødet med pt fordrer, at spl er direkte, fokuseret, og mentalt til stede, således at pt får mulighed for at opleve empati og nærvær i relationen. Kommunikationen og relationen mellem pt og spl, har betydning for pt ens evne til at mestre situationen (Abildgren & Hounsgaard 2011, s. 185). 7 af 51

9 I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at tilsidesætte pt ens psykosociale behov, dette kan være i akutte, livstruende situationer hvor pt ens liv og førlighed prioriteres (Abildgren & Hounsgaard 2011, s.186). Afgrænsning Pga. de store menneskelige og økonomiske omkostninger der er forbundet med en indlæggelse på intensiv, sigtes der mod at forbedre plejen og forkorte forløbet, til gavn for både pt og samfundet. Den nye sedationsstrategi, muliggør et kortere forløb på både intensivafdelingen og i det videre forløb for pt. Den nye gruppe af vågne intuberede ptt, skaber nye udfordringer og opgaver for intensiv spl. De nye opgaver består i, at kommunikere med vågne intuberede ptt, skabe relationer til disse, yde grundlæggende og kompliceret sygepleje og psykosocial pleje i de forskellige krisefaser pt kan befinde sig i. Der skabes et uundgåeligt magtforhold mellem spl og pt, da pt er afhængig af spl ens kundskaber. Spl skal være opmærksom på hvordan hun bruger magten i relationen. Vi har valgt, at beskæftige os med de udfordringer, intensiv spl erne møder i kommunikationen med vågne intuberede ptt. Vi har valgt, at have fokus på det curologiske perspektiv, da vi finder dette relevant i forhold til klinisk praksis og vi anser spl ens rolle som vigtig, i forhold til pt ens oplevelse af sin indlæggelse. Spl ens rolle er central i relationsdannelsen og kommunikationen. Ifølge de forskningsartikler vi har anvendt i problemstillingen, kunne det tyde på, at der er plads til forbedringer i spl ens kommunikation med vågne intuberede ptt. Begrebsafklaring Intensivpatienter: Ptt med reversible tilstande med manifest eller truende svigt af vitale organfunktioner og ptt med reversible tilstande, som i kortere eller længere tid har et øget observations- og behandlingsbehov (Eriksen & Schmidt 2013, s. 1). Vi beskæftiger os ikke med neurointensive ptt, eller hjerte-, lunge- og karkirurgiske intensiv ptt, da disse er omfattet af en anden sederingsstrategi. Intubation: Ved en intubation lægges en tube mellem stemmelæberne og der kan ikke komme luft forbi disse, pt vil derfor ikke kunne kommunikere verbalt (Bakkelund & Thorsen 2006, s. 212). Problemformulering Hvilke udfordringer oplever intensivsygeplejersken i kommunikationen med den vågne intuberede patient og hvorledes oplever sygeplejersken at kommunikationen kan forbedres? 8 af 51

10 Metode Videnskabsteoretisk tilgang I opgaven, er der valgt en hermeneutisk videnskabsteoretisk tilgang, da dette skønnes relevant i forhold til problemformuleringen. Opgavens hensigt, er at udvikle en dybere forståelse for udfordringen i, at kommunikere med den vågne intuberede pt og at identificere mulige forbedringer. Hermeneutik Opgaven har fokus på det menneskelige genstandsområde, for at belyse dette, vil den humanvidenskabelige metode blive anvendt. Metoden, beskæftiger sig med mennesket, som et tænkende, handlende og kommunikerende subjekt (Frydenlund 2011, s. 87). Det centrale inden for humaniora, er en fænomenologisk eller en hermeneutisk tilgang (Birkler 2005, s. 47). Den hermeneutiske tilgang, betyder læren om forståelse eller fortolkningskunst (ibid. s. 95). De nye pionerer indenfor dette felt, er Martin Heidegger og Hans-Georg Gadamer. Hermeneutik handler om vores væren-i-verden (ibid.), det drejer sig om, at få en forståelse af menneskets eksistentielle væren gennem fortolkning (Martinsen & Norlyk 2011, s. 64; Kvale & Brinkmann 2009, s. 69). Grundbegrebet indenfor hermeneutik, er forståelse gennem forforståelse (Birkler 2011, s. 96). Forforståelsen henviser til den forståelse, som altid går forud for den måde man ser og opfatter tingene på (Martinsen & Norlyk 2011, s. 64). Gadamer hævder, at vores forforståelse altid vil være til stede, det er en nødvendig betingelse, for at have en forståelse. Man vil til enhver tid fortolke den verden, man er en del af med afsæt i sin forforståelse (Birkler 2011, s. 97; Bjerrum 2005, s. 56). Forforståelsen vil altid være på spil, ofte ubemærket. Ifølge Gadamer, bygger viden på noget vi kan relatere til, dette er nødvendigt i en undersøgelsesproces, da det vil være umuligt at opstille et forskningsspørgsmål, om et fænomen man ikke kender til. Hermeneutikken bliver, ifølge Gadamer, til en gensidighed mellem forforståelse og forståelse (Dahlager & Fredslund 2011, s. 161). I forforståelsen med alle dens fordomme, skabes der en samlet horisont. Denne horisont omkranser vores synsfelt og det er fra dette perspektiv, vi anskuer og fortolker verden (Birkler 2005, s ). Man vil aldrig kunne frigøre sig fra sin forforståelse, men undersøgeren bør indstille sig på, at være uvidende i forhold til tekstens indhold, samt forståelse af informantens perspektiv og sætte sin forforståelse i spil (Birkler 2005, s. 99). Gennem fortolkning, kan man udvikle sin egen forståelse, Gadamer kalder dette for horisontsammensmeltning, på denne måde bliver det muligt at udvikle en ny forståelse, at begribe hvad den anden meddeler (Martinsen & Norlyk 2011, s. 65). Måden man skaber en ny forståelse på, er gennem den hermeneutiske cirkel. Denne cirkel består af et forhold 9 af 51

11 mellem helhedsforståelse og delforståelse, delene kan kun forstås, når helheden inddrages og omvendt (Birkler 2005, s. 98). Man anvender sin forforståelse, ved at sætte den i parentes. Dette indebærer, at man er åben over for en ny forståelse (ibid. s. 103). Når en delforståelse reviderer helhedsforståelsen, vil der opstå en horisontsammensmeltning (ibid. s. 101). Undersøgernes forforståelse Når man arbejder med denne metode, kræver det, at ens forforståelse kommer i spil. Man må tilstræbe, at finde frem til en forståelseshorisont, inden man går i gang med selve undersøgelsen. Den nye viden som viser sig, vil enten be- eller afkræfte ens forforståelse. For at kunne sætte sin forforståelse i spil, må undersøgeren blive bevidst om forståelseshorisonten omkring problemstillingen (Birkler 2005, s. 102). Ens forforståelse, bygger på de sociale, historiske, samfundsmæssige og kulturelle kontekster man befinder sig i (Dahlager & Fredslund 2011, s. 161). Som en del af vores uddannelse til spl, har vi været i praktik på et intensivafsnit og derfra har vi en forforståelse i forhold til vores problemformulering. Under vores praktik, har vi oplevet at kommunikationen med vågne intuberede ptt, kan være udfordrende og ind imellem så vanskelig, at det kan føre til at man ikke i tilstrækkelig grad formår at opfylde pt ens behov. Vores forforståelse er påvirket af vores praktikophold, men også af den litteratur vi har læst i udarbejdelsen af vores problemstilling. Valg af empiri Som undersøgelsesmetode, vælges det semistrukturerede interview, baseret på en interviewguide (se bilag 1). Dette virker oplagt i forhold til, at undersøge emnet fra et curologisk perspektiv. Et semistruktureret interview, giver undersøgeren mulighed for, at styre interviewet i den retning der ønskes, samtidigt med at informantens svar kan uddybes. Dette kan gøres ved at undlade eller tilføje spørgsmål eller ved at bytte rundt på den rækkefølge spørgsmålene stilles i (Kvale & Brinkmann 2009, s. 151). Undersøgelsen er inspireret af Kvale og Brinkmanns syv faser i interviewundersøgelsen (ibid. s ). Interview Når undersøgelsens formål, har til hensigt at opnå indsigt i andre menneskers oplevelser, intentioner og handlinger, kan man med fordel anvende interview som undersøgelsesmetode. Ved at interviewe et andet menneske, fokuserer man på oplevelser af fænomener ud fra dette menneskes livsverden (Kvale & Brinkmann 2009 s. 41; Tanggaard & Brinkmann 2010, s. 29). 10 af 51

12 Udgangspunktet for et godt interview, er at undersøgeren er opmærksom på sin egen forforståelse og tilstræber, at sætte den i parentes under interviewet, således at informanten får mulighed for at tale frit (Christensen et al. 2011, s. 62). Inden udførelse af et interview, anbefales det, at der udføres en pilottest af interviewguiden. En pilottest vil reducere interventionsfejl. Vi pilottestede vores interview, på tre medstuderende og justerede interviewet herefter (Maindal 2011, s. 236). Valg af informanter I undersøgelsen, indgår fire interviews, med spl fra tre forskellige intensivafsnit. Forud for interviewene, har vi haft kontakt til afdelings spl erne på de tre afsnit og indhentet deres godkendelse pr. mail. Inklusionskriterierne for valg af informanterne er, at de arbejder på et intensivafsnit og ofte står i situationer, hvor de skal kommunikere med vågne intuberede ptt. Ved udvælgelse af informanter, var der ingen eksklusionskriterier. Når der er tale om et bachelorprojekt, er 2-5 informanter nok (Glasdam 2011, s.101). De fire informanter, tre kvinder og en mand, er forskellige i alder og anciennitet. Forskelligheden blandt informanterne, giver nuancerede beskrivelser af forskellige aspekter af fænomenet (Christensen et al. 2011, s. 67). Vi vurderede, at de udvalgte informanter formåede at give os et tilstrækkeligt indblik i deres oplevelse af udfordringerne i kommunikationen. Udvælgelsen af informanterne var tilfældig og frivillig. De ansvarshavende spl, på de respektive afsnit, udvalgte informanterne efter hvem der havde tid og lyst til at deltage. For at sikre informanternes anonymitet, vil de blive kaldt S1-S4. Inden interviewets start, præsenterede vi os og fortalte om projektets formål. Interviewene blev udført på de respektive afdelinger på sygehuset, en enkelt spl blev interviewet i hendes eget hjem (Christensen et al. 2011, s ). Omgivelserne blev valgt, så informanterne var i velkendte rammer. Interviewene blev optaget vha. to mobiltelefoner. Vi foretog hver to interviews og besluttede, at den med mindst kendskab til informanten, foretog interviewet. Denne beslutning blev taget, for at få de mest objektive informationer fra den interviewede (ibid. s. 69). 11 af 51

13 Alle fire interviews, blev transskriberet ud fra en i forvejen bestemt transskriberingsprocedure (se bilag 2) og observatøren fra interviewet stod for transskriberingen. Vi har gennemgået vores transskriberinger sammen, for at sikre at der ikke var fejl eller unøjagtigheder i disse (Kvale & Brinkmann 2009, s ). Etiske overvejelser I en undersøgelsesproces, er der etik fra projektets start til slutning og man skal løbende gøre sig etiske overvejelser (Birkler 2011, s.133). Vi forpligter os til, at overholde de etiske og juridiske retningslinjer (UCL 2013, s. 2). De etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, er opbygget efter FN s menneskerettighedserklæring og Helsinki Deklarationen. Principperne herfra, viser hovedretningslinjerne, for en god etisk standard (SSN 2003, s. 6; Glasdam 2011, s. 29). De etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, er forbundet med respekten for menneskerettigheder, samt retten til liv og værdighed (ibid.). Jf. de juridiske retningslinjer og de etiske retningslinjer, er der indhentet mundtligt og skriftligt informeret samtykke, fra afdelings spl erne på de tre afsnit. Inden interviewene, vil informanterne have mulighed for, at læse en samtykkeerklæring (se bilag 3) og efter interviewet skrive under, hvis de ønsker at deltage. Selvom der ikke indhentes personfølsomme data, skal man som undersøger, sørge for sikker opbevaring af data og at informanterne bevarer fuld anonymitet (ibid. s. 7). I samtykkeerklæringen, har vi skriftligt forklaret formålet med undersøgelsen, at det er frivilligt, at informanterne er anonyme og at der er mulighed for at trække sig indenfor en given tidsramme. Tidsrammen er sat så vi har mulighed for at anvende den indsamlede empiri i projektet. Informanterne er oplyst om, at vi makulerer indsamlet data fra undersøgelsen efter endt eksamen (ibid). Inden interviewet, har vi drøftet hvilke fordele og ulemper, det kan have for informanterne, at deltage i vores bachelorprojekt samt vores roller før - under og efter interviewet (Kvale og Brinkmann 2009, s ; Kyvik 2007, s. 282). Teoretisk referenceramme I projektet, tages der udgangspunkt i tre teorier, der bidrager til besvarelse af problemstillingen og fungerer som en del af undersøgernes forforståelse. De udvalgte teorier er Liv-Karin Bastøe s Reaktioner og strategier i bearbejdningen af sygdom og ulykke. Teorien, kan bidrage med en øget 12 af 51

14 forståelse af pt ens reaktioner, således at spl får indsigt i pt ens perspektiv og ud fra dette kan yde sygepleje til ptt i krise. Kari Martinsens omsorgsteori, beskæftiger sig med begreberne magt og autonomi. Teorien kan bidrage til projektet, ved at give en forståelse for de magtstrukturer, der uundgåeligt finder sted i relationen mellem den vågne intuberede pt og intensiv spl. De norske teoretikere dr. philos. Tom og Hilde Eide, beskæftiger sig med kommunikation og har udgivet den forskningsbaserede fagbog Kommunikasjon i relasjoner. Kommunikationsteorien er relevant for denne opgave, da Eide & Eide beskæftiger sig med den nonverbale kommunikation, som er central i mødet mellem spl og den vågne intuberede pt. Liv-Karin Bastøe: Reaktioner og strategier i bearbejdningen af sygdom og ulykke Forudsætningen, for en god og faglig velfunderet sygepleje, er at spl har indsigt i, hvordan sygdom indvirker på menneskers livskvalitet og hvilken betydning den har for håb og mestring (Bastøe 2009, s. 53). Mennesker reagerer forskelligt på pludselig opstået sygdom og ulykke, reaktionen omfatter ofte stærke følelser, der er knyttet til den enkeltes viden, erfaringer og forventninger. Det er intensiv spl ens opgave, at tyde pt ens signaler, være lyttende og på den måde hjælpe pt til at mestre sin situation. Bastøe har opdelt pt ens reaktion i fem faser, hun pointerer, at modellen ikke er lineær og at det ikke er alle ptt der gennemgår samtlige faser (ibid. s.54). I den første fase, Øget opmærksomhed, bliver pt opmærksom på fysiske ændringer af kroppen. Det kan være akutte symptomer, men også symptomer der viser sig over længere tid. Gruppen af intensiv ptt, er meget blandet, derfor vil nogen have været syge gennem en periode, mens andre bliver akut syge eller ramt af en ulykke. Nogle ptt vil lede efter en årsag, i et forsøg på at opnå kontrol over situationen, kontrollen kan være vanskelig, at opnå når man er intuberet. Andre ptt, fortrænger virkeligheden og nægter at se den i øjnene. Pt erne reagerer ud fra deres forhistorie. Det er vigtigt, at intensiv spl i den første fase, foretager en grundig dataindsamling, ikke kun om de faktuelle oplysninger, men også om pt ens reaktionsmønster i forbindelse med den opståede sygdom eller ulykke. Dataindsamlingen besværliggøres af, at den intuberede pt ikke verbalt kan give udtryk for sine behov. For at få en fyldestgørende dataindsamling, kan pårørende være en ressource, samtidig kan de være en stor støtte for pt (ibid. s. 58). I den anden fase, At holde ud, forsøger pt, at undertrykke følelsen af angst, usikkerhed og sårbarhed. Ansigtet bliver mimikfattigt og han virker opgivende. Ofte kan pt ikke huske begivenheder fra denne fase. Nogle ptt kan virke fattede, mens andre kan reagere med voldsomme følelsesudbrud. Pt ens tilgang til livet, har stor betydning for hvordan han kommer gennem fasen. Det kan være 13 af 51

15 svært for intensiv spl, at hjælpe pt gennem denne fase, da det kan være vanskeligt, at identificere hans psykosociale behov. Pt har behov for tryghed og omsorg, særligt fra de pårørende, men spl bør også være opmærksom, på disse behov hos pt. I denne fase, har pt brug for information, som skal have et nutidsperspektiv, da han kan have svært ved at forholde sig til fremtiden (ibid. s ). Den tredje fase, Lidelse, er kendetegnet ved, at pt fyldes af fortvivlelse og håbløshed. Lidelse er et subjektivt fænomen. I lidelsesfasen, skal spl have fokus på pt ens psykosociale behov, hun skal være opmærksom og indlevende. Hun skal turde tale om de emner, der kan være svære og hun skal hjælpe pt til at finde mening i lidelsen. Da intensiv pt ikke kan sætte ord på sin lidelse, kan han lide i tavshed, hvilket er meget smertefuldt og han er i risiko for, at blive overset og krænket. Lidelsen er en proces og pt bliver bevidst om, de vigtigste aspekter i livet (ibid. s ). Den fjerde fase er Håb. Håbet er væsentligt, i forhold til, at kunne udholde lidelse. Håbet er fremtidsorienteret og skal være baseret på en realistisk vurdering af situationen. Håbet kan omhandle alt fra store eksistentielle spørgsmål, til mindre detaljer (ibid. s.73). Intensiv spl skal understøtte pt ens håb, udvise omsorg og holde ham informeret, dette hjælper pt med, at kunne vurdere sin situation i et realistisk perspektiv (ibid.). Det nye jeg, er den femte fase og pt ens nye identitet, efter at have overvundet sin sygdom eller ulykke. Livet har ændret sig og det har pt ofte også. Sygdommen kan have sat fysiske og psykiske spor hos pt og nogle må lære, at leve med ændringer i forhold til livet før. I denne fase, kan pt ens mål og ønsker for livet ændre sig (Bastøe 2009, s.74). Intensiv spl møder sjældent pt erne i denne fase, da de ofte er udskrevet til en anden afdeling. Hun kan dog hjælpe pt godt på vej, ved i de tidligere faser at styrke hans evne, til at møde de udfordringer det nye liv vil bringe (ibid.). Kari Martinsens omsorgsteori Den norske sygeplejeteoretiker Kari Martinsen, beskæftiger sig ud fra en filosofisk, fænomenologisk teori, med begreberne magt og autonomi. Hendes teori bygger på filosoffen K.E. Løgstrups principper om etik. Løgstrup og Martinsens teori, har rødder i det kristne budskab om næstekærlighed og barmhjertighed mennesker imellem og tager skarpt afstand fra den positivistiske tænkning (Kirkevold 2003, s. 185). Mennesker er afhængige af hinanden, dette begreb betegnes af Martinsen, som interdependens. Afhængigheden af andre, kommer til udtryk ved sygdom og lidelse og dette gør sig særligt gældende på en intensivafdeling, hvor pt er afhængig af spl ens hjælp og omsorg. Begrebet omsorg, er grundlæggende i Martinsens teori og hun påpeger, at omsorgen er essensen i sygeplejen og grundlæggende for alt menneskeligt liv. Omsorg er både et relationelt og et moralsk begreb, som 14 af 51

16 indebærer at udføre handlinger til den andens bedste (Kirkevold 2003, s. 185). Tillid er ifølge Martinsen, naturligt til stede når mennesker mødes. Mistillid opstår, når den ene part bryder tilliden. Med vores holdninger til hinanden, vælger vi om den anden skal føle sig truet eller tryg. Martinsen angiver, at vi holder hinandens liv og lykke i vore hænder (Martinsen 2010, s ). Martinsen beskriver tre magtformer: paternalisme, svag paternalisme og eftergivenhed (ibid. s. 167). I relationen mellem intensiv spl og pt, er der et tydeligt ulige magtforhold. Dette kommer til udtryk ved, at spl ofte skal hjælpe pt med mange af hans universelle behov. Pt kan ikke tale og er derfor afhængig af spl ens faglige skøn og viden (ibid. s. 125). Paternalisme, beskrives som overgreb eller formynderi. Spl forsøger at få herredømmet, dette kan let forekomme på en intensiv afdeling, da denne gruppe af ptt kan have svært ved at sige fra (ibid. s. 167). Spl bør hjælpe og guide pt vha. svag paternalisme, hun anvender sine sanser og sit faglige skøn i sygeplejen, men accepterer samtidigt pt ens autonomi (ibid). Eftergivenhed, kan beskrives som en undladelsessynd og kaldes også den sentimentale omsorg. Her værdsættes det enkelte menneskes autonomi, men dette individualistiske menneskesyn medfører, at vi glemmer det mellemmenneskelige. Eftergivenhed fører til ligegyldighed og spl formår ikke, at imødekomme pt ens behov (Martinsen 2010, s. 167). I mødet med pt, tager spl udgangspunkt i sit faglige skøn, som er spl ens faglige og etiske vurdering af situationen. Det faglige skøn, tilegnes gennem praktisk erfaring og læring (ibid. s.191). Eide & Eide: kommunikasjon i relasjoner Eide og Eide beskriver, den nonverbale kommunikation og den betydning den har, for hvordan vi møder hinanden og hvordan vi opfanger hinandens signaler. I relationen mellem intensiv spl og den vågne intuberede pt, spiller den nonverbale kommunikation en stor rolle (Eide & Eide 2011, s. 198). Nonverbale udtryksformer er ofte spontane og kan foregå uden at vi er bevidste om dem, de er et indirekte udtryk for underliggende følelser og holdninger (ibid. s ). Der er mange former for nonverbal kommunikation, bl.a. ansigtsudtryk, blik, kropssprog, berøring, nærhed og tid, disse faktorer er på spil, i kommunikationen med den vågne intuberede pt. Når spl formår at kommunikere nonverbalt med sin pt, opnår hun tillid (ibid. s. 199). Den vågne intuberede pt kan ikke verbalt udtrykke sine ønsker og behov, derfor skal spl kunne tolke pt ens signaler (Eide & Eide 2011, s ). I mødet med pt, er det vigtigt at der er kongruens mellem spl ens verbale og nonverbale kommunikation (ibid. s. 203). 15 af 51

17 Søgestrategi I dette afsnit vil vi beskrive, hvorledes vi har søgt og udvalgt den empiri, som er anvendt i opgaven. Søgeprofilen Vi har benyttet os, af den bevidst tilfældige metode til litteratursøgning (Hørmann 2011, s. 36). Dette gjorde vi, da vi gennem vores praktik på intensiv, er blevet introduceret for relevant litteratur. Vi benyttede os af kædesøgninger og systematisk søgning, for at finde den nyeste forskning indenfor området (Hørmann 2011, s. 37). I den første fase søgte vi bredt, så vi kunne identificere litteratur indenfor området, omhandlende temaerne i vores problemformulering (ibid. s. 36). Søgningen startede på bibliotek.dk og vi søgte herefter på Pubmed, Cinahl Complete og The Lancet (se bilag 4) I den næste fase, opsatte vi inklusions- og eksklusionskriterier (Glasdam 2011, s. 56). Til søgningen, benyttede vi os af de boolske operatorer AND eller OR (ibid. s. 39). Efter søgningen foretog vi en frasorteringsproces, hvor vi gennemså emne og abstract. Artikler, som ikke fremkom relevante for problemformuleringen, blev frasorteret. De artikler vi fandt relevante, vil blive draget ind i analysen, for at understøtte fund og berige besvarelsen af problemformuleringen. Analysestrategi For at analysere vores interview, vil vi benytte os af den hermeneutiske analysemetode, udarbejdet af Dahlager og Fredslund. Inden for den hermeneutiske forståelse vægtes det, at man sætter sin forforståelse i parentes. I den hermeneutiske tænkning, er dette ikke muligt, men det er dog hensigtsmæssigt i første trin af analysen, at undersøgeren tilstræber at være tilbageholdende. Dette muliggør, at teksten kan fremstå klart (Dahlager & Fredslund 2007, s ). For at analysere en tekst, skal man igennem fire trin. Trin et: Man læser teksten igennem. Dette giver et helhedsindtryk. 16 af 51

18 Trin to: Teksten organiseres i meningsbærende enheder. Enhederne samles i et tema eller en kategori, dette kaldes for meningskategorisering, kategoriseringen indebærer, at man strukturerer de meningsbærende enheder i temaer. Trin tre: Der udarbejdes en operationalisering af kategorierne, dette indebærer, at temaerne gøres til færre temaer. Trin fire: Er en rekontekstualisering. Temaerne sættes sammen på en ny måde. Her forsøges at se sagen i dens helhed (ibid. s ). Meningsindholdet i interviewet ses forskelligt alt efter hvilken undersøger, der arbejder med det (Kvale & Brinkmann 2009, s. 234). Analyse Med afsæt i den hermeneutiske analysestrategi, er transskriberingen af de fire interviews læst grundigt igennem. I analysearbejdet med empirien, er der fremkommet følgende meningsbærende enheder: 1. Sygeplejerskens udfordringer i kommunikationen med vågne intuberede patienter. 2. Kommunikationens betydning for intensivsygeplejerskens relation til patienten. 3. Sygeplejerskens perspektiv på muligheder for forbedring af kommunikationen i praksis. Nedenstående er et eksempel på hvorledes der er identificeret et tema. 17 af 51

19 Sygeplejerskens udfordringer i kommunikationen med vågne intuberede patienter I forhold til oplevelsen af udfordringer i kommunikationen, bekræfter alle fire informanter, at udfordringerne er til stede i deres hverdag. Tre af informanterne betegner disse udfordringer, som værende en barriere for en god kommunikation og de synes at det kan være svært at imødekomme pt ens individuelle behov. Den fjerde informant, en erfaren spl, ser udfordringerne, som værende overvejende positive. S3: Jeg kan godt lide det fordi man bliver meget kreativt tænkende, fordi man skal jo aflæse patienten [...] Jeg synes jo at det er rigtigt dejligt, at der ikke er en retningslinje [...] Jeg synes at det gør det rigtigt spændende at arbejde på den måde her [...] Jeg synes ikke helt at det er en barriere altid, det synes jeg faktisk ikke at det er. [...] det der med at man bruger alle sine sanser, altså man er virkelig sat på spil når man er inde ved sådan en patient der ikke kan sige noget. Dette udsagn afkræfter vores forforståelse af, at udfordringerne i kommunikationen udelukkende fører til frustration hos spl og en ny delforståelse af de positive aspekter, ved udfordringerne i kommunikationen, er opstået. Alle fire informanter påpeger, at kommunikationen er afhængig af pt ens kognitive tilstand. En ung, mindre erfaren spl beskriver her, hvor svært det kan være at vurdere pt ens bevidsthedsniveau og samarbejdsevne: S2: Hvis de her delirøse patienter, altså hvis de er udadreagerende, så vil man typisk kunne se det, hvorimod hvis det er stille delir [...] så kan man nogle gange blive forbavset over det hvis patienten så bliver ekstuberet og man egentligt tror at de er relevante og man har kørt denne her CAM-ICU 4 test her, at de egentlig har været [...] CAM-ICU negativ, men når man så hiver tuben op så, så er det, det værste gang volapyk der bare vælter ud af deres mund. Udfordringen består ifølge informanterne i, at mange intensiv ptt ikke er i stand til at modtage relevant information, grundet delir eller konfusion. Vi tolker, at det er spl ens opgave med sit faglige skøn, at vurdere hvornår hun overleverer vigtig information, i forhold til hvilken krisefase pt befinder sig i og at hun tager hensyn til hans kognitive formåen. Hun skal sørge for at skabe trygge rammer for ham og repetere informationen ved behov (Bastøe 2009, s. 61). Vores erfaring er, at vigtig information, ofte gives når pt er usikker og er i en fase, hvor han er følelsesmæssig ustabil. Ifølge Bastøe, bør spl sikre sig, at pt har opfattet informationen korrekt, da han ellers kan opleve 4 CAM-ICU er et scoringsredskab intensivsygeplejersken anvender til opsporing af intensivt delir hos patienten (Koefoed & Lærkner 2013). 18 af 51

20 utryghed. Spl skal være opmærksom på, at pt i ringe grad er i stand til at træffe valg når usikkerheden er stor (ibid. s. 61). Usikkerheden er særligt stor hos intensiv ptt, der er tvunget til at afgive kontrol og lægge deres liv i andres hænder (ibid. s. 62). Ud fra samtlige informanters udsagn, kunne det tyde på at de finder det mere naturligt, at imødekomme pt ens fysiologiske behov, i forhold til at varetage de mere eksistentielle og psykosociale behov. En spl beskriver udfordringen således: S2: [...] man kan sige det hæmmer jo selvfølgelig hvor dybt man sådan kan gå med hvordan de har det, på det sådan psykiske og sociokulturelle plan, man kan godt spørge: har du ondt, jamen så kan vedkommende nikke og måske også pege i begrænset omfang, hvorimod det er sådan lidt sværere, hvis det sådan lidt dybere spørgsmål, man gerne vil have afklaret. Ifølge Virginia Henderson er det spl ens opgave: At hjælpe pt med at få kontakt med andre og med at give udtryk for behov og følelser, dette er et af menneskets grundlæggende behov (2012, s ). Ifølge Sundhedslovens kap. fem, har alle ptt krav på medinddragelse i deres pleje og behandling (2014, s. 4-6). Informanterne ser det som en udfordring, at medinddrage intensiv pt erne, da de ikke verbalt kan give udtryk for deres behov. De to mest erfarne informanter, er enige om at medinddragelse af pt er en stor udfordring. En af spl erne udtrykker: S4: Hvis de kognitivt er svækket, så er det sværere at, at få dem med, men jeg synes at det er vigtigt at man bare inddrager dem, i det daglige, at man har dem medinddraget i plejen, fortæller dem hvad, hvad der foregår omkring dem. En anden spl påpeger, at det er i forbindelse med f.eks. overflytning, at udfordringerne i medinddragelsen opstår S3: Jeg kan da blive bekymret for, om deres kommunikation med hvad det i grunden er der foregår med patienten og der tænker jeg ikke på: nu vil vi hjælpe dig op i en stol - jeg tænker med informationerne ved stuegang og diverse undersøgelser. Der kommer sådan et helt tårn ind og henter en patient der ligger der, kan man nogensinde klæde dem ordentligt nok på til at opleve hvad, hvad de faktisk bliver udsat for? Nu bliver de kørt hen ad en gang, det kan godt være at jeg fortæller dem det, men nogen gange skal de jo også have det at vide flere gange og der synes jeg 19 af 51

21 måske at nogen gange går det bare sådan: nå, nu ringer de fra anæstesien, nu kommer de og henter min patient ikke også? To informanter, S3 og S4, udtrykker eksplicit bekymring over at mange beslutninger bliver taget over hovedet på pt, da han ikke kan deltage aktivt i beslutningsprocessen. S1 og S2 udtrykker også implicit bekymring omkring pt ens autonomi. Der er en høj risiko for at spl underminerer ham og agerer paternalistisk. S4: [...] de kan sagtens ligge og have et andet livssyns end hvad jeg lige får ud af dem og de kan ligge med nogle ønsker og behov, som der kan være svære for mig at forstå [...]. Jeg kan sagtens gå med min velvidende sygepleje og tro at jeg gør det bedste for patienten, men de ligger måske med en anden opfattelse af det [...]. En spl udtrykker her, det store ansvar, som er forbundet med at passe en vågen intuberet pt. Ifølge Martinsen skal spl forvalte ansvaret på en moralsk ansvarlig måde, ud fra princippet om ansvaret for de svage. Spl udtrykker et ideal om at agere svagt paternalistisk i mødet med pt, fordi pt er afhængig af hendes faglige skøn og dermed opstår et ulige magtforhold. Dette ulige magtforhold forstærkes af, at pt ikke kan sige fra over for hverken paternalisme eller eftergivenhed fra spl ens side. Ifølge Martinsen, skal spl tilstræbe at finde en balance mellem den sentimentale omsorg og dens modsætning paternalisme. Mennesker reagerer forskelligt, når de rammes af traumer, som sygdom og ulykke. Det er spl ens ansvar, at bevare respekten for det enkelte menneske. Delkonklusion Tre spl er angiver, at kommunikationen med den vågne intuberede pt, er en udfordring, som skaber barrierer. Én informant, ser kommunikationen som en positiv udfordring. Ud fra de fire informanters udsagn, tyder det på, at erfaring spiller en rolle i kommunikationen med vågne intuberede ptt. De mener, at en af udfordringerne, er at identificere pt ens psykosociale behov, i denne vurdering spiller pt ens krisefase, delir, konfusion og hans fysiske tilstand en stor rolle. Alle fire spl er angiver, at fokus ofte kommer til at ligge på de fysiologiske behov, da disse er mere håndgribelige og de finder det svært at identificere pt ens psykosociale behov. Medinddragelse af pt i plejen, er en stor udfordring for intensiv spl. Pga. pt ens manglende evne til at udtrykke sig verbalt, er der risiko for at beslutninger bliver taget over hovedet på ham og unødig paternalisme kommer i spil. 20 af 51

22 Kommunikationens betydning for intensivsygeplejerskens relation til patienten Informanternes udsagn viser, at de ser relationen, som essentiel for samarbejdet med pt og dermed inddragelsen af ham i plejen. Spl erne oplever, at pt ens mulighed for nonverbal kommunikation har betydning i relationsdannelsen. En spl med fire års intensiv erfaring, udtaler: S1: Det kan det helt sikkert, hvis man ikke forstår hvad det er patienten vil, ja, så tager de afstand fra, så er det lige meget, [...] så er man ikke den hjælp de gerne vil have og den tryghedsperson man er for dem. Spl fortæller om, hvorledes pt tager afstand, hvis kommunikationen mislykkes og det kan være svært for spl, at imødekomme ham hvis han befinder sig i en krisefase. Kommunikationen bliver yderligere udfordret da pt ikke kan italesætte sine behov. Ifølge Eide og Eide er kernen i professionel omsorg, at den er fagligt velfunderet og til hjælp for pt. Forudsætningen for en god relation er nærhed mellem spl og pt. Martinsen påpeger, at spl skaber en relation til pt ved at være sansende nærværende. En mindre erfaren spl udtaler: S2: Nogle gange der kan man godt mærke at patienten bliver frustreret når vi ikke [...] kan forstå hvad de gerne vil. Også fordi vi stiller jo mange, det er jo altså meget de der ja-nej spørgsmål vi stiller fordi at, det kan jo ikke nytte noget at vi vil have dem til at komme med en eller anden fem minutter lang forklaring på, hvorfor de føler som de føler, det, det kan de jo ikke gøre, altså på grund af situationen (ptt er intuberede), så det er meget sådan ja-nej spørgsmål. Spl udtaler, at der benyttes ja-nej spørgsmål i kommunikationen med den vågne intuberede pt. Det er vores erfaring, at det kan være vanskeligt, at skabe en relation på baggrund af dette, hvilket underbygges af Eide og Eide som beskriver, at lukkede spørgsmål, er en dårlig forudsætning, for at skabe en relation (Eide & Eide 2012, s. 270). Kommunikationen bliver lineær og magten ligger hos spl. En erfaren spl, beretter om, at hun synes, at hun kommunikerer godt med pt erne: S3: Men så synes jeg næsten altid at jeg kommer godt af sted med kommunikationen til de, [...] fleste altså [...] jeg synes faktisk at det er hver dag at man kommunikerer helt godt. Så kan man sige, det er sådan den rent menneskelige omsorg, om du ligger godt og om du mangler noget at spise og drikke. 21 af 51

23 Med dette udsagn, sætter spl lighedstegn mellem menneskelig omsorg og det at imødekomme pt ens fysiologiske behov. Gennem imødekommelse af disse behov, skabes en relation til pt. Det kunne tyde på at de fysiologiske behov fremstår mere håndgribelige end de psykosociale. Martinsen angiver, at den mellemmenneskelige relation, skabes gennem omsorg og tillid. Ifølge Bastøe skal man som spl turde at møde pt hvor denne befinder sig. En spl beskriver: S4: Jeg prøver at vise mine patienter, at jeg ser dem og prøver at lytte til at jeg vil gerne forstå dem, men det er svært og jeg forstår godt frustrationen, omkring det. Og som sagt, hvis jeg har svært ved at forstå dem, så kan jeg godt finde på at tage en kollega ind over og sige: kan du ikke lige hjælpe mig? Hun prøver at fortælle mig et eller andet, men jeg kan simpelthen ikke komme videre. Denne erfarne spl vover sig frem og viser sig sårbar. Det at hun tilkalder en kollega ser vi som betydningsfuldt, da hun på denne måde viser pt at hun gerne vil ham. Martinsen påstår, at al kommunikation er, at vove sig frem mod den anden, man tager valget om, at engagere sig i eksistensen. Det at man vover sig frem, er for at blive imødekommet, således at ens integritet varetages og værnes om. På en intensiv afdeling, skal spl kunne tolke de nonverbale signaler, som pt udtrykker, herunder hans mimik. Den nonverbale kommunikation fortæller noget om begge parter i en dialog og deres relation til hinanden. Eide og Eide beskriver nonverbal kommunikation som det responderende sprog. Ifølge Martinsen er forudsætningen for at yde sygepleje, at spl benytter sine sanser. Denne sansning er grundlæggende for al forståelse. Sygepleje er, at forstå gennem praktiske færdigheder og det sansende nærvær. En af de erfarne spl udtaler: S3: Det kan godt være at vi har travlt i hverdagen, men vi har aldrig for travlt til (pt), [...] det er mig der er talerør for patienten, patienten er intuberet og kan ikke tale. Det er virkelig vigtigt at man tør vise sit, altså patienten kan ikke lige tage tuben op [...] og så sige hvad de mener. [...] Ja, træd i karakter. Informanten beskriver spl ens rolle i, at formidle den omsorg hun formoder er til pt ens bedste. Her vurderer vi, at spl benytter sig af det faglige skøn for at bevare pt ens integritet og autonomi. Informanten beskriver, at man som spl skal være aktivt tilstede i relationen. Hun ser relationen som grundlag for kommunikationen. S3: [...] Den kommunikation man har der, altså, den kan jeg jo ikke læse mig til ovre i computeren ved at læse om, hvordan han har haft det aftenen i forvejen.[...]kommunikation er jo 22 af 51

24 rigtig mange ting og det er jo også den måde, at man kommer over til patienten om morgenen på, ved at vaske og sjaske havde jeg nær sagt [..]. Spl påpeger, at personlig erfaring ikke umiddelbart kan videregives i dokumentationen, dette understøttes af Martinsen, som angiver, at relationer er knyttet til konkrete situationer, de er kendetegnet ved at være enestående og typiske på samme tid. Ifølge Bastøe er det nødvendigt at iagttage og tyde pt ens nonverbale signaler. Vi antager, at spl skal være til stede ved pt, med et henvendt kropssprog, for på den måde at skabe en relation til ham. Delkonklusion Ud fra alle fire informanters eksplicitte udsagn, tegner der sig et billede af, at det er vanskeligt at skabe en relation til den intensive pt, de er enige om at det kan være svært for spl, at tolke pt ens nonverbale signaler. S1 påpeger, at pt på baggrund af dette kan tage afstand fra spl. Spl er grundet situationen nødsaget til hovedsageligt, at kommunikere ved hjælp af lukkede spørgsmål. S2 beskriver hvorledes dette kan have negativ indflydelse på relationsdannelsen og dette bekræftes implicit gennem de øvrige informanters udsagn. Spl skaber relationen gennem omsorgen og varetagelsen af de fysiologiske behov, de psykosociale behov er vanskeligere at imødekomme. Spl skal benytte sig af sit faglige skøn, dette skøn udvikles, ifølge Martinsen, i takt med at spl får mere erfaring. Umiddelbart ses det, ud fra informanternes udsagn, at de spl er med mest erfaring er mere opmærksomme på, at være tilstede i relationen, da dette er noget de fremhæver. Spl skal være fysisk tilstede og nærværende i relationen, for at denne kan lykkes. Sygeplejerskens perspektiv på muligheder for forbedring af kommunikationen i praksis Informanterne udtrykker, at der er behov for fokus på kommunikation i afdelingen. S4 foreslår, at fokusgrupper, prioritering fra ledelsens side og temadage, hvor emnet kommunikation bliver taget op, på lige fod med tryksår og smerter, kunne være løsningen. S4 italesætter også, at der går unødigt meget tid med at dokumentere i to forskellige IT-systemer, tid som kunne komme pt til gode i form af nærvær og bedre kommunikation. Et andet forhold i forbedring af kommunikationen, er at samtlige informanter efterlyser et øget fokus på emnet i deres uddannelse og oplæring. Tre informanter udtrykker dette implicit, mens den fjerde udtrykker: S1: Man kunne måske have noget [...] undervisning, altså at der bliver lagt noget mere vægt på det [...] når man starter som ny på intensiv, så har man nogle teori dage, allerede der kunne man få hjælp til nogle andre muligheder end bare blok og bogstavtavle [...] Jeg synes ikke vi går 23 af 51

25 sådan og snakker om hvad kan man lige bruge her. Fordi man prøver sig sådan set bare frem med patienten. Når spl beskriver, at hun prøver sig frem med pt, gør hun brug af sit faglige skøn. Det faglige skøn, er baseret på erfaring, jo mere erfaring hun har, jo bedre forudsætninger har hun, ifølge Martinsen, for at anvende sit faglige skøn. Den uerfarne spl tilegner sig viden og træner sit faglige skøn, i konkrete situationer, hvor hun korrigeres af en læremester. På intensiv afdeling står spl ofte alene med sin pt og skal selvstændigt træffe beslutninger i forhold til kommunikationen med ham. I praksis, kan spl erne forbedre kommunikationen, ved at udnytte hinandens ressourcer og erfaring. På de tre intensivafsnit, som vores projekt har taget udgangspunkt i, er der to - og tresengstuer, her har spl ofte en kollega i nærheden, som kan træde til og hjælpe i situationer hvor kommunikationen kan volde vanskeligheder. S4: Hvis jeg ikke kan mundaflæse dem, så bruger jeg mine kolleger, spørger om de kan hjælpe mig. Jeg prøver at vise mine patienter at jeg ser dem [...] jeg vil gerne forstå dem, men det er svært og jeg forstår godt frustrationen omkring det. Spl beskriver, hvorledes hun ved hjælp af sine kolleger, forsøger at forstå sine pt ers behov. Samtidigt tilstræber hun at vise sine ptt, at hun ser dem ved at vove sig frem i relationen. Mange ptt føler sig i forvejen forlegne over at skulle modtage spl ens hjælp til opfyldelse af deres grundlæggende behov. At spl beder sine kolleger om hjælp til at forstå pt, kan medvirke til at hans tab af værdighed mindskes. Informanterne er enige om, at der er mangel på opdateret elektronisk kommunikationsudstyr og at kommunikationen kunne forbedres, hvis afdelingen havde redskaberne til rådighed. Informanterne påpeger, at det tilgængelige udstyr kræver at pt er i en fase, hvor han formår at deltage på et relativt højt niveau. Spl erne angiver at der mangler udstyr til de ptt, der ikke er i stand til at benytte det tilgængelige udstyr. S2: Jeg synes godt man kunne tage og indføre et tilsvarende system, som Rolltalk 5, [...] hvorfor det blev fjernet og om vi overhovedet får noget nyt, det ved jeg ikke. 5 Rolltalk er et elektronisk kommunikationsredskab til mennesker, der ikke kan kommunikere verbalt (Hjernø et al. 2012). 24 af 51

26 S3: Altså, vi mangler nogle ordentlige, altså IT. [...] man kan jo også få de der staveplader, hvor man bruger øjnene[...] jeg ved godt at det er rigtig, rigtig dyre redskaber, men det var da noget på sigt [...] der er ikke noget i vejen med pegetavlen og stavetavlen, men det er ligesom år 2015, nogle af de der 60-årige, de er mere inde i computer og IT-systemer end mig, jeg synes at vi kunne godt bruge noget mere moderne. Spl påpeger, at de kommunikationsredskaber der er tilgængelige i afdelingen, ikke er tidssvarende. Hun er bevidst om, at nyere udstyr vil være en stor omkostning for afdelingen. I forhold til forbedring i kommunikationen i praksis, har to ud af tre afdelinger valgt, at implementere basal stimulation 6, som kan forbedre kommunikationen mellem spl og pt. Basal stimulation forebygger intensivt delir, som tidligere nævnt kan være en barriere for kommunikationen. Basal stimulation kan være med til, at skabe en god relation og kontakt mellem pt og spl og ifølge en af spl erne er dette et skridt i den rigtige retning mod en bedre kommunikation. Hun udtrykker: S3: Ja og nu synes jeg faktisk, at vi kører jo [...] med basal stimulation, det bliver jo brugt mega meget nu og vi ser jo rigtig [...] altså for nyligt havde jeg en patient, han havde ikke sovet i flere dage og så får vi ham puttet til natten og med den ro det giver, at han bliver lagt rigtigt i den rigtige stilling, så endte han faktisk med at få sovet igennem [...], det er jo en del af kommunikationen, altså basalfunktionener, man fortæller nøjagtigt hvad man gør [...] Spl beskriver, hvorledes hun anvender basal stimulation i en situation hvor pt ikke kan finde ro. En væsentlig del af basal stimulation indebærer berøring. Berøringen bliver en del af den daglige omsorg for pt, det er en stærkt ladet form for kontakt og hvis denne kontakt lykkes kan den skabe tryghed (Eide & Eide 2012, s. 210). Ifølge Bastøe, har ptt som er alvorligt syge og ptt med nedsat sanseevne, et særligt behov for berøring, dette gælder for intensiv ptt, som ofte befinder sig i ovenstående kategori. Jo mindre pt kan kommunikere, jo vigtigere er berøringen. Delkonklusion Alle informanter ser muligheder for forbedringer, f.eks. nævner to informanter S1 og S4, at de synes at der kunne være mere fokus på emnet kommunikation i afdelingen og at emnet burde 6 Basal stimulation er et pædagogisk koncept, som hjælper patienten til en øget kropsoplevelse og til at styrke og bevare hans ressourcer og kompetencer. Ved hjælp af basal stimulation skabes øget velvære og intensivt delirium forebygges (Nydahl 2002). 25 af 51

27 sidestilles med andre sygplejefaglige aktiviteter. Tre af informanterne S1, S3 og S4, nævner at det er et emne, der kunne være mere fokus på, under deres oplæring og uddannelse. Alle informanterne er enige om at der mangler tidssvarende redskaber til kommunikationen. S4 nævner, hvorledes hun drager nytte af sine kollegers kompetencer, når kommunikationen bliver vanskelig. Når spl tør erkende, at hun har brug for hjælp til at komme videre i kommunikationen, udviser hun empati overfor sin pt. En anden spl fortæller, hvorledes implementeringen af basal stimulation i hendes afdeling har forbedret kommunikationen. Diskussion I dette afsnit diskuteres og vurderes analysens fund i forhold til den valgte problemformulering. Afslutningsvis bliver teori, empiri og metodevalg kritisk vurderet (Glasdam, 2011 s. 255). Sygeplejerskens udfordringer i kommunikationen med vågne intuberede patienter I det tidligere nævnte pilotstudie, bekræfter intensiv spl erne, at de oplever udfordringer i kommunikationen med vågne intuberede ptt (Hesselbjerg & Johansen 2015). Dette bekræftes af de fire informanter, som udtrykker, hvorledes fokus ofte kommer til at ligge på de fysiologiske behov, frem for de psykosociale behov hos pt. I et dansk deltagerobservationsstudie udført i 2011, viste det sig, at hvis der ikke er kongruens mellem spl ens handlinger i mødet med pt, kan det føre til, at pt ens psykosociale behov bliver overset. Ifølge sundhedsloven, skal pt medinddrages i pleje og behandling, det kan diskuteres hvorvidt intensiv spl har mulighed for at efterleve dette. Det er ifølge Martinsen spl ens ansvar, at bevare pt ens autonomi. På en intensiv afdeling, er pt ens autonomi afhængig af den enkelte spl s faglige skøn. Spl er i henhold til De Sygeplejeetiske Retningslinjer, forpligtet til at værne om det sårbare liv (2014, s. 12) og ifølge Autorisationslovens 17, er hun under udøvelsen af sin virksomhed, forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, denne omhu og samvittighedsfuldhed gælder også i forhold til kommunikationen. Der kan stilles spørgsmålstegn ved, om spl altid kan værne om det sårbare liv i praksis, grundet akutte situationer, travlhed og manglende fokus på den nonverbale kommunikation. Disse faktorer kan være medvirkende til, at der er en stor risiko for objektificering af pt fra spl ens side. Ingen af de fire informanter nævner deres eget nonverbale kropssprog, hvilket vi tolker som, at deres fokus ikke er rettet mod dette. 26 af 51

28 Kommunikationens betydning for intensivsygeplejerskens relation til patienten Forudsætningen for en god relation starter med kommunikation. Evnen til at lytte og forstå den anden er ifølge Eide og Eide en vigtig faktor, for at skabe en relation, men når pt ikke verbalt kan udtrykke sine behov, bliver det en udfordring for spl, at skønne hvad pt har behov for. Spl forklarer i interviewet at, der benyttes lukkede spørgsmål, ifølge Eide og Eide er dette en dårlig forudsætning for relationsdannelse og det kan diskuteres om det er muligt for spl, at skabe en relation under disse forudsætninger. I det tidligere nævnte observationsstudie fra 2011, angives det, at for at styrke pt ens selvværd, kræver det at kommunikation er mere end lukkede spørgsmål. Eide og Eide påpeger, at man som individ tolker situationer forskelligt, hvilket kommer til udtryk i informanternes svar. En erfaren spl har gennem tiden tilegnet sig viden, som hun anvender i kommunikationen, denne viden besidder den mindre erfarne spl ikke i samme grad. På et intensivt afsnit er spl afhængig af sine kompetencer, da hun ofte står i forskellige akutte og kritiske situationer alene. Intensiv spl arbejder selvstændigt, da plejeformen er primary nursing (Steenfeldt 2003, s ), særligt på afdelinger med enestuer, er spl afhængig af sit faglige skøn. Spl må trække på sine egne erfaringer og dette formodes at være vanskeligt for den mindre erfarne spl, som endnu ikke har tilegnet sig samme kompetencer som den erfarne. Vores forforståelse er blevet revideret, da en erfaren spl, S4, beretter om, at hun benytter sig af sine kollegers hjælp, når kommunikationen bliver vanskelig. Vores tidligere erfaring var, at spl erne var gode til at hjælpe hinanden ved f.eks. forflytninger, men at de ikke altid formåede at udnytte hinandens kompetencer i forhold til at kommunikere med pt erne og imødekomme deres psykosociale behov. Sygeplejerskens perspektiv på muligheder for forbedring af kommunikationen i praksis I forhold til forbedringer af kommunikationen i praksis, havde informanterne en række bud på tiltag, de mente kunne bidrage til en bedre kommunikation. De efterlyste et øget fokus på emnet i afdelingerne og flere af spl erne følte at de gennem deres uddannelse og oplæring ikke havde tilegnet sig tilstrækkelig viden om kommunikation. Informanterne tilkendegav, at de kommunikationsfærdigheder de havde, var opstået gennem praktisk erfaring og tre af de fire informanter, beskriver at de ind imellem må opgive at kommunikere med pt erne. Et amerikansk studie fra 2011, beskriver at der mangler evidensbaseret viden på området. En erfaren informant beskriver, at hun synes at det er godt at hun ikke skal arbejde ud fra en retningslinje, men man kan antage, at en mere evidensbaseret sygepleje ville forbedre kvaliteten af kommunikationen og arbejdsvilkårene for de uerfarne spl. Ifølge studiet, er spl erne tilbøjelige til at begå fejl i kommunikationen med vågne intuberede ptt, som f.eks. at tale for hurtigt eller ikke at holde 27 af 51

29 øjenkontakten med pt. Studiet viser, at kommunikationen forbedres markant, hvis spl erne bliver bedre uddannet til dette. En anden faktor i forhold til forbedringer af kommunikationen er, om der er tilgængeligt elektronisk kommunikationsudstyr (Happ et al. 2011, s. 38). Informanterne efterlyser alle opdateret tidssvarende udstyr og flere efterlyser udstyr til de ptt, der ikke kan bevæge sig. En informant, S3, ser anskaffelse af dette udstyr som en økonomisk belastning. Der er et etisk problem i at ptt, der kunne have haft mulighed for at kommunikere, ikke har denne grundet økonomiske barrierer. Kvaliteten af kommunikationen kan afhænge af afdelingens økonomi. Implementering af basal stimulation, har ifølge en erfaren informant, forbedret kommunikationen i hendes afdeling. Basal stimulation kan i nogle tilfælde erstatte den farmakologiske behandling af delir og uro hos pt erne, men med besparelser på landets intensivafdelinger, kan det være en af fremtidens udfordringer, da basal stimulation kræver tid og fordybelse fra spl ens side. Kritisk vurdering af teori-, empiri- og metodevalg I dette afsnit, vil vi foretage en metadiskurs, hvilket ifølge Bjerrum, er en kritisk vurdering af metodevalg, valg af teoretikere samt den indsamlede empiri i forhold til opgavens problemformulering (Bjerrum 2005, s. 104). Vurdering af teori Vi har valgt, at beskæftige os med tre teoretikere for at belyse vores problemstilling. Liv-Karin Bastøe, beskæftiger sig med ptt i krise og har udarbejdet en teori med fem faser, som ptt der er ramt af alvorlig sygdom eller ulykke ofte gennemgår. Vi fandt teorien relevant, da mange intensiv ptt befinder sig i en af disse faser. Vi har også valgt, at inddrage Kari Martinsens sygeplejeteori, med den begrundelse, at hun beskæftiger sig med magt og autonomi, som er relevant i samspillet mellem spl og pt. Ligeledes omhandler Martinsens teori omsorg, relation og fagligt skøn, som alle er grundlæggende fænomener i sygeplejen og som derfor er relevante i forhold til vores problemformulering, som tager udgangspunkt i det curologiske perspektiv. Vi valgte, at anvende Eide og Eides teori om kommunikation i relationer, da emnet kommunikation er opgavens omdrejningspunkt. Vi har særligt anvendt kapitlet om nonverbal kommunikation, da det ofte er denne kommunikationsform der er på spil mellem intensiv spl og den vågne intuberede pt. Vurderingen er, at den teoretiske referenceramme har været anvendelig i forhold til belysning af problemstillingen, men vi er bevidste om at vores valg af teori har påvirket undersøgelsens fund og at anden teori kunne have belyst problemformuleringen anderledes. 28 af 51

30 Vurdering af empiri Empirien anvendt i dette projekt, er fremkommet af interviews med fire forskellige intensiv spl er. De fire informanter har givet os en bred forståelse af emnet. I forhold til nogle spørgsmål var de enige, mens de til andre havde modstridende holdninger. Vi har valgt at vurdere empirien ud fra Kvales tre kvalitetskriterier reliabilitet, validitet og generaliserbarhed (Kvale 2009, s. 271). Reliabilitet er et udtryk for resultaternes troværdighed, om hvorvidt de kan reproduceres af andre forskere eller undersøgere og om disse ville fremkomme med tilsvarende svar fra informanterne. Et kvalitativt interview vil, ifølge Kvale, være vanskeligt at genskabe, da det er et øjebliksbillede af informantens holdninger. Hvis det var samme interviewer i alle fire interviews, ville reliabiliteten være blevet styrket, da undersøgerne har forskellige måder at interviewe på. Vi valgte, at vi begge skulle interviewe og for at resultatet skulle fremstå så objektivt som muligt, valgte vi at den undersøger, der havde mindst kendskab til informanten skulle foretage interviewet. Da vi begge overværede interviewene, gik ud fra samme interviewguide og efterfølgende gennemgik resultaterne sammen, mener vi at der er opnået en vis grad af reliabilitet. Det faktum, at vi har været i praktik på to af de pågældende afdelinger, kan have haft betydning for informanternes svar. Ligeledes kan lokationen for interviewene have haft betydning, tre informanter blev interviewet på deres arbejdsplads, mens den fjerde, af praktiske hensyn, blev interviewet i hendes eget hjem. Vi har vurderet, at det er lettere at tale frit i ens eget hjem end på arbejdspladsen. Vi har haft tre kvindelige og en mandlig informant og vi har vurderet at informantens køn muligvis har en betydning for hvorledes han eller hun håndterer udfordringer i kommunikationen, ligesom at informanternes anciennitet også kan have en betydning. Vi valgte i undersøgelsen ikke at have fokus på køn, da dette kunne have mindsket den lovede anonymitet (Kvale 2009, s ). Ligeledes fravalgte vi, at beskrive de forskellige afdelinger og deres kultur. Dette valg blev foretaget, for at bevare informanternes anonymitet. Validiteten, er et udtryk for, om empirien besvarer opgavens problemstilling (ibid. s. 276). Vores problemstilling opstod på baggrund af det kvantitative pilotstudie og elementer fra de fire interviews. Denne utraditionelle tilgang er opstået, da vi indsamlede vores empiri på et selvtilrettelagt valgfag forud for bachelorprojektets start. Vi vurderer dog, at opgavens interne validitet er sikret, da den fremkomne empiri omhandler de centrale emner, som besvarer problemstillingen (Larsen & Vejleskov 2002, s. 40). Generaliserbarheden omhandler, hvorvidt undersøgelsens fund kan generaliseres. Det er vanskeligt at generalisere ud fra fire personers udsagn, et kvalitativt interviewstudie vil være en afspejling af et 29 af 51

31 øjebliksbillede. Gennem diskussion og underbygning af vores fund, vurderes det, at den indsamlede empiri har en ringe grad af generaliserbarhed (ibid. s ). Vurdering af metodevalg Interessen for emnet udsprang af vores praktik på et intensivt afsnit og ud fra det kvantitative pilotstudie vi udførte. Ud fra dette opstod problemformuleringen. Da vi har en forforståelse for emnet, fandt vi det relevant, at benytte den hermeneutiske metode og på denne måde blev det muligt at sætte vores forforståelse i spil (Martinsen & Norlyk 2011, s ). Til den videre undersøgelse, fandt vi det relevant, at udføre fire semistrukturerede interviews, således at informanterne havde mulighed for, at give uddybende svar og på denne måde kunne vi nå frem til en dybere indsigt og forståelse for emnet (Bjerrum 2005, s. 87). Vha. interviews er vores forforståelse for emnet blevet revideret, da informanterne på nogle områder havde vinkler på emnet, som vi ikke havde medtænkt. Vi er opmærksomme på, at vores forforståelse, kan have haft betydning for måden, vi har sammensat vores interviewguide på, samt at spørgeskemaundersøgelsen kan have haft indvirkning på informanterne, dette kan medføre, at de enten bevidst eller ubevidst er usandfærdige. Informanterne kan være venlige og forsøge at regne ud hvilke svar intervieweren vil have og derudover kan spørgsmålet misforstås (Larsen & Vejleskov 2002, s. 82). Vores forforståelse kan have haft indflydelse på vores fund i analysen, på trods af, vi har forsøgt at læse analysen igennem med vores forforståelse sat i parentes, så teksten kunne fremstå klart. Hvis vi på ny skulle udføre interviews, ville det formentlig se anderledes ud, da dette projekt har udvidet vores forståelseshorisont. Ifølge Glasdam, er rollen som interviewer noget man lærer gennem erfaring og af en læremester (2011, s. 99). Dette var noget vi kunne have haft gavn af, da vi ikke har erfaring med at interviewe. Konklusion I dette afsnit, vil vi med afsæt i analysens fund og den efterfølgende diskussion, besvare opgavens problemformulering. Opgaven søgte svar på, hvilke udfordringer intensiv spl oplever i kommunikationen med den vågne intuberede pt og hvorledes kommunikationen kan forbedres. Analysen viste, at intensiv spl erne finder det udfordrende, at kommunikere med vågne intuberede ptt. En af udfordringerne består i, at vurdere pt ens bevidsthedsniveau. Spl skal vurdere pt ens bevidsthedsniveau i forbindelse med informationsgivning og i hvilken grad, han kan medinddrages i pleje og behandling. Spl finder det vanskeligt, at imødekomme pt ens psykosociale behov og fokus 30 af 51

32 kommer til at ligge på de fysiologiske behov. Ifølge spl erne, er det vanskeligt at skabe en relation til den vågne intuberede pt, da han ikke kan udtrykke sig verbalt. Det kan være svært at tolke hans nonverbale signaler og lykkes dette ikke, kan pt tage afstand fra spl. Ligeledes er spl nødsaget til at anvende lukkede spørgsmål i kommunikationen, hvilket kan have en negativ påvirkning af relationen. Spl erne påpeger, at de er afhængige af deres faglige skøn i kommunikationen og at erfaring har en væsentlig betydning i interaktionen med pt. Vi kan konkludere, at de erfarne spl er synes at være mere aktivt til stede i relationen, frem for de mindre erfarne, hvis fokus overvejende ligger på den instrumentelle del af sygeplejen. I forhold til forbedringer af kommunikationen i praksis, påpeger spl erne, at emnet i højere grad kunne belyses, både til dagligt i afdelingen, men også under deres oplæring og uddannelse. Spl erne giver udtryk for, at kommunikationen kunne forbedres, hvis der var opdateret, tidssvarende elektronisk kommunikationsudstyr tilgængeligt. Nonfarmakologiske tiltag, som f.eks. implementering af basal stimulation, er ifølge en spl vejen til en bedre kommunikation. Opgavens diskussion har udfordret analysens fund, gennem vores tolkning af resultaterne, hvilket har givet os nye perspektiver på emnet. Emnerne som udsprang af den indsamlede empiri er, at der er en betydning af erfaring hos spl erne, at udfordringer i kommunikationen ikke udelukkende opleves som en barriere og at fokus kommer til at ligge på de fysiologiske behov hos pt. Nogle emner er blevet verificeret af diskussionen, heriblandt at spl erne mangler kommunikationsudstyr. Diskussionen kan bidrage med ny viden om spl ernes håndtering af udfordringerne i kommunikationen i praksis og hvilke forbedringer spl erne efterlyser. Begge dele kan have betydning for kommunikationen med vågne intuberede ptt i praksis og være med til at skabe refleksion. Perspektivering I dette bachelorprojekt, har vi beskæftiget os med spl ernes perspektiv på udfordringer i kommunikationen og forbedring af denne i praksis. Det kan konkluderes, at spl erne efterlyser nyt kommunikationsudstyr samt fokus på emnet i deres afdelinger og under deres uddannelse og oplæring. Ud fra projektets fund, ser vi muligheder for implementering af tiltag, der i praksis ville kunne forbedre kommunikationen, til gavn for både spl og pt. Vores bud på tiltag, er 31 af 51

33 implementering af basal stimulation på det afsnit der ikke i forvejen har dette, samt oprettelse af superbrugere 7 i kommunikation på alle tre afsnit. Ved implementering af nye tiltag, skal viden og praksis kobles sammen (Primdahl & Andersen 2006, s. 44). Når et nyt tiltag skal implementeres, er dets succes afhængigt af tre faktorer de organisatoriske faktorer, medarbejdernes - og ledelsens rolle. En organisatorisk faktor kan være, at der er større chance for en vellykket implementering i afdelinger, der har erfaring med dette. De tre intensivafsnit, vi har beskæftiget os med er vant til implementering af nye tiltag og derfor vurderer vi at der på dette punkt, er grundlag for en vellykket implementering. En anden organisatorisk faktor, som kan være en barriere, er hvis der ikke er økonomi til udførelse af projektet. Medarbejdernes rolle er afgørende for en succesfuld implementering, det er dem der har kontakten med pt erne og står for udførelsen af den i praksis. Ud fra vores informanters udsagn, kunne det tyde på at personalet er motiverede og ser et behov for implementering af nye tiltag i forhold til kommunikationen, det ville være en barriere hvis de manglede motivation til udførelse af disse. Viden, motivation, kompetenceudvikling og indflydelse på beslutningsprocessen, er vigtige faktorer i forhold til medarbejdernes rolle. Ledelsens rolle er vigtig, de er fortalere for projektets relevans og det er deres ansvar, at sørge for at medarbejderne har den nødvendige viden og motivation til at gennemføre projektet. Det er ledelsens ansvar at afdelingen lever op til de standarder som er gældende på nationalt niveau, som f.eks. DDKM (SST 2011, s.10-16), hvori sikring af medinddragelse og kommunikation også indgår. Ofte anvendes der færre ressourcer på implementering af et tiltag end der gør på udviklingen af det. Hvis kvaliteten i afdelingerne skal forbedres, skal der mere fokus på implementeringen i praksis og det er derfor afgørende, at nye instrukser indeholder en implementeringsplan (Kjærgaard et. al. 2001, s. 154). I DDKM anvendes PDSA-cirklen i forbindelse med kvalitetsudvikling, modellen kan anvendes i forbindelse med implementering af konkrete tiltag på praksisniveau (IKAS 2015, s. 1). Figuren tager udgangspunkt i, at hele organisationen deltager i implementeringen og at denne sker trinvis. Figur 2: IKAS Superbrugere er sygeplejersker, med ekspertviden indenfor et givent område af sygeplejen, som har til opgave at sikre implementering af nye funktionaliteter og vedligeholdelse af kompetencer (Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V. 2015, s. 38). 32 af 51

34 For at sikre en succesfuld implementering sættes der et et klart og realistisk mål således at de implicerede parter har mulighed for, gennem deres deltagelse, at sikre at projektet bliver en succes (Rosendal & Vedsted 2009, s ). En forandringsproces kan være udfordrende for alle parter i processen. Forandring skal altid ske med en hjælpende hensigt, at forbedre forholdene for pt, men også for spl (Eide & Eide 2011, s. 312). 33 af 51

35 Litteratur Anvendt litteratur i opgaven Abildgren, L. S. & Hounsgaard, L., Psykosocial sygepleje i intensivafdeling - Et studie af den psykosociale sygepleje i mødet mellem den vågne intuberede patient og intensivsygeplejersken. Nordisk Sygeplejeforskning 2011, nr. 3. Vol 1, s Almerud, S. Alapack, R. J., Fridlund, B. & Ekebergh, M Of vigilance and invisibility being a patient in techologically intense enviroments. Nursing in Critical Care 2007, nr. 3. Vol 12, s Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V Udviklings- og uddannelsesaktiviteter i sygepleje Odense, s Bakkelund, J. & Thorsen, B. H Lungesvikt. I: Intensivsykepleie. Akribe AS, s Bastøe, L. K. H Reaktioner og strategier i bearbejdningenn af sygdom og ulykke. I: Sygeplejebogen del. 3. udg. 2. oplag. Gads Forlag, s Birkler, J Viden og Videnskab og etik. I: Videnskabsteori - en grundbog. Munksgaard Danmark, s , s og s Bjerrum, M Problemet afgrænses, Problemet undersøges og Problemformuleringen besvares - diskussion. I: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, s , s og Christensen, U., Nielsen, A. & Schmidt, L Det kvalitative forskningsinterview I: Vallgårda, S. & Koch, L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udg. Munksgaard Danmark, s Dahlager, L. & Fredslund, H Hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse. I: Vallgårda, S. & Koch, L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udg. Munksgaard Danmark, s DID (Dansk Intensiv Database), Dansk Intensiv Database - Årsrapport 2013/ december 2014, s Lokaliseret d. 16/3 2015, på: Eide, H. & Eide, T Hva er hjelpende kommunikasjon? Relasjonsteorier, Nonverbal kommunikasjon, Utforskende ferdigheter og Utfordrende ferdigheter. I: Kommunikasjon i relasjoner, 2. udg. 6. oplag, Gyldendal, s , s , s , s og s Eriksen, B. D. & Schmidt, H OUH, Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (standard ). OUH (Odense Universitetshospital), s Lokaliseret d. 17/3 2015, på: 34 af 51

36 Glasdam, S Jura og etik ved studier af og på mennesker inden for sundhedsområdet, Narrative litteraturreviews gennemført inden for en given teoretisk ramme, Semistrukturerede interviews af enkeltpersoner og Afslutning af bachelorprojektet. I: Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskablige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s , s , s og s Gulbrandsen, T. & Stubberud, D. G Pasientens psykosociale behov. I: Intensivsykepleie. Akribe AS, s Happ, M. B., et al Nurse-Patient Communication In The Intensive Care Unit. American Journal Of Critical Care. Maj 31, 2011, s Hein, L. et al Sedationsstrategi - Målrettet behandling af gener forbundet med kritisk sygdom. DASAIM (Dansk Selskab for Intensiv Terapi), s Lokaliseret d. 25/3 2015, på: Hesselbjerg, S. & Johansen, L. L Spørgeskemaundersøgelse - Pilotstudie. Udført på tre intensiveafsnit, ITA 2, ITA3 (OUH) og intensivafsnit Svendborg. I Perioden 16/ / S. 1-7 Hjernø, S.M. et al ROLLTALK, vejledning i anvendelse af kommunikationshjælpemidlet. Ver. 1 OUH. 10/5 2012, s Lokaliseret d. 29/5 2015, på: Höy, L. U., Holm, A. & Dreyer, P., Nightingale til de nattergale. Sygeplejersken 2015, nr februar årgang, s Lokaliseret d. 1/5 2015, på: Henderson, V ICN - Sygeplejens grundlæggende principper. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s Hørmann, E Litteratursøgning. I: Glasdam, S. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskablige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s IKAS, Indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel. s Lokaliseret d. 29/ på: Kirkevold, M Kari Martinsens omsorgsteori. I: Sygeplejeteorier analyse og evaluering, 2. udg. Gyldendals akadenmiske bogklubber Munksgaard Danmark, s af 51

37 Kjærgaard, J., Hansen, M. N. & Mainz, J. 2001, Kliniske retningslinjer. I: Kjærgaard, J., Mainz, J., Jørgensen, T. & Willaing, Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet en lærebog, Munksgaard, København, s Koefoed, H. & Lærkner, E CAM-ICU Scoring. Vurdering af delirium hos kritisk syge patienter. Ver. 1.4 OUH. 19/ s Lokaliseret d. 29/5 2015, på: Kvale, S & Brinkmann, S Forsningsinterview, Epistemologiske spørgsmål i forbindelse med interview, filosofiske dialoger og terapeutiske samtaler, Etiske spørgsmål i forbindelse med interview, Interviewkvalitet, Tematisering og design af en interviewundersøgelse, Udførelsen af et interview, Transkription af interview, Interviewanalyser med fokus på mening og Den sociale konstruktion af validitet. I: Interview - introduktion til et håndværk. 2.udg. Hans Reitzels Forlag, s , s , s , s , s , s , s , s og s Kyvik, K. O Udvalgte love og regler for forskning med mennesker. I: Vallgårda, S. & Koch, L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udg. Munksgaard Danmark, s Larsen, A. L. S. & Vejleskov, H Forskningens typer og faser og Forskningsmetoder. I: Videnskab og forskning. Gads Forlags sygeplejefaglige serie, s og s Frydenlund. C. L Humaniora. I: Videnskabsteori og faglige metoder., s Laerkner, E., Egerod, I. & Hansen, H. P. Nurses experiences of caring for critically ill, nonsedated, mechanically ventilated patients in the Intensive Care Unit: A qualitative study. January 29, 2015, s. 1-9 Maindal, H. T. 2011, Interventionsstudier. I: Glasdamm, S. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt nordisk forlag, Arnold Busck, s Martinsen, B, 2010b, Fysisk afhængighed når kroppen svigter. I: A, Graubæk (red.), Patientologi at være patient, Gads forlag, s Martinsen, B. & Norlyk, A Tre kvalitative forsknings tilgange. Sygeplejersken 2011, nr juni årgang, s Lokaliseret d. 28/4 2015, på: Martinsen, K, 2010a. Skøn og evidens og Omsorg i sygeplejen en moralsk udfordring. I: Skønnet og evidensen, Gads Forlag, s og s af 51

38 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Bekendtgørelse af sundhedsloven. s Lokaliseret d. 22/5 2015, på: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. s Lokaliseret d. 19/5 2015, på: Nielsen, B. K Den interaktionelle sygeplejepraktisk. I: B. K. Nielsen. Sygeplejebogen 3 Teori og metode, 3. udg. Gads forlag, s Nydahl, P Det bedste er, at du selv bestemmer! basal stimulation i sygeplejen. Klinisk sygepleje 2002, nr. 1. februar. 16. årgang, s Lokaliseret d. 29/5 2015, på: Patientsikkert Sygehus, Respiratorpatienter har fordel af at være vågne under behandlingen. Dansk selskab for patientsikkerhed, s Lokaliseret d.16/3 2015, på: Poulsen, I Anvendelse af standardiseredespørgeskemaer. I: Glasdam, S. (red). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s Primdahl, R. & Andersen, J.S Kvalitetsudvikling i praksis mere end blot et kryds. Sygeplejersken 2006, nr. 22, s Lokaliseret d. 29/5 2015, på: Reitan, A.M Mestring. I: S. Pedersen (red). Sygeplejebogen 1,1 -Patientologi; Sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. 3.udg. Gads Forlag, s Rosendal, M. & Vedsted, P Gennembrudsmetoden- en metode til at skabe forandring og kvalitetsudvikling, s Lokaliseret 29/ på: SSN (Sykepleiernes Samarbeid i Norden Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden. Allservice AS. nr. 70. årgang 23. s Lokaliseret d. 13/4 2015, på: Steenfeldt, V.Ø Plejeformer - organisering af sygeplejen. I: Bydam, J.et al (red.) Organisering og ledelse af sygeplejen. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. s af 51

39 Stubberud, D. G., Intensivsykepleierens målgruppe og arbeidssted. I: Intensivsykepleie. Akribe AS, s Strøm, T. & Toft, P Stort OUH-forsøg med vågne respiratorpatienter. OUH (Odense Universitetshospital), s Lokaliseret d.16/3 2015, på: Strøm, T., Toft, P., Martinussen, T A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. The Lancet. Vol. 375, Januar 29, 2010, s Sundhedsstyrelsen Vellykket implementering. I: Inspiration til implementering af kommunale sundhedsindsatser, s Sygepleje etisk råd Sygepleje etisk råd Etiske spørgsmål og refleksion. Dansk Sygeplejeråd. 2. udg. s Tanggaard, L. & Brinkmann, S Interviewet: samtalen som forskningsmetode I: Kvalitative metoder: en grundbog. Hans Reitzels Forlag, s UCL, Sygeplejerskeuddannelsens Lederforsamling Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. S Lokaliseret d. 1/4 2015, på: r%20indsamling%20af%20patientdata%20til%20brug%20i%20opgaver%20og%20projekter.pdf Litteratur i alt: Figurer Figur 1, lokaliseret d. 11/5 2015, på: Figur 2, lokaliseret d. 29/5 2015, på: Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Indledende-afsnit/Indholdet-i-Den-Danske- Kvalitetsmodel.aspx 38 af 51

40 Bilagsliste Bilag 1: Interviewguide Bilag 2: Transkriberingsprocedure Bilag 3: Samtykkererklæring Bilag 4: Søgehistorik Bilag 4: Spørgeskema Bilag 5: Spørgeskemaundersøgelse svardiagrammer 39 af 51

41 Bilag 1: Interviewguide Udvælgelse af interviewpersoner Interviewpersonerne er sygeplejersker, der til dagligt arbejder på et intensivafsnit og som ofte yder sygepleje til vågne, intuberede patienter. Vi har ikke taget hensyn til alder/køn/erfaring, men har udvalgt interviewpersonerne efter hvem der havde tid og lyst til at deltage i vores interview. Interviewguide Vi ønsker i vores interview at besvare følgende problemstilling: Hvilke udfordringer/barrierer oplever intensivsygeplejersker i kommunikationen med vågne intuberede patienter. Det er planlagt at vi vil interviewe i alt fire intensivsygeplejersker (fra 3 intensiv afsnit): en fra Intensivafsnit Svendborg, en fra ITA2 og to fra ITA3. Det er planlagt således at den der har mindst kendskab til den interviewede sygeplejerske interviewer, mens den anden virker som suppleant. Vores videnskabsteoretiske baggrund er hermeneutisk og interviewet vil være semi-struktureret. Forskningsspørgsmål Briefing og præsentation Fylder kommunikationsvanskeligheder meget i sygeplejerskens hverdag? Er sygeplejersken godt nok uddannet til at tackle de udfordringer der kan opstå? Påvirker udfordringer i kommunikationen relationen mellem pt og sypl? Interviewspørgsmål Vi præsenterer os, vores bachelorprojekt og hvilke hovedemner vi vil komme ind på i løbet af interviewet. Vi beder interviewpersonen præsentere sig selv. - Hvad tænker du om emnet (intensivsygeplejerskens udfordringer i kommunikationen med vågne intuberede patienter)? - Er udfordringer i kommunikationen noget du oplever til hverdag i klinisk praksis? - Oplever du at man uddannelsesmæssigt er blevet klædt godt nok på til at kommunikere med vågne intuberede patienter? - Mener du at kommunikationsvanskeligheder har betydning for relationen til dine patienter? 40 af 51

42 Er redskaberne for kommunikation optimale? Er der mulighed for forbedringer i klinisk praksis? - Mangler der redskaber til kommunikation på afdelingen? (Rolltalk, el. lign.) - Er der forhold i forbindelse med den vågne intuberede patient der kan optimeres/ændres/forbedres? Afrunding - Er der noget du synes er vigtigt at få med som jeg ikke har spurgt om? Tak for hjælpen Supplerende spørgsmål: Er der nogen sociale og ledelsesmæssige udfordringer for sygeplejersken? Er der fokus nok på emnet kollegaer imellem, fra ledelsen? Påvirker udfordringer i kommunikationen sygeplejerskens psykiske arbejdsmiljø? Er barriererne/udfordringerne i kommunikationen kilde til frustration hos dig, på hvilken måde? Har det betydning for dit arbejde? 41 af 51

43 Bilag 2: Transkriberingsprocedure Interviewet transskriberes ordret fra start til slut, inklusiv gentagelser. Pauser medtages og angives som Fyldord som øh, hm, åhh, suk medbringes, hvis det har betydning for helheden. De emotionelle tilstande hos informanten beskrives ikke, med mindre det har betydning for konteksten Intervieweren får initialet I, hvilket skrives før hver udtalelse fra intervieweren Informanterne får henholdsvis initialerne S1, S2, S3 og S4 Hvis man ikke kan høre hvad der bliver sagt skrives der:? Hvis man er i tvivl om, hvad der bliver sagt, skrives ordet så godt som muligt og efterfulgt med:? (Kvale & Brinkmann, 2009, s ). 42 af 51

44 Bilag 3: Samtykkererklæring Samtykkeerklæring Beskrivelse af opgavens/projektets formål og foreløbige problemformulering. Dette interview skal foretages for, at indsamle empiri til et bachelorprojekt, omhandlende hvilke udfordringer intensivsygeplejersker oplever i kommunikationen med vågne intuberede patienter. Interviewet vil blive optaget og senere transkriberet. Frivillig deltagelse Din deltagelse er frivillig. Du kan trække dig fra projektet frem til d. 30/3 15. Efter denne dato kan oplysninger fra interviewet være anvendt i opgaven. Der er ingen risici forbundet med din deltagelse i projektet. Anonymitet og fortrolighed Dine personlige oplysninger vil naturligvis blive behandlet anonymt og fortroligt. Efter d. 19/6 15 vil oplysningerne blive makuleret. Vi er desuden underlagt tavshedspligten. Kontaktinformationer Ved eventuelle spørgsmål, problemer i forbindelse med deltagelse eller ved fortrydelse af deltagelse, kontakt os på mail eller telefon. Sif Hesselbjerg, sygeplejestuderende: [email protected], Louise Lindberg Johansen, sygeplejestuderende: [email protected], Dato og underskrift intensivsygeplejerske Dato og underskrift sygeplejestuderende Dato og underskrift sygeplejestuderende 43 af 51

45 Bilag 4: Søgehistorik Bibliotek.dk The Lancet Cinahl Complete Pubmed Søgeord Hits Artikel intensiv, vågen og ikke 1 Psykosocial sygepleje sederet i intensivafdeling - et studie af den psykosociale sygepleje i mødet mellem den intensive patient og intensivsygeplejersken no sedation, intensive 10 A protocol of no care, ventilated sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial intensive care, 5 Nurse-Patient nonverbal Communication In communication og The Intensive Care nurse Unit intensive care, 11 Of vigilance and communication, nurse invisibility og no sedation being a patient in techologically intense enviroments 44 af 51

46 Bilag 4: Spørgeskema 45 af 51

47 46 af 51

48 47 af 51

49 48 af 51

50 Bilag 5: Spørgeskemaundersøgelse svardiagrammer Hvad er din alder? Hvor mange år har du været uddannet sygeplejerske? Har du specialuddannelsen i intensivsygepleje, eller påbegyndt denne? Har du anden form for videreuddannlse (f.eks. diplomuddannelse)? Hvor længe har du arbejdet på intensivt afsnit? (Nuværende, samt tidligere arbejdspladser) I hvilket afsnit er du ansat? 49 af 51

51 Jeg oplever ofte udfordringer/barrierer i kommunikationen med vågne intuberede patienter Hvor ofte vurderer du at følgende faktorer er en udfordring/barriere for kommunikationen? Jeg benytter mig ofte af de redskaber som findes på afdelingen til at kommunikere med vågne intuberede patienter Hvor ofte benytter du dig af følgende redskaber? 50 af 51

52 Jeg vurderer at manglende tid/travlhed er en barriere for optimal kommunikation med de vågne intuberede patienter Jeg oplever at udfordringer/barrierer i kommunikation med vågne intuberede patienter er en kilde til frustration/irritation Jeg formår at håndtere de udfordringer der kan opstå i kommunikationen med vågne intuberede patienter 51 af 51