Bachelorprojekt intuberede patients smerter

Transkript

1 Bachelorprojekt 2016 Barrierer i vurderingen og behandlingen af den intuberede patients smerter Barriers in the assessment and treatment of the intubated patient s pain Modul 14 - Ekstern prøve Antal tegn: Nadia Schnipper og Mette de Neergaard Klasse: S2012T Afleveringsdato: Professionshøjskolen Metropol Vejleder: Cecilie Buch Rasmussen Opgaven må anvendes internt i uddannelsen I henhold til bekendtgørelsen om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr af 16. december , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminander med vores underskrift at opgaven er udfærdiget uden uretmæssigt hjælp. Billet er fundet på: videnomsmerter - smertevidenskab og kliniske overvejelser

2 Resume Bachelorprojektets formål er at belyse intensivsygeplejerskens barrierer i forbindelse med vurdering og behandling af den intuberede patients smerter, samt hvilke krav der stilles til sygeplejerskens kompetencer og viden. Projektet er en kvalitativ undersøgelse, med en hermeneutisk tilgang. Der er udført et systematisk review i de to databaser, Cinahl og PubMed. Tre forskningsartikler danner empirien i projektet, og bliver understøttet af teoretikerne Kari Martinsen, Katie Eriksson og Patricia Benner. Ud fra analysen af de tre forskningsartikler er der udledt tre hovedtemaer: Viden, Holdning og Vurdering af den ikke kommunikerende patients smerter. Ud fra temaerne konkluderes det at erfaring og viden er et krav til sygeplejersken. Hvis disse krav ikke opfyldes kan det ses som en barrier. Endvidere konkluderes det at kompetenceniveau, holdninger, samt manglende anvendelse af redskaber, er centrale barrierer i sygeplejerskernes vurdering og behandling af den intuberede patient smerter. Side 2 af 58

3 Abstract The aim of this Bachelor project is to elucidate the barriers that intensive care nurses encounter in the assessment and treatment of the intubated patient's pain, as well as the requirements for the nurses' skills and knowledge. The project is a qualitative study with a hermeneutic approach, which is conducted through a systematic review of the databases Cinahl and Pubmed. Three research papers provide the empirical data for the project and will be supported by theorists Kari Martinsen, Katie Eriksson, and Patricia Benner. Through the analysis of the research articles, three main themes can be deduced: Knowledge, Attitude and Assessment of not communicating patient s pain. It can be concluded that experience and knowledge is required for the nurse and if these requirements aren t met, it may act as a barrier. Furthermore it can be concluded that the level of skills, attitudes and lack of use of tools are key barriers in nurses' assessment and treatment of the intubated patient's pain. Side 3 af 58

4 Indholdsfortegnelse 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Personligt perspektiv Definition af smerter Samfundsperspektiv Sygeplejeperspektiv Patientperspektiv Litteratursøgning Afgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring Metode og teori Videnskabsteoretisk position Metodevalg Empiriindsamling Etiske og juridiske overvejelser Analysestrategi Teori til analyse Analyse Viden Holdning Vurdering af den ikke kommunikerende patients smerter Erfaring og kompetencer Diskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsliste Side 4 af 58

5 Bilag 1, Søgeprotokol og søgeproces for indledende litteratursøgning Bilag 2 Systematisk emnesøgning Cinahl PubMed Bilag 3 Vurdering af kvantitativ videnskabelig artikel Bilag 4 Vurdering af kvantitativ videnskabelig artikel Bilag 5 Vurdering af kvalitativ videnskabelig artikel Side 5 af 58

6 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Formålet med dette bachelorprojekt er at belyse hvilke barrierer intensivsygeplejersken møder i forbindelse med vurdering og behandling af smerter hos den intuberede patient. For at belyse problemfeltet, vil den sygeplejefaglige problemstilling være inddelt i fire perspektiver, samt en definition af smerter. De fire perspektiver der vil blive belyst er; Personligt perspektiv, samfundsperspektiv, sygeplejeperspektiv og patientperspektiv. Disse vil blive understøttet af den indledende systematiske litteratursøgning. Afslutningsvis vil den kliniske sygeplejefaglige problemstilling blive afgrænset til projektets problemformulering. 1.1 Personligt perspektiv Projektets medlemmer har begge haft deres modul 11 og 12 klinikforløb på en intensiv afdeling. I den forbindelse har begge medlemmer stiftet bekendtskab med smertevurdering af den intensive patient, samt redskabet Visuel Analogue Scale (VAS), der anvendes til vurdering af smerter. Det er i flere tilfælde erfaret, at vurderingen og behandlingen af den intensive patients smerter, afhænger af den enkelte sygeplejerskes individuelle vurderinger. Følgende eksempler er to af flere, som projektets medlemmer har oplevet i forbindelse med klinikforløbet. Projektets medlemmer har i forbindelse med en refleksionstime omkring brugen af VAS som redskab til sederede patienters smerter, haft en samtale med en erfaren intensivsygeplejerske på afdelingen. Til denne refleksion blev der spurgt ind til hvordan sygeplejersken sikrer sig at de patienter, der ikke er i stand til selv at kommunikere, ikke oplever smerter. Sygeplejersken fortalte, at hun ikke anvender VAS hos de sederede patienter, men at hun på baggrund af sine mange års erfaring, kan vurdere om patienten har smerter. Sygeplejersken fortalte endvidere, at hun forud for en sygeplejehandling, vurderer smerter ud fra egen subjektive forståelse, af om en plejeopgave vil kunne opleves smertefuld. På baggrund af dette mener sygeplejersken at hun er i stand til at forebygge smerte og iværksætte den korrekte behandling, for dermed at sikre sig at ingen af hendes patienter oplever smerter. Endvidere har projektets medlemmer under klinikforløbet oplevet situationer, hvor det har været en udfordring for sygeplejerskerne at vurdere patienters smerter, og at de enkelte sygeplejersker vurderer og behandler smerter forskelligt. Det er oplevet at sygeplejerskerne ikke altid anvender redskaberne til smertevurdering korrekt, og at det er sygeplejerskernes subjektive holdning, der ofte vejer tungest i bedømmelsen af patientens smerteoplevelse, specielt hos patienter der er bevidsthedspåvirkede af f.eks. sedativa. Side 6 af 58

7 Det er situationer som beskrevet ovenfor, der har vækket projektmedlemmernes interesse for emnet. Der vil derfor i dette projekt blive fokuseret på hvilke barrierer intensivsygeplejersken møder i forbindelse med vurdering og behandling af smerter hos den intuberede patient. 1.2 Definition af smerter For at få en fælles forståelse af begrebet smerte, vil der i dette projekt blive taget udgangspunkt i definitionen af smerte jf. International Association for the Study of Pain (IASP). An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (IASP, 2012). IASP er det førende professionelle forum for videnskab, praksis og uddannelse indenfor smerter, hvorfor denne definition er valgt. Definitionen angiver at smerte både kan være af emotionel og sensorisk karakter. Med definitionen menes der at smerter er en subjektiv følelse, og at det ikke altid er muligt at finde en forklaring på de smerter en person oplever, men smerteoplevelsen skal stadig tages alvorligt, hvorfor smerter kan være svære at identificere ud fra en objektiv måling (IASP, 2012). 1.3 Samfundsperspektiv Forskning viser vigtigheden af at handle på patienters akutte smerter, da underbehandlede smerter med tiden kan blive vanskeligere at behandle, og kan ende med at blive til kroniske smerter for patienten (Gulbrandsen og Stubberud, 2005). Akutte smerter der ikke bliver behandlet, kan ydermere have en negativ indflydelse på patientens funktionsniveau, hvilket kan have konsekvenser i form af et længerevarende rehabiliteringsforløb (Ibid.). Sundhedsstyrelsen (2015) har udarbejdet rapporten National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. Denne rapport beskriver at patienter med kroniske smerter, ofte oplever nedsat livskvalitet og at deres funktionsniveau begrænses. Permanent eller længerevarende nedsat funktionsniveau kan påvirke samfundsøkonomien indirekte og direkte, da disse patienter ofte vil have et forhøjet sygefravær og kan have behov for sociale ydelser. Endvidere kan ubehandlede smerter føre til flere hospitalsindlæggelser, hvilket i mange tilfælde vil kunne undgås ved korrekt og tidlig påbegyndt smerteplan og -behandling (Sundhedsstyrelsen, 2015). Side 7 af 58

8 1.4 Sygeplejeperspektiv Blandt de sundhedsprofessionelle er sygeplejersker den faggruppe der tilbringer mest tid med patienter der oplever smerte, og det er sygeplejerskers ansvar at vurdere patientens smerter i sammenspil med denne (Jarett et al. 2013). Ifølge BEK nr. 29 Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje (2008), skal en færdiguddannet sygeplejerske kunne udføre, formidle, lede og udvikle sygepleje af både sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forebyggende og lindrende karakter. Herunder står det beskrevet at sygeplejersker skal kunne behersker sygeplejehandlinger i forhold til helt centrale kliniske patientsituationer som f.eks. patienter med smerter (Retsinformation, 2008). Smertevurdering og -behandling ses derfor som en essentiel del af sygeplejerskens kompetenceområde (Jarett et al. 2013). For at give patienterne en sufficient smertebehandling skal smerterne beskrives og effekten af behandlingen måles, hvilket beskrives i standarden Smertevurdering og behandling (2015). Den Danske Kvalitetsmodel der er udviklet og koordineret af Institut for Kvalitet og Akkreditering, har til formål at sikre kvaliteten i sundhedsvæsenet (IKAS, 2015). Standard Smertevurdering og -behandling er en del af Den Danske Kvalitetsmodel og foreskriver, at der skal foreligge en vejledning for alle sygehuse der modtager og behandler patienter med smerter (Ibid.). I Region Hovedstaden er vejledningen Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for (2015) udarbejdet til anvendelse i praksis. Vejledningens formål er at sikre at alle patienter med smerter bliver identificeret og at dette foregår som en ensartet vurdering og revurdering, samt at dokumentation af smerterne bliver udført systematisk. Såfremt det er muligt skal sygeplejersken som hovedregel, anvende VAS som førstevalg til vurdering af patientens smerter. Dette redskab anbefales gennem hele patientforløbet, såfremt patienten kan samarbejde hertil (Regionens Smerteudvalg, 2015). I praksis findes der dog flere forskellige andre redskaber til vurdering af smerter og valget af redskab afhænger blandt andet af afdelingens speciale, patientgruppen, afdelingens retningslinjer, samt sygeplejerskernes holdninger og faglige forudsætninger (Werner og Arendt Nielsen, 2013). VAS anses som et redskab der er håndgribeligt at anvende i praksis, da den er hurtigt at forstå for patienten og samtidig er det effektivt til systematisk at synliggøre dokumenteringen af smerter i behandlingsforløbet (Ibid.). Den Danske Kvalitetsmodel anbefaler en regelmæssig smertevurdering ved hjælp af fastlagte metoder, for at sikre at den bedst mulige behandlingseffekt opnås (IKAS, 2015). Dog viser flere undersøgelser at sygeplejerskerne ofte undervurderer patienternes smerter, og at de sjældent Side 8 af 58

9 anvender redskaber til at vurdere smerterne. Dette kan medføre at patienterne ikke modtager tilstrækkelig smertebehandling (Coyer et al. 2007; Bjørknes og Rustøen, 2012). Vurdering og behandling af smerter hos den intuberede patient, kan være udfordrende for sygeplejersken i forhold til at få adgang til den subjektive smerteoplevelse hos patienten. Dette grundet at intuberede patienter ikke altid har mulighed for at kommunikere verbalt, og de samtidig kan være bevidsthedspåvirkede af f.eks. sedativa (Bonde et al. 2002). Ydermere kan kritisk sygdom samt behandlingen med respirator, forstyrre patientens kognitive funktion. Dette kan yderligere være med til at besværliggøre sygeplejerskens adgang til patientens subjektive smerteoplevelse (Gulbrandsen og Stubberud, 2005). Dette underbygges af forskningsartiklen Nurses perceptions of unpleasant symptoms and signs in ventilated and sedated patients (Randen et al. 2013), der beskriver at sygeplejerskerne finder det svært at vurdere symptomer på smerte hos den sederede patient. Studiets undersøgelse viste at næsten halvdelen af de sygeplejersker der medvirkede i undersøgelsen, mente at smerter opstod sjældent % af patienterne i samme undersøgelse rapporterede at de havde oplevet tilfælde af smerte under deres indlæggelse, og at disse var af moderat til svær intensitet (Ibid.). Ovenstående forskningsartikel underbygges videre af den norske forskningsartikel Smertevurdering av sederte pasienter på respirator (Bjørknes og Rustøen, 2012) der ligeledes beskriver hvordan smerter hos den intensive patient bliver overset og dermed underbehandlet. Undersøgelsen er en tværsnitsundersøgelse, hvor forskerne ønsker at undersøge hvilke indikatorer og hjælpemidler sygeplejerskerne anvender til at vurdere smerter hos den sederede respiratorpatient, samt hvilke barrierer sygeplejerskerne mener der er for at opnå en effektiv smertebehandling. Undersøgelsen viser at VAS er det hyppigst anvendte vurderingsredskab, og at 99% af sygeplejerskerne i undersøgelsen har svaret aldrig eller sjældent, til spørgsmålet om de anvender Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) og Behavioral Pain Scale (BPS), hvilket er redskaber specielt udviklet til smertemåling af sederede respiratorpatienter (Bjørknes og Rustøen, 2012). Nogle af de barrierer sygeplejerskerne indrapportere i undersøgelsen er; manglende viden om smerter og en utilstrækkelig smertevurdering og -lindring (Ibid.). Undersøgelserne illustrerer at der er en uoverensstemmelse imellem patienters subjektive opfattelse af smerter og sygeplejerskers vurdering af patienters smerter. Derudover viser resultater fra et dansk studie Vurdering af smertens intensitet hos den smertepåvirkede patient (Skiveren og Frandsen, 2001), at sygeplejersker ofte udviser modstand imod anvendelsen af VAS, Side 9 af 58

10 da de føler at denne form for måling er en kunstig måde at spørge patienterne ind til deres smerter (Ibid.). De resultater der er fundet i litteraturen beskriver hvordan sygeplejerskers faglige forudsætninger og holdninger, er to faktorer der kan have væsentlig indflydelse på hvordan smertevurderingen og -behandlingen udføres. Dette stemmer overens med flere af de oplevelser projektets medlemmer har gjort under deres klinikforløb på intensiv afdeling. Forskning viser at ikke alle sygeplejersker benytter de anbefalede redskaber, på trods af at der foreligger retningslinjer for smertevurdering og behandling (Bjørknes og Rustøen, 2012). 1.5 Patientperspektiv Patienter der er indlagt på intensiv afdeling påvirkes kontinuerligt af lys, støj, søvnløshed og kan have en begrænset mulighed for at opfatte miljøet omkring dem, på grund af sedationsbehandling og et varierende bevidsthedsniveau. Patienterne kan derudover også opleve psykologiske faktorer som f.eks. angst, hvor alle disse faktorer kan bidrage til at forstærke følelsen af smerte (Aslan et al. 2009). Både den fysisk og psykiske smerte er velkendte fænomener hos den kritisk syge patient i forbindelse med et indlæggelsesforløb på intensiv afdeling (Gulbrandsen og Stubberud, 2005). Smerter bør anses som et potentielt sundhedsproblem, da utilstrækkelig smertevurdering og - behandling kan medføre yderligere sundhedsmæssige problemer for patienten (Ibid.). Disse sundhedsmæssige problemstillinger omfatter blandt andet søvnforstyrrelser og nedsat immunforsvar (Bonde et al. 2002), hvorfor konsekvenserne af ubehandlede smerter kan føre til længere tid i respirator og deraf et længere indlæggelsesforløb (Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, 2014). Som tidligere beskrevet er både den fysiske og psykiske smerte velkendte fænomener, der for patienten kan opleves som lidelse. Disse kan optræde i forbindelse med sygdom, hvilket sygeplejersken bør sætte alle sine kræfter ind på at reducere til det mindst mulige (Eriksson, 2010). I metaanalysen The patient experience of intensive care: A meta-synthesis of Nordic studies (Egerod et al. 2015) beskrives det hvordan fysisk og psykisk smerte stadigvæk er velkendte fænomener blandt intensive patienter. Dette til trods for at smertebehandlingen er blevet mere konsekvent og patienterne modtager mindre sedativa end tidligere og derfor er mere vågne Side 10 af 58

11 (Ibid.). At der stadig i høj grad forekommer smerter hos intensive patienter bliver underbygget af resultater fra den norske tværsnitsundersøgelse Smertevurdering av sederte pasienter på respirator (Bjørknes og Rustøen, 2012). Resultaterne viser at intensive patienters smerter bliver underbehandlet og at op imod 77% af disse patienter oplever smerter mens de er intuberede (Ibid.). Resultater fra den fundne litteratur viser at en stor del af de patienter der er indlagt på intensiv afdeling, ikke modtager en sufficient smertebehandling (Randen et al. 2013; Bjørknes og Rustøen, 2012). Smertevurdering skal så vidt muligt ske i samarbejde med patienten, dette for at imødekomme den enkelte patients behov i forbindelse med smerter (Bonde et al. 2002). Jf. afsnit 1.2 Definition af smerter, er smerter en subjektiv følelse hos den enkelte patient. De vitale parametre kan altså ikke stå alene i vurderingen af den intensive patients smerter, dette grundet at hverken takykardi, hypertension eller en øget respirationsfrekvens nødvendigvis er til stede hos alle patienter med smerter. Sygeplejerskens objektive måling må derfor aldrig stå alene ved vurderingen af smerter (Viborg og Torup, 2013; Bonde et al. 2002). 1.6 Litteratursøgning I det følgende afsnit vil der blive beskrevet den litteratursøgningsproces, der er foretaget i forbindelse med udarbejdelsen af problemformuleringen. Bevidst-tilfældig søgning er en metode hvorpå det er muligt at lade sig inspirere af et emne og senere blive bevidst om at følge en indskydelse og lade tilfældighederne råde (Rienecker & Jørgensen, 2014). Indledningsvis er denne metode anvendt, for at finde baggrundsviden omkring problemstillingen, samt for at få en teoretisk baggrund for projektet. Ved at benytte denne metode har det været muligt at afgrænse fokusområdet til at omhandle de barrierer intensivsygeplejersken møder i vurderingen af den intuberede patients smerter, samtidig med at der er blevet fundet relevante søgeord til den videre søgning. Databaserne Cinahl og PubMed er anvendt i forbindelse med den systematiske søgning. (Se bilag 1.). Databaserne er valgt ud fra deres faglige grundlag. Søgedatabasen Cinahl har over 3000 tidsskrifter som primært omhandler sygepleje og emner der grænser op hertil (Hørmann, 2012). Størstedelen af materiale på Cinahl er indenfor den kvalitative forskning, hvor erfaringer og oplevelser er i fokus. Cinahl stiller krav til kvaliteten af de tidskrifter og artikler der indekseres. Eksempelvis har de artikler, der publiceres under Videnskab og Side 11 af 58

12 Sygepleje i fagbladet Sygeplejersken, gennemgået peer-review før de kan blive indekseret i Cinahl (Ibid.). PubMed er en database med artikler fra ca tidskrifter. Emneområdet er hovedsageligt medicin, men andre områder såsom sygepleje dækkes også (Hørmann, 2012), hvorfor det er valgt også at benytte PubMed. Endvidere er der i forbindelse med den indledende søgning, søgt på Dansk Sygeplejeråds søgedatabase. Dansk Sygeplejeråd udgiver 14 gange om året fagbladet Sygeplejersken, hvor der udgives faglige og journalistiske artikler der beskriver relevante sygeplejefaglige problemstillinger for danske sygeplejersker (Dansk Sygeplejeråd, 2014). Google Schoolar er anvendt i forbindelse med referencesøgning til at finde yderligere videnskabelig litteratur på området. Derudover er der blevet gjort brug af bibliotek.dk for at sikre de fagbøger, der er relevante i forhold til problemstillingen. 2. Afgrænsning I dette afsnit vil den ovenstående problemstilling blive afgrænset, for at synliggøre det fremadrettede fokus i projektet. Litteraturen viser at intuberede patienter ofte oplever smerte i forbindelse med deres indlæggelse på intensiv afdeling. I de foregående afsnit er der blevet beskrevet en række problemstillinger der udspringer af personlige erfaringer hos projektets medlemmer, i forhold til at smertevurdere og -behandle den intuberede patient på intensiv afdeling. Problemstillingerne berører de samfundsøkonomiske konsekvenser af ubehandlede smerter, samt patientens perspektiv på smerter i forbindelse med intubation. Sygeplejerskens perspektiv beskriver flere af de barrierer intensivsygeplejersker møder i forbindelse med vurdering og behandling af den intuberede patients smerter. Disse barrierer bliver blandt andet i forskningsartiklen Smertevurdering av sederte pasienter på respirator beskrevet som manglende viden og kompetencer hos sygeplejerskerne (Bjørknes og Rustøen, 2012). Problemstillingen i forhold til hvilke barrierer intensivsygeplejersken møder ved smertevurdering og -behandling af den intuberede patient, vil derfor være fokus fremadrettet i dette projekt. Dette vil blive gjort med udgangspunkt i den udførende og formidlende del af sygeplejen, da sygeplejersken indenfor den udførende del af sygeplejen, skal kunne identificere sygeplejebehov hos den enkelte patient og være i stand til at udføre, justere og evaluere behandlingen heraf (Frederiksen og Beedholm, 2012). I den formidlende del ligger at sygeplejersken skal kunne Side 12 af 58

13 vejlede og formidle sin viden omkring de sygeplejefaglige handlinger der iværksættes, samt at sygeplejersken skal kunne begrunde sit professionelle virke i forhold til patienten (Ibid.). Projektet afgrænser sig derfor fra de to andre virksomhedsområder, der er at lede og udvikle sygeplejen. Til trods for at forskningen viser at sygeplejerskerne generelt oplever barrierer ved smertevurdering og -behandling af patienter, vil dette projekt afgrænse sig til at omhandle den intuberede patient på intensiv afdeling. Årsagen til dette er at sygeplejerskerne i de fundne forskningsartikler, specifikt giver udtryk for at de finder det svært at vurdere og behandle smerter hos netop denne patientgruppe (Randen et al. 2013; Bjørknes og Rustøen, 2012). Ved at skabe opmærksomhed på problematikken omkring de barrierer sygeplejersker møder i forbindelse med smertevurdering og -behandlingen af den intuberede patients smerter, vil der i praksis kunne skabes mulighed for at iværksætte forbedringstiltag på dette område. Dette vil på længere sigt kunne højne kvaliteten i sygeplejen i forhold til at sikrer en høj professionel standard, høj patienttilfredshed, helhed i patientforløbet, minimal patientrisiko samt effektiv ressourceudnyttelse (IKAS, 2015). Dette fører til følgende problemformulering: 3. Problemformulering Hvilke barrierer er der forbundet med intensivsygeplejerskers vurdering og behandling af den intuberede patients smerter? Og hvilke krav stiller dette til intensivsygeplejerskernes kompetencer og viden i forbindelse med udførelsen af sygeplejen? 3.1 Begrebsafklaring Barriere defineres som noget der forhindre eller besværliggør udvikling, kommunikation, handling eller lignende. Barrierer kan både være af fysisk og af psykisk art (Den Danske Ordbog, 2015). I dette projekt vil barrierer fremadrettet blive forstået som en barriere, der forhindrer sygeplejersken i at udføre optimal eller korrekt sygepleje, disse barrierer kan både være af fysiske og psykiske art. Ordet barrierer vil i vores søgestrategi bliver oversat til det engelsk ord barriers. Side 13 af 58

14 4. Metode og teori For at besvare vores problemformulering, vil der i det følgende afsnit blive redegjort for projektets videnskabsteoretiske position. Der vil blive beskrevet den valgte metode til indsamling af empiri, samt projektets etiske og juridiske overvejelser i forbindelse med dataindsamling. Afslutningsvis vil afsnittet blive rundet af med begrundelse for valg af analysestrategi, samt den teoretiske referenceramme der anvendes i analysen. 4.1 Videnskabsteoretisk position Opgavens problemformulering vil blive analyseret ud fra en humanvidenskabelig tilgang, da formålet med projektet er at få et indblik i sygeplejerskens subjektive oplevelse (Birkler, 2009). Med et humanvidenskabeligt menneskesyn ses mennesket som et bevidst subjekt, med dets følelser og tanker i relation til den verden det lever i (Ibid.). Den hermeneutiske metode anvendes ofte inden for humanvidenskaben, med henblik på at opnå forståelse (Birkler, 2009). Derfor vil opgaven anvende en hermeneutisk tilgang, til at belyse problemformuleringen. Forståelse og forforståelse er to begreber der hænger sammen med hermeneutikken. Hans-Georg Gadamer var en tysk filosof, der var kendt for den nyere hermeneutik, herunder den hermeneutiske cirkel. Her beskriver Gadamer at helheden skal forstås ud fra delene og at delene skal forstås ud fra helheden (Dahlager & Fredslund, 2015). Gadamer anfører at forforståelsen altid vil være til stede, afhængigt af menneskets tidligere erfaringer, og at den derfor anses som en subjektiv fordom. I Gadamers øjne er fordomme ikke et negativt element, men skal forstås som en før dom, idet den fremmer nysgerrigheden og er foranderlig. For at nå frem til en ny forståelse bygges der ovenpå den forforståelse man har med sig, denne kan være bevidst eller ubevidst (Ibid.). Som forsker skal man være opmærksom på at bevidstgøre sin forståelse, sådan at subjekt og objekt indgår i et dialektisk sammenspil, der søger mod et fælles tredje dvs. en horisontsammensmeltning (Ibid.). Ved projektets start havde vi en forforståelse der udsprang af tidligere erfaringer. Disse erfaringer er beskrevet i afsnit 1.1 Personligt perspektiv. I dette projekt vælges en hermeneutisk inspireret tilgang, idet vi som forskere ønsker at sætte vores forforståelse i spil. Dermed vil vores forståelse blive udvidet når vi kommer længere hen i projektet, hvor der vil kunne være opnået en endnu bredere forståelse for emnet. Side 14 af 58

15 Den nye forforståelse, fremkommer af det som Gadamer beskriver som den hermeneutiske cirkel (Dahlager og Fredslund, 2015). Her skal de enkelte dele, som er vores forforståelse samt den indsamlet empiri, kunne forstås ud fra den samlede helhed, som i dette projekt er barrierer omkring smertevurdering og -behandling af den intuberede patient. Derudover skal helheden også kunne forstås ud fra de enkelte dele (Ibid.). Det er her der ifølge Gadamer sker en horisontsammensmeltning, hvormed der opnås en ny forståelse og der nås frem til et fælles tredje. Der vil ifølge Gardamer ikke kunne opstå en endelig forståelse af det angivne fænomen, da opdagelsen af et fænomen er en cirkulatorisk proces (Dahlager og Fredslund, 2015). 4.2 Metodevalg I et forskningsprojekt er det problemformuleringens spørgsmål, der bestemmer den valgte metode (Rieper, 2013). Ud fra den valgte problemformulering vil der i dette projekt blive anvendt en kvalitativ tilgang, da fokus i projektet er en bestræbelse på at forstå og indleve sig i et givent fænomen. Den kvalitative tilgang vil kunne understøtte fortolkningen af de udvalgte teksters betydning, hvilket gør det muligt for læseren at leve sig ind i den valgte problematik (Bjerg, 2015). Et systematisk review har til formål at give specifik viden om det udvalgte spørgsmål, dette er til forskel fra et review, der giver en grundig oversigt over et emne på et givent tidspunkt. Et review er derfor et bredt beskrevet område (Larsen et al. 2011). I dette projekt ønskes problemformuleringen besvaret med specifik viden, hvorfor det systematiske review vælges. Et systematisk review er oplagt til emner, hvor det på forhånd vides at der findes forskningslitteratur på området (Frederiksen og Beedholm, 2012). Igennem projektets indledende litteratursøgning, er det erfaret at der allerede findes forskning på det valgte område, hvorfor det systematiske review er valgt. I et narrativt review vil der efter udvælgelse og vurdering af empiri til analysen, blive tematiseret ud fra indholdet i teksten. Dette kan gøres på flere måder, en af disse måder er hvor tematiseringen udledes på baggrund af det læste, der findes centralt i teksterne. Temaerne skal forstås som de overordnede mønstrer og strukturer der fremtræder ved læsning af teksterne (Frederiksen og Beedholm, 2012). I dette projekt vil det narrative review blive anvendt, hvoraf temaerne vil blive udledt på baggrund af de læste tekster. Dermed vil teksternes indhold være styrende for tematiseringen. Side 15 af 58

16 I et narrativt review findes der to analysefaser. I den første analysefase udvælges og vurderes den valgte empiri til undersøgelsen. Anden analysefase er her hvor den udvalgte empiri bearbejderes til en samlet præsentation ud fra den teoretiske ramme (Frederiksen og Beedholm, 2012). Første analysefase vil blive fremstillet i det følgende afsnit Empiriindsamling, og anden analysefase vil blive fremstillet i afsnit 4.3 Analysestrategi. For at finde frem til den relevant litteratur, er der i dette bachelorprojekt foretaget en systematisk litteratursøgning, i de udvalgte internationale søgedatabaser Cinahl og Pubmed. For at afgrænse søgningen er der for hver søgedatabase opsat inklusions- og eksklusionskriterier. Der vil i afsnit Empiriindsamling, blive redegjort for hvilke inklusions- og eksklusionskriterier, samt hvilke søgeord der er anvendt i de forskellige søgedatabaser. Dette da man ved et systematisk review skal kunne genfinde den valgte litteratur, ud fra studiet søgekriterier (Frederiksen og Beedholm, 2012) Empiriindsamling I forbindelse med litteratursøgningen til indsamling af empirien til anvendelse i analysen, blev følgende inklusions- og eksklusionskriterier opstillet. Inklusionskriterier: Forskningsartikler fra , Voksne >19år, intuberede patienter på en intensiv afdeling, artikler på dansk, norsk, svensk og engelsk, artikler der belyser sygeplejerskens perspektiv. Eksklusionskriterier: Intuberede patienter i eget hjem, patienter der kan kommunikere verbalt, artikler der kun belyser patientens perspektiv. Til indsamling af empiri til projektet, er søgedatadatabaserne Cinahl og PubMed blevet anvendt. I søgedatabasen Cinahl blev der foretaget en søgning på tre aspekter, hvor den boolske operator OR blev anvendt til at kombinere søgeordene, dette for at opnå et så bredt vidensfelt som muligt. Følgende søgeord er anvendt: Aspekt 1: ICU OR intensive care nurse OR intubation OR intensive care Aspekt 2: Pain management OR pain assessment OR pain OR pain assessment tools Aspekt 3: Competence OR knowledge OR barriers OR prevention Side 16 af 58

17 Herefter blev der foretaget en afsluttende søgning i Cinahls Seach History for at specificere og præcisere søgningens resultater. Her kombineres de tre aspekter med den boolske operator AND (Se bilag 2). Ud fra denne søgning fremkom der 124 artikler, her blev 18 artiklers abstracts læst på baggrund af deres overskrift. Seks artikler blev udvalgt til fuld gennemlæsning, hvoraf tre artikler ikke blev fundet relevante, grundet at der var mere fokus på sedering end smerter. Følgende tre artikler blev udvalgt: Nurses knowledge and barriers regarding pain management in intensive care units (Wang og Tsai, 2010). Undersøgelsens design er udformet som en tværsnitsundersøgelse og omhandler hvilket kendskab og opfattelse af barrierer intensivsygeplejersker oplever i forbindelse med vurdering og behandling af smerter hos den intuberede patient (Se bilag 3 for kritisk vurdering af artiklen). Survey of assessment and management of pain in critically ill adults (Rose et al. 2011). Undersøgelsens design er udformet som en tværsnitsundersøgelse og beskriver intensivsygeplejerskers praksis, og deres viden relateret til vurdering og håndtering af den kritisk syge patients smerter (Se bilag 4 for kritisk vurdering af artiklen). Expert clinical reasoning and pain assessment in mechanically ventilated patients: A descriptive study (Gerber et al. 2015). Er et kvalitativt studie udført med ikke-deltager observation og interviews. Artiklen er vurderet via Vurdering af Kvalitative Studier (VAKS) hvor den scorer 17 point, hvilket gør at artiklen kan anbefales (Se bilag 5 for vurdering ved VAKS). Artiklen beskriver hvilke indikatorer der påvirker intensivsygeplejerskens kliniske vurdering af smerter, hos den kritisk syge patient der ikke kan kommunikere verbalt. Afslutningsvis blev der foretaget en søgning i databasen PubMed, hvor de tre aspekter blev kombineret med den Boolske operator AND (Se bilag 2). Aspekt 1: ICU OR intensive care nurse OR intubation Aspekt 2: Pain management OR pain assessment OR pain assessment tools Aspekt 3: Competence OR knowledge OR barriers Her fremkom der 81 resultater, hvoraf de to tidligere fundne forskningsartikler Nurses knowledge and barriers regarding pain management in intensive care units (Wang og Tsai, 2010) og Survey of assessment and management of pain in critically ill adults (Rose et al. 2011) også fremkom af denne søgning. Side 17 af 58

18 Der blev læst otte abstracts og en artikel blev gennemlæst. Denne blev ikke fundet brugbar, da den ikke opfyldte inklusionskriteriet om at belyse sygeplejerskens perspektiv. Det er valgt at anvende forskellige søgeord i de to databaser Cinahl og PubMed, for at finde frem til så mange forskellige artikler på området som muligt. Vi er opmærksomme på at der under søgeprocessen ikke fremkom nogle danske eller skandinaviske forskningsartikler inden for området, hvilke kan skyldes en mangelfuld søgning eller forskning på området Etiske og juridiske overvejelser Ifølge Stinne Glasdam (2012) skal der forud for et forskningsprojekt, bevidstgøres om hvorvidt området allerede er undersøgt, veldokumenteret og publiceret, da det ikke er god etik at bruge andre menneskers tid og liv på undersøgelser der allerede er gennemført (Ibid.). På baggrund af den indledende litteratursøgning er det erfaret at der allerede er forsket i dette emne, hvorfor det er valgt at udarbejde et litteraturstudie. Ved et litteraturstudie gives der anledning til etiske spørgsmål omkring artikler, der er udarbejdet på andre sprog en forskernes modersmål, dette fordi et fremmedsprog kan give anledning til fejlfortolkning (Glasdam, 2012). Det er derfor vigtigt at være opmærksomme på at være tro mod forfatternes udsagn, for at opnå et så præcist indblik i forskernes resultater som muligt (Ibid.). 4.3 Analysestrategi Det empiriske materiale i dette bachelorprojekt, vil blive analyseret ud fra Dahlager og Fredslunds (2015) metodiske udlægning af hermeneutikken. Dahlager og Fredslund (2015) beskriver hvordan fire metodiske principper kan anvendes til at opnå en ny forståelse. Dette udgør anden analysefase jf. afsnit 4.2 Metodevalg, hvor det narrative review struktureres (Frederiksen og Beedholm, 2012). Dahlager og Fredslunds fire trin er valgt, da det ønskes at udlede svar på hvilke barrierer intensivsygeplejersker møder i deres arbejde med at smertevurdere og behandle den intuberede patient. Ifølge Frederiksen og Beedholm (2012) kan tematiseringen ske ud fra følgene to måder: Der kan tematiseres ud fra det spørgsmål der via problemformuleringen er blevet stillet, eller tematiseringen kan udledes ud fra de læste artikler der inkluderes i den valgte empiriindsamling (Ibid.). Side 18 af 58

19 Der vil i dette projekt blive udledt temaer ud fra de tre læste forskningsartikler, der beskriver intensivsygeplejerskernes barrierer i forbindelse med deres arbejde med smertevurdering og behandling af den intuberede patient. Første trin: Helhedsindtryk Dette trin består i at læse det udvalgte materiale igennem, for på den måde at danne sig et helhedsindtryk af den udvalgte empiri (Dahlager og Fredslund, 2015). Andet trin: Meningsbærende enheder identificeres I dette trin er der fokus på indholdet i teksterne. Materialet bliver delt op i meningsbærende enheder, hvor disse enheder tildeles et tema. Dette kaldes meningskategorisering, og har til formål at reducere og strukturere de meningsbærende enheder (Dahlager og Fredslund, 2015). I dette projekt er det resulteret i otte temaer: Viden, Identificering af smerter, Erfaring og kompetencer, Sygeplejerskens holdning, Den sederede patient, Redskaber til vurdering af smerter, Patienten kan ikke kommunikere sine smerter og Sygeplejerskens usikkerhed omkring egne kompetencer i forhold til smertevurdering. Tredje trin: Operationalisering Her sker en yderligere gennemgang af de meningsbærende enheder og der foretages en operationalisering af de fundne temaer på andet trin. Da der på andet trin ofte bliver fundet flere temaer der overlapper hinanden, vil det via operationaliseringen af de fundne temaer være muligt at vurdere, om nogle af de udvalgte temaer kan slås sammen (Dahlager og Fredslund, 2015). Operationaliseringen af temaerne har vist, at flere af disse temaer overlapper hinanden. Der er derfor fundet frem til tre hovedtemaer, samt et undertema. Første hovedtema er Viden og herefter hovedtemaet Holdning. Det sidste hovedtema er Vurdering af den ikke kommunikerende patients smerter med undertemaet Erfaring og kompetencer. Fjerde trin: Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning I dette trin forsøges problemformuleringen at blive set ud fra dens helhed. Dette gøres ved at de valgte temaer sammensættes på ny, hvor relationen imellem dem bevidstgøres. På denne måde vil der kunne findes en mening med den indsamlede empiri, hvorved der kan findes svar på den valgte problemformulering (Dahlager og Fredslund, 2015). Side 19 af 58

20 4.4. Teori til analyse Til den videre analyse og diskussion vil den indsamlede empiri blive sammenholdt med den teoretiske ramme. I analysen bliver den finske sygeplejeforsker Katie Erikssons anvendt, med hendes omsorgsteori som den gennemgående teori. Katie Erikssons omsorgsteori og beskrivelse af begrebet lidelse, er udvalgt for at forstå intensivsygeplejerskernes barrierer i smertevurderingen af den ikke kommunikerende patient, set fra patientens perspektiv (Eriksson, 2010). I afsnit 5.1 Viden vil den norske sygeplejeforsker og -teoretiker Kari Martinsens blive inddraget, med henblik på at belyse sygeplejerskens perspektiv. Her vil Martinsens teori om det faglige skøn blive anvendt, da hun sætter fokus på at det faglige skøn skal indgå i sygeplejen. Det faglige skøn bliver ifølge Martinsen (2010) opnået igennem klinisk erfaring, teoretisk viden samt ved mester-elev-forholdet (Ibid.). Afslutningsvis i afsnit Erfaring og kompetencer vil den amerikanske sygeplejeteoretiker Patricia Benners teori Fra novice til ekspert blive inddraget. Dette med henblik på at redegøre for sygeplejerskernes forskellige kompetenceniveauer i forhold til deres udøvelse af praksis (Benner, 1995). 5. Analyse I det følgende afsnit vil de udvalgte temaer fra det empiriske materiale, blive analyseret med udgangspunkt i problemformuleringen og ved hjælp af de valgte teorier. Temaerne er valgt ud, da det er de mest fremtrædende pointer i empirimaterialet og samtidig er anvendelige i forhold til at besvare problemformuleringen. Først vil der blive redegjort for sygeplejerskens viden, og hvilke aspekter der gør sig gældende i forhold til denne, herefter vil der blive redegjort for sygeplejerskens holdning i forhold til smertevurdering og -behandling af den intuberede patient. Afslutningsvis vil der blive fremstillet hvilke barrierer intensivsygeplejerskerne kan opleve hos de patienter der ikke selv er i stand til at kommunikere deres smerte, og hvilken betydning kompetenceniveau ifølge Benner har for sygeplejen. 5.1 Viden I det udvalgte empirimateriale fremgår det at intensivsygeplejersker møder forskellige barrierer i forbindelse med smertevurdering og behandling af den intuberede patient. I alle tre forskningsartikler fremgår det at sygeplejerskernes viden omkring smerter og mangel på samme, Side 20 af 58

21 har indflydelse på deres vurdering af patientens smerter. I de tre udvalgte forskningsartikler benyttes det engelske begreb knowledge, der på dansk kan oversættes til, viden, indsigt, lærdom, kendskab eller kundskab. Efter grundig gennemlæsning af de tre udvalgte forskningsartikler, er der opnået en forståelse af begrebet knowledge, som værende den viden sygeplejersker opnår gennem teoretisk og praktisk erfaring. Begrebet viden vil derfor blive anvendt fremadrettet i dette projekt, og henviser til den viden sygeplejerskerne opnår gennem teoretisk og praktisk erfaring. Følgende citat er et af flere, der beskriver nogle af de barrierer sygeplejerskerne kan møde i forbindelse med vurderingen af den intuberede patients smerter. To manage patients pain successfully, nurses need to know the physiology of pain, myths and misconceptions about pain, how to assess pain, patients behaviors when in pain, pharmacological and non-pharmacological pain-management techniques and ethical issues in pain management. However, nurses inadequate knowledge regarding management of pain has been well documented. Moreover, nurses barriers to pain management have been associated with lack of education, poor pain-assessment skills and concerns about the dangers of opioid use (Wang og Tsai, 2010, s. 3189). Det ses ud fra følgende citat at der er flere faktorer der har indflydelse på sygeplejerskernes viden. Det beskrives i citatet at sygeplejersker skal have en bred viden om smerter, herunder kendskab til fysiologiske årsager, hvordan de genkender smerte hos patienten, samt viden om hvilke behandlingsmuligheder der kan iværksætte for at undgå eller mindske smerte hos den intuberede patient. Kari Martinsen (2006) beskriver viden som noget der opnås gennem klinisk erfaring, teoretisk viden og ved mester-elev-forholdet. Denne viden er en del af det Martinsen beskriver som det faglige skøn. I skønnet ligger også at sygeplejersken skal have evnen til ud fra en følsom åbenhed, at se appellen om livsmod i patientens lidelse (Ibid.). Side 21 af 58

22 Sygeplejersker uden viden og erfaring kan have svært ved at anvende deres faglig skøn til at vurdere en situation, da sygeplejersker lærer at anvende deres faglige skøn igennem erfaring og deraf kan se en sammenhæng i det enkelte møde med patienten ud fra lignende situationer. Hvorfor denne viden ifølge Martinsen er essentiel for sygeplejersken (Martinsen, 2006). Set ud fra Martinsens teori, kan manglende klinisk erfaring og teoretisk viden føre til at sygeplejerskerne kan have svært ved at anvende deres faglige skøn (Martinsen, 2006). Når det i ovenstående citat beskrives at de barrierer sygeplejerskerne oplever, kan sættes i sammenhæng med manglende uddannelse og viden omkring smerter, kan det ud fra Martinsens teori ses som at sygeplejerskerne på baggrund at dette, kan have svært ved at anvende deres faglige skøn i praksis. I følgende citat beskrives en måde hvorpå sygeplejersker med mere erfaring anvender deres faglige skøn som en del af smertevurderingen It is interesting to note that in a service where a valid behavioral pain assessment tool (the critical care pain observational tool) has been implemented, expert nurses rely largely on physiological parameters rather than pain scores (Gerber et al. 2015, s. 6). Sygeplejerskerne i citatet vurderer smerter ud fra de fysiologiske parametre fremfor at anvende et redskab til vurdering af smerter. Dette kan ud fra Martinsens (2010) teori tolkes som at sygeplejerskerne gennem erfaring, har oparbejdet kompetencer til at anvende deres faglige skøn i forhold til smertevurdering. Dette kan være fordi at de kan genkende den konkrete situationen ud fra tidligere oplevede situationer. Det faglige skøn kommer til udtryk i relationen med patienten og indebærer at sygeplejersken forholder sig sanselig og åben. Dette opnås ved at sygeplejersken tager imod det patienten udtrykker og forsøger at hjælpe livsmodet frem hos denne. Her kræves det at sygeplejersken er nærværende i mødet, hvor der igennem sanserne vil kunne opnås en forståelse af patienten. Erfarne sygeplejersker vil kunne genkende smerte hos patienten, på baggrund af tidligere erfaringer, hvor de har lært smertens kliniske udtryk at kende (Martinsen, 2010). Når sygeplejerskerne i ovenstående citat beskriver at de i højere grad stoler på egne vurderinger af smerter ud fra de fysiologiske faktorer, kan det tyde på at de stiller sig åbne overfor egne sanser, hvor der opnås et helhedsindtryk af patienten igennem syn, hørelse og berøring. På denne måde vil sygeplejersken opnå en forståelse af patientens behov, der kan handles ud fra. Side 22 af 58

23 At sygeplejersker kan genkende og erkende smerte hos patienten, fordi de har opnået en viden gennem erfaring, skal ifølge Martinsen ikke forstås som at der kan generaliseres og handles ens i alle situationer. Det skal derimod anses som en erfaring der kan trækkes på, samtidigt med at sygeplejerskerne stiller sig åbne overfor deres sanser (Martinsen, 2010). Erfaring og det faglige skøn, bliver ifølge Martinsen (2010) opnået igennem Mesterlære. Dette sker ved at den erfarne sygeplejerske lærer den mindre erfarne sygeplejerske at arbejde med sig selv og derigennem at blive en god sygeplejerske. Dette forhold kalder Martinsen for mester-elevforholdet (Martinsen, 2010). I det følgende citat beskrives et eksempel på hvordan det faglige skøn kan opnås igennem erfaring...during the handover, I asked about the (patient s) tachycardia and Fentanyl. She (colleague) said that the patient was severely tachycardic despite the administration of fluids (Participant 1) (Gerber et al. 2015, s. 5). Dette er en fremgangsmåde der kan genkendes i mester-elev-forholdet, hvor den uerfarne sygeplejerske opnår en viden og lærer igennem mesterlære. Den erfarne sygeplejerske viser den mindre erfarne igennem praksis, hvordan det faglige skøn anvendes. Martinsen (2010) mener dog at teoretisk undervisning er lige så vigtig som praktisk erfaring, så læreprocessen bliver en kombination af begge dele. Derfor skal en sygeplejerske for at blive faglig dygtig lære procedurer og teknikker (Martinsen, 2010). Dette betyder at sygeplejersken skal have kendskab til de procedurer og standarder, der gør sig gældende i en given situation. For at have de bedste forudsætninger til at opnå en fyldestgørende smertevurdering og -behandling, skal sygeplejersken derfor have kendskab til standarden Smertevurdering og behandling (IKAS, 2015). Standarden er en del af den teoretiske læring, der beskriver de teknikker og procedurer i smertevurderingen, som sygeplejerskerne skal arbejde ud fra. Standarden har til formål at sikre at alle patienter med smerter vurderes og behandles efter en fastlagt plan. Der skal ifølge standarden udarbejdes retningslinjer for alle afdelinger der har ansvar for at behandle patienter med smerter (Ibid.). Denne standard er hvis man tolker ud fra Martinsens teori om mester-elev-forholdet, en vigtig del af oplæringen til at blive en dygtig og kompetent sygeplejerske, da mesterlære er en læreproces hvor både praktiske og teoretiske færdigheder indgår. Side 23 af 58

24 Hvis sygeplejersken ikke er i stand til at anvende sit faglige skøn i smertevurderingen, kan det medføre en utilstrækkelig smertebehandling for patienten, og kan resultere i en såvel fysisk som psykisk ubehag, der for patient kan opleves som en lidelse (Eriksson, 2010). Lidelse i sygeplejen er et fænomen den finske sygeplejeforsker Katie Eriksson opdeler i tre forskellige former. Heriblandt sygdomslidelse, der yderligere kan opdeles i to kategorier. Den fysiske lidelse, samt den sjælelige og åndelige lidelse (Eriksson, 2010). Eriksson (2010) beskriver at sygdom og behandling kan påføre patienten lidelse og at den fysiske smerte er en almindelig årsag til at patienterne oplever lidelse. Den fysiske lidelse kan som regel relateres til bestemte dele af kroppen og vil ofte fange hele patientens opmærksomhed. Sygeplejersken skal derfor forsøge med alle midler der står til rådighed, at lindre denne lidelse (Ibid.). Begrebet lidelse vil i denne analyse blive anvendt ud fra Erikssons definition af lidelse, som værende en subjektiv oplevelse hos det enkelte menneske (Eriksson, 2010). Et eksempel på at sygeplejerskens viden er vigtig i forhold til at undgå sygdomslidelse fremgår af følgende citat A key recommendation for pain management in ICU is to recognize and control pain early in the process rather than wait for pain to be installed. Identifying the source of pain is essential to be able to prevent pain (Gerber et al. 2015, s. 6-7). Når det I citatet beskrives at tidlig opsporing af smerte, er en essentiel del af sygeplejen og at den udløsende årsag til smerte er vigtig at identificere for at undgå smerte, kan det tyde på at der i citatet refereres til det faglige skøn. Her skal sygeplejersken ud fra tidligere erfaringer kunne identificere lignende situationer og derved kunne møde den enkelte patient (Martinsen, 2006). Sygeplejersken skal derfor som en del af det faglige skøn, kunne anvende sin viden til at lindre patientens smerte tidligt og derved forsøge at undgå sygdomslidelse. I afsnittet fremgår det at sygeplejerskens viden har indflydelse på smertevurderingen. Ifølge Martinsen opnås viden igennem klinisk erfaring, teoretisk viden og ved mester-elev-forholdet. Denne viden er en del af det Martinsen beskriver som det faglige skøn. Sygeplejersken uden tilstrækkelig viden vil have svært ved at anvende sit faglige skøn, hvilket kan medføre utilstrækkelig smertevurdering og deraf manglende smertebehandling. Ifølge Eriksson er smerte Side 24 af 58

25 en almindelig årsag til lidelse, som sygeplejersken med alle midler skal forsøge at lindre. Sygeplejerskens viden om smerter er derfor vigtig i forhold til at mindske patientens lidelse. 5.2 Holdning I dette afsnit vil sygeplejerskens holdning i forhold til smertevurdering og -behandling blive belyst, da denne kan have indflydelse på sygeplejerskens måde at håndtere smerter hos den intuberede patient. Inconsistencies were found in nurses pain knowledge. For example, 85,4% of ICU nurses participants felt that patients overreported their pain, but 97,2 % correctly identified the patient as the most accurate judge of the patient s pain intensity. In addition, 85,1% incorrectly perceived that patient would likely develop clinically significant respiratory depression with opioid treatment and 70,8 % wrongly believed that opioid treatment would lead to drug dependence (Wang og Tsai 2010, s. 3194). Ud fra dette citat ses flere faktorer der påvirker sygeplejerskens holdninger i forbindelse med vurdering og behandling af patientens smerter, hvilket kan have en negativ indflydelse på sygeplejen. Disse holdninger kan resultere i en ringe omsorgsrelation, hvilket ifølge Eriksson (2006) er mangel på caritativ omsorg. Med dette begreb menes at caritativ omsorg bør udtrykkes med barmhjertighed og kærlighed. At handle caritativt er det ideelle mål med Erikssons omsorgsidé, hvor man her vil udstråle styrke og lys (Ibid.). Omsorgens inderste kerne er den plejende omsorg, der skal foregå uden fordomme og have den enkelte patient i fokus, ud fra dennes fulde plejebehov. Udover dette er det vigtigt at sygeplejersken yder en individuel sygepleje til den enkelte patient, da sygeplejersken altid bør tage højde for patienternes forskelligheder (Ibid.). Forudsætningen for denne omsorg, er at sygeplejersken kan yde omsorg ud fra en helhedsopfattelse af den enkelte patient og ikke kun udføre de tekniske procedurer. Hvis sygeplejersken udviser fordømmende holdninger, kan den plejende omsorg blive forsømt (Eriksson, 2010). I det udvalgte empirimateriale fremgår holdninger, der er forbundet med fordomme overfor udvalgte patientgrupper. Disse holdninger viser sig forskelligt i to ud af de tre fundne forskningsartikler. I den kvantitative forskningsartikel Nurses knowledge and barriers regarding pain management in intensive care unit (Wang og Tsai, 2010) fremgår det at mere end 50% af Side 25 af 58

26 sygeplejerskerne er enten enige eller stærkt enige i at det er svært at vurderer patienternes smerter, hvis de har et alkoholmisbrug (Ibid.). I forskningsartiklen Survey of assessment and management of pain for critically ill adults (Rose et al. 2011) kommer sygeplejerskernes holdning til udtryk i forbindelse med, at nogle sygeplejersker mener at patienter som er kritisk syge, men har en Glasgow Coma Scale på under otte, er mindre vigtige at smertevurdere, end de patienter med en Glasgow Coma Scale højere end otte (Ibid.). Ud fra ovenstående undersøgelser kan det se ud som om at sygeplejerskerne kan gøre deres holdninger eller fordomme, til en barriere i forbindelse med at vurdere og behandle smerter. Dette kan ifølge Eriksson (2006) føre til en ringere kvalitet i sygeplejen og det kan derfor være svært for sygeplejersken med disse holdninger og fordomme at opnå en caritativ omsorgsrelation. Ydermere kan sådan en holdning påvirke sygeplejerskens helhedsforståelse af den enkelte patient, og dermed kan deres opgave med at dække alle patientens sygeplejebehov forringes. Hvis disse behov ikke opfyldes, kan det ifølge Eriksson medføre lidelse hos patienten (Ibid.). Udover sygdomslidelse er plejelidelse et fænomen Eriksson også anvender i sin teori (Eriksson, 2010). Plejelidelse kendetegnes ved den lidelse, der kan opstå i forbindelse med pleje og behandling af patienten. Plejelidelse kan opdeles i fire kategorier, hvor der i det følgende vil blive rettet fokus mod to af de fire kategorier: krænkelse af patientens værdighed og fordømmelse og straf. Fordømmelsen udspringer ifølge Eriksson (2010) af den opfattelse, at det er sygeplejerskens opgave at vurdere, hvad der er rigtigt eller forkert for patienten (Ibid.). En måde at straffe patienten på er ved ikke at udvise caritativ omsorg eller ved at ignorere patienten (Ibid.). I artiklen Nurses knowledge and barriers regarding pain management intensive care units (Wang og Tsai, 2010) beskrives det at mere end 80% af sygeplejerskerne mener at patienterne overrapporterer deres smerter. Endvidere viser undersøgelsen at mere end 70% af sygeplejerskerne mener at opioidbehandling kan føre til afhængighed og de dermed holder igen med den smertestillende medicin (Ibid.). Dette kan tolkes som at det er sygeplejerskens holdning, om hvad der er rigtigt og forkert, og dermed ikke ud fra den enkelte patients behov. Hermed kan sygeplejerskens adfærd medføre plejelidelse for patienten, da den caritative omsorg udebliver. Krænkelse af patientens værdighed er ifølge Eriksson (2010) den mest almindelige form for lidelse der opstår i sygeplejen. Et menneskes værdighed kan blive krænket, når han eller hun bliver frataget muligheden for helt og fuldt at være menneske. Dette kan komme til udtryk på baggrund Side 26 af 58

27 af konkrete eller mere abstrakte handlinger, som ved manglende etisk holdning eller ved at sygeplejersken ikke ser det andet menneske. Dette kan føre til en krænkelse af en persons værdighed (Eriksson, 2010). I forskningsartiklen Nurses knowledge and barriers regarding pain management in intensive care units (Wang og Tsai, 2010) beskrives det at 80% af de intuberede patienter i undersøgelsen efterfølgende har beskrevet, at de i et forsøg på at kommunikere deres smerter, havde forsøgt at gøre plejepersonalet opmærksom ved at holde fast i sygeplejersken, ved at bevæge deres fødder op og ned, eller ved at signalere ubehag med øjnene til sygeplejersken (Ibid.). At sygeplejersken ikke ser eller bemærker patientens forsøg på at gøre opmærksom på smerter, kan i følge Eriksson fører til krænkelse af patientens værdighed og dermed lidelse i sygeplejen (Eriksson, 2010). Sygeplejerskens holdning kan have indflydelse på vurderingen af den intuberede patients smerter. Hvis sygeplejersken mener at patienterne overrapporterer deres smerter og de derfor ikke møder patienten ud fra en caritativ omsorg, kan sygeplejerskens adfærd medføre plejelidelse. Ifølge Eriksson udspringer fordømmelse og straf af en holdning, om hvad der er rigtigt og forkert og kan resultere i manglende caritativ omsorg og forringelse af kvaliteten i sygeplejen. Krænkelse af patientens værdighed, kan opstå på baggrund af manglende etisk holdning eller hvis sygeplejersken ikke ser patienten. Hvis sygeplejersken ikke ser patientens forsøg på at kommunikere sine smerter, kan dette ifølge Eriksson føre til krænkelse af patients værdighed og dermed lidelse i sygeplejen. Dette bringer os videre til næste afsnit, hvor der vil blive analyseret ud fra sygeplejerskens perspektiv, i forhold til hvilke barrierer de oplever i forbindelse med vurderingen af den ikke kommunikerende patients smerter, og hvordan manglende pleje ifølge Eriksson kan føre til lidelse. 5.3 Vurdering af den ikke kommunikerende patients smerter I forskningsartiklen Nurses knowledge and barriers regarding pain management in intensive care units (Wang og Tsai, 2010) beskrives flere af de barrierer intensivsygeplejersker oplever i forbindelse med vurderingen af smerter hos den ikke kommunikerende patient og hvilke konsekvenser dette kan have for patienten. Side 27 af 58

28 The patients at highest risk for undertreated pain are those with communication difficulties, e.g. those who are cognitively impaired or intubated. Communication is frequently an issue for patients in an intensive care unit (ICU) due to being unconscious or intubated; thus, recognizing pain symptoms, assessing pain and managing pain are particularly important for these patients (Wang og Tsai 2010, s ). Citatet beskriver hvordan patienter, der ikke selv er i stand til at kommunikere deres smerter er i højere risiko for at opleve underbehandlede smerter. Dette skal ses i sammenhæng med de barrierer der er fundet ved hjælp af spørgeskemaet i undersøgelsen. Her beskrev over 40% af sygeplejerskerne at de ikke mente at de havde et fyldestgørende redskab, til vurderingen af den ikke kommunikerende patients smerter (Wang og Tsai, 2010). Ydermere fremgår det af resultaterne fra spørgeskemaet at 57,3% af sygeplejerskerne var enten enige eller stærkt enige i at de ikke kunne vurdere smerter, hvis patienten var sederet (Ibid.). Disse barrierer kan føre til manglende smertevurdering og dermed manglende pleje ud fra patientens behov. Denne manglende pleje beskriver Eriksson som en del af plejelidelsen (Eriksson, 2010). Manglende pleje er den form for lidelse der kan opstå hvis sygeplejersken mangler evner til at se og bedømme patientens behov (Ibid.). Det ses som tidligere beskrevet, at 57,3% af sygeplejerskerne i undersøgelsen var enten enige eller stærkt enige i at de ikke kunne vurdere smerter, hvis patienten var sederet (Wang og Tsai, 2010). Ud fra Erikssons teori om at sygeplejersken skal turde møde lidelse, kan det her tolkes som at sygeplejerskerne i undersøgelsen ikke er i stand til at møde den sederede patientens lidelse. Hvis sygeplejersken ikke er i stand til at møde og vurdere patients smerter, kan der opstå lidelse hos patienten på baggrund af manglende pleje (Eriksson, 2010). Ved at sygeplejerskerne ikke anvender de anbefalede redskaber til vurdering af den ikke kommunikerende patients smerter, kan sygeplejerskerne ifølge Eriksson unødvendigt pådrage patienten plejelidelse. Erikssons (2010) teori omkring at pådrage patienten plejelidelse på baggrund af manglende pleje, tolkes her som at sygeplejerskerne ikke opfylder at arbejde ud fra Sundhedsloven kap. 1 1 der har til formål at fremme befolkningens sundhed, samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for det enkelte menneske (Sundhedsloven, 2014). Side 28 af 58

29 Nedenstående citat fra forskningsartiklen Expert clinical reasoning and pain assessment in mechanically ventilated patients: A descriptive study (Gerber et al. 2015) beskriver en problemstilling omkring sygeplejerskernes begrænsninger i forhold til at beherske den ikke kommunikerende patients smerter. Despite awareness internationally and at a smaller scale in the intensive care unit (ICU), pain remains under evaluated and undertreated, especially in intubated, ventilated and nonverbal patients (Gerber et al. 2015, s. 2). I citatet beskrives at der internationalt er bevidsthed omkring at smerter hos den intuberede patient undervurderes og dermed underbehandles. Den direkte bevidsthed i citatet omkring at den intuberede patients smerter undervurderes, kan også genkendes i den tredje af de fire underkategorier i plejelidelse, der er magtudøvelse. Denne form for plejelidelse kan ifølge Eriksson (2010) ske direkte eller indirekte. En direkte måde sygeplejersken kan udøve magt på, er hvis patienten ikke tages alvorligt. Hvor indirekte magtudøvelse kan afspejles i sygeplejerskens holdninger. Eriksson beskriver at magtudøvelse kan komme til udtryk, når plejepersonalet vil holde fast i kendte rutiner og har svært ved at sætte sig ind i patientens perspektiv (Eriksson, 2010). Hvis sygeplejerskerne i det tidligere beskrevet citat, er bevidste om at patienternes smerter undervurderes og på baggrund af dette stadigvæk fastholder vante rutiner, kan det her tolkes som at sygeplejerskerne ikke tager patientens smerter alvorligt. Dette kan ifølge Eriksson (2010) påføre patienten plejelidelse på baggrund af magtudøvelse fra sygeplejerskens side. Som tidligere beskrevet fremgår det af forskningsartiklen Nurses knowledge and barriers regarding pain management intensive care units (Wang og Tsai, 2010) at mere end 80% af sygeplejerskerne mener at patienterne overrapporterer deres smerter, dette kan ifølge Eriksson (2010) tolkes som at sygeplejerskerne ikke bekræfter patienternes lidelse. Katie Eriksson (2010) beskriver at sygeplejersken skal bekræfte patientens lidelse, hvis dette ikke gøres, vil patienten opfatte det som at der bliver stillet spørgsmålstegn ved dets troværdighed. Dette vil gøre at patienten udover sin egentlig lidelse også vil lide under at dets troværdighed bliver draget i tvivl, hvilket for patienten kan føles som magtesløshed. Dette beskriver Eriksson (2010) som en alvorlig måde at udøve magt på, og understreger at dette bør forhindres, hvorfor sygeplejersken skal være opmærksom på at undgå magtudøvelse og dermed undgå at påføre patienten unødvendig plejelidelse (Eriksson, 2010). Side 29 af 58

30 Hvis sygeplejerskerne bliver bevidste om hvilke barrierer der ligger til grund for den indirekte magtudøvelse, kan de vante rutiner blive ændret, hvorved sygeplejerskerne kan undgå at påføre patienterne unødvendig plejelidelse (Eriksson, 2010). Sygeplejerskerne ser det udfordrende at vurdere den ikke kommunikerende patients smerter, da de ikke mener at de har de rigtig redskaber til rådighed. Dette resulterer i at sygeplejerkerne ikke anvender de anbefalede redskaber til vurdering af smerter hos disse patienter, hvorved der kan opstå manglende pleje, der af Eriksson beskrives som en del af plejelidelsen. Hvis patientens smerter ikke bliver taget alvorligt, kan patienten føle at der bliver stillet spørgsmålstegn ved dets troværdighed. Dette er ifølge Eriksson den form for magtudøvelse der afspejles i sygeplejerskens holdning, da sygeplejersken ikke bekræfter smerten og patienten kan dermed opleve plejelidelse Erfaring og kompetencer It is interesting to note that in a service where a valid behavioral pain assessment tool (the critical care pain observational tool) has been implemented, expert nurses rely largely on physiological parameters rather than pain scores (Gerber et al. 2015, s. 6). I ovenstående citat beskrives det at ekspertsygeplejersker i langt højere grad stoler på egen vurdering ud fra fysiologiske faktorer, end smertevurderingsredskaberne (Gerber et al. 2015). Denne forskel i sygeplejerskers adfærd genkendes i Patricia Benners (1995) teori omkring kompetenceudvikling - Fra novice til ekspert. Her beskrives hvad der adskiller en ekspertsygeplejerske fra de fire andre færdighedsniveauer. De fem færdighedsniveauer er ifølge Benner (1995): novice, avanceret nybegynder, kompetent, kyndig og ekspert. Novicer og avancerede nybegyndere kan ifølge Benner ikke rumme en situationen på samme måde som en sygeplejerske med højere færdighedsniveau. Derfor vil sygeplejersker på disse to niveauer være begrænset i deres handlinger, hvilket begrænser muligheden for en dygtig indsats. Disse sygeplejersker vil derfor koncentrere sig om de regler og redskaber de er blevet undervist i. Den kompetente sygeplejerske, viser sig ifølge Benner ved at kunne lade sine handlinger styre af langsigtede mål og planer, hvilket giver den kompetente sygeplejerske perspektiv. Den kyndige sygeplejerske har opnået en betydelig erfaring, hvorfor disse sygeplejersker oplever en situation som et hele, da de på baggrund af deres erfaring, kan se Side 30 af 58

31 situationens betydning i en sammenhæng med et langsigtet mål. Ekspertsygeplejersker har med deres erfaring ikke længere brug for analytiske principper for at kunne omsætte deres forståelse af en situation til en meningsfuld handling (Benner, 1995). At ekspertsygeplejersker ikke længere har brug for analytiske principper, beskrives i nedenstående citat, hvor undersøgelsen viser at brugen af redskaber til vurdering af smerter falder med årene, samtidigt med at sygeplejerskerne opnår mere erfaring. Though more respondents used formal pain assessment tools often or routinely for patients able to self-report compared to those unable to communicate, use of a pain assessment tool was perceived equally important. Perceived importance of frequent pain assessment and documentation was equivalent for both groups of patients. Nurses felt more confident assessing pain for patients able to self-report. Reported use of pain assessment tools for patients able to self-report and unable to self-report decreased with increasing years of experience. Experienced nurses were more confident in their ability to assess pain for patients unable to self-report (Rose et al. 2011, s. 124). Benner (1995) definerer erfaring som en afklaring af forudfattede meninger og teorier, der opstår gennem mødet med mange konkrete og praktiske situationer, der alle nuancerer teorien (Ibid.). Ud fra ovenstående citat, ses det at ekspertsygeplejersker i langt højere grad stoler på deres egen bedømmelse, når smerter hos den ikke kommunikerende patient skal vurderes, end de sygeplejersker med mindre erfaring. Samtidig er ekspertsygeplejerskerne mere tilbøjelig til at stole på deres egen vurdering af patientens smerter, fremfor at anvende redskaber til vurderingen af smerter. Hvis der tolkes ud fra Benners (1995) teori, ses der en forskel imellem ekspertsygeplejerskerne og sygeplejerskerne med mindre erfaring. Dette da ekspertsygeplejerskerne har opnået betydelig mere erfaring, hvilket gør at de ifølge Benner (1995) ikke længere har brug for de analytiske principper, til at omsætte forståelse af en situation, som smertevurdering til en meningsfuld handling. Dog beskriver Benner på samme tid, at der kan være situationer hvor ekspertsygeplejersker er nødt til at anvende regler og analytiske principper, da selv ekspertsygeplejersker kan møde nye og ukendte situationer, hvor de kan føle sig usikre på egne kompetencer (Benner, 1995). Side 31 af 58

32 Ud fra Benners teori ses en forskel i sygeplejerskernes kompetenceniveauer. Ekspertsygeplejersker stoler i langt højere grad på egne vurderinger ud fra fysiologiske faktorer, fremfor at anvende redskaber til vurdering af smerter. Dette kan ifølge Benner skyldes at ekspertsygeplejersker på bagrund af deres erfaring, ikke længere har brug for analytiske principper, til at kunne omsætte forståelse af en situation til handling. Dog beskriver Benner samtidig vigtigheden af at ekspertsygeplejersker anvender regler og analytiske principper ved usikkerhed eller ukendte situationer. 6. Diskussion I dette afsnit vil analysens fund sammenholdes med den valgte metode til indsamling af empiri, samt diskussion af den teoretiske ramme. Metoden der er anvendt i dette projekt til at belyse problemformuleringen, er det narrative review. En af fordelene ved at anvende det systematiske review var blandt andet at der allerede forelå materiale på området, der omhandler intensivsygeplejerskers barrierer i vurderingen og behandlingen af smerter hos den intuberede patient. Derfor kan man som forsker undgå at forstyrre sygeplejerskerne unødigt. En anden fordel ved at anvende det systematiske review, er at det giver et overblik over hvilken evidens der allerede foreligger på området (Glasdam, 2012). Ulempen ved at anvende systematisk review som metode, er at al empiri fremkommer af forskningsartikler, derved kan udtalelser fra de deltagende sygeplejersker ikke uddybes. Dette kan føre til at empiriens budskaber bliver misfortolket. Eksempelvis fremgår det i afsnit 5.2 Holdninger at sygeplejerskerne oplever det svært at bedømme alkoholikeres smerter. Her kunne en uddybelse af sygeplejerskernes holdning være relevant i forhold til, hvorfor de oplever at lige netop denne patientgruppe er sværere at vurdere smerter på end andre. Derudover er vi opmærksomme på at de anvendte forskningsartikler i analysen er af tre forskellige nationaliteter, hvoraf ingen af dem er skandinaviske. Den udvalgte empiri er det der danner baggrund for analysen, vi er derfor opmærksomme på at analysen kan påvirkes heraf. Der er ikke fundet undersøgelser udført i Danmark, hvilket kan tyde på en manglende forskning på området. Dog kan det som beskrevet i afsnit Empiriindsamling skyldes en mangelfuld søgning i dette projekt, hvilket kan sætte spørgsmålstegn om der reelt er mangel på viden på området. Den valgte teoretiske referenceramme i opgaven bestod af Kari Martinsens faglige skøn og mester-elev-forholdet, Katie Erikssons omsorgsteori og lidelse i sygeplejen samt Patricia Benner - Side 32 af 58

33 Fra novice til ekspert. Disse tre teoretikere er valgt for at give problemformuleringen et nuanceret og bredt perspektiv. Dette er gjort på baggrund af at teorierne kan stå hver for sig, men som det også fremgår i analysens forskellige afsnit, kan bruges i en sammenhæng. Der ses en udfordring i at anvende Martinsens tilgang til sygeplejen, da hun er af mere filosofisk karakter og hun ikke decideret har udviklet en teori til anvendelse af det faglige skøn, som sygeplejersker kan udforme sin sygepleje efter. Derfor kan det være svært at omsætte og anvende hendes teori i praksis. Her kunne det med fordel være valgt at inddrage Ida J. Orlandos teori om sygeplejeprocessen i projektet, da denne teori kunne være med til at tydeliggøre besvarelsen af problemformuleringen. Dette da sygeplejeprocessen ifølge Orlando (1995) er en måde hvorpå sygeplejersken kan reflektere over meningen af den adfærd som patienten udstråler, samt hvilke behov patienten har. Ydermere omhandler processen at effektivisere sygeplejerskens handlinger og dermed opnå positive plejeresultater (Ibid.). 7. Konklusion I følgende afsnit konkluderes der på de fund der fremgår af analysen. Dette gøres for at opnå en besvarelse på problemformuleringen, så svaret fremgår tydeligt i projektet. Formålet med projektet var at undersøge hvilke barrierer der er forbundet med intensivsygeplejerskers vurdering og behandling af den intuberede patients smerter, og hvilke krav dette stiller til intensivsygeplejerskernes kompetencer og viden i forbindelse med udførelsen af sygeplejen. På baggrund af analysen af den udvalgte empiri og de anvendte citater, kan det konkluderes at manglende viden om smerter, kompetenceniveau, sygeplejerskens holdninger samt manglende anvendelse af redskaber, er centrale barrierer for sygeplejerskerne i deres arbejde ved vurdering og behandling af den intuberede patients smerter. Sygeplejerskerne i analysen oplever at manglende viden er en barriere i vurderingen af den intuberede patients smerter. Ud fra Martinsens teori er viden og erfaring en forudsætning for god sygepleje, hvorfor det kan konkluderes at viden og erfaring er et krav til sygeplejersken i vurderingen af den intuberede patients smerter. Smertevurderingen sætter derudover krav til sygeplejerskens kompetenceniveau. Det kan ud fra analysen konkluderes at kompetencer kan ses som en barrierer i vurderingen af den intuberede patients smerter. Det fremgår af analysen at Side 33 af 58

34 ekspertsygeplejerskerne med årene gradvist stopper med at anvender redskaber til vurdering af smerter, hvilket kan resultere i manglende pleje. Novicer benytter sig i højere grad af de analytiske principper end ekspertsygeplejerskerne, da sygeplejerskerne på noviceniveauet mangler erfaring de kan trække på (Benner, 1995; Martinsen, 2006). Dermed kan det konkluderes at manglende erfaring også kan ses som en barrierer. Herudover kan det konkluderes at sygeplejerskens holdning kan være en barriere, da disse holdninger kan resultere i manglende vurdering og behandling af den intuberede patients smerter. Sygeplejerskerne i analysen mener ikke at have de rigtige redskaber til rådighed, hvilket kan medfører at patienterne ikke bliver smertevurderet. Det kan derfor konkluderes at anvendelsen og tilgængeligheden af smertescoringsredskaber kan ses som en barrierer for sygeplejerskerne. Disse barrierer kan gøre det vanskeligt for sygeplejersken at opnå en caritativ omsorg (Eriksson, 2006). 8. Perspektivering I følgende afsnit vil projektets resultater perspektiveres ud fra sygeplejerskens virksomhedsområde, der omhandler den udviklende del af sygeplejen. Sygepleje udføres indenfor sygeplejerskens fire virksomhedsområder: at udføre, lede, udvikle og formidle sygepleje (Frederiksen og Beedholm, 2012). Der har i projektet været taget udgangspunkt i den udførende og formidlende del af sygeplejen. Ud fra den fundne litteratur kan det give en fornemmelse af at sygeplejen til smertepåvirkede intuberede patienter er mangelfuld. Det kan derfor betvivles om alle fire virksomhedsområder opfyldes indenfor dette felt. I sygeplejerskens virksomhedsområde ligger at sygeplejen skal være af sundhedsfremmende og sundhedsbevarende, hvilket skal være af lindrende karakter (Ibid.). Flere undersøgelser i projektet har vist at de intuberede patienter oplever smerte. Dette fører til et videre aspekt omkring den udførende del af sygeplejen, da det fremgår af forskningsartiklerne i projektet, at en betydelig del af sygeplejerskerne undlader at anvende de anbefalede redskaber i vurderingen af smerter. Dette fører til en underen omkring hvilke årsager der kan være til den manglende brug af redskaber, og om svaret til dette ligger i den udviklende del af sygeplejerskens virksomhedsområde. Det kunne derfor være interessant at se nærmere på denne del af sygeplejerskens virksomhedsområde, hvor sygeplejersken skal forholde sig kritisk til sygeplejen i praksis og anvende evidensbaseret viden fra forskningsarbejde, for at sikre den bedst ydede sygepleje til patienten (Frederiksen og Beedholm, 2012). Side 34 af 58

35 Standarden Smertevurdering og behandling (2015) beskriver at der skal foreligge retningslinjer omkring metoder til vurdering af smerter afhængigt af patientgruppen, samt i hvilke situationer disse skal anvendes. Det vil derfor være relevant at se på implementeringen af vejledninger og instrukser på de intensive afdelinger, hvor metoderne er specifikt rettet imod denne patientgruppe. Ved at der foreligger specifikke retningslinjer omkring anvendelse af redskaber til netop disse patienter, vil en optimal smertevurdering bedre kunne sikres. De patienter der skal modtage smertebehandling i forbindelse med intubation, kan dermed bedre sikres at deres smerter bliver vurderet ensartet, dokumenteret og revurderet regelmæssigt. Dette for at der kan evalueres på smertebehandlingen og optimale justeringer af smertebehandlingen kan opnås (IKAS, 2015). Når nye tiltag skal implementeres med henblik på kvalitetsforbedring, kan forbedringsmodellen anvendes. Forbedringsmodellen er en del af gennembrudsmetoden og bruges når viden skal omsættes til praksis, hvilket kan medvirke til at kvaliteten af sygeplejen højnes og giver en højere patientsikkerhed (Ravn et al. 2011). Side 35 af 58

36 9. Litteraturliste Aslan FE, Badir A, Arli SK og Cakmakci H Patients experience of pain after cardiac surgery. Contemp Nurse, vol. 34, nr. 1, s Benner P Fra novice til ekspert - Mesterlighed og styrke i klinisk sygeplejepraksis. Munksgaard, 1.udg., 1 oplag, s Birkler J Videnskabsteori. Munksgaard, København, 1.udg, 5. oplag, s og Bjerg O Metoder og erkendelsesteori I:. Vallgårda S og Kock L. (red.). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, København, 4. udg., 4. oplag. s Bjørknes G og Rustøen T Smertevurdering av sederte pasienter på respirator. Sykepleien, vol. 7, nr. 7, s Bonde J, Faber T, Roikjær A og Rosendahl-Nielsen M Intensiv terapi og sygepleje. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København, 1. udg., s Coyer F.M, Wheeler M.K, Wetzig S.M og Couchman B.A Nursing care of the mechanically ventilated patient: What does the evidence say? Part two. Intensive and Critical Care Nursing, vol. 23, nr. 2, s Dahlager L og Fredslund H Hermeneutisk analyse. I: Vallgårda S og Kock L. (red.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, København, 4. udg., 4. oplag, s Side 36 af 58

37 Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin Sedationsstrategi Målrettet behandling af gener forbundet med kritisk sygdom. 2. udg. Lokaliseret på Dansk Sygeplejeråd Fag og Forskning - Om Sygeplejersken. Sidst opdateret Lokaliseret på Sygeplejersken.aspx Den Danske Ordbog Barriere. Lokaliseret på Egerod I, Bergbom I, Lindahl B, Henricson M, Granberg-Axell A og Storli S.L The patient experience of intensive care: A meta-synthesis of Nordic studies. International Journal of Nursing Studies, vol. 52, nr. 8, s Eriksson K Omsorgens idé, Munksgaard, 6.udg. 1, oplag, s Eriksson K Det lidende menneske, Munksgaard, København, 2. udg., 1. opslag, s Frederiksen K og Beedholm K Litteraturreview I: Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. (red) Glasdam S., 1. Udgave, Dansk Sygeplejeråd, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. S Frederiksen K og Beedholm K Virksomhed som sygeplejerske. I: Marianne Hjortsø (red.), Sygeplejebogen 1 Sygeplejerske, patient, relation, Gads Forlag, 4. udg., s Gerber A, Thevoz A-L og Ramelet A-S Expert clinical reasoning and pain assessment in mechanically ventilated patients: A descriptive study. Australian Critical Care, vol. 28, nr. 4, s. 2-8 Side 37 af 58

38 Glasdam S Narrative litteraturreviews gennemført inden for en given teoretisk ramme. I: Glasdam S (red.). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder, Dansk Sygeplejeråd, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1. udg., 2.oplag,. s Gulbrandsen T og Stubberud D-G Intensivsykepleie. Akribe, 1. udg., 1. oplag. s Hørmann E Litteratursøgning. I: Glasdam S (red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder, Dansk Sygeplejeråd, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1. udg., 2. oplag, s IASP - International Association for the Study of Pain IASP Taxonomy. Sidst opdateret Lokaliseret på IKAS - Den Danske Kvalitetsmodel Forhistorie. Sidst opdateret Lokaliseret på IKAS - Den Danske Kvalitetsmodel Smertevurdering og behandling. Sidst opdateret Lokaliseret på Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Generelle-patientforløbsstandarder/Modtagelse-- vurdering-og-planlægning /2.7.5.aspx Jarrett A, Church T, Fancher-Gonzalez K, Shackelford J, Lofton A Nurses Knowledge and Attitudes About Pain in Hospitalized Patients. Clinical Nurse Specialist, vol. 27, nr. 2, s Larsen P, Hørdam B, Boesby S og Pedersen P Oversigtsartikel versus systematisk oversigtsartikel hvorledes vælges højeste niveau af evidens. Sidst opdateret juni Lokaliseret på Side 38 af 58

39 Martinsen K Samtalen, skønnet og evidensen. Gads Forlag, 1. udg., 1.oplag, s Martinsen K Fra Marx til Løgstrup - Om etik og sanselighed i sygeplejen. Munksgaard, 2. udg., 1.oplag, s Orlando I.J. (1995) Det dynamiske forhold mellem sygeplejerske og patient, Munksgaad Danmark, 1. udg. Randen I, Lerdal A og Bjørk T.I Nurses perceptions of unpleasant symptoms and signs in ventilated and sedated patients. Nursing in Critical Care, vol. 18, nr. 4, s Ravn B, Rhode P og Bek T Implementering, spredning og fastholdelse - en introduktion til gennembrudsmetoden. I: Mainz J, Bartels P, Rhode P, Pedersen K.M, Bek T og Krøll V (red.). Kvalitetsudvikling i praksis, Munksgaard Danmark, København, 1. udg., s Regionens Smerteudvalg Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for. Sidst opdateret Region Hovedstaden. Lokaliseret på Retsinformation, BEK nr Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje. Lokaliseret på Rienecker L og Jørgensen P.S. 2014, Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, Forlaget Samfundslitteratur, 4. udg., 2. oplag. s Rieper O Hvad er et systematisk review, og hvilke formål tjener det? I: Johannsen C.G og Pors O.L. Evidens og systematiske reviews En introduktion. Samfundslitteratur 1. udg., s Side 39 af 58

40 Rose L, Haslam L, Dale C, Knechtel L, Fraser M, Pinto R, McGillion M og Watt-Watson J Survey of assessment and management of pain for critically ill adults. Intensive and Critical Care Nursing, vol. 27, nr. 3, s Skiveren J og Frandsen J Vurdering af smertens intensitet hos den smertepåvirkede patient. Sygeplejersken. nr. 19. S Sundhedsloven Bekendtgørelse af sundhedsloven. Sidst opdateret Lokaliseret på Sundhedsstyrelsen National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. Sidst opdateret Lokaliseret på 35.ashx. Viborg A.L og Torup A Sygdomslære - Hånden på hjertet. Munksgaard, København, 1. udg., 1. oplag, s Wang H-L og Tsai Y-F Nurses knowledge and barriers regarding pain management in intensive care units. Journal of Clinical Nursing, vol. 19, s Werner U.M og Arendt-Nielsen L Vurdering af smerte. I: Jensen T.S, Dahl J.B, og Arendt- Nielsen L (red.). Smerter - baggrund, evidens og behandling, FADL s Forlag, København, 3. udg., s Side 40 af 58

41 10. Bilagsliste Bilag 1 - Søgeprotokol og søgeproces for indledende litteratursøgning Bilag 2 Systematisk emnesøgning Cinahl og Pubmed Bilag 3 Vurdering af kvantitativ videnskabelig artikel Nurses knowledge and barriers regarding pain management in intensive care units Bilag 4 - Vurdering af kvantitativ videnskabelig artikel Survey of assessment and management of pain for critically ill adults Bilag 5 Vurdering af kvalitativ videnskabelig artikel Expert clinical reasoning and pain assessment in mechanically ventilated patients Side 41 af 58

42 Bilag 1, Søgeprotokol og søgeproces for indledende litteratursøgning Søgeprotokol ELEMENT DEFINITION BEMÆRKNINGER BAGGRUND PROBLEMSTILLING INKLUSIONSKRITERIER Redegørelse for søgeområdet Redegørelse for de valgte problemområder der ønskes information om? Hvad ønskes der at medtages i søgningen? Projektet ønsker at undersøge: Nationalt og internationalt forskning i forhold til barrierer hos intensivsygeplejersken i smertevurdering af den intuberede patients smerter. Hvilke barrierer der er forbundet med intensivsygeplejerskers vurdering og behandling af den intuberede patients smerter? - Smerter - Patienter >19år - Sygeplejerskens perspektiv - Patientens perspektiv - Intensive Care Unit (ICU) - Artikler publicerede inden- for de sidste 10år ( ) EKSKLUSIONSKRITERIER SØGESTRATEGI Hvad ønskes der ikke medtaget i søgningen? Informationskilder Intuberede patienter i eget hjem Palliative smerter Pædiatriske patienter Der er søgt i de sundhedsvidenskabelige databaser Cinahl og PubMed, samt i Dansk Sygeplejeråds database. Derudover er der søgt i Google Schoolar i forbindelse med kædesøgning. Søgeord: Aspekt 1: ICU OR Intensive care nurse Aspekt 2: Sedation OR Intubation Aspekt 3: Pain OR pain assessment OR pain management Side 42 af 58

43 STRATEGI FOR UDVÆLGELSE OG KRITISK GENNEMGANG Strategi for udvælgelse og kritisk gennemgang af litteraturen: Der er søgt med de tidligere nævnte søgeord, samt inklusions- og eksklusionskriterier. Ud af resultaterne af denne søgning blev overskrifterne gennemlæst. Herefter blev ti relevante artiklers abstracts læst og derefter blev to relevante artikler udvalgt. Kendetegnet ved de artikler, som ikke blev inkluderet var at de havde mere fokus på sedering end smerter IDENTIFIKATION Personer, der udfylder søgeprotokollen og foretager søgningen Mette de Neergaard & Nadia Schnipper Side 43 af 58

44 Bilag 2 Systematisk emnesøgning Cinahl Tre artikler blev fundet via Cinahl: - Nurses knowledge and barriers regarding pain management in intensive care units (Wang og Tsai 2010). - Survey of assessment and management of pain in critically ill adults (Rose et al. 2011). - Expert clinical reasoning and pain assessment in mechanically ventilated patients: A descriptive study (Gerber et al. 2015). PubMed To artikler blev fundet via PubMed: - Nurses knowledge and barriers regarding pain management in intensive care units (Wang og Tsai 2010). - Survey of assessment and management of pain in critically ill adults (Rose et al. 2011). Side 44 af 58

45 Bilag 3 Vurdering af kvantitativ videnskabelig artikel VURDERING AF KVANTITATIV VIDENSKABELIG ARTIKEL Afsnit i en kvantitativ videnskabelig artikel Videnskabelige tidsskrifter har krav til systematisk og overskuelig formidling på begrænset plads, hvorfor en videnskabelig artikel typisk er opbygget ud fra IMRAD (1, s ): Introduction Methods Results And Discussion En videnskabelig artikel kan vurderes på forskellige måder. I det følgende præsenteres en række relevante punkter, man kan tage med i sin vurdering. Indledende overvejelser Hvad er artiklens titel? Nurses knowledge and barriers regarding pain management in intensive care units Hvem er forfatterne? Hsiang-Ling Wang, RN, MSN og Yun-Fang Tsai PhD Hvornår er artiklen udgivet og i hvilket tidsskrift? 2009, Journal of Clinical Nursing Hvilken betydning har dette for din anvendelse af artiklen? Artiklen er forholdsvis ny og er udgivet i et tidsskrift, hvorfor den anses for at være anvendelig Hvilke emneord har artiklen? Attitude, barrier, intensive care, knowledge, nurse, pain management Er artiklen peer reviewed (referee bedømt)? Nej Introduktion Hvad er forskningsspørgsmålet? To explore nurses knowledge and barriers regarding pain management in intensive care units. Hvordan begrundes forskningsspørgsmålet/problemets relevans? Der er ikke tidligere lavet undersøgelser omkring sygeplejerskernes viden og opfattelse af barrierer for smertebehandling i Taiwan. Hvad er formålet med undersøgelsen? Hvordan har dette relevans for sygeplejen og eget kliniske spørgsmål? Formålet med undersøgelsen er at få afdækket sygeplejerskernes kendskab og opfattelse af barrierer for smerter på intensive afdelinger. Dette er relevant, da vores projekts spørgsmål omhandler hvilke barrierer intensivsygeplejersker kan møde i forbindelse med smertevurdering af den intuberede patient. Side 45 af 58

46 Er der opstillet hypoteser? Nej Metode Hvilket design blev anvendt i undersøgelsen? Tværsnitsundersøgelse Hvordan blev studiepopulationen udvalgt? Beskriv inklusions- og eksklusionskriterier. For at opnå en repræsentativ stikprøve, blev der udvalgt intensiv afdelinger fra medicinske centre, regionale sygehuse og distrikt hospitaler. De sygeplejersker der blev udvalgt til at deltage i undersøgelse skulle være over 18 år og arbejde på en intensiv afdeling på et af de udvalgte hospitaler. Hvilken dataindsamlingsmetode blev anvendt i undersøgelsen? Spørgeskema Var dataindsamlingsmetoden valid og reliabel? Ja Hvilken metode blev anvendt til analyse af data? Statistik Hvilke etiske overvejelser er beskrevet i artiklen? Det fremgår tydeligt i artiklen at sygeplejerskerne forud for deltagelsen, blev informeret om at spørgeskemaerne var anonyme og deres deltagelse ville være fortrolig. Resultater Giv et resumé af undersøgelsens resultater. Var de statistisk signifikante (fx p<0,05)? Undersøgelsens resultater er statistisk signifikante da alle p-værdier er p<0,05. De fandt at den største barriere var at det krævede lægens godkendelse at administrere smertestillende medicin, samt at manglende viden, var en barriere i forhold til at kunne håndtere smerter. Beskriv frafald/ændringer i studiepopulationen. Der blev uddelt 378 spørgeskemaer, hvoraf 370 blev udfyldt og returneret. Dette giver en svarprocent på 97,9%. Diskussion Giv en kort gennemgang af forfatternes diskussion af undersøgelsens resultater. Forfatterne sammenholder deres resultater med andre undersøgelser der har undersøgt sygeplejerskers viden omkring smerter. De mener at pga. en acceptabel svarprocent understøtter dette generaliserbarheden af resultaterne, på trods af at det ikke var muligt at opnå oplysninger om de sygeplejersker der ikke deltog. Konklusion Hvilke konklusioner fremsætter forfatterne på baggrund af undersøgelsen? De konkludere at sygeplejerskernes viden omkring smerter er utilstrækkelige, og det er nødvendigt at tilbyde efteruddannelse omkring symptomer på smerte, smertevurdering, samt virkning og bivirkninger af analgetika. Side 46 af 58

47 Egen diskussion og vurdering af undersøgelsen Indeholder diskussion og vurdering af: Hvordan er undersøgelsens interne og eksterne validitet? (herunder en beskrivelse af evt. Bias) Der er blevet udvalgt sygeplejersker fra to medicinske centre, fem distrikt hospitaler og ni regionale hospitaler. I alt blev 378 spørgeskemaer udsendt, hvoraf svarprocenten var 97,9%. Udvælgelsen af deltagende sygeplejersker fra forskellige hospitaler, samt den høje svarprocent øger undersøgelsens eksternevaliditet. Kan indeholde diskussion og vurdering af: Er der data til at underbygge konklusionen? Nej, der bliver ikke anvendt anden data til at underbygge konklusionen. Hvad er styrker og svagheder ved undersøgelsen? Undersøgelsens styrke er at projektet blive udarbejdet af to forskere, og at der har været en svarprocent på 97,9%. Svagheden ved undersøgelsen i forhold til vores projekt, er at det er udarbejdet på intensiv afdelinger i Taiwan, hvilket kan gøre det svært at sammenligne direkte med dansk praksis. Er undersøgelsens resultater relevante for klinisk praksis og hvordan?: Resultaterne fra undersøgelsen er relevante for klinisk praksis, da forskerne finder det relevant at intensivsygeplejersker bør have mere viden om smertebehandling, hvor de mener at dette bør ske med løbende uddannelse omkring smertesymptomer, smertevurdering, samt virkning og bivirkninger af analgetika. Hvad kan du bruge undersøgelsen til? Spørgeskemaerne der er anvendt til indsamling af data er ikke tilgængelige, hvorfor det som læser ikke er muligt at bedømme spørgsmålenes præcision, og om spørgsmålene er neutrale og ikke påvirket af forskernes forforståelse, hvilket kan påvirke besvarelsernes kvalitet. Vi vurdere at resultaterne af undersøgelsen er relevant for sygeplejersker, da de beskriver hvilke barriere der kan være i forbindelse med smertebehandling og vurdering på de intensive afdelinger. Referencer 1. Lindahl M, Carsten J. Den sundhedsvidenskabelige opgave. Vejledning og værktøjskasse. Kbh.: FADL s Forlag; Analyseredskabet er udarbejdet med inspiration fra blandt andet følgende referencer: Polit DF, Beck CT. Nursing research : generating and assessing evidence for nursing practice. 9 th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012 Jørgensen T. Kritisk litteraturgennemgang. I: Jørgensen T. Christensen E. Kampmann JP. Red. Klinisk Forskningsmetode. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; Side 47 af 58

48 Lund H, Røgind H. Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004 Sundhedsstyrelsen. Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: ing/checkliste_1.aspx Sundhedsstyrelsen: Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: ing/checliste_2.aspx Sundhedsstyrelsen: Checkliste 3: Kohorteundersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: ing/checliste_3.aspx Sundhedsstyrelsen: Checkliste 4: Casekontrolundersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: ing/checliste_4.aspx Markussen K. Lesing og vurdering av forskningsartikler. Sykepleien 6/2004. Pp , 44. Side 48 af 58

49 Bilag 4 Vurdering af kvantitativ videnskabelig artikel VURDERING AF KVANTITATIV VIDENSKABELIG ARTIKEL Afsnit i en kvantitativ videnskabelig artikel Videnskabelige tidsskrifter har krav til systematisk og overskuelig formidling på begrænset plads, hvorfor en videnskabelig artikel typisk er opbygget ud fra IMRAD (1, s ): Introduction Methods Results And Discussion En videnskabelig artikel kan vurderes på forskellige måder. I det følgende præsenteres en række relevante punkter, man kan tage med i sin vurdering. Indledende overvejelser Hvad er artiklens titel? Survey of assessment and management of pain for critically ill adults Hvem er forfatterne? Louise Rose, Lynn Haslam, Craig Dale, Leasa Knechtel, Melanie Fraser, Ruxandra Pinto, Michael McGillion & Judy Watt-Watson Hvornår er artiklen udgivet og i hvilket tidsskrift? 2011, Intensive and Critical Care Nursing Hvilken betydning har dette for din anvendelse af artiklen? Artiklen er forholdsvis ny, og er udgivet i et tidskrift og anses derfor som anvendelig. Hvilke emneord har artiklen? Pain assessment, Critical care, Nurses role and Survey Er artiklen peer reviewed (referee bedømt)? Nej Introduktion Hvad er forskningsspørgsmålet/problemet? Formålet med undersøgelsen var at undersøge intensivsygeplejerskers nuværende praksis og viden omkring vurdering og behandling af smerter for den kritisk syge patient. Hvordan begrundes forskningsspørgsmålet/problemets relevans? De begrunder vigtigheden af undersøgelsen med en beskrivelse af hvad en ikke tilstrækkelig behandling og vurdering af smerter vil have af konsekvenser for patienterne, i forhold til bl.a. længere indlæggelsestid Hvad er formålet med undersøgelsen? Hvordan har dette relevans for sygepleje og/eller dit eget kliniske spørgsmål? Side 49 af 58

50 Formålet med undersøgelsen er at afdække sygeplejerskernes viden omkring vurdering og behandling af smerter hos den kritisk syge patient på intensiv, samt hvilke vurderingsredskaber sygeplejerskerne anvender og i hvilken udstrækning de anvendes. Denne artikel er relevant i forhold til vores projekt, da den beskriver hvilke barrierer sygeplejerskerne møder i forbindelse af vurdering og behandling af smerter hos den intuberede patient på intensiv afdeling. Er der opstillet hypoteser? Nej Metode Hvilket design blev anvendt i undersøgelsen? Tværsnitsundersøgelse Hvordan blev studiepopulationen udvalgt? Beskriv inklusions- og eksklusionskriterier. Der blev udvalgt et hospital i Canada, der havde fem intensive afdelinger. Alle sygeplejerskerne ansat på disse fem intensive afdelinger fik tilsendt et spørgeskema via . Hvilken dataindsamlingsmetode blev anvendt i undersøgelsen? Spørgeskema Var dataindsamlingsmetoden valid og reliabel? Ja Hvilken metode blev anvendt til analyse af data? Statistik Hvilke etiske overvejelser er beskrevet i artiklen? Godkendelse til gennemførelse af undersøgelse er blevet opnået fra the Institutional Review Boards of Sunnybrook Health Sciences Centre and the University of Toronto. Tilbageleveringen af spørgeskemaerne blev anset som et tegn på sammentykke. For at sikre anonymitet og fortrolighed, var besvarelserne anonyme og blev opbevaret i et aflåst arkivskab. Resultater Giv et resumé af undersøgelsens resultater. Var de statistisk signifikante (fx p<0,05)? Undersøgelsens resultater viste af sygeplejerskerne oftere brugte redskaber til at vurdere patienternes smerter, hos de patienter der selv var i stand til at udtrykke deres smerter, frem for de patienter der ikke var i stand til at kommunikere verbalt. Derudover fandt de at anvendelsen af redskaberne var større blandt sygeplejersker med færre års erfaring. Beskriv herunder evt. frafald/ændringer i studiepopulationen. Der blev uddelt 247 spørgeskemaer, hvoraf 140 blev returneret udfyldt. Dette giver en svarprocent på 57%. Diskussion Giv en kort gennemgang af forfatterens/forfatternes diskussion af undersøgelsens resultater. Forfatterne beskriver hvordan sygeplejerskerne med mindst erfaring anvender redskaber til vurdering af patientens smerter oftere end sygeplejerskerne med mere erfaring. Dette beskriver de kan skyldes at sygeplejersker med mindre erfaring er blevet introduceret til disse redskaber under deres uddannelse. Side 50 af 58

51 Konklusion Hvilke konklusioner fremsætter forfatteren/forfatterne på baggrund af undersøgelsen? Forfatterne har erfaret at på trods af at der eksisterer redskaber til vurdering af den ikkekommunikerende patients smerter, så anvendte sygeplejerskerne i undersøgelsen kun sjældent disse redskaber, samtidigt med at de gav udtryk for manglede tillid til deres egne evner i forhold til en præcis smertevurdering. Forfatterne konkluderer at det er nødvendigt med uddannelse til sygeplejerskerne i anvendelse af smertevurderings redskaberne og håndtering af de patienter der ikke er i stand til at kommunikere, samt at der bør laves mere forskning på området i forhold til validitet og pålidelighed ved brug af scoringsredskaberne. Egen diskussion og vurdering af undersøgelsen Indeholder diskussion og vurdering af: Hvordan er undersøgelsens interne - og eksterne validitet? (herunder en beskrivelse af evt. bias) Med en manglende respons på 43% kan bias ikke udelukkes (grunden til manglende svar viden ikke). Til trods for at stikprøven repræsenterer sygeplejersker på 5 forskellige intensiv afdelinger, kan dette studie resultater ikke være generaliserbare til andre intensiv afdelinger. Kan indeholde diskussion og vurdering af: Er der data til at underbygge konklusionen? Nej Hvad er styrker og svagheder ved undersøgelsen? Svagheden ved dette er studie er en lav responsrate på kun 57% Er undersøgelsens resultater relevante for klinisk praksis og hvordan? Undersøgelsen er relevant for klinisk praksis, da smerter er et veldokumenteret problem. Resultaterne af dette studie viser at der er behov for yderligere undersøgelser. Hvad kan du bruge undersøgelsen til? Spørgeskemaerne der er anvendt til indsamling af data er ikke tilgængelige, hvorfor det som læser ikke er muligt at bedømme spørgsmålenes præcision, og om spørgsmålene er neutrale og ikke påvirket af forskernes forforståelse, hvilket kan påvirke besvarelsernes kvalitet. Forskningsspørgsmålet gik på at undersøge både sygeplejerskernes viden og praksis i forhold til vurdering af smerter hos den intensive patient. Undersøgelsen og dens resultater fokuserer primært på sygeplejerskernes praksis, og svarer derfor ikke direkte på hvilken viden sygeplejerskerne har i forhold til vurdering af smerter hos den intensive patient. Vi vurdere at resultaterne af undersøgelsen er relevant for sygeplejersker på intensive afdelinger, samt vores projekt, da den beskriver hvilke barrierer sygeplejerskerne møder i vurderingen af smerter hos den ikke-kommunikerende patient. Side 51 af 58

52 Referencer 2. Lindahl M, Carsten J. Den sundhedsvidenskabelige opgave. Vejledning og værktøjskasse. Kbh.: FADL s Forlag; Analyseredskabet er udarbejdet med inspiration fra blandt andet følgende referencer: Polit DF, Beck CT. Nursing research : generating and assessing evidence for nursing practice. 9 th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012 Jørgensen T. Kritisk litteraturgennemgang. I: Jørgensen T. Christensen E. Kampmann JP. Red. Klinisk Forskningsmetode. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; Lund H, Røgind H. Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004 Sundhedsstyrelsen. Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: ing/checkliste_1.aspx Sundhedsstyrelsen: Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: ing/checliste_2.aspx Sundhedsstyrelsen: Checkliste 3: Kohorteundersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: ing/checliste_3.aspx Sundhedsstyrelsen: Checkliste 4: Casekontrolundersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: ing/checliste_4.aspx Markussen K. Lesing og vurdering av forskningsartikler. Sykepleien 6/2004. Pp , 44. Fagområdegruppen i Videnskabsteori og forskningsmetodologi. Side 52 af 58

53 Bilag 5 Vurdering af kvalitativ videnskabelig artikel Titel på artikel: Expert clinical reasoning and pain assessment in mechanically ventilated patients: A descriptive study (Gerber et al. 2015) Vurderet af: Mette de Neergaard & Nadia Schnipper Indledende overvejelser Kommentarer Hvem er forfatterne? Anne Gerber, Anne-Laure Thevoz, Anne-Sylvie Ramelet Titel svare titel til nøglebegreber? Keywords : Clinical reasoning, decision-making, pain assessment, nursing, intensive care, critical care. Titel svarer til nøglebegreber. Tidskrift hvilke impact factor? Er artiklen peer Australian Critical Care 28 (2015) 2-8 reviewed ( referee bedømt)? Impact factor 1,562. I år 2015 Artiklen er ikke peer-review I Udgivelsesår? 2015 Indhold Abstract, article history, keywords, introduction, litterature review, materials and methods, results, Discussion, implications for practice, education and research, conclusion, founding, authors contributions, acknowledgements Side 53 af 58

54 Formelle krav Vurdering Helt uenig Helt enig Kommentarer og begrundelser Baggrunden for undersøgelsen er beskrevet via eksisterende litteratur Det fremgår hvorfor undersøgelsen er relevant Det er beskrevet hvordan informeret samtykke, frivillighed og anonymisering af data er overholdt (Helsinki deklarationen) Det er beskrevet om der er relevante godkendelser (fx datatilsyn, etiske komité) Forskerne har beskrevet hvordan undersøgelsen kan påvirke informanterne Forskeren har beskrevet hvad man vil gøre, hvis undersøgelsen påvirker deltagerne uhensigtsmæssigt I alt point: 16 Side 54 af 58

55 Troværdighed Vurdering Helt uenig Helt enig Kommentarer og begrundelser Formålet er klart beskrevet Metoden er beskrevet Metoden er begrundet Metoden er velvalgt i forhold til formålet Der er beskrivelse af hvordan data blev registreret (digitalt, video, notater, feltnoter osv.) Der er anvendt triangulering Forskningsprocessen er beskrevet I alt point: 28 Side 55 af 58

56 Overførbarhed Vurdering Helt uenig Helt enig Kommentarer og begrundelser Udvælgelse af informanter eller kilder er beskrevet Der er en beskrivelse af informanterne Der er begrundet hvorfor disse informanter skal deltage Konteksten (det sted og den sammenhæng forskningen foregår i) er beskrevet Det er beskrevet hvilke tilhørsforhold forskeren/forskerne har til konteksten samt informanterne I alt point: 17 Side 56 af 58

57 Konsistens Vurdering Helt uenig Helt enig Kommentarer og begrundelser Der er beskrevet en logisk sammenhæng mellem data og de temaer, forskeren har udviklet Der er en beskrivelse af analyseproces Der er en klar fremstilling af fundene Fundene er troværdige Eventuelle citater er resonable/understøttende for tolkning. Der er overensstemmelse mellem undersøgelsens fund og konklusioner I alt point: 23 Side 57 af 58

58 Transparens Vurdering Helt uenig Helt enig Kommentarer og begrundelser Forskeren har beskrevet sin baggrund og sine antagelser eller forforståelse Der er henvist til teori/teoretiker (man kan se hvem der har inspireret analysen) Der er en beskrivelse af, om temaer udsprang af data eller om de var formuleret på forhånd Det er beskrevet hvem der gennemførte undersøgelsen Det er beskrevet hvordan forskeren deltog i forskningsprocessen Forskeren har beskrevet, om hans/hendes position har betydning for fundene I alt point: 20 Kan du anbefale denne artikel? Anbefales (> 15) Anbefales med forbehold (> 10 < 15) Anbefales ikke (< 10) Kilde: Høstrup,H. & Schou, L & Poulsen,I og Lyngsø,E Vurdering af kvalitative studier VAKS. Lokaliseret Side 58 af 58