Bred og målrettet sygepleje til patienter med type 2 diabetes

Transkript

1 Bred og målrettet sygepleje til patienter med type 2 diabetes Better care for patients with type 2 diabetes by a more profound and targeted nursing Skrevet af: Carina Munk Larsen 12 B sye54506 Marie Christesen 12 B sye54540 Vejleder: Mette Ruhlmann University College Syddanmark, Esbjerg Antal anslag:

2 Resume Formålet med dette bachelorprojekt er at besvare problemformuleringen: Hvilken betydning har det for patienter med type 2 diabetes, der har fået foretaget en amputation, at sygeplejersken gennem en god relation har fokus på de psykosociale problemstillinger? Formålet er ligeledes at opnå en forståelse for, hvordan sygeplejersken kan skabe en god relation til patienten og dermed tilgodese alle patientens behov. For at besvare problemformuleringen er der anvendt en kvalitativ og hermeneutisk tilgang, eksisterende empiri, samt sygeplejeteoretikerne Merry Elisabeth Scheel og Katie Eriksson for at opnå en forståelse. Resultaterne fra analysen og diskussionen viser, at patienter har risiko for at udvikle psykosociale problemer efter en amputation. Patienterne giver udtryk for, at sygeplejerskerne ofte kun har fokus på de fysiske behov. Dermed føler patienterne, at sygeplejerskerne ikke yder den pleje patienterne har behov for, hvilket kan føre til Erikssons tre lidelsesformer. Sygeplejersken kan gennem Scheels tre handlemåder skabe en god relation til patienten og dermed yde en bred og målrettet sygepleje. Side 2 af 49

3 Abstract The aim of this study is to answer the problem statement: How can a nurse, through a good relation, affect the psychosocial issues that a type 2 diabetes patient, with an amputee, encounters? The purpose is also to achieve an understanding of how a nurse can achieve the best possible relation with a patient, and thereby meet all the patients needs, both physical, psychological, and social. In order to answer the problem statement, a qualitatively and hermeneutic approach has been used, as well as existing literature. Both Merry Elisabeth Scheel and Katie Eriksson have been used as nursing theorists as well, in order to achieve a better understanding of the needs to generate a good relation with the patient. The results from the analysis and discussion prove that, patients who have undergone an amputation have a higher risk of developing psychosocial issues after the surgery. The patients give the expression that nurses only have focus on their physical needs, and therefore have a tendency to neglect their psychological needs. As the nurse neglects the patients psychological needs, and fails to fulfill them, may lead to the patient suffering. Eriksson describes three kinds of sufferings. The nurse can, through Scheels three practices, establish a good relation with the patient, leading to a more profound and targeted nursing. Side 3 af 49

4 Indholdsfortegnelse Resume... 2 Abstract Indledning Problembeskrivelse Afgrænsning Formål og problemformulering Begrebsafklaring Metode Kvalitativ metode Hermeneutikken som videnskabsteoretiske tilgang Litteratursøgning Valg af empiri Living with clipped wings - patients experience of losing a leg A path of perpetual resilience: Exploring the experience of a diabetes- related amputation through grounded theory Psychosocial adjustment to lower- limb amputation: A review Etiske og juridiske overvejelser Sygeplejefaglig referenceramme Katie Eriksson Merry Elisabeth Scheel Analysemetode Analyse Diskussion Metodediskussionen Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Side 4 af 49

5 1.0 Indledning Dette bachelorprojekt vil fokusere på patienter med type 2 diabetes, der har fået foretaget en amputation af underekstremiteter som følge af senkomplikationer. Herunder vil fokus være på de psykosociale problemstillinger, som denne patientgruppe kan opleve i forbindelse med amputationen. Inspirationen til emnet har vi fået på baggrund af egne oplevelser fra klinisk praksis i løbet af uddannelsen. Under praktikken var det denne patientgruppe, der var gengangere både i primær- og sekundærsektor. I primærsektor var det ofte i forbindelse med insulininjektion og sårpleje før og efter amputation, at vi kom i kontakt med dem. I sekundærsektor mødte vi dem i ortopædkirurgiske- og karkirurgiske specialer. Vi undrede os i mødet med disse patienter over, at sygeplejerskerne ofte kun har fokus på det instrumentelle arbejde såsom sårplejen. Dermed er der ikke opmærksomhed på de psykosociale problemer, patienterne kan have. 2.0 Problembeskrivelse I det følgende afsnit vil der problematiseres ud fra antagelsen om at patienter, der har fået foretaget en amputation, oplever psykosociale problemstillinger. Ifølge Sundhedsstyrelsens opgørelse fra 2014 er der ca danskere, der er diagnosticeret med type 2 diabetes (SST.dk, 2014). Det anslås at der hvert år er omkring dansker som får diagnosticeret diabetes (Ibid). En undersøgelse viser, at ca. halvdelen af alle amputationer af underekstremiteter er forårsaget af diabetes (Coffey, 2009 s. 1063). Efter at patienterne har fået foretaget en amputation vil 50 % inden for 5 år være nødsaget til, at skulle have foretaget en re-amputation af samme eller modsatte ben (Ibid, s. 1063). Ifølge Diabetes Foreningen koster diabetes det danske samfund 31,5 milliarder kroner om året, hvor det hovedsagligt er de senkomplikationer som diabetes medfører, der er omkostningsfuldt for samfundet (Korsbæk 2014). De senkomplikationer diabetes kan medføre er blandt andet neuropati, arteriosklerose og hypertension (Sandahl 2011, s. 311). Beløbet fra Diabetes Foreningens hjemmeside tages med forbehold, da de ikke har en kilde på, hvor de har tallet fra. Vi har dog valgt, at tage det med, da det viser den samfundsmæssige konsekvens af diabetes. Side 5 af 49

6 Merry Scheel er inspireret af Jürgen Habermas teori om, hvordan det moderne samfund er delt op i system og livsverden. I forhold til Scheels teori bruges begreberne systemverden og livsverden. Systemverden er samfundsstyret med for eksempel økonomi, hvor relationer mellem mennesker er formelle og upersonlige. Livsverden betegnes som alt det der har betydning for det enkelte individ, hvor menneskelige relationer bygger på gensidig forståelse (Scheel 2005, s ). En af årsagerne til at sygeplejerskerne ofte har fokus på det fysiske kan være, at de er underlagt systemverden i den offentlige sektor (Birkler 2013, s. 114). Når livsverdenen ikke bliver inddraget i sygeplejen, kan det ske, at patienterne oplever, der kun er fokus på deres sygdom frem for også at medtænke de psykosociale behov. I artiklen A path of perpetual resilience: Exploring the experience of a diabetes-related amputation through grounded theory er der foretaget et ustruktureret interview af fem personer med diabetes relaterede amputationer. Patienterne føler, at de får utilstrækkelig information fra de sundhedsprofessionelle, hvilket fører til mistillid til sundhedsvæsnet. De oplever en ændring i forholdet til deres ægtefælle og rolle derhjemme, da de ikke længere er i stand til at arbejde. Ægtefællerne får flere opgaver derhjemme og bliver plejer på deltid blandt andet i forbindelse med personlig hygiejne (Livingstone 2011, s ). Reviewet Psychosocial adjustment to lower-limb amputation har fokus på psykosociale problemstillinger såsom depression, angst, body-image og social isolation. I reviewet konkluderes der på baggrund af flere undersøgelser, at patienterne har en større risiko for at opleve depressive symptomer op til to år efter en amputation. Derefter vil de depressive symptomer falde til et niveau, der er den samme, som hos resten af befolkningen (Horgan 2004, s ). Undersøgelser viser, at patienterne i stigende grad kan opleve angst op til et år efter amputationen, hvorefter det vil være faldende til angstniveauet i resten af befolkningen. Amputationerne medfører for nogle af patienterne en forværring af deres body-image, hvor begreberne såsom manglende livskvalitet, lavt selvværd og angst bliver forbundet med dette (Ibid, s. 839). Ifølge flere undersøgelser oplever patienterne sociale problemer, som at skulle deltage i sociale aktiviteter, hvilket resulterer i social isolation. En af grundene til at patienterne isolerer sig, er at de ofte oplever negative reaktioner fra omverdenen, hvilket ifølge Goffman er stigmatisering, da samfundet behandler dem anderledes pga. deres handikap (Ibid, s. 840). Patienterne udtaler i artiklen Living with clipped wings- patients experience of losing a leg, at de ikke føler deres psykosociale behov bliver dækket af sygeplejerskerne (Norlyk Side 6 af 49

7 2013, s. 6). Dette er et problem ifølge Merry Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis. Scheel beskriver to modeller i sin teori; den biomedicinske model og lidelsesmodellen. Den biomedicinske model er naturvidenskabelig, hvor fokus er på sygdommen. Lidelsesmodellen omhandler patientens forståelse og oplevelse af sygdommen. Scheel mener, at begge modeller skal integreres i sygeplejen, for at opnå sickness, hvilket betyder et totalt sygdomsfelt (Scheel 2005, s ). Patientudtalelserne fra artiklen (Norlyk 2013) beskriver, at sygeplejerskerne oftest kun formår at inddrage den biomedicinske model i sygeplejen til patienten. Sygeplejeetisk Råd har opstillet etiske retningslinjer, som kan vejlede sygeplejersker i deres virksomhedsområde. En af retningslinjerne lyder således: yde sygepleje med udgangspunkt i patientens ønsker i forhold til fysiske, psykiske, sociale og åndelige behov (Sygeplejeetisk Råd 2014, s. 20). Ud fra denne retningslinje tyder det på, at der er en sygeplejefaglig problemstilling, da ovenstående patienter udtaler, at sygeplejerskerne kun har fokus på de fysiske behov i den daglige pleje. Katie Eriksson beskriver tre forskellige former for lidelse i plejen; sygdomslidelse, plejelidelse og livslidelse. Sygdomslidelse opleves i relation til sygdom og behandling, hvor både de fysiske og åndelige aspekter inddrages. Plejelidelse opstår i plejesituationen og er delt op i fire kategorier; krænkelse af patientens værdighed, fordømmelse og straf, magtudøvelse og manglende pleje. Livslidelse opleves af patienterne, når deres liv bliver truet af sygdom (Eriksson 2012, s ). I artiklen Living with clipped wings patients experience of losing a leg beskrives patienternes oplevelser af livet efter en amputation af underekstremiteter. Det at miste et ben betyder tab af frihed, reduceret fysisk mobilitet og en ny afhængighed af andre, hvilket fører til psykosociale konsekvenser (Norlyk 2013, s. 4). Dette er en livslidelse, da patienterne bliver truet på deres vante liv. Sygeplejerskerne skal her kunne lindre patientens lidelse ved, at udøve den pleje som patienten har behov for (Eriksson 2012, s. 90). 2.1 Afgrænsning I den ovenstående problembeskrivelse tydeliggøres det, at patienter, som har fået foretaget en amputation, oplever forskellige psykosociale problemstillinger. Dette bachelorprojekt afgrænses til at have fokus på patienter over 18 år med type 2 diabetes, der har fået foretaget en amputation. Derudover vil vi have fokus på, hvordan sygeplejersken gennem en god relation kan dække denne patientgruppes behov. Side 7 af 49

8 Vi har valgt ikke at inddrage traumepatienter og patienter under 18 år, da der er andre problematikker i disse patientgrupper. Vi har ligeledes valgt ikke at medtage problematikkerne omkring stigmatisering, smerter og pårørende. 2.2 Formål og problemformulering Formålet med dette bachelorprojekt er at opnå en større forståelse for de psykosociale problemstillinger, som patienter med type 2 diabetes kan opleve i forbindelse med en amputation, samt hvad sygeplejerskens opgave er i forhold til denne problematik. På baggrund af problembeskrivelsen og afgrænsningen opstiller vi følgende sygeplejefaglig problemformulering: Hvilken betydning har det for patienter med type 2 diabetes, der har fået foretaget en amputation, at sygeplejersken gennem en god relation har fokus på de psykosociale problemstillinger? 2.3 Begrebsafklaring Amputation: Begrebet amputation i denne opgave vil betyde amputation af underekstremiteter. Psykosociale problemstillinger: Med psykosociale problemstillinger menes der begreberne; depression, angst, body-image og social isolation (Horgan 2004, s. 837). 3.0 Metode I det følgende afsnit vil metoderne til at kunne besvare problemformuleringen præsenteres og begrundes. 3.1 Kvalitativ metode Den kvalitative metode har til formål, at opnå viden om og forståelse af menneskers oplevelser, og hvilken betydning det har for det enkelte individ (Vallgårda 2012, s. 61). Metoden er velegnet til at få mulighed for at få et indblik i patienternes livsverden, der beskrives som den verden, mennesket lever i til daglig (Kvale 2009, s. 47). Derudover kan metoden analysere og beskrive, hvordan processer og patientforløb kan forbedres (Jørgensen 2007, s. 64). Den kvalitative metode er oplagt at bruge i forhold til problemformuleringen, da der søges, at opnå en forståelse for, hvilke psykosociale problemstillinger patienter kan opleve efter en Side 8 af 49

9 amputation, og hvordan sygeplejersken kan dække patienternes behov. Empirien i bachelorprojektet vil derfor være bygget på kvalitative undersøgelser. Igennem hele analysen vil metoden blive brugt til at få en dybere forståelse af patientgruppens oplevelser. Med kvalitative undersøgelser er der en åbenhed, hvilket kan give et indblik i uforudsete emner i patientens beskrivelser af situationer (Ibid, s ). Denne åbenhed vil også anvendes i analysen, så der er mulighed for nye perspektiver på problemformuleringen. 3.2 Hermeneutikken som videnskabsteoretiske tilgang Hans-Georg Gadamer er grundlægger af den moderne hermeneutik, og er inspireret af Martin Heidegger. Hermeneutikken betyder læren om forståelse og fortolkningskunst (Birkler 2013, s. 95). Hermeneutikken har to grundlæggende spørgsmål, hvor den ene er forståelsens egenart som omhandler eksistensen i verdenen og det andet er spørgsmålet om metoden, hvormed vi opnår forståelse (Ibid, s. 95). I Gadamers filosofiske hermeneutik er der nogle centrale begreber; for-forståelse, horisont, den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning (Vallgårda 2012, s. 158). For-forståelse går forud for selve forståelsen, hvilket indeholder forventninger, meninger og fordomme. Fordomme ifølge Gadamer skal ikke nødvendigvis ses negativt, men skal ses i et større perspektiv. Mennesker fortolker til enhver en tid den verden de er en del af gennem deres for-forståelse. Hele ens for-forståelse kan betegnes som ens horisont, der er det synsfelt, man anser verdenen på. For-forståelsen og dermed ens synsfelt er foranderligt, hvilket gør forståelse til en cirkulær proces (Birkler 2013, s ). Den hermeneutiske cirkel er en cirkulær proces, hvorved der kan skabes en ny forståelse. Der opstår et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor delene kun forstås, hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene (Ibid, s. 98). I følge Gadamer er der tale om en horisontsammensmeltning, når der opnås en ny delforståelse, som forandrer helhedsforståelsen. Forståelse sker mellem to horisonter, men er ikke ensbetydende med at der opnås en enighed, men at vi sætter os ind i den andens sted (Vallgårda 2012, s ). Den hermeneutiske tilgang er relevant at bruge i forhold til at kunne besvare problemformuleringen, da den kan være med til, at give en forståelse for de psykosociale problemstillinger patienter med type 2 diabetes kan opleve i forbindelse med en amputation. Sygeplejersken skal være bevidst om sin for-forståelse, for at kunne udvide sin horisont og dermed få en dybere forståelse af patientens livsverden (Ibid, s. 166). I analysen er vi bevidste Side 9 af 49

10 om, at vi har en for-forståelse, når de udvalgte tekster gennemlæses og analyseres, hvilket kan gøre os åbne for ny viden og dermed opnå en ny forståelse. For-forståelsen påvirkes fra flere sider heriblandt erfaringer fra kliniske perioder samt egne oplevelser (Bjerrum 2005, 56). Vores for-forståelse for problemformuleringen er opstået i forbindelse med kliniske perioder, hvor vi har observeret, at sygeplejerskerne ofte kun har fokus på de fysiske aspekter. Med dette mener vi, at sygeplejersken kun har fokus på den konkrete plejeopgave hos patienten, og ikke har fokus på alle aspekter af situationen, herunder de psykosociale. 3.3 Litteratursøgning Litteratursøgningsprocessen begyndte med en bevidst tilfældig søgning for at belyse problemstillingen. Der blev blandt andet søgt med ordene diabetes, senkomplikationer, amputation og psykiske problemer på; google.dk, bibliotek.dk, sygeplejersken.dk, diabetes.dk, Sygeplejeetisk Råd, sundhedsstyrelsen.dk og sundhed.dk for at opnå en større viden om problemets omfang. Ud fra den bevidst tilfældige søgning fandt vi statistiske undersøgelser fra Sundhedsstyrelsen og Diabetesforeningen, samt etiske retningslinjer fra Sygeplejeetisk Råd som blev anvendt i problembeskrivelsen. Før litteratursøgningen blev der opsat eksklusions- og inklusions kriterier for søgningen. Al litteratur hvor sproget ikke var på engelsk, dansk, svensk eller norsk samt undersøgelser der ikke kan sammenlignes med vestlige lande blev ekskluderet. Derudover blev litteratur, hvor publiceringsåret var tidligere end 2004, og ikke indeholdt abstrakt eller var tilgængelig i full text, ekskluderet. Eksklusionskriterierne blev anvendt som limits i søgningen på databaserne. Inklusionskriterierne var patienter over 18 år, som havde fået foretaget en diabetesrelateret amputation. I forbindelse med litteratursøgningen blev der anvendt en systematisk søgning, for at finde den nyeste viden samt næsten alt hvad der er skrevet om problemstillingen (Glasdam 2012, s. 37). Søgningen blev foretaget i databaserne Cinahl og PubMed med søgeordene diabetes, amputation, relations og body image som blev kombineret på forskellige måder. Metoden til udvælgelse af artikler fra den systematiske søgning var først at gennemlæse overskrifterne og derefter læse abstracts fra de mest relevante artikler. Ud fra abstrakt blev forskellige artikler udvalgt til gennemlæsning, hvorefter empiren blev valgt ud og vurderet. Vurderingen af artiklerne blev gjort ud fra guiden Vurdering Af Kvalitative Studier (VAKS) til kritisk læsning af de to kvalitative studier (Høstrup 2009, s. 1) (se bilag 1). Reviewet blev vurderet ud fra check- Side 10 af 49

11 liste til systematisk oversigtsartikel (se bilag 2), samt evidenstabellen fra Center for Kliniske Retningslinjer (se bilag 3). For at opnå en systematisk søgning blev der udarbejdet en søgeprotokol for at finde nedenstående resultater (se bilag 4). I Cinahl blev der anvendt Cinahl Headings med ordene diabetes AND amputation og søgeordet relations samt limits, hvilket gav 16 hits. Ud af de 16 hits blev artiklen A path of perpetual resilience: Exploring the experience of a diabetes-related amputation through grounded theory udvalgt. I PubMed blev der anvendt MeSH Terms med ordene amputation AND body image samt limits, hvilket gav 35 hits. Artiklen Living with clipped wings - Patients experience of losing a leg blev valgt ud fra de 35 hits. Artiklen Psychosocial adjustment to lower-limb amputation: A review blev fundet i Pub- Med ved at kombinere MeSH Terms ordene amputation AND body image og søgeordet diabetes samt limits, hvilket gav 1 hit. Der blev ligeledes søgt på Klinisk Sygepleje og Cochrane ud fra en systematisk søgning, men gav ingen brugbare resultater. 3.4 Valg af empiri I dette afsnit vil empirien, som kan være med til at besvare problemformuleringen, blive præsenteret og begrundet. Tre artikler er blevet udvalgt til anvendelse i analysen Living with clipped wings - patients experience of losing a leg Artiklen er skrevet af sygeplejerske Annelise Norlyk, ph.d., sygeplejerske Bente Martinsen, ph.d. og overlæge Klaus Kjær-Petersen, MD. Metoden i artiklen er ud fra en fænomenologisk tilgang til Reflective Lifeworld Research (RLR). Formålet med metoden RLR er at reflektere over livets mening og gøre uberørte emner synlige. RLR bruges dermed til at beskrive menneskets livsverden på sådan en måde, at der opnås en forståelse for menneskets oplevelser (Norlyk 2013, s. 2). Deltagerne i undersøgelsen er udvalgt fra et dansk universitetshospital. Kriterierne for deltagelsen er, at deres ben amputation ikke er forårsaget af en malign sygdom, at de taler dansk, og er udskrevet til eget hjem. Otte mænd og fire kvinder i alderen år deltog i undersøgelsen, heraf arbejder fem af deltagerne stadig inden operationen, mens syv af dem er pensio- Side 11 af 49

12 neret. Undersøgelsen består af to interviews af hver deltager, hvor det første blev foretaget 2-4 uger efter udskrivelse og det andet 3-4 måneder efter. I det første interview bliver deltagerne motiveret til at beskrive og uddybe konkrete situationer fra deres hverdag, samt hvordan amputationen har påvirket deres liv. Det andet interview tager udgangspunkt i det første, hvor deltagerne skal evaluere på deres udtalelser fra tidligere (Ibid, s. 2-3). Formålet med undersøgelsen er at opnå en indsigt i deltagernes oplevelser efter amputationen. Da artiklen indeholder udtalelser fra deltagerne, hvor deres tanker og følelser kommer til udtryk, kan den være med til at besvare problemformuleringen A path of perpetual resilience: Exploring the experience of a diabetes- related ampu- tation through grounded theory Artiklens forfattere er Wendy Livingstone, sygeplejerske Thea F Van De Mortel, ph.d., sygeplejerske Beverly Taylor, ph.d. Undersøgelsen er opbygget ud fra kvalitative interviews, hvor der anvendes ustruktureret interview. Denne interviewform kan sammenlignes med en almindelig samtale, da der ikke er lavet spørgsmål på forhånd. Ustruktureret interview bruges i forbindelse med at søge indblik i interviewpersonens livsverden (Jacobsen 2010, s. 78). Undersøgelsen består af fem deltagere som opfylder inklusionskriterierne. Inklusionskriterierne er, at deltagerne har fået foretaget en diabetesrelateret amputation inden for de sidste fire år, være over 18 år og kognitiv relevante. Der bliver i interviewet stillet åbne spørgsmål, så patienterne kan beskrive, hvordan amputationen har påvirket deres liv. Deltagerne består af en dame og fire mænd i alderen fra år, og som havde fået diagnosen diabetes inden for år (Livingstone 2011, s ). Artiklens fokus kan sammenlignes med ovenstående artikel (Norlyk 2013), da den også beskriver deltagernes oplevelser. Denne artikel har i modsætning til ovenstående kun fokus på diabetesrelaterede amputationer. Artiklen er valgt som empiri for at få diabetes aspektet ind i besvarelsen af problemformuleringen Psychosocial adjustment to lower- limb amputation: A review Reviewet er skrevet af psykolog Olga Horgan og professor Malcolm MacLachlan. Metoden i reviewet er, at finde alt eksisterende litteratur om emnet og analysere ud fra de fundne resultater, metoder og konklusioner. Formålet med reviewet er, at finde litteratur om psykosociale problemer, som patienter der har fået foretaget en amputation kan opleve. De psykosociale problemer er delt op i depression, body image, angst, social funktion, identitet og fysiske begrænsninger (Horgan 2004, s. 837). Side 12 af 49

13 Reviewet uddyber grundigt de psykosociale faktorer, hvilket kan inddrages i analysen, da den giver en dybere viden om emnet. 3.5 Etiske og juridiske overvejelser Vi har i vores bachelorprojekt valgt, at bruge allerede eksisterende empiri, da de tre fundne artikler er fyldestgørende i forhold til at besvare vores problemformulering. I de tre artikler er undersøgelserne lavet på baggrund af en dataindsamling om personlige og følsomme emner såsom psykologiske problemstillinger. Derfor har vi valgt ikke at søge vores egen empiri, da kvalitative studier, herunder dataindsamling, kan medføre en potentiel risiko for, at deltageren bliver bevidst om undertrykte følelser, hvilket kan give psykisk belastning hos deltagerne (Malterud 2011, s ). Da bachelorprojektet bygger på eksisterende empiri, er vi opmærksomme på, at resultaterne fra undersøgelserne allerede er fortolket. Citaterne fra empirien vil derfor blive gengivet korrekt og ikke trækkes ud af en kontekst, så de mister betydningen (Ibid, s. 93). I artiklen A path of perpetual resilience: exploring the experience of a diabetes-related amputation through grounded theory er der beskrevet, hvilke etiske overvejelser forfatterne har gjort sig i forbindelse med undersøgelsen. Der blev sendt informationer samt samtykkeerklæringer ud til deltagerne inden interviewet. Interviewet foregik i deltagernes hjem, hvor enten ægtefælle eller hjælper var tilstede (Livingstone 2011, s. 22). Deltagerne kan dermed føle sig mere trygge i deres eget hjem, hvilket kan gøre, at de muligvis er mere åbne omkring situationen, og tør sige fra overfor intervieweren. Forfatterne af artiklen Living with clipped wings- Patients experience of losing a leg har i forbindelse med undersøgelsen brugt principperne fra Helsinki Deklarationen og Northern Nurse Federation. Deltagerne har fået skriftlig og mundtlig information forud for interviewet, som foregik i eget hjem (Norlyk 2013, s. 3). 3.6 Sygeplejefaglig referenceramme I det følgende afsnit vil vi beskrive de sygeplejeteorier, som vil blive anvendt i analysen til at kunne besvare problemformuleringen. Der vil i den sygeplejefaglige referenceramme kun uddybes de begreber, som anvendes i analysen. Side 13 af 49

14 3.6.0 Katie Eriksson Katie Eriksson er en finsk sygeplejeteoretiker, der blev uddannet sygeplejerske fra Helsinki Swedish School of Nursing i Hun har siden 1986 været professor ved Åbo Akademi i Vasa, Finland (PH 2015). I sit tidlige forfatterskab har hun haft en mere positivistisk tilgang til omsorgsbegrebet, hvor det blandt andet var hende, der introducerede sygeplejeprocessen som en problemløsningsmodel til danske sygeplejersker. I 1987 ændrede Eriksson sit perspektiv til en mere humanistisk tilgang, hvor hun indså at omsorgens inderste kerne er næstekærlighed og barmhjertighed (Eriksson 2012, s. 7). Lidelsen i sygeplejen I Erikssons teori omkring lidelsen i sygeplejen lægger hun op til, at omsorgen i dag ofte skaber lidelse for patienten. I hendes teori vil hun derfor finde metoder til at fjerne eller mindske lidelsen i plejen (Eriksson 2012, s. 76). Ifølge Eriksson findes der tre former for lidelse; sygdomslidelse, plejelidelse og livslidelse. Sygdomslidelse er den lidelse patienterne oplever ved sygdom og behandling. Den inddeles i to kategorier; fysisk smerte og sjælelig/åndelig lidelse. Sjælelig og åndelig lidelse er de oplevelser patienter har af fornedring, skam og skyld i forbindelse med sygdom og behandling. Oplevelsen kan opstå af patienten selv eller fra en dømmende holdning fra plejepersonalet og omgivelserne (Ibid, s ). Eriksson refererer til Aaron Lazare i forhold til begreberne skam, skyld og fornedrelse, som han mener ofte opstår i plejen. Lazare mener, at skam er en følelse hos personen selv, mens fornedrelse opleves i forhold til andre. Skyld er noget patienterne føler, hvis de har overtrådt visse grænser, som fører til ubehag. Skyld kan også opstå hvis patienten måske selv har forårsaget sin sygdom og lidelse ved ikke at leve rigtigt (Ibid, s. 78). Sundhedsvæsenet kan være skyld i, at patienter føler skam og fornedrelse, da de bliver tvunget til at indordne sig efter sundhedsvæsenets forhold (Ibid, s ). Erikssons teori om plejelidelse tager udgangspunkt i Florence Nightingales beskrivelse af plejelidelse. Nightingale mener, at ensomhed, bekymring, usikkerhed, venten og skræk for overraskelser giver anledning til lidelser (Ibid, s. 80). Ifølge Eriksson er lidelse ikke et symptom, men et tegn på utilstrækkelig pleje. Plejelidelse opleves individuelt, og kan opdeles i fire kategorier; krænkelse af patientens værdighed, fordømmelse og straf, magtudøvelse, og manglende pleje (Ibid, s. 81). Krænkelse af patientens værdighed er den hyppigste form for plejelidelse, hvilket resulterer i, Side 14 af 49

15 at man fratager patientens mulighed for at være et helt menneske. Den kan enten forekomme direkte for eksempel ved at tale nedladende, eller mere abstrakt ved ikke at se personen eller give dem plads (Ibid, s. 81). Magtudøvelse er, at fratage patienten retten til at være patient. Dette kan forekomme ved, at sygeplejersken holder fast i rutiner på en afdeling, og dermed ikke kan sætte sig ind i patientens tankeverden. Magtudøvelse kommer til udtryk enten direkte eller indirekte. Den direkte magtudøvelse viser sig ved, at patienten får påtvunget en pleje. Den indirekte magt er, hvor sygeplejersken gennem sine holdninger tvinger patienten til at handle mod sin vilje (Ibid s. 86). Manglende pleje er, når sygeplejersken ikke kan se og bedømme, hvad patienten har brug for. Ikke-pleje er, hvor sygeplejersken slet ikke udfører omsorg. Manglende pleje eller ikkepleje medfører en krænkelse af patientens værdighed og en måde at udøve magt på (Ibid, s. 87). Livslidelse indebærer, at patienterne oplever en forstyrrelse i deres vante liv og en trussel mod hele deres eksistens. Lidelsen har relation til alt hvad der indebærer at leve, samt tab af muligheden for at fuldføre sociale opgaver. En patient som før sygdom har oplevet sig selv som et helt menneske, kan føle at sygdom opløser deres identitet. En pludselig ændring i patientens liv betyder, at de har brug for tid til at finde en ny mening (Ibid, s ). Lindring af lidelse Eriksson beskriver i sin teori, at sygeplejersker skal fjerne unødvendig lidelse eller lindre lidelse, der ikke kan undgås. Lidelse kan lindres ved, at der skabes en kultur hvor patienterne føler sig respekteret, plejet ud fra deres behov og har plads til at være patient (Ibid, s ) Merry Elisabeth Scheel Merry Elisabeth Scheel var en dansk sygeplejeteoretiker, og blev uddannet sygeplejerske i 1960 (PH 2015). Hun har i 2003 en ph.d. i filosofi (Scheel 2005, s. 5). Scheels teori om den interaktionelle sygeplejepraksis befinder sig i et sted mellem den videnskabsbaserede fundamentalistiske og den relativistiske sygepleje. Scheel beskriver begrebet interaktion som et samspil mellem mennesker, herunder mellem patient og sygeplejerske samt internt i sygeplejerskegruppen. Ifølge Scheel er der ingen grænser i mellem de tre videnskaber; naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab. Hun mener, at den interaktionelle sygeplejepraksis ligger i spændingsfeltet mellem de tre videnskaber, hvor sygeplejersken kan opnå en særlig viden og forståelse for patienten (Ibid, s ). Side 15 af 49

16 Systemverden og livsverden Scheels teori om systemverden og livsverden bygger på Jürgen Habermas teori om, at det moderne samfund er opdelt i et system og en livsverden. Systemverden bygger på en positivistisk overbevisning, der er underlagt økonomi og magt. Sygeplejersken arbejder i denne verden instrumentelt, hvor menneskelige handlinger og relationer sker på baggrund af magtpåbudte regler. Mødet mellem mennesker bliver formelt, upersonligt, anonymt og der opnås ingen gensidig situationsforståelse (Scheel 2005, s ). Habermas beskriver livsverden som en subjektiv verden, der indeholder menneskets kultur og gensidige forståelse til andre (Birkler 2013, s. 114). Scheel nævner ligeledes i hendes teori, at menneskelige handlinger foregår på baggrund af gensidig forståelse. Menneskelige relationer forudsætter en forståelse af andre, hvor forståelsen udvikles gennem kommunikation. Gennem livsverden tilegner mennesker sig viden om det kognitive, moralske og ekspressive. I sin teori beskriver Scheel ligeledes de tre handlemåder som er; kognitivt-instrumentel, æstetiskekspressiv og moralsk-praktisk handlen (Scheel 2005, s ). Den kognitive-instrumentelle handlen er forståelse- og resultatorienteret, og har fokus på effektivitet. Denne form for sygeplejepraksis bliver anvendt i de situationer, hvor sygeplejersken skal arbejde instrumentelt. Menneskelige relationer bliver ikke prioriteret i denne handlen. Den æstetiske-ekspressive handlen har fokus på forståelse af en selv og andre i en interaktionel sammenhæng. Handlemåden retter sig ikke mod at opnå resultater, men at opnå en fælles forståelse i en samtale (Ibid, s ). Den moralsk-praktiske handlen indeholder moralske og retslige spørgsmål i samfundet og er ligeledes forståelsesorienteret. Ud fra etiske normer dannes relationer mellem sygeplejersken og patienten, hvor sygeplejersken ved hvad der forlanges af patienten. Handlemåden gennemtrænger alle sygeplejehandlinger (Ibid, s. 224). De tre handlemåder skal bruges i et sammenspil i alle sygeplejehandlinger, for at sygeplejersken kan opnå en større handlekompetence. Afhængig af den sygeplejefaglige opgave kan der være forskel på hvilken handlemåde der er mest fremtræden (Ibid, s. 133). Scheel anvender i sin teori to modeller; den biomedicinske- og lidelsesmodellen. I den biomedicinske model udøves sygeplejen ud fra sjæl-legeme dualisme, hvilket betyder, at sygeplejersken har fokus på den fysiske organisme. Denne model har fokus på at kurere sygdom, Side 16 af 49

17 og er de sundhedsprofessionelles opfattelse af sygdom, behandling og pleje. Lidelsesmodellen er patientens opfattelse af sygdom, hvor patienten søger at forstå sin tilstand og gøre den meningsfuld (Ibid, s. 45). Dermed er det i denne model, at de psykiske og sociale aspekter bliver inddraget i sygeplejen. Det er vigtigt, at sygeplejersken inddrager begge modeller i sygeplejen for at dække alle patientens behov. Der er i dette bachelorprojekt valgt to sygeplejeteoretikere, som kan være med til at besvare problemformuleringen i analysen. Grunden til at vælge disse to teoretikere er, at deres teorier har forskellige udsagnskraft og rækkevidde. En teori har en rækkevidde, der har begrænsninger i forhold til, hvad den beskriver. Derudover har en teori en udsagnskraft, som er hvorvidt den kan bruges i en argumentation. Dette vil sige, at en teoris udsagnskraft er stærkere, hvis den har en højere grad af sikkerhed i det den udtaler sig om (Jørgensen 2010, s ). Erikssons teori om lidelse har ikke en bred rækkevidde, da lidelsesbegrebet for eksempel ikke indebærer lidelse i et samfundsperspektiv, men kun bliver set i sammenhæng mellem patient og sygeplejerske. Teorien har en stor udsagnskraft, da begrebet lidelse bliver præcist defineret og er direkte overførbar til praksis. Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis har en bred rækkevidde, da teorien kommer omkring samfundsperspektiv, patientperspektiv og sygeplejerskeperspektiv. Udsagnskraften er mindre end Erikssons, da definitionen af teoriens begreber er abstrakte, og der er ikke en præcis beskrivelse af, hvordan den skal anvendes i praksis. I analysen vil følgende begreber fra de to sygeplejeteoretikere ikke inddrages; fysisk smerte under begrebet sygdomslidelse, samt fordømmelse og straf som hører under plejelidelse. Fysisk smerte inddrages ikke, da der ikke er fokus på dette i opgaven. Fordømmelse og straf medtages ikke i analysen, da problemformuleringen ikke ses i forhold til andre menneskers synspunkt. 3.7 Analysemetode Der er i dette bachelorprojekt valgt tekstanalyse, for at kunne analysere den udvalgte empiri og dermed opnå en besvarelse af problemformuleringen, hvor der argumenteres ud fra den valgte sygeplejefaglige referenceramme. Tekstanalyse kan tage afsæt i en hermeneutisk tilgang, da vi konstruktivt sætter vores for-forståelse i spil under fortolkningen af teksterne (Glasdam 2012, s ). Fortolkningen er en proces, hvor de enkelte dele af teksten analyseres som en helhed og omvendt forstår helheden i forhold til de enkelte dele, hvilket kaldes den hermeneutiske cirkel (Jensen 2011, s. 26). Med tekst i analysemetoden menes der, alt hvad Side 17 af 49

18 der er nedskrevet og mundtlige udsagn. Det er blandt andet videnskabeligt arbejde og interviews, som sundhedsprofessionelle benytter sig af (Vallgårda 2012, s. 141). I analysen bliver der taget dele ud af teksten, som der vil blive set nærmere på i forhold til de valgte teorier, dette kaldes for dekontekstualisering. Efterfølgende skal de enkelte analyserede dele sættes sammen igen, så de stadig stemmer overens med den kontekst, de er taget ud fra. Dette kaldes således for rekontekstualisering (Malterud 2011, s. 93). Da bachelorprojektet bygger på en kvalitativ metode, er det oplagt at bruge tekstanalyse. I tekstanalyse bevæges der fra helheden til detaljer og tilbage igen, hvilket er en dynamisk vekselvirkning mellem en induktiv og deduktiv metode (Jensen 2011, 27). Metoden kan være med til at synliggøre betydningssammenhænge, for eksempel hvor en problemstilling vedrører patienters oplevelser i forhold til sundhedsvæsenet (Vallgårda 2012, s ). Definitionen på tekstanalyse er, at stille spørgsmål til teksterne samt argumentere for at både fortolkningen og svarene på spørgsmålene er velunderbygget (Glasdam 2012, s ). I analysen vil der i hvert spørgsmål efter dekontekstualiseringen blive rekontekstualiseret. Spørgsmålene til analysen tager udgangspunkt i problemformuleringen: Hvilken betydning har det for patienter med type 2 diabetes, der har fået foretaget en amputation, at sygeplejersken gennem en god relation har fokus på de psykosociale problemstillinger? Følgende spørgsmål vil besvares i analysen: 1. Hvilken betydning har det for patienten, at sygeplejersken kun har fokus på de fysiske behov? 2. Hvilke psykosociale konsekvenser kan en patient opleve efter en amputation? 3. Hvordan kan sygeplejersken gennem en god relation opfylde patientens behov? 4.0 Analyse Hvilken betydning har det for patienten, at sygeplejersken kun har fokus på de fysiske behov? Patienterne oplever, at de sundhedsprofessionelle ofte kun har fokus på det fysiske aspekt af deres nye livssituation, hvilket medfører, at patienterne føler sig alene. I forbindelse med problematikken udtaler en patient: I sometimes wonder...no...well. They [professionals] Side 18 af 49

19 might try to think a bit more about what it is like to be me (Norlyk 2013, s. 6). Citatet beskriver, at denne patient føler, at de sundhedsprofessionelle ikke sætter sig i dennes sted. Når sygeplejersken har manglende evne til at se alle patientens behov, er det ifølge Eriksson manglende pleje, hvilket hører ind under begrebet plejelidelse (Eriksson 2012, s. 86). Ensomhed, bekymringer, usikkerhed, venten og skræk for det uventede er ligeledes en del af plejelidelsen (Ibid, s. 80). Patienten udtaler, at det er en mangel, at de sundhedsprofessionelle ikke kan forstå, hvordan det er at være patient. Sygeplejersken kan lindre denne opståede lidelse ved at være nærværende og opfylde patientens ønsker (Ibid, s. 90). Dermed kan patienternes følelse af at være ensomme, bekymrede og usikre mindskes. I patientudtalelsen: No, no one told me about how I might feel or what was going to be involved. You re just more or less left on your Pat Malone (alone) (Livingstone 2011, s. 25) bliver der beskrevet, hvorledes mangel på information kan føre til følelsen af ensomhed. Alle deltagerne i interviewet mener, at de ikke har fået nogen information omkring risikoen for amputation ved diabetiske fodsår. Konsekvensen af dette er, at patienterne føler sig magtesløse og har manglende tillid til de sundhedsprofessionelle og sundhedssystemet (Ibid, s. 23). Ifølge Scheel, skal kommunikationen mellem sygeplejersken og patienten være frit og åbent for at opnå en gensidig forståelse og indforståethed (Scheel 2005, s. 89). Dette har sygeplejersken ikke formået at opnå, da patienterne føler, at de ikke har fået fyldestgørende information og dermed er efterladt til sig selv. Eriksson beskriver, hvorledes lidelse kan lindres ved at tale sammen og være ærlig (Eriksson 2012, s. 92). Da dette ikke bliver opfyldt, som beskrevet i ovenstående citat, er der tale om lidelse herunder plejelidelse, da patienten føler sig alene. although the patients got practical help from healthcare providers they felt alone and left to themselves in circumstances that were extremely difficult to deal with. (Norlyk 2013 s. 6). I citatet beskrives der, at de sundhedsprofessionelle udøver praktisk pleje og overser de andre behov, som patienterne har. Dette kan relateres til plejelidelse, hvor den ligeledes hører ind under manglende pleje samt Scheels teori om den biomedicinske- og lidelsesmodellen. Det er manglende pleje, da sygeplejersken ikke udfører den omsorg patienten har behov for (Eriksson 2012, s ). Den biomedicinske model er sygeplejerskens opfattelse af sygdom og pleje, hvor der er fokus på at kurere sygdom. Lidelsesmodellen er patientens opfattelse og oplevelse af sygdom (Scheel 2005, s. 45). De sundhedsprofessionelle har ifølge citatet kun fokus på det fysiske, hvilket indgår i den Side 19 af 49

20 biomedicinske model. Konsekvensen af at de sundhedsprofessionelle kun medtænker den biomedicinske model i plejen er, at patienterne føler sig alene i en svær situation. For at undgå denne følelses hos patienten, skal sygeplejersken både inddrage den biomedicinske- og lidelsesmodellen i plejen. Ved at inddrage begge modeller får sygeplejersken og patienten mulighed for at få en forståelse af hinandens virkelighed og virkelighedsopfattelse. Dette medfører det totale sygdomsfelt, hvilket indeholder de fysiske, psykiske og sociale aspekter (Ibid, s ). En del af plejelidelsen er magtudøvelse, hvilket er at fratage patienters frihed, fordi de tvinges til at gøre eller vælge noget i mod deres vilje af de sundhedsprofessionelle. Magtudøvelse kan komme til udtryk i varierende grad afhængig af situationen (Eriksson 2012, s. 86), hvilket kommer til udtryk i følgende citat:... I can t do anything, when I uses my crutches, can I? I ve got my hands full and it feels like they [nursing professionals] are asking me to do a lot of things I can t do anyway (Norlyk 2013, s.6). I citatet beskrives der, hvordan sygeplejerskerne beder patienten udføre handlinger, som denne ikke finder relevant i en træningssituation. Der skal findes en mening med de opgaver, der skal udføres, før patienten er motiveret og finder det relevant (Ibid, s. 6). I denne situation udføres der indirekte magt, da sygeplejersken har svært ved at forstå patientens tankeverden og dermed tvinger patienten til at handle mod sin vilje. Grunden til at sygeplejersken udfører indirekte magt, kan skyldes faste rutiner i dagligdagen, og dermed har sygeplejersken sværere ved at se det enkelte menneskes behov (Eriksson 2012, s. 86). Problemstillingen i citatet kan anvendes i forhold til begrebet krænkelse af patientens værdighed, der ligeledes er en del af plejelidelsen. Krænkelsen opstår når sygeplejersken ikke ser personen eller giver vedkommende plads, hvilket kommer til udtryk i patientcitatet. I citatet gives der udtryk for, at patienten ikke formår at udføre de handlinger, der kræves fra sygeplejersken. Sygeplejersken formår ikke at forstå patientens tankeverden, hvilket er en del i det at krænke patientens værdighed, da patienten ikke får mulighed for helt og fuldt at være menneske (Eriksson 2012, s. 81). Dette resulterer i, at patienten har mindre mulighed for at bruge de inderste helseressourcer i forbindelse med træningen. Det at sygeplejersken ikke kan sætte sig ind i patientens tankeverden kan tolkes som Scheels begreber systemverden og livsverden. Med dette menes der, at Erikssons begreb tankeverden kan sammenlignes med Scheels begreb livsverden. Livsverden er den subjektive verden, da den blandt andet indeholder patientens kultur og forståelse (Scheel 2012, s. 88). I ovenstående Side 20 af 49

21 beskrives der, at sygeplejersken yder sygepleje ud fra faste rutiner, hvilket kan høre under systemverden. Systemverden styres af statslige- bureaukratiske regler og økonomi (Ibid, s. 87). Sygeplejersken arbejder i denne verden resultatorienteret, hvilket kan være grunden til, at plejen er målrettet og ikke inddrager patientens livsverden. Når sygeplejersken kun har fokus på de fysiske behov, har det den betydning for patienterne, at de føler sig alene og usikre, da sygeplejersken ikke kan sætte sig ind i deres situation. Mangel på information fra sygeplejersken om de mulige psykiske og sociale konsekvenser en amputation kan medføre, kan lede til følelsen af ensomhed, magtesløshed og kan give mistillid til sundhedsvæsnet. En anden konsekvens ved at sygeplejersken kun har fokus på det fysiske er, at patientens tankeverden ikke bliver inddraget i sygeplejen, hvilket medfører, at patienten ikke får mulighed for helt og fuldt at være menneske. Hvilke psykosociale konsekvenser kan en patient opleve efter en amputation? Patienter, der har fået foretaget en amputation, skal håndtere fysiske, følelsesmæssige og sociale konsekvenser som kan have indflydelse på deres psykosociale tilstand (Livingstone 2011, s. 21). Ifølge Psychosocial adjustment to lower-limb amputation: A review har patienter, der har fået foretaget en amputation, en højere risiko for at udvikle depression og angst op til to år efter amputationen. Nogle patienter oplever social isolation og ændret syn på deres body image, hvilket er forbundet med dårlig tilpasning af det nye liv, som medfører begrænset aktivitet, depression og angst (Horgan 2004, s. 846). Fysisk mobilitet er relateret til frihed og selvstændighed. En ændring i mobiliteten kan medføre, at patienterne føler sig isoleret og begrænset. I forhold til dette udtaler en patient: I can easily watch the telly and read and move about the house doing bits and pieces...but, but you are confined to these four walls (Norlyk 2013, s. 4). De psykosociale konsekvenser kan ses i forhold til Katie Erikssons begreber om livslidelse og sygdomslidelse. Livslidelse er tab af evnen til at kunne udføre sociale aktiviteter samt indgå i sociale relationer. I henhold til dette fortæller en patient om at spille golf efter amputationen: I didn t even notice their golfing I was so envious of their legs. No, it is bloody hard to accept (Ibid, s. 6). Citatet beskriver, hvordan patienten har svært ved at acceptere sin nye livssituation, og på grund af dette har svært ved at se bort fra det ændrede body image. Ifølge reviewet defineres body image, som individuelle, psykologiske oplevelser, følelser og opfat- Side 21 af 49

22 telser af sin krop. Kroppens funktion og udseende kan ændre personens syn på sit body image (Horgan 2004, s. 839). For at kunne genvinde sine tidligere interesser, vaner og drømme og dermed få en følelse af normalitet og frihed, skal patienten konfronteres med de nye begrænsede muligheder, hvilket kan være smertefuldt (Ibid, s. 6). Smertefuldt skal i denne sammenhæng ikke forstås som fysisk smerte, men psykisk smerte. Patienten kan selv lindre sin livslidelse ved at konfrontere og udholde den nye livssituation og dermed finde nye meningssammenhænge (Eriksson 2012, s ). Det er ikke alle patienter, der er tilfredse med de nye meningssammenhænge, hvilket kommer til udtryk i nedenstående citat:... So now I am trying to pick myself up again. But I ll never be whole again one doesn t. Never but I have learned to live with it. (Norlyk 2013, s.6). I citatet har patienten lært at leve med sin situation, men føler sig ikke som et helt menneske og har ikke håb om at blive det. Ifølge Erikssons teori kan dette ligeledes relateres til livslidelse. Sygeplejersken kan være med til at lindre lidelsen ved at opmuntre, støtte og give håb til patienten i den nye livssituation (Eriksson 2012, s. 91). Under sygdomslidelse findes begrebet sjælelig og åndelig lidelse, hvilket kan forårsages af patienten selv i forbindelse med fornedring, skam og skyld i forhold til sin sygdom. I patientudtalelsen opleves sjælelig og åndelig lidelse i forbindelse med sociale sammenhænge (Ibid, s. 78). De psykosociale konsekvenser depression og angst kan i denne sammenhæng tolkes som sjælelig og åndelig lidelse, da det opleves i forbindelse med skam og skyld i sociale sammenhænge. Social isolation kan medføre udvikling af depression og angst som tidligere nævnt. Ifølge Eriksson kan følelsen af skyld opstå, hvis patienten selv har forårsaget sygdommen og lidelsen ved ikke at leve rigtigt. Eriksson giver ikke en definition på hvad det vil sige ikke at leve rigtigt. Derfor tolkes det som en usund livsstil i forhold til kost og motion. Skam er en følelse hos patient selv, mens følelsen af fornedrelse opstår i relationen til andre (Ibid, s. 78). Da type 2 diabetes er en livsstilssygdom, kan der ud fra begreberne skyld, skam og fornedrelse tolkes at denne patientgruppe kan opleve en følelse af skyld og skam. Efter en amputation kan patienterne opleve følgende af psykosociale konsekvenser; depression, angst, social isolation, begrænset aktivitet og ændret body image. Disse konsekvenser kan lede til livslidelse og sygdomslidelse. Hvordan kan sygeplejersken gennem en god relation opfylde patientens behov? Alle tre artikler konkluderer ud fra deres undersøgelser, at patienter der har fået foretaget en amputation, har større risiko for at udvikle psykosociale problemstillinger. Nedenstående citat Side 22 af 49

23 konkluderer, at sundhedsprofessionelle skal medtænke de psykosociale konsekvenser, en amputation kan medføre: In particular, healthcare providers and nurses must facilitate patients transition towards life as physically impaired. Implications for healthcare practice need to include and increased awareness of the psychosocial and existential consequences of losing a limb. (Norlyk 2013, s. 8). Ifølge Scheel skal de tre handlemåder; kognitiv-instrumentel, æstetisk-ekspressiv og moralsk-praktiske handlen indgå i sygeplejen, for at sygeplejersken kan yde en bred og målrettet sygepleje. Den kognitive-instrumentelle handlen er resultatorienteret og er nødvendig i forhold til at udøve kvalificeret praksis. Handlemåden tilgodeser patientens legemlige behov og bruges ved tekniske og instrumentelle sygeplejeopgaver. I den æstetiske-ekspressive handlen er sygeplejersken åben overfor patientens oplevelser og har en forståelse for sig selv og patienten. Det vil sige, at sygeplejersken har en psykologisk indføling i patientens psyke. Den moralsk-praktiske handlen er, hvor sygeplejersken i relationen til patienten handler ud fra moralske og etiske normer (Scheel 2005, s ). Tidligere i analysen er der beskrevet, at sygeplejersken kun har fokus på det fysiske aspekt, men som ovenstående citat konkluderer, skal sygeplejerskerne have et øget fokus og være opmærksom på de psykosociale aspekter i sygeplejen. Inddragelse af de tre handlemåder resulterer i at alle aspekter medtages i sygeplejen, herunder de fysiske, psykiske og sociale behov. Sygeplejersken skal bruge de tre handlemåder for at opfylde patienternes behov ved blandt andet at motivere og støtte dem i deres håb og mål. I følgende patientudtalelse beskriver en patient, at det er vigtigt at have mål i fremtiden: It is my goal to get back to work again. It may not be realistic, but you need to have a goal if you don't have goals, you might as well give up (Norlyk 2013, s. 5). Sygeplejerskens opgave i forhold til situationen er i den kognitive-instrumentelle handlen, at forbedre patientens fysiske mobilitet og sætte nye mål hertil. For at patienten kan blive uafhængig af andre, skal de personlige grænser konstant udvikles og udvides (Ibid, s. 5). Ved at sygeplejersken inddrager den æstetisk-ekspressive handlen, opnås der en forståelse for patientens livsverden, og dermed kan sygeplejersken anerkende patientens mål. Sygeplejersken anvender i begge handlemåder den moralsk-praktiske handlen, ved at arbejde ud fra etiske normer i sygeplejen (Scheel 2005, s. 224). Side 23 af 49