Kinesiotapes effekt på neuromuskulær aktivitet i hasemuskulaturen et RCT studie

Transkript

1

2 Kinesiotapes effekt på neuromuskulær aktivitet i hasemuskulaturen et RCT studie The effect of kinesiotape on the neuromuscular activity in the hamstrings - a RCT study Bachelorprojekt, juni 2012 Fysioterapeutuddannelsen, UCSJ Campus Næstved Trine Valgreen Albæk Sanna Fjeldvær Ditte Lindstrøm Undertegnede bekræfter at besvarelsen er foretaget uden uretmæssig hjælp. Ditte Lindstrøm Sanna Fjeldvær Trine Valgreen Albæk Denne opgave er udarbejdet af (en) fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må offentliggøres med den/de studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret af

3 Abstract Forfattere: Trine Albæk, Sanna Fjeldvær og Ditte Lindstrøm Intern vejleder: Marianne Lindahl Ekstern vejleder: Jeppe Nielsen Fysioterapeutuddannelsen, UCSJ Sjælland, Campus Næstved Professionsbachelorprojekt juni 2012 Kontaktperson: Trine Albæk, Baggrund - I Danmark opstår der årligt ca ACL-skader, hvor kvindelige håndboldspillere er en udsat gruppe. Rekonstruktion af ACL skaber god stabilitet for de fleste, men kun ca. halvdelen kan vende tilbage til kontaktsport på samme niveau. Kinesiotape bruges i behandling for at optimere muskelaktiviteten og da ACL og hasemuskulaturen arbejder som synergister er det interessant om kinesiotape kan assistere hasemuskulaturen til forebyggelse af ACL-skader. Formål - At undersøge om kinesiotape kan effektivisere den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen hos raske kvindelige elitehåndboldspillere ved en submaksimaltest. Deltagere - Otte raske kvindelige elitehåndboldspillere. Metode Deltagerne fik applikeret faciliterende kinesiotape og placebotape (kinesiotape uden stræk på hud og tape) på m. semitendinosus og m. biceps femoris. Deltagerne blev testet med SEMG i fremliggende leg curl på 6 RM for at måle udviklingen i den neuromuskulære aktivitet ved baseline samt 30 minutter og 24 timer efter applikation af de to tapemetoder. Resultat - Faciliterende kinesiotape viser fald i den neuromuskulære aktivitet efter 30 minutter (p>0,10) og 24 timer efter applikation (p=0,01). Målingerne med placebotape viser også fald efter 30 minutter (p=0,02) og 24 timer efter applikation (p=0,01). Generelt ses der ingen forskel på ændringen i den neuromuskulære aktivitet på de to tapemetoder (p>0,10). Konklusion - Kinesiotape kan effektivisere den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen målt 24 timer efter applikation af faciliterende kinesiotape, men ikke ved 30 minutter, hvorimod der med applikation af placebo-tape effektiviseres neuromuskulær aktivitet både efter 30 minutter og 24 timer. Der er dog intet der tyder på at den ene tapemetode er bedre end den anden. Yderligere forskning er nødvending for at kunne påvise om kinesiotape effektiviserer muskelaktiviteten i hasemuskulaturen hos kvindelige elitehåndboldspillere. Nøgleord - Kinesiotape, SEMG, hasemuskulatur, ACL-skader, kvindelige elitehåndboldspillere

4 Abstract Authors: Trine Albæk, Sanna Fjeldvær, Ditte Lindstrøm Internal supervisor: Marianna Lindahl External supervisor: Jeppe Nielsen University College of Sjælland, Campus Næstved Bachelor degree project: Physical Therapy June 2012 Contact: Trine Albæk, Background There are approximately 2500 ACL-injuries in Denmark every year with female handball players being especially exposed. ACL-reconstruction creates good stability in most cases however only half of the players are able to return to the same level of competition. Kinesiotape is used in treatment to optimize the activity in the muscles. Since the ACL and the hamstring work together kinesiotape may have the potential to assist the hamstrings and prevent injuries of the ACL. Purpose To examine the effect of kinesiotape on neuromuscular activity in the hamstrings. This will be tested on healthy female handball players using a submaximal test. Participants - Eight healthy, female handball players. Method - The participants were taped with facilitating kinesiotape and placebo-tape (kinesiotape in resting position and without stretch on tissue) on m. semitendinosus and m. biceps femoris. The participants were tested with SEMG to measure the development in neuromuscular activity at baseline as well as 30 minutes and 24 hours after tape application. The tests were executed in a prone leg curl at 6 RM. Results - The neuromuscular activity was decreased with facilitation kinesiotape 30 minutes after application (p>0,10) and 24 hours after application (p=0,01). With the placebo-tape the results presented decreased neuromuscular activity at 30 minutes (p=0,02) and 24 hours after application of the tape. (p=0,01). The study shows no difference in the changes in neuromuscular activity in general between the two tape methods (P>0,10). Conclusion - Kinesiotape shows efficiency of the neuromuscular activity of the hamstrings 24 hours after application with facilitating kinesiotape, but not after 30 minutes. Whereas with the placebotape, the neuromuscular activity is efficient both 30 minutes and 24 hours after application. However there is no indication on which tape method there is the most efficient. More research is necessary to conclude/tell if facilitating kinesiotape is efficient on the neuromuscular activity in the hamstrings of healthy female handball players. Keywords - Kinesiotape, SEMG, hamstrings, ACL injury, female elite handball players

5 Vi vil gerne takke følgende personer i forbindelse med projektet Dette er vores afsluttende bachelorprojekt på fysioterapeutuddannelsen, University College Sjælland (UCSJ) Campus Næstved, juni Studiet er et randomiseret klinisk forsøg, der undersøger i hvor høj grad kinesiotape, kan effektivisere den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen hos raske kvindelige elitehåndboldspillere. Dette bachelorprojekt henvender sig til fagprofessionelle med interesse for forebyggende træning, samt trænere, spillere og dig med interesse for optimering af muskelaktivitet. Alle billeder der forekommer i projektet er taget af forfatterne og personer på billederne har samtykket til anvendelse i projektet. Navnet på ansvarlig forfatter står efter afsnittet. Afsnittene baggrund, formål, problemformulering, konklusion og perspektivering er skrevet fælles. Marianne Lindahl lektor, fysioterapeut, master of Public Health Stor tak for god vejledning, engagement og tålmodighed Jeppe Nielsen fysioterapeut Tak for lån af udstyr, personlig interesse i studiet samt vejledning FysioCenter Roskilde Lån af træningsmaskiner og lokaler Kristian Seest, SportsPharma A/S fysioterapeut og certificeret kinesiotapeinstruktør Tak for sponsorering af kinesiotape, gode råd og ideer til studiet Karen Kortila fysioterapeut Tak for gennemlæsning af testprotokol og gode råd til brugen af EMG Roskilde HK - Dameholdet i 1. division Tak for deltagelse og interesse

6 Baggrund... 1 Formål... 2 Problemformulering... 3 Definitioner... 3 Hypoteser... 3 Faglig teori... 4 Kinesiotape... 4 Applikationsteknikker... 5 Klippeteknikker... 6 Knæet... 7 Stabilitet af knæet... 7 Hamstring/Quadriceps-ratio... 7 Overflade EMG... 9 Neuromuskulær kontrol Opsummering af teori Videnskabsteori Materiale og metode Design Deltagere Etiske overvejelser Vurdering af SEMG SEMG Testprotokol og pilottest Opbygning af intervention Maksimaltest Markering og påsætning af elektroder Opvarmning... 15

7 Maximal voluntary contraction Udførsel af test på 6 RM Applikation af kinesiotape Litteratursøgning Dataindsamling Databearbejdning Resultater Baseline 30 minutter (test 1 test 2) Baseline 24 timer (test 1 test 3) minutter til 24 timer (test 2 test 3) Diskussion Præsentation af resultater Diskussion af resultater Diskussion af metode Klinisk relevans Konklusion Perspektivering Referencer... 31

8 I løbet af fysioterapeutuddannelsen er vi stødt på kinesiotape i forskellige henseender, hvilket har udviklet nysgerrighed, forundring og en vis skepsis over for tapen. Kinesiotape er svær at komme udenom, da den fremtræder mere og mere i medierne, især ved store internationale sportsbegivenheder som fx VM i herrehåndbold i Sverige På trods af at kinesiotape har eksisteret i over 25 år, steg opmærksomheden omkring tapen markant efter OL 2008 i Beijing, hvor den blev benyttet af flere kendte idrætsudøvere. Den oprindelige tanke bag kinesiotape var dog anvendelse i behandling af dysfunktioner. Fordelingen af brugen af kinesiotape er 80 % inden for behandling og 20 % i elitesport 1. Det der vakte størst undren, var påstanden om at denne elastiske tape, kunne hjælpe til normalisering af en dysfunktion i muskelarbejdet. Under certificerede kurser i kinesiotape (KT1, KT2, KT3) oplevede vi på egen krop, at tapen havde en umiddelbar effekt på kraftudviklingen i forskellige muskler. Grundet dette er vores nysgerrighed tiltaget omkring, om kinesiotape har en dokumenteret kvantitativ effekt på aktivering af musklen. For at gøre kinesiotape til et evidensbaseret fysioterapeutisk redskab, kræves der mere forskning på området, da det stadig er relativt nyt. Selvom forskningen er 1 Kursusmateriale fra KT1, KT2, KT3 - afholdt den , , og af fysioterapeut og certificeret kinesiotapeinstruktør, Kristian Seest, SportsPharma sparsom, er der dog studier, der påviser en målbar effekt af kinesiotape. En certificeret kinesiotapeinstruktør præsenterede os for et studie af Slupik et al., der undersøger, om kinesiotape kan ændre den neuromuskulære aktivitet i m. vastus medialis på raske mennesker uden tidligere skader i underekstremiteten. Efter ti minutter ses ingen sammenhæng mellem kinesiotape og ændret neuromuskulær aktivitet, men efter 24 timers brug af tapen ses en gennemsnitlig signifikant stigning (54 %) i muskelaktiviteten hos deltagerne målt med overflade-elektromyografi (SEMG) (1), og herfra voksede vores interesse for videre læsning. I fysioterapeutisk praksis ses knæskader som en meget hyppig skade hos idrætsudøvere. Skaderne kan variere fra overbelastningsskader, som afhjælpes med bl.a. aflastning, til mere alvorlige ledbåndsskader, som kræver lang tids genoptræning samt udeblivelse fra sportsgren (2). Flere studier viser sammenhæng mellem kvinder og skader i anterior cruciale ligament (ACL). Et studie af Huston et al. undersøger de neuromuskulære faktorer, som kan have årsagssammenhæng med knæskader, primært ACL-skader hos kvindelige idrætsudøvere. Undersøgelsen viser, at størstedelen af de kvindelige eliteidrætsudøvere hovedsageligt aktiverer m. quadriceps til at stabilisere knæet, mens både mandlige elite- Side 1

9 idrætsudøvere og kontrolgruppen bestående af kvindelige og mandelige ikkeeliteidrætsudøvere hovedsageligt aktiverer hasemuskulaturen (3). Da hasemuskulaturen er synergist for ACL og forhindrer anteriort glide af tibia i forhold til femur, (3,4,5) kan ovenstående muligvis være årsag til større prævalens af ACL-skader hos kvindelige end mandlige idrætsudøvere. I Danmark opstår der årligt ca ACLskader, hyppigst under sport (6). Der er en længerevarende og omkostningsfuld genoptræningsperiode forbundet med rekonstruktion af ACL (7). Rekonstruktionen skaber god stabilitet i knæet hos %, men kun omkring halvdelen af ACL-opererede kan genoptage idræt på samme niveau som før skaden (8). Udeblivelsen fra kontaktsport og idræt med hurtige retningsskift anses til at være min. 9 måneder efter operationen (9). ACL-skader forekommer sjældent som isoleret skade. Der ses meniskskade i 25 % af tilfældene, andre ligamentskader hos 15 % og hos ca. halvdelen ses bone bruise, hvilket er kraftigt knogleødem. Den hyppigste kombination er dog skade på mediale collaterale ligament (MCL) sammen med ACL-skaden. Dette gør, at flere føler de har et ustabilt eller smertefuldt knæled til trods for rekonstruktion af ACL (6). Udover instabilitet ses det, at rekonstruktionen desuden medfører en risiko for kroniske forreste knæsmerter hos 20 % og risiko for tidligere indtrædende slidgigt (7,8). Det ses, at knæskader markant øger risikoen for slidgigt så meget, at forekomsten er fem gange højere hos personer med tidligere knæskade end blandt personer uden skade (10). Som tidligere nævnt er prævalensen af ACLskader højere blandt kvinder end mænd (11). Især kvindelige håndboldspillere er udsat for ACL-skader, da der i håndbold er stor belastning på knæet og der forekommer mange pludselige retningsskift. Det er påvist, at der opstår 40 skader per kamptimer, hvoraf over halvdelen af skaderne var i underekstremiteten (11). I en undersøgelse fra en dansk skadestue blev ACL-skader diagnosticeret med en hyppighed på 3,2 per indbyggere årligt. ACL-skader forekommer desuden syv gange hyppigere hos atleter end hos ikke atleter (6). I tidligere forskning om knæstabilitet måles der ofte på en enkelt maksimal præstation, hvorimod muskelarbejdet i en håndboldkamp foregår overlængere tid. Et dansk studie af Mortensen et al. med kvindelige elitehåndboldspillere viser, at der ved udtrætning ses nedsat isokinetisk styrke i m. quadriceps og hasemuskulaturen ved hurtige kontraktionshastigheder målt med dynamometer. Udtrætningen medfører en ændring i musklernes styrkeprofil, hvilket kan skabe koordinationsproblematikker og dermed øge risikoen for ACL-skader (12). Formål Teorien indenfor kinesiotape er at optimere arbejdsbetingelserne i en given muskel (13,14). Vores antagelse bygger på at der ved optimeret neuromuskulær aktivitet i hasemuskulaturen, muligvis kan forebygge ACLskader. Vi ønsker derfor at undersøge, om kinesiotape har en effekt på den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen hos raske kvindelige elitehåndboldspillere. Som et udtryk for neuromuskulær aktivitet vælger vi at måle med SEMG, hvor vi kan observere, om der forekommer ændringer i antallet af aktiverede motoriske enheder i m. biceps femoris og m. semitendinosus. Side 2

10 I hvor høj grad kan kinesiotape effektivisere den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen målt med overflade-elektromyografi hos raske kvindelige elitehåndboldspillere? Nominelle definitioner Kinesiotape - Kinesio Tex Gold, sort, 5 cm x 5 m Effektivisere - Fald i antallet af aktiverede motoriske enheder Neuromuskulær aktivitet - Aktivering af motoriske enheder Hasemuskulaturen - M. biceps femoris og m. semitendinosus Raske - Uden skader i ryg, hofte, lyske, ankel, fod eller har modtaget behandling i områderne inden for det sidste år Elitehåndboldspillere - Håndboldspillere fra 1. division i Danmark Hypoteser Forskningshypotese Faciliterende kinesiotape vil effektivisere den neuromuskulære aktiviteten i hasemuskulaturen hos raske kvindelige elitehåndboldspillere henholdsvis 30 minutter og 24 timer efter applikation af faciliterende kinesiotape. H0-hypotese Faciliterende kinesiotape vil ikke effektivisere den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen hos raske kvindelige elitehåndboldspillere henholdsvis 30 minutter og 24 timer efter applikation af faciliterende kinesiotape. Forskningshypotese Den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen hos raske kvindelige elitehåndboldspillere vil forblive ens henholdsvis 30 minutter og 24 timer efter applikation af placebo-tape. H0-hypotese Den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen hos raske kvindelige elitehåndboldspillere vil ikke forblive ens henholdsvis 30 minutter og 24 timer efter applikation af placebo-tape. Side 3

11 Der vil i følgende afsnit blive præsenteret relevant faglig teori inden for områderne om kinesiotape, knæet, overflade-emg og neuromuskulær aktivitet. Kinesiotape Kinesiotape blev opfundet i 1973 af den japanske kiropraktor Kenzo Kase. Kase ønskede at forlænge den enkelte behandlingssession, så når patienterne forlod hans praksis, ville de fortsat være i behandling. Kinesiotape fungerer i teorien som terapeutens hænder på patienten, hvor det har til opgave at optimere forholdene i kroppen, hvad enten det bruges på muskler, sener, ligamenter eller led. Kinesiotape er fremstillet af 100 % bomuld og indeholder kun naturlige farvestoffer. Tapen har elastiske egenskaber, som er designet til ikke at kunne mærkes og ikke begrænse bevægeligheden. For at efterligne huden bedst muligt er limen lagt i bølger, hvilket også tillader huden at ånde gennem tapen. Tapen er applikeret på bagpapiret med et stræk på 10 % af sin maximale strækkapacitet. Når tapen fjernes fra bagpapiret, trækker tapen sig tilbage til 0 % stræk (hvilelængden). Kinesiotape kan kun forlænges i længden, ikke bredden, men maximalt % i forhold til hvilelængden, hvilket svarer til 100 % stræk (se figur 1) (12). Når tapen applikeres varieres stræklængden ud fra hvilken effekt man ønsker at opnå. I praksis arbejdes der med % stræk på tapen, og der tages udgangspunkt i konceptet less is more, hvorved der menes hellere for lidt end for meget stræk på tapen, da der altid kan applikeres et stykke til, hvis det er nødvendigt. For at opnå bedst effekt af tapen skriver Kinesio, at applikationen skal ske minutter før fysisk aktivitet, hvor der forekommer sved på huden. Dette anbefales for at limen kan aktiveres optimalt, hvilket forlænger holdbarheden, så tapen ikke falder af. Limen aktiveres af varme og tapen skal gnides på for at blive aktiveret. For at skabe de bedst mulige betingelser for tapens holdbarhed bør huden renses med sprit for at fjerne døde hudceller, fedt eller creme inden den påføres. Ved kraftig hårvækst nedsættes holdbarheden og det anbefales derfor at klippe eller barbere området, hvor tapen skal sidde i. Elasticiteten i kinesiotape er effektiv i 3-5 dage, hvilket gør at tapen kan forlænge behandling af dysfunktionen i denne periode (15). Figur 1- Kilde: Kase K., Wallis J., Kase T. Clinical Therapeutic Applications Of The Kinesio Taping Method 2 nd edition, 2003, Ken Ikai co. Ltd, Tokyo, Japan Side 4

12 Der findes få direkte og indirekte kontraindikationer ved brug af kinesiotape. Indirekte kontraindikationer er at bruge kinesiotape til patienter med nyreproblematik, diabetes, maligne tumore, graviditet samt hjerteproblematik. Derudover skal man være opmærksom på vabler, udslæt eller kløe omkring området med tape på, hvorved tapen skal fjernes. Taping over sår eller irriteret hud er en direkte kontraindikation. Det er acceptabelt, at huden bliver rød uden anden irritation, da det indikerer øget flow af blod, ilt og næringsstoffer. Kinesiotape findes i pink, blå, beige og sort. Den beigefarvede var den første, der blev udviklet, og senere blev de andre farver produceret. Kinesiologerne gør brug af farverne og mener, der er forskel på effekten af de forskellige farver af tape, da farverne absorberer lyset forskelligt. Deres overbevisning er, at blå tape benyttes til kulde og inhibering, pink bruges til varme og facilitering mens sort er beregnet til sport. I den fysioterapeutiske intervention gøres der ikke brug af denne overbevisning 2. Applikationsteknikker Kenzo Kase har gennem mange års brug af kinesiotape udviklet syv applikationsmetoder til at supplere behandlingen. Disse kan kombineres eller bruges hver for sig (16). - Recoiling - Mekanisk korrektion - Holding - Fascie korrektion - Lifting - Space korrektion - Pressure - Ligament/sene korrektion - Spring - Funktionel korrektion - Channeling - Lymfeteknik - Muskelteknik - Inhibering og facilitering af muskler Tapen kan klippes i flere forskellige former og lægges alt efter behandlingsbehovet. Muskelteknikkerne bruges til at optimere arbejdet i musklen. Applikationen startes ved 2 Kursusmateriale fra KT1, KT2, KT3 - afholdt den , , og af fysioterapeut og certificeret kinesiotapeinstruktør, Kristian Seest, SportsPharma at der lægges en base på ca. 3-5 cm uden stræk på tapen. Det efterfølgende lange stykke af tapen kaldes halen og påføres med stræk på hud, tape eller begge dele. Applikationen kan afsluttes med endnu en base. Kinesiotapen applikeres med stræk på hud og tape, hvilket giver et løft i hud og fascie som menes at give et øget flow. Den inhiberende muskelteknik anvendes til overaktive muskler eller akutte over-use problematikker. I denne teknik applikeres tapen distalt til proksimalt på kroppen - dvs. fra hæfte til udspring. Faciliterende muskelteknik lægges fra udspring til hæfte, altså proksimalt til distalt, for at øge kontraktionsevnen i en kronisk svag muskel eller i en muskel hvor optimering ønskes. Trækretningen ved den faciliterende tapeteknik assisterer dermed til kontraktionen i musklen. Ved brug af muskelteknikkerne benyttes en test, hvor behandleren spørger musklen, hvilken muskelteknik den har brug for, da teorien fra Kinesio tager udgangspunkt i udtrykket give the body what the body needs. Dette betyder at behandleren laver en form for muskelstyrketest, hvor trækretningerne for tapen afprøves. Ved at afprøve om den faciliterende teknik skal benyttes, testes musklen først bilateralt uden påvirkning. Derefter lægges der et proksimalt tryk og træk på musklen for at påvirke fascien, og derefter testes muskel igen. Hvis musklen reagerer positivt, hvilket vil sige at styrken forbedres, er det den faciliterende teknik, der skal tapes med. Ved applikation af muskelteknik vil kinesiotape altid prøve at trække sig tilbage til hvilelængden ved at gå mod den base, der er lagt først. Det er denne elasticitet, der ved faciliterende muskelteknik giver en proksimalt træk i vævet til at assistere til en optimeret muskelkontraktion. Trækretningen, som tapen påføres med, påvirker strukturerne omkring den tapede muskel for at assistere til bedre arbejdsforhold. Ved faciliterende muskelteknik løfter tapen både hud og fascie og skaber plads til et øget Side 5

13 flow af blod, ilt og næringsstoffer, som gavner musklen. Tanken bag kinesiotape er at musklen, gennem træning med tape, adapterer de fysiologiske ændringer, der forekommer ved styrketræning så optimerede forhold etableres og behandling afsluttes hurtigere. Teorien om kinesiotape understreger, at tapen ikke skal anvendes alene, men at den bruges som supplement i en behandling. Klippeteknikker Kinesiotape klippes på forskellige måder alt efter formål. De mest anvendte er I-, Y- og X- strip, samt fan-cut (se figur 2). Der benyttes faciliterende muskelteknik som tapemetode i studiet med henblik på at optimere den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen (14). Figur 2 - Kilde: Kase K., Wallis J., Kase T. Clinical Therapeutic Applications Of The Kinesio Taping Method 2 nd edition, 2003, Ken Ikai co. Ltd, Tokyo, Japan Der er stor variation i resultaterne fra studier omhandlende kinesiotape. Huang et al. viser, at kinesiotape øger SEMG-aktiviteten i m. gastrocnemius, sammenlignet med SEMGaktivitet uden tape og med placebo-tape. Huang et al. tester raske mennesker uden patologi i et vertical jump og finder ingen funktionel forbedring men øget neuromuskulær aktivitet målt med SEMG i tapet muskel efter 30 minutter (17). Slupik et al. undersøger i et studie, om EMG-aktiviteten i m. vastus medialis stiger under maxtest før og efter applikation af kinesiotape. Her finder de signifikante ændringer i aktiviteten henholdsvis 24 og 72 timer efter applikation af tapen (1). Resultaterne i ovennævnte studier kan viser at kinesiotape har indflydelse på at øge den neuromuskulære aktivitet i den tapede muskel, når det måles med SEMG, men det står fortsat ikke klart, om kinesiotape har en neuromuskulær eller funktionel effekt grundet begrænset forskning. (Ditte) Side 6

14 Knæet Studiet fokuserer på hasemuskulaturen, der er en del af den dynamiske stabilitet i knæet. Sammen med den mekaniske stabilitet samarbejdes der for at opnå optimal stabilitet. Styrkeforholdene mellem forside (m. quadriceps) og bagside (hasemusklaturen) har stor betydning for stabiliteten i knæet, da de indgår i et samarbejde med de mekaniske strukturer for at bl.a. undgå skader. Derudover har led distalt og proksimalt betydning for knæet stabilitet, grundet fx musklernes arbejde og leddenes stillinger. Denne indflydelse vil ikke kommenteres nærmere. Hasemuskulaturen består af m. semitendinosus, m. semimembranosus og m. biceps femoris. De arbejder som agonist i fleksion af knæet og som synangist i ekstension af hoften og kan rotere tibia medialt og lateralt, i en fleksionsstilling. Hasemuskulaturen og ACL forhindrer tilsammen et anteriort glide af tibia i forhold til femur og et manglende samarbejde mellem strukturerne har stor betydning for udvikling af ACL-skader (5). Stabilitet af knæet I stående stilling har tyngdekraften indflydelse på knæets stabilitet. Når knæets lodlinje er foran dets tværakse (centrum), vil hasemuskulaturen være ekstenderende og blive neutraliseret af m. quadriceps og modsat er gældende, hvis knæets lodlinje er bagved lodlinjens tværakse. Dette har betydning for knæets stilling og på hvordan musklerne arbejder (5). Den dynamiske stabilitet er vigtig når kroppen accelererer og bremser, da muskler skal holde knæet stabilt i den ønskede stilling. Når der arbejdes imod tyngdekraften med høj fart, er der høj kollisionskraft ved landing, hvor foden skal stå fast og knæet skal stabilisere og bremse kroppens bevægelse. Alt dette kræver optimal koordinering, forstået på den måde at musklerne skal kunne sætte ind med rette muskel med rette kraft på rette tid. For at opnå den optimale stabilitet indgås der et samarbejde mellem den mekaniske og dynamiske stabilitet. Hvis hasemuskulaturen er svag i forhold til m. quadriceps, vil det betyde, at ACL skal udligne denne forskel for at optimere stabiliteten bedst muligt og undgå fremadglid af tibia i forhold til femur, hvilket giver et unødvendigt stress på ACL (5). Sammen med alt dette kræves optimal proprioception i knæet, der sammen med mekanoreceptorerne bør reagere, hvis ACL oplever en forlængelse. Derved sendes der besked til CNS om uhensigtsmæssig stilling, så knæet rettes op (18). Når knæet kommer i yderstilling eller ved udtrættet muskulatur vil forskellen mellem m. quadriceps og hasemuskulaturen blive mere udtalt. Her vil musklerne ikke kunne opretholde forholdet mellem femur og tibia og dette vil kunne sætte et unødvendigt stress på ACL da der kan forekomme et anteriort glide af tibia i forhold til femur (5,19). Hamstring/Quadriceps ratio Hamstring/Quadriceps ratio (H/Q ratio) er et udtryk for styrkeforskellen i hasemuskulaturen og m. quadriceps. Det beskrives med et decimaltal og jo tættere tallet er på 1, jo mere ens er muskelstyrken på for- og bagside, hvilket betyder bedre H/Q ratio. Hvis tallet er lavere end 1, er m. quadriceps stærkere end hasemuskulaturen og omvendt. Det vil sige, hvis H/Q ratioen ikke er lig 1, er styrkeforskellen større end hvad optimalt er. Et systematisk reveiw af Hewett et al. med 1568 deltagere (1145 mænd og 423 kvinder) viser en H/Q ratio for kvinder på 0,52 (SD 0,08) (4). Risikoen for ACL-skader øges, da sandsynligheden for et anterior glide af tibia i forhold til femur øges for kvinder med lav H/Q ratio pga. styrkeforskellen mellem for- og bagside af låret. Et studie af Danneskiold-Samsøe et al. undersøger den koncentriske muskelstyrke for at få normalværdier for kvinder og mænd. Herfra kan det ses at kvinder i alderen 20-29, havde en isometrisk styrke i m. quadriceps på 160 (SD 26,4) Nm og i hasemuskulaturen på Side 7

15 88,6 (SD 20,3) Nm. Dette viser en muskelstyrke forskel på over 40 % på forside og bagside, hvor forsiden er stærkest (20). M. quadriceps kan udvikle større koncentrisk kraft end hasemuskulaturen med en H con /Q con ratio på 0,6 (21), og dette ulige træk for knæet kan være skadeligt for strukturerne. Hasemuskulaturen og ACL er samarbejdende kraftmomenter og derved bør forside og bagside af låret have samme kraftmoment. Biomekanisk er hasemuskulaturen og ACL synergister, da kraftmomenternes træk er rettet i samme retning, hvorfor hasemuskulaturen bidrager til at hindre et anterior glid af tibia i forhold til femur. På figur 3 ses det, at trækket fra m. quadriceps (Q 2 ) er større end trækket fra hasemuskulaturen (H 2 ). Denne forskel i trækkomponenterne omkring leddet er ACL (C 2 ) med til at udligne (Q 2 = C 2 + H 2 ), men hvis Q 2 stadig er større, er der en øget risiko for ACLskader (19). Det har derfor betydning ved fx sport, at hasemuskulaturen er stærk nok til at hindre det anterior glid af tibia, således at ACL ikke udsættes for unødvendig stress. (Trine) Figur 3- Kilde: Bojsen-Møller F, Bevægeapparatets anatomi, 12. udgave, 8. oplag, Munksgaard Side 8

16 Overflade-EMG På hudoverfladen måler SEMG ændringer af aktionspotentialer over muskelfibrenes membraner der genereres i musklerne ved kontraktion. Ved SEMG påsættes elektroderne direkte på huden over de muskler, der undersøges. Overfladeelektroder registrerer aktiviteten med en bipolær elektrodekonfiguration, dvs. to måleelektroder, der er placeret på huden over musklen. Måleelektroderne skal placeres i musklernes fiberretning, samtidig med en referenceelektrode placeres uden for linjen af måleelektroderne. I studiet benyttes SEMG tripod fra Thought Technology, hvor måleelektroderne og referenceelektroden er samlet i én elektrode. Det har stor betydning for SEMG-signalets amplitude, hvor stor afstanden er fra elektroderne til de aktive muskler, da aktionspotentialerne dæmpes gennem både muskler, subkutant fedt og hud. For at minimere hudens intraelektrodemodstand og dermed optimere kvaliteten af SEMG-signalet skal huden sprittes af og døde hudceller fjernes. SEMG er båndbreddebegrænset, hvilket gør det muligt at filtrere signalet for at dæmpe potentielle udefrakommende støj som fx lyd, bevægelser og systemstøj fra apparatet, kan påvirke SEMG-signalet. Hvis elektroderne ikke kan skelne mellem elektrisk aktivitet fra den underliggende muskel og aktivitet fra andre muskler, kaldes det for cross talk. Cross talk er en interferens af SEMG fra andre muskler end den muskel elektroderne sidder på, og sker oftest ved registrering af små muskler (22). For at forhindre dette tages det udgangspunkt i de standardiserede punkter fra SENIAM (Surface Electro- MyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles), der gennem forskning har udviklet en standardisering i brugen af SEMG (23). I studiet benyttes SEMG der er produceret af KINE og programmet KINE Live. Ved anvendelse af KINE Live skal der først gennemføres en maksimal voluntær kontraktion (MVC-måling). Ud fra denne måling aflæses referenceværdien, som er et udtryk for gennemsnit af maksimalpeak i mikrovolt (µv). Grundet anatomiske forskelle individuelt hos mennesket, varierer SEMG-signalets maksimale amplitude fra person til person og fra muskel til muskel. Dette kan variere for samme person, hvis der måles på to på forskellige dage, alt efter om det er før eller efter træningsforløb, intervention eller rehabilitering. Dette betyder at SEMG-signalets absolutte værdi målt i mikro- Volt ved en submaksimal kontraktion, ikke nødvendigvis kan sammenlignes med andre målinger eller med andre personer. For at kunne sammenligne målingerne omregnes de absolutte værdier til relative værdier, der er et udtryk for procent af MVC-målingen. Det SEMG-signal, der registreres på hudoverfladen under en muskelkontraktion er summen af aktionspotentialerne fra alle aktive motoriske enheder. Hvis der opstår muskeltræthed med vedvarende submaksimale muskelkontraktioner ved en konstant kraftudvikling, vil det medføre en stigning i SEMGsignalets amplitude (22). Blandt fysioterapeuter anvendes SEMG bl.a. som biofeedback til at øge kvaliteten af behandlingen. Det kan være et værdifuldt redskab for patienterne til at give besked om, hvor meget, den udvalgte muskel eller muskelgruppe skal aktiveres for at træne den pågældende muskel (24). (Sanna) Side 9

17 Neuromuskulær aktivitet Det efferente signal ledes gennem axonet som aktionspotentialer til det motoriske forhorn i den grå substans i medulla spinalis. Alphaneuronet (motoriske neuron) fører til den motoriske endeplade, der er en neuromuskulære synapse i musklen, hvorfra signalet sendes fra α-neuronet til muskelfibrene og AP udløses over cellemembranen. Hjernen bestemmer hvilke muskler, der er relevant til den bevægelse, der skal ske. Da fleksion af knæet er en kendt bevægelse sendes signalet fra cerebellum, hvorved signalet aktiveres (γog α- neuroner) og sendes til musklerne. Bevægelser reguleres via de sensoriske input, så kraftudviklingen bliver reguleret undervejs og bevægelse udføres så optimalt som muligt. Kraftudviklingen bestemmes af irritationsfrekvensen og antallet af aktiverede motorneuroner. De enkelte muskelfibre vil nu pga. det program, der sendes, vide hvor meget kraft der skal lægges i knæfleksionen ved testen, og derved sker der en aktivering af muskelfibrene. Signalets hastighed i α-neuronet er hurtigt, da axonet er myeliniseret (25). Det varierer hvor stort et antal muskelfibre der er i den enkelte motoriske enhed, og ved en grovmotorisk bevægelse som hasemuskulaturen laver, aktiveres ca muskelfibre ad gangen. En motorisk enhed innerveres af samme nerve, så enten er alle muskelfibre i den motoriske enhed aktive, ellers er ingen aktive. Neuromuskulær aktivitet fremmes gennem styrketræning, hvor der i fase 1, i løbet af de første uger ses neurale adaptationer, som øget muskelkoordination og øget neuralt drive (26). Dette gør, at de rigtige muskler kan sætte ind med rette kraft, på rette tid og at aktiveringen vil ske hurtigere, da AP kan finde vejen hurtigere, da den oftere er blevet benyttet, hvilket optimerer muskelarbejdet. Der er forsket en del i effekten af neuromuskulær træning, bl.a. i et studie af Zebis et-al, hvor 20 deltagere på eliteniveau er inkluderet. Hensigten med denne form for træning var at nedsætte nonkontakt ACL-skader, og der konkluderes i studiet, at neuromuskulær træning har positiv effekt på den neuromuskulære aktivitet i m. semitendinosus før og i landingen ved sidecutting (P<0,05), men ikke i m. quadriceps. SEMG-målingen på m. semitendinosus viser, at aktiviteten bliver øget fra gennemsnitlig 41 % (SD 12) til 52 % (SD 16) af den maksimale neuromuskulær aktivitet (27). (Trine) Opsummering af faglig teori Kinesiotape kan bruges til at optimere musklernes aktivitet, men forskningen bag tapen viser ikke hvilke parametre, der ændres for at forbedre forholdene i musklen, men beskriver kun at det har en effekt. Deltagerne i forskningen bag H/Q ratio er ofte elitehåndboldspillere, da denne gruppe ofte er udsat for ACL-skader i non-kontaktsituationer under kampe. Arbejdet for m. quadriceps og hasemuskulaturen i kamp er submaksimalt, hvor der ses styrkeforskel på for- og bagside af låret. Tanken bag nærværende intervention er, at hvis faciliterende kinesiotape kan optimere forholdene i musklen, skal denne muskel ikke aktivere samme antal motoriske enheder for at udføre test som før applikation af faciliterende kinesiotape. Der anvendes SEMG, som måler den samlede sum af aktionspotentialer ved submaksimal test. Det forventes derfor, at den neuromuskulære aktivitet i musklen vil falde i testene efter applikation af faciliterende kinesiotape men ikke ved placebo-tape. (Sanna) Side 10

18 Studiet tog udgangspunkt i det naturvidenskabelige område hvor den neuromuskulære aktivitet måles i hasemuskulaturen. Objektivitet er ideel i den naturvidenskabelige forskning, da empirien observeres og resultaterne skal være reproducerbare. Empirismen bygger på, at al viden skabes gennem observation, hvor forskeren er adskilt fra det som udforskes (28). Både i testen og databearbejdningen tilstræbtes det at udelukke vores indflydelse på resultatet, ved at der blev benyttet SEMG som målemetode. SEMG producerede og udregnede data, hvilket medførte at målingen blev både objektiv og reproducerbar. Videnskabelig viden kan ifølge empiristerne kun opnås gennem metodisk observation af virkeligheden. Vores observationer byggede på positivismen og alene på det grundlag, kunne der skelnes mellem om kinesiotape kan effektivisere den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen eller ej (29). Studiet benyttede en hypotetisk deduktiv metode, hvor der blev opstillet forskningshypoteser og H0-hypoteser. Studiet læner sig dog ikke ret meget op af det deduktive, da der findes så lidt forskning omkring effekten af kinesiotape, at det ikke var muligt at bruge fornuften til at forudsige resultatet. I stedet blev positivismen fulgt ved at observere ændringerne i målingerne for at få svar på studiets hypoteser. For at skabe sand viden er det vigtigt, at have en kritisk tilgang og ikke blot søge at verificere sine forskningshypoteser, men i stedet at falsificere H0-hypoteserne. Jo flere H0-hypoteser der kan forkastes, desto nærmere kommer man den sande viden, som i nærværende studie var effektivisering af den neuromuskulære aktivitet med kinesiotape. Der nærmes sand viden ved at minimere bias i form af tilfældige og systematiske fejl i studiets tilrettelæggelse og de anvendte målemetoder, randomisering af studiet, samt dobbeltblinding i form af testere og deltagerne (30). Som tidligere nævnt, havde studiet en overvejende positivistisk tilgang, da det ikke var muligt at forudse eller logisk tænke sig til resultatet. Derfor blev belægget for hypoteserne dannet gennem vores umiddelbare erfaring med tapen. Vi observerede resultatet fra SEMG-målingerne med de to tapemetoder (faciliterende kinesiotape og placebo-tape) hvilket dannede belæg for forskningshypoteserne. (Sanna) Side 11

19 Design Da RCT-studie er et stærkt design til at udtale sig om effekten af interventionen blev dette design valgt. RCT- studiet tog udgangspunkt i same-subject design med en undersøgelsesgruppe og en kontrolgruppe, hvor interventionen foregik over to sammenhængende dage. Der blev målt med SEMG om kinesiotape kunne effektivisere den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen hos raske kvindelige elitehåndboldspillere. (Sanna) Deltagere Der var mange overvejelser omkring hvilken målgruppe, der skulle testes. Der blev overvejet medstuderende, ACL-rekonstruerede, et idrætshold eller tilfældige deltagere. Gruppen vi ønskede at teste skulle være kvinder grundet deres større H/Q-ratio, i risiko for ACLskader samt være homogene for at kunne sammenligne resultater deltager i mellem. Derfor blev følgende inklusion og eksklusionskriterier opstillet: Inklusion: - Kvinder - Håndboldspiller i 1. divisionsklub - Underskrevet samtykkeerklæring Eksklusion: Må ikke have modtaget nogen behandling det seneste år for skader i: - Ryg - Hofte - Lyske - Ankel - Fod Der blev derfor taget kontakt til sportschefen i en håndboldklub fra 1. division for at høre, om deres kvindehold ville være interesseret i at deltage. Han meldte hurtigt tilbage med interesse for at deltage. Ved tilfælde havde holdets fysioterapeut meldt sig som frivillig til pilotprojektet og det blev derved aftalt, at hun skulle informere holdet omkring projektet. Hvis der var nogle spørgsmål fra hendes eller spillernes side, var de velkomne til at tage kontakt. Det blev tilbudt, at vi informerede til en træning, hvilket holdet afslog. Holdets fysioterapeut udleverede informationsbrevet (se bilag 1) til spillerne og stod også for at aftale testtidspunkter med spillerne. Truppen bestod af 15 spillere og i rekrutteringsperioden blev det klart, at flere fra truppen havde skader, der faldt ind under eksklusionskriterierne. Dette gjorde at otte deltagere blev inkluderet og de resterende syv blev ekskluderet. Holdets fysioterapeut var inde over eksklusionen af spillerne til vurdering af Side 12

20 skaderne, da hun havde størst kendskab til spillerne. Studiet havde klare inklusion- og eksklusionskriterier for at tilstræbe homogenitet i deltagergruppen og samtidig tage hensyn til skader og ophelingstider hos deltagerne. Tidsperioden for skader blev sat til et år for at dække alle vævstypers ophelingstid (31). Der blev taget højde for led distalt og proksimalt for knæet i eksklusionen for at undgå eventuelle påvirkninger fra disse strukturer ved testene. Ved ankomst til teststedet blev deltagerne individuelt mundtligt informeret og efterfølgende var der mulighed for at genlæse informationsbrevet og stille spørgsmål. Eventuelle tvivlspørgsmål blev afdækket og deltagerne underskrev en samtykkeerklæring (se bilag 2) for deltagelse i studiet. (Trine) Etiske overvejelser I og med studiet indbefatter mennesker, bundede de etiske overvejelser i Helsinkideklarationen (World Medical Association, 2008) (32). I overensstemmelse med anvisningerne om at sikre testpersonens velbefindende, værdighed og sikkerhed blev deltagerne skriftlig og mundtlig informeret om studiet, god tid i forvejen, så de til enhver tid havde mulighed til at trække sig fra studiet. En samtykkeerklæring blev underskrevet af begge parter før testen for at bekræfte deltagernes rettigheder. Før testen blev deltagerne oplyst, at hvis der opstod smerter i testudførelsen, ville forsøget øjeblikkeligt stoppes. Alle personfølsomme oplysninger blev anonymiseret i det skriftlige produkt. Ved evt. fortrydelse af deltagelse i studiet ville data blive slettet. Kinesiotape til studiet blev sponsoreret af SportsPharma A/S, men studiets resultater blev ikke påvirket af dette, da der ikke blev stillet nogle krav fra sponsoren. (Sanna) Vurdering af SEMG I et studie af McKenzie et al. blev reliabiliteten af SEMG i hasemuskulaturen undersøgt ved bl.a. MVC-test. Studiet viser ICC-værdierne mellem 0,94-0,97 for den isometriske måling og derfor blev SEMG vurderet til at være et reliabelt måleredskab til at måle den neuromuskulære aktivitet under MVC-målingen (33). Reliabiliteten af SEMG afhænger hovedsageligt af testerens erfaring, den valgte metode og en optimal standardiseret testprotokol 3. Til dette studie har vi derfor fulgt standardisering for placering af tripods fra SENI- AM, udført pilotprojekt og udarbejdet en standardiseret protokol for at højne reliabiliteten af måleredskabet så meget som muligt, til trods for manglende erfaring. (Sanna) SEMG Det skulle observeres, om der forekom ændringer i antallet af motoriske enheder før og efter taping med faciliterende kinesiotape og placebo-tape, og derfor var SEMG et oplagt valg som måleredskab. Der findes dog flere ulemper, da målingerne ikke viser et samlet billede af den neuromuskulære aktivitet i hele musklen, men kun der hvor elektroden er placeret. Derudover kan elektroderne forskydes på huden og der er risiko for crosstalk. En stor elektrode blev valgt, da musklerne der testes er relativt store, hvilket kan øge risikoen for crosstalk, idet elektroden muligvis rammer omkringliggende muskulatur. Derimod blev den store elektrode valgt for at måle på et så stort område af musklen som muligt. En anden usikkerhed ved anvendelse af SEMG er at der ikke blev taget forbehold for forsøgspersonernes BMI og dermed fedtvæv (34). Idet deltagerne er kvindelige elitehåndboldspillere, formodes det at de er indenfor den normale BMI. Til trods for standardiseret markering af hvor elektroderne blev placeret, 3 Undervisning på PH Metropol med Karen Kotila, «Krop & teknik» Side 13

21 ville der være risiko for ikke at ramme præcis samme område igen. Derfor skulle deltagerne beholde elektroderne på over hele testperioden og derved blev det sikret bedst muligt, at det var fra samme sted, den neuromuskulære aktivitet blev målt. (Sanna) Testprotokol og pilottest Fysioterapeut på teststedet instruerede i brugen af SEMG-programmet, KINE Live, og var tilgængelig ved eventuelle spørgsmål samt gav gode råd og ideer til optimering af interventionen. For at højne intern validitet og reliabilitet blev der udarbejdet en testprotokol som standardiserede proceduren ved testene (se bilag 3). Protokollen blev gennemlæst af en fysioterapeut, der arbejder med SEMG i praksis, og få ændringer blev foretaget løbende i form af mere klare formuleringer. For at minimere bias blev første udkast af protokollen afprøvet på tre fysioterapeutstuderende og en fysioterapeut, der meldte sig frivilligt. De læste informationsbrevet og blev informeret mundtlig på testdagen samt fik besvaret spørgsmål. Herefter underskrev hver enkelt en samtykkeerklæring vedrørende deltagelse i pilottest. For at skabe en så realistisk testsituation som muligt blev pilottesten gennemført på teststedet og samme maskiner blev benyttet. Undervejs og efter pilottesten blev mulige ændringer til protokollen diskuteret og rettet til med henblik på at forbedre interventionen. Efter pilottesten blev det tilpasset, hvem der skulle stå for markering og påsætning af elektroder grundet tidspres, og efter samtale med fysioterapeut, der har erfaring med test af neuromuskulær aktivitet ved brug af SEMG, blev belastningen tilpasset den enkelte deltager. Dette gjorde, at der i testprotokollen blev indsat en RM-test for at udregne belastning ved test for hver enkelt deltager, fremfor at alle skulle arbejde ved samme belastning. Dette blev gjort for at sikre optimal neuromuskulær aktivering af hasemuskulaturen, der kunne måles med SEMG. I forberedelserne op til testdagene brugte vi hinanden til at afprøve markeringer, tests og information før, under og efter testene. (Sanna) Opbygning af intervention Den første dag udførte hver enkelt deltager fem minutters opvarmning inden udførsel af maksimaltest i fremliggende leg curl, for at belastningen for testen kunne udregnes. Deltagerne fik påsat elektroder og gennemgik test 1. Herefter blev både faciliterende kinesiotape og placebo-tape applikeret, hvorefter test 2 blev gennemført efter 30 minutters pause. Efterfølgende blev det pointeret over for deltagerne, at de ikke måtte være fysisk aktive inden test 3, der var 24 timer efter applikation af kinesiotape. Før hver test varmede deltagerne op i femminutter og et tilvænningsforsøg blev udført. (Trine) Maksimaltest Deltagerne udførte en maksimaltest for hvert ben for at udregne den enkeltes 6 RMbelastning til testene. Før maksimaltesten varmede deltagerne op i fem minutter på ergometercykel (TechnoGym Bike XT) på niveau seks. Deltagerne blev testet i en leg curl (TechnoGym Leg Curl), som alle deltagerne var bekendt med. Udgangsstillingen var fremliggende, kiggende ned i underlaget med hænderne foldet under panden. Deltagerne blev placeret med patella fri fra underlaget på begge ben. Testbenet blev placeret under modstanden og det andet ben blev flekteret udenfor modstanden. Tester 2 rettede benets stilling så hofte, knæ og ankel lå på linje og tilpassede modstandens placering svarende til proksimalt for achillessenen. Vægten blev sat til 15 kg, og deltagerne blev instrueret i at bukke knæet så mange gange som muligt. Tester 2 talte hvor mange gentagelser deltageren udførte og aflæste efterfølgende antal Side 14

22 kg svarende til 6 RM fra et allerede udregnet skema (se bilag 4) (35). Denne belastning blev noteret til brug i testene. Maksimaltesten blev udført på begge ben, og der blev under udførsel af testen opmuntret verbalt for at få deltagerne til at yde deres bedste. (Ditte) Markering og påsætning af elektroder For at kunne påføre elektroderne, blev deltageren vist ind i et lukket behandlingsrum, hvor deltagerne blev bedt om at lægge sig fremliggende på en behandlingsbriks. Tester 3 rettede beklædning og udgangsstilling, så det blev tilgængeligt at komme til de specifikke punkter for markering og påsætning af elektroder på testbenene. Elektroderne blev påsat efter henvisningerne fra SENIAM (23). Der blev markeret lateralt og medialt for liniea poplitea samt på tuberculum ischiadicus med sprittusch. Med målebånd blev afstanden målt mellem tuberculum ischiaducum samt medial og lateral side af linea poplitea. Efterfølgende blev halvdelen af denne længde aflæst fra et skema og markeret med et kryds (midtpunkt). Mellem midtpunkterne og fra tuberculum ischiadicum til midtpunkterne, blev der ved hjælp af en tommestok tegnet en linje for at markere fiberretningen af m. semitendinosus og m. biceps femoris. Denne procedure blev foretaget først på højre ben og derefter venstre. Ved midtpunkterne på begge testben blev deltagerne først barberet med engangsskraber, derefter slebet med sandpapir og til sidst renset med håndsprit, dette for at gøre huden parat til elektroderne. Da området var tørt, blev elektroderne påført ved midtpunkterne på begge ben, så måleelektroderne flugtede fiberretningen i musklerne. Se figur 4 for hvordan markeringen og elektroder blev placeret. (Sanna) Figur 4 - Egenproduktion Opvarmning Deltageren varmede op i fem minutter på ergometercykel (TechnoGym Bike XT). Sædehøjden blev indstillet efter hver enkelt deltagers hoftehøjde, og modstanden var på niveau tre. Deltagerne fik forklaret at omdrejningerne skulle ligge på ca. 60 pr/minut (RPM) og fik udpeget tallet på displayet og det blev observeret om deltagerne kunne holde omdrejningerne. Opvarmningen blev gentaget før hver test. (Sanna) Maximal voluntary contraction Der blev benyttet SEMG ved programmet KINE Live til at måle den maksimale neuromuskulære aktivitet. Maximal voluntary contraction målingen (MVC-målingen) blev foretaget for at udregne referenceværdierne for hvor meget aktivitet, der var i hver enkel muskel ved maksimal kontraktion. Der blev tagets udgangspunkt i denne ene referenceværdi for m. biceps femoris og m. semitendinosus når der ved hver test automatisk blev udregnet et gennemsnit af peak, da der ikke var en forventning om at musklen havde ændret sig i den korte tidperiode der blev testet i og for at have et sammenligningsgrundlag for den enkelte. Side 15

23 Deltageren lå fremliggende på træningsmåtte på gulvet. Knæene blev flekteret 60 grader, målt med goniometer, med støtte under underbenet (se figur 5). De skulle ligge med hænderne foldet under panden og kigge ned i måtten samtidig med at hoften skulle blive i gulvet under målingen. Måleenhederne blev klikket fast på elektroderne, før deltageren skulle udføre maksimal isometrisk kontraktion af knæet tre gange. Det blev forklaret, at deltagerne skulle bukke knæet så meget som muligt, mens tester 1 ville ligge modstand ved anklen for at holde benet samme sted. Kontraktionen var 3 sekunder og der blev talt ned 3, 2, 1 nu af tester 1. Mellem de enkelte kontraktioner blev deltagerne mindet om, at hun ikke måtte løfte hoften. Programmet KINE Live udregnede automatisk et gennemsnit af disse tre målinger, som blev den registrerede MVC-måling. Højre ben blev testet først og derefter venstre. Der blev holdt en kort pause mellem test af højre og venstre ben, da referenceværdierne blev registreret og måleenhederne blev skiftet fra højre til venstre. (Trine) Udførsel af 6 RM-test 6 RM-testene blev gennemført ud fra en standardiseret testprotokol. Den samme test blev udført tre gange hvor tester 1 stod for test 1 (baseline), tester 2 stod for test 2 efter 30 minutter og tester 3 for test 3 24 timer efter applikation af tape. Det er vigtigt at pointere, at kun én tester var til stede under hver enkel test. Her vil testen blive beskrevet med tester 1 som tester. Derved er tester 2 og tester 3 udeladt i denne beskrivelse, men de fulgte proceduren på samme måde. Til testen blev der brugt SEMG (KINE Live). Udgangsstillingen var fremliggende i maskinen leg-curl (TechnoGym Leg Curl), med patella fri fra underlaget og hænderne placeret under Figur 5 - Egenproduktion panden kiggende ned i underlaget. Testbenet blev placeret under modstanden, som blev tilpasset til den enkelte deltager svarende til proksimalt for achillessenen af testeren. Modsatte ben blev flekteret udenfor modstanden. Tester 1 påførte de to måleenheder på elektroderne. Deltagerne blev instrueret i at udføre tilvænningsforsøget med tre gentagelser før selve testen (se figur 6). Tester 1 aflæste den udregnede vægt svarende til 6 RM hos den enkelte deltager, indstillede vægten og indtastede referenceværdien for hver enkelt deltager før tilvænningsforsøget og testen. Figur 6 - Egenproduktion Side 16

24 Der var ved tilvænningsforsøget tre gentagelser af i alt 24 sekunders varighed og ved selve testen seks gentagelser af i alt 12 sekunders varighed, hvilket var den eneste forskel mellem testene. Tællingen blev forklaret og dernæst blev den indtalte tæller afspillet ( op-op-nedned-op-op-ned-ned-op-op-ned-ned-stop ) og deltagerne udførte tilvænningsforsøgets tre gentagelser med belastningen tilsvarende 6 RM. Herefter fik deltageren en pause på to minutter og der blev spurgt ind til spørgsmål og evt. rettelser blev givet. Deltagerne blev instrueret i at udføre testen med seks gentagelser og følge tempoet på den indtalte tæller. Testbenet blev placeret under modstanden og modsatte ben blev flekteret udenfor modstanden. Tester 1 spurgte deltageren om hun var klar og derefter startede tester 1 den indtalte tæller (3-2-1-op-op-ned-ned-op-opned-ned-op-op-ned-ned-op-op-ned-ned-opop-ned-ned-op-op-ned-ned-stop ) og deltageren udførte testen med seks gentagelser i påkrævede tempo. Det blev udført en isokinetisk bevægelse, hvor tællingen på forhånd var indtalt for at tilstræbe en ensartet udførelse. Efter hver udførelse af testen blev resultaterne af målingen gemt i både relative og absolutte værdier for begge elektroder. Der blev i testene altid startet med højre ben og derefter blev proceduren gentaget med venstre. (Ditte) Tapen blev klippet ens for begge ben i en Y- strip, og der blev sørget for at begge haler var lige brede. Tapen blev klippet med saks designet af Kinesio for at minimere skader på tapen. Ved faciliterende kinesiotape fulgtes teorien angivet af Kinesio og placebo-tape blev applikeret efter en metode, der blev opfundet til dette studie, så den applikerede tape var visuelt ens (se figur 7). Ved applikation af faciliterende kinesiotape blev deltageren placeret stående med fødderne ved siden af hinanden og den proksimale base blev påført på tuberculum ichiadicum. Deltagerne blev bedt om at bukke sig forover, så meget som muligt, mens begge ben var strakte. Herefter blev kinesiotape påført med % stræk så det omkransede m. biceps femoris og m. semitendinosus. Den distale base blev applikeret uden stræk på hud og tape. Ved applikation af placebo-tape stod deltageren oprejst med den bagerste fods tæer flugtende med den forreste fods hæl. Denne stilling blev holdt gennem tapingen, så strækket på huden ikke var forskellig ved påføring af baserne og ved halen på tapen. Den proksimale base blev påført på tuberculum ichiadicum. Bagpapiret blev taget af og tapen blev lagt omkransende om m. biceps femoris og m. semitendinosus uden stræk. (Trine) Applikation af kinesiotape Der blev i studiet benyttet Kinesio Tex Gold, der bliver produceret af Kinesio. Dette er gjort, da ikke alle tapetyper er ens med strækbarheden og da teorien om kinesiotape tager udgangspunkt i benyttelse af Kinesio Tex Gold. Efter test 1 (baseline) trak tester 1 lod mellem hvilket ben, der skulle have en faciliterende tape og hvilket ben der skulle tapes med placebo-tape. Det var kun tester 1 der vidste hvordan tapen var applikeret under interventionsperioden. Figur 7 - Egenproduktion Side 17

25 Litteratursøgning Søgningerne efter litteratur foregik i perioden til Der blev søgt efter relevant litteratur indenfor kinesiotape, knæet og SEMG fra søgedatabaserne PubMed, Cinahl og Cochrane Library med systematiske søgninger, da disse databaser blev fundet væsentlige, for at kunne afdække studiet område. Der er ikke anvendt begrænsninger på søgning om kinesiotape, da der kun forefindes begrænset forskning på området. Ved søgning på områderne omkring knæet, H/Q ratio og SEMG blev der sat begrænsninger i form af: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish - Field: Title/Abstract ved de systematiske søgninger, hvis databasen tillod begrænsning. Der er afprøvet forskellige relevante søgeord for bedst muligt at afdække problemstillingen. Desuden er der generelt indhentet litteratur fra kinesiotaping.com, fysio.dk og google.com samt relevante lærebøger. Ud fra det fundne litteratur blev der foretaget kaskadesøgning i referencelister og kildehenvisninger efter relevant litteratur og forskning, og der er blevet lavet håndsøgning i tidsskrifterne Dansk Sportsmedicin og Fysioterapeuten. Anvendte forskningsartikler er vurderet med inspiration fra Sundhedsstyrelsens checklister (36) for at sikre kvaliteten og evidensniveauet af studierne. Ved systematiske søgninger blev 789 artikler fundet, hvoraf 33 blev taget til gennemsyn og heraf fire inkluderet i studiet. De resterende artikler, der er inkluderet er fundet som kaskadesøgning, håndsøgning og søgning på relevante hjemmesider. For at kunne relatere nærværende studie til andre studier blev det foretrukket hvis der i studierne om kinesiotape var benyttet SEMG og ved studierne omkring knæet at der var en lignende målgruppe (se bilag 5). (Trine) Dataindsamling Til dataindsamling i dette bachelorprojekt blev der opstillet et RCT-studie, hvor SEMG blev benyttet som måleredskab, hvilket angav resultaterne i absolutte og relative værdier. Målingerne viste gennemsnits-peak for neuromuskulær aktivitet i den aktuelle muskel. Den absolutte værdi blev angivet i µv og den relative værdi er et procentvist udtryk for aktiviteten sammenholdt til MVC-målingens referenceværdi. Den relative værdi, blev benyttet til bearbejdning af målingerne. Dataindsamlingen foregik over to sammenhængende dage ( ). Den første dag fik deltagerne uddelt samtykkeerklæring, som skulle underskrives inden testen, samt test 1 og 2 blev udført. Anden dag blev test 3 udført. Et eksempel på søgematrix: EMG AND Validitet [MeSH] OR Electromyography Electromyographies EMG SEMG Surface EMG Reproducibility of Findings Reliability (Epidemiology) Reliabilities (Epidemiology) Validity (Epidemiology) Validities (Epidemiology) Validity of Results Reliability and Validity Validity and Reliability Reliability of Results Side 18

26 Det blev forsøgt at minimere bias ved at udforme en testprotokol, som blev indøvet og afprøvet ved bl.a. pilottest inden selve testen. Dette blev gjort for at standardisere testen bedst muligt og optimere den interne validitet og reliabilitet i undersøgelsen. Testen blev udført i træningslokale med musik og andre mennesker, hvilket vurderes til ikke at have påvirket deltagerne. For at højne den interne validitet i studiet blev følgende faktorer overvejet: - Randomisering af testen idet T1 trak lod om hvilket ben der blev tapet med faciliterende kinesiotape og hvilket der blev tapet med placebo-tape. - Kontrolgruppe i form af taping med placebo-tape - Blinding af testere og deltagerne da kun T1 vidste, hvilket ben der blev tapet med faciliterende kinesiotape og hvilket der er med placebo-tape. - Deltagerne blev informeret om, at der blev afprøvet to forskellige tapemetoder, så deltagerne ikke vidste det ene ben var placebo. - Resultaterne af testen blev registreret og gemt, så kun den pågældende tester kunne observere dem. - Påsætning af elektroder og applikation af tape blev øvet - Brugen af SEMG blev øvet. Til trods for vores forberedelser forekom alligevel bias. En tilfældig bias er at vi ikke kontrollerede, hvor meget knæet blev flekteret under udførelse af testene. Selvom bevægelsen var isokinetisk, kan fleksionsgraden af knæet have været forskellig fra test til test og deltagerne imellem. Tilfældige fejl er i form af tastefejl og tekniske fejl, hvor computeren ændrede de indtastede referenceværdier. Dette var skyld i forkerte værdier i målingerne, som derfor blev udelukket fra resultatbehandlingen. Herudover kunne én deltager ikke udføre maksimaltesten på 15 kg. I og med at 6 RM beregnes ud fra en teoretisk formel, vurderedes det at det ikke påvirkede resultaterne at vægten blev sat ned til 10 kg og hun blev inkluderet i databehandlingen. Én deltager fik skiftet elektrode, da den før test 3 var ved at falde af. Da elektroden havde siddet på huden i 24 timer, var det tydeligt at se hvor elektroden havde siddet og den nye elektrode blev placeret så vidt muligt samme sted, hvilket medførte at hendes målinger blev inkluderet i studiet da det blev vurderet at det ikke påvirkede resultaterne. (Ditte) Databearbejdelse De opsamlede data i studiet blev målt med en ratio-intervalskala i µv, der automatisk blev omregnet til procent. Studiet havde otte deltagere og anvendte en non-parametrisk statistisk test. Resultaterne fra baseline til testen efter 30 minutter, baseline til efter 24 timer og fra 30 minutter til 24 timer efter applikation af tapefor både faciliterende kinesiotape og placebo-tape blev sammenlignet for at se ændringen i den neuromuskulære aktivitet hos deltagerne. Derudover blev ændringen i den neuromuskulære aktivitet sammenlignet for at se forskellen ved brug af placebo-tape og faciliterende kinesiotape. Data blev sammenlignet og beskrevet ved at udregne gennemsnitlig procentvis ændring og en statisk analyse blev udarbejdet for at undersøge signifikante forskelle i målinger og tapemetoder. Studiet indeholdte parret og uparret design, da der blev tapet med faciliterende kinesiotape og placebo-tape. På baggrund af dette valgte vi at benytte Wilcoxons Signed-Rank Test ved parret design, da den oversætter de faktiske resultater til rangtal, og gav svar på, om der var signifikant forskel i neuromuskulær aktivitet i hasemuskulaturen før og efter applikation af faciliterende kinesiotape og placebo-tape. Ved sammenligning af de to tapemetoder blev Mann-Whitneys Test benyttet for at udregne, om der var statistisk signifikant Side 19

27 forskel på resultaterne mellem faciliterende kinesiotape og placebo-tape (37). Seks målinger fra baseline blev udelukket fra resultatbehandlingen grundet forkerte referenceværdier pga. tastefejl og/eller ændring af computer to målinger fra m. semitendinosus og fire målinger fra m. biceps femoris. Der blev taget højde for ændret antal af deltagere ved sammenligning med baseline både ved gennemsnitlig procentvis ændring og udregning af p-værdier. (Sanna) Side 20

28 I det følgende afsnit præsenteres en oversigt over ændringer i målingerne af den neuromuskulære aktivitet ved brug af hhv. faciliterende kinesiotape på det ene ben og placebo-tape på det andet på m. semitendinosus og m. biceps femoris på otte kvindelige elitehåndboldspillere Alle målingerne vises i skema nedenfor (se figur 8). Ændringerne præsenteres med største fald og stigning i målingerne samt fra applikation af tape ved baseline til 30 minutter efter, fra baseline til 24 timer efter og fra 30 minutter til 24 timer efter applikation. De i alt 39 målinger viser, at der med faciliterende kinesiotape er et fald i den neuromuskulære aktivitet i 28 målinger fra baseline til 30 minutter efter applikation, baseline til 24 timer efter og 30 minutter til 24 timer efter applikation, hvorimod de resterende 11 stiger. Med placebo-tape ved de samme test er der 27 målinger der falder i neuromuskulær aktivitet, 11 der stiger og én der forbliver uændret. Der er en stigning i den neuromuskulær aktiviteten i fem målinger fra baseline til 30 minutter efter applikation med begge tapemetoder, hvor der efterfølgende ses et fald fra testen efter 30 minutter til 24 timer efter applikation. Figur 8 viser målingerne fra baseline, 30 minutter efter applikation af tape og 24 timer efter taping i relative værdier. ST = m. semitendinosus, BF = m. biceps femoris. Blå tal = faciliterende kinesiotape, sorte tal = placebo-tape, gul markering = udelukkede tal (se databearbejdning). Test 1 = 13 placebo-tape- og 13 faciliterende kinesiotape-målinger. Test = 16 placebo-tape- og 16 faciliterende kinesiotape-målinger. Side 21

29 Relativ værdi Relativ værdi Ud af de 21 målinger der for begge tapemetoder falder fra baseline til 30 minutter efter applikation, er der efterfølgende 14 der falder yderligere, 11 der stiger og én forblev uændret (se figur 9a og 9b). Faciliterende kinesiotape Med faciliterende kinesiotape ses det største procentvise fald i den neuromuskulære aktivitet på 39,71 % fra baseline til 30 minutter efter applikation hos deltager 5 i venstre m. biceps femoris. Det største procentvise fald Deltager 1, m. semitendinosus Deltager 2, m. semitendinosus Deltager 4, m. semitendinosus Deltager 5, m. semitendinosus Deltager 6, m. semitendinosus Deltager 7, m. semitendinosus Deltager 8, m. semitendinosus Deltager 1, m. biceps femoris Deltager 2, m. biceps femoris Deltager 5, m. biceps femoris Deltager 6, m. biceps femoris Deltager 7, m. biceps femoris Baseline 30 minutter 24 timer Test Deltager 8, m. biceps femoris Figur 9a Udvikling i målingerne med faciliterende kinesiotape fra baseline til 30 minutter efter og 24 timer efter applikation for hver deltager Placebo-tape Deltager 2, m. semitendinosus Deltager 3, m. semitendinosus Deltager 4, m. semitendinosus Deltager 5, m. semitendinosus Deltager 6, m. semitendinosus Deltager 7 m. semitendinosus Deltager 8, m. semitendinosus Deltager 2, m. biceps femoris Deltager 3, m. biceps femoris Deltager 4, m. biceps femoris 10 0 Baseline 30 minutter 24 timer Test Deltager 6, m. biceps femoris Deltager 7, m. biceps femoris Deltager 8, m. biceps femoris Figur 9b Udvikling i målingerne med placebo-tape fra baseline til 30 minutter efter og 24 timer efter applikation for hver deltager Side 22

30 Procent af referenceværdien Procent af referenceværdien med placebo-tape ses hos deltager 8, som falder med 12,98 % fra baseline til 30 minutter efter applikation på venstre m. biceps femoris. Deltagerne bruger færre aktionspotentialer på at udføre samme arbejde, hvor der løftes med 6 RM i leg curl. Når der aktiveres færre AP, vil registreringen af µv være mindre, hvilket giver en lavere relativ værdi ved EMG-målingen. Den største stigning i aktiviteten ses med faciliterende kinesiotape hos deltager 1 i venstre m. semitendinosus. Her ses en stigning på 57,14 %, fra i baselinemålingen til 30 minutter efter applikationen. Med placebo-tape ses største procentvise stigning hos deltager 3 fra 30 minutter efter applikation af tape til 24 timer efter med en stigning på 19,01 %. En større registrering af aktionspotentialer betyder at deltageren aktiverer flere motoriske enheder for at udføre testen 30 minutter efter. Den eneste måling hvor der ikke findes en ændring i værdien findes med placebo-tape hos deltager 5, i højre m. semitendinosus hvor værdien forblev 12,60 % fra 30 minutter efter applikation til 24 timer efter Placebo-tape = m. semitendinosus 9-16 = m. biceps femoris Baseline 30 min 24 timer Figur 10 a Målinger med placebo-tape fra baseline (blå), efter 30 minutter (rød) og efter 24 timer (grøn) Faciliterende kinesiotape = m. semitendinosus 9-16 = m. biceps femoris Baseline 30 min 24 timer Figur 10 b Målinger med faciliterende kinesiotape fra baseline (blå), efter 30 minutter (rød) og efter 24 timer (grøn) Side 23

31 Baseline - 30 minutter (test 1 test 2) Målingerne viser et samlet gennemsnitligt fald for begge tapemetoder på 8,6 % i den neuromuskulære aktivitet målt på m. semitendinosus og m. biceps femoris fra baseline til måling 30 minutter efter applikation. Ved analyse af målingerne opdelt i tapemetoder ses en reduktion på 11,07 % med placebo-tape (p=0,02). Faldet i den neuromuskulære aktivitet ved størstedelen af målingerne, betyder at musklerne hovedsageligt aktiverer færre aktionspotentialer for at udføre arbejdet ved testen efter 30 minutter sammenlignet med baseline. Ud af 13 målinger med faciliterende kinesiotape er der ti, der falder og tre, der stiger i neuromuskulær aktivitet, hvilket giver et gennemsnitligt fald på 6,13 % (p>0,10). Heraf kan det udledes at der ved sammenligning af baseline og testen 30 minutter efter er det gennemsnitlige procentvise fald med applikation af placebo-tape større end med faciliterende kinesiotape. Målingerne delt i de enkelte muskler viser, at det gennemsnitlige fald generelt er større med placebo-tape end med faciliterende kinesiotape på m. semitendinosus og m. biceps femoris. Ved statistisk analyse er forskellene i disse målinger fra baseline og til 30 minutter efter applikation dog ikke signifikante da begge målinger har p-værdier på p>0,10 (se figur 10a og 10b). Baseline - 24 timer (test 1 test 3) Antallet af aktiverede aktionspotentialer falder samlet med 13,05 %, fra baseline til målingen 24 timer efter applikation af både faciliterende kinesiotape og placebo-tape. Det betyder, at faldet er større efter 24 timer sammenlignet med målingerne fra baseline til 30 minutter efter applikation. Samlet for begge muskler viser målingerne med placebo-tape at den neuromuskulære aktivitet bliver 14,21 % lavere end ved baseline, hvor ni muskelmålinger ud af 13 falder (p=0,01). Med faciliterende kinesiotape falder størstedelen af målingerne, hvilket giver et gennemsnitlig fald på 11,88 % fra baseline til testen efter 24 timer (p=0,01). Heraf kan det udledes, at kinesiotape har indflydelse på resultaterne. 24 timer efter applikation af kinesiotape ses det med placebo-tape at m. semitendinosus (p>0,10) har et større fald i den neuromuskulære aktivitet end m. biceps femoris (p>0,10), hvorimod der med faciliterende tape ses større fald i m. biceps femoris (p=0,05) end i m. semitendinosus (p=0,05). Faldet med faciliterende kinesiotape viser, at tapen har medvirket til faldet i den neuromuskulære aktivitet 24 timer efter applikation (se figur 10a og 10b). 30 minutter - 24 timer (test 2 test 3) I studiet ses et fald på 2,31 % samlet for begge tapemetoder fra 30 minutter til 24 timer efter applikation af tape. Med applikation af placebo-tape ses det, at otte muskelmålinger falder, syv stiger og én forbliver uændret, hvilket giver et gennemsnitligt fald på 3,28 % i den neuromuskulære aktivitet (p>0,10). Med faciliterende kinesiotape er det ligeligt fordelt om målingerne falder eller stiger, men gennemsnitligt giver det et fald på 1,33 % (p>0,10). Aktiviteten i m. semitendinosus falder gennemsnitligt 3,74 % med placebotape (p>0,10), hvor der derimod med faciliterende kinesiotape ses en stigning på 0,04 %. (p>0,10). Anderledes ses det i m. biceps femoris, hvor der er et ensartet fald med begge tapemetoder hhv. på 2,74 % (p>0,10) og 2,94 % (p>0,10). Generelt for alle målingerne ses der ingen signifikant forskel i ændring af den neuromuskulære aktivitet på de to tapemetoder ved testene fra baseline til 30 minutter efter applikation af tape, baseline til 24 timer efter og 30 minutter til 24 timer efter applikation eller om den ene er bedre end den anden. P-værdien var i alle tilfældene p> 0,10 (se figur 10a og 10b) (se bilag 6). (Trine) Side 24

32 I dette afsnit vil resultaterne blive præsenteret og diskuteret med hensyn til fald og stigning i målingerne samt sammenlignet med andre lignende studier. Metoden vil blive diskuteret med henblik på intern validitet, inter-/ intratesterreliabilitet, tapemetode og relevant forskning vil blive inkluderet. Præsentation af resultater Samlet for alle målingerne er der ingen indikation for, at den ene tapemetode har bedre virkning end den anden (p>0,10). Studiet viser, at der med applikation af faciliterende kinesiotape på hasemuskulaturen hos raske kvindelige håndboldspillere er et signifikant gennemsnitligt fald i den neuromuskulære aktivitet i hhv. m. semitendinosus og m. biceps femoris fra baseline til testen efter 24 timer (p=0,05) og samlet for musklerne (p=0,01). Dette betyder, at faciliterende kinesiotape kan effektivisere den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen, dog viser ændringen fra baseline til 30 minutter efter applikation nonsignifikant forskel med faciliterende kinesiotape (p>0,10). Ændringen ved placebo-tape viser derimod signifikante forskelle både samlet for musklerne fra baseline til 30 minutter efter applikation (p=0,02) og fra baseline til 24 timer efter (p=0,01), hvilket viser at placebo-tapen har haft betydning for det gennemsnitlige procentvise fald. Ved analyse af ændringerne for de enkelte muskler ses imidlertid ikke signifikante forskelle for hhv. m. semitendinosus og m. biceps femoris. Diskussion af resultater Studiets resultater giver ikke et entydigt svar på om kinesiotape kan effektivisere den neuromuskulære aktivitet i hasemuskulaturen hos raske kvindelige elitehåndboldspillere, da der forekom både signifikante og non-signifikante forskelle i målingerne. Det tidligere præsenterede studie af Huang et al. påviser signifikante forskelle ved måling med SEMG 30 minutter efter taping ved test af vertical jump (17) og Slupik et al. præsenterer signifikante stigninger i SEMG-målingerne 24 og 72 timer efter taping ved maksimaltest. Studiet af Slupik et al. måler den neuromuskulære aktivitet med fem maksimale kontraktioner af musklen (1), hvorimod nærværende studie anvender submaksimaltest. I lighed med vores studie hvor der findes signifikante fald efter 24 timer med faciliterende kinesiotape, finder Slupik et al. en stigning i den neuromuskulære aktivitet (1). Herimod er den signifikante forskel, i form af stigning, der blev fundet i studiet af Huang et al. efter 30 minutter (17) ikke bliver genfundet i nærværende studie i form af manglende signifikant fald. Grundet væsentlige forskelle i ovennævnte studiers formål, metode samt interne validitet er sammenligningsgrundlaget til vores studie Side 25

33 begrænset. De forskellige formål og metoder taget i betragtning gør resultaterne vanskelige at sammenligne, da der i de inddragende studier forventes at finde en stigning i den neuromuskulære aktivitet og vi forventer et fald. Derfor kan vi kun sammenligne studiernes resultater med hvornår der forekommer signifikante ændringer. I studiet viser tre muskelmålinger med faciliterende kinesiotape mod vores forventning en stigning i den neuromuskulære aktivitet fra baseline til 30 minutter efter applikation. Vores forventning til resultaterne ud fra den faglige teori var optimering af muskelarbejde, hvilket ville have givet et fald i antallet af aktiverede aktionspotentialer. En mulig årsag til stigningen i målingen efter 30 minutter kunne være udtrætning i hasemuskulaturen, da alle deltagerne havde udført opvarmning, maksimaltest, MVC-måling, tilvænningstest, baselinemåling samt 30-minutters-test inden for de sidste 45 minutter. Det efterfølgende observerede fald i målingerne 24 timer efter applikation af faciliterende kinesiotape kan skyldes at deltagerne havde restitueret, da de var bedt om ikke at være fysiske aktive mellem testene. Til trods for signifikante forskelle i resultaterne ved applikation af faciliterende kinesiotape kunne en anden forklaring på det procentvise gennemsnitlige fald efter 24 timer være, at kroppen adapterer hurtigt. Når en ny bevægelse udføres forekommer en motorisk læring ved de første gentagelser. Det kunne have betydning for forbedrede resultater i form af fald i den neuromuskulære aktivitet selvom hverken styrken eller funktionen var forbedret (38). (Ditte) Diskussion af metode For at begrænse indlæringens påvirkning af resultaterne og for at ensarte testene inddrog vi en testomgang med tre gentagelser på 6 RM før hver test som tilvænningsforsøg, men det kan diskuteres om det ville være mere relevant med seks gentagelser. Vi gjorde os overvejelser omkring antal af gentagelser ved tilvænningsforsøget, men for så vidt muligt at undgå udtrætning men samtidig tage hensyn til indlæring valgte vi tre gentagelser på 6 RM. For deltagernes optimale tilvænning til testen, kunne udførsel af seks gentagelser på 6 RM have været relevant, men grundet en simpel testprocedure og testudførsel over en kort tidperiode blev der fokuseret på at undgå udtrætning, og dermed var vores vurdering, at tre gentagelser var tilstrækkeligt for optimal tilvænning. Det kan tænkes, at flere motoriske enheder blev aktiveret, da deltagerne var ukendt med udførslen af 6 RM. Kraftudviklingen skulle derfor muligvis reguleres mere, end hvis 6 RM-testen havde været udført som en kendt bevægelse, som hvis tilvænningsforsøget blev udført med samme antal gentagelser som testen (39). Ved udførsel af testene efter 30 minutter og 24 timer var deltagerne psykisk og fysisk kendt med testen der skulle udføres. En tilfældig bias i studiet er at fleksionsgraden af knæet ikke blev kontrolleret under testen. Dette kan have indflydelse på resultaterne, da bevægelsen muligvis ikke var ens for deltagerne. Det kan have bevirket at bevægelsen ikke foregik i samme bevægebaner for alle deltagerne og have resulteret i uens kraftudvikling for deltagerne eller testene i mellem. Nogen deltagere kan have stoppet bevægelsen i midterbane og ikke har lavet fuld bevægelse, som egentlig var intentionen (40). Der blev gjort flere tiltag for at højne den interne validitet i nærværende studie. Der blev kontrolleret i form af en kontrolgruppe, der blev tapet med placebo-tape og dobbeltblindet ved at kun tester 1 vidste hvilket ben, der blev tapet med faciliterende kinesiotape og placebo-tape. Faciliterende kinesiotape og placebo-tape var applikeret visuelt fuldstændig ens, for at blinde tester 2 og tester 3. Hver Side 26

34 deltager blev tapet med både faciliterende kinesiotape og placebo-tape i studiet, og der blev randomiseret, ved at tester 1 trak lod mellem hvilket ben, der skulle tapes med hhv. faciliterende kinesiotape og placebo-tape. Der er kun i studiet af Huang et al. beskrevet at deltagerne er blindet for, hvilken tapemetode der benyttes. De randomiserer deltagerne og sammenligner kinesiotape med en placebotape i form af Mircopore 3m på kontrolgruppe (17), hvor der i studiet af Slupik et al. ikke randomiseres, men hvor kinesiotape i stedet testes på to interventionsgrupper med forskellige tidsaspekter (1). Den eksterne validitet af inddragede studier er vurderet ud fra kvalitet og evidensniveauet. Der er begrænset forskning om kinesiotape, og ingen af de inddragede studier herom opfylder kravene om høj intern validitet, men ud fra en faglig indsigt er artiklerne vurderet acceptable til anvendelse i dette studie. Kvaliteten af de inkluderede studier var nødvendigvis ikke dem der var vurdereret som værende af højest kvalitet, men anvendelse af samme målemetode (SEMG) blev prioriteret, for at have et større sammenligningsgrundlag mellem studierne. Kvaliteten i de inddragede studier er dog ikke valgt på bekostning af måleudstyret efter vores vurdering. Vores oprindelige tanke var at spørge musklen og følge anvisningerne fra Kinesio om, hvordan applikation af muskelteknik burde have været. Det kan diskuteres om vi burde have fulgt deres anvisninger, give the body, what the body needs, og have testet musklen for hvilken muskelteknik der skulle være benyttet, for at optimere muskelarbejdet. Dette blev fravalgt til fordel for en standardisering af metoden, hvilket muligvis kan have påvirket resultaterne. Det er dog ikke til at forudsige, om resultatet ville være blevet anderledes, hvis anvisningerne var blevet fulgt, men muskelteknikkerne er udviklet til at optimere muskelarbejdet og ikke for at facilitere eller inhibere musklen, som navnet på teknikkerne refererer til. Ved de målinger, hvor der ses en stigning i den neuromuskulære aktivitet, har deltagerne muligvis haft brug for inhiberende tapeteknik og ikke faciliterende for at optimere muskelarbejdet. Desuden er der ikke forsket i inter/intra-tester reliabiliteten ved at spørge musklen for hvilken måde kinesiotape skal applikeres, så derfor valgte vi en standardisering i testprotokollen med faciliterende kinesiotape for at højne studiets reliabilitet. Vi er opmærksomme på dette kompromis. Der er i studierne af Huang et al. og Slupik et al. ikke kommenteret eller diskuteret valget af tapeteknik som henholdsvis var inhiberende og faciliterende (1,17). Ved manglende test af hvilken muskelteknik der skulle benyttes i dette og ovennævnte studier bliver en sammenligning med teorien fra Kinesio besværliggjort, da denne egentlig ikke følges. Det er ikke til at vide hvilken muskelteknik den enkelte deltager har behov for, da ingen individer er ens til trods for at vi har forsøgt at finde en homogen deltagergruppe. Hos raske mennesker kan det være svært at vurdere hvilken muskelteknik, der skal benyttes, da der muligvis ikke vil kunne mærkes en udtalt forskel i muskelstyrken som ved en patologisk muskel. Efterfølgende er vores vurdering dog, at vi skulle have fulgt teorien fra Kinesio om applikation af muskelteknikkerne ved at have spurgt musklen. På trods af tester 1 s uddannelse og erfaring med brug af kinesiotape er studiets intratester-reliabilitet usikker, da der var manglende retningslinjer i testprotokollen for hvordan strækket skulle vurderes. Teorien fra Kinesio siger % stræk på tapen og da der blev stræbet efter dette, anses det for at være opnået ud fra en individuel vurdering. Placering af elektroder er standardiseret af The SENIAM Group (23), og da tapen i nærværende studie blev applikeret udenom elektroderne kan det være en mulig bias at kinesiotapens placering ikke var optimal. Kinesiotape Side 27

35 blev lagt omkransende for muskelbugen på m. semitendinosus og m. biceps femoris, men pga. elektrodens placering og størrelse, kan der opstå tvivl om hvorvidt tapen har haft mulighed for at optimere den neuromuskulære aktivitet, da tapen kan være blevet applikeret for langt udenom musklen (se figur 7). Til trods for begrænset erfaring med SEMG, vurderes det imidlertid ikke at have betydning for resultaterne i studiet, da programmet KINE Live er relativt simpelt at anvende, og der var udarbejdet en standardiseret testprotokol. Denne protokol var afprøvet gentagende gange under supervision af fysioterapeut med erfaring i SEMG og KINE Live. SEMG blev betragtet som det måleredskab, der gav de målinger vi søgte i form af ændringer i den neuromuskulære aktivitet, og til trods for at det anses at være eksperimentelt, blev reliabiliteten vurderet høj nok til at blive anvendt. (Sanna) Klinisk relevans Generelt er der ikke meget forskning bag kinesiotape, da det er nyt i den vestlige verden. Lige nu er det anderledes og spændende, hvilket gør, at der ikke er noget forskning der understøtter hinanden, da problemstillingerne er forskellige i størstedelen af studierne. Det eneste som går igen i studierne er målgruppen som ofte er unge, raske mennesker. Ligestillet med tidligere forskning har vi i studiet testet effekten af kinesiotape på raske unge mennesker. Denne målgruppe er fysioterapeutisk relevant med henblik på bl.a. skadesforebyggende træning samt genoptræning af idrætsudøvere. Statistikken viser at kvindelige håndboldspillere specielt er udsat for ACL-skader i kampsituationer, hvilket gør at en indsats for at forebygge skader er relevant, da skader kan forårsage instabilitet som på længere sigt kan øge risikoen for fx tidligere indtrædende slidgigt (10). Under kamp arbejder hasemuskulaturen submaksimalt og da vi ønskede at muskelarbejdet i interventionen skulle ligne kampsituationen mest muligt, valgte vi at teste submaksimalt, selvom testen var en isoleret bevægelse. En svaghed for studiet er dog, at vi ikke undersøgte H/Q-ratio hvilket kunne have været relevant, da vi ikke ved om deltagerne har en udtalt forskel i trækket mellem hasemuskulaturen og m. quadriceps. For at gøre resultatet af studiet mere overførbart til praksis, ville en forundersøgelse af muskelarbejdet inden testen være optimal for at vurdere, om der er behov for at effektivisere hasemuskulaturens arbejde. (Ditte) Side 28

36 Målingerne viser, at der ikke er forskel på de to tapemetoder eller at den ene er bedre end den anden (p<0,10). Med faciliterende kinesiotape viser målingerne et procentvist gennemsnitligt fald i neuromuskulær aktivitet, 24 timer efter tapen er applikeret på hasemuskulaturen. Dette betyder, at H0-hypotesen delvist forkastes, da forskellen kun er signifikant efter 24 timer (p=0,01). Til trods for et gennemsnitligt fald i aktiviteten efter 30 minutter er forskellen fra baselinemålingen ikke signifikant (p>0,10), hvilket kun delvist bekræfter H0-hypotesen om faciliterende kinesiotape. Der var et gennemsnitlig fald i neuromuskulær aktivitet med placebo-tape fra baselinemåling til 30 minutter (p=0,02) og fra baseline til 24 timer efter (p=0,01). Dette betyder H0- hypotesen accepteres, da der forekommer en signifikant ændring i neuromuskulær aktivitet i hasemuskulaturen med placebo-tape. Kinesiotape kan effektivisere hasemuskulaturens neuromuskulære aktivitet 24 timer efter applikation af faciliterende kinesiotape, hvorimod der med placebo-tape effektiviseres både efter 30 minutter og 24 timer. Der påvises derimod non-signifikant gennemsnitligt fald med faciliterende kinesiotape fra baseline til efter 30 minutter og ved sammenligning af tapemetoderne. Mere forskning er nødvendig, for at påvise om at faciliterende kinesiotape kan effektivisere muskelaktiviteten i hasemuskulaturen hos raske kvindelige elitehåndboldspillere. Side 29

37 Umiddelbart har det ikke været muligt at finde andre lignende studier, der måler på neuromuskulær aktivitet ved test af submaksimalt muskelarbejde, hvilket gør at dette studie kan anses som et pilot-projekt for videre forskning. Fremtidig forskning bør have fokus på den interne validitet og inkludere flere deltagere. Vigtige elementer i fremtidig forskning er at have en homogen deltagergruppe, overveje valget af tapemetode ved at spørge musklen, tidsaspektet i form af hvornår tapen skal applikeres for at musklen kan præstere optimalt, hvilke parametre der skal måles på samt inter/intra-tester-reliabilitet ved applikation af kinesiotape. Dette skal gøres for at skabe sammenlignelige studier, med fund der underbygger teorien fra Kinesio om tapens effekt. Efterfølgende kunne det være relevant at teste effekten af kinesiotape med funktionelle øvelser, for at gøre resultaterne mere overførbare til fysioterapeutisk praksis og skabe relation til dagligdagsaktiviteter. Desuden kunne det være interessant at undersøge kinesiotape på en anden fysioterapeutisk relevant gruppe som fx personer med nedsat funktionsniveau for at se om det har lignende effekt på den neuromuskulære aktivitet. Fremtidig forskning kan skabe større forståelse for virkning og udnyttelse af kinesiotape i den fysioterapeutiske intervention, hvilket er relevant, da det er et let tilgængelig og let anvendeligt supplement til de allerede eksisterende tilbud. Det er ikke noget forskning der indikerer, at kinesiotape er skadeligt på nogen måde, men pga. det øgede flow skal man stadig være opmærksom på kontraindikationerne. Yderligere forskning tager tid, men ved at inddrage kinesiotape i den fysioterapeutiske praksis skabes der både erfaringsbaseret evidens og fokus på at forskning af høj kvalitet bør laves. Side 30

38 (1) Slupik A, Dwornik M, Bialoszewski D, Zych E; Effect of kinesio taping on bioelectrical activity of vastus medialis muscle. Preliminary report. Medsportpress, 2007;6(6);9: (2) Jakobsen B. W. Knæleddets idrætsrelaterede lidelser, s. 7 [ ] Lokaliseret på Om%20AUH/Afdelinger/Ortop%C3%A6d kirurgisk%20afd%20e/idr%c3%a6t/pdf/info_ yngre_laeger_knaeleddet_skader.pdf (3) Huston LJ, Wojtys EM, Neuromuscular Performance Characteristics in Elite Female Athletes, The American journal of Sports Medicine, 1996; 24(4): (4) Hewett T.E, Myer G.D, Zazulak B.T.; Hamstrings to quadriceps peak torque ratios diverge between sexes with increasing isokinetic angular velocity, J Sci Med Sport (2007), doi: /j.jsams (5) Bojsen-Møller F, Knæet, I: Bojsen-Møller F, Bevægeapparatets anatomi, 12. udgave, 8. oplag, Munksgaard, side (6) Krogsgaard M, Forreste Korsbånd. Oversigtsartikel, Ugeskr Læger 2002; 164: [ ] Lokaliseret på Om%20AUH/Afdelinger/Ortop%C3%A6d kirurgisk%20afd%20e/idr%c3%a6t/pdf/info_ yngre_laeger_forreste_korsbaand.pdf (7) Pilmark V, Træning kan reducere antallet af operationer, Fysioterapeuten nr. 13, 2010 [ ] Lokaliseret på 10/Traning-kan-reducere-antallet-afoperationer/ (8) Jakobsen B. W. Knæleddets idrætsrelaterede lidelser, s. 10 [ ] Lokaliseret på Om%20AUH/Afdelinger/Ortop%C3%A6d kirurgisk%20afd%20e/idr%c3%a6t/pdf/info_ yngre_laeger_knaeleddet_skader.pdf (9) Praktiske informationer vedrørende genoptræning efter korsbåndsrekonstruktion [ ] Lokaliseret på: RMAP- 8PSASA/$FILE/Patientinformation%20- %20ACL.pdf (10) Helweg-Larsen K, Davidsen M, Laursen B, Andersen S, Slidgigt. Forekomst og risikofaktor, udviklingen i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, København 2009, s 25[ ] Lokaliseret på Side 31

39 (11) Jakobsen B. W. Knæleddets idrætsrelaterede lidelse, s. 2-3 [ ] Lokaliseret på Om%20AUH/Afdelinger/Ortop%C3%A6d kirurgisk%20afd%20e/idr%c3%a6t/pdf/info_ yngre_laeger_knaeleddet_skader.pdf (12) Mortensen P, Birk K, Zebis M, Aagaard P, Har udtrætning indflydelse på forekomsten af ACL-skader? s. 22, Team Danmarks testcenter, Idrætsmedicinsk Forskningsenhed, Bispebjerg Hospital; Dansk Sportsmedicin 2006;10 (2) (13) Kase K., Wallis J., Kase T. Clinical Therapeutic Applications Of The Kinesio Taping Method 2 nd edition, 2003, Ken Ikai co. Ltd, Tokyo, Japan: s. 12 (14) Kase K., Wallis J., Kase T. Clinical Therapeutic Applications Of The Kinesio Taping Method 2 nd edition, 2003, Ken Ikai co. Ltd, Tokyo, Japan: s (15) Kase K., Wallis J., Kase T. Clinical Therapeutic Applications Of The Kinesio Taping Method 2 nd edition, 2003, Ken Ikai co. Ltd, Tokyo, Japan, s. 16 (16) Kase K., Wallis J., Kase T. Clinical Therapeutic Applications Of The Kinesio Taping Method 2 nd edition, 2003, Ken Ikai co. Ltd, Tokyo, Japan, s. 21 (17) Huang C, Hsieh T, Lu S, Su F, Effect of the Kinesio tape to muscle activity and vertical jump performance in healthy inactive people, BioMedical Engineering OnLine 2011;10:70 (18) Schibye B, Klausen K, Mennesket fysiologi, 2. udgave, 3. oplag 2008, FADL s Forlag 2005, side (19) Hertling D, Kessler, RM, Management of Common Musculoskeletal Disorders Physical Therapy Principles and Methode, fourth Edition, 2006 Lippinott Williams & Wilkins, side (20) Samsøe-Danneskiold B., Bartels, E.M, Bülow, P.M, Lund H, Stockmarr A et al. (2009) Isokenetic and Isometric muscle strength in a healthy population with special reference to age and gender - Acta Skandinavian Physiological Society 2009;197;1-68 (21) Coombs R, Garbutt G, Developments in the use of the hamstring/quadriceps ratio for the assessment of the muscle balance, Journal of Sports Science and Medicine, 2002;1:56-62 (22) Konrad P, The ABC of EMG A Practical to Kinesiological Electromyographys, s. 9 [ ] Lokaliseret på: EMG.pdf (23) Recommendations for sensor locations in hip or upper leg muscles [ ] Lokaliseret på: (24) EMG Biofeedback, [ ] Lokaliseret på: (25) Schibye B, Klausen K, Neuromuskulær kontrol, I: Schibye B, Klausen K, Mennesket fysiologi, 2. udgave, 3. oplag 2008, FADL s Forlag 2005, s (26) Bojsen-Møller J, Andersen JL, Olsen S, Trolle M, Zacho M, Aargaard P, Styrketræning, Dansk Idrætsforbund 2002, 2. udgave, 2. oplag, 2006 (27) Zebis M et al, The Effect Of Neuromucular Training on Knee Joint Motor Control During Sidecutting in Female Elite Soccer and Handball Players, Clin J Sport Med 2008;18(4): (28) Thisted J, Den naturvidenskabelige tradition: Thisted J, Forskningsmetode i praksis Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik, s , 1. udgave, 2. oplag, 2011, Munksgaard Danmark, København (29) Thisted J, Den naturvidenskabelige tradition: Thisted J, Forskningsmetode i praksis Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik, s udgave, 2. oplag, 2011, Munksgaard Danmark, København 2010 Side 32

40 (30) Birkler J, Videnskabsteori, en grundbog, 1. udgave, 4. oplag, Munksgaard Danmark, København 2005, side (31) Danmarks Idræts-Forbund, Idrætsskader, 2. udgave, 1. oplag 2003, Brøndby, Danmarks Idræt-Forbund, 2003, side 7 [ ] Lokaliseret på: ner_pdf.asp?pdfid=658 (32) WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. [ ] Lokaliseret den: /10policies/b3/index.html. (33) Fauth ML, Petushek EJ, Feldmann CR, Hsu BE, Garceau LR et al.:reliability of Surface Electromyography During Maximal Voluntary Isometric Contractions, Jump Landings, and Cutting. Journal of Strenght and Condititoning Research, 2010;24(4): (34) Jensen BR, Elektromyografi I: Simonsen EB, Hansen LK, Lærebog i biomekanik, 1. udgave 2007, Munksgaard Danmark, København 2007 (35) RM formel [ ] Lokaliseret på (36) Sundhedsstyrelsen. Litteraturvurdering [ ] Lokaliseret på: (37) Hicks C, Research Methods for Clinical Therapists, applied project design and analysis, fourth edition, s , 1999 Elsevier Limited (38) Beyer N, Magnussen P, Vurdering af reliabilitet I: Beyer N, Magnussen P, Thorborg K Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering. Teori og anvendelse, 2. udgave, 1. oplag, Fysio Munksgaard 2012 (39) Schibye B, Klausen K, Mennesket fysiologi, s , 2. udgave, 3. oplag 2008, FADL s Forlag 2005 (40) Schibye B, Klausen K, Mennesket fysiologi, s. 180, 2. udgave, 3. oplag 2008, FADL s Forlag 2005 Side 33