Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Transkript

1 Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 1

2 Palliation i almen praksis Specialeuddannelsen i almen medicin Thomas Gorlen Speciallæge i almen medicin Diplom NSCPM Sygeplejerske Marianne Franson Andersen Lægerne Søborg Torv

3 Dagens Program Hvad er palliation praksis rolle Non maligne sygdomme behovsvurdering Symptomer og symptombehandling : Frokost Symptomer fortsat Socialmedicin Terminal behandling - Tryghedskasse Organisering i praksis Opsummering spørgsmål 1530: Slut

4 Erfaringer Hvad er jeres erfaring med palliation i almen praksis/primær sektor? Hvad er jeres forventninger til dagen?

5 Hvad er palliation?

6 Palliations forløb

7 Palliation Fysiske - symptomlindring Psykiske psykisk smerte, angst, sorg Sociale økonomisk, bolig, orlov, tilskud Eksistentielle/åndelige kendskab til pt.

8 Hvor dør cancerpatienter i Danmark? Faktisk dødssted (%). Data fra Sundheds-styrelsen 2012) Ønsket dødssted blandt deltagerne (%).* Hospital 48,5 5 Eget hjem 21,9 55 Plejehjem 26,1 1 Hospice Anslået til 3 (indeholdt i hospital) Andet 2,6 4 Uoplyst 0,9 Ikke registreret Ved ikke Ikke registreret 5 *) Danskerne om livet med sygdom og død, Palliativt videnscenter

9 Hjemmedød At tilbringe tid i hjemmet og dø hjemme er associeret med: At egen læge aflægger hjemmebesøg i forløbet At man har en partner 1 Generelt stor tilfredshed med palliative forløb hos de efterladte pårørende, når patienten dør hjemme 2 [ 1 Aabom, Kragstrup et al, 2005, Neergaard, Vedsted et al, Neergaard, Vedsted et al, 2010]

10 Formål palliativ indsats Fremme livskvalitet Bevare funktionsevne God symptomkontrol En værdig død Død i eget hjem/plejebolig Familien

11 Sundhedsstyrelsen inddeler palliation i følgende faser Tidlig palliativ fase: (år) Aktiv sygdomsrettet livsforlængende/helbredende behandling Fokus: Rehabilitering, psykologisk, eksistentielle Sen palliativ fase: (mdr) Sygdomsrettet behandling er oftest ophørt Fokus: Lindring. Livskvalitet for patient og pårørende. Terminal palliativ fase: (dage-uger) Patienten er uafvendeligt døende. Fokus: Værdig død og omsorg for de pårørende.

12 Det basale palliative team

13 Almen Praksis fordele Kontinuitet Langvarig kendskab til pt. og familie ressourcer, netværk Billig Holistisk tankegang Tilgængelig

14 Hvilke patienter kan have palliative behov? Cancer KOL Hjertesvigt Demens Neurologiske pat., sclerose, ALS, apopleksi osv. Nyreinsufficiens Leverinsufficiens Gamle Døende

15 Ikke Cancer-pt. vs. Cancer-pt Indlægges hyppigere pga hjertekar- og respiratoriske problemer (også flere dage) Øget hyppighed af dødsfald på hospital Danske almenlæger giver palliativ behandling dobbelt så ofte til patienter med kræft i forhold til ikke kræft patienter (KOL og hjertesvigt) (1) 4% KOL/55% lungecancer terminaltilskud(2) (1) Danish general practitioners' self-reported competences in end-of-life care. Anna Winthereik, Mette Neergaard, Peter Vedsted and Anders Jensen. SCANDINAVIAN JOURNAL OF PRIMARY HEALTH CARE, (2)Pavi og lungeforeningen 2014

16

17 Hvornår har en patient palliative behov ved non-maligne sygdomme? Surprise question? Ville det overraske mig hvis denne patient dør af sin sygdom inden for de næste 12 måneder? ref: Murray S, Boyd K. Palliat Med Jun;25(4):382.

18 Du skal begynde at tænke palliativt hvis: Generelt I seng el. stol >50% af dagen >2 akutte indlæggelser sidste 6 mdr. Vægttab 5-10% sidste 3-6 mdr. og/el. BMI <20 Vedvarende ubehagelige sympt trods optimal behandling Patienten frabeder sig fortsat behandling Patienten efterspørger palliativ behandling Fx Demens Kan ikke klæde sig på, gå eller spise uden hjælp Spiser og drikker mindre Urin/aff inkontinens Kan ikke kommunikere meningsfuldt Faldtendens Tilbagevendende feberepisoder el. infektioner

19 Ingeborg: I konsultationen kommer Ingeborg. Hun møder med sin ægtefælde. Du har lidt kendskab til parret fra tidligere. Bor med æf, har 2 voksne børn. Hun er en 60 årig kvinde med cancer coli med metastaser i lever, lunge og lille bækken. Får eksperimentel kemoterapi på 2. år. Sygdommen stabil. Kendt med IDDM, stomi Almentilstand dog god. Hvilke behov kan vi forvente opstår i fremtiden? Hvordan vil I afdække patientens behov?

20 Behovsvurdering

21 Behovsvurdering Patienter med palliative behov(kræft, KOL, hjertesvigt mm.) -> fysiske, psykologiske, sociale og eksistentielle problemer Patientens behov og problemer bliver ofte overset En struktureret tilgang vil lette identificering af de væsentligste behov

22

23

24 Uddybende udredning Når symptombyrden øger! EORTC QLQ-C15-PAL

25

26 Behovsvurdering - hvornår I den løbende vurdering af patienten Ved sektorskift (et sårbart tidspunkt) Ved ændringer i patientens tilstand Ved ændringer i medicin eller andre indsatser som fysioterapi, psykolog, sociale forandringer e.l. Ved henvisning til det palliative team eller hospice.

27

28

29 End-of-life care - målsætning Men effektiv symptomlindring er en væsentlig forudsætning for indhold og kvalitet i den sidste levetid.

30 Symptomer Smerter Træthed Kvalme Appetitløshed Åndenød Delir

31 Symptom behandling Spørgsmål til patienten Hvad er det som fylder mest i din hverdag? Hvilken behandling har været prøvet? Hvilken betydning har det i dit liv?? Symptom Hvad gør det bedre/værre? Tidsperspektiv? Forstyrrer det søvnen? Hvad tænker patient/lægen er årsagen? Målsætning med behandling? Informer Forklar diskuter behandlingsmulighederne beslut sammen

32 Ingeborg 2. konsultation (60 årig kvinde med cancer coli med metastaser i lever, lunge og lille bækken. Får eksperimentel kemoterapi på 2. år. Sygdommen stabil, Kendt med IDDM, stomi), Anfaldsvise smerter i abdomen + lændesmerter. Smerterne sidder konstant i lænderegionen og bæltestedet. Patienten er tidligere opereret for diskusprolaps to gange, og er derfor vant til at have lidt ondt i ryggen Pl. Fentanyl 200 mik/t Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Zolpidem 10 mg nocte Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Alopam 10 mg x 3 Tabl. Simvastatin 40 mg x 1 Tabl. Losartan 100 mg x 1 Inj Novorapid Inj Insulatard Hun er almen træt, kvalme, trist,. Almentilstand dog god. Dine overvejelser? Hjælperedskaber? Tanker om forbedringer af medicinlisten Forslag til smertebehandling?

33 Smerter

34 Smerte-anamnese HVORHENNE (PRÆCIS) HVOR MEGET (VAS..0-10) HVORDAN (Smerte-kvalitet) HVORNÅR (Døgnvaration?) HVAD UDLØSER / LINDRER (hvile, aktivitet, medicin, søvn, selskab..)

35 Behandlings mål - hos cancer patienten smertefrihed i hvile intakt nattesøvn lindre aktivitets udløste smerter 80-90% af alle cancerpatienter kan smerte lindres i tilfredsstillende grad

36 Smerte inddeling Nociceptiv somatisk,visceral, muskulær. Neurogen. dysæstesi, neuralgi.

37 Visceral (nociceptive) smerte Abdomens indre organer Diffus Gnavende, kramper (obstruktion af hul organ) Værkende, skarp, dunkende (organ kapsler/mesenteriet)

38 Neurogen smerte Brændende Prikkende Udstrålende

39 Neurogene smerter Skyldes skade på nervestrukturen, hvorved nerverne reagerer abnormt på stimuli Tumor-tryk / infiltration Følger efter kirurgi Strålebehandling Farmaka, KEMOTERAPI Infektion

40 Smerte yderligere info Andre generende symptomer Påvirkning af daglige aktiviteter/søvn Vurdering af psykologiske/sociale/ eksistentielle faktorer Objektiv undersøgelse Evt billeddiagnostik

41 Evaluere smerte VAS EORTC PAL Smerteskema

42 Behandling af smerter

43 Behandling af smerter Paracetamol ja NSAID måske Kodein, tramadol nej Stærke opioider ja

44 Opstart af opioid ved moderate/svære smerter 1. Hurtigtvirkende morfin 5-10 mg p.n. (evt. depotmorfin samt morfin p.n) 2. Efter 1-2 døgn vurderes samlet forbrug og effekt 3. Døgndosis fordeles på 2 doser depotmorfin, p.n.-dosis 1/6 af totale døgndosis 4. Dosis vurderes på baggrund af p.n. indtaget og justeres m. 2-3 døgns interval 5. Husk at med-justere p.n. dosis 44

45 Opstart af opioid ved moderate/svære smerter Alternativt: Depotmorfin 10 mg x mg morfin p.n til smertelindring Dosis vurderes på baggrund af forbrug og effekt og justeres m. 2-3 døgns interval 45

46 Tips! Vurder regelmæssigt juster behandling rationelt efter effekt og pn-indtag Lad være med at skifte til plaster, hvis effekten ikke er tilstrækkelig Hvis der er gennembrudssmerter ved dosis-slut øg dosis, ikke frekvens af indtag

47 Bivirkninger morfin (opoider) Tolerance Kvalme Træthed Svimmelhed Respiration Ikke Tolerance Forstoppelse Allodyni Osteklokke? Urinretention Kløe Hallusinationer Myoklonier

48 Fentanyl Fentanyl plaster Ind.: Peroral behandling ej mulig, korttarmssyndr.,dårlig kompliance Uegnet til titrering!! sugetabletter (Abstral) stærke gennembrudssmerter i specielle tilfælde, dyr behandling nasalspray. Meget dyr behandling. Samme indikation som actic subcutant inj. Nyresvigt. Kort T½ 25 mikrogram/t plaster svarer til 60 mg morfin/døgn p.o

49 Oxycodon Samme indikationer som morfin. Euforiserende Akkumuleres også ved nedsat nyrefunktion Har ikke større dokumenteret effekt på neurogene smerter end andre opioider Dyrere? Dosis: p.o: morfin=oxycodon x 1.5 Indikation: Intolerance til morfin Manglende effekt

50 Opoidrotation Teori: Forskellige receptorer involveret Indikation: Manglende effekt/bivirkninger Teknik: Reducere dosis 25-50% i forhold til tabel

51 Opoider - Praktiske tips Start tidlig nok Kontinuerlig faste doser Enkle administrationsformer p.o Individuel dosering - depotpræparater Stabil serumkoncentration depotpræparater Klare retningslinier til gennembrudssmerter - hurtigvirkende

52 HUSK!!! Ved opstart af opioid behandling Informer om obstipation Ordiner LAXANTIA Osmotisk: Movicol, Lactulose, Husk Peristaltikfremmende: Perilax, Toilax, Laxoberal Informer om øvrige bivirkninger

53 Huskeregler ift. opioider P.n. dosis: 1/6 af total døgndosis (evt max 6-8 x dgl af medicolegale grunde) Ved skift til s.c. beh.: omregn al opoid til p.o. morfin 25 mikrogram/t fentanyl plaster = 60 mg morfin/døgn po Oxycodon p.o/morfin p.o = 10mg/15 mg Fra p.o. morfin til s.c. morfin: Sc dosis = ½ peroral dosis (80 mg po = 40 mg sc) Giv minimum sc 4 gange dagligt ved fast medicinering Ved skift af opoid: reducer ekvipotent dosis med 25% 53

54 Sekundære analgetika Start lavt langsom optrapning!!! TCA Amitriptylin (start 10 mg nocte) Nortriptylin (10 mg 2 gange dgl) Antikonvulsiva Gabapentin 300 mg nocte (gradvis optrapning) Lyrica 25 mg x 2 (gradvis optrapning) Samlet dosis op til 75 mg/døgn Antidepresiva Duloxetine (30 mg x 1) Venlafaxin (75 mg x 1) Korticosteroider Prednisolon fx 50 mg dgl. i 1 uge ( effekt test ) Bisphosphonater (Fx Zometa) Stråleterapi NSAID?

55 Smerter faste medikamenter Panodil 665 mg: 2 tabletter 3 gange daglig Contalgin fra 5 mg og opover, 2-3 gange daglig i optrappende doser Fentanyl (Matrifen/Durogesic)plaster ved synkebesvær fra 12.5 mikrog/t og opover. + sekundære analgetika Dosis af morfika kan reguleres 1 gang i døgnet, vejledt af smertelindring og p.n forbrug.

56 Non-farmakologisk smertebehandling Psykologisk behandling Visualisering, afspænding Fysioterapi varme bade, pakninger, Andre (akupunktur m.m.)

57 Trafik og opioider Kørsel evne ser ud til at være velbevaret hos patienter i stabil opoid behandling 1. juli 2007 indførtes i DK en nultolerance for euforiserende stoffer i blodet i forbindelse med motorkørsel - dog undtagen: Stoffer, indtaget i henhold til lovlig recept Fast og velreguleret opioidbehandling

58 Opioid og kørerkort SSTs vurdering: Stabil døgndækkende opoidbehandling, hvor der sædvanligvis kan anbefales kørerkort gruppe 1 (ikke kørerkort med korttidsvirkende opiater): Max døgndosis: Fentanylplaster Metadon Morfin Depot OxyContin depot Tramadol depot 100 mikrogram/time 120 mg/døgn 360 mg/døgn 110 mg/døgn 400 mg/døgn SSTs vejledning 9584 af

59

60 Ingeborg 3. konsultation Ingeborgs hovedproblem er en ubærlig træthed (fatigue), som hindrer hende i det sociale liv. Hun vil så gerne forsætte med at komme ud specielt sammen med sine børn Årsager Medicinliste: Pl. Fentanyl 25 mik/t Tabl Noritren 20 mg x 2 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Sertralin 50 mg x 1 Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Losartan 100 mg x 1 Insulin Behandling?

61

62 Træthed (Fatigue) Behandle underliggende årsag Obs. På blodprocent (Hb) Depression og smerte Elektrolytter/hypercalcæmi Hypoxi Non- farmakologisk behandling: Væske og adækvat ernæring Motion Modificer aktivitets og hvilemønstre

63 Træthed Farmakologisk beh Prednisolon mg mane Ritalin - Initialt 5 mg x2 evt. pn. Max: 50 mg/døgn

64

65 Kvalme og opkast - Årsager Hypotese angående kvalmeårsag Behandle udløsende årsag/er Obstipation Hypercalcæmi Dehydrering Gastritis/reflux Anæmi Angst/depression Mundsvamp Mfl.

66 Kvalme og opkast Non-Farmakologisk Behandling Små hyppige, selskabelige drikke- spise situationer Medicin gives efter måltiderne en lille (snaps e.l) før måltidet Mundhygiejne Behandle obstipation NB! Akupunktur

67 Kvalme og opkast Farmakologisk Behandling Ofte kombinationsbehandling Steroid kan være relevant når som helst. Medikamenter: Peristalstikfremmende : Domperidon/Emperal 10 mgx mg pn. Centralt virkende : Serenase 0,5-1 mg 2-4 x + pn. Zofran 8 mgx2 Opkastcenter/tumortryk indre organer : Prednisolon mg p.o Opkastcenter : Marzine mgx3 Scopoladerm plaster

68 Antiemetika årsag/receptor ikke kendt 1. Start med ondansetron 4-8 mg x2 2. Serenase 0,5-1 mg og/eller steroid f.eks. prednisolon mg 3. (Domperidon 10 mg x 3?)

69

70 Frokost

71 Cannabis KUN til kvalme og KUN hvis ALT andet er prøvet! De fleste patienter bliver sløve (og skæve ) af selv små doser. Nogle siger at man ikke bliver skæv af olien men det kan vi jo ikke ordinere eller kan vi CBD? Det eneste der vist er evidens for at mod smerter til sclerose /ALS men det er neurologerne, der udskriver det så Bilkørsel: 0 - tolerance Mette Asbjørn Neergaard Overlæge Palliativt team Århus

72 Appetitløshed 72

73 Appetitløshed Underliggende årsag? Kvalme Forstoppelse Væske mangel Smerter Svamp i mund/spiserør Lægemidler Psykosociale faktorer 73

74 Appetitløshed Farmakologisk Prednisolon mg Mirtazapin mg Optimal behandling af andre symptomer Ikke farmakologisk Ubehagelige lugte fjernes En "lille én" før måltider Små og hyppige delikate måltider Mad, der er let at tygge Friske drikkevarer Spiserum adskilt fra soverum Selskab ved bordet 74

75 Ernæringstilskud Fuldgyldige ernæringsdrikke er tilsat vitaminer og balancerede mængder af kulhydrater, fibre, protein og fedt. OBS: IKKE indikation: småtspisende, OK indikation: alvorlig sygdom eller alvorlig svækkelse Ernæringstilskud går ikke ud over energiindtaget fra måltiderne. Bedrer livskvalitet, men forlænger ikke livet. OBS drøft lokale regler for udlevering m hjemmeplejen

76 Husk Prednisolon Indikation Træthed Appetitløshed Kvalme Smerter, tumorødem Hjernetumorer/metastaser (ofte højere doser) Evt åndenød af tumor/kol Dosering Test dosis på 50 mg i en uge, så dim 37,5 mg i en uge herefter 25 mg i max 3 til 4 måneder. Obs udtrapning over de sidste ca. 2 uger før terminalfase

77 Ingeborg Når nu I har fulgt Ingeborg Brug de 4 dimensioner til at reflektere igen- hvad kan vi forvente nu?

78 Ingeborg 4. konsultation Ægtefællen kommer sammen med Ingeborg. Han fortæller at Ingeborg rejser sig op fra sengen om natten, er urolig og falder ofte. Han er bekymret. Hun ligner ikke sig selv? Hvad tænker I?

79

80 Delir og Konfusion Definition: Konfusion:Forstyrret orienteringsevne i relation til: Tid Sted eller Person Agitation: Øget motorisk aktivitet

81 Delirium - Symptomer Ofte fluktuerende over døgnet, oftest akut opstået Forandret / usædvanlig opførsel Svært ved at huske eller koncentrere sig Skiftende uro i løbet af døgnet; ofte uro om natten Syn / høre hallucinationer Angst, vrede og/ eller tristhed Kontakten til andre mennesker præget af utryghed eller fjendtlighed (Paranoia) OBS: Stille delirium (Hypomanisk) Initiativløshed, apati

82 Delir disponerende faktorer Alder Demens Hjernesygdomme Abstinens Reduceret almentilstand Synstab Misbrug Medikamenter: Opoider, steroider. Infektioner Urinretention. DELIRIUM ER HJERNENS REAKTION PÅ BIOLOGISK OVERBELASTNING!

83 Delirium - Behandling Behandle tilgrundliggende årsag Skærme patient / informere pårørende Velkendte omgivelser / personer Information og støtte til familien (personale) Kontrol stimuli Forbyg: væske, søvn mm Medicin: T. / inj Serenase 0,5-1 mg x pn (max 6 mg/d) bedst dokumenteret Atypiske neuroleptika (T. Zypreza 1,25 2,5 mg nocte, T. Risperidon 0,5 1 mg x 2 (Ældre)) Benzodiazepiner (kramper, abstinens) Beh svigt: midazolam/fenobarbital iv/sc Ved Terminalt delir: inj Serenase: 0,5-1 mg pn el fast x 3-4 evt. + inj Midazolam mg sc pn. 83

84 Ingeborg 5. konsultation Ingeborg har haft 2 pneumonier inden for de sidste 2 mdr. Metastasen i lungen vokser. Appetitten svækkes og hun taber sig. Manden føler sig belastet af situationen. Tilskud? Anden hjælp?

85 Sociale aspekter Patient/pårørende møder sociale problemstillinger under forløbet Størrelsen kan være meget forskellig Andre aktører: socialrådgiver hospitalet, pall.afd, stam afd. kommunen Pensionskassen A-kassen Patientforeningen Helbredelse? Arbejde? Skole? Penge? Behandling? Børn? Familie? Rask? Død?

86 Sociale aspekter Økonomiske sygedagpenge, kontanthjælp, fleksjob, pension, boligstøtte, kritisk sygdom Boligændringer kan hente hjælp hos kommunens ergoterapeut hjælpe midler længst mulig i eget hjem. Arv, testamente, begravelse, Pension førtidspension (ubegrænset sygedagpenge). Børn vigtig med kommunens social rådgiver inddrages Hvis attest om uhelbredelig syg skal patienten ikke arbejdsprøves

87 Tilskud til lægemidler Tidlig fase: Generel medicin tilskud Lægen kan søge individuelt tilskud Sen fase/terminalfase: Terminaltilskud

88 Terminal tilskud til medicin Patienter skal ikke have en økonomisk udgift ved at blive i eget hjem den sidste tid. Søges på Hospitalsbehandling skal være udsigtsløs Restleve tid <4-6 mdr. -> gratis lægeordineret medicin (inkl. lægemidler uden generelt tilskud og håndkøbsmedicin). (Ydelses kode: 5093/5993) Genansøges efter 1 år

89 Terminalerklæring til kommunen LÆ165/korrespondancemeddelse kan anvendes. Terminalerklæringen: Medfører: Iht Serviceloven 122 ret til plejeorlov, gratis sygeplejeartikler, ernæringstilskud, fysioterapeut og evt. psykolog (Ikke relevant for plejehjemsbeboere) Samme vilkår som terminaltilskud til lægemidler. Forslag til tekst: Det bekræftes hermed, at helbredende behandling er indstillet. Fremover er der tale om lindrende behandling og pleje. Prognosen er kort levetid. Af ansøgningen skal det fremgå, hvilken hjælp patienten har behov for, herunder om patienten har terminaltilskud tril medicin (forhør dig hos din kommune om ønsket tekst/tilbud

90 Orlov Pasningsorlov af alvorligt syge serviceloven 118 Nærmeste familie praktiske og følelsesmæssige belastninger- op til 6 mdr (+ evt. 3 mnd) Plejeorlov til dødende serviceloven 119 Mulighed for at blive i eget hjem den sidste tid. Behandling indstillet forventet levetid 4-6 mdr. Bevilliget terminal støtte kommune

91 OBS rejse Cancer patienter er ikke altid dækket af offentlig sygesikring og alm forsikring ved akut behov for læge eller indlæggelse Kronisk syge er ofte dækket hvis ikke der er ændret i medicin inden for de sidste 2 mdr. Kontakte SOS og eget forsikringselskab inden afrejse

92 Koordinationsmøde i hjemmet /opfølgende hjemmebesøg 1. Afdække behov ( fysiske, psykiske, åndelige, sociale; hjælpemidler? Rehabilitering? mm) 2. Medicingennemgang. Unødvendig medicin seponeres 3. Terminal tilskud? Terminal erklæring? 4. Genoplivning? 5. Fælles plan og opgavefordeling 6. Kontaktveje aftales tlf. numre 7. Altid ny aftale

93 Ingeborg - hjemmebesøg Ingeborg (cancer coli med metastaser i lever, lunge, lille bækken, columna og nu også cerebrum.) er de sidste dage blevet Sengeliggende med: Smerter i ryg og ned i højre UE. Hun er almen træt, angst og konfus nu og da Svært generet af kvalme og opkastninger. Hun har taget mange ekstra morfintabletter a 10 mg, ca dagligt Du kommer på sygebesøg. Tabl. Contalgin 30 mg x 2 Tabl Noritren 20 mg x 2 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Sertralin 50 mg x 1 Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Ritalin 20 mg x 2 Tabl. Serenase 0,5 mg x 2 Insulin Drøft casen med naboen Hvad vil I gøre? Prioritering af indsatsen Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

94 Tryghedskassen Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 94

95 Subcutane nåle Sommerfugl Pin Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 95

96 Placering Sommerfugl" Pin Subcutaneous Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 96

97 Praktisk Kan lægges hvor som helst (overarm, bryst (subclaviculært), ryg, abdomen, lår) Der kan gives flere præparater i samme nål Ikke nødvendigt at skylle igennem Skiftes hvert 5.dag eller ved rødme Al medicin som kan gives i.m. kan gives s.c Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 97 5

98 Ordinationer fra Tryghedskassen Smerter: Uro/angst: Åndenød: Sekretproblemer: Kvalme: Agitation/delir: Lungeødem: Morfin Midazolam Morfin Midazolam Buscopan (hyoscinbutylbromid) Serenase (haloperidol) Serenase (haloperidol) Furix (furosemid) 5 præparater! Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 98

99 Dosering af morfin Subcutan dosis ½ x peroral dosis (80 mg po = 40 mg sc) Giv minimum subcutant 4 gange dagligt ved fast medicinering P.n. dosis: 1/6 af total døgndosis (max 6-8 x dgl af medicolegale grunde) 25 mikrogram/t fentanyl plaster = 60 mg morfin/døgn Ved skift af opoid reducerer ekvipotent dosis med 25-50% Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle -

100 Doser Midazolam: Haloperidol: (Serenase ) Angst: mg sc. pn. Sedering: 2,5-5(10) mg x pn. Akut: 5 10 mg sc. pn. Kvalme: mg po/sc. x pn Delir: (-2,5) mg sc. pn., max 6 mg/dag Hyoscinbutylbr.: Dødsrallen: 20 mg sc. pn.,x 3-6 (Buscopan ) Furosemid: Lungeødem: mg sc. / im. pn. 32

101 Uforliglighed (?) Morfin og Serenase må ikke gives i samme nål eller blanding (?). Binyrebarkhormoner, skal gives i separat nål.

102 Vær proaktiv de sidste dage I de sidste døgn bliver patienten mere svækket og bliver i sin seng Al unødig medicin seponeres Forudse p.n behov Aftal henvendelsesmuligheder både i og udenfor dagtid (giv evt dit mobiltelefonnummer) Husk altid at lave en ny aftale Der er sjældent behov for sonde (ved konfusion eller delirium evt s.c. væskeinfusion, oftest < 1 liter/dg). Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 102

103 Ingeborg Ingeborg (cancer coli med metastaser i lever, lunge, lille bækken, columna og nu også cerebrum.) er de sidste dage blevet Sengeliggende med: Smerter i ryg og ned i højre UE. Hun er almen træt, angst og konfus nu og da Svært generet af kvalme og opkastninger. Hun har taget mange ekstra morfintabletter a 10 mg, ca dagligt Du kommer på sygebesøg. Tabl. Contalgin 30 mg x2 Tabl Noritren 20 mg x 2 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Sertralin 50 mg x 1 Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Ritalin 20 mg x 2 Tabl. Serenase 0,5 mg x2 Insulin Drøfte casen igen Hvad vil I gøre nu? Revider medicinlisten til terminalfasen Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

104 Ingeborg Patientens medicin Tabl. Contalgin 30 mg x2 Tabl Noritren 20 mg x 2 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Sertralin 50 mg x 1 Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Ritalin 20 mg x 2 Tabl. Serenase 0,5 mg x2 Medicin efter besøget Inj. Morfin 20 mg s.c. x 4 Inj. Morfin 15 mg s.c p.n max x8 Inj. Serenase ½-1 mg s.c x 2 Inj. Midazolam 2½ mg s.c p.n.max x 8 Insulin Fentanyl plaster? Evt. dosis? Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

105

106 De fleste ønsker at dø i eget hjem. Preference for place-of-death among terminally ill cancer patients in Denmark, Neergaard et al, Scan J Caring Sciences. Mar 2011 Congruence between preferred and actual place of care and death among Danish cancer patients, Brogaard et al, (Accepteret Palliative Medicine 2012) Kan vi gøre det bedre? Det handler om at være tryg i eget hjem 106

107 Hvad forsøger vi at gøre hos os? Hele praksis kender til palliation - flydenotat Team af læge og sygeplejerske Opfølgning efter henvist kræftpakke/diagnose evt. brev Kontakter gennem tidlig pall fase Fællesmøde med hjemmeplejen/familie/plejehjem i sen pall fase Samarbejde med hjemmeplejen i sen/terminal fase

108 Personalets mulige rolle i det palliative arbejde Sekretær Kontakt med hjemmeplejen Hjælpemidler Være tilgængelig Støttefunktion læge Sygeplejerske Behovsvurdering Besøg Kontakt med hjemmeplejen Samtale Lægens øjne og ører

109 Forslag til struktur Henvise Pakkeforløb Kontrol senest 12 uger efter - aftale/behov Tidlig fase: Regelmæssig kontakt - Psykosociale/eksistensielle behov (Advance Care Planning (ACP)) Sen fase : Terminal fase: Hyppigere kontakter Tilskud/ Tryghedskasse? Koordinationsmøde Palliative behov ACP Symptomkontrol Tovholder Samarbejde Pårørende

110 Ingeborg Brug jeres tidligere notater 4 dimensioner passer det?

111 Ydelser Lokal aftaler Region H Ydelse 4657 : Konsultation i klinikken Svarende til samtale ydelse (6101) Ydelse 4250 Palliationsbesøg = Opfølgende hjemmebesøg +4201(køretid) og 4253 (km penge) OBS: Palliationsydelser forudsætter terminaltilskud Ingen begrænsninger på antal besøg eller samtaler i konsul Region Sj Ydelse 4418/10 min udover 10 minutters besøg (max 3 moduler 120,05/modul) Gruppe 1 patienter i terminal fase. Læger med ydernummer i Region Sj Ydelse 4230 palliationsbesøg med sygeplejerske fra kommunen (?)

112 Vagthavende palliative specialist Region Sjælland: Region Hovedstaden: (RegH: weekend fra 1.3: )

113 Hvor finder jeg mere info? App!!!

114

115 115

116

117 Fig 1 Wellbeing trajectories in patients with conditions such as cancer causing rapid functional decline. Scott A Murray et al. BMJ 2017;356:bmj.j by British Medical Journal Publishing Group

118 2015, 2015 Kommentar: Kan man dø for sent? Af Jacob Birkler, Formand for Det Etiske Råd, 16. oktober Sundhedsvæsenet behandler som aldrig før, og der er skabt en kultur, hvor det er blevet meget lettere at behandle i stedet for at tage den vanskelige dialog med patienten om det udsigtsløse i at gøre det. Derfor er det i visse tilfælde ikke livet, vi forlænger, men snarere dødsprocessen. Lad os glædes over de mange nye behandlingsmuligheder. Men lad os skabe et sundhedsvæsen, der ikke kun behandler, men også finder mening i at lade være. Det handler ikke om at beregne, hvad der er udsigtsløst, men om at spørge til patientens udsigt. Der er altid en udsigt og noget at håbe på.

119 Genoplivning? - Beslutning Principielt: Beslutnings kompetence: Behandlende læge dvs. den praktiserende læge! lægen skal dokumentere Hvis det ikke står noget, skal det handles! Tænk: Habil eller Inhabile?

120 Genoplivning? Den habile borger Habil borger vurdere habilitet og helbred Plejepersonalet: Tal med patienten (og de pårørende) Hvis pt. er informeret og lægen kender patienten: OK med besked via korrespondance meddelelse Husk: Ved opsøgende/opfølgende hjemmebesøg

121 Genoplivning? Den inhabile borger Den INHABILE borger vurdere habilitet og helbred Livstestamente indgår i beslutningen Uafvendelig døende - bindende Andre situationer vejledende VURDERE om genoplivning skønnes udsigtsløs i hovedsag ud fra følgende faglige kriterier 1. Uafvendeligt døende patient. (dage til uger) 2. Svært invalideret/permanent vegetativ 3. Ikke uafvendeligt døende men de fysiske konsekvenser af sygdom eller behandling vurderes at være meget alvorlige og lidelsesfulde. Dokumenter! Ved velkomstsnak på plejehjem eller lægebesøg helst i god tid!

122 Hanne Kvinde 72år Svær KOL + lungecancer i sen fase Bor med rask æf på 2. sal Hovedproblem: Funktionsdyspne, kommer ned, men ikke op trappene. Tiltag?

123 Dyspnoe

124 Dyspne Behandl den tilgrundliggende årsag (OBS behandlingsniveau!) Pneumoni Hydro/pneumothorax Tumour (Ståling) Hypoxi (Hjemmeilt)

125 Dyspnoe Non - farmakologisk Beroligelse/afspænding Lejringsændring Skabe tryghed Afkøle ansigt (vifte, åbne vinduer) Nasal ilt Stråleterapi Farmakologisk Hurtigvirkende morfinpræparater fast doseret eller p.n Oramorph dråber (tidl. Røde dråber) Morfin p.o/injektion (i subcutan nål) Prednisolon tbl/solu-cortef i sc nål Benzod. (T. Temesta 1 mg, T. Oxacepam 7,5-15 mg, inj. Midazolam mg mg sc.)

126 Oramorph Indikation: AKUT dyspnoe Morphinsulfat 20 mg/ml 16 dråber = 1ml 1 dråbe = ca. 1 mg morfin Dosis: Start: ikke-opioid tilvænnede: 3-5 dråber / tilvænnede: 5-10 dråber p.n (1/12 af totale døgndosis) Øges: til måske dråber p.n. 126

127 Iltbehandling? Iltbehandling har kun effekt hvis patienten er hypoxisk (sat < 90%) En vifte eller et åbent vindue kan lindre åndenød

128 Smerter og Demens - Ud af livet på 3. klasse Vurdering af patienter med kognitiv svækkelse! Uklare symptomer Uro, men det kan have jo mange andre årsager ( inkl. Urinretention)

129 Kognitiv svækkelse - Smerter Fysiske Problemer med at gå Agitation Dårlig appetit Dårlig søvn Psykiske Depression Aggression/urolig adfærd Social isolation Deltager i færre aktiviteter

130 Den gamle dame The Lady and the Reaper

131 Depression OBS: Vigtigt at skelne mellem depression og ked af det -hed/sorg Fysiske symptomer (i fx Hamilton) kan ikke bruges Screening: Føler du dig deprimeret? Behandl kun medicinsk ved forventet rest-levetid > 1-2 md Behandl!!

132 DEPRESSION? ELLER BARE KED AF DET? DEPRESSION Føler sig udstødt og alene ruger over tilsyneladende fejltagelser Nedsat selvfølelse, selvhad Konstant og uden afbrydelser Intet håb og ingen interesse i fremtiden Evt.selvmordstanker og impulser KED AF DET Føler sig stadig forbundet med andre Kan glæde sig over gode minder Føler selvværd Kommer i bølger Kan glæde sig til noget Vilje til livet

133 Depression med. behandling EPCRC Guidelines: (European Palliative Care Research Collaborative) SSRI: Fx T. Cipramil 20 mg x 1 el T. Sertralin 50 mg x1 T. Mirtazapin 15 mg nocte (Hurtigere onset, virker på søvnløshed og appetitløshed) TCA: Fx T. Saroten 75 mg nocte (Hurtigere onset, virker på neurogene smerter og søvnløshed) 133

134 Angst og uro Husk underliggende årsager som: Sygdomsudvikling Smerter Åndenød Infektioner Medikamenter Mfl.

135 Angst Støttende samtale om angst / eksistentielle faktorer Redskaber til at håndtere angsten Afledning (massage, musik, mm) Medicinsanering

136 Angst- med. behandling PN. T. lorazepam (Temesta) 1 mg pn (Kan tygges) T. oxacepam (Alopam) mg pn Fast medicin T. Citalopram mg (Panik angst) T. Mirtazapin mg nocte Terminal patient: inj Midazolam 1-2,5( 5 mg) sc pn OBS: Stesolid har en halveringstid på 72 timer!!!

137 Vigtige omregningsfaktorer! MORFIN: Begynd med at omregne al opoid (peroral, plaster og parenteralt givet sidste døgn) til morfin Fentanyl/matrifen-plaster: 25 mikrogr./time svarer til 60 mg morfin p.o./døgn Oxycodondosis : p.o. 15 mg morfindosis svarer til 10 mg oxycodon (faktor 1,5) Tramadol: 50 mg svarer til 5-10 mg morfin (faktor 1:5-10 Kodein: 25 mg svarer til 2,5 mg morfin (faktor 1:10) P.n. dosis: 1/6 af total døgndosis (evt max 6-8 x dgl af medicolegale grunde) Ved skift af opoid reduceres ekvipotent dosis med 25% 137