Smertebehandling af af opioidafhængige

Transkript

1 Overlæge Nan Sonne Enhed for Akut Smertebehandling og Palliation Rigshospitalet Smertebehandling af af opioidafhængige Addiktiv sygepleje Landskursus 2011

2 Stofrelateret smertelindringsadfærd Barry DT Am J Addict opioidafhængige i metadonvedligeholdelse 213 rapporterede nylige moderate til stærke smerter 2/3 havde kroniske smerter Ryg, ben arme og skuldre Ulykker, kirurgi, nerveskade, gigt

3 Stofrelateret smertelindringsadfærd Barry DT Am J Addict % brugte stoffer til at lindre smerter Mere opioid end ordineret Andres opioid Heroin, gademetadon 16-21% brugte alkohol

4 Smertedefinition Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, forbundet med aktuel eller truende vævsskade eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse International Association for the Study of Pain

5 Klinisk inddeling af smerter Akutte smertetilstande Kroniske smertetilstande Smertetilstande med cancersygdomme

6 Smerteanamnese Debut ( traume, infektion, uprovokeret m.m.) Lokalisation inkl. udstråling (bodychart) Kvalitet (borende, stikkende, jagende, brændende) Intensitet (VAS, NRS, VDS) Tidsmæssig profil (konstant, varierende) Faktorer, der forværrer / faktorer, der lindrer Smertens betydning for patienten Effekt af given smertebehandling Bivirkninger til given smertebehandling 6

7 Bodychart

8 Nociceptive smerter Nociceptorer i perifere væv og viscera påvirkes mekanisk, thermisk eller kemisk Impuls via A-delta og C fibre til medullas baghorn og videre til periakvæduktal grå substans, thalamus og cortex Lokal inflammatorisk reaktion forstærker smerteimpulsen Langvarig stærk påvirkning medfører aktivering af NMDAreceptorer i medulla spinalis med central forstærkning af signalet Dybe, borende, murrende, lokaliserede eller diffuse 8

9 Nociceptive smertetilstande - eksempler Somatiske: Slidgigt Leddegigt Spondylose Muskelsmerter Viscerale: Pancreatit Galdesten Colitis Mb. Crohn +/- inflammation +/- inflammation

10 Neuropatiske smerter Nervelæsion eller neuropati med tab af sensibilitet Frit interval Hyperexcitabilitet og allodyni/hyperalgesi Udvækst af nervespirer perifert og flere Na-kanaler Aktivering af NMDA-receptorer Brændende, sviende, jagende, skærende, elektriske stød 10

11 Neuropatiske smertetilstande - eksempler Fantomsmerter Neuropatier (diabetisk, alkoholisk, B12- Vitaminmangel, uræmisk) Diskusprolaps Medullære skader (tværsnitslæsioner, svulster, blødninger) Apoplexia cerebri

12 Neurobiologi-molekylære og cellulære mekanismer Opiater udøver deres belønningseffekt ved at aktivere my-receptorer. My-receptorerne disinhiberer GABA-neuroner, som normalt holder dopaminerge neuroner i ro. Dermed øges frigørelsen af dopamin, og dopaminerge områder i det limbiske system stimuleres.

13 Kronisk opioid påvirkning fører til ændret aktivitet i nerveceller Tolerans, som er tab af følsomhed for de farmakologiske virkninger og dermed behov for højere doser for at opnå samme effekt Sensibilisering, som er et øget følsomhed for opioid Afhængighed, som er fysisk abstinensreaktion, når påvirkningen ophører Alt dette sker pga aktivering af signalsystemer, som ændrer hastigheden af gen-transkriptionen Resultatet er ændret neuronal aktivitet

14 Gen kontrol Gentranskriptionen styrer dannelsen af nogle specifikke proteiner, som regulerer aktiveringen af my-receptorerne. Andre gener styrer dannelsen af proteiner, som regulerer dopamin niveauet. Et hæmmer belønningen (kortvarig dysfori, dage til uger) og et andet øger det (længerevarende sensibilisering).

15 Cellulære mekanismer Mehta, Anaesthesia 2006 Tolerans skyldes formentlig opioidreceptor desensibilisering, internalisering og nedregulering Internalisering betyder at receptoren afkobles G-protein og optages i cellen ved endocytose En hypotese er at opioider har forskellig evne til at inducere internalisering Mod-adaptation involverer opregulering af adenyl cyclase med øget frigørelse af GABA og glutamat som er excitatoriske transmittere 15

16 Opioidinduceret hyperalgesi Alford DP Ann Int Med 2006 En neuroplastisk ændring i smerteopfattelsen med øget smertefølsomhed og nedsat analgetisk effekt af opioider

17 Smerte og afhængighed terminologi Alford DP Ann Int Med 2006 Fysisk afhængighed, abstinens Tolerans, behov for øget dosis Krydstolerans, tolerans overfor andet stof Opioidafhængighed, neurobiologisk lidelse Pseudoafhængighed, utilstrækkelig smertebehandling Stofsøgende adfærd, respons på utilstrækkelig smertebehandling Terapeutisk afhængighed, frugt for smerte/abstinens Pseudoresistens

18 4 myter Annals of Internal Medicine 2006, vol 144, Vedligeholdelsesopioid giver analgesi NEJ: pga opioidtolerans og opioidinduceret hyperalgesi (proalgesi) ses smerteintolerance og behov for højere opioiddoser med kortere intervaller 2. Brug af opioid i akut smertebehandling medfører tilbagefald af misbrug NEJ: stress ved ubehandlet smerte kan trigge tilbagefald 3. Tillæg af opioid til vedligeholdelsesopioid kan give respirationsdepression NEJ: smerte er naturlig antagonist til respirations- og CNS-depression 4. Smerteklager kan være forsøg på at manipulere for at få mere morfika = drug-seeking behavior NEJ: patienten er bange for både at få smerter og for at få abstinenser Nan Sonne, maj

19 4 myter Annals of Internal Medicine 2006, vol 144, Vedligeholdelsesopioid giver analgesi 2. Brug af opioid i akut smertebehandling medfører tilbagefald af misbrug 3. Tillæg af opioid til vedligeholdelsesopioid kan give respirationsdepression 4. Smerteklager kan være forsøg på at manipulere for at få mere morfika = drug-seeking behavior Nan Sonne, maj

20 1. Vedligeholdelsesopioid giver analgesi NEJ: tolerans og opioidinduceret hyperalgesi (proalgesi) giver smerteintolerance og behov for højere opioiddoser med kortere intervaller Metadon og buprenorphin har analgetisk effekt i 4-8 timer og abstinensdæmpende effekt på timer 20

21 2. Brug af opioid i akut smertebehandling medfører tilbagefald af misbrug NEJ: stress ved ubehandlet smerte kan trigge tilbagefald Retrospektiv studie af patienter i metadonvedligeholdelse, som fik morfin postoperativt. De fik ikke hyppigere tilbagefald end match ede kontroller uden kirurgi 21

22 3. Tillæg af opioid til vedligeholdelsesopioid kan give respirationsdepression og sedation NEJ: smerte er naturlig antagonist til respirations- og CNS-depression Analgesi ved lokalbedøvelse eller Gabapentin kan medføre opioidrelaterede bivirkninger hos kroniske smertepatienter 22

23 4. Smerteklager kan være forsøg på at manipulere for at få mere morfika = drug-seeking behavior NEJ: patienten er bange for både at få smerter og for at få abstinenser En omhyggelig klinisk undersøgelse for objektive tegn på smertefulde tilstande reducerer chancen for at blive manipuleret af den stofsøgende patient og støtter indikation for opioid til smertebehandling 23

24 Smertebehandling af stofbrugere Afklar eventuel abstinensproblematik, hermed opnås fælles forståelse mellem behandler og patient Smerteanamnese med henblik på smerteårsag og smertemekanismer Ofte neuropatiske smerter efter fejlfix i lysken eller ved kroniske sår Sekundære analgetika anvendes på samme indikation som andre smertepatienter Indikation for supplerende opioid ved inflammation eksempelvis operation eller infektion 24

25 Abstinens for opioider: Henrik Thiesen 2007: Vejledning i brug af Suboxone Nan Sonne, maj

26 Abstinensbehandling Forebyg abstinenser med Metadon eller andet langtidsvirkende opioid Clonidin (Catapresan) er en alfa2-agonist, som virker på noradrenalin-receptorer og dæmper fysiske abstinens-symptomer Tbl Catapresan à 25 mikrogram: 300 mikrogram x 2 i 4-8 dage, derefter aftrappes med 150 mikrogram dagligt til seponering i løbet af 4 dage mikrogram x 4, herefter aftrapning over nogle dage Henrik Thiesen 2007: Vejledning i brug af Suboxone Nan Sonne, maj

27 Non-opioide (adjuverende) analgetika Systemisk Tricykliske antidepressiva SSRI, SNRI Antiepileptika Lokal NSAID lidokain Capsaicin

28 terapivalg > sygdomme > CNS > Smerter Før man starter behandling af en hvilken som helst smertetilstand, bør man nøje overveje, hvilken type af smerte man står overfor (1528). Smerter kan ud fra et klinisk, praktisk synspunkt inddeles i: akutte smerter kroniske smerter cancersmerter

29 Christian Busch, Niels-Henrik Jensen, Per Sjøgren, Søren Frølich, Mette Jørgensen m.fl. Praktisk klinisk smertebehandling Isbn: Udgivelsesår: 2009 Udgave: 5 Sider: 240 Munksgaard

30 Postoperativ smertebehandling af stofbrugere i metadon-vedligeholdelse Døgndosis kan deles på 3 doser med ens tidsinterval: eks. 20 mg x 3 Tolererer dårligere smerte end matchede kontroller ved cold pressor stimulus Få dages supplerende kortvirkende opioid eksempelvis tbl morfin mg p.n. max x 6 (se skema) Multimodal smertebehandling, herunder lokal anæstetika CAVE buprenorphin på grund af utilstrækkelig effekt Målet er, at patienten udskrives med samme opioiddosis, som før indlæggelsen 30

31 Akut smertebehandling af opioidbrugere, vejledende doser! Fast dosis: Døgndosis opioid hjemmefra skal gives! Metadon kan fordeles Metadon <40mg mg mg mg* Contalgin <120 mg mg mg mg* Durogesic µg/t µg/t µg/t µg/t* Oxycontin <80 mg mg mg mg* p.n. dosis: Morfin s.c./i.v. 2,5-5 mg max. X mg max. X mg max. X mg max. X 8* Morfin tabl mg max. X mg max. X mg max. X mg max. X 6* Oxynorm tabl mg max X mg max X mg max X mg max X 6* Kun s.c./i.v. Morfin det 1. Postoperative døgn, derefter p.o. Morfin. *Der rekvireres smertetilsyn. Beregning primært i forhold til biotilgængelighed. Effekt af hver p.n.-dosis skal dokumenteres. 31

32 CASE fra BBH 33-årig mand i metadonvedligeholdelse 200 mg dagligt Fejlfix i højre lyske og aneurysmedannelse Umiddelbart før karoperation seponeres metadon på grund af langt QT-syndrom med hjertepåvirkning Akutte smerter efter karoperation i højre lyske insufficient behandlet med små doser morfin Metadon erstattes med Contalgin 30 mg x 3 Patienten overflyttes til Bispebjerg Hospital Der rekvireres smertetilsyn 32

33 Contalgin øges til abstinensfrihed 60 mg x 3 Patienten reopereres på grund af sårinfektion Epiduralkateter i 17 dage Suppleres med brufen og panodil Reopereres igen, ønsker ikke epiduralkateter Effekt af iv morfin 40 mg p.n. x 6 Neuropatiske smerter, Gabapentinoptrapning til 3600 mg/døgn Skifter til peroral morfin 120 mg p.n. x 4 Aftrapper morfin over 3 uger, fortsætter Contalgin, Gabapentin og Panodil Smerter i højre hofte og knæ, skintigrafi giver mistanke om artrit i højre hofteled, opfølgende smertetilsyn i ortopædkir. amb. 33

34 Ketamin case: Anesthesiology 2002;96: årig kvindelig heroin- og metadonmisbruger pådrog sig columnafraktur ved suicidalforsøg Der blev foretaget rygstabiliserende operation I opvågningsstuen VAS=10 og de følgende 7 timer fik hun i alt 290 mg morfin IV (PCA) og metadon 40 mg/døgn (som præoperativt) Det efterfølgende døgn fik hun i alt 430 mg morfin IV, VAS=5-7, og blev konfus og bevidsthedssløret Der startedes kontinuerlig ketamin-infusion 10 mikrog/kg/min med reduktion i løbet af 45 min til 2,5 mikrog/kg/min, VAS=2. Morfinbehovet faldt til 160 mg/døgn, ketamin fortsatte 5 døgn 34

35 Diskussion

36 Referencer Alford DP, Compton P and Samet JH Acute Pain Management for Patients Receiving Maintenance Methadone or Buprenorphine Therapy, Ann Intern Med. 2006; 144: Mehta V, Langford RM. Acute pain management for opioid dependent patients. Anaesthesia 2006; 61: Mitra S, Sinatra RS. Perioperative Management of Acute Pain in the Opioid-dependent Patient. Sanesthesiology 2004; 101: Iocolano CF. Perioperative pain Management in the Chemically dependent Patient. Journal of PeriAnesthesia Nursing 2000, 15: Sundhedsstyrelsen, 8. juni 2007: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og om substitutionsbehandling af personer med opioidafhængighed Smith HS, Passik SD ed. Pain and chemical dependency, Oxford University Press 2008 ISBN