Arbejdsevne. om risikofaktorer i arbejdsmiljøet, konsekvenserne. ph.d. Afhandling Lea Sell

Transkript

1 Arbejdsevne om risikofaktorer i arbejdsmiljøet, konsekvenserne ph.d. Afhandling Lea Sell September Institut for Miljø, Samfund og Rumlig Forandring (ENSPAC) Roskilde Universitet, Danmark

2 201 Lea Sell Layout: Lea Sell og Ritta Juel Bitsch Front page: Lea Sell og Ritta Juel Bitsch Print: Prinfo Paritas Digital Service ISBN

3 Forord Roskilde Universitet (RUC), Institut for Miljø, Samfund og Rumlig Forandring, har været de institutionelle rammer for sammenskrivningen af afhandlingen, mens Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø har været de institutionelle rammer for artiklerne i 1. del, samt stillet data til rådighed. Arbejdsmiljøforskningsfonden har finansieret dataindsamlingen, databehand ling, samt artiklerne i 1. del. Ph.d.-projektet er et samarbejde mellem Roskilde Universitet, Center for Arbejdsliv, Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø og Syddansk Universitet. Hovedvejleder i projektet er Ph.d., lektor, Henrik Lambrecht Lund, Roskilde Universitet, Center for Arbejdsliv. Bivejledere er professor Andreas Holtermann, Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, samt professor Karen Søgaard, Syddansk Universitet. Udover at Ph.d.-forløbet har betydet en mulighed for faglig udvikling, har det også, takket være mine vejlederes meget forskellige faglige udgangspunkter, været et møde imellem meget forskellige forskningstilgange. Heldigvis har der for alle parter været åbenhed, imødekommenhed og fleksibilitet, og det har derfor været muligt, at lave dette ph.d.-projekt med adgang til stor faglig kompetence indenfor de forskellige fagområder, men samtidig med stor faglig frihed. Dette vil jeg gerne takke mine vejledere for. De skal også have tak for at støtte op omkring tilblivelsen af projektet igennem mange år, og for at give den nødvendige vejledning og sparring igennem hele forløbet. Derudover vil jeg gerne takke Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø og Center for Arbejdsliv for at stille de praktiske rammer for projektets gennemførelse til rådighed, og forskningsgruppen på Center for Arbejdsliv, samt forskningsgrupperne indenfor området fysiologi på NFA, for interesse og sparring undervejs i forløbet. FORORD

4 For anden faglig hjælp vil jeg gerne takke Linni Gad, Isabella Carneiro, Dorte Ekner, Ulrik Gensby og Nidhi Gupta. En særlig tak til Anni Vindnæs, der designede og gennemførte ph.d.-projektets arbejdspladsstudie. Endelig vil jeg gerne takke familie og venner for at give opbakning og støtte igennem hele forløbet. FORORD

5 Resumé (Danish abstract) Afhandlingen er bygget op omkring 5 videnskabelige artikler der alle vedrører begrebet arbejdsevne. Hovedvægten er på det fysiske arbejdsmiljø og dets betydning for arbejdsevnen, men det psykiske arbejdsmiljø er også inddraget i artiklerne og i afhandlingens øvrige tekst. Formålet med de to første artikler er at identificere risikofaktorer i arbejdsmiljøet og på individniveau for udvikling af nedsat arbejdsevne, og derudover undersøges det om et selvvurderet mål for arbejdsevnen kan forudsige sygefravær og førtidig afgang fra arbejdsmarkedet. Dette gøres ved at følge et repræsentativt udsnit af danske lønmodtagere fra Den Nationale Arbejdsmiljøkohorte (NAK) i årene De tre sidste artikler er baseret på et arbejdspladsstudie på en større dansk produktionsvirksomhed, som i perioden deltager i et ergonomiprojekt. På baggrund af spørgeskemaer og interviews blev projektets betydning for muskelsmerter og arbejdsevne blandt de ansatte evalueret. Ergonomiprojektet bestod af et læringsprogram med fokus på udvikling af arbejdsteknikker der belaster kroppen mindst muligt, suppleret af sideløbende justeringer i det fysiske arbejdsmiljø og fysisk træning. Resultaterne i de to første artikler viste flest faktorer i det fysiske arbejdsmiljø som værende af betydning for udvikling af nedsat arbejdsevne. Men også at være udsat for mobning eller trusler om vold på arbejdspladsen medførte blandt ufaglærte og plejepersonale en øget risiko for nedsat arbejdsevne. De fundne risikofaktorer i det fysiske arbejdsmiljø var høj støj, arbejde med vrid i kroppen, stående arbejde, arbejde med hænderne løftet over skulderhøjde, hugsiddende arbejde og arbejde, hvor man står foroverbøjet, samt tunge løft. Også højere alder, manglende erhvervsuddannelse og det at være kvinde, var forbundet med en højere risiko for DANSK RESUMÉ 5

6 udvikling af nedsat arbejdsevne. Lavere selvvurderet arbejdsevne øgede risikoen for efterfølgende sygefravær og førtidspension. Livsstil viste sig at have stor betydning for udvikling af nedsat arbejdsevne over en årrække, men der var også et eksempel på, at arbejdsevnen indenfor en jobgruppe kan reduceres markant, uden at hverken livsstil eller alder er medvirkende årsager. Resultaterne fra arbejdspladsstudiet viste, at det var muligt at uddanne de ansatte på en industriel arbejdsplads i nye og mindre belastende arbejdsteknikker. I løbet af projektet oplevede de ansatte i den produktionsafdeling hvor alle deltog i kurser, et fald i graden af muskelsmerter, særligt ved smerter i flere muskelgrupper samtidigt. Der var kun en marginal forbedring i arbejdsevnen, og en af afhandlingens hovedkonklusioner er, at tiltag der samtidigt påvirker på individuelt niveau, i arbejdsorganisationen, samt i arbejdsmiljøet, har størst sandsynlighed for at kunne påvirke arbejdsevnen positivt. 6 DANSK RESUMÉ

7 Resumé in English The thesis is made up of five scientific articles written on various themes on the concept of work ability. The physical working environment is of major significance in the analyses but the psychosocial work environment is also discussed in the articles as well as in the main text of the thesis. The purpose of the first two articles is to identify risk factors in the work environment and at the individual level for the development of reduced work ability, and in addition, it is examined whether a self-rated measure of work ability can predict later sick leave and early withdrawal from the labor market. This is done by following a representative sample of Danish wage earners in the years The last three articles are based on a workplace study at a large Danish production company which in the period participates in an ergonomic project. The impact of the project on muscle pain and work ability among the employees is evaluated using questionnaires and interviews. The ergonomic project consisted of a learning program focused on the development of working techniques that strain the body as little as possible, supplemented by parallel adjustments in the physical work environment and physical exercise. It was primary aspects of the physical work environment which turned out to have the greatest impact on the development of reduced work ability; however, for care workers and non-skilled workers, bullying and threats of violence at work also involved an increased risk of reduced work ability. The identified risk factors in the physical work environment were exposure to loud noise and movements that included twisting the body, standing, lifting the hands above shoulder height, squatting, stooping and heavy lifting. Reduced work ability was also associated with old age, being female and a lack of vocational education. Lower self-rated work ability increased the risk of subsequent sickness absence and disability pension. RESUMÉ IN ENGLISH 7

8 Lifestyle proved to be of great importance for the development of reduced work ability, but there was also an example of a job group for which work ability was reduced without lifestyle or age as contributing factors. The results from the workplace study showed that it was possible to train the employees on an industrial site in new and less stressful working techniques. The employees in the production department, where everyone participated in courses, experienced a decrease in the degree of muscle pain, especially when having pain in several muscle groups simultaneously. However, there was only a marginal improvement in work ability. Therefore, as in accordance with the results of major Finnish studies, one of the main conclusions of the thesis is that measures at individual level, in the organization of work, and the work environment are all needed to raise the likelihood of significant improvements in work ability. 8 RESUMÉ IN ENGLISH

9 Indholdsfortegnelse Forord...3 Dansk Resumé...5 Resumé in English...7 Fagligt udgangspunkt og motivation...11 Indledning...13 Oversigt over artikler Forskningsspørgsmål Projektets begrænsninger Datagrundlag og opbygning Tilknytning til FINALE-programmet Kapitel 1. Arbejdsevnemål og udgangspunkt Beskrivelse af arbejdsevnemål Hvad udgør arbejdsevnen? anvendte arbejdsevnemål bidrag til viden på området Diskusion af arbejdsevneevnebegrebet og WAI som målemetode Arbejdsevne som samfundstema Sammendrag af artikel 1: Påvirkninger fra risikofaktorer i arbejdsmiljøet på selvrapporteret nedsat arbejdsevne blandt danske lønmodtagere Sammendrag af artikel 2: Forudsigelse af langvarigt sygefravær og førtidspension ud fra selvrapporteret arbejdsevne Kapitel 2: Hvordan forebygger vi nedsat arbejdsevne? At øge arbejdsevnen er en stor udfordring Fremme af arbejdsevnen: Det finske eksempel Evaluering af politiske tiltag til fremme af arbejdsevnen Aktuelle temaer for forskning i forebyggelse af arbejdsrelaterede sygdomme INDHOLDSFORTEGNELSE 9

10 Sammendrag af artikel 3: Påvirkninger på produktiviteten fra smerterelateret angst for bevægelse og muskelsmerter Sammendrag af artikel 4: Et skræddersyet ergonomisk læringsprogram til forebyggelse af muskelskeletbesvær Sammendrag af artikel 5: Effekter på arbejdsevnen af et skræddersyet ergonomisk læringsprogram Kapitel 3. Metode Mekanismer og processer bag arbejdsevnen Anvendt statistisk metode Kapitel 4. Diskussion af resultater Hvilke faktorer i arbejdsmiljøet påvirker arbejdsevnen? Resultater fra case Betydningen af livsstil og sundhed Kapitel 5. Konklusioner...77 Kapitel 6. Perspektivering...81 Referencer INDHOLDSFORTEGNELSE

11 Fagligt udgangspunkt og motivation Mit faglige udgangspunkt er and. Polit. fra Københavns Universitet, dvs. samfundsfag og økonomi. I studietiden arbejdede jeg nogle år på SFI, nu Nationale Forskningscenter for Velfærd, og her lærte jeg en del om sociologisk metode og et sociologisk perspektiv. Efterfølgende har jeg arbejdet 6 år på Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, NFA, hvilket har betydet, at jeg også har arbejdet meget med epidemiologisk metode. I mine analyser af arbejdsevne, der jo i udgangspunktet må betragtes som et tværfagligt begreb, inddrages derfor udover arbejdsmiljøet, også socio-økonomiske og sundhedsmæssige faktorer. FAGLIGT UDGANGSPUNKT OG MOTIVATION 11

12

13 Indledning Det overordnede formål med denne ph.d. er at sætte temaet arbejdsevne ind i en samlet kontekst med udgangspunkt i danske forhold. Dette er gjort ud fra 5 videnskabelige artikler skrevet om forskellige deltemaer omkring arbejdsevne. De to første artikler i er skrevet ud fra Det Nationale Forskningscen ter for Arbejdsmiljøs forløbsundersøgelse, Den Nationale Arbejdsmiljøkohorte (NAK), koblet med Beskæftigelsesministeriets forløbsdatabase, DREAM. De tre sidste artikler er baseret på et arbejdspladsprojekt på en større dansk produktionsvirksomhed. Indholdet og strukturen i udførelsen af projektet var ikke fra starten af forskningsbaseret, men NFA var valgt som evalueringsinstans, uden nogen indflydelse på projektets forløb i øvrigt 1. Projektet kom til at fungere som et pilotprojekt for et større forskningsprogram, FINALE, der skulle undersøge forebyggelsesmuligheder for fysisk nedslidning blandt danske lønmodtagere. Med baggrund i det datamæssige grundlag, er opdelt i 2 dele: I 1. del er formålet med artikel 1, at identificere risikofaktorer i ar bejdsmiljøet og på individniveau for udviklingen af nedsat arbejdsevne, mens for målet med artikel 2 er at undersøge om et selvvurderet mål for arbejdsevnen kan for udsige sygefravær og førtidig afgang fra arbejdsmarkedet. I 2. del er formålet med artikel 3, at undersøge sammenhængen imel lem arbejdsevne og produktivitet. Derudover testes det, om smerterelateret angst for bevægelse har en sammenhæng med produktivitet for henholdsvis ansatte med høj arbejdsevne og ansatte med lettere nedsat arbejdsevne. Formålet med arti kel 4 og artikel 5 er, at evaluere effektiviteten af et ergonomisk skræddersyet lærings program med fokus på udvikling af arbejdsteknikker, der belaster kroppen mindst muligt. Læringsprogrammet bliver evalueret dels ud fra effekten på muskelsmerter i artikel 4 og dels ud fra effekterne på arbejdsevnen, i artikel 5. 1 Projektet blev finansieret af virksomheden selv, og udført af en selvstændig fysioterapeut. INDLEDNING 13

14 Oversigt over artikler 5 artikler er: Impacts from Occupational Risk factors on self reported reduced Work Ability among Danish Wage Earners, publiceret i Kumashiro M (editor) Promotion of work ability towards productive aging. United Kingdom: Taylor & Francis Ltd, Predicting long-term sickness absence and early retirement pension from self-reported Work Ability. Publiceret i International Archives of Occupational and Environmental Health 2009;82:1139. The impact on productivity from pain or pain-related fear of movement. Publiceret i Occupational Medicine (5): A tailored ergonomic learning program for prevention of musculoskeletal disorders Publiceret i Journal of Ergonomics S4: 002. The effect on work ability of a tailored ergonomic learning program tidsskriftet WORK). Forskningsspørgsmål Forskningsspørgsmål til artikel 1 og artikel 2, som beskrevet i FINALE-programmet: A. Hvilke påvirkninger i arbejdsmiljøet er associeret med henholdsvis nedsættelse og bevarelse af arbejdsevnen, og hvordan modificeres de af individfaktorer relateret til familieforhold, personlighed og livsstil? B. Er der øget risiko for nedslidning (udtrykt ved langvarigt sygefravær henholdsvis arbejdsophør) som følge af nedsat arbejdsevne, og kan den øgede risiko i givet fald forklares ved individrelaterede henholdsvis arbejdsrelaterede faktorer? Forskningsspørgsmålene til artikel 3, 4 og 5: C. Er en høj grad af muskel- og skeletbesvær eller smerterelateret angst for bevægelse, relateret til lavere produktivitet blandt ansatte med god arbejdsevne henholdsvis ansatte med moderat arbejdsevne? D. Kan et skræddersyet ergonomisk læringsprogram med fokus på udvikling af arbejdsteknikker, der belaster kroppen mindst muligt, reducere graden af muskel- og skeletbesvær blandt industrielt ansatte med hårdt fysisk arbejde? 14 INDLEDNING

15 E. Er det muligt igennem et skræddersyet ergonomisk læringsprogram med fokus på udvikling af arbejdsteknikker, der belaster kroppen mindst muligt, at øge arbejdsevnen for industrielt ansatte med hårdt fysisk arbejde? Projektets begrænsninger Dette ph.d.-projekt har et primært fokus på det fysiske arbejdsmiljø, hvilket dels skyldes, at projektet er lavet under Forskningsprogrammet FINALE, (Holtermann m.fl. 2010), hvor det overordnede formål var forebyggelse af nedslidning på danske arbejdspladser, dels har de arbejdsevnemål der er anvendt i artiklerne i i mange tilfælde været direkte relateret til de fysiske arbejdsforhold. Hvis man lavede en tilsvarende undersøgelse ud fra mere generelle arbejdsevne mål, ville det psykiske arbejdsmiljø efter al sandsynlighed få langt større vægt. Tidligere studier har påvist en sammenhæng imellem psykosociale støtte i arbejdet, ledelseskvalitet, mental belastning og arbejdsevne (Sugimura og Thériault 2010, Bethge m.fl. 2012, Sjögren-Ronka 2002, Tuomi m.fl. 2003). Dette understøttes også af, at danske lægers anmeldelse af helbredsproblemer, der har relation til stress på arbejdspladsen, nu udgør omkring 20 % af alle de nye sygdomstilfælde, der årligt anmeldes til Arbejdsskadestyrelsen (Bonde 2011). Det psykiske arbejdsmiljø er integreret i analyserne i så stor ud som det har kunnet lade sig gøre. Datagrundlag og Der er primært brugt kvantitative data i analyserne, og kun kvalitative data i form af interviews, der allerede var foretaget da ph.d.-projektet blev påbegyndt. De kvantitative data til de to første artikler er dog indsamlet ud fra spørgeskemabaserede interviews. er bygget op således, at kapitel 1 fungerer som en introduktion til de to første artikler der er baserede på nationale data (NAK), mens kapitel 2 er en introduktion til de tre sidste artikler baseret på arbejdspladsstudiet. I kapitel 1 beskrives det aktuelle forskningsfaglige miljø som artiklerne er skrevet indenfor, samt de samfundsmæssige omstændigheder, der ligger bag et øget fokus på arbejdsevnen. Kapitel 2 omfatter en beskrivelse af de finske arbejdsevnestudier, da Finland dels er sammenlignelig med Danmark, og dels allerede har bidraget med en betydelig metodeudvikling og forskning indenfor området. Derudover beskrives de aktuelle problematikker som forskningen i forebyggelse på arbejdspladsniveau står overfor i dag. INDLEDNING 15

16 Endelig beskrives de metodemæssige forudsætninger og antagelser i kapitel 3, og i kapitel 4 diskuteres resultaterne for de 5 artikler samlet. I kapitel 5 drages nogle overordnede konklusioner og endelig laves der en perspektivering af resultaterne. Tilknytning til FINALE-programmet FINALE-programmet var sammensat af 8 delprojekter, samt et pilot-projekt. Delprojekt 1 bestod af epidemiologiske, prospektive analyser af data fra Den Nationale Arbejdsmiljøkohorte (NAK) og en registerkobling til Beskæftigelsesministeriets forløbsdatabase, DREAM. to første artikler er skrevet under del projekt 1. Delprojekt 2 og 3 bestod af metodeudvikling, herunder spørgeskema et, som blev afprøvet i pilot-projektet. Delprojekt 4 var et randomiseret kontrol leret interventionsstudie blandt rengøringsassistenter. Delprojekt 5 var et rando miseret kontrolleret interventionsstudie blandt social- og sundhedshjælpere. Del projekt 6 og 7 var et randomiseret kontrolleret interventionsstudie blandt byggeog anlægsarbejdere. Delprojekt 8 indebar en tværsnitsundersøgelse af smerterela terede faktorer, der adskiller medarbejdere med og uden langtidssygemelding blandt ansatte rengøringsassistenter. De tre sidste artikler i er som nævnt baseret på pilot-projektet. 16 INDLEDNING

17 Kapitel 1 Arbejdsevnemål og udgangspunkt Om de arbejdsevnemål der benyttes i denne ph.d., kan man overordnet sige, at de er udviklet i forhold til de krav der er på nutidens arbejdsmarked. Hovedvægten er lagt på et finsk udviklet arbejdsevnemål, og der tages i stor udstrækning udgangspunkt i de finske arbejdsevnestudier. Når man i Finland har en stor viden omkring arbejdsevne, skyldes det, at man her allerede i slutningen af 1980 erne havde en aldrende arbejdsstyrke, samt en tilbagetrækningsalder fra arbejdsmarkedet, der var lavere end i resten af EU. Derfor har man i Finland arbejdet aktivt med problematikker omkring arbejdsevne i tre årtier allerede (Ilmarinen 2006). I kapitlet gennemgås også eksisterende viden om arbejdsevne, samt nogle grundlæggende demografiske træk, der præger udviklingen både i Danmark og i de øvrige EU-lande. 1.1 Beskrivelse af arbejdsevnemål De enkelte spørgsmål der er brugt i artiklerne indgår i arbejdsevne-indekset, WAI, (Tuomi m.fl. 1998) og i en af artiklerne er det samlede indeks beregnet. WAI (Work Ability Index) er udviklet i Finland i en tværfaglig arbejdsgruppe, (arbejdsfysiologi, psykologi, medicin, epidemiologi og biostatistik), ud fra en Stress-Strain-model af (Selye 1971) og (Rutenfrants 1981), samt WHO s referencemodel for arbejdsevne (WHO 1993). WAI er et instrument, der kan anvendes i både klinisk arbejdsmiljø og forskning til at vurdere arbejdsevnen under helbredsundersøgelser og arbejdspladsundersøgelser. Indekset opgøres på grundlag af de individuelle svar på en række spørgsmål, der tager hensyn til krav i arbejdet, samt medarbejderens sundhedstilstand og ressourcer. Indekset består af 7 dimensioner: 1) Nuværende arbejdsevne, 2) Arbejdsevne i forhold til fysiske og mentale jobkrav, 3) Antallet af aktuelle sygdomme, 4) Nedsættelser i arbejdsevnen på grund af sygdomme, 5) Sygefravær i KAPITEL 1. ARBEJDSEVNEMÅL OG UDGANGSPUNKT 17

18 løbet af de seneste 12 måneder, 6) Egen prognose af arbejdsevnen i de næste to år, og 7) Mentale ressourcer. WAI er i dag anvendt som indikator og som effektmål i studier og undersøgelser over hele verden, og er oversat til 24 forskellige sprog (Ilmarinen 2007). Arbejds-evneindekset er udviklet indenfor samme forskningsfaglige regi som nærværende ph.d., dvs. arbejdsmiljøforskning. Det finske arbejdsevneindeks er også blevet oversat til dansk og afprøvet på danske arbejdspladser, se (Nielsen og Dyreborg 2001). WAI er defineret ud fra, at det måler How good is the worker at present, in the near future, and how able is he/she to do his/her work with respect to the work demands, health and mental resources (Ilmarinen og Tuomi 2004). Der ligger i dette arbejdsevnebegreb, at bygger på samspillet imellem de individuelle ressourcer i form af helbred, fysisk funktionsevne, uddannelse, kompetencer, værdier og holdninger og arbejdet, bestående af arbejdsmiljøet, den lokale kontekst, faktiske arbejdskrav og arbejdsorganiseringen (Ilmarinen 2007). 1.2 Hvad udgør arbejdsevnen? I et finsk studie af (Tuomi m.fl. 2001) baseret på viden opsamlet igennem ekstensive forløbsstudier af aldrende arbejdstagere i årene , undersøgte man hvilke faktorer der bedst forklarede arbejdsevnen. Her viste det sig bl.a., at fysisk arbejde, dårlige arbejdsstillinger, ringe arbejdsværktøj eller indendørsklima, samt et arbejdsmiljø uden mulighed for pauser, påvirkede arbejdsevnen negativt. Også ledelsespraksis, manglende frihed, uinspirerende arbejde og utilfredshed med arbejdstidssystemer kunne påvirke arbejdsevnen negativt, mens mulighed for at kunne bruge sin erfaring og viden øgede arbejdsevnen. Udviklingsmuligheder og indflydelse på arbejdet hævede også arbejdsevnen markant. Studiet af (Tuomi m.fl. 2001) viste også, at faktorer der påvirkede arbejdsevnen positivt igennem en påvirkning på fysisk kapasitet og helbred, var fysisk aktivitet i fritiden og forskellige hobbyaktiviteter, hvorimod alkohol og overvægt nedsatte arbejdsevnen. Nyere studier har vist, at også arbejdsorganiseringen kan påvirke arbejdsevnen igennem effekter på helbredet f.eks. fra natarbejde eller arbejde i de tidlige morgentimer, hvilket reducerer den samlede mængde søvn (Ursin m.fl. 18 KAPITEL 1. ARBEJDSEVNEMÅL OG UDGANGSPUNKT

19 2009), og øger risikoen for hjertekar-sygdomme (Hamazaki m.fl. 2011) og overvægt (Oksanen m.fl. 1994). Netop overvægt og en tendens til forhøjet blodtryk blev konstateret blandt den af målgrupperne i FINALE-programmet, hvor der hyppigt var tale om arbejde tidligt om morgenen (Jørgensen 2009). Mens arbejdsevneindekset bruges til at estimere arbejdsevnen på et givent tidspunkt, har Det finske Arbejdsmiljøinstitut (FIOH) også udviklet en mere holistisk model for arbejdsevne. Modellen illustrerer arbejdsevnen som et hus med 4 etager og et omgivende miljø (Ilmarinen 2006), jf. figur 1. Tallene til Society Family Close community Occupational health care Occupational safety WORK ABILITY WORK: Work conditions Work content and demands Work community and organization Supervisory work and management VALUES: Attitudes Motivation PROFESSIONAL COMPENTENCE Health: Functional capasity: Figur 1: The work ability house KAPITEL 1. ARBEJDSEVNEMÅL OG UDGANGSPUNKT 19

20 modellen bygger her på Health 2000 Study, indeholdende data fra en repræsentativ undersøgelse af den finske befolkning i alderen år ( Aromaa o g Koskinen 2004). De første tre etager i huset udgør de personlige ressourcer, mens den jerde og sidste etage udgør arbejdet. Den nederste etage s nd ed udgør fundamentet for arbejdsevnen, og jo stærkere fundament, jo stærkere arbejdsevne livet igennem. Husets anden etage (kompetencer), består af faktorer hvor man selv har mulighed for at påvirke, at denne del af arbejdsevne holdes intakt, igennem livslang læring. Læring kan ofte være boglig uddannelse eller teknisk kunnen, men også at lære at anvende arbejdsbevægelser der ikke slider kroppen unødigt ned, kunne være en kompetence, og noget man kan tage med sig resten af livet. Husets tredje etage værdier er påvirket af balancen imellem arbejdet og det personlige liv. Reformer på arbejdsmarkedet kan også reflekteres i værdier. Endelig er husets fjerde etage arbejdet, som har en kompleks struktur, og derfor er svær at sætte tal på. I talmaterialet fra Health 2000 Study, som altså kan betragtes som værende et gennemsnit over hele den finske arbejdende befolkning, forklarer helbred og funktionel kapacitet 39 % af variationen i arbejdsevneindekset, kompetencer forklarer 13 %, værdier 14 %, mens arbejdet forklarer 33 %. Derudover kan indkomst og familie begge forklare 14 % hver og udendørs aktiviteter 11 %. Da de forskellige dimensioner påvirker hinanden, må de enkelte procentsatser betragtes som skøn. Endvidere havde studiet ikke til formål specifikt at undersøge dimensionerne i arbejdsevne, og dimensionerne kompetence, værdier, holdninger, samt familie og netværk kan være undervurderede. Helbred og funktionel kapacitet er estimeret ud fra rapporterede symptomer og funktionel kapacitet (Ilmarinen 2005). 1.3 anvendte arbejdsevnemål I artikel 1 er arbejdsevnen blevet undersøgt ud fra et spørgsmål hvor arbejdstageren skal vurdere om arbejdsevnen er nedsat på grund af sygdom, ulykke eller slid. Formålet erat identificere risikofaktorer i arbejdsmiljøet for at arbejdsevnen vurderes nedsat 10 år senere. Spørgsmålet lyder: Vil du sige, at din arbejdsevne er nedsat på grund af sygdom, ulykke eller slid? Svarkategorier er: Ja, i høj grad, Ja, i nogen grad, Nej, ikke særligt og Nej, slet ikke. 20 KAPITEL 1. ARBEJDSEVNEMÅL OG UDGANGSPUNKT

21 I artikel 2 anvendes et spørgsmål hvor den nuværende arbejdsevne vurderes på en skala fra 1 til 10. Dette er for at teste, om selvrapporterede variationer i arbejdsevnen kan forklare længerevarende sygefravær eller førtidspensionering. Spørgsmålet er formuleret således: Forestil dig, at din arbejdsevne er 10 point værd, når den er bedst. Hvor mange point vil du give din nuværende arbejdsevne? I 3. artikel er det fulde arbejdsevneindeks (WAI) anvendt, og her undersøges bl.a. relationerne imellem arbejdsevne, muskelsmerter og produktivitet. Det fulde WAI-indeks kan ikke gengives her, men der henvises til (Tuomi m. fl. 1998), og afsnit 1.1. I artikel 4 behandles arbejdsevnen ikke direkte, men i stedet undersøges effekten af et ergonomisk læringsprogram på muskelsmerter blandt industrielt ansatte. Derudover blev medarbejderne spurgt om hvor fysisk krævende de finder deres job i almindelighed. I artikel 5 anvendes arbejdsevnemålene til at evaluere et skræddersyet læringsprogram med fokus på udvikling af arbejdsteknikker der belaster kroppen mindst muligt. Projektet evalueres ud fra arbejdsevnen, dels målt på en skala fra 1 til 10, ud fra spørgsmålet: Forestil dig, at din arbejdsevne er 10 point værd, når den er bedst. Hvor mange point vil du give din nuværende arbejdsevne? dels ud fra spørgsmålet: Hvordan vurderer du din arbejdsevne i forhold til de fysiske krav i arbejdet? Svarkategorier er: Meget god, God, Nogenlunde, Dårlig og Meget dårlig. 1.4 bidrag til viden på området Det overordnede formål med er at indsætte temaet arbejdsevne i en samlet kontekst, med udgangspunkt i danske forhold. Det forsøges endvidere at trække noget tværgående information ud af de foreliggende danske forskningsprojekter indenfor arbejdsevne, og relatere denne til resultater fra internationale arbejdsevnestudier. KAPITEL 1. ARBEJDSEVNEMÅL OG UDGANGSPUNKT 21

22 Analyserne der er lavet i de to første artikler i denne ph.d. genererer viden i forhold til hvilke arbejdsmiljøbelastninger der betyder en forhøjet risiko for nedsættelser i arbejdsevnen over mange år. Desuden undersøges det, om man ud fra selvrapporteret arbejdsevne kan forudsige senere sygefravær og førtidspension. Da de to første artikler blev skrevet, var det stadig de finske studier, der udgjorde den største mængde af studier i arbejdsevne. Der var bl.a. lavet et finsk studie over offentlige ansatte over 45 år (Ilmarinen 1997), hvor det efter 11 år viste sig, at høje fysiske krav i arbejdet var en overvejende årsag til nedsættelser i arbejdsevnen. ette studie anvendte arbejdsevneindekset, WAI. Derudover var der lavet et studie over 96 rengøringsassistenter (Hopsu 2005), hvor der blev etableret en sammenhæng imellem arbejdsevnen, ligeledes målt ud fra WAI, og senere førtidig tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet. Den første artikel i er skrevet ud fra en forskningsbaseret forløbsundersøgelse, Den Nationale Arbejdsmiljøkohorte (NAK), hvilket muliggjorde en analyse af den danske arbejdende befolkning som helhed, med et epidemiologisk design og indhold. Dette giver metodemæssigt en højere kvalitet end det normalt er muligt ud fra større mængder af kvantitative data. Til analyserne i den anden artikel er anvendt NAK, med en kobling til Beskæftigelsesministeriets forløbsdatabase, DREAM. I kraft af dette omfangsrige datamæssige grundlag har det været muligt at følge et repræsentativt udsnit af en hel befolkning (den danske befolkning) over 15 år, og hermed få en indsigt i de langsigtede virkninger af forskellige arbejdsmiljøbelastninger. Undersøgelsen komplementerer danske og udenlandske studier, hvor ellers kun enkelte jobgrupper er undersøgt (Ilmarinen 1997), eller der anvendes andre målvariable end arbejdsevnen, som f.eks. længerevarende sygefravær (Lindberg m.fl. 2006). I forhold til disse under- 22 KAPITEL 1. ARBEJDSEVNEMÅL OG UDGANGSPUNKT

23 søgelser, er det bl.a. muligt at sammenholde større jobgrupper mod hinanden hvilket kan bidrage med viden ved igangsættelse af indsatser på arbejdsmarkedet. Resultaterne i den tredje artikel er baseret på tværsnitsdata, dvs. data indsamlet på samme tidspunkt, her starten af pilot-projektet. Formålet er at danne sig et indtryk af, hvad smerter og smerterelateret adfærd på det individuelle niveau betyder for medarbejderens arbejdsdeltagelse og produktivitet. Omend temaet produktivitet er behandlet en del de senere år, se f.eks. (de Vries 2013), er der ikke lavet et tilsvarende studie, der tager for-behold for, om der er tale om ansatte med nedsat arbejdsevne eller ikke. Dette er relevant da arbejdspladstiltag kan være målrettet ansatte med nedsat arbejdsevne og behov for rehabilitering. Endelig er den nuværende viden i forhold til dette primært baseret på patient-studier. Fjerde og femte artikel i er ligesom artikel 3 baseret på arbejdsplads data. Formålet er at evaluere et skræddersyet ergonomisk læringsprogram med fokus på udvikling af arbejdsbevægelser og arbejdsteknikker der belaster krop pen mindst muligt. Projektet er anderledes end tidligere projekter idet der foku seres på kompetenceudvikling samtidigt med at en målrettet løsning af arbejdsmil jøproblemer og rehabilitering af de medarbejdere der har behov herfor er integre ret med arbejdsopgaveløsningen. Desuden er projektet igangsat af virksomheden selv, og hermed ikke et forskningsprojekt. 1.5 Diskussion af arbejdsevnebegrebet og WAI som målemetode Arbejdsevne som selvstændigt forskningsområde er relativt nyt indenfor arbejdsmiljøforskningen, da man tidligere primært har beskæftiget sig med enkeltstående arbejdsrelaterede sygdomme. Indenfor rehabilitering, samt på sygedagpenge - og pensionsområdet har arbejdsevnen imidlertid været et vigtigt tema i en længere årrække. Der foreligger derfor mange definitioner af arbejdsevne, og den følgende diskussion af arbejdsevnebegrebet og det i anvendte arbejdsevnemål, WAI, tager udgangspunkt i en begrebsanalyse (Tengland 2011), hvor det forsøges at finde de karakteristika der er både nødvendige og tilstrækkelige for at kunne be KAPITEL 1. ARBEJDSEVNEMÅL OG UDGANGSPUNKT 23

24 som værende en del af arbejdsevnen. Herigennem forsøges det også at klarlægge hvad arbejdsevnebegrebet kan og skal betyde, og finde en anvendelig definition til videnskabelig og praktisk b rug. D erudover i nddrages nogle be tragtninger fra bogen The concept of Work ability af Nordenfeldt (2008), hvor en række definitioner på arbejdsevne, og arbejdsevnebegreber, præsenteres. Da der kun behandles nogle få arbejdsbejdsevnemål i denne ph.d. kan der refe reres til denne bog, hvis man ønsker en mere uddybende beskrivelse. Efter at have gennemgået de karakteristika for arbejdsevne, der går igen indenfor litteraturen, når Tengland frem til de karakteristika, der kan anses for både nødvendige og tilstrækkelige for at have arbejdsevne. Disse kan primært sammenfattes i de to overordnede dimensioner, helbred og kompetencer, men derudover er der også nogle personlige egenskaber som vurderes til at være nødvendige for at have arbejdsevne: Helbred er en nødvendig egenskab, men dog kun de helbredsmæssige kvaliteter som en given profession kræver. F.eks. kan en pianist godt være blind, men samtidigt ville det være umuligt at være designer med dette karakteristika. Derudover bliver man nødt til generelt at føle sig godt tilpas (wellbeing). Konklusionen er her, at man godt kan have et dårligt helbred på nogle områder, og alligevel have fuld arbejdsevne. Kompetencer: En væsentlig del af arbejdsevnen består af kompetencer. Her refererer Tengland selv til Nordenfelt, som bruger terminologien standardkompetencer om et sæt basale kompetencer (basic standard competences) man naturligt får igennem opvæksten og fundamentale kompetencer (basic generic kompetencies om de færdigheder som tilegnes igennem f.eks. igennem social interaktion (at kunne samarbejde, planlægge, løse problemer i.e.). For at kunne erhverve den sidste type af kompetencer skal man have et rimeligt mentalt og fysisk helbred. Hvis en person har et acceptabelt helbred og en vis grad af standardkompetencer, har man tilstrækkelig arbejdsevne i forhold til ufaglært arbejde Udover kompetencer inddrager Tengland nogle fundamentale kompetencer der er mere komplekse end de øvrige, (advanced generic competence), og som man opnår igennem studier og træning, hvoraf de vigtigste er erhvervsmæssige kompetencer (occupational competence). Nordenfelt fremhæver i denne sammenhæng, at man både skal have knowhow (vide hvordan arbejdsopgaverne 24 KAPITEL 1. ARBEJDSEVNEMÅL OG UDGANGSPUNKT

25 skal udføres og færdigheder (dygtighed i at udføre arbejdsopgaverne) for at have erhvervsmæssige kompetencer, (occupational competence and skills), som også kan forberede arbejdstageren på forskellige stress-fremkaldende situationer i jobbet. Men mens få jobs kun kræver den første type af kompetencer, tilgodeses den anden type færdigheder ikke tilstrækkeligt. Hvis man ikke besidder både knowhow og færdigheder, har man ikke de tilstrækkelige erhvervsmæssige kompetencer til at have arbejdsevne i forhold til faglært arbejde. Udover helbred og kompetencer diskuteres det om motivation er en del af arbejdsevnen. Dette behøver ifølge Tengland ikke være tilfældet, men man skal have en vilje til at gå på arbejde. I lighed med vilje til at gå på arbejde skal man have nogle personlige, erhvervsrettede kvaliteter (occupational virtues), som f.eks. pålidelighed, ansvarlighed, ærlighed og hjælpsomhed. Disse varierer dog med det aktuelle arbejde. Man kan dog ikke endeligt konkludere, at det at have arbejdsevne er ensbetydende med at en person arbejder, da arbejdsevnen må relateres til en form for mål, samt et arbejdsmiljø. Tengland etablerer her en vigtig sondring imellem om man gør omgivelserne til en del af arbejdsevnen, eller om de betragtes som en platform fra hvilken et individ kan udøve sit arbejde. Hvis der er tale om et dårligt arbejdsmiljø, f. eks. hvor psykiske belastninger eller dårlig organisering gør det svært at udføre arbejdet, ville det i førstnævnte tilfælde blive henregnet til at arbejdsevnen var dårlig. Hvis omgivelserne derimod betragtes som noget der er eksternt i forhold til individet, vil man skulle vurdere arbejdsevnen i et miljø som er acceptabelt, dvs. hvor de fleste ansatte indenfor en profession vil være i stand til at udføre de arbejdsopgaver der er typiske for området. Udover betydningen af omgivelserne fremhæver Nordenfelt også muligheder som en ekstra dimension i arbejdsevnen. Mulighedsdimensionen omfatter forskellige omstændigheder, navnlig arbejdsmiljøet, og om arbejdsgiveren kan foretage justeringer af arbejdspladsen. Mulighed for arbejde forudsætter også eksistensen af et job på arbejdsmarkedet, og at der er en arbejdsgiver som er villig til at ansætte den enkelte. Igennem begrebsanalysen kommer Tengland frem til, at der er behov for to definitioner af arbejdsevne: KAPITEL 1. ARBEJDSEVNEMÅL OG UDGANGSPUNKT 25

26 Den specifikke arbejdsevne defineres af Tengland, som at have erhvervsmæssig kompetence, de tilstrækkelige helbredsmæssige ressourcer for denne kompetence, og de krævede erhvervsrettede personlige kvaliteter (occupational virtues) for at kunne klare arbejdsopgaverne, under den antagelse, at arbejdsopgaverne er rimelige og arbejdsmiljøet acceptabelt. Generel arbejdsevne betyder at have et godt helbred, de basale standardkompetencer, og de relevante erhvervsrettede personlige kvaliteter for at kunne klare et arbejde i det hele taget, forudsat at arbejdet er rimeligt, og arbejdsmiljøet er acceptabelt. Kun ved at have to definitioner på arbejdsevnen, kan man yde et individ en fuldt retfærdig behandling. I forhold til at bruge WAI som målestok for arbejdsevnen kan man ud fra det foregående konkludere følgende: WAI og helbred: Ligesom ved Tenglands arbejdsevnebegreb er helbred i WAI og Work Ability House (figur 1) afgørende for arbejdsevnen. I WAI er antallet af diagnoser en del af beregningen af det samlede points, mens helbred i Work Ability House er selve grundlaget for arbejdsevnen, dog med særlig vægt på funktionel kapasitet. Hvor Tengland kommer frem til, at man ikke behøver at have et godt helbred på alle områder, er dette heller ikke eksplicit i hverken WAI eller Work Ability House. Ved beregning af WAI, er de diagnoser der inddrages meget varierede, og betydningen heraf svækkes, hvis personen der besvarer WAI selv vurderer, at sygdom ikke har nogen betydning for arbejdsevnen, og syge-fraværet i øvrigt har været ubetydeligt. At helbred har denne vægtede betydning i det samlede WAI gør at målet kan anvendes i flere sammenhænge, og må tilskrives, at det er udviklet indenfor en tværfaglig kontekst. WAI og kompetencer: I WAI er kompetencer implicit, idet der spørges til i hvor høj grad man kan opfylde de mentale henh. fysiske krav i jobbet, mens der i Work Ability House kun inddrages professionelle kompetencer. Man kan derfor pege på, at den rolle kompetencer spiller i WAI og Work Ability House er en anelse uklar. Dette betyder dog ikke, at kompetencer skal undervurderes, da en del af den finske model til fremme af arbejdsevnen, netop er Livslang læring. Derudover vil kompetenceudvikling kunne øge arbejdsevnen, som målt ud fra WAI. 26 KAPITEL 1. ARBEJDSEVNEMÅL OG UDGANGSPUNKT

27 Motivation og holdninger (attitudes) er ligeledes inddraget i både Tenglands arbejdsevnebegreb og Work Ability House som elementer i arbejdsevnen, men i Work Ability House er motivation og holdninger også tillagt den påvirkning der sker igennem familie og nære netværk, f.eks. igennem livsstil og værdier. Den vigtigste forskel imellem Tengland og Nordenfelts konklusioner omkring hvad arbejdsevnen består af og WAI og Work Ability House, vedrører om arbejdsmiljøet anses for at være en del af arbejdsevnen eller ikke. Urealistiske krav i arbejdet eller et på andre måder dårligt arbejdsmiljø kan betyde en lav arbejdsevne i både WAI og Work Ability House mens dette ifølge Tengland og Nordenfelt ikke burde have indflydelse på vurderingen af arbejdsevnen. Dette har ikke så stor betydning når WAI anvendes af arbejdsmiljøprofessionnelle til individuelle målinger, hvor arbejdskravene også vurderes, men i større undersøgelser betyder det, at man ikke entydigt kan konkludere, at det er individuelle faktorer der er årsag til at arbejdsevnen vurderes lav ifølge WAI. Alternative arbejdsevnemål: Det mål der ligner WAI mest, og som kan anvendes til at vurdere en arbejdstager i nuværende arbejde, er Work Role Functioning Questionnaire, WRFQ, (Amick m.fl og Abma m.fl. 2013). Dette mål er udviklet i forbindelse med tilbagevenden til arbejde efter sygdom og beskriver graden af funktionsnedsættelser i udførelsen af forskellige arbejdsopgaver. I forhold til WAI er det dog mere specifikt i forhold til arbejdsopgaver, og derfor mindre velegnet til sammenligning af mange forskellige fagområder. 1.6 Arbejdsevne som samfundstema Når man er begyndt ikke kun at beskæftige sig med enkeltstående arbejdsmiljøproblemer, som f.eks. muskelsmerter og stress, men arbejdsevnen som helhed, skyldes det primært demografiske forhold, og den betydning disse kan have for samfundsøkonomien. Der har over en årrække været en tydelig demografisk udvikling både på internationalt og nationalt niveau, hvor antallet af ældre stiger, samtidigt med at der sker et fald i ungdomsårgangene. Indenfor EU-27 vil aldersgruppen af årige vokse med omkring 16,2 % (9,9 mio.) mellem 2010 og Alle de øvrige aldersgrupper viser en faldende tendens fra 5,4 % (40-54-årige) til 14,9 % (25-39-årige) (Ilmarinen 2012). KAPITEL 1. ARBEJDSEVNEMÅL OG UDGANGSPUNKT 27

28 Som en følge heraf vil den andel af befolkningen der er i hvad der i dag anses for at være den arbejdsaktive alder, blive stadig mindre i de kommende årtier, og uden reformer er der en risiko for, at der opstår mangel på arbejdskraft. Derfor er der i Danmark, blandt andre tiltag, også gennemført en tilbagetrækningsreform, hvor folkepensionsalderen hæves gradvist fra 65 år til 67 år fra 1919 frem til 2022 og efterlønsalderen hæves gradvist fra 60 år til 64 år, fra 2014 til Den fulde effekt mærkes kun af personer født efter På trods af de politiske tiltag kan den demografiske udfordring stadig kræve yderligere tilpasninger af arbejdsmarkedet. Dels fordi der indenfor de faglærte områder stadig kan komme til at mangle arbejdskraft som situationen ser ud i dag, (se f.eks. AE 2011), og dels fordi, at for at realisere en sen tilbagetrækningsalder kræves det, at de ældre arbejdstagere indenfor industri og håndværk er i stand til at blive på arbejdsmarkedet. Det åbne arbejdsmarked indenfor EU og det relativt høje danske lønniveau betyder, at man tidligere har kunnet løse problemer med manglende arbejdskraft med en høj grad af udenlandsk arbejdskraft f. eks. fra Østbloklandene. Østbloklandene står imidlertid overfor præcis de samme problematikker som vi, med en aldrende arbejdsstyrke og et lavere fødselstal (CEDEFOB 2010). 28 KAPITEL 1. ARBEJDSEVNEMÅL OG UDGANGSPUNKT

29 Sammendrag på dansk af artikel 1: Påvirkninger fra risikofaktorer i arbejdsmiljøet på selvrapporteret nedsat arbejdsevne blandt danske lønmodtagere Lea Sell, Anne Faber, Karen Søgaard Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, Danmark Publiceret i Promotion of work ability towards productive aging. Editor: Masaharu Kumashiro. Taylor & Francis Group. London Formål: Formålet med analyserne i denne artikel er at undersøge, hvilke faktorer i arbejdsmiljøet der øger risikoen for udvikling af nedsat arbejdsevne. Der tages udgangspunkt i et repræsentativt udsnit af danske lønmodtagere, der følges i perioden 1990 til Gruppen af lønmodtagere der følges er udskilt fra spørgeskemaundersøgelsen Den Nationale Arbejdsmiljøkohorte (NAK) vha. forskellige kriterier, der beskrives nærmere nedenfor. Alle data kommer fra interviewbaserede spørgeskemaer og alle anvendte mål for fysiske jobkrav, det psykiske arbejdsmiljø, livsstil, alder, køn, uddannelse samt arbejdsevne er validerede, dvs. deres gyldighed er vist i andre sammenhænge. Analysedesignet består i, ved hjælp af statistisk analyse, at undersøge om oplysninger om arbejdsmiljø, livsstil samt demografiske karakteristika i 1990 kan forudsige om en arbejdstager angiver at have nedsat arbejdsevne i Den statistiske analysemetode er logistisk regression. Udvælgelse af deltagere i undersøgelsen: For at sikre, at de eksponeringer der rapporteres i 1990 har haft en vis varighed, sorteres de lønmodtagere fra, der angiver at have ændret jobtype i Da vi gerne vil kunne identificere de faktorer i arbejdsmiljøet som har en direkte ind- 29

30 flydelse på udviklingen af reduceret arbejdsevne, og ikke dem, der kun fungerer som forværrende omstændigheder for allerede eksisterende problemer med arbejdsevnen, sorteres endvidere de lønmodtagere fra, der skønnes allerede i 1990 at have reduceret arbejdsevne. Indikationer på allerede i 1990 at have reduceret arbejdsevne antages at være: At have en sygdom eller en eftervirkning fra en ulykke og på samme tid have været fraværende mere end 10 arbejdsdage i løbet af de seneste 12 måneder, i udgangsåret Samlet set er deltagere i 1990-stikprøven udvalgt til de foreliggende analyser, hvis de opfylder følgende fire kriterier: 1) Lønmodtager i 1990 (n=6.067). 2) Deltager i undersøgelsen i både 1900 og 2000 (n = 4.670). 3) Må ikke allerede have en sygdom eller eftervirkning fra en ulykke og på samme tid have været fraværende i mere end 10 arbejdsdage i 1990 (n = 246). 4) Må ikke rapportere at have ændret jobtype i 1995 (n = 827 ). Efter endvidere at have udeladt observationer med manglende værdier på nogen af de i analysen indgående emner, bliver datasættet som danner basis for analyserne bestående af personer. Jobbets arbejdsmiljømæssige risikofaktorer i 1990 danner nu, sammen med oplysninger om livsstil og demografiske oplysninger, det datagrundlag som anvendes i den statistiske analyse af, hvilke faktorer der har betydning for at rapportere nedsat arbejdsevne i Opdeling på jobgrupper, samt demografiske og socio-økonomiske karakteriska: Der er anvendt en opdeling af den samlede erhvervsaktive befolkning på i alt fem store jobgrupper: Funktionærer, lærere og butikspersonale, faglærte - og industriarbejdere, ikke-faglærte lønmodtagere indenfor brancher med manuelt arbejde, samt plejepersonale. Funktionærer omfatter akademikere, teknikere, bank- og kontoransatte. Faglærte - og industriarbejdere omfatter faglærte håndværkere og industriarbejdere. Ikke-faglærte arbejdere repræsenterer en bred vifte af jobs, der spænder fra postbude til landarbejdere. Opdelingen i jobgrupperne er lavet med henblik på at minimere effekten fra ukendte organisatoriske faktorer, der varierer blandt jobgrupperne. Grupperne er stadig store nok til at sikre den nødvendige variation i de anvendte mål. Den gennemsnitlige alder indenfor de 5 jobgrupper i 1990 er meget ens: 38.5 år for funktionærer, 39.1 år for lærere og butikspersonale, 38.6 år for faglærte - og industriarbejdere, 37.3 år for ikke-faglærte arbejdere og 37.2 år for plejepersonale. 30

31 Mens funktionærer, samt lærere og butikspersonale har en rimelig jævn kønsfordeling, med 41.0 % henh % mænd, er jobs for faglærte - og industriarbejdere primært mandefag, med en andel af mænd på 73,5 %. For ikke-faglærte arbejdere er andelen af mænd 63.7 % mens der kun er 6.9 % mænd blandt jobgruppen af plejepersonale. Den jobgruppe, hvor andelen uden en erhvervsmæssig uddannelse er højest, er faglærte - og industriarbejdere (35.7 %), hvilket skyldes, at gruppen omfatter ufaglærte industriarbejdere. For funktionærer er andelen uden en erhvervsmæssig uddannelse 7.9 %, for lærere og butikspersonale 9.9 % og for ikke-faglærte arbejdere er den 22.8 %. Endelig er andelen uden en erhvervsmæssig uddannelse for plejepersonale 29.1 %. Resultater: Spørgsmålet om arbejdsevne i 2000 blev stillet på følgende måde: Vil du sige, at din arbejdsevne er nedsat på grund af sygdom, ulykke eller slid? Svarene falder i fire kategorier: Ja, i høj grad (6,0 %), Ja, i nogen grad (10,7 %), Nej, ikke særligt (8,7 %), eller Nej, slet ikke (74,6 %). Besvarelser i de to første kategorier, Ja, i høj grad og Ja, i nogen grad, er i det efterfølgende slået sammen til én kategori, der refereres til som nedsat arbejdsevne (16,7 %). I 2000 er jobgruppen med den laveste andel med nedsat arbejdsevne, funktionærer (9.1 %), og jobgruppen med den højeste andel af personer med nedsat arbejdsevne faglærte - og industriarbejdere (25.1 %). Derudover rapporterer 14.1 % af lærere og butikspersonale, 16.4 % af de ikke-faglærte arbejdere, og 21.3 % af jobgruppen plejepersonale nedsat arbejdsevne i For funktionærer, samt lærere og butikspersonale, er der ingen arbejdsmiljøfaktorer af statistisk signifikant betydning for at udvikle nedsat arbejdsevne. Livsstilsfaktorer synes derimod at være af betydning for funktionærerne, især rygning, som mere end firedobler risikoen for at rapportere nedsat arbejdsevne i For lærere og butikspersonale, mere end fordobler det at være kvinde risikoen for at rapportere reduceret arbejdsevne ti år senere. Derudover er en høj BMI af størst betydning for dette job gruppe. For plejepersonale var to af de undersøgte arbejdsmiljøfaktorer væsentlige risikofaktorer for nedsat arbejdsevne for. Disse var at være udsat for mobning eller trusler om vold på arbejdspladsen og arbejde med vrid i kroppen. 31

32 For ikke-faglærte arbejdere er 12 ud af de 17 testede risikofaktorer signifikante. Kun dagligt forbrug af alkohol, at være kvinde, og de tre psykosociale variable, mulighed for at lære nye ting og kvalificere på jobbet, støtte og opmuntring fra kolleger, og graden af forudsigelighed, er ikke signifikante risikofaktorer for at udvikle reduceret arbejdsevne. For faglærte - og industriarbejdere, øger det at være kvinde risikoen for nedsat arbejdsevne betydeligt. Fælles risikofaktorer for gruppen af faglærte og industriarbejdere, og gruppen af ufaglærte var: At blive udsat for høj støj, arbejde med vrid i kroppen, arbejde stående og arbejde med hænderne løftet over skulderhøjde. De overordnede væsentligste risikofaktorer syntes at være: 1) at arbejde med vrid i kroppen, som synes at være af stor betydning for alle tre grupper af lønmodtagere med manuelt arbejde, 2) arbejde med løftede hænder, som er af stor betydning for faglærte og industriarbejdere, 3) at arbejde stående eller hugsiddende, som øger risikoen signifikant for både faglærte - og industriarbejdere arbejdere og ikke-faglærte arbejdere, 4) alder, samt det at være kvinde. Plejepersonale var det eneste jobgruppe, hvor der ikke var nogen livsstilsfaktorer eller demografiske faktorer, som fx alder, der øgede risikoen for nedsat arbejdsevne. Hvad er især bemærkelsesværdigt er, at for denne jobgruppe, som den eneste, øger alder ikke risikoen for nedsat arbejdsevne. Denne jobgruppe har andre typer af risikofaktorer, der ikke medtaget i de foreliggende analyser, som f.eks. høje følelsesmæssige krav i arbejdet. 32

33 Sammendrag på dansk af artikel 2: Forudsigelse af langvarigt sygefravær og førtidspension ud fra selvrapporteret arbejdsevne Forfattere: Lea Sell, Ute Bültmann, Reiner Rugulies, Ebbe Villadsen, Anne Faber, Karen Sögaard Publiceret i tidsskriftet: International Archives of Occupational and Environ-mental Health, 2009, 82: Formål: Formålet med denne artikel er at undersøge om selvrapporteret arbejdsevne kan forudsige efterfølgende tilfælde af sygefravær i en periode af to sammenhængende uger og derovf,(lsf), eller førtidspension (FP). Udvælgelse af deltagere i undersøgelsen: Oplysninger om arbejdsevnen kommer fra en repræsentativ kohorteundersøgelse af danske lønmodtagere, Den nationale arbejdsmiljøkohorte (NAK), hvor der blev anvendt interviewbaserede spørgeskemaer. NAK blev koblet med Beskæftigelsesministeriets forløbsdatabase, DREAM-registeret, der indeholder oplysninger om tilfælde af længerevarende sygefravær og førtidspension personer blev fulgt fra 2001 til 2006 i DREAM, mens oplysningerne fra NAK var baseret på besvarelser fra spørgeskemaer i For at blive medtaget i analysen, skulle 3 kriterier være opfyldt: Lønmodtager i 2000, ikke at have nået pensionsalderen i 2006, eller være emigreret i Metode: Spørgsmålet om arbejdsevne i 2000 blev formuleret som følger: Forestil dig, at din arbejdsevne er 10 point værd, når den er bedst. Hvor mange point vil du give din nuværende arbejdsevne? 33

34 Længerevarende sygefravær (LSF) er defineret som at have modtaget økonomisk kompensation for sygefravær i to på hinanden følgende uger eller mere, i løbet af opfølgningsperioden fra 1. januar 2001 til 1. januar Førtidspension (FP) er defineret som at en person påbegynder at modtage førtidspension i perioden fra 1. januar 2001 til 1. januar De andre mål der indgår i analysen er køn, alder i år, månedlig lønindkomst efter skat og antal års uddannelse i alt. Derudover indgår rygning (mere end 20 cigaretter om dagen), alkoholforbrug (antal genstande om dagen), body mass index (BMI), civilstand og fysisk aktivitet i fritiden i 4 niveauer: 1) Næsten helt fysisk inaktiv eller kun let fysisk aktivitet i mindre end 2 timer om ugen. 2) Let fysisk aktivitet i 2-4 timer om ugen, niveau. 3) Let fysisk aktivitet i mere end 4 timer om ugen eller mere anstrengende fysisk aktivitet i 2-4 timer om ugen. 4) Mere anstrengende fysisk aktivitet i mere end 4 timer om ugen eller regelmæssig hård træning, og evt. konkurrencer flere gange om ugen. Der blev anvendt Cox logistisk regressionsanalyse til de statistiske analyser. Resultater: LSF: For hvert point arbejdsevnen vurderes lavere, øges risikoen for langvarigt sygefravær med 15,1 % (95 % CI: 12 % -19 %, p <0,0001). Højere alder er forbundet med en lidt lavere risiko for langvarigt sygefravær, med 1 % fald i risikoen for LSF for hver gang alderen stiger med et år. Både højere løn og højere uddannelse er forbundet med en lavere risiko for LSF: For hver gang lønniveauet stiger med 1,000 kr., nedsættes risikoen for LSF med 4,5 % og for hvert ekstra års uddannelse nedsættes risikoen for LSF med 6,4 %. For livsstilsfaktorer bliver risikoen for LSF øget med 37,6 %, hvis man ryger mere end 20 cigaretter om dagen, sammenlignet med slet ikke at ryge eller at ryge under 20 cigaretter om dagen. For hvert gang BMI stiger med 1 enhed, øges risikoen for LSF med omkring 2 %. F : Her betyder en nedsættelse i den selvvurderede arbejdsevne på 1 point, at risikoen for førtidspension øges med 33 % (95 % CI: 20 % -48 %, p <0,0001). 34

35 Risikoen for førtidspension øges også med stigende alder, men i modsætning til resultaterne for langsigtet sygefravær, har BMI, rygning og uddannelse tilsyneladende ikke nogen indvirkning på risikoen for tidlig pensionering. For fysisk aktivitet falder risikoen for førtidspension dog med 43,5 % for hver gang niveauet for fysisk aktivitet i fritiden øges. Derudover reduceres risikoen for førtidspension med 20 % for hver gang den månedlige lønindkomst efter skat øges med kr. 35

36

37 Kapital 2. Hvordan forebygger vi nedsat arbejdsevne? Megen forskning har vist, at høje fysiske krav i arbejdet er en alvorlig trussel i bestræbelserne på at holde arbejdstagerne på arbejdsmarkedet frem til pensionsalderen (Lin 2006, van den Berg 2009, Labriola m.fl. 2009). Samtidigt ved vi, at hårdt fysisk arbejde øger risikoen for muskel- og skeletbesvær (Costa og Veira, 2010). Da muskel- og skeletbesvær øger risikoen for nedsat arbejdsevne (Neupane m. fl. 2012, Miranda m. fl. 2010), kan man karakterisere muskel- og skeletbesvær, som en medierende faktor imellem de fysiske eksponeringer i arbejdsmiljøet og arbejdsevnen indenfor jobgrupper med høje fysiske krav i arbejdet. I dette kapitel præsenteres forskellige forebyggelsestiltag, primært finske og danske, og aktuelle, forskningsmæssige problematikker forbundet med disse. Som en del af dette diskuteres også metoden og designet i case, samt hvilke perspek tiver der er knyttet til det specifikke design og indhold i projektet. 2.1 At øge arbejdsevnen er en stor udfordring I case evalueres effekterne på muskelsmerter og arbejdsevne, af et skræddersyet ergonomisk læringsprogram med fokus på udvikling af arbejdstek nikker der belaster kroppen mindst muligt. Formålet med projektet var at forebygge og mindske muskel- og skeletbesvær, samt at nedbringe sygefravæ ret pågrund af muskel-og skeletbesvær, blandt ansatte i produktionen på en størreindustriel virksomhed. Evalueringen viste, at der blandt projektdeltagerne var en signifikant reduktion i det gennemsnitlige antal kropsregioner med smerter af høj intensitet, samt et generelt fald i muskelsmerter. Mht. arbejdsevne, var der kun en markant forbedring, når man medtog den positive effekt der kom KAPITEL 2. HVORDAN FOREBYGGER VI NEDSAT ARBEJDSEVNE? 37

38 af, at nogle medarbejdere skiftede til en afdeling med en mindre grad af ensidige, gentagne arbejdsbevægelser. Generelt har meget få enkeltstående arbejdspladsstudier været i stand til at ændre på arbejdsevnen i positiv retning: I et studie af (Knekt m.fl. 2008) var der en markant forbedring i arbejdsevnen målt ud fra det finske arbejdsevneindeks (WAI), som følge af kortere - eller længerevarende psykoterapi, men først ved en 3-årsopføgning. Deltagerne havde fra projektets start nedsat arbejdsevne som følge af depressive symptomer. I et andet studie (Flannery m. fl. 2012) blandt sundhedsplejere (nursing assistents), var der en markant forbedring i arbejdsevnen, målt ud fra en modificeret udgave af WAI, igennem en sammensat intervention bestående af fysisk aktivitet, diæt og vejledning. (Hopsu m.fl. 1999) opnåede en positiv effekt på arbejdsevnen, målt ud fra WAI, igennem en kombineret ergo-nomisk - og træningsintervention blandt rengøringsassistenter. I en del andre arbejdsevneprojekter har man opnået at øge den fysiske kapacitet blandt en gruppe af medarbejdere, men uden at det havde nogen effekt på arbejdsevnen (Gram m.fl. (2012), Jørgensen m.fl. (2011), Christensen m.fl. (2012), (Pohjonen m.fl. 1999). 2.2 Fremme af arbejdsevnen: Det finske eksempel I forbindelse med projekterne blev også udviklet en generel model til fremme af arbejdsevnen, jf. figur 2. Modellen er bl.a. beskrevet i Tuomi m.fl Den bygger på, at man undersøgte hvilke faktorer, der forklarer arbejdsevne bedst. Derudover blev det undersøgt, hvordan arbejdsevne er relateret til kvaliteten af arbejdet, samt pensionering. De fire fokusområder er (i) arbejdskrav og arbejdsmiljø, (ii) tilrettelæggelse af arbejdet og arbejdsfællesskabet, (iii) fremme af arbejdstagernes sundhed og funktionsevne, og (iv) fremme af faglig dygtighed. Ifølge modellen til fremme af arbejdsevnen, er det ikke kun muligt at opnå en god arbejdsevne og et godt helbred, men også en høj kvalitet i arbejde og produktion, en høj livskvalitet og velbefindende, og en aktiv og meningsfuld tilbagetrækningsalder. 38 KAPITEL 2. HVORDAN FOREBYGGER VI NEDSAT ARBEJDSEVNE?

39 (INDIVID) Helbred og funktionel kapacitet ARBEJDSMILJØ ORGANISATION OG LEDELSE (Ergonomi, det fysiske (Justering af de psykosociale arbejdsmiljø arbejdsmiljø, sikkerhed ) Promotion of work ability 45+ udviklingsmuligheder, ledelsesforhold) God arbejdsevne, godt helbred, og gode kompetencer God produktivitet og kvalitet God livskvalitet og trivsel God tilbagetrækning, meningsfuld, vellykket og produktiv 3. alder Kilde: Tuomi m.fl Figur 2. Model til fremme af arbejdsevnen 2.3 Evaluering af politiske tiltag til fremme af arbejdsevnen Da vi i Danmark ikke har forsket i, eller lavet politiske tiltag, der vedrører arbejdsevnen i særlig mange år, kan man se på de erfaringer der er genereret omkring arbejdsevneproblematikken i andre lande. I New Policies for Older Workers af (Taylor 2002), analyseres politikker indenfor områder der har med arbejdsevne at gøre, for Holland, Australien, Japan, Tyskland, Finland og USA. Der drages bl.a. følgende konklusioner: Evt. økonomisk støtte til beskæftigelse af ældre arbejdstagere har ingen effekt. En mindre effekt, hvis den bliver givet til arbejdstageren selv. Men det kan også blive en barriere for de ældre arbejdstagere og betyde stigmatisering. Ved at lave deltidsjobs kan man risikere at lønnen bliver presset ned, og at de ældre arbejdstagere generelt har svært ved at klare sig for deres løn. KAPITEL 2. HVORDAN FOREBYGGER VI NEDSAT ARBEJDSEVNE? 39

40 Skattepolitik er et muligt redskab i denne forbindelse. Man skal i det hele taget passe på ikke at stigmatisere ældre arbejdstagere, og i stedet fokusere på aldersdiversitet. Indsatser for forbedring af arbejdsevnen skal have en høj kvalitet uanset medarbejderens alder, arbejde og status. Programmer skal laves fra bunden af og opefter, med inddragelse af arbejdsmiljøprofessionelle. Indsatser for forbedring af arbejdsevnen skal være forebyggende, idet mange programmer først etableres, når det er for sent til at kunne påvirke situationen. Indsatser for forbedring af arbejdsevnen skal også inkludere unge mennesker. 2.4 Aktuelle temaer for forskning i forebyggelse af arbejdsrelaterede sygdomme Det er ikke kun indenfor arbejdsevneforskningen, at man har problemer med at få arbejdsmiljøprojekter til at virke. Vi ved, hvad der kan forbedre forskellige sundhedsmæssige forhold, og øge det fysiske og psykiske velbefindende. Dvs. projekterne i princippet burde være effektive, men det er de ikke (Semmer 2011). Ifølge et review af Nielsen m.fl om fremtiden for interventioner i virksomheder, rejser dette 3 vigtige spørgsmål, som i det følgende danner udgangspunktet for en diskussion af metodemæssige emner i ph.d. projektets case: 1) Hvad er det for proces-relaterede spørgsmål, der har betydning for en interventions resultat? 2) Rammer interventionerne de rigtige faktorer? 3) Kan de nuværende designs og paradigmer hjælpe os til at forstå resultatet af interventioner? Ad 1) Som procesfremmende foranstaltning, både i forhold til implementering og imødekomme modstand imod forandringer, har projekter der anvender participatorisk ergonomi, som aktivt inddrager arbejdstageren, vist sig at være mest succesfulde med hensyn til reduktion af muskel- og skeletbesvær (Rivilis m.fl. 2008), og antages derfor også at have betydning for arbejdsevnen (Neupane m.fl.2012), (Miranda m.fl. 2010). Ph.d.-projektets case kan beskrives som et participatorisk ergonomiprojekt, men som det vil fremgå af den videre tekst, er dette en meget bred betegnelse. Anema (2003) definerer participatorisk ergonomi således: In addition to the 40 KAPITEL 2. HVORDAN FOREBYGGER VI NEDSAT ARBEJDSEVNE?

41 traditional ergonomic interventions, the participatory ergonomics approach is based on active participation and strong commitment of both the workers and management in the process to identify risk factors in the workplace, and to choose the most appropriate solutions for these risks. Wilson og Haines (1997) har defineret det participatoriske element i ergonomi på følgende måde: the involvement of people in planning and controlling a significant amount of their own work activities, with sufficient knowledge and power to influence both processes and outcomes in order to achieve desirable goals. Louhevaare (1999) beskrev participatorisk ergonomi i en finsk kontekst, således: The ergonomic interventions carried out in the FinnAge Respect for the Ageing Programme were based on the concept of participatory ergonomics, which means that the ergonomics of a work place is evaluated and developed within habitual work units in collaboration with the workers, the supervisors and occupational health and safety personnel. In ergonomics, this type of participatory approach requires comprehensive theoretical understanding of the job in question. It is important to consider the work process as a whole rather than to make small partial improvements. The design process can be described as a conscious and systematic learning situation carried out in teams. The background of the job, the current problems, and the developmental needs involved in the habitual work tasks of the entire job must be analyzed, and practical measures must be generated for improving the ergonomics of the work and work environment. Thus ergonomics consists of all possible measures used to decrease the technical or organizational obstacles to carrying out qualified work functionally. Ifølge Hignett (2005) er der endvidere en forskel i forståelsen og brugen af participatorisk ergonomi mellem USA og Europa. I USA bruges participatorisk ergonomi typisk på makroniveau, til at udvikle og implementere teknologi, mens participatorisk ergonomi i Europa er blevet anvendt i alle typer af ergonomipro-jekter, men hvor en vigtig faktor er involvering af alle interessegrupper. Det participatoriske består altså primært i, at medarbejderne involveres i udførelsen af ergonomiprojekter, ofte som dem der udpeger ergonomiske risikofaktorer, og i denne forbindelse ofte får, eller det tilstræbes at de får, større indflydelse på deres arbejdsrutiner og daglige arbejdsopgaver. KAPITEL 2. HVORDAN FOREBYGGER VI NEDSAT ARBEJDSEVNE? 41

42 Participationen, eller medarbejderdeltagelsen, i ergonomiprojekter kan endvidere gradopdeles, hvor den største grad af deltagelse er fuld, direkte deltagelse. I de øvrige tilfælde er tale om, at man enten uddelegerer gennemførelsen af projektet helt, typisk til eksperter, eller bruger repræsentanter for medarbejderne. Langt de fleste participatoriske ergonomiprojekter indeholder ændringer i værktøj og udstyr (90.9 %), 15.5 % indebærer ændringer i arbejdsprocesser, mens 15.2 % af projekterne også betyder ændringer i arbejdsorganisationen (Eerd m.fl. 2010). Omdrejningspunktet for vores case har været, at de ansatte selv sættes i stand til at anvende og udvikle sunde arbejdsmetoder og teknikker, som de herefter implementere i deres daglige arbejde. Det fysiske arbejdsmiljø justeres efter de nye og sundere arbejdsmetoder. Hvis man ser på forskellige mulige grader af deltagelse i ergonomiprojekter, kan projektet betegnes som fuldt, direkte participatorisk, og medarbejderdeltagelsen må antages, at have bidraget som en proces-fremmende faktor i projektet. Projektet indebærer kompetenceudvikling og et skift i adfærd. Set i forhold til dette, er projektet ikke bare participatorisk, men betyder, at med-arbejderne får autoriteten og kompetencerne til at arbejde ud fra (bio-mekaniske) principper, der ikke nedslider kroppen, samt at skabe deres eget ergonomiske arbejdsmiljø. Den procesfremmende faktor, der blev nævnt flest gange i de interviews, der blev gennemført i forbindelse med projektet, var muligheden for at kunne arbejde sammen med sine kollegaer om de nye arbejdsbevægelser i det daglige arbejde. Dette peger på, at inddragelsen af samtlige medarbejdere i en arbejdsgruppe eller team, og ikke kun inddragelsen af nøglepersoner, var en anden vigtig proces-fremmende faktor i nærværende projekt. Ad 2 - Rammer interventionerne de rigtige faktorer? ) De mange forskellige elementer i projektets design gjorde en evaluering svær i forhold til at kunne redegøre for, hvilke dele af projektet der havde haft en betydning for resultatet. Her kan nævnes, at f.eks. blev de fysiske forbedringer igangsat over hele arbejdspladsen, mens det kun var i to af afdelingerne at medarbejderne fik kurser i sundere arbejdsbevægelser. Et af resultaterne fra analyserne af ændringer i arbejdsevnen var, at en del af den positive effekt kunne skyldes ændrede arbejdskrav, idet nogle medarbejdere blev 42 KAPITEL 2. HVORDAN FOREBYGGER VI NEDSAT ARBEJDSEVNE?

43 flyttet fra en afdeling til en anden. Dette var delvist en følge af det fokus der kom på muskelsmerter i forbindelse med ergonomi-projektet, men det viser, at det kan være nødvendigt at fokusere på flere faktorer for at opnå markante forbedringer. Dette kan også illustreres ved, at der i afdelingen hvor kun nogle få er med i projektet, sker en markant stigning i muskelsmerterne blandt de ansatte, i forhold til, at forekomsten af muskelsmerter formindskes i den afdeling, hvor alle ansatte deltager. Dette er en indikation på, at andre faktorer end kun de fysiske kan spille en rolle, som f.eks. det psykosociale arbejdsmiljø, ledelse og arbejdsorganisering, se (Kompier 2003). AD 3 - Kan de nuværende designs og paradigmer hjælpe os til at forstå resultatet af interventioner?) Designet i ph.d.-projektets case er både komplekst og multidimensionelt, idet der tilbydes flere forskellige typer af kurser, laves ændringer i det fysiske arbejdsmiljø, og både laves individuelle tiltag, samt tiltag på gruppeniveau. Selvom der ikke var indtænkt en kontrolgruppe fra starten af projektet, var det muligt at etablere en referencegruppe ud af de mindre afdelinger, der ikke deltog i projektet, og designet kan derfor betegnes som kvasi-eksperimentielt (Heppner m.fl. 1992). I forhold til et rent eksperimentielt undersøgelsesdesign, afviger casens design mest på det punkt, at det ikke er randomiseret, dvs. at det er en tilfældighed der afgør hvilket individ indenfor deltagerfeltet, der bliver placeret i gruppen, der deltager i de primære projektaktiviteter (Kristensen 2005). Dette betyder, at mens den eksterne validitet er god, dvs. at projektet i kraft af, at det er foregået i et autentisk miljø på en virksomhed har en vis pålidelighed i forhold til sin generaliserbarhed til andre produktionsvirksomheder, er den interne validitet lav. Den interne validitet vedrører, i hvor høj grad man kan være sikker på, om projektets resultater skyldes de parametre i projektet man tilskriver resul-taterne, eller om der er andre faktorer der kan påvirke resultaterne. Dette kunne f.eks. være et problem i case, idet projektaktiviteterne blev gennem ført i størst udstrækning i afdelingen, hvor det dårligste fysiske arbejdsmiljø blev antaget at være, og de ansatte havde den største andel af muskelskeletproblemer, dvs. der kan være en proces henimod en forbedring i gang allerede (Heppner 2008). Projektets design varierer fra det videnskabelige design man hyppigst anvender i forskningen i dag, dvs. randomiserede, kontrollerede studier (RCT), se f.eks. for en diskussion af alle kravene til RCT, (Moher 1998). Forskellen bygger ikke kun på, at projektdeltagerne ikke er tilfældigt udvalgte, men også på, at der gives differentierede behandlinger til forskellige deltagere, på baggrund af graden af 43

44 muskelsmerter. Sidstnævnte burde dog ikke udgøre en forhindring for at lave en randomiseret udvælgelse, da man kan lave randomise-ringen på et mere overordnet niveau, f.eks. på virksomhedsniveau. Dette er bl.a. gjort i et interventionsprojekt på slagterier af (Flyvholm m.fl. 2005). Her var dog tale om, at man havde en række meget ensartede arbejdspladser, hvilket ikke er tilfældet indenfor alle brancher. Konklusionen er, at hvis succesen for ph.d.-projektets case skyldes, at det er dem med størst behov, der får den mest intensive behandling, så bør dette ikke i sig selv stå i vejen for, at lave et tilsvarende projekt ud fra princippet om randomiseret udvælgelse, da man kan randomisere på virksomhedsniveau eller andet overordnet niveau. Det kan her også nævnes, at en af ulemperne ved randomiserede studier er, at dem med størst behov kan risikerer ikke at få nogen behandling, hvilket udgør et etisk problem ved RCT-studierne. I forbindelse med arbejdspladsstudier, bliver dette problem dog oftest imødekommet ved, at kontrolgruppen får behandlingen, efter evalueringen er gennemført, såfremt denne er positiv. 44 KAPITEL 2. HVORDAN FOREBYGGER VI NEDSAT ARBEJDSEVNE?

45 S 3: P Forfattere: Lea Sell, Henrik L. Lund, Andreas Holtermann, Karen Søgaard Publiceret i Occupational Medicine (5): Formål: Formålet med artiklen er at undersøge om en høj grad af smerterelateret angst for bevægelse eller muskelsmerter er forbundet med lavere produktivitet for ansatte med hårdt fysisk arbejde og varierende arbejdsevne. Baggrund: Nedsat arbejdsevne er ofte en gradvis proces, og det kan være svært for den enkelte arbejdstager at tilpasse sin arbejdssituation og jobkrav til den aktuelle arbejdsevne. Blandt ansatte med fysisk tungt arbejde er både risikoen for smerter i bevægeap-paratet og nedsat arbejdsevne øget. Den indbyrdes sammenhæng imellem arbejds-evne, produktivitet og muskelsmerter er af særlig interesse, for at arbejdstagere kan forblive aktive på arbejdsmarkedet, især hvis de har fysisk tungt arbejde. En ny type af arbejdspladsinterventioner til forebyggelse af reduktioner i arbejdsevnen, retter sig både imod at reducere graden af muskelsmerter, og ændre adfærden i forbindelse med smertehåndtering. Til vurdering af smertehåndteringsadfærden har man, f.eks. i FINALEprojektet, anvendt Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Skalaen måler smerterelateret angst for bevægelse, og er oprindeligt udviklet til lænderygpatienter. Undersøgelser har imidlertid vist, at smerterelateret angst for bevægelse kan findes i alle befolkningsgrupper. Smerterelateret angst for bevægelse interagerer med de kognitive funktioner på en sådan måde, at det gør en person mere opmærksom på potentielt smertefremkaldende, og hermed mindre tilbøjelig til at anvende aktive smertehåndteringsstrategier. 45

46 Deltagere i undersøgelsen: 350 medarbejdere på en dansk produktionsvirksomhed, med en høj grad af tungt og ensidigt gentaget arbejde deltog i undersøgelsen. Data til blev indsamlet i september 2006 vha. spørgeskemaer og interviews. Metode: Arbejdsevne blev målt ved hjælp af arbejdsevne-indekset, (WAI), indeholdende 7 dimensioner: 1) Nuværende arbejdsevne, 2) Arbejdsevne i forhold til fysiske og mentale jobkrav, 3) antallet af aktuelle sygdomme, 4) Arbejdsevnenedsættelse som følge af sygdomme, 5) Sygefravær i løbet af de seneste 12 måneder, 6) prognose for egen arbejdsevne i de næste to år, og 7) mentale ressourcer. Produktivitet blev målt ud fra følgende spørgsmål: Hvordan vurderer du din overordnede produktivitet i dit arbejde indenfor den sidste måned Svarene er givet på en skala fra Angst for bevægelse blev vurderet ud fra en reduceret version af Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK), indeholdende 13 spørgsmål. Muskelsmerter blev målt som smerteintensitet på en skala 0-10 points. Spørgsmålet blev kun besvaret, hvis respondenten havde oplevet smerter indenfor de sidste 7 dage. Smerter i følgende kropsregioner blev inkluderet i analysen: Nakke, skuldre, albuer, hænder, ryg, lænderyg, hofter, knæ og fødder. Antallet af kropsregioner med smerteintensitet 4 eller derover, på 0-10 points - skalaen blev beregnet, såvel som den gennemsnitlige maksimale smerteintensitet i hver af de nævnte kropsregioner. Resultater: Størstedelen af medarbejderne, 62,9 %, havde en god arbejdsevne i henhold til WAI (n = 220), og 37,1 % havde moderat arbejdsevne (N = 130). Gennemsnitsalderen var 43 år, uden forskel imellem gruppen med moderat arbejdsevne og dem med god arbejdsevne % var mænd, og 11.7 % kvinder, også uden forskel mellem gruppen med moderat arbejdsevne og gruppen med god arbejdsevne. 46

47 For arbejdsevne og produktivitet var den gennemsnitlige score lavere for gruppen med moderat arbejdsevne (33.8 henh. 7.6) end for gruppen med god arbejdsevne (39.0 henh. 8.5). Samtidigt havde gruppen med moderat arbejdsevne en højere gennemsnitlig, maksimal smerteintensitet og et højere gennemsnitligt antal kropsregioner med en høj smerteintensitet end gruppen med god arbejdsevne. Der er en positiv statistisk signifikant sammenhæng imellem arbejdsevne og produktivitet. Hvis man opdeler analysen på de to arbejdsevnegrupper, opløses denne sammenhæng helt for gruppen med god arbejdsevne, og er kun en tendens for gruppen med moderat arbejdsevne. Derudover var der en tendens til en negativ sammenhæng mellem TSK og produktivitet for dem der havde god arbejdsevne, men ikke for dem med moderat arbejdsevne. Der var ingen statistisk signifikante sammenhænge mellem TSK og smerteintensitet for nogen af grupperne. Imellem smerteintensitet og WAI-scoren, og mellem smerteintensitet og produktivitet var der en negativ, statistisk signifikant sammenhæng for grupperne slået sammen, men denne sammenhæng kunne kun genfindes indenfor gruppen med moderat arbejdsevne, og kun imellem smerter og WAI-score. Blandt medarbejdere med moderat arbejdsevne var der ingen statistisk signifikante sammenhænge mellem hverken smerterelateret angst for bevægelse og lav produktivitet, eller mellem smerteintensitet og lav produktivitet. For medarbejdere med god arbejdsevne, øgede både en højere grad af smerterelateret angst for bevægelse, og flere muskelsmerter, risikoen for lav produktivitet markant. Konklusion: På trods af, at muskelsmerter øger risikoen for nedsat arbejdsevne markant, var smerterelateret angst for bevægelse og muskelsmerter kun forbundet med lavere produktivitet blandt medarbejdere med god arbejdsevne. Diskussion: Resultaterne viste en klar sammenhæng imellem arbejdsevne og smerter i bevægeapparatet for medarbejdere med nedsættelser i arbejdsevnen og fysisk tungt arbejde. På trods af dette, var det kun blandt medarbejdere med god arbejdsevne, at smerter i bevægeapparatet og smertehåndtering var forbundet med lav produktivitet. 47

48 Der kan være forskellige forklaringer på dette. En mulighed er, at medarbejdere med nedsat arbejdsevne har udviklet en højere tolerancetærskel med hensyn til smerter, før det påvirker aktivitetsniveauet på arbejdet. Desuden kan de have udviklet individuelle arbejdsrutiner som de kan bruge på en sådan måde, at deres smerter ikke påvirker deres produktivitetsniveau. Endelig kan en forklaring være, at de har udviklet nedsat arbejdsevne netop på grund af en mangel på passende reaktion mod smerte. 48

49 S 4: E Forfattere: Lea Sell, Andreas Holtermann, Angelika Hauke, Karen Søgaard Publiceret i Journal of Ergonomics S4: 002. Formål: I denne artikel evalueres et skræddersyet ergonomisk læringsprogram med fokus på udvikling af arbejdsteknikker, der belaster kroppen mindst muligt, og med det formål at forebygge og mindske muskel og skeletbesvær blandt ansatte på en industriel arbejdsplads. Baggrund: På grund af kompleksiteten af muskel- og skeletbesvær, er mere omfattende forebyggende tiltag rettet mod både de ansatte og arbejdsmiljøet anset for at være de mest lovende. Sådanne omfattende projekter er dog sjældent videnskabeligt undersøgte og evaluerede. I dette studie initierede virksomheden selv projektet, med henblik på at mindske forekomsten af muskelsmerter og sygefravær blandt deres ansatte i produktionen. Medarbejderne deltog i differentierede versioner af et læringsprogram afhængig af sværhedsgraden af oplevet muskel og skeletbesvær. I éen afdeling (n = 56) deltog alle medarbejdere i enten intensive eller team-baserede kurser. I en anden afdeling (n = 51), var det kun medarbejdere med en høj grad af muskel og skeletbesvær, der deltog i et kursus. Endelig blev de ansatte i 12 supportafdelinger (n = 148) anvendt som referencegruppe. Deltagere i undersøgelsen: I førundersøgelsen besvarede 448 ud af 538 spørgeskemaet (83.3 %). 35 personer (7,8 %) arbejdede i den administrative enhed og blev derfor ikke medtaget i de videre analyser. Til den første opfølgning, i oktober-november 2007, returnerede 49

50 478 ud af 637 spørgeskemaet (75 %) og til den anden og sidste opfølgning, i maj-april 2009, returnerede 438 ud af 617 spørgeskemaet (71 %). Fra førundersøgelsen til den endelige opfølgning (2 ½ år) var det muligt at følge 255 ansatte. Af de i alt 31, der deltog i de intensive kurser, blev 29 interviewet, og 20 blev yderligere evalueret ved hjælp af spørgeskemaer og et matchet case-kontrol design. De intensive kurser fandt sted i perioden mellem førundersøgelsen og 1. opfølgning, mens holdkurserne blev gennemført mellem den 1. opfølgning og den 2. opfølgning. Beskrivelse af projektet: En fysioterapeut ledte projektet og designede, samt gennemførte kurserne. Der var organisatoriske begrænsninger på udvælgelsen af medarbejdere til de intensive kurser på grund af ledelsens ønske om, at et lige antal af medarbejdere fra de to store produktionsenheder skulle deltage i de intensive kurser. Derfor blev medarbejderne indskrevet på de intensive kurser enten ved direkte anmodning fra en teamleder eller på grund af mange muskelsmerter. Hvis der ikke var nok deltagere på et kursus, blev medarbejdere med en særlig interesse for kurset, og evt. interesse i at blive uddannet til intern træner, også tilbudt at deltage i et intensivt kursus. Dette var tilfældet for 3-4 ud af de 31 deltagere. I løbet af projektet blev det fysiske arbejdsmiljø også inddraget, og justeret løbende af medarbejderne. Derudover blev der indkøbt nye, nødvendige hjælpemidler. Projektdesignet består af 5 koncepter: Koncept 1: For medarbejdere med intensive muskelsmerter og truede af langvarigt sygefravær. Det er et intensivt, 6 dages kursus (30 timer), oftest i grupper på 8 deltagere. Konceptet indeholder 1) individuelle kliniske undersøgelser, 2) analyser af arbejdsfunktioner og arbejdsrelaterede kropsbevægelser i selve arbejdssituationen, 3) uddannelse i selvbehandling af muskelsmerter, 4) teori om kroppens opbygning og funktion, 5) teori om fysiske love og regler der påvirker, hvordan arbejdsrelaterede bevægelser belaster kroppen, 6) kognitiv terapi, 7) kodning i kroppen af sunde arbejdsbevægelser, 8) fysisk træning (balance, styrke, koordination), 9) udvikling af nye og sunde arbejdsteknikker, 10) gennemgang af arbejdspladsens indretning og arbejdsredskaber. De udviklede teknikker overføres til de faktiske arbejdssituationer og drøftes med andre deltagere på kurset til for at udvikle Best Practices for de mest risikofyldte arbejdsopgaver. Den underlig- 50

51 gende antagelse er, at medarbejdere med smerter, og ofte ældre medarbejdere, kan bidrage med værdifuld viden om både smerteprovokerende arbejdsmetoder og effektive arbejdsrutiner. Koncept 2: Produktionen af en film om Best Practice udviklet i samarbejde med deltagerne i det intensive kursus. Filmen viser de ansatte, hvordan de kan undgå risikofaktorer på arbejdspladsen, og præsenterer grundregler for sunde arbejdsteknikker og metoder for særlig belastende arbejdsfunktioner. Arbejdsteknikker og metoder til de mest risikofyldte arbejdsopgaver på arbejdspladsen præsenteres som Best Practice. Koncept 3: 6-9 timers holdkurser for de ansatte, der ikke deltager i de intensive kurser. Deltagere med samme arbejdsrutiner - og områder kommer på samme hold. Koncept 4: Uddannelse af udvalgte deltagere på de intensive kurser i at blive interne trænere og ressourcepersoner, der skal sikre, at de nye arbejdsmetoder vedligeholdes. Koncept 5: Individuel behandling og instruktion af ansatte med mange muskelsmerter. Kognitiv adfærdsterapi var en integreret del af projektet både på hold - og på individuelt niveau. Det indebar, at medarbejdere med en høj grad af muskelsmerter skulle lære at behandle deres smerte selv og at være ansvarlige i forhold til egen sundhed. Medarbejderne i afdelingen med de mest fysisk krævende arbejdsfunktioner (afdeling 1) deltog i koncept 1, 3, 4 og 5. I den anden produktionsafdeling (afdeling 2), blev kun medarbejdere med den højeste grad af muskelsmerter tilbudt de intensive kurser (koncept 1, 4 og 5). I 12 andre og mindre afdelinger blev ingen ændringer foretaget på individuelt niveau og disse afdelinger blev brugt sammen som en referencegruppe (ref. gruppe). Interviews: Semi-strukturerede interviews blev gennemført af den fysioterapeut, som ledte projektet og underviste på kurserne. Med hensyn til smerter blev følgende spørgsmål blev stillet: Hvordan havde du det før kurset? Hvordan havde 51

52 du det efter kurset? Hvad har kurset betydet for dig? Interviewene blev filmet, og bearbejdet ved hjælp af narrativ, temabaseret analyse. Spørgeskemaer: Muskelsmerter blev målt som smerteintensitet på en skala 0-10 points. Spørgsmålet blev kun besvaret, hvis respondenten havde oplevet smerter inden for de sidste 7 dage. De følgende kropsregioner blev inkluderet i analyserne: Nakke, skuldre, albuer, hænder, ryg, lænderyg, hofter, knæ og fødder. Antallet af kropsregioner med en smerteintensitet over 4 points på 10 points - skalaen samt den maksimale smerteintensitet i hver af de nævnte kropsregioner, blev beregnet. Fysisk eksponering var baseret på spørgsmål om arbejdsstillinger, samt skub, træk eller løft. Følgende arbejdsstillinger indgik i analyserne: Arbejde med nakken bøjet bagover eller forover, arbejde med hænderne løftet i skulderhøjde eller højere, arbejde med vrid eller bøj i ryggen, arbejde med ryggen kraftigt foroverbøjet uden støtte af hænder/arme, arbejde i hugsiddende stilling eller på knæ, udførelse af de samme bevægelser med hænder eller fingre mange gange i timen, at skubbe eller trække mere end 20 kg, at løfte eller bære mere end 20 kg. Endelig blev medarbejderne spurgt om hvor fysisk krævende de finder deres job i almindelighed, på en skala fra 6 til 20 points. Statistisk analyse: Da medarbejderne blev udvalgt til differentierede læringsprogrammer afhængigt af sværhedsgraden af muskelsmerter, blev der anvendt forskellige typer af statistiske analyser. De intensive kurser blev evalueret ved 1. opfølgning, et år efter førundersøgelsen, ved hjælp af et matchet case-kontrol design og spørgeskemabesvarelser. Holdkurserne blev evalueret ud fra en sammenligning på afdelingsniveau, og resultaterne fra spørgeskemaerne fra førundersøgelsen og 2. opfølgning, hvilket sammenlagt repræsenterer en tidshorisont på 2 ½ år. De ansatte i sammenligningsgrupperne er ens med hensyn til alder, køn, anciennitet og uddannelse. Resultater fra interviews: 22 ud af 29 rapporterede færre smerter. 15 ud af 29 efter kurset følte en sammenhæng mellem smerte og den måde, hvorpå de tidligere udførte arbejdsopgaverne. 9 ud af 29 rapporterede, at de oplevede en sammenhæng mellem træningsøvelser og færre smerter. 52

53 Resultater fra matchet case-kontrol undersøgelse: Resultaterne fra de matchede case-kontrol analyser af intensive kurser, viste en statistisk signifikant reduktion af fysisk anstrengelse i jobbet. Men der var ingen statistisk signifikante forskelle på nogen af de andre effekt-variable. Resultater fra sammenligning af resultater på afdelingsniveau: Ved førundersøgelsen rapporterede medarbejderne i afdeling 1 den højeste grad af smerter i bevægeapparatet i forhold til både afdeling 2 og referencegruppen. Dette gælder for den gennemsnitlige maksimale smerteintensitet, gennemsnitlige antal kropsregioner med høj smerteintensitet, og graden af smerter i alle individuelle muskelgrupper undtagen for nakkesmerter, hvor medarbejdere i referencegruppen rapportere en højere smerteintensitet. For ansatte i afdeling 1 faldt smerter i alle muskelgrupper fra førundersøgelsen til 2. opfølgning. Det var imidlertid kun reduktionen i det gennemsnitlige antal kropsregioner med høj smerteintensitet, der var statistisk signifikant (33 %, p = 0,04). Desuden rapporterede medarbejderne i afdeling 1 en mindre grad af gennemsnitlig maksimal smerteintensitet, gennemsnitligt antal kropsregioner med høj smerteintensitet og smerter i alle individuelle muskelgrupper ved 2. opfølgning i forhold til medarbejdere i afdeling 2. Ved 2. opfølgning, rapporterede medarbejdere i afdeling 1 også en mindre grad af gennemsnitlig maksimal smerteintensitet, gennemsnitlige antal smerter regioner og smerter i alle individuelle muskelgrupper bortset skuldersmerter end de ansatte i referencegruppen. En del af dette skyldes dog også, at der var en stigning i antallet af medarbejdere med smerter i afdeling 2 i løbet af projektperioden. I afdeling 2 oplevede de ansatte en stigning i den gennemsnitlige, maksimale smerteintensitet (p = 0,02). Den opfattede anstrengelse i jobbet viste et ikke-signifikant fald på 6,9 % (p = 0,194). I referencegruppen var der ingen væsentlige ændringer. Diskussion: I løbet af projektet bliver medarbejderne uddannet til at designe deres egne sunde arbejdsmetoder. Igennem interviews af deltagerne i de intensive kurser, kunne vi drage den konklusion, at målet om at øge bevidstheden om arbejdsstillinger og bevægelser der provokerer smerter, var opnået i tilfredsstillende grad. Da kurser skulle koordineres med produktionen var projektperioden længere end 53

54 i de fleste undersøgelser (2 ½ år). Dette øgede risikoen for personaleomsætning og bortfald fra projektet. Da medarbejderne på de intensive kurser fortsatte med at arbejde i deres sædvanlige hold, og nogle blev uddannet som trænere, kan der have været en spredning af de nye arbejdsteknikker til kollegaer, der ikke deltog i projektet. Dette kunne forklare den manglende forskel mellem cases og kontroller i case-kontrol-analysen. Projektet har anvendt forskellige foranstaltninger afhængigt af graden af muskelsmerter og medarbejdere med en høj grad af muskel og skeletbesvær blev både givet rehabiliterende behandling og uddannet til, at forebygge fremtidige muskel og skeletbesvær. Denne særlige egenskab ved projektet og de differentierede koncepter kan anvendes som en mere langsigtet strategi til at holde medarbejdere i job. 54

55 S 5: E Forfattere: Lea Sell, Henrik Lund, Andreas Holtermann, Karen Søgaard tidsskriftet: WORK Formål: I denne artikel evalueres effekten på arbejdsevnen af et skræddersyet læringsprogram med fokus på udvikling af arbejdsteknikker der belaster kroppen mindst muligt. Formålet med projektet var at forebygge og mindske muskel- og skeletbesvær blandt ansatte på en industriel arbejdsplads. Baggrund: Til trods for, at ergonomiske faciliteter er blevet gennemført på de fleste arbejdspladser inden for det seneste årti, er der stadig en stor mængde arbejdssituationer der kræver både anstrengende og ensformigt manuelt arbejde. 45,5 % af arbejdstagerne i EU rapporterer arbejde i smertefulde eller trættende stillinger. En ofte anvendt strategi over for både smerter og til forbedring af arbejdsevne har været orienteret mod en stigning i medarbejdernes funktionelle kapacitet gennem fysisk træning. Men på grund af kompleksiteten af både muskel - og skeletbesvær og arbejdsevne, anbefales det, at initiativer til at mindske muskelsmerter og bevare arbejdsevnen blandt arbejdstagere, er målrettet både den ansatte og arbejdsmiljøet. Deltagere i undersøgelsen: Undersøgelsen omfattede 538 medarbejdere, både administrative medarbejdere og ansatte i produktionen. I førundersøgelsen returnerede 448 ud af 538 (83.3 %) spørgeskemaet. 35 personer (7,8 %) arbejdede i den administrative enhed og blev derfor ikke medtaget i de videre analyser. Ved 1. opfølgning, returnerede 478 ud af 637 (75 %) spørgeskemaet og ved den endelige 2. opfølgning returnerede 438 ud af 617 (71 %) spørgeskemaet. Fra projektets start til 2. opfølgning (2 ½ år) var det muligt at matche 249 medarbejdere i produktionen. 55

56 Ved førundersøgelsen var 14,1 % af produktionsmedarbejderne kvinder og 85,9 % mænd. Gennemsnitsalderen var 43,9 år. Alders- og kønsfordelingen er meget ens afdelingerne imellem. Størstedelen af de ansatte (61,8 %) mente, at deres arbejde i høj eller meget høj grad er meningsfuldt. 94,3 % af medarbejderne er meget tilfredse eller tilfredse med deres job. Medarbejderne i afdelingen, der a priori anses for at have de mest belastende fysiske arbejdsvilkår har den højeste grad af jobtilfredshed (98,1 % tilfredse / meget tilfredse). Beskrivelse af projektet: En fysioterapeut ledte projektet, samt designede og gennemførte kurserne. Der var nogle organisatoriske begrænsninger på udvælgelsen af medarbejdere til de intensive kurser idet ledelsen ønskede, at et lige antal af arbejdstagere fra de to store produktionsenheder skulle deltage i de intensive kurser. Derfor blev medarbejderne indskrevet på de intensive kurser enten ved direkte anmodning fra en teamleder eller på grund af mange muskelsmerter. Hvis der ikke var nok deltagere på et kursus, blev medarbejdere med en særlig interesse for kurset, og evt. interesse i at blive uddannet til intern træner, også tilbudt at deltage i et intensivt kursus. Dette var tilfældet for 3-4 ud af de 31 deltagere. I løbet af projektet blev det fysiske arbejdsmiljø også inddraget, og justeret løbende af medarbejderne. Derudover blev der indkøbt de nye, nødvendige hjælpemidler. Medarbejdere med en høj grad af smerter i bevægeapparatet fik et intensivt, individuelt, skræddersyet kursus herunder klinisk undersøgelse, analyser af arbejdsfunktioner og kropsbevægelser i selve arbejdssituationen, uddannelse i selvbehandling af muskelsmerter og teori om krop forfatning, funktion og smerte udvikling (n = 31). I samarbejde med deltagerne i det intensive kursus laves også en film om, hvordan man kan undgå risikofaktorer på arbejdspladsen, og der præsenteres grundregler for sunde arbejdsteknikker og metoder for særlig belastende arbejdsfunktioner. Arbejdsteknikkerne og metoderne til de mest risikofyldte arbejdsopgaver på arbejdspladsen præsenteres som Best Practice. De øvrige medarbejdere i den afdeling der blev anset for at have de mest fysisk krævende arbejdsfunktioner deltog i mindre intensive kurser, baseret på de sunde arbejdsrutiner, der var udviklet på de intensive kurser. For at lette processen med at ændre årlange vaner for hvordan man udfører specifikke arbejdsopgaver med nye og sundere arbejdsrutiner rutiner, startede læringsprocessen for alle deltagere udenfor produktionsområdet i et undervisningslokale. Her blev bevidstheden 56

57 om balance, styrke og koordination udviklet ved hjælp af træningsudstyr og en progressiv træningsplan. Herefter blev arbejdsbevægelser, der involverer mindst mulig belastning af kroppen indlært uden udstyr. Endelig fortsætter læringsprocessen i den konkrete arbejdssituation, hvor de nye og sundere arbejdsbevægelser nu anvendes til at arbejde hen imod et mål, dvs. en arbejdsopgave. De grundlæggende principper for at bruge kroppen på en sund måde i arbejdssituationer kan opsummeres som: 1) Opmærksomhed på det fysiske udstyr og indretning af arbejdsstationen 2) Valg af korrekte arbejdsredskaber og hjælperedskaber 3) Løbende test og udvikling af arbejdsmetoder, der kræver mindst mulig energi at udføre 4) At være bevidst om kroppens signaler (smerter i.e.) 5) Hold redskaber og byrder tæt til kroppen 6) Anvendelse af de store muskelgrupper i benene i stedet for de mindre muskelgrupper i den øvre del af kroppen 7) Brug af lange og glidende arbejdsbevægelser 8) Kompenserende fysisk træning i de tilfælde hvor der er en særlig svag muskelgruppe eller en jobfunktion som stiller ekstra krav til en særlig muskelgruppe 9) Generel træning 10) Strækøvelser i løbet af arbejdsdagen, og derhjemme, hvis det er nødvendigt Metode: Arbejdsevne blev målt ud fra dels et spørgsmål fra arbejdsevne-indekset, (WAI) om den generelle arbejdsevne: Forestil dig, at din arbejdsevne er 10 point værd, når den er bedst. Hvor mange point vil du give din nuværende arbejdsevne, dels 57

58 et spørgsmål fra arbejdsevne-indekset, (WAI), relateret til de fysiske arbejdskrav: Hvordan vurderer du din nuværende arbejdsevne i forhold til de fysiske krav i dit job? Produktivitet blev målt ud fra følgende spørgsmål: Hvordan vurderer du din overordnede produktivitet i dit arbejde indenfor den sidste måned Svarene er givet på en skala fra Statistiske analyser: Da deltagerne ikke var blevet tilfældigt udvalgte til de forskellige kurser, men der blev konstrueret en referencegruppe, og evalueringen skete med en før - og efterundersøgelse, kan designet betegnes som kvasi-eksperimentielt. De intensive kurser fandt sted i perioden mellem førundersøgelsen og 1. opfølgning, mens team-kurserne forløb mellem 1. opfølgning og 2. opfølgning. På grund af det ikke-randomiserede design, blev der dannet en referencegruppe bestående af de ikke-administrative medarbejdere i de afdelinger der ikke deltog i nogen kurser. Det giver os mulighed for at vurdere, om faktorer på virksomhedsniveau har en indvirkning på resultatet af undersøgelsen. Analyserne vil primært blive fokuseret på resultaterne fra førundersøgelsen til 2. opfølgning, da projektaktiviteterne mellem baseline og 1. opfølgning kun omfattede de 31 ansatte, der deltog i de intensive kurser, samt initiering af ændringer i det fysiske arbejdsmiljø. Følgende statistiske tests blev foretaget: 1) Til sammenligning af arbejdsevne målt på en 0-10 point-skala og produktivitet, ligeledes målt på en 0-10 point-skala, blev der anvendt parret t-test, hvis forskellene imellem de parrede observationer er normalfordelte. Hvis forskellene mellem de parrede observationer ikke er normalfordelte, anvendes Wilcoxon signed-rank test. 2) Binomial tests blev anvendt til at vurdere ændringer i opfattelsen af arbejdsevne i forhold til de fysiske krav i jobbet. Resultater: Den gennemsnitlige selvrapporterede arbejdsevne ved baseline er 8,5 point og 44, 9 % mener, at deres arbejdsevne i forhold til de fysiske krav i jobbet er meget god. Ved førundersøgelsen rapporterede ingen, at have dårlig arbejdsevne i forhold til de fysiske krav i jobbet. Svarene på de to arbejdsevnespørgsmål viste ingen ændringer fra førundersøgelsen til 2. opfølgning, hverken på afdelingsniveau eller på virksomhedsniveau. Produktiviteten blev imidlertid øget i alle afdelinger, 58

59 med den største forbedring i den afdeling, hvor alle medarbejdere havde deltaget i et kursus (8,6 %, p = 0,003). Analyser af betydningen af afdelingsskift: Da projektperioden var lang (2 ½ år) skete der en del personaleudskiftning, og skift afdelinger imellem. De første analyser tog forbehold for, at medarbejderne skiftede imellem afdelingerne, ved at beregne ændringerne i arbejdsevnen fra førundersøgelsen, og knytte dem til den afdeling, hvor de var ansat, når kurserne startede. Det vil for deltagere på de intensive kurser, der jo foregik imellem baseline og 1. opfølgning betyde, at den afdeling de blev evalueret ud fra var den de var tilknyttet ved førundersøgelsen. Deltagere på holdkurserne blev tilknyttet den afdeling de var ansat i ved 1. opfølgning og evalueret herud fra. For at undersøge eventuelle konsekvenser af afdelingstilhørsforhold blev der foretaget yderligere analyser, dels 1) for de medarbejdere, der arbejder i samme afdeling både ved førundersøgelsen og 1. opfølgning, og dels for 2) alle ansatte, ved hjælp af deres tilknytning til afdeling ved førundersøgelsen. Blandt de ansatte i afdelingen, hvor alle medarbejdere havde deltaget i et kursus, og som havde været tilknyttet samme afdeling for hele projektperioden, var arbejdsevne målt på 10 point-skalaen i gennemsnit 8,6 ved førundersøgelsen og 8,7 ved 2. opfølgning. For arbejdsevnen i forhold til de fysiske krav, svarede 38,1 % Meget god ved førundersøgelsen og 45,2 % svarede Meget god ved 2. opfølgning. For den afdeling, hvor alle medarbejdere havde deltaget i et kursus, og hvor ændringer i arbejdsevnen blev beregnet ud fra den afdeling de var tilknyttet ved førundersøgelsen (n = 56), var arbejdsevnen målt på 1-10-skalaen 8,5 ved baseline og 8,8 ved 2. opfølgning. For spørgsmålet om arbejdsevne i forhold til fysiske krav, var der 39,0 % der svarede Meget god ved baseline og 51,8 % svarede Meget god ved 2. opfølgning (p <0,05). Resultater fra interviews: Under interviewene med deltagerne på de intensive kurser blev det nævnt flere gange, at når hele arbejdsteamet havde deltaget i et kursus, var det lettere, at implementere de nye kropsbevægelser og opretholde de nye sunde arbejdsvaner. Næsten alle (86,2 %) tilkendegav, at de brugte nye arbejdsteknikker. 59

60 Diskussion: Når ændringer i arbejdsevnen blev beregnet ud fra førundersøgelsen til 2. opfølgning og jobskifter mellem afdelingerne blev taget i betragtning, var der ingen ændringer i nogen af arbejdsevnemålene. En analyse på kun de medarbejdere der havde været ansat i samme afdeling hele projektperioden, hvor alle medarbejdere havde deltaget i et kursus, viste en mindre forbedring i arbejdsevnen i forhold til de fysiske krav. Når man evaluerer ændringer i arbejdsevne blandt medarbejderne, hvor man brugte deres afdelingstilhørsforhold ved førundersøgelsen, dvs. evt. effekter af afdelingsskift bliver tilskrevet den afdeling medarbejderen startede ud i ved førundersøgelsen, var der derimod en signifikant forbedring i arbejdsevnen i forhold til fysiske krav for medarbejderne i den afdeling, hvor alle havde deltaget i et kursus. Den afdeling, hvor alle medarbejdere deltog i kurser var også den afdeling, hvor det fysiske arbejdsmiljø krævede de mest ubekvemme arbejdsstillinger. Derfor kan det være kombinationen af kurserne og det at nogle medarbejdere flytter væk fra de mest krævende arbejdsfunktioner, der har givet en positiv effekt på arbejdsevnen i forhold til de fysiske krav. Konklusion: Effekten af et skræddersyet læringsprogram med fokus på udvikling af arbejdsteknikker, der belaster kroppen mindst muligt er størst, når alle teammedlemmer deltager i aktiviteterne. Kun når effekten af, at nogle medarbejdere skiftede til en afdeling med en mindre grad af ensidige, gentagne arbejdsbevægelser blev medtaget, var der en signifikant positiv effekt på arbejdsevnen i forhold til de fysiske krav i arbejdet. 60

61 Kapitel 3 Metode Som det er beskrevet i kapitel 1 er arbejdsevne et konstrueret begreb, og påvirket af en række forskellige forhold. Både forhold der konstituerer arbejdsevnen på et givent tidspunkt, som det er skitseret i Ilmarinens Work Ability House, (Figur 1), men også en række længerevarende processer, som det er vist i første artikel. I dette kapitel præsenteres først en model over hvordan arbejdet, arbejdsevnen og sociale faktorer påvirker hinanden, hvorefter den bagvedliggende teori og metode til ph.d.-projektets 5 artikler beskrives og diskuteres. 3.1 Mekanismer og processer bag arbejdsevnen Ilmarinens Work Ability House (figur 1) giver et godt indtryk af, hvor mange forskellige forhold der har betydning for arbejdsevnen på et givent tidspunkt. Hvert enkelt element i arbejdsevnehuset er betinget af en række forhold der konstituerer dette. Et eksempel er indflydelse i arbejdet hvor ledelsesstil, organisationsform, mulighed for kollegial sparring og opnåede personlige og faglige kompetencer alle er faktorer af betydning. Samtidig kan de kulturelle traditioner også have en betydning for den ledelsesstil der praktiseres, og mekanismer der påvirker hvilken uddannelse og hvilke sociale kompetencer man får. Arbejdsevne er altså et komplekst begreb, hvor alle kausale sammenhænge ikke kan blotlægges igennem en enkelt analyse. Dette er også en betragtning der skinner igennem i de finske arbejdsevnestudier: Ilmarinen (1997): The different interactions between biological aging, health, life-style, and work strongly affect work ability. Ilmarinen 2009: The complexity of work ability is a great challenge both for research and prevention in occupational health. 61

62 Der er mange studier, der beskriver de socio-økonomiske forskelle i arbejdsevnen (Korkstad 2002, Virtanen 2011, Guberán m.fl. 1998, Kaprio m.fl. 1996). Ved at inddrage løn, som det er gjort i en af s artikler, kan man sige noget om de generelle levevilkår for arbejdstagerne (Schochet 2004). Hans analyser af amerikanske lavtlønnede arbejdere viser bl.a., at der generelt er lavest mobilitet ud af de jobs der har de dårligste generelle betingelser, f.eks. i forhold til sundhedsforsikring. Det er altså ikke forsøgt at lave en tilbundsgående analyse af alle disse emner, men de diskuteres i den udstrækning, at der er en direkte sammenhæng med resultaterne. Derudover er det igennem analyser af effekterne af lønniveau og uddannelse, forsøgt at give et billede af nogle af de underliggende strukturer for arbejdsevne. Det er muligt at opstille følgende model over hvad det er for nogle processer der påvirker arbejdsevnen, se nedenstående figur 3. Modellen er baseret på arbejdsevnens og arbejdets gensidige påvirkning, men illustrerer også, hvordan det sociale liv påvirkes af arbejdet, samtidigt med, at arbejdet og arbejdsevnen også påvirkes af det sociale liv. Det er altså ikke muligt, som følge af påvirkning fra en specifik livsstil, oplevede belastninger i arbejdsmiljøet, løn eller uddannelse, at angive det endelige resultat i forhold til arbejdsevnen og den aktuelle tilknytning til arbejdsmarkedet, fordi dette samspil af mekanismer er for komplekst. Det har heller ikke vist sig at være muligt ved at justere på en enkelt variabel, såsom tilbagetrækningsalder, at ændre på arbejdsevnen (Taylor 2004). Nordenfelts betragtning omkring mulighed for at arbejde (Nordenfelt 2008), jf. afsnit 1.5, er relevant i denne sammenhæng. Selvom arbejdsevne er et komplekst begreb, er der i forhold til projekter, der har sundhedsfremme som mål, flere fordele ved at gøre dette på en arbejdsplads. Dels er der tale om en afgrænset sfære, hvor forskeren kan bestemme projektets omfang, og 62

63 dels er der, i kraft af, at det er en arbejdsplads, mange mennesker, der automatisk kommer der regelmæssigt. Derudover vil virksomheden oftest stille de nødvendige fysiske rammer til rådighed, bakke op om projektet, og endelig kan det, at deltage i projektet sammen med kollegaer, virke motiverende. Men som det kan ses af resultaterne i ph.d.-projektets case-studie, kan der også indenfor samme virksomhed, nemt opstå modsatrettede kræfter i forhold til det sundhedsfremmende formål, uden at dette har noget med projektet at gøre. ARBEJDETS INDIVIDUELLE PÅVIRKNING Indkomst, daglige miljø i løbet af arbejdsdagen (kollegaers holdning til sundhed og sikkerhed, arbejdsrisici, arbejdstider). Livsstil Arbejdsmarkedsstatus ARBEJDSEVNE Værdier, dagligt miljø,(familie og venner), ressourcer, arbejdsløshed indenfor mulige jobområde, uddannelse, sociale kompetencer, helbred, erhvervsmæssige kompetencer, evt. geografi, Arbejdsmiljøbelastninger Produktivitet ARBEJDETS GENERELLE PÅVIRKNING Belønning, fysiske, samt psykiske krav og belastninger Figur 3. Samspillet imellem arbejdet, arbejdsevnen og sociale faktorer. 3.2 Anvendt teori og metode Artiklerne er i overvejende grad baseret på kvantitative data og analyser, og i det følgende diskuteres styrker og svagheder i metoden. Derudover gives en kritisk gennemgang af artikler og metodevalg. KAPITEL 3. METODE 63

64 Artikel 1: Da artiklen blev skrevet var der ikke lavet så mange arbejdsevnestudier, og der blev derfor bl.a. hentet viden fra studier i årsager til længerevarende sygefravær for at identificere mulige determinanter af arbejdsevne. Derudover havde analysen på forhånd den begrænsning, at de faktorer der var til rådighed var kendte arbejdsmiljøpåvirkninger i 1990, som var det tidligste årstal som det var muligt at gå tilbage til, indenfor den samme kohorte af danske lønmodtagere. Dette medførte, at en del af det psykosociale arbejdsmiljø ikke kunne integreres i analysen, som f.eks. følelsesmæssige krav i arbejdet, variation i arbejdet, indflydelse, ledelseskvalitet og rollekonflikter. Til gengæld var det muligt at inddrage de fleste kendte risikofaktorer fra det fysiske arbejdsmiljø. Faktorer der også anerkendes i dag som risici for udvikling af muskelskeletbesvær (Costa og Veira, 2010). Arbejdsevnen kan godt påvirkes på kort sigt af arbejdsskader eller sygdom, men som hovedregel menes der med nedsat arbejdsevne, en længerevarende eller permanent forringelse af ens evne til at udføre et arbejde. Der blev taget udgangspunkt i den del af kohorten, der i udgangsåret 1990 havde deres fulde arbejdsevne. Disse lønmodtagere blev herefter fulgt til 1995 og Fuld arbejdsevne blev defineret ud fra, at lønmodtagerne rapporterede ikke at have kroniske sygdomme og ikke havde været fraværende mere end 10 dage indenfor det seneste år. Desuden blev kun de ansatte har der oplyste at have haft den samme type job i mindst 5 år medtaget. Idet spørgsmålet til arbejdsevne i 2000 er formuleret som: Vil du sige, at din arbejdsevne er nedsat pga. sygdom, ulykke eller slid får analysen den gennemgå-ende svaghed, at arbejdsevnemålet er målrettet det fysiske arbejdsmiljø, som der også gøres opmærksom på i artiklens diskussion. Da formålet var at identificere risikofaktorer for nedslidning, og samtidigt inddrage betydningen af personlige faktorer, som alder, køn, uddannelse og livsstil, blev regressionsanalyse valgt som metode. En anden metode til at analysere pro- 64 KAPITEL 3. METODE

65 blemstillingen kunne være, at indsamle cases ved arbejdsskader og visitering til førtidspension, hvilket sandsynligvis ville kunne tilvejebringe mere nuancerede resultater. Dette ville dog betyde, at resultaterne ikke nødvendigvis var repræsentative for hele den danske arbejdende befolkning, ligesom der ikke altid ville foreligge oplysninger om forløbet op til arbejdsskaden. Artikel 2: Artikel nr. 2 ligger i direkte forlængelse af artikel 1 idet formålet her er, at undersøge om der er øget risiko for langvarigt sygefravær eller førtidspension som følge af nedsættelser arbejdsevnen. Ligesom i artikel 1 undersøges samtidigt betydningen af individuelle faktorer som livsstil, køn, alder, løn og uddannelse, samt løn. Den begrebsmæssige model bag artikel 1 og artikel 2 bygger på, at arbejdsevne er en medierende faktor (MacKinnon m.fl. 2007) imellem arbejdsmiljøpåvirkninger og længerevarende sygefravær henh. førtidspension. Arbejdsevnemålet er i denne analyse mere bredt formuleret: Forestil dig, at din arbejdsevne er 10 points værd, når den er bedst. Hvor mange points vil du give din nuværende arbejdsevne? Faktorerne der skal forklares af modellen er længerevarende sygefravær, her defineret som over 2 uger, og metoden er ligesom i artikel 1 regressionsanalyse. Som det tidligere er vist i bl.a. (Lund m. fl. 2005), påvirker både psykosociale og fysiske arbejdsmiljøfaktorer risikoen for længerevarende sygefravær markant. Kun en del af denne eksponering vil påvirke arbejdsevnen, og der er i artiklerne taget udgangspunkt i den antagelse, at når folk besvarer arbejdsevnespørgsmålet, besvarer de ud fra om selve evnen til at arbejde er mere permanent nedsat. Dette er bl.a. også inkorporeret i hele forsikringssystemet og ved tilkendelse af varige ydelser. At ikke alle mulige determinanter for sygefravær indgår i analysen, er en svaghed ved modellen, ligesom tidshorisonten på 5 år med fordel kunne have været længere. Der er kun få der går på førtidspension, ligesom arbejdsevnen kun er nedsat hos ganske få i udgangspopulationen. Men resultaterne pegede dog på, selvvurderet arbejdsevne er et egnet mål i analyser af større populationer. KAPITEL 3. METODE 65

66 Ligesom for artikel 1 ville det også her være muligt, at analysere problemstillingen ved at indsamle cases ved arbejdsskader og visitering til førtidspension. En alternativ analysemulighed der ville kunne slå analyserne i artikel 1 og 2 sammen til én analyse, er strukturel ligningsanalyse se f.eks. (Ullman 2006). I strukturanalysen er det muligt, dels at undersøge de direkte årsagssammenhænge, og samtidigt at isolere indflydelsen fra enkelte, medierende variable. Omend denne metode ville kunne reducere analysen, ville den ikke kunne kompensere for manglende variable i forhold til det psykosociale arbejdsmiljø. Fordelen ved at opdele analysen i to er endvidere, at resultaterne er mere realistiske og nemmere at fortolke. Artikel 3: Formålet med artikel 3 var at undersøge om en høj grad af muskel- og skeletbesvær eller smerterelateret angst for bevægelse er relateret til lavere produktivitet, samt arbejdsevnens betydning herfor. I artiklen opdeles analysen på ansatte med god arbejdsevne og ansatte med kun moderat arbejdsevne. Dette er gjort ud fra den betragtning, at tiltag ofte rettes imod de individer der har problemer med arbejdsevnen, mens gruppen af medarbejdere med god arbejdsevne kan fungere som et værdifuldt sammenligningsgrundlag. Metoden er igen regressionsanalyse, hvor sammenhængen imellem lav produktivitet og de faktorer, som i tidligere studier har vist sig at have en betydning for produktiviteten, samt oplysninger om køn, alder, uddannelse og livsstil, estimeres. Som forklarende faktorer for produktiviteten indgår således fysisk aktivitet i fritiden, intensitet i muskelsmerter på en skala 1-10, samt angst for bevægelse, som målt ud fra Tampa-skalaen (Vlayen m.fl. 2000). Angst for bevægelse er også kaldet Kinesiofobi, og er, som i artiklens introduktion, beskrevet således: A high score on the scale is indicative of fear of movements and training activi-ties due to fear of injury or re-injury. Pain-related fear interferes with cognitive functioning in a way that makes an individual more attentive to pain-related threats and less likely to apply active coping strategies. Spørgsmålet vedr. produktivitet er formuleret som: Hvordan vurderer du din overordnede produktivitet i dit arbejde inden for den sidste måned? Svarene blev angivet på en skala fra 1 til 10. Arbejdsproduktiviteten er 66 KAPITEL 3. METODE

67 er indenfor økonomisk teori defineret som produceret mængde pr. enhed arbejdskraft. Medmindre man laver de samme opgaver dag efter dag er det nok svært at svært at vurdere sin egen produktivitet. Selvom det kan fremstå som en svaghed i analysen, at målingen af produktivitet sker ud fra selvrapportering, og kun ud fra et enkelt spørgsmål, er argumentet for at bruge dette ene spørgsmål alligevel, at arbejdet i casen er repetitivt, med de samme arbejdsopgaver hver dag. Derfor kan et mindre avanceret produktivitetsmål, baseret på de ansattes egne vurderinger, være tilstrækkeligt. Det i analysen anvendte spørgsmål ligner det der anvendes til måling af arbejdsindsats i undersøgelsen af (Pronk m.fl. 2004) med gode resultater. Fysisk aktivitet i fritiden er i en del studier været fundet som værende havende indflydelse på produktiviteten (Pronk m.fl. 2004). Det samme er gældende for muskelskeletbesvær (Martimo m.fl. 2009). For graden af angst for bevægelse har kun eet studie tidligere undersøgt sammenhængen i en arbejdende population, men her var ingen opdeling på god, henh. mindre god, arbejdsevne (De Vries m.fl.). Resultaterne af analysen bliver sværere at fortolke, da der kun er tale om et cross section studie. Dette bliver særligt et problem, da udfaldet af analyserne indikerede, at en højere grad af angst for bevægelse kun var associeret med lavere produktivitet hos ansatte med god arbejdsevne. Her ville supplerende interviews, eller en undersøgelse af længere tidsmæssig udstrækning, kunne belyse resultatet bedre. Artikel 4 + 5: Formålet med artikel 4 og artikel 5 er at evaluere effektiviteten af et ergonomisk skræddersyet læringsprogram med fokus på udvikling af arbejdsteknikker, der belaster kroppen mindst muligt. Læringsprogrammet bliver evalueret dels ud fra effekten på muskelsmerter i artikel 4 og dels ud fra effekterne på arbejdsevnen, i KAPITEL 3. METODE 67

68 artikel 5. Data var baseret på spørgeskemabesvarelser på 3 forskellige tidspunkter; ved projektstart, 1 år inde i projektet og 2½ år efter projektstarten. Derudover blev der lavet en række interviews 1 år inde i projektet. De statistiske tests der blev anvendt til analyserne i artikel 4 og 5 er relativt simple. Det kunne her have været ønskeligt, at anvende en mere avanceret analysemetode til effektevaluering, men dette ville bl.a. have krævet, at projektaktiviteterne tidsmæssigt havde været mere velstruktureret, for at være meningsfuldt. Projektet blev gennemført på virksomhedens præmisser, og under hensyntagen til produktionsforholdene, hvilket betød at projektperioden blev meget lang, selvom virkningstiden for de sidste projektaktiviteter inden evalueringen kun var ½ år. Derfor er der ikke kontrolleret for effekten af uddannelse, hvilket godt kunne have en betydning for optaget af de mere teoretiske dele af de intensive kurser. Derudover kunne det også have været fordelagtigt at undersøge betydningen af det psykosociale arbejdsmiljø eller ledelsen i teams. Men da den 3. spørgeskemarunde kun var en reduceret dataindsamling, var dette ikke muligt. Endelig ville det have været relevant med en beskrivelse af de fysiske ændringer i arbejdsmiljøet der løb på tværs af afdelingerne i det meste af projektperioden. De intensive kurser blev fulgt op af samtaler, der dækkede de individuelle erfaringer fra kurset. 29 ud af de 31 deltagere blev interviewet og interviewene blev gennemført lige efter afslutningen af kurserne. Interviewene var semistrukturerede og blev bearbejdet ved hjælp af narrativ temabaseret analyse, og udført af den fysioterapeut, som ledte projektet og udførte kurserne. Analyseformen består i at indholdet af interviews opdeles i temaer, og svarene indenfor de enkelte temaer registreres, også dem de ansatte selv bringer på bane 68 KAPITEL 3. METODE

69 . KAPITEL 3. METODE 69

70

71 Kapitel 4 Diskussion af resultater At indrette arbejdsmarkedet så arbejdstagernes arbejdsevne bevares er vel en af de største udfordringer det danske samfund står overfor. Med de nuværende studier der er lavet indenfor arbejdsevne kender vi risikofaktorerne i arbejdsmiljøet og i livsstil for udvikling af nedsat arbejdsevne, men mangler stadig danske eksem pler på, at det er muligt at styrke arbejdsevnen. I dette kapitel diskuteres resultaterne fra s 5 artikler, og der perspek tiveres til resultaterne fra andre studier. Diskussionen af arbejdsmiljøfaktorer er her adskilt fra diskussionen af livsstil, da der for begge er mange selvstændige emner. 4.1 Hvilke faktorer i arbejdsmiljøet påvirker arbejdsevnen? For alle jobgrupperne der blev fulgt over 10 år, undtagen blandt plejepersonale, medførte stigende alder en øget risiko for at udvikle nedsat arbejdsevne. Funktionærer og kontoransatte havde den laveste risiko for at få nedsættelser i arbejdsevnen. For denne jobgruppe er der heller ikke nogen af de testede arbejdsforhold, der viser sig at have en statistisk betydning for arbejdsevnen, men der henvises til diskussionen i indledningen, vedr. at der i den mellemliggende periode er sket en udvikling indenfor arbejdsmiljøet for kontoransatte og videnarbejde generelt. Jobgruppen der har den største risiko for at få reduceret arbejdsevne over de 10 år, er faglærte - og industriarbejdere. Gruppen af faglærte - og industriarbejdere og gruppen af ufaglærte har en del fælles risikofaktorer for udvikling af nedsat arbejdsevne. Disse er f.eks. at blive udsat for høj støj, arbejde med vrid i kroppen, arbejde stående, og arbejde med hænderne løftet over skulderhøjde. Ifølge et nyere review (Costa 2010) er disse risikofaktorer indenfor fysisk arbejdsmiljø, stadig aktuelle. 71

72 For ikke-faglærte arbejdere var næsten alle testede risikofaktorer markante for udviklingen af nedsat arbejdsevne. Kun dagligt forbrug af alkohol, at være kvinde, og de tre psykosociale variable, mulighed for at lære nye ting og kvalificere sig på jobbet, støtte og opmuntring fra kolleger, og graden af forudsigelighed, viser sig ikke at være signifikante risikofaktorer for at udvikle reduceret arbejdsevne. Nu er gruppen af ufaglærte og industriarbejdere en meget heterogen jobgruppe, så man må antage, at ikke alle de fundne risikofaktorer, er gældende i samme arbejdssituation. Hvis man tager uddannelse ud af analysen for den ufaglærte jobgruppe, bliver mulighed for at lære nye ting og kvalificere sig på jobbet, samt at få information om beslutninger der vedrører ens arbejde i god tid, statistisk signifikante. Dette indikerer, at jobs med dårlige forhold på disse områder, ofte hænger sammen med manglende erhvervsuddannelse. I en dansk undersøgelse af forholdene for danske arbejdstagere indenfor lavtlønnede jobs var resultatet, at afhængig af hvilken jobgruppe man betragter, kan der godt være udviklingsmuligheder til stede blandt lavtlønnede og ufaglærte, men at det modsatte også kan gøre sig gældende. Bl.a. blev forholdene indenfor danske call-centre undersøgt, og her var der på samtlige virksomheder der blev undersøgt, både karrieremuligheder i jobbet indenfor samme virksomhed og et fokus på variation i arbejdet (Sørensen 2008). En undersøgelse af forholdene blandt ansatte i den del af den danske fødevareindustri, der er mest i konkurrence med udlandet, viste derimod, at der her ikke var nogen udviklingsmuligheder i arbejdet. I nogle tilfælde havde man videreuddannet de ansatte, men da de ikke kunne bruge de opnåede kvalifikationer generede det utilfredshed, og evt. jobskifter (Esbjerg L. og Grunert 2008). For industriarbejdere kan det altså være, at konkurrencen fra udlandet har en negativ effekt på arbejdsmiljøet. Men det forklarer ikke at rengøringsassistenter og plejepersonale, som jo ikke er udsat for international konkurrence, nedslides i stor udstrækning (Borg m.fl. 2000, Amick m.fl. 1998). Disse to jobgrupper har været målgrupper i FINALE-programmet. Her kan man udover uhensigtsmæssige arbejdsbevægelser også pege på både de fysiske arbejdsforhold og organiseringen af arbejdet, som mulige risikofaktorer. (Kumar m. fl 2005) beskriver f. eks., at der er en stor mangel på ergonomiske fysiske arbejdsredskaber indenfor rengøringsbranchen. 72

73 For faglærte - og industriarbejdere, samt for lærere - og butikspersonale, øger det at være kvinde risikoen markant for at rapportere nedsat arbejdsevne ti år senere. Samtidigt øges risikoen for at udvikle reduceret arbejdsevne også ved lavt uddannelsesniveau. Det kan f.eks. ses af tabel 3 i artikel 1, hvor både det at være kvinde og ingen faglig uddannelse øger risikoen for nedsat arbejdsevne for faglærte og industriarbejdere. For plejepersonale, som indgår i et næsten rent kvindefag, udgjorde to af de undersøgte arbejdsmiljøfaktorer en væsentlig risiko for nedsat arbejdsevne. Disse var at være udsat for mobning eller trusler om vold på arbejdspladsen eller arbejde med vrid i kroppen. I et nyere studie blandt ældre plejeansatte (Regulies 2012), fandt man en betydelig overrisiko for depression, hvis man havde været udsat for mobning. Depression er også blevet forbundet med førtidspension, se f.eks. (Karpansalo 2005). Analyserne af overgange til længerevarende sygefravær eller førtidspension i s 2. artikel viste, at nedsættelserne i arbejdsevnen for de lønmodtagere, der sta dig er på arbejdsmarkedet, kan føre til både længerevarende sygefravær og førtids pension. Af øvrige resultater kan nævnes, at højere alder var forbundet med en lidt lavere risiko for sygefravær, med 1 % fald i risikoen for længerevarende sygefravær for hvert års højere levealder. Der kan være flere bagvedliggende årsager til sidst nævnte, som fx at der er en healthy worker effect, dvs. dem der er tilbage på job markedet er de stærke og sunde, og dels, at ældre ansatte er mere stabile i det hele taget. Risikoen for at få førtidspension steg derimod markant, med højere alder. Desuden viste analyserne, at højere løn er forbundet med en lavere risiko for udviklingen af længerevarende sygefravær og for at gå på førtidspension. Ligesom andre studier har vist (Korkstad 2002, Virtanen 2011, Guberán m.fl. 1998, Kaprio m.fl. 1996), peger resultaterne i s to første artikler altså samlet på, at der er socioøkonomiske forskelle i nedsættelser i arbejdsevnen. 4.2 Resultater fra s case I Ph.d.-projektets case evalueres et skræddersyet læringsprogram med fokus på udvikling af arbejdsbevægelser og arbejdsteknikker der belaster kroppen mindst muligt. KAPITEL 4. DISKUSSIONER 73

74 Resultaterne for muskelsmerter var gode, idet smerter i alle muskelgrupper faldt blandt de ansatte i den afdeling der implementerede projektet fuldt ud. Det er imidlertid kun reduktionen i det gennemsnitlige antal kropsregioner med høj smerteintensitet, der er statistisk signifikant. Der var en positiv effekt på arbejdsevnen i forhold til fysiske krav efter projektet, men kun i den afdeling, hvor alle teams deltog i aktiviteterne. Analyser af afdelingsskift viste dog, at en del af den positive effekt på arbejdsevnen nok delvist skyldes ændrede arbejdskrav, idet nogle medarbejdere flyttes fra en afdeling til en anden, hvor der er en mindre grad af ensidige, gentagne arbejdsbevægelser. Der er som tidligere nævnt, ikke ret mange studier, hvor der kan spores en positiv effekt på arbejdsevnen. (Hopsu m.fl. 1999) opnåede en positiv eff ekt på arbejdsevnen for rengøringsassistenter, der deltog i et projekt bestående af både participatorisk ergonomi og fysisk træning. Teoretisk undervisning var en del af både ergonomidelen og træningen. Resultaterne fra de to projekter ligner hinan-den. I det finske projekt steg antallet af medarbejdere, der havde god arbejdsevne med 10 %. I ph.d.-projektets case, blev antallet af medarbejdere i den gruppe der ikke skiftede afdeling, som angiver at have meget god arbejdsevne i forhold til de fysiske krav, øget med 17 %. Projektet er ikke bare participatorisk, men betyder, at medarbejderne får autoriteten og kompetencerne til at arbejde ud fra (bio-mekaniske) principper, der ikke nedslider kroppen, samt at skabe deres eget ergonomiske arbejdsmiljø. Man kan derfor mene, at det er et eksempel på empowerment, som det er beskrevet i OTTAWA-charteret (WHO 1986) omkring at muliggøre (enable) indenfor sundhedsfremme: Health promotion focuses on achieving equity in health. Health promotion actions aims at reducing differences in current health status and ensuring equal opportunities and resources to enable all people to achieve their fullest health potential. This includes a secure foundation in a supportive environment, access to information, life skills and opportunities for making healthy choices. People cannot achieve their fullest health potential unless they are able to take control of those things which determine their health. This must apply equally to women and men. 74 KAPITEL 4. DISKUSSIONER

75 4.3 Betydningen af livsstil og sundhed Livsstil er som nævnt tidligere integreret i analyserne i form af BMI, rygning, alkoholforbrug og fysisk aktivitet i fritiden. Der var generelt mange forskellige resultater i forhold til livsstilsfaktorerne i analyserne. Et af resultaterne i s første artikel er, at den eneste livsstilsfaktor af betydning for funktionærer og kontoransatte, er rygning, som mere end fire dobler risikoen for at rapportere nedsat arbejdsevne i For lærere og butikspersonale er det kun en høj BMI, der er af betydning for udviklingen af nedsat arbejdsevne. For plejepersonale var der i analysen ingen livsstilsfaktorer, der havde betydningen for udviklingen af nedsat arbejdsevne, hvilket må betegnes som usædvanligt. For faglærte og industriarbejdere, samt gruppen af ufaglærte arbejdere, var både en høj BMI og rygning markante risikofaktorer for udvikling af nedsat arbejdsevne. Fysisk inaktivitet er den eneste af de undersøgte forhold, der øgede risikoen for førtidspension markant. Det er dog svært at vurdere, om det er pga. manglende fysisk aktivitet i fritiden, at risikoen for førtidspension stiger, eller om aktivitetsniveauet allerede er lavt i 2000, som en følge af nedsat arbejdsevne, og evt. sygdom. Der er studier der peger på, at relationen mellem livsstil, arbejdsmiljø og arbejdsevne er en gensidig relation, dvs. arbejdsmiljøet påvirker livsstilen, udover at livsstilen påvirker arbejdsevnen (Seitsamo og Ilmarinen 1997). Ligesom med den socio-økonomiske ulighed i arbejdsevne der kunne konstateres, kunne man se en tendens til, at dem med en mindre grad af erhvervsuddannelse, også er dem som havde mange livsstilsfaktorer, der udgjorde en risiko for udvikling af nedsat arbejdsevne. Blaxter (1990) beskriver i relation til livsstil følgende: Individual life-styles are patterns of the (behavioral) choices people have made that have been constructed according to socioeconomic circumstances and available choices. KAPITEL 4. DISKUSSIONER 75

76 I FINALE-programmet prøvede man bl.a. igennem fysisk aktivitet og sundere livsstil at styrke arbejdsevnen. Resultaterne var gode i forhold til de parametre man arbejdede med, nemlig balance, kondition, fysisk styrke og BMI (Gram m.fl. (2012), Jørgensen m.fl. (2011) og Christensen m.fl. (2012)), uden dog at udvise en målbar effekt på arbejdsevnen. Nu havde projekterne i FINALE-programmet til formål, at opnå en langsigtet virkning på arbejdsevnen, og det er muligt, at projekterne ikke havde nået deres fulde effekt på evalueringstidspunktet. Men med udgangspunkt i de eksisterende resultater for s 2 første ar tikler, FINALE-projekterne, samt de finske projekter, må man konkludere, at selvom livsstil påvirker udviklingen af reduceret arbejdsevne markant, så virker projekter der kun indeholder fysisk aktivitet og sundhedsfremme til at have nogen direkte effekt på arbejdsevnen. Hvis man sammenholder resultaterne med Ilmarinens work ability house (figur 1, kap. 1), så passer det meget godt med, at helbred og funktionel kapacitet er grundlaget for arbejdsevnen, og f.eks. fysisk kapacitet kun er en del af dette grundlag. Hvis helbred og funktionel kapacitet kun udgør lidt under halvdelen (39 %) af den samlede arbejdsevne, og den fysiske kapacitet mindre end 50 % heraf, dvs. 20 % af den samlede arbejdsevne, vil en effekt på arbejdsevnen af en ændring i den fysiske kapacitet kræve en virkning der er 5 gange større end effekten på den fysiske kapacitet. Dette kan være en af forklaringerne på finde direkte effekter på a rbejdsevnen a f f.eks. m ålrettet t ræning m od a t ø ge d en f ysiske kapacitet. Hvis man derudover tager det aldersrelaterede fald i den fysiske kapa citet med i betragtning, er det heller ikke etisk at lægge det fulde ansvar over på det enkelte individ (Ilmarinen 2001). Men som redskaber til at bevare arbejdsevnen er der ingen tvivl om, at fysisk aktivitet og sund livsstil er centrale parametre. 76 KAPITEL 4. DISKUSSIONER

77 Kapitel 5 Konklusioner Samlet viser resultaterne, at arbejdet kan have en nedslidende effekt, og selv om der primært er tale om fysiske risikofaktorer, så kom det frem i analyserne, at det psykiske arbejdsmiljø blandt ansatte med fysisk hårdt arbejde, også kan udgøre en selvstændig belastning. For ufaglærte drejer det sig om udviklingsmuligheder i arbejdet, information i god tid om beslutninger der vedrører ens arbejde, samt at være udsat for mobning eller trusler om vold på jobbet. For plejepersonale kan udsættelse for mobning eller trusler om vold på jobbet betyde at arbejdsevnen reduceres. Socioøkonomiske faktorer i form af manglende erhvervsuddannelse og lav løn øgede risikoen for henholdsvis nedsat arbejdsevne og længerevarende sygefravær, og længerevarende sygefravær og førtidspension, hvor løn kun er integreret i analysen af sygefravær og førtidspension. I det fysiske arbejdsmiljø var der en klar sammenhæng mellem udvikling af nedsat arbejdsevne og høj støj, arbejde med vrid i kroppen, stående arbejde, arbejde med hænderne løftet over skulderhøjde, hugsiddende arbejde og arbejde, hvor man står foroverbøjet. For ikke-faglærte var også tunge løft over 20 kg en risikofaktor for udviklingen af nedsat arbejdsevnen. Resultaterne fra case-studiet viste, at det var muligt at uddanne de ansatte på en industriel arbejdsplads i nye arbejdsteknikker, der skulle give en lavere belastning på kroppen. Dette havde bl.a. den effekt, at det gennemsnitlige antal af kropsregioner med høje smerter blev reduceret væsentligt. Resultaterne fra case-studiet viste også, at ansatte arbejder trods smerter i muskler og led. Og selvom muskelsmerter er associeret med en lavere arbejdsevne var det kun medarbejderne med god arbejdsevne, der rapporterede en lavere produktivitet ved en højere grad af muskelsmerter. 77

78 Med hensyn til arbejdsevne var resultatet en mindre positiv effekt på arbejdsevnen i forhold til fysiske krav i arbejdet. Hvis man medtog effekten af, at nogle medarbejdere fik en mindre grad af ensidige, gentagne arbejdsbevægelser pga. skift til en anden afdeling var der en signifikant positiv effekt på arbejdsevnen i forhold til fysiske krav i arbejdet. Medarbejderne rapporterede at have signifikant højere produktivitet efter projektet end før. Disse resultater understøtter modellen til fremme af arbejdsevne af Tuomi m.fl Her vil et fokus på arbejdskrav, arbejdsmiljø, tilrettelæggelse af arbejdet og arbejdsfællesskabet, arbejdstagernes sundhed, samt kompetenceudvikling, medføre både øget arbejdsevne og produktivitet. Livsstil i form af rygning, overvægt og fysisk inaktivitet, påvirkede både arbejdsevne og risikoen for længerevarende sygefravær markant. De samlede resultater fra FINALE-projekterne, og andre aktuelle projekter med formål at styrke arbejdsevnen viser dog, at det er svært at påvirke arbejdsevnen positivt igennem f.eks. øget træning eller vægttab. Resultaterne for plejepersonale viste endvidere, at arbejdsevnen kan reduceres markant, uden at hverken livsstil eller alder, er medvirkende årsager. En samlet konklusion er, at selvom helbred er en nødvendig faktor for at have arbejdsevne, behøver man ikke have et godt helbred på alle områder for at have en god arbejdsevne. Undtagen i en enkelt artikel blev der brugt enkeltstående, selvvurderede mål for arbejdsevnen. De viste sig imidlertid, som det også har været tilfældet i andre studier, at have gode egenskaber i forhold til at kunne forudsige senere længerevarende sygefravær og førtidspension. Derudover viste resultaterne i ph.d.-projektets case en positiv ændring i arbejdsevnen i forhold til fysiske krav for den gruppe af medarbejdere, hvor der også havde været en positiv effekt på muskelsmerter og en større stigning i produktiviteten. Konklusionen er, at enkeltstående, selvvurderede mål for arbejdsevnen fungerer både i større spørgeskemaundersøgelser og i mindre arbejdspladsundersøgelser. Af de forskellige mål der blev anvendt, viste arbejdsevne målt på en skala fra 1-10 sig at være det mindst sensitive overfor programeffekter, mens arbejdsevne i forhold til de fysiske krav i arbejdet, var mere sensitivt i forhold til forbedringer i ergonomi og arbejdsmetoder. Det mest præcise mål for arbejdsevnen, særligt til brug ved arbejdspladsundersøgelser og som basis for tiltag på individniveau, må antages at være det fulde arbejdsevneindeks, WAI, som beskrevet i (Tuomi 1998). Dog skal man være opmærksom på, at arbejdsmiljøet og arbejdskravene i WAI regnes som en del af arbejdsevnen, hvorved arbejdsevnen kan risikere at blive undervurderet. 78

79 Det er i forsøgt at indsætte temaet arbejdsevne i en dansk kontekst ved at se på de samlede resultater af den forskning der på nuværende tidspunkt er sket i arbejdsevne på baggrund af danske arbejdspladsinterventioner og kohortestudier. Da kun få studier har været i stand til at opnå en positiv effekt på arbejdsevnen, peger resultaterne overordnet på, at det for at opnå en effekt på arbejdsevnen er nødvendigt med mere omfattende tiltag. Hermed menes mere komplekse projekter med forbedringer på flere niveauer, som illustreret i modellen af Tuomi m.fl Endvidere perspektiveres der i til de politikker der er gennemført i andre lande, og det har bl.a. vist sig, at ændringer der kun berører ældre arbejds tagere, kan have afledte negative konsekvenser. Indsatser for bevarelse af arbejds evnen skal derfor have en høj kvalitet uanset medarbejderens alder. Derudover tyder resultater fra Finland på, at det muligt at få mere vidtrækkende effekter, hvis forsknings - og udviklingsprojekter i arbejdsevne understøttes af politiske tiltag der gør det nemmere for virksomhederne at integrere mere langsigtede arbejdsmiljøforbedringer. KAPITEL 5. KONKLUSIONER 79

80

81 Kapitel 6 Perspektivering Ph.d.-projektets case giver et nyt perspektiv medarbejdere med manuelt arbejde kan få flere udviklingsmuligheder og opnå mere indflydelse, da uddannelsen i at bruge arbejdsbevægelser, der ikke overbelaster kroppen, medfører en øget professionalisering af måden at udføre arbejdet på, og giver de ansatte mulighed for at påvirke deres fysiske arbejdsmiljø. Det er en indflydelse der på samme måde som indflydelse på arbejdsopgaver, arbejdsorganisation eller arbejdstid, kan have stor betydning for sundheden blandt ansatte med høje fysiske krav i arbejdet. Som tidligere nævnt har både muskel- og skeletbesvær og nedsat arbejdsevne komplekse årsager, og for at lave større forbedringer, er det skitserede projekt tilsyneladende ikke nok. Men det retter sig imod de belastninger ved hårdt fysisk arbejde, som der ikke kan laves om på, heller ikke ved omorganisering, indflydelse på arbejdstider, og ændrede ledelsesforhold. Desuden indeholder ph.d.-projektets case et rehabiliterede element, som kan gøre det nemmere at opnå effekter i virksomheds-studier, da nogle medarbejdere kan have så store problemer, at de ikke kan have gavn af almindelig træning. Da der derudover kun var en positiv effekt på muskelsmerter i den afdeling hvor samtlige ansatte deltog i projektet, og betydningen af at kunne samarbejde med kolleger om nye arbejdsrutiner og metoder blev afdækket igennem interviews, kan en flerstrenget og skræddersyet indsats, der inddrager alle medarbejdere indenfor samme område, anbefales. På virksomhedsniveau peger resultaterne på, at den finske model for forbedring af arbejdsevnen på arbejdspladsniveau, med tiltag både på individuelt niveau, i arbejdsorganisationen, samt i arbejdsmiljøet, har størst sandsynlighed for at virke. Det er nødvendigt at motivere virksomhederne til at gøre en helhedsorienteret 81

82 indsats for at forbedre arbejdsmiljøet, hvis arbejdsevnen skal styrkes. Desuden viser mange studier, at det godt kan betale sig at sætte fokus på trivslen og sundheden blandt de ansatte. Taylor (2004) konkluder, at støtte ydet til arbejdsgiveren til ansættelse af ældre arbejdere kan medføre en stigmatisering af de ældre arbejdstagere. I stedet skal der fokuseres på aldersdiversitet, de økonomiske incitamenter målrettes det enkelte individ, og integrerede politikker understøtte helhedsorienterede løsninger. Der er forskellige typer af problemer på arbejdsmarkedet lige nu: Nogle seniorer vil gerne bevare tilknytningen til arbejdsmarkedet, samtidigt med, at de føler sig nedslidte, arbejdsløsheden blandt unge mellem 25 og 29 år er 10.1 %, mens den er 3.6 % blandt de årige (DST 2013), og det kommende generationsskifte på arbejdsmarkedet vil på samfundsniveau vil medføre et erfaringstab, som vi ikke kender konsekvenserne af. Et eksempel på en integreret politik i forhold til at løse disse problemer, kunne være en ordning, hvor seniorer i en periode har en yngre person i oplæring, hvorefter de deler jobbet tidsmæssigt, evt. kombineret med en regulering af de individuelle skattefradrag. 82

83 Referencer PH D Abma FI, van der Klink JJ, Bültmann U. The work role functioning questionnaire 2.0 (Dutch version): examination of its reliability, validity and responsiveness in the general working population. J Occup Rehabil (1): Amick BC, Kawachi I, Coakley EH, Lerner D, Levine S, Colditz GA. Relationship of job strain and iso-strain to health status in a cohort of women in the United States. Scan J Work Environ Health : Anema JR, Steenstra IA, Urlings IJM, Bongers PM, de Vroome EMM, Mechelen W Van. Participatory Ergonomics as a Return-to-Work Intervention: A Future Challenge? Am J Ind Med : Arbejderbevægelsens erhvervsråd. Økonomiske Tendenser Kvinder og mænd på arbejdsmarkedet. Uddannelse kan redde fremtidens arbejdsstyrke. Beskæftigelsesministeriet. København, december Aromaa A, Koskinen S. Health and functional Capacity in Finland. Baseline Results of the Health 2000 Health Examination Survey, KTL. National Public Health Institute, Helsinki Bethge M, Radoschewski FM, Gutenbrunner C. Effort-reward imbalance and work ability: crosssectional and longitudinal findings from the Second German Socio-medical Panel of Employees BMC Public Health :875. Bonde JP, Hojer BB, Thulstrup AM. Stressrelaterede helbredsproblemer en fortsat udfordring i arbejdsmedicinen. Ugeskr Læger /10. Borg V, Kristensen TS. Social class and self-rated health: Can the gradient be explained by differences in life style or work environment? Soc Sci Med : CEDEFOB (European Centre for the development of vocational training). Working and ageing. Emerging theories and empirical perspectives. Luxembourg: Publications Office of the European Union, Christensen JR, Overgaard K, Hansen K, Søgaard K, Holtermann A. Effects on presenteeism and absenteeism from a 1-year workplace randomized controlled trial among health care workers. J Occup Environ Med (10): Costa B, Vieira ER. Risk Factors for Work-Related Musculoskeletal Disorders: A Systematic Review of Recent Longitudinal Studies. Am J Ind Med (3): De Vries HJ, Reneman MF, Groothoff, JW, Geertzen JHB, Brouwer S. Self-reported Work Ability and Work Performance in Workers with Chronic Nonspecific Musculoskeletal Pain J Occup Rehabil (1): DST NYT nr København

84 Esbjerg L, Grunert KG. Feeling the Gale or Enjoying a Breeze in the Eye of the Storm? The Consequences of Globalization for Work and Workers in the Danish Food-Processing Industry. In Niels Westergård-Nielsen (edt.): Low- wage Denmark. New York, Russell Sage Flannery K, Resnick B, McMullen T. The impact of the worksite heart health improvement project (WHHIP) on workability. Journal of Occupational and Environmental Medicine (11): Flyvholm MA, Mygind K, Sell L, Jensen A, Jepsen KF. A randomised controlled intervention study on prevention of work related skin problems among gut cleaners in swine slaughterhouses. Occup Environ Med (9): Gram B, Holtermann A, Bültmann U, Sjøgaard G, Søgaard K. (2012) Does an exercise intervention improving aerobic capacity among construction workers also improve musculoskeletal pain, workability, perceived physical exertion, productivity and sick leave? A randomized controlled trial. J Occup Environ Med (12): Gubéran E, Usel M. Permanent work incapacity, mortality and survival without work incapacity among occupations and social classes: a cohort study of ageing men in Geneva. Int J Epidemiol : Hamazaki Y, Morikawa Y, Nakamura K, Sakurai M, Miura K, Ishizaki M, Kido T, Naruse Y, Suwazono Y, Nakagawa H. The effects of sleep duration on the incidence of cardiovascular events among middle-aged male workers in Japan. Scand J Work Environ Health (5): Heppner PP, Kivlighan DM, Wampold BE. Major Research designs. In C. Verduin (Ed.), Research Design in counseling ( ). Pacific Grove, CA: Brooks-Cole Hignett S, Wilson JR, Morris W. Finding ergonomic solutions participatory Approaches. Occup Med (3): Holtermann A, Jørgensen MB, Gram B, Christensen JR, Faber A, Overgaard K, Ektor-Andersen J, Mortensen OS, Sjogaard G, Sogaard K. Worksite interventions for preventing physical deterioration among employees in job-groups with high physical work demands: background, design and conceptual model of FINALE. BMC Public Health :120. Hopsu L, Louhevaara V, Korhonen O. Effects of ergonomic and exercise intervention on stress and strain in professional cleaning. In: FinnAge Respect for the aging. Edited by J Ilmarinen, V Louhevaara. People and Work, Research Reports Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki Hopsu L, Leppanen A, Ranta R, Louhevaara V. Perceived work ability and individual characteristics as predictors for early exit from working life in professional cleaners. International Congress Series : Ilmarinen J. Fremme af aktiv aldring på arbejdspladsen. European Agency for Safety and Health at work

85 Ilmarinen J, Tuomi K. Past, Present and Future of Work Ability. In: Ilmarinen J & Lehtinen S. Past, Present and Future of Work Ability. People and Work Research Reports 65, Finnish Institute of Occupational Health Ilmarinen J. Towards a longer worklife!: ageing and the quality of worklife in the European Union. Finnish Institute of Occupational Health, Ministry of Social affairs and Health. Helsinki Ilmarinen J, Louhevaara V. FinnAge respect for the aging: action programme to promote health, work ability and well-being of ageing workers in People and Work, Research reports 26. Finnish Institute of Occupational Health. Helsinki Ilmarinen J. The Work Ability Index (WAI). Occup Med :160. Ilmarinen J. Ageing and the quality of worklife in the European Union. Finnish Institute of Occupational Health, Ministry of Social Affairs and Health. Helsinki Ilmarinen J, Tuomi K. Past, Present and Future of Work Ability. In: Ilmarinen J & Lehtinen S. Past, Present and Future of Work Ability. People and Work Research Reports 65. Finnish Institute of Occupational Health Ilmarinen J, Tuomi K, Seitsamo, J. Assessment and Promotion of Work Ability, Health and Well-being of Ageing Workers. New dimensions of work ability. International Congress Series : 3 7. Ilmarinen J, Tuomi K, Klockars M. Changes in the work ability of active employees over an 11- year period. Scand. J. Work Environ Health Suppl 1: Jørgensen MB. Mange rengøringsassistenter har højere blodtryk, BMI og fedtprocent end danskere generelt. Faktaark nr. 43. NFA Jørgensen MB, Ektor-Andersen J, Sjøgaard G, Holtermann A, Søgaard K. A randomised controlled trial among cleaners - Effects on strength, balance and kinesiophobia. BMC Public Health :776. Kaprio J, Sarna S, Fogelholm M, Koskenvuo M. Total and occupationally active life expectancies in relation to social class and marital status in men classified as healthy at 20 in Finland. J Epidemiol Community Health : Karpansalo M, Kauhanen J, Lakka TA, Manninen P, Kaplan GA, Salonen JT. Depression and early retirement: prospective population based study in middle aged men. J Epidemiol Community Health : Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, Raitasalo R, Haaramo P, Järvikoski A. Effectiveness of short-term and long-term psychotherapy on work ability and functional capacity--a randomized clinical trial on depressive and anxiety disorders. J Affect Disord (1-3): Korkstad S, Johsen R, Westin S. Social determinants of disability pension: a 10-year follow-up of people in a Norwegian county population. Int J Epidemiol :

86 Kompier MAJ. Job design and well-being. In M. Schabracq, J. Winnubst & C.L. Cooper (EDS), Handbook of work and health psychology Chichester: Wiley Kristensen TS. Intervention studies in occupational epidemiology. Occup Environ Med : Kumar R, Chaikumarnb M, Kumar S. Physiological, subjective and postural loads in passenger train wagon cleaning using a conventional and redesigned cleaning tool. International Journal of Industrial Ergonomics (10) Labriola M, Feveile H, Christensen, K B, Strøyer J. The impact of ergonomic work environment exposures on the risk of disability pension: Prospective results from DWECS/DREAM. Ergonomics (11): Lin S, Wang Z, Wang M. Work ability of workers in western China: reference data. Occup Med : Lindberg P, Vingard E, Josephson M, Alfredsson L. Retaining the ability to work associated factors at work. European Journal of Public Health : Louhevaara V. Participatory Ergonomics as a measure for maintaining work. In: FinnAge Respect for the aging. Edited by J Ilmarinen, V Louhevaara. People and Work, Research Reports Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki Moher D. CONSORT: an evolving tool to help improve the quality of reports of randomized controlled trials. Consolidated Standards of Reporting Trials. JAMA : Miranda H, Kaila-Kangas L, Heliövaara M. Musculoskeletal pain at multiple sites and its effects on work ability in a general population. Occup Environ Med , Månsson N-O, Råstam L, Eriksson K-F, Israelsson B. Socioeconomic inequalities and disability pension in middle-aged men. Int J Epidemiol : Neupane S, Virtanen P, Leino-Arjas P, Miranda H, Siukola A, Nygård C-H. Multi-site pain and working conditions as predictors of work ability in a 4-year follow-up among food industry employees. Eur J Pain (3): Nielsen K, Taris TW, Cox T. The future of organizational interventions: Addressing the challenges of today s organizations. Work and Stress (3): Nielsen, J, Dyreborg, J. Rapport: Arbejdsmiljø og arbejdsevne - Udvikling og afprøvning af en model til at bevare og fremme arbejdsevne. ASC. København Nordenfelt L. The Concept of Work Ability. P.I.E. Peter Lang. Bruxelles Näsman O, Ahonen G. The DRUVAN-project: A major increase in Occupational Health Service based on the Metal Age method in a Finnish municipality improved the work ability and gave significant financial return. In: Promotion of Work Ability Towards Productive Aging: Selected Papers of the 3rd International Symposium on Work Ability. Taylor and Francis. London

87 Oksanen T, Kawachi I, Subramanian SV, Kim D, Shirai K, Kouvonen A, Pentti J, Salo P, Virtanen M, Vahtera J, Kivimäki M. Do obesity and sleep problems cluster in the workplace? A multivariate, multilevel study. Scand J of Work Environ & Health (3): Pohjonen T, Punakallio A, Korhonen O, Louhevaara V: Effects of ergonomic and physical exercise intervention on ageing home care workers. In: FinnAge - Respect for the aging. Editor J Ilmarinen, V Louhevaara. People and work research reports Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki Rugulies R, Madsen IEH, Hjarsbech PU, Hogh A, Borg V, Carneiro IG, Aust B. Bullying at work and onset of a major depressive episode among Danish female eldercare workers. Scand J of Work Environ & Health (3): Rissa K. The Druvan Model. Well-being creates productivity. The Centre for Occupational Safety and The Finnish Work Environment Fund. Finland Rivilis I, Van Eerd D, Cullena K C, Colea DC, Irvina E, Tysonc J, Mahooda Q. Effectiveness of participatory ergonomic interventions on health outcomes: A systematic review. Appl. Ergon : Rutenfrantz J. Arbeitsmedizillische Aspekte des Stressproblems. In: Nitsch JR, editor. Stress. Theorien, Untersuchungen, Massnahmen. Bern: Hans Huber Salonen P, Arola H, Nygard CH, Huhtala H, Koivisto AM. Factors associated with premature departure from working life among ageing food industry employees. Occup Med : Sayer A. Method in Social Science. A realist approach. 2. Udgave. Routledge. London/New York Schochet P, Rangarajan A. Characteristics of Low-Wage Workers and Their Labor Market Experiences: Evidence from the Mid- to Late 1990s. (1), 66. U.S. Department of Health and Human Services Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation Seitsamo J, Ilmarinen J. Life-style, aging and work ability among active Finnish workers in Scand J Work Environ Health suppl 1: Sell L, Faber A, Søgaard K. Impacts from Occupational Risk factors on self reported reduced Work Ability among Danish Wages Earners. In: Masaharu, K. (Edt.), Promotion of Work Ability Towards Productive Aging: Selected Papers of the 3rd International Symposium on Work Ability Taylor and Francis. London Sell L, Bültmann U, Rugulies R, Villadsen E, Faber A, Søgaard K. Predicting long-term sickness absence and early retirement pension from self-reported work ability. International Archives of Occupational and Environmental Health Vol. 82, Issue 9: Selye H. The evolution of the stress concept - stress and cardiovascular disease. In: Levi L (edt.). Society, stress and disease London: Oxford University Press Semmer NK. Job stress interventions and organization of work. In J.C. Quick & L.E. Tetrick (Eds.), Handbook of occupational health psychology (2nd ed., pp. 299_318). American Psychological Association. Washington, DC

88 Sjogren-Ronka T, Ojanen MT, Leskinen EK, Tmustalampi S, Mälkiä EA. Physical and psychosocial prerequisites of functioning in relation to work ability and general subjective wellbeing among office workers. Scand J Work Environ Health : Sugimura H, Thériault G. Impact of supervisor support on work ability in an IT company. Occup Med : Sørensen OH. Pay and job quality in Danish call centers. In Niels Westergård-Nielsen (edt.): Low- wage in Denmark. New York, Russell Sage Taylor P: New policies for older workers. Transitions after 50 series. The Policy Press, Southampton Tuomi K, Vanhala S, Nykyri E, Janhonen M. Organizational practices, work demands and the well-being of employees: a follow-up study in the metal industry and retail trade. Occup Med : Tuomi K, Huuhtanen P, Nykyri E, Ilmarinen J. Promotion of work ability, the quality of work and retirement. Occup Med (5): Tuomi K, Ilmarinen JE, Jahkola A, Katajarinne L, Tulkki A. Work Ability Index, 2. Ed. Finnish Institute of Occupational Health. Helsinki Ullman JB. Structural Equation Modeling: Reviewing the Basics and Moving Forward. Journal of Personality Assessment (1): Ursin R, Baste V, Moen BE. Scand J Work Environ Health. Sleep duration and sleep-related problems in different occupations in the Hordaland (3): Van den Berg TI, Elders LA, de Zwart BC, Burdorf A. The effects of work-related and individual factors on the Work Ability Index: a systematic review. Occup Environ Med (4): Van Eerd D, Cole D, Irvin E, Mahood Q, Keown K, Theberge N, Village J, St. Vincent M, Cullen K. Process and implementation of participatory ergonomic interventions: a systematic review. Ergonomics (10): Virtanen M, Kawachi I, Oksanen T, Salo P, Tuisku K, Pulkki-Råback L, Pentti J, Elovainio M, Vahtera J, Kivimäki M. Socioeconomic differences in long-term psychiatric work disability: prospective cohort study of onset, recovery and recurrence. Occup Environ Med (11): Wilson JR, Haines HM. Participatory Ergonomics. In: Salvendy G (Ed.), Handbook of Human Factors and Ergonomics Wiley, New York WHO technical report series 835. Aging and working capacity: report of a WHO study group. World Health Organization. Geneva