BIVIRKNINGER OG KOMPLIKATIONER TIL ONKOLOGISK BEHANDLING AF ÆLDRE KRÆFTPATIENTER

Transkript

1 BIVIRKNINGER OG KOMPLIKATIONER TIL ONKOLOGISK BEHANDLING AF ÆLDRE KRÆFTPATIENTER TRINE LEMBRECHT JØRGENSEN 1. RESERVELÆGE, PH.D. ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL AgeCare

2 TAKE HOME Heterogen gruppe Præterapeutisk vurdering vigtig Behandlingsmål i samarbejde med patienten Ældre er generelt mere udsatte for behandlingsrelateret toxicitet Ældre tåler generelt behandlingsrelateret toxicitet dårligere Komorbiditet og polyfarmaci er reglen, ikke undtagelsen

3 LIDT TAL MEN I KENDER KURVERNE

4 ÆLDRE UNDERREPRÆSENTEREDE I KLINISKE STUDIER 100% Background Trials 100% Background Trials 90% 80% 32% 90% 80% 33% 70% 60% 70% 59% 60% 60% 50% 50% 40% 30% 68% 40% 30% 67% 20% 40% 20% 41% 10% 10% 0% < 65 år 65 år 0% < 65 år 65 år

5 DEN HETEROGENE POPULATION

6 ER DER NOGET VI SKAL VÆRE SÆRLIGT OPMÆRKSOMME PÅ HOS DE ÆLDRE KRÆFTPATIENTER? Fysiologisk aldring Funktionstilstand Komorbiditet Polyfarmaci Ernæringstilstand Kognitiv funktion

7 BEHANDLINGEN SKAL TILPASSES DEN ENKELTE Fordele ved behandling Symptomer fra kræftsygdommen Levetid Livskvalitet Ulemper ved behandling Bivirkninger Tid på hospitalet Livskvalitet

8 Walter. JAMA 2014

9 NÅR FØRST FORMÅLET ER PÅ PLADS FLERE OVERVEJELSER

10 ALDERS-RELATEREDE FYSIOLOGISKE FORANDRINGER - GI absorptionen - Kroppens fedt- og vandindhold - Nedsat knoglemarvsreserve - Leverfunktion - Nyrefunktion

11 ANDRE ALDERS-RELATEREDE FORANDRINGER Funktionel status Komorbiditet Polyfarmaci Kognitiv status Depression Ernæringstilstand

12 Opgørelse af Extermann M Problemer Prævalens (%) Performance status 2 ~ 20 Afhængighed i ADL ~ 20 Afhængighed i IADL Komorbiditet >90 Alvorlig komorbiditet Depression Kognitiv funktionsnedsættelse Truet ernæringsstatus

13 PROBLEMATIKKEN Hvem tåler kemoterapi, hvem gør ikke? Hvad er bedste alternativ til standardbehandling i fuld dosering Bekymring for underbehandling Bekymring for overbehandling

14 GRUNDIG VURDERING & EVT. OPTIMERING PREHAB Vurdering Antineoplastisk behandling? Standard / modificeret? BSC? Optimering af præterapeutiske tilstand PREHAB Behandling af komorbiditet, medicinsanering Behov for hjælp i hjemmet? Medicindosering, kig mm Diætist? Fysioterapeut? Andre? 14

15 HISTORIEN OM GRETHE 69 år Hun og tvilling behandlet for c. mamma for 20 år siden. Juli 2015: C.ovarii FIGO stadium 3C (T3N1M0) Indledende samtale på gynækologisk afd I medicinsk behandling for hypertention (losartan) og trigeminusneuralgi (gabapentin). Hører dårligt Beskrives som fysisk aktiv og dyrker en del motion. PS 0 BMI 22, ikke-ryger, ca 1 genstand ugentligt.

16 GRETHE 21. juli 2015: Opereres makroradikalt. Indikation for adjuverende kemoterapi med carboplatin og paclitaxel x jujli: Stor venstresidig lungeemboli 27. juli: Siven fra vagina og rectum 30. juli: kaffegrumslignende opkastninger 3. august: Udskrives

17 GRETHE 30. juli: Indledende samtale (pt. indlagt på gyn. Afd). PS 3!! 6. august: Fornyet vurdering Fortsat ikke klar 18. august: Fornyet vurdering: 1. carboplatin som enkeltstof, AUC5 28. august: Indlægges akut i FAM obs abscess sv.t. rectumstump/vaginaltop. Ikke neutropen. AB-behandles, udvikler hypoalbuminæmi og dyshydrering. Endvidere anæmi og trombocytopeni. 8. september: Udskrives i niveau under habitualtilstand.

18 GRETHE 8. september: Vurdering onkologisk afd: Ikke kandidat til kemoterapi 17. september: Revurdering: 2. serie kemoterapi ( hos denne pt. skal vi nok stile efter at give 3-4 serier i stedet for de vanlige 6 ) Dog findes AFLI med frekvens 120 slag/minut. Modtager beh efter digitalisering d. 18. september 25. september: Indlagt med nyopståede smerter i venstre ben og funktionsdyspnø

19 GRETHE Indlagt under billede af sepsis, mange diagnoser mistænkes Svær knoglemarvspåvirkning, med trombocytopeni ned til 8, hæmoglobin til 3,9, leucocytter til 0,73, neutrofile 0,13 Lav albumin og massive ødemer, fuldstændig imobilliseret Delir gennem 1-2 døgn 12. oktober: udskrives til palliativt sengeafsnit 27. oktober: udskrives til genoptræning på aflastningsplads

20 KUNNE MAN HAVE SET DET KOMME?

21

22 Hurria et al. JCO 2011

23 Hurria et al. JCO 2011

24 Hurria et al. JCO 2011

25

26 Antineoplastisk behandling Komorbiditet Polyfarmaci - Bivirkninger - Interaktioner - compliance Understøttende behandling Alternativ behandling Alders-relaterede forandringer i farmakokinetik og farmakodynamik Toksicitet Effekt

27 POLYFARMACI HOS KRÆFTPATIENTER 45 Cases (%) Controls (%) Jørgensen et al. J Geriatr Oncol 2012

28 Ældre kræftpatienters overlevelse I forhold til polyfarmaci Jørgensen et al. J Geriatr Oncol 2012

29 HVAD ER DET BEDSTE ALTERNATIV TIL DEN SKRØBELIGE PATIENT? Nedsat dosis? Dosis-intensitet vigtigst i kurativt intenderet/adjuverende behandling Fra kombinationsbehandling til enkeltstofbehandling? Mere fokus på understøttende behandling

30 KNOGLEMARV - Alder 65 = risiko for myelosuppression under kemoterapi - Myelosuppression hos ældre er associeret med - incidens af febril neutropeni - antal indlæggelsesdage - mortalitet - G-CSF/GM-CSF (guidelines) - Overvejes på et tidligt tidspunkt

31 Aapro et al. EJC 2006

32 BRUG AF G-CSF Cancer Prostata Ovarie Kolorektal n Febril neutropeni (%) Efter 1. serie CT dosis CT (%) FN risiko > 20% % 95% 4% 8% < 10% - 96% 92% Primær G-CSF 2% 5% 0 G-CSF fra 2. serie 7% 0% 1% 32 Fra Anette Kargo & Bonnie Bruuns kandidatspeciale SDU 2013

33 EFTER DEN ONKOLOGISKE BEHANDLING BEHANDLING Obs ændret funktionsstatus måske behov for mere fokuseret genoptræning? Mange ældre har senbivirkninger der kan medvirke til et accelereret funktionstab. Vigtigt at følge op på dem. Vigtigt med fokus på rehabiliteringen

34 ORALE KOMPLIKATIONER Kemoterapi, strålebehandling, targeteret behandling Akutte / sene Evt. påvirkning af ernæring, sociale aktiviteter, livskvalitet Inflammation og ulceration (mucositis) Hyposalivation og xerostomi Øget risiko for infektion Hurtigt progredierende caries

35 MAVE-TARM SYSTEMET Esophagit og dysphagi Kvalme og opkastning mindre risiko men større følsomhed Diaré Obstipation Leverpåvirkning

36 KARDIOVASKULÆRE KOMPLIKATIONER - Akut kardiomyopati - Incidens stiger med alderen efter administration af - Antracykliner - Trastuzumab (herceptin) - Iskæmisk hjertesygdom - Rytmeforstyrrelser - QT-forlængelse, - Hypertension

37 NYRER Nyrefunktionen aftager med alderen (fysiologisk) Måling af nyrefunktionen (Cr-EDTA) Herefter obs creatinin-stigning OGSÅ INDEN FOR NORMALOMRÅDET!!

38 ANDROGEN OG ØSTROGEN DEPRIVATION -LHRH analoger og aromatasehæmmere associeret med øget risiko for osteoporose og frakturer hos ældre -Forebygges med Calcium, D vitamin og bisphosfonater

39 Guidelines for håndtering af behandlingen af ældre inden for forskellige kræftdiagnoser hos ældre

40 Geriatric oncology: a multidisciplinary approach in a global environment SAVE THE DATE & JOIN US IN MILAN