VEJEN TIL MOTIVATION

ERGOTERAPEUTISK UDVIKLINGSARBEJDE OG FORSKNING, BACHELORPROJEKT VEJEN TIL MOTIVATION - En kvalitativ undersøgelse af hvilke metoder ergoterapeuter anvender til motivering af depressive patienter Udarbejdet af: Metodevejleder: Inge Degn Steffen Forchhammer December 2011, Hold 2008B, Bachelorgruppe 11 Daniel Kirkby Tegn uden mellemrum: 66.404 Mark Watson Linn Woythal Dette bachelorprojekt er udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved Ergoterapeutuddannelsen København, PH Metropol. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Dette projekt - eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse.

København d. 22. december 20011 Steffen Forchhammer Daniel Kirkby Mark Watson Linn Woythal Side 2 af 51

Abstract Purpose: The purpose of this study is to illustrate how the occupational therapist motivates depressed patients through occupation and participation in psychiatric care. Problem definition: Which methods are used by the occupational therapist to motivate the depressed patient in activity and participation? Method: This problem definition is clarified through a qualitative interview study consisting of 3 occupational therapists. We have sought information through those experiences, which the occupational therapists have achieved through practice. We used the analysis method by Malterud, to analyze the collected data, which we later in the process discussed by involving theories and empiricism Results and conclusion Occupational Therapists use several methods to motivate depressed patients, and they use a lot of the same methods during their interventions. The results showed that occupational therapists enhance motivation, by identifying the patient s meaningful activities, including patient s interest and values, and use environmental resources during the treatment. In addition to this, they set realistic goals by working with the patient s zone of proximal development, and use cognitive therapy to expose patient problems, including social skills training. They use cognitive methods to facilitate patients' coping strategies. Strokes: 1.169 Side 3 af 51

Resumé Formål Denne undersøgelse har til formål at belyse hvorledes ergoterapeuter i behandlingspsykiatrien motiverer depressive patienter til aktivitet og deltagelse Problemformulering Hvilke metoder anvender ergoterapeuten til at motivere den depressive patient til aktivitet og deltagelse? Metode Problemformuleringen bliver belyst via en kvalitativ interviewundersøgelse af 3 ergoterapeuter, Vi har søgt viden indenfor ergoterapeuternes egne oplevelser og erfaringer. Det indsamlede data er analyseret ved Malteruds analyse metode, og senere diskuteret i form af inddragelse af anden teori og empiri. Resultater og konklusion Ergoterapeuterne gør brug af flere essentielle metoder til motivering af depressive patienter, og de gør brug af de samme metoder i deres behandling. Ergoterapeuterne fremmer motivationen ved, at finde frem til patientens meningsfulde aktiviteter, herunder patienternes interesser og værdier, og bruger omgivelserne som ressourcer i behandlingen. Derudover fastsætter de realistiske mål, ved at arbejde indenfor patientens nærmeste udviklingszone, og anvender kognitiv terapi til at eksponere patienternes problematikker, blandt andet igennem socialfærdighedstræning. De bruger kognitive metoder til at fremme patienternes mestringsstrategier. Antal tegn uden mellemrum: 1.108 Side 4 af 51

Indholdsfortegnelse Resumé... 3 Abstract... 3 Indholdsfortegnelse... 5 1. Fordeling af projektets skriftlige indhold... 7 2. Indledning... 8 3. Problembaggrund... 9 4. Formål... 12 5. Problemformulering... 12 5.1 Begrebsdefinition... 12 6. Forforståelse... 13 7. Teori... 14 7.1 Motivationsteori... 14 7.2 The Model of Human Occupation (MOHO)... 16 8. Metode... 18 8.1 Design... 18 8.2 Litteratursøgning... 18 8.3 Respondenter... 19 8.4 Etiske overvejelser... 20 8.5 Dataindsamling... 20 8.5.1 Interviewguide... 21 8.5.2 Pilotinterview... 22 8.6 Databearbejdning... 22 8.6.1 Transskribering... 22 8.6.1.1 Første trin: fra vildnis til temaer... 23 8.6.1.2 Andet trin: fra temaer til koder... 24 8.6.1.3 Tredje trin: fra kode til mening... 24 8.6.1.4 Fjerde trin: fra kondensering til beskrivelser og begreber... 24 9. Resultater... 25 9.1 At skabe relation til patienten... 25 9.2 Meningsfuld aktivitet... 26 9.3 At møde patienten, hvor patienten er... 27 Side 5 af 51

9.3.1 Målsætningers betydning for motivation... 28 9.4 Omgivelsernes betydning for motivation... 28 9.5 At dele erfaringer... 29 9.6Omstrukturering af hverdag og tanker... 30 9.6.1 Negative tanker... 30 9.7 Social færdighedstræning... 31 10. Diskussion af resultater... 33 10.1 Ergoterapeuternes brug af meningsfuld aktivitet som motiverende faktor... 33 10.2 At kunne inddrage patienten... 35 10.2.1Nærmeste udvilklingszone (NUZO)... 35 10.2.2 Målsætning... 36 10.3 Omgivelsernes betydning for motivation... 37 10.3.1 Den positive indflydelse fra omgivelserne... 37 10.3.2 Den negative indflydelse fra omgivelserne... 38 10.4 Kognitiv terapi og mestring... 39 10.4.1 Kognitiv terapi... 39 10.4.2 Oplevelse af sammenhæng (OAS)... 41 11. Diskussion af metode... 43 11.1 Design... 43 11.2 Litteratursøgning... 43 11.3 Respondenter... 43 11.4 Dataindsamling... 44 11.4.1 Interviewguide... 44 11.4.2 Pilotinterview... 44 11.4.3 Interviewsituation... 45 11.5 Databearbejdning... 45 11.5.1 Transskribering... 45 12. Konklusion... 46 13. Perspektivering... 48 14. Formidlingsovervejelser... 49 15. Referenceliste... 50 Side 6 af 51

1. Fordeling af projektets skriftlige indhold Fordelingen er sket efter overskrifterne i Indholdsfortegnelsen Steffen Forchhammer Indledning, Problembaggrund, Formål, Problemformulering, Begrebsdefinition, Forforståelse Motivationsteori, Respondenter, Transskribering, Fjerde trin: fra kondensering til beskrivelser og begreber Målsætningers betydning for motivation, Negative tanker Nærmeste udvilklingszone (NUZO), Den negative indflydelse fra omgivelserne Design, Interviewguide, Transskribering Daniel Kirkby Indledning, Problembaggrund, Formål, Problemformulering, Begrebsdefinition, Forforståelse The Model of Human Occupation, Etiske overvejelser, Første trin: fra vildnis til temaer At skabe relation til patienten, Omgivelsernes betydning for motivation, Social færdighedstræning Målsætning, Kognitiv terapi og mestring Litteratursøgning, Pilotinterview, Konklusion Mark Watson Indledning, Problembaggrund, Formål, Problemformulering, Begrebsdefinition, Forforståelse Design, Interviewguide, Andet trin: fra temaer til koder Meningsfuld aktivitet, At dele erfaringer Ergoterapeuternes brug af meningsfuld aktivitet som motiverende faktor, Omgivelsernes betydning for motivation, Kognitiv terapi Respondenter, Interviewsituation, Perspektivering Linn Woythal Indledning, Problembaggrund, Formål, Problemformulering, Begrebsdefinition, Forforståelse, Den positive indflydelse fra omgivelserne, Litteratursøgning, Pilotinterview, Tredje trin: fra kode til mening At møde patienten, hvor patienten er, Omstrukturering af hverdag og tanker At kunne inddrage patienten, Oplevelse af sammenhæng (OAS) Dataindsamling, Databearbejdning, Formidlingsovervejelser Side 7 af 51

2. Indledning Vores bachelorprojekt tager udgangspunkt i de metoder, der fremmer motivation af depressive patienter gennem ergoterapeutisk intervention. Vi har gennem kvalitativ metode interviewet ergoterapeuter i behandlingspsykiatrien, for at få indblik i, hvilke metoder de bruger i deres behandling af den depressive patient. Vi har efterfølgende analyseret vores resultater, som vi har diskuteret ud fra teoretisk og vidensbaseret empiri. Den idemæssige baggrund, som ligger til grund for vores udarbejdelse af projektet, kommer fra den akkumulerede viden vi har tilegnet os omkring betydning af motivation via vores studie. Side 8 af 51

3. Problembaggrund Vi vil i dette afsnit komme ind på den baggrundsviden, der har ledt os frem til vores problemformulering. Vi vil komme ind på følgende emner: Depression på verdensplan, motivation og symptomerne på depression. Det anslås at ca. 300 millioner mennesker på verdensplan lider af depression i sværere eller mildere grad (Gilbert, 2005). Ifølge sundhedsstyrelsen lider 3 % af den danske befolkning af depression, hvilket svarer til ca. 150.000 mennesker. Der er dertil forbundet betydelige samfundsmæssige omkostninger, og WHO anser depression som værende den fjerde mest alvorlige sygdom på verdensplan, hvis man kigger på tabte sygdomsjusterede leveår (Sundhedsstyrelsen, 2011). Derudover vil ca. 15 % af befolkningen i løbet af livet udvikle symptomer på depression, og ca. 2-3 % deraf vil vise tegn på moderat til svær depression, alt efter hvilke undersøgelser der er foretaget (Gerlach, 2006). Forekomsten af depression synes at variere fra kultur til kultur, men mange depressioner begynder i 20-30 års alderen, og i adskillige tilfælde ses depression også hos meget unge mennesker. Depression kan dog hos ældre over 50 år manifestere sig for første gang. Der er utvivlsomt en genetisk arvelighed i depressionssygdommen, og derfor vil førstegangs slægtninge til depressive have øget risiko for at udvikle sygdommen (Gerlach, 2006). Depression kan være en tilbagevendende sygdom. Omkring 15 % af depressive har kun en enkelt episode, og optil 85 % vil kunne opleve tilbagefald. Tredive procent af disse vil få tilbagefald inden for et år, og resten i løbet af livet. For nogle kan sygdommen blive kronisk (Gerlach, 2006) Et af de centrale aspekter i ergoterapi er, at engagere patienten til handling, der kan hjælpe til at opbygge et normalt hverdagsliv. Når psykisk sygdom medfører problemer, der truer og forhindrer, at vi kan udføre de nødvendige og ønskede daglige aktiviteter, kan det resultere i, at der kommer misforhold mellem det, som vi gerne vil udføre og det som vi magter at udføre i hverdagen. (Borg, Runge, Tjørnov, Brandt, & Madsen, 2007, s. 486). Aktivitet er alt det mennesket foretager sig for at være aktivt, hvilket inkluderer egenomsorg, fritid og arbejde. Meningsfuld aktivitet er således de aktiviteter den Side 9 af 51

pågældende patient har lyst til at udføre. Aktiviteterne og udførelsen heraf skal give mening for patienten (Fortmeier & Thanning, 2006). Det er derfor af stor betydning, at patienten selv er motiveret for aktivitet. Ifølge Bonicatto, Dew, Zaratiegui, Lorenzo, & Pecina, oplever mennesker med depression ikke kun vanskeligheder ved udførelse, men også ved manglende interesse, lavt energiniveau og manglende motivation (Pépin, Guérette, Lefebvre, & Jacques, 2008) At fremme deltagelse og aktivitet hos den depressive patient, kræver derfor brug af metoder der højner interesselysten samt motivationen. Ergoterapeuten gør her brug af flere forskellige tiltag. Heriblandt at involvere patienten fuldt ud i alle stadier af behandlingsprocessen, fra målfastsættelse til planlægning og iværksættelse af behandling, samt at opretholde motivationen ved at graduere aktiviteterne efterhånden som patienten gør fremskridt. Derudover sørger ergoterapeuten for, at der gives feedback gennem evaluering, så patienten kan reflektere over sit forløb. Hvis en patient ikke ser ud til at være motiveret for at deltage i en behandling, vil ergoterapeuten søge efter faktorer der hæmmer eller blokerer patientens motivation (Creek, 2005). Når man ser på depressionssymptomer, er der tale om symptomer der omfatter både det kognitive, det affektive samt personens adfærd. Der kan være tale om lette eller svære symptomer, få eller mange. Disse symptomer kan variere meget fra person til person, og det kan derfor være svært at bedømme, hvornår der er tale om depression samt hvilken type af depression. ICD-10, International Classification of Diseases, som er en klassifikation over sygdomme udformet af WHO, deler symptomerne på depression op i kernesymptomer og ledsagesymptomer. Derudover er der yderligere fire symptomer, som ikke beskrives i ICD-10, men som mange deprimerede i dag, oplever som væsentlige symptomer. Disse fire er angst, irritabilitet/aggression, smerter og manglende sexlyst, Kernesymptomerne er tristhed, nedsat lyst og nedsat energi. Ledsagesymptomerne er nedsat selvtillid, selvbebrejdelser, selvmordstanker, kognitive symptomer, psykomotorisk hæmning, søvnforstyrrelser og appetitændring (Gerlach, 2006). Når et individ oplever tristhed og nedtrykthed i hverdagen, vil alt føles håbløst og meningsløst. Synes tingene at være håbløse og meningsløse, vil der formentlig ikke blive udvist meget engagement og motivation fra vedkommendes side, men snarere manglende glæde ved tingene. Den nedsatte lyst og interesse som personen oplever, gælder både over Side 10 af 51

for nye ting, men også for gamle aktiviteter man førhen har holdt af at udøve. Det kan antages at denne manglende lyst også vil have betydning for motivationen af behandlingen med ergoterapeuten, da behandlingen med ergoterapeuten vil have fokus på aktivitet og deltagelse. Når man som depressiv oplever nedsat energi og øget træthed, kan den mindste aktivitet virke uoverkommelig. Det betyder, at alt kræver overvindelse, hvilket påpeger vigtigheden af at være motiveret for den aktivitet vedkommende skal deltage i. Den nedsatte selvtillid kan give en overvægt af negative tanker hos pågældende, og personen kan derfor hurtigt få en følelse af, at man ingenting kan. De negative tanker kan være i form af selvkritik og selvnedvurdering, nedvurdering af omgivelserne og håbløshed over for fremtiden. De negative tanker kan derudover resultere i en følelse af, at den depressive tilstand vil vare ved, og der dermed ikke er noget at stille op. Der er derfor risiko for, at den deprimerede falder ind i en ond cirkel. En ond cirkel, der hjælper til at bibeholde depressionen, da de negative tanker vil fremme negative følelser og inaktivitet, hvilket vil bidrage til endnu flere negative følelser (Gerlach, 2006). Da det er en større gruppe af Danmarks befolkning, der er i berøring med denne sygdom, og denne gruppes største vanskelighed er at finde motivation, synes vi det kunne være interessant at belyse dette område, da motivation er essentielt for en vellykket behandling. Da motivation har stor betydning for den depressive patient og dennes forløb, finder vi det relevant, at have fokus på motivation og depression set i én sammenhæng. Den evidensbaserede viden omkring metoder til motivation af depressive er begrænset. Derfor finder vi det væsentlig at udarbejde vores bachelorprojekt ud fra ovenstående problembaggrund. Side 11 af 51

4. Formål Formålet med dette bachelorprojekt er, at finde frem til hvorledes ergoterapeuter skaber og fremmer motivation hos den depressive patient. Vi søger, at finde frem til hvilke metoder der er mest hensigtsmæssige for ergoterapeuten at benytte, således at patientens behandlingsforløb forbedres. Dette vil vi finde frem til gennem interviews af ergoterapeuter i behandlingspsykiatrien 5. Problemformulering Hvilke metoder anvender ergoterapeuten til at motivere den depressive patient til aktivitet og deltagelse? 5.1 Begrebsdefinition Ergoterapeut: Ergoterapeut i behandlingspsykiatrien, der arbejder med depressive patienter på daglig basis. Metoder: De metoder, derunder inkluderet teorier, redskaber og fremgangsmåder ergoterapeuterne bruger til at motivere. Motivation: Motivation er drivkraften bag de handlinger, der tilfredsstiller ens behov (Creek, 2005). Patienten skal være motiveret for at være aktiv og deltagende i sit eget behandlingsforløb. Depression: Depressive patienter af moderat til svært niveau, som har været/er indlagt og tilknyttet behandlingspsykiatrien. Aktivitet og deltagelse: Aktivitet er det enkelte individs udførsel af en opgave og handling. ( ) Deltagelse er en persons involvering i dagliglivet (Borg et al, 2007, s. 143). Side 12 af 51

6. Forforståelse Vores bachelor projekt er udarbejdet på baggrund af, den erfaring vi har fået igennem klinisk undervisning, samt den viden vi har fået fra tidligere moduler omkring psykiske lidelser. Igennem disse forløb har vi oplevet vanskelighederne med at motivere den depressive patient til aktivitet og deltagelse. At fremme aktivitet og deltagelse hos den depressive patient igennem motivation, er essentielt for det ergoterapeutiske arbejde. Igennem vores erfaringer har vi måtte indse, at lige præcis motivation af den depressive patient kan være vanskeligt at få frem i en given intervention. Vores forforståelse af den ergoterapeutiske intervention er, at det er vigtigt at finde de ressourcer der skal til for at bryde de barrierer, der kan være i at motivere den depressive patient, til at deltage selvstændigt i betydningsfulde aktiviteter. Side 13 af 51

7. Teori Vores forforståelse bygger på motivationsteori ud fra Jennifer Creeks perspektiv og Gary Kielhofners Model of Human Occupation, som vi vil beskrive nærmere i nedenstående afsnit. 7.1 Motivationsteori Ergoterapeuten vil igennem et helt interventionsforløb forsøge at involvere patienten og sikre dennes samarbejde. Lykkedes dette for terapeuten, vil behandlingsforløbet kunne forløbe uden de store problemer. I nogle tilfælde vil man dog kunne opleve at patienten ikke føler sig i stand til at deltage aktivt i behandlingen. Derudover vil ergoterapeuten kunne komme ud for at skulle yde en ekstra indsats, for at motivere patienten gennem passende aktiviteter, og vil søge efter hvilke faktorer der hæmmer patienten i at være motiveret. Det er derfor nødvendigt at have en forståelse for motivation og hvad dette indebærer (Creek, 2005). Der findes flere forskellige motivationsteorier. Vi har valgt at fokusere på teorien om indre motivation, som ifølge Jennifer Creek er den vigtigste for ergoterapeuten (Creek, 2005). Indre motivation handler om at bruge sine evner til at påvirke og udforske ens omgivelser på en kontrollerende måde, for at opnå ønskede ændringer. Det er en basal trang, som man fødes med, men som påvirkes af ens livserfaringer. Der er noget tilfredsstillende for et menneske ved at kunne udforske og handle kompetent i sine omgivelser, uanset hvilke resultater det medfører. Det udløses af noget i omgivelserne, som er nyt, altså noget der vækker ens nysgerrighed. Denne trang til at afprøve nye muligheder er stærk for det enkelte individ, som vil forsøge at søge eller skabe nye udfordringer. Det essentielle ved indre motivation er, at det får en person til at mestre og evt. finde nye færdigheder hele livet igennem (Creek, 2005). Den måde hvorpå man reagerer på sin omgivelser, vil resultere i et feedback fra omgivelserne. Hvis den feedback man modtager er positiv, styrker det ens selvtillid og man vil udvikle en positiv opfattelse af sig selv som en handledygtig person. Dette vil ofte føre Side 14 af 51

til mere handling, i den tro at kunne modtage endnu mere tilfredsstillelse. For at få en forståelse for hvordan en sådan tilfredsstillelse fører til mere handling, kan man kigge på den positive motivationsspiral (se figur 1). Modtager man derimod negative eller utilfredsstillende feedback fra sine omgivelser, eller ikke formår at kunne påvirke disse, vil det ofte give en negative selvfølelse. Dette fører til nedsat trang til at handle yderligere og chancen for positiv selvopfattelse mindskes (se figur 2) (Creek, 2005). Manglende motivation skyldes altså derfor sjældent mangel på interesse, men derimod den følelse af hjælpeløshed vedrørende indflydelse på sine omgivelser, og muligheden for at nå de mål i livet man har sat sig (Creek, 2005). Figur 1: En positiv motivationsspiral (Creek, 2005) Figur 2: En negativ spiral over mindsket motivation (Creek, 2005) Side 15 af 51

7.2 The Model of Human Occupation (MOHO) I dette afsnit vil vi beskrive MOHO aspekterne vilje, vaner og udøvelseskapacitet, og samspillet mellem disse som udgør aktivitetsidentitet, aktivitetskompetence og aktivitetsadaptation. Vi har valgt at kigge på meningsfuld aktivitet ud fra MOHO, da den omhandler menneskers daglige aktiviteter, hvilket indbefatter motivationen for, udførelsen og strukturen af disse. MOHO tager udgangspunkt i at mennesket består af tre sammenhængende komponenter: Vilje, vanedannelse og udøvelseskapacitet. Vilje handler om hvad der motiverer det enkelte menneske, heri ligger der en række begreber som følelse af handleevne, værdier og interesser. Vanedannelse, som indeholder roller og vaner, handler om de daglige rutiner vi benytter os af. Det er vaner der giver tryghed i hverdagen og giver en vis identitet.. Udøvelseskapacitet defineres som evnen til at foretage sig ting, som er bestemt af fysiske og mentale komponenter, og den erfaring man opbygger. Disse udgør tilsammen en helhed, der i samspil med omgivelserne, påvirker ens aktivitetsdeltagelse, udøvelse og færdigheder. Aktivitetsdeltagelse er det engagement eller den oplevelse man lægger i sine aktiviteter, og som er nødvendige for ens trivsel. Noget der har af personlig eller social betydning. Aktivitetsudøvelse er selve udførelsen af den aktivitetsform, som man er i gang med. Færdigheder er handlinger som man anvender under selve udøvelsen af aktiviteten. Heri ligger tre slags færdigheder: Motoriske-, procesmæssige- og interaktionsfærdigheder. Som en effekt af aktivitetsdeltagelsen udvikler vi vores aktivitetsidentitet og opnår derved aktivitetskompetence. Disse realiseres når man udvikler sig, og man reagerer på forandringer. Aktivitetsidentitet er en følelse af hvem man er og/eller ønsker at være, det er en følelse der skabes hele livet igennem. Deltagelse i aktiviteter er med til at skabe vores identitet, som indebærer roller, værdier, selvforståelse, personlige ønsker og mål. Side 16 af 51

Aktivitetskompetence handler om hvorvidt man kan fastholde et bestemt mønster for sin deltagelse. Kompetence indbefatter at opfylde forventningerne til ens rolle og værdier, herunder at følge sine værdier og handle for at opnå ens mål i livet. En sammenkædning af disse to ovenstående begreber, defineres som personens aktivitetsadaptation, hvilket beskriver evnen til at håndtere de udfordringer der måtte forekomme i livet. En positiv identitet sammensat med en opnåelse af en bestemt kompetence, vil øge ens adaptation. En øgning i aktivitetsadaptation er derfor essentielt for at kunne varetage sine meningsfulde aktiviteter og hverdag på den mest hensigtsmæssige måde. At kunne udføre meningsfulde aktiviteter i sin dagligdag, er væsentligt for at kunne opretholde et normalt hverdagsliv. Vi har derfor valgt at lægge vores fokus på vilje, aktivitetsdeltagelse og den identitet det giver at kunne udføre aktiviteter der giver mening for ens liv. (Kielhofner, 2006) Side 17 af 51

8. Metode Vi vil i det følgende metodiske afsnit beskrive og begrunde vores valg af metode. Herunder vil vi gøre rede for vores fremgangsmåde i forbindelse med indsamling og bearbejdning af data. Dette vil blive beskrevet under overskrifterne: Design, litteratursøgning, respondenter, etiske overvejelser, dataindsamling og databearbejdning. 8.1 Design For at belyse vores problemformulering foretog vi en kvalitativ tværsnitsundersøgelse. Denne tog udgangspunkt i en semistruktureret interviewundersøgelse med 3 ergoterapeuter i behandlingspsykiatrien. Vi er blevet inspireret af den fænomenologiske tilgang, da vi ønsker at indsamle specifik viden inden for ergoterapeutens egne oplevelser og erfaringer omkring motivation af depressive patienter (Kvale & Brinkmann, 2009). 8.2 Litteratursøgning I følgende afsnit beskriver vi den fremgangsmåde vi har anvendt til indsamling af litteratur. Vi har søgt artikler, der omhandler motivation af depressive patienter. Disse skulle belyse hvilke metoder der anvendes, samt virkningen af disse. Vi benyttede forskellige søgeord ud fra specifikke kriterier for at finde frem til anvendelige artikler. Vi tog udgangs punkt i nøgleord fra vores problemformulering, med det formål at få genereret en fælles base af søgeord. Vi havde et kriterium om at søge litteratur publiceret efter 2001, da vi ønskede nyere og opdaterede artikler. Vi deltog i en workshop på PH Metropols bibliotek, for at optimere vores søgning af artikler, under vejledning af bibliotekaren. De artikler vi fandt frem til gennem vores søgning, sorterede vi ved at læse deres abstrakt og endte med, at finde frem til 21 artikler. Efter yderligere gennemlæsning fandt vi 3 af artiklerne relevante i forhold til vores problemformulering. Vi har opstillet et skema, der overskueliggør vores anvendte databaser samt søgeord og antal af artikler (se bilag 1) (Lindahl & Juhl, 2010). Side 18 af 51

8.3 Respondenter I det følgende afsnit beskrives udvælgelsen af vores respondenter, dette gøres ved at beskrive hvordan vi har kontaktet dem, og yderligere beskrivelse af vores in- og eksklusionskriterier. Vores hensigt var, at interviewe ergoterapeuter fra flere forskellige psykiatriske centre i region hovedstaden, med det formål, at skabe størst mulig indblik i de forskellige metoder, der anvendes til motivering af depressive patienter. Vi kontaktede derfor de ledende terapeuter på de forskellige centre, med det ønske om at de kunne finde en ergoterapeut fra deres center., der havde tid og lyst til at deltage i undersøgelsen Dette kunne midlertidig ikke lade sig gøre, bl.a. på grund af nedskæringer, kurser og manglende tilbagemeldinger. Vi endte derfor ud med tre ergoterapeuter fra to forskellige centre. De 3 ergoterapeuter er i alderen 30-60 år, og de arbejder som nævnt alle på et psykiatrisk center i region hovedstaden. Ergoterapeuterne er fundet ved at kontakte kliniske undervisere og ledende terapeuter på de forskellige psykiatriske centre via telefon og mail, hvori vores in- og eksklusionskriterier blev beskrevet. Vi sendte efterfølgende en mail til ergoterapeuterne med vedhæftet informationsbrev (se bilag 2), hvor vi havde beskrevet vores hensigt med interviewet, vores problemformulering og at det vil blive optaget på diktafon. Vi medbragte ved interviewet en samtykkeerklæring (se bilag 3) som ergoterapeuten underskrev inden interviewets start. Vi har valgt ergoterapeuterne til det semistrukturerede interview, ud fra følgende inklusionskriterier: Uddannet ergoterapeut Arbejder i behandlingspsykiatrien Behandler indlagte patienter med diagnosen depression af middel til svært niveau Følgende eksklusionskriterier: Under 5 års erfaring med depressive patienter Vi har valgt at ergoterapeuterne skal have arbejdet med depressive patienter i minimum 5 år, da vi dermed sikrer, at ergoterapeuterne har haft flere patienter i behandling, og kan komme med flere eksempler og metoder de har brugt i behandlingerne (Lindahl et al, 2010). Side 19 af 51

8.4 Etiske overvejelser Dette afsnit beskriver de etiske overvejelser vi har gjort os. Dette inkluderer anonymisering af de interviewede ergoterapeuter, og patienterne der bliver nævnet med navn under interviewene. Vi har tavshedspligt og pligt til at anonymisere, og derfor er ergoterapeuterne, deres arbejdsplads og deres alder beskrevet således, at disse ikke er genkendelige (for eksempel Ergoterapeut 1, praksissted x, x alder). Derudover vil vi ikke oplyse hvor mange års erfaring de har inden for feltet, for at anonymisere dem yderligere. De patienter der beskrives af ergoterapeuterne i interviewet, nævnes i transskriptionen som P, da vi ikke ønsker, at disse kan genkendes af udefrakommende, samt af hensyn til de pårørende, der har kontakt til ergoterapeuterne. Al indsamlet data fra interviewene bliver kun behandlet og set af medlemmerne af dette bachelorprojekt samt vejleder. Derudover vil informationen blive behandlet i fortrolighed og med respekt (Lindahl et al, 2010). Vi har valgt at optage interviewene på diktafon, da vi hermed sikrer, at vi ikke efterfølgende under transskriberingen tolker på det ergoterapeuterne har sagt. På denne måde havde vi også mulighed for at være fuldt ud til stede under interviewet, da vi ikke skulle nedskrive hvert eneste svar ergoterapeuten kom med. Dette resulterede i større koncentration fra interviewer og sekretær, da der udelukkende blev fokuseret på det, der blev sagt. Vi har ikke vedlagt transskribering af interviewene, men derimod en sammenfatning af dem i form af en matrice, der viser en overordnet model af vores bearbejdning af observation, litteratur og interviews (se bilag 5) (Lindahl et al, 2010). 8.5 Dataindsamling Vi vil i følgende afsnit beskrive udarbejdelsen af vores interviewguide, herunder tanker omkring hvor interviewet skulle foregå, hvordan fordelingen af interviewer og sekretær foregik, samt pilotinterview. Side 20 af 51

8.5.1 Interviewguide Til vores interviewundersøgelse udarbejdede vi en interviewguide ud fra Kvale, der skulle fokusere på ergoterapeuternes egne oplevelser, for hermed at skabe en relevant forståelse i vores kvalitative forskningsinterview (se bilag 4). Interviewguidens formål var at fastholde vores fokus på de emner vi ønskede belyst, samtidig med at den ville give plads til eventuelle andre spørgsmål undervejs. Da den menneskelige relation mellem interviewer og respondent principielt ikke kan planlægges og kontrolleres på forhånd, skulle interviewguiden fungere som en retningslinje for udførelsen af selve interviewet, og ville undervejs kunne korrigeres som interviewet forløb. Vi søgte at udvise åbenhed, for hermed ikke at lukke af for nye og/eller uventede fænomener (Kvale et al, 2009). Interviewguiden indledtes med en kort beskrivelse af bachelorgruppens medlemmer, vores roller under interviewet, varigheden af interviewet, formålet med interviewet samt en kort beskrivelse af vores bachelorprojekt generelt. Herefter havde vi nogle generelle spørgsmål om ergoterapeutens alder og hvor mange års erfaring de havde, for ikke at lægge for hårdt ud, og samtidig gav ergoterapeuten tid til at føle sig tilpas. På forhånd havde vi bedt ergoterapeuten om, at tænke på et specifikt behandlingsforløb, hvor det i særlig grad var lykkedes at motivere den depressive patient. Efter et indblik i et vellykket behandlingsforløb, startede intervieweren med de egentlige spørgsmål, vi havde udarbejdet med det formål, at indkredse vores problemformulering, under kategorierne: Ergoterapeutiske metoder og undersøgelsesredskaber, behandling og motivationsarbejde. Til at starte med, var vores hensigt, at gøre brug af samme interviewer under alle interviewene. Dette skyldtes vores ønske om, at intervieweren kunne drage erfaring af forrige interviews, samt skabe en vis form for alsidighed igennem de forskellige interviews (Kvale et al, 2009). Dette blev dog problematisk, da to af interviewene fandt sted på samme tidspunkt. Dette førte til valget af, at gøre brug af to forskellige interviewere. Dette så vi dog også gode muligheder i, da forskellige interviewere kan få forskellige udsagn frem om samme emne, alt efter deres sensitivitet over for og viden omkring interviewemnet. De af os, der foretog mere end ét interview, bibeholdte vores roller som henholdsvis interviewer og sekretær, for hermed at have mulighed for at tage ved læring af erfaringerne fra forrige interview. Side 21 af 51

Interviewene fandt sted på ergoterapeuternes arbejdsplads, hvor kun to af de studerende deltog. Formålet med dette var at ergoterapeuten skulle føle sig tilpas under interviewet, samt befinde sig i vante omgivelser. 8.5.2 Pilotinterview Inden vores interviews med ergoterapeuterne, var det vores hensigt, at foretage et pilotinterview. Dette var ikke muligt, da vi havde vanskeligt ved at finde ergoterapeuter der kunne deltage. Vi valgte på baggrund af dette, at afteste interviewguiden på hinanden, med henblik på at skabe større erfaring med udførelse af interviewene. Dette gav ligeledes mulighed for at rette op på eventuelle fejl. Vi havde planlagt at interviewene skulle have en varighed på ca. en time. 8.6 Databearbejdning I nedenstående afsnit kommer vi ind på hvordan vores transskriptioner blev udført, herunder hvilke regler vi har fastlagt for nedskrivningen af interviewene. Vi vil derefter komme ind på hvordan vi har bearbejdet vores data ud fra transskriptionerne. Til dette har vi valgt Kirsti Malteruds analysemetode. 8.6.1 Transskribering For at kunne strukturere og gøre vores dataanalyse egnet, blev vores interviews transskriberet (Kvale et al, 2009). Vi valgte at det var de tilstedeværende fra gruppen under interviewet der transskriberet de indhentede data, dette for at de emotionelle og sociale aspekter der var til stede også blev husket, således at det der blev sagt i usammenhængende sætninger blev meningsfuldt at transskriberet (Kvale et el, 2009). Inden transskriberingen valgte vi at arbejde ud fra et fælles sæt transskriberingsprocedurer, således at der kunne foretages korrekt sproglige sammenligninger og ensretninger af de indsamlede data (Kvale et al, 2009). Transskriptionen af Ergoterapeut 1 blev udført af Linn og Steffen. Transskriptionen af Ergoterapeut 2 blev udført af Daniel og transskriptionen af Ergoterapeut 3 blev udført af Mark. Side 22 af 51

Alle interviews er transskriberet efter følgende regler: Ved pauser og støj skrives Udråbsord, lydord som øh, ah, hmm som ikke menes at have betydning for meningen, blev ikke transskriberet Fyldeord som ja, okay, nå blev transskriberet for at forstå samtalens sammenhæng, dog blev for mange gentagelser af ordene gennem interviewene ikke medtaget, dette for at undgå forvirring i selv transskriberingen Ved usammenhængende sætninger eller hvor der opstod tvivl om det sagte, skrives der ( ) Alle forkortede ord skrives fuldt ud, for at tydeliggøre det sagte Emotionelle udbrud som grin blev ikke transskriberet Da ergoterapeuternes navne er anonymiseret skrives der ud fra terapeutens navn: Ergoterapeut 1, 2 eller 3. Steder er anonymiseret og angives ved bogstavet X For at anonymisere patienter, der omtales ved navn under interviewet, benævnes disse P under transskriberingen Vi har til analysen af vores data, valgt at anvende Malteruds analyse som består af 4 trin. Vi tager udgangspunkt i en datastyret analyse, da vi ikke ønsker, at vores forforståelse af teorien skal styre analysen af resultaterne (Malterud, 2003). 8.6.1.1 Første trin: fra vildnis til temaer I første trin fik vi dannet et helhedsindtryk ved gennemlæsning af vores transskriptioner. Da vores tilgang er inspireret af den fænomenologiske filosofi, søgte vi at lægge vores forforståelse og teoretiske referenceramme bag os, og forholdte os hermed åbent til de indtryk som vores indsamlede data formidlede. Vi fandt frem til 7 temaer, der vakte særlig opmærksomhed i vores transskriptioner. Disse temaer var meningsfuld aktivitet, at møde patienten hvor patienten er, at dele erfaringer, omgivelsernes betydning for motivation, målsætningers betydning for motivation, at skabe relation til patienten samt omstrukturering af hverdag og tanker (Malterud, 2003). Side 23 af 51

8.6.1.2 Andet trin: fra temaer til koder I dette trin adskilte vi relevant tekst fra irrelevant, og fandt frem til den del af teksten, som afspejlede vores problemformulering. De 7 temaer vi fandt frem til i første trin, lavede vi om til 6 koder med subkoder. For at overskueliggøre vores koder med tilhørende citater fra ergoterapeuterne, opstillede vi en matrice uden at omskrive citaterne til kunstige citater. For at danne et overblik over hvor koderne stammede fra i transskriberingen, valgte vi at starte citaterne i matricen med et startlinjenummer fra den oprindelige transskription (Malterud, 2003). 8.6.1.3 Tredje trin: fra kode til mening Giorgi anbefaler at vi gennemgår hvert enkelt af de meningsbærende enheder indenfor hver kodegruppe, og omskriver det konkrete indhold i tekststykket (Malterud, 2003 s. 107). På baggrund af Giorgi s anbefaling omskrev vi indholdet i den udvalgte tekst i matricen til kunstige citater (se bilag 5). Vi havde fokus på, hvad disse citater kunne fortælle om vores problemformulering. Vi var opmærksomme på, at gøre brug af ergoterapeuternes egne ordvalg i udarbejdelse af de kunstige citater, og vi gik derfor tilbage i den oprindelige tekst med henblik på, ikke at mistolke ergoterapeuternes oprindelige udsagn (Malterud, 2003). 8.6.1.4 Fjerde trin: fra kondensering til beskrivelser og begreber Under dette trin lavede vi overskrifter med de anvendte begreber hentet fra de meningsbærende enheder, og har derunder sammenfattet vores fund i form af genfortællinger. Til dette har vi fundet passende citater, der understøtter det der er omtalt i teksten. Formålet med dette var at formidle, samt danne et overblik over de indsamlede data fra interviewene. Ydermere har vi under dette trin anskueliggjort hvorledes vores fund passer med det teoretiske grundlag, samt andre undersøgelser (Malterud, 2003). Side 24 af 51

9. Resultater I følgende afsnit vil vi præsentere de resultater vi har fået gennem vores interviews af ergoterapeuterne. Vi vil via matricen beskrive udvalgte emner af den indsamlede empiri, der belyser hvilke metoder ergoterapeuterne benytter sig af, og hvilke der er mest hensigtsmæssige at bruge i deres behandling af depressive patienter. Disse vil blive understøttet med citater fra ergoterapeuterne. Resultatafsnittet vil være delt op efter de 7 koder i vores matrice 9.1 At skabe relation til patienten For at skabe bedst mulig relation til patienten, sætter Ergoterapeut 1 sig ind i patientens baggrund Det er vigtigt, at man altid sætter sig ind i patientens baggrund. (Nr.1). Det viser en form for respekt over for patienten, at man kender til deres baggrund og ved hvilken person man har med at gøre. Det handler også om, at have kendskab til eventuelle tidligere depressioner i patientens fortid, for at se hvad patienten har været igennem af behandling Der er klart forskel på om de har en lang sygdomshistorie bag sig, hvor man ser på hvad de har fået af behandling, også for at se hvad der kunne gøres anderledes. (Nr.2). Ergoterapeut 2 skaber relation til patienten, ved at tage udgangspunkt i det der er meningsfuldt for patienten. Hendes fokus ligger især på den indledende kontakt, og nævner vigtigheden i at give patienten tid og plads. Omkring behandling tænker jeg meget på at skabe kontakt og relationsarbejde. Det nytter ikke noget at komme susende med 70 undersøgelser, men hele tiden at kunne stikke fingeren i jorden, og finde ud af hvor er det her menneske, hvordan kan vi få kontakt? Så det er med at holde sin mund, sætte sig på sine hænder, have rigtig god tid. (Nr.3). Ergoterapeut 2 arbejder meget med tavshed, og mener at det at kunne give patienten rådighed over egen tid, har stor indflydelse på hvordan den videre kontakt kommer til at foregå. Selv om der måske ikke bliver sagt meget i 20 min., har terapeuten derved fået skabt en relation og en slags platform, som hun kan arbejde videre med. Vi har været tilstede (uden at sige noget) og siger til patienten jeg oplever faktisk det er meget rart at Side 25 af 51

sidde her, jeg ved ikke om du er enig i det? Giv god tid for at patienten kan nå at opfatte hvad der bliver spurgt om, og kan nå at svare. (Nr.4) Ergoterapeut 2 og 1 respekterer og anerkender at patienten ikke er imødekommende over for behandlingen og bruger i stedet den daglige kontakt til at skabe relationen. Jeg vil selvfølgelig respektere at patienten ikke vil deltage, men spørger om jeg må komme igen og høre om et par dage. Jeg aftaler et tidspunkt, og så hvis vedkommende siger nej, spørger jeg om jeg må stille det spørgsmål på et andet tidspunkt. Det er meget vigtigt at anerkende og respektere patientens grænser. Et nej er nogle gange også fyldt med energi på en måde. (Nr.5). Ergoterapeut 3 skaber særligt relation og tillid gennem de individuelle forløb med patienten og finder dette vigtigt. De individuelle forløb er rigtig gode til at skabe noget tillid, til at skabe relation og kontakt. Og alle de her ting er rigtig, rigtig vigtige. (Nr.6). Ved at skabe relation til patienten, skaber ergoterapeuten en indledende kontakt, der kan lede til et samarbejde mellem patient og terapeut. Det er via dette samarbejde muligt at finde frem til patientens meningsfulde aktiviteter. 9.2 Meningsfuld aktivitet Ergoterapeut 1 har haft et patientforløb, hvor hun sent i forløbet fandt frem til patientens interesse for møbler og fortid som møbelsnedker, hvor det at kunne bruge sine hænde betød meget. Det var under hans tidligere behandlingsforløb ikke lykkedes andre ergoterapeuter, at finde frem til hvad der havde betydning for ham. Efter Ergoterapeut 1 i samarbejde med patienten havde fundet frem til en meningsfuld aktivitet for ham, oplevede hun at han lyste op og fik et succesfuldt forløb under indlæggelsen. Han lyste helt op, da han fortalte mig om det, fordi det var noget han vidste en masse om. Vi fik herefter fokus på nogle andre ting end hans sygdom, og det hjalp ham rigtig meget. (Nr.7) Herigennem lykkedes det hende at motivere ham yderligere til at deltage i deres færdighedsgruppe. De fik i fællesskab flyttet fokus fra hans sygdom over på noget der gav mening for ham. Det er vigtigt at få fokus på nogle andre ting end sygdommen. Det er det der skaber motivationen. (Nr.8) Hun finder det vigtigt, at finde Side 26 af 51

frem til de aktiviteter der er meningsfulde for patienten, da dette lettere kan motivere vedkommende til at lave nogle af disse ting igen. Ergoterapeut 2 har også erfaret vigtigheden i at tage udgangspunkt i det, der giver mening for patienten. Hun har haft en patient der, flere måneder efter endt behandlingsforløb, udtrykte glæde over at behandlingen tog udgangspunkt i noget der gav mening for ham. De fandt i fællesskab frem til, at gåture var noget der interesserede ham, og at de sammen fik belyst hans problemer via gåturene. Han talte meget om det når jeg mødte ham på gangen, flere måneder efter. De der gåture, vi havde haft, var rigtig godt. (Nr.9) Selv om meningsfulde aktiviteter er vigtige at tage udgangspunkt i, udtrykker ergoterapeut 2 at man altid bør tage afsæt i hvad patienten er i stand til her og nu. Hun havde på et tidspunkt en patient, der kunne lide at male. Hun vurderede at patienten ikke kunne mobilisere energi, og derfor ville det ikke gavne patienten at gå i gang med denne aktivitet, da det kunne give en nederlagsoplevelse for patienten. ( )det handler om at finde ud af hvor patientens motivationer er, og hvad patienten er i stand til her og nu. Så kan vi altid ændre og justere undervejs. (Nr.10) Dette leder os over til næste punkt, som omhandler hvordan man finder frem til patientens aktuelle aktivitetsniveau. 9.3 At møde patienten, hvor patienten er Ergoterapeut 1 og 2 ser på patientens ressourcer for at kunne sætte nogle realistiske mål for patienten. De bruger bl.a. COPM og narrativt interview til at afdække disse. Det er vigtigt at se på, hvilke ressourcer det her menneske har, så man ikke skyder for højt over målet, da det kan resultere i at motivationen forsvinder. (Nr.11) Endvidere forholder de sig til hvad patienten er i stand til, i den givne situation, og fange dem hvor de kan nås. På denne måde søger de at fremme motivationen hos patienten. Man møder patienten der hvor patienten er. Noget af det vigtigste er, at patienten oplever at blive mødt, så vil patienten være mere motiveret og vil gerne lave en aftale. (Nr.12) Ud fra disse aftaler finder terapeuterne frem til de mål patienten ønsker. Til dette bruger alle 3 ergoterapeuterne enten et narrativt interview, COPM eller en modificeret udgave af COPM. Side 27 af 51

9.3.1 Målsætningers betydning for motivation Ergoterapeut 1 lægger vægt på vigtigheden i at sætte mål og delmål, da det har betydning for motivationen. Det er altafgørende at sætte nogle mål og delmål, der er overskuelige, så vi hele tiden møder dem, der hvor de er. At få lavet nogle mål så de er med. Det er det der skaber motivation og medansvar. (Nr.13) Ergoterapeut 3 har fokus på at opstille målsætninger, ud fra de problematikker patienten selv oplever. Patienten arbejder med disse mål under behandlingsforløbet i samarbejde med ergoterapeuten, hvilket har en motiverende effekt. ( ) i gruppebehandlingerne, tager vi et emne op omkring sygdommen, det kan være depression, angst, medicin, pårørende. Og så laver de målsætninger ud fra de individuelle problematikker de oplever. (Nr.14) Ergoterapeut 2 har fokus på kortsigtede mål, især i starten af forløbet, for hermed at skabe vedvarende håb hos patienten. Det kan ydermere være nødvendigt at ændre og justere målsætningerne undervejs. Der er fokus på de kortsigtede mål, det er vigtigt i starten. Det skal vi altid, for at fastholde håbet. (Nr.15) Hun fandt frem til at en patient savnede sine gåture. Hun graduerede aktiviteten med meget korte gåture, for derved at ramme patientens aktuelle aktivitets formåen. 9.4 Omgivelsernes betydning for motivation Alle 3 ergoterapeuter, er meget opmærksomme på omgivelsernes betydning i deres behandling. Ergoterapeut 1 bruger både de fysiske og sociale omgivelser, ved at tage dem ud fra behandlingsstedets rammer. Hun finder det ligeledes væsentligt at inddrage de pårørende i behandlingsforløbet. De fysiske rammer gør rigtig meget, og det hjælper ikke at gå rundt op og ned af en gang. Derudover er det også vigtigt, at få inddraget de pårørende. (Nr.16) I forlængelse af dette fortalte terapeuten om en patient, der havde det svært ved at skulle besøge sine børn. Han havde ikke så mange penge, og ville gerne kunne have noget med til dem. Ved at vejlede patienten til at købe nogle billige balloner, som kunne glæde Side 28 af 51

børnene, virkede dette motiverende for patienten. Dermed kunne han give børnene det han følte de havde behov for. Ergoterapeut 2 udnytter behandlingsstedets omgivelser til at skabe rolige rammer, og er specielt opmærksom på hvor den indledende kontakt skal foregå. Hun nævner endvidere at såfremt patienten har svært ved at mobilisere energi, er det vigtigt for vedkommende at det kan foregå på stuen, hvor patienten til enhver tid kan afbryde kontakten. Jeg bruger omgivelserne meget, specielt i starten, og sørger for der er ro og fred. (Nr.17) Ergoterapeut 3 motiverer ved at bruge omgivelserne til eksponering af patienterne ud fra de problematikker der er fundet frem til under gruppebehandlingerne. Den efterfølgende gang tager vi ud og eksponerer disse problematikker. Sidste uge var vi i dyrehaven. Det virker rigtigt motiverende for dem. (Nr.18). 9.5 At dele erfaringer Ergoterapeut 1 arbejder meget med mestringsstrategier i gruppebehandling. Hun har haft succes med en patient, der i disse gruppebehandlinger, har lært at sætte ord på sine følelser. Patienten oplevede, at han ikke var den eneste der havde problemer med at udtrykke sig følelsesmæssigt. Det gode ved de her behandlingsgrupper er, at patienter kan dele deres erfaringer i forhold til mestring af deres situation, og give denne videre. (Nr.19). Ergoterapeut 1 og 3 har erfaret, at patienterne i gruppebehandling formår at sætte sig ind i hinandens situation. Dette betyder, at de bliver i stand til at videregive deres egne erfaringer fra lignende problematikker til patienter, der nu befinder sig i samme situation. Ergoterapeut 1 og 3 sørger for at skabe rammerne for disse gruppebehandlinger. Dette gjorde de ved at skabe struktur, og ved at lade patienterne sparre og spejle sig med og i hinanden, dog med observation og feedback fra terapeuterne, for at undgå desorganisation. Denne struktur skaber tryghed og tillid patienterne iblandt, og motiverer dem hermed til at bruge hinanden. Grupperne kan hjælpe den enkelte til at skabe noget tillid, relation og kontakt. Alle de her ting er meget vigtige. Men motivationen synes jeg helt klart også de skaber hos hinanden ved at være flere sammen, hvis der er struktur på det. (Nr.20) Side 29 af 51

Ergoterapeuterne udtrykker dermed, at grupperne understøtter patienterne i den proces med at forstå præcis, hvad de føler omkring deres situation. De bruger derved hinanden på en hensigtsmæssig måde som virker motiverende for dem i gruppen. 9.6Omstrukturering af hverdag og tanker 9.6.1 Negative tanker Alle 3 ergoterapeuter er meget opmærksomme på, hvordan en positiv ændring af patienternes hverdag og tanker har indflydelse på motivation. Ergoterapeut 1 og 3 arbejder kognitivt ved at bruge kognitive skemaer eller lister, som giver mulighed for at omstrukturere de negative tanker. En af disse nævnes af ergoterapeut 3 som værende et fordel/ulempe skema. Ud fra det nævnes et eksempel hvor en patient ikke ønskede at deltage i aktiviteten, men hellere ville blive liggende i sengen. Ergoterapeut 3 opdelte skemaet på en sådan måde, ved at spørge patienten hvad fordele og ulemperne var ved at blive i sengen og omvendt ved at deltage i aktiviteten. Såfremt der var flest fordele ved at deltage i aktiviteten og ulemper ved at ligge i sengen, ville dette være et vigtigt motiverende element. De svært depressive profiterer jo så godt af denne her omstrukturering af negative tanker. Vi bruger fordel/ulempe skemaet. Dem har vi lidt med i vores undersøgelser nogle gange. (Nr.21). Ergoterapeut 3 nævner endvidere, at det at gå ind og bestemme over patientens situation, er nødvendigt for kunne komme videre i behandlingen, og når patienten har brug for et spark i røven, såfremt vedkommende ikke har forladt sin stue i en længere periode. Det en del af behandlingen, at lige gå ind og tage nogle roller, at tag magten over dem, hvis de kan ikke selv tage en beslutning. (Nr.22) Ergoterapeut 3 bruger ydermere en strategi til omstrukturering af negative tanker, som hun kalder for flash-cards. Her skriver patienten nogle positive ord til sig selv, som han eller hun kan holde sig op ad og blive opmuntret af, såfremt de finder sig selv i en situation hvor de bliver dårlige eller får angst. Disse flash-cards hjælper patienten til at få et positivt billede af sig selv. Det er sådan nogle validerende tilråb til sig selv. Det er nogle små mantraer, som de skriver ned og som de kigger på en gang i mellem. Det virker sindssygt Side 30 af 51

godt med de her flashcards. (Nr.23) Hun nævner vigtigheden i hele tiden at arbejde med omstrukturering af negative tanker, og nævner ud fra dette en metode der bygger på at tegne en sol med en problemstilling, der kunne lyde således: Min veninde har ikke ringet tilbage! så hun kan ikke lide mig. Dertil skriver man andre mulige årsager, som hun har muligvis for travlt, eller hendes mobil er løbet tør for strøm, hvilket vil give patienten andre mulige plausible forklaringer. Dette giver en ny alternativ tankegang, der gør patienterne mere motiveret. Vi hører rigtigt meget, at man skal lære at gå ind og omstrukturere en strategi. Lige så snart de kan det, jamen så tør de også mere. De bliver mere motiveret til at være med i socialt samvær og lave sociale relationer på arbejdspladsen og med kærester og familie, og føler de er noget værd. (Nr.24) Ergoterapeut 2 arbejder meget med at omstrukturere patientens dagligdag for at undgå stress eller angst problematikker. Her kigger hun på hvilke tidspunkt af dagen patienten har mest energi, om det at rykke på nogle aktiviteter rundt senere på dagen eller ugen vil virke mere overskueligt. Indlæggelse af pauser anser hun som værende essentielt, da mange patienter oplever uro og angst. Struktur på dagligdagen er yderst vigtigt for den depressive patient. Pauser er vigtige, da man nogle gange har meget uro eller angst. Er der noget der kan aflede en i de pauser, er der noget man kan blive optaget af? Det kan måske være at lytte til noget musik eller en historie på et bånd. Man skal finde ud hvilke interesser patienten har. Det er noget man kan tage med hjem efter indlæggelse. Det handler om at være meget konkret strukturerende. (Nr.25). 9.7 Social færdighedstræning Både ergoterapeut 1 og 3 bruger meget socialfærdighedstræning i deres behandling af de depressive patienter, hvor komponenter som psykoedukation, eksponering og samtale dynamik indgår. Under socialfærdighedstræning i grupperne tages emner op omkring sygdommen, pårørende, medicin eller angst. Ergoterapeut 3 går meget op i at patienterne er i stand til at kunne small-talke med andre og hinanden, som er en stor del af socialfærdighedstræning. Når emner som familie, job, økonomi og kærester kommer frem, kan patienterne ikke følge med, da de ofte ikke har disse elementer som en del af deres liv. De vil komme ud for situationer, hvor de føler sig dumme og ikke ved hvad de skal sige, og undgår derved sociale konfrontationer. Her går Ergoterapeut 3 ind og laver Side 31 af 51

samtaleemner sammen med patienterne, så de kan gå forberedt ind til forskellige aktiviteter. Det er mestringsstrategier at de ikke bliver handlingslammet, at de har nogle værktøjer de kan hive frem og bruge. (Nr.26) Ergoterapeut 3 går meget op i at patientens negative syn på disse situationer bliver afledt, så man ikke hele tiden går rundt og tænker på de dårlige ting. Jeg tænker meget i og aflede, i at få nogle gode stunder, hvor man ikke nødvendigvis behøver at tænke for meget hele tiden på det tunge, på det dårlige. (Nr.27) Eksponering nævnes af Ergoterapeut 3 som værende noget af det vigtigste for de depressive patienter. Det at de kan komme udenfor stedets rammer, anser hun som værende en stor ressource, og afprøve nogle strategier til at løse problematikkerne, som hun i samarbejde med patienterne har fundet frem til virker motiverende. Det at de arbejder sådan rent intellektuelt og kognitivt, at de kommer ud og prøver det af. Det virker motiverende for dem. (Nr.28) Hun nævner også det er nødvendigt at gøre patienterne opmærksom på, at de har en nødudgang, og at de kan støtte sig til og søge hjælp hos terapeuten, hvis der skulle opstå angstanfald eller lignende. De har en nødudgang, det skal de altid vide. Hvis de nu bliver dårlige, får et angstanfald eller bliver kede af det. Hvad gør man så? Så kan man sige du er hos mig, vi kan godt gå tilbage, eller gå med over i gruppen bare for at se hvad det er for noget den første gang. Jeg lover dig, at du sidder ved siden af mig. Du behøver ikke at sige noget. Vi aftaler at du lægger din hånd på min arm eller noget hvis du får angst. Så går vi bare tilbage. Det er der forståelse for i gruppen. Det at levere en nødudgang og give forudsigelighed og små skridt. (Nr.29) Side 32 af 51

10. Diskussion af resultater Vi vil i følgende afsnit diskutere vores resultater, som vi har delt op under emnerne: Ergoterapeuternes brug af meningsfuld aktivitet som motiverende faktor, at kunne inddrage patienten, målsætning, omgivelsernes betydning for motivation og kognitiv terapi. 10.1 Ergoterapeuternes brug af meningsfuld aktivitet som motiverende faktor Ergoterapeuterne forklarer vigtigheden af at inddrage meningsfulde aktiviteter i deres behandling, hvilket vi har valgt at understøtte ved hjælp af MOHO. Gary Kielhofner mener at vilje afspejler specifikke opdagelser i livet, der afspejler hvad vi finder værdifuldt i livet, hvad vi kan lide at gøre og er dygtige til. Vilje omhandler hvorledes det enkelte menneske motiveres, og indeholder aspekterne følelse af handleevne, interesser og værdier (Kielhofner, 2006). En af ergoterapeuterne beskrev meget konkret at hendes patient lyste op, efter at have genopdaget sin store interesse for møbler, og derigennem blev motiveret til at deltage i færdighedsgruppen. Følelse af handleevne er personens oplevelse af egen virkekraft. Kielhofner beskriver virkekraft således oplevelsen af egen virkekraft drejer sig om, hvordan man bruger kapacitet til at påvirke det der sker i livet. Den inkluderer oplevelsen af selv-kontrol og det at være i stand til at udrette, hvad man har lyst til (Kielhofner, 2006, s. 50). Denne opfattelse opstod hos patienten, da han oplevede genopdagelsen af den forhenværende meningsfulde aktivitet. Dette gjorde ham i stand til opnå en nydelse af at gøre det han havde lyst til. Nydelse er den glæde eller tilfredsstillelse, der opstår når man foretager sig noget ud fra sin interesse. Interesser kan tilføre inspiration, mening og energi til livet. En person vil lide når man ikke længere kan udføre eller overskue de ting man er interesseret i (Kielhofner, 2006). Patienten blev inspireret da han i samarbejde med ergoterapeuten genfandt hans interesse for møbler. Ergoterapeuten erfarede at denne interesse motiverede patienten til videre deltagelse i behandlingsforløbet, og oplevede at han fik et godt forløb hos dem. Side 33 af 51

Værdier beskrives ifølge Kielhofner på denne måde Værdier forpligter os til en livsform og giver commonsense mening til de liv, vi lever Værdier påvirker følelsen af egen-værdi, som man får af at udrette visse ting. (Kielhofner, 2006, s.53). Da patienten i samarbejde med ergoterapeuten fandt frem til den aktivitet der var meningsfuld for ham, genfandt patienten den værdi der lå i dette, at kunne bruge sine hænder kreativt. Denne værdi blev til en drivkraft i hans behandlingsforløb. Deltagelse i en aktivitet bidrager til at skabe ens identitet. Dannelsen af ens aktivitetsidentitet starter med en forståelse af ens egne kapaciteter og interesser. Aktivitetsidentitet består blandt andet af de ting man finder interessant og tilfredsstillende at udføre (Kielhofner, 2006). En af ergoterapeuternes patienter oplevede glæde ved at male. Dette kan ses som patientens aktivitetsidentitet, da patienten udtrykker interesse og tilfredsstillelse ved at male. Dog nævnte ergoterapeuten, at patienten ikke følte sig til at udføre aktiviteten. I dette tilfælde så hun på patientens aktivitetskompetence, da hun kunne se at patienten ikke kunne få mobiliseret energi nok til at udføre aktiviteten med tilfredsstilende resultat. Patienten var ikke i stand til at deltage i aktiviteten og ville derfor ikke have en følelse af kontrol, tilfredsstillelse eller evne til at fuldføre aktiviteten (Kielhofner, 2006). Komponenterne aktivitetsidentitet og aktivitetskompetence, er tilsammen patientens aktivitetsadaptation, dog ser man i aktivitetsadaptation ikke på patientens negative sider i aktivitetskompetencen, men kun på de positive (Kielhofner, 2006). Ergoterapeuten starter i dette tilfælde på et lavere niveau end det at sætte sig til at male, det kan evt. være hun starter med at kigge på billeder med patienten, for dermed at give motivation til at tegne på et senere tidspunkt. De fleste vil på et eller andet tidspunkt opleve en trussel mod eller problemer med aktivitetsadaptationen, således at det er nødvendigt med en genopbygning af aktivitetsidentiteten og kompetencen. (Kielhofner, 2006, s. 130). Det er derved tydeligt at se, at ergoterapeuten søger at genopbygge patientens aktivitetsidentitet og kompetence ved konstant at arbejde inden for patientens nærmeste udviklingszone. Artiklen, Mental Health Clients Confirm the Motivating Power of Occupation, er skrevet af to ledende ergoterapeuter Jeannie Mee og Thelma Sumsion. Det er en kvalitativ undersøgelse af patienters oplevelse af deltagelse i meningsfuld aktivitet, samt den erfaring de opnår under aktiviteten og de bagvedliggende motiverende faktorer. Artiklen bekræfter Side 34 af 51

det motiverende i at være en del af en meningsfuld aktivitet. Flere af deltagerne gav udtryk for, at det at kunne være kreativ og gøre noget de nød at lave, var et stort behov de tidligere havde savnet. Aktiviteterne havde et formål, og var derfor motiverende for dem (Mee & Sumsion, 2001). Dertil kan vi drage sammenligninger med vores resultater fra eksemplet med patienten, der tidligere var møbelsnedker. Som tidligere nævnt under diskussionen blev den aktivitet drivkraften bag hans videre behandlingsforløb, der gjorde at han blev motiveret. 10.2 At kunne inddrage patienten Vi beskriver i dette afsnit, hvorledes ergoterapeuterne inddrager patienten i deres behandlinger, og understøtter dette med teorierne omkring nærmeste udviklingszone og målsætninger. 10.2.1Nærmeste udvilklingszone (NUZO) Under vores interviewundersøgelse gav flere af ergoterapeuterne udtryk for vigtigheden af, at have fokus på patientens ressourcer, således at man ikke sætter for høje mål for behandlingen. Ved at møde patienten, der hvor patienten er, sikrer ergoterapeuten sig, at patienten konstant er motiveret for behandlingen. Ifølge Fortmeier og Thanning beskrives dette, som værende det område mellem patientens aktuelle formåen og patientens potentielle udviklings niveau (nærmeste udviklingszone). Ved at finde frem til patientens nærmeste udviklingszone, vil patientens motivation øges, og pågældende vil ligeledes tilegne sig færdigheder, der kan bidrage til udviklingen af handlekompetencen. Mennesket besidder kompetencer i form af faglig/teoretisk-, social- og personlighandlekompetence. Hertil vil hvert menneske udvikle hver deres form for unikke kombination af kompetencer. For at udvikle handlekompetence er det essentielt, at alle dele af handling, planlægning, udførelse og eventuelt regulering undervejs, samt den endelige færdiggørelse af resultatet, indgår i handlingen. En handling indbefatter tre niveauer i form af handlings- og virksomhedsniveauet, operationsniveauet og funktionsniveauet. De samme færdigheder er nødvendige ved Side 35 af 51

udførelsen af en aktivitet og rummer ligeledes samme tre niveauer, som patienten skal lære for at udføre hele aktiviteten selvstændigt (Fortmeier et al, 2006). Nogle af ergoterapeuterne fremhæver betydningen af, at sætte mål og delmål, som er overskuelige for patienten, da dette skaber motivation og medansvar. De forklarer ydermere vigtigheden i, at man tager udgangspunkt i det patienten er i stand til, således at pågældende ikke oplever nederlag. Her er det tydeligt, at ergoterapeuterne inddrager NUZO i deres behandling, ved at skelne mellem aktiviteter patienten kan og ikke kan mestre. En af ergoterapeuterne gav et eksempel på et behandlingsforløb, hvor patienten ikke var i stand til at udføre den aktivitet, som pågældende var glad for. Patienten formåede ikke at mobilisere nok energi til at male. Ergoterapeuten fandt derfor frem til det, patienten var i stand til her og nu. På denne måde kunne hun i samarbejde med patienten, ændre og justere på aktiviteten undervejs i forløbet. Ifølge Jennifer Creek, kan vi se at ergoterapeuten graduerer og tilpasser aktiviteten, da hun gradvis justerer sværhedsgraden. Dette kan eksempelvis indebære at opdele aktiviteten i mindre elementer (Creek, 2005). Havde ergoterapeuten derimod arbejdet med en aktivitet uden for patientens NUZO, ville der være stor risiko for, at aktiviteten ville bidrage til negative tanker samt nedsat motivation, i stedet for udvikling af handlekompetencen (Fortmeier et al, 2006). 10.2.2 Målsætning Vi har i dette afsnit valgt at fokusere på, hvorledes ergoterapeuterne fra vores interviewundersøgelse sætter mål med patienterne, og understøtter dette med den videnskabelige artikel Goal setting in rehabilitation: an overview of what, why and how (Wade, 2009). Artiklen tager udgangspunkt i, hvorledes man på bedst mulig vis, opstiller målsætninger, og er publiceret i bladet Clinical Rehabilitation, og er skrevet af Derick T. Wade, som er Doctor of medicine. Ifølge Wade er det første skridt til opstilling af målsætninger, at finde frem til hvad der har betydning for den enkelte patient. Det næste skridt vil være, at finde frem til, hvad der virker realistisk og hvad der ikke virker realistisk for patienten at arbejde med (Wade, 2009). En af ergoterapeuterne, i vores interviewundersøgelse, gør brug af at lave målsætninger med patienterne i gruppebehandlingerne, hvor patienterne laver mål ud fra de problematikker de oplever. Patienterne får hermed mulighed for at arbejde med det, der er vigtigt for dem. Ergoterapeuten har positive erfaringer med dette, da hun oplever, at det Side 36 af 51

virker motiverende for dem. En anden ergoterapeut har fokus på at sætte nogle mål, der er overskuelige for patienten. Hun møder patienten der hvor patienten er på det givne tidspunkt i behandlingen, og opstiller herefter målsætninger, som hun vurderer at vedkommende vil være i stand til at fuldføre. Således er hun med til at skabe motivation og medansvar hos patienten. En anden ergoterapeut har fokus på de kortsigtede mål, specielt i starten af behandlingsforløbet. Hun søger på denne måde at fastholde håbet hos patienten. De kortsigtede mål kan bidrage til, at patienten kan se en udvikling i behandlingen ved at sammenligne kortsigtede- med langsigtede mål. Dette giver samtidig mulighed for at evaluere processen (Wade, 2009). 10.3 Omgivelsernes betydning for motivation Vi beskriver i dette afsnit hvilke betydninger omgivelserne har for motivationen af de depressive patienter. Vi har delt afsnittet op i den positive indflydelse og den negative indflydelse fra omgivelserne. 10.3.1 Den positive indflydelse fra omgivelserne Under vores undersøgelse gav alle ergoterapeuterne udtryk for, at omgivelserne var en stor ressource for dem i deres behandling i at motivere de depressive patienter. Dette gjorde sig gældende for både de fysiske og sociale omgivelser. Nogle af ergoterapeuterne gjorde meget ud af at udnytte behandlingsstedets rammer, for at give patienterne ro og tryghed. Når man kigger på Jennifer Creek s syn på, hvordan man skaber motivation ved at kigge på omgivelsernes betydning, og hvordan en positiv feedback fra omgivelserne kan skabe motivation. Sandsynligheden for at øge motivationen kan gøres på mange måder, en af disse er at skabe et stimulerende miljø som patienten kan reagere positivt på (Creek, 2005). En af ergoterapeuterne vælger at sørge for ro og fred, specielt i starten hvor hun opsøger patienten på stuen, for at skabe den tryghed patienten har behov for i den givne situation. For meget nyt, eller for mange forandringer i omgivelserne, vil kunne medføre angst og vil Side 37 af 51

bevirke, at der vil være risiko for reduceret trang til at ville deltage i behandlingen. Dette vil indebære en proces af mindsket motivation som vist igennem den negative spiral figur (Creek, 2005). Ved at imødekomme patientens behov for tryghed, vil patienten derigennem få en positiv oplevelse. Dette vil iværksætte den positive motivationsspiral, hvor handling og positiv selvopfattelse i aktiviteten vil øges. Ifølge Creek er tilrettelæggelse af omgivelserne en af de vigtigste og første opgaver ergoterapeuten bør være opmærksom på, da dette skaber rammerne for at patienten kan blive involveret i processen (Creek, 2005). At tage patienterne ud fra behandlingsstedet rammer, i gruppeterapi, er et andet eksempel på, hvordan omgivelserne stimulerer patienternes aktivitetsudførsel. Ved at gå i dyrehaven og eksponere patienternes problematikker, får de mulighed for at bruge hinanden, som ifølge Creek er endnu en vigtig komponent for at modtage positiv feedback (Creek, 2005). Dyrehaven vil for nogle af patienterne være en ny oplevelse, derved tilfører ergoterapeuten, som er ansvarlig for gruppeterapien, tilstrækkeligt med friske input i form af omgivelserne. Disse er med til at vække nysgerrighed, uden at forårsage angst, samtidig med at patienterne har hinanden at støtte sig op ad. Ergoterapeuten skaber hermed mulighed for, at omgivelserne kan udforskes. Dette er endnu en måde at motivere gennem omgivelserne på, som kan give den nødvendige feedback der gør at den positive motivationsspiral øges. Derved vil patienterne udvikle handlekompetencer og de vil få mulighed for at udvikle sig til handledygtige personer (Creek 2005). 10.3.2 Den negative indflydelse fra omgivelserne Et godt eksempel på hvordan en patient oplever mindsket motivation fra den feedback han får fra sine omgivelser, ses ud fra en af ergoterapeuternes erfaring med en patient, der har svært ved at se sine børn. Hvorvidt patienten har fået direkte negativ feedback fra sine børn, eller om det er en del af sygdommens symptomer omkring negativ selvopfattelse, skal vi ikke kunne sige. Det kan tænkes, at patienten ikke ønsker at se sine børn pga. økonomiske problemer, og ud fra dette føler sig utilstrækkelig. Denne negative følelse af feedback fra de sociale omgivelser, gør at man føler fiasko i sin tilværelse, og trangen til at blive motiveret til handling er drastisk formindsket. Dette kan ses ud fra den negative spiral over mindsket motivation, hvor feedbacken forekommer som et uønsket resultat i Side 38 af 51

patientens liv, hvilket gør at patienten ikke ønsker at handle (Creek, 2005). Ergoterapeuten fandt igennem samtale med patienten, frem til hvorledes han kunne besøge sine børn, uden at føle sig mindreværdig. Ved at købe nogle billige balloner med til dem, kunne han uden at bruge mange penge, glæde dem og hermed forsøge at genopbygge den sociale kontakt. Efter samtale og vejledning, har ergoterapeuten sørget for at give patienten den fornødne, men overkommelige udfordring der skal til, for at patienten motiveres til yderligere handling (Creek, 2005). 10.4 Kognitiv terapi og mestring Under dette afsnit, vil vi beskrive hvordan ergoterapeuterne gør brug af kognitive metoder og mestringsstrategier. Herunder vil vi beskrive deres brug af eksponering i gruppebehandling og social færdighedstræning, samt patienternes oplevelse af sammenhæng og mestring af situationer. 10.4.1 Kognitiv terapi Vi fandt frem til at ergoterapeuterne gør brug af gruppebehandling, herunder social færdighedstræning og eksponering som metode til at afhjælpe de eventuelle følgesymptomer, der kan være ved en depression. Disse metoder er en del af kognitiv terapi. Kognitiv terapi er kendetegnet ved at være kortvarige terapitimer. Teorien er struktureret og målrettet mod depressionens aktuelle årsagsmekanismer. Den anvender adfærdsterapeutiske metoder via social færdighedstræning og systematisk problemløsning. Der fokuseres på at finde, vurdere og ændre negative tankemønstre, som anses for at være en central del af de vedligeholdende årsagsfaktorer ved depression (Gerlach, 2006). I de sociale færdighedsgrupper fokuserer en af ergoterapeuterne meget på at lære patienterne at small-talke. Her går hun ind og ændrer på patienternes tankestruktur ved at nedskrive potentielle samtale emner, som patienterne kan tage med sig. Disse øvelser kan anvendes til at håndtere problematiske situationer, som patienterne udsættes for i hverdagen. De bruges til at træne almene sociale færdigheder omkring det at konversere, som mange depressive patienter har svært ved (Hougaard, 2006). En af fordelene ved at Side 39 af 51

være en del af gruppebehandlingen, er at patienterne kan profitere af hinanden, i og med de kan dele erfaringer og lære af hinandens problematikker og hvorledes disse eventuelt kan håndteres. Ydermere kan de hjælpe og støtte sig op ad hinanden (Hougaard, 2006). Ifølge flere af ergoterapeuterne drager patienterne stor nytte af, at de kan gøre brug af hinanden. Ergoterapeuterne Mee og Sumsion bekræfter at patienterne får noget ud af disse sociale aspekter. Gennem deres kvalitative undersøgelse fandt de frem til, at patienterne gav udtryk for, hvordan sådan en feedback og sparring fra de andre patienter, hjælper dem videre i forløbet. Det at være en del af en gruppe kan være væsentligt for patienterne, da de derved føler sig accepteret (Mee et al, 2001). Eksponering i gruppebehandlingen, er ifølge en af ergoterapeuterne noget af det vigtigste, som patienterne får arbejdet med, da mange depressive har angst som et følgesymptom. Eksponering består i, at man udsætter sig for en genstand eller en begivenhed, som kan være angstfremkaldende. Det er en central metode i behandlingen af forbier, som gør at man udsætter sig selv, for det som giver en angst, og hermed vænner man sig til oplevelsen. Det er med til at patienten får en oplevelse af og forståelse for sin mulige angst (Hougaard, 2006). Hertil finder ergoterapeuten i samarbejde med patienten frem til mulige problematikker de sammen kan eksponere. Ved at gå i Dyrehaven med patienterne afprøves disse problematikker. Hougaard nævner nogle regler der skal tages hensyn til, for at eksponeringen foregår mest hensigtsmæssigt. Øvelserne skal være planlagte, strukturerede og forudsigelige, og bør altid fortsætte til angsten er nået til et sådan niveau, at den kan synke igen (Hougaard, 2006). Her bruger ergoterapeuten problemlister til at strukturere patienternes problematikker, da disse giver patienterne overblik over deres situation. Ved denne form for terapi kan patienterne se fremskridt og spejle sig i andre, hvilket er motiverende for dem. Ved eksponering eller social færdighedstræning, gør ergoterapeuten patienterne opmærksom på, at ergoterapeuten skaber en form for nødudgang, som de kan gøre brug af. Dette kaldes ifølge Hougaard for sikkerhedsadfærd, og bør normalt udgås ved eksponering, dog kan denne sikkerhedsadfærd bruges som en hjælpeforanstaltning. Dette virker som en bagdør til at forlade situationen, hvis angsten skulle blive for stærk, og kan i nogle tilfælde give patienten en større kontrol under situationen (Hougaard, 2006). Side 40 af 51

10.4.2 Oplevelse af sammenhæng (OAS) Vi vil i dette afsnit beskrive oplevelse af sammenhæng, og hvordan ergoterapeuterne bruger denne til at få patienterne til at kunne overskue hverdagen. Oplevelse af sammenhæng består at 3 kernekomponenter: Begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Begribelighed er den udstrækning man opfatter de stimuli, som man bliver udsat for i hverdagen. Dette kan være stimuli fra det indre og det ydre miljø. Disse stimuli fremkommer for en person med stærk OAS som kognitivt forståeligt, ordnet, sammenhængende og struktureret. For en person med svag OAS fremkommer denne stimuli som usammenhængende, støj og uordnet (Antonovsky, 2000). Patienten der havde svært ved at besøge sine børn, kan have en svag OAS. Dette kan ses ved at han har svært ved at overskue sin situation omkring børnene, og kan have mistolket børnenes signaler, og derfor troet de ikke ville se ham på grund af hans dårlige økonomi. Ergoterapeuten hjalp ham med at mestre denne situation ved at give ham nogle hjælpemidler til at holde kontakten til sine børn. I dette tilfælde var det billige balloner hun foreslog. Håndterbarhed er hvordan man opfatter de ressourcer der står til ens rådighed, og hvorledes man er i stand til at klare de stimuli man bliver udsat for i hverdagen. Disse ressourcer kan være en ægtefælle, kollega, Gud, læge eller ven, som man har tillid til og kan stole på. Personer med stærk OAS føler sig ikke uretfærdigt behandlet, og når uforudsigelige hændelser sker, er man i stand til at handle og håndtere dem (Antonovsky, 2000). Grundet de vanskeligheder patienten oplevede ved at besøge sine børn, anser han dem muligvis ikke som værende en ressource til, at hjælpe ham til at mestre sin situation. Ergoterapeuten havde i samarbejde med patienten, under deres konsultationer, fået vendt den negative situation til noget positivt. Dette kan have givet patienten bedre muligheder til at mestre en lignende situation. Meningsfuldhed er de områder i livet der giver mening. Personer med stærk OAS taler om de områder i livet som giver mening for dem, og er engageret i disse ting følelsesmæssigt. Personer med svag OAS giver derimod sjældent udtryk for hvad der har særlig betydning for dem. De kan dog komme frem til hvilket livsområde der giver mening for dem, men Side 41 af 51

føler at det pålægger dem byrder og stiller for høje krav, som de hellere vil være foruden (Antonovsky, 2000). Patienten med en fortid som møbelsnedker, har muligvis haft en svag OAS, da det ikke er lykkedes andre ergoterapeuter at finde frem til meningsfulde aktiviteter for ham. Det kan være at han under disse forløb har set denne aktivitet som en byrde der stillede for høje krav til ham. Ergoterapeut 1 så derimod denne interesse, som en mulighed for at engagere ham i yderligere deltagelse i behandlingen. En person med stærk OAS vælger den mestringsstrategi, der ser ud til at være mest velegnet at håndtere den stressfaktor, vedkommende står over for. (Antonovsky, 2000, s. 154). En OAS stærk person vil typisk have flere ressourcer til rådighed og kan dermed vælge den rigtige løsning til de givne situationer (Antonovsky, 2000). En af ergoterapeuterne bruger flashcards som mestringsstrategi, dette kan hjælpe patienter med svag OAS. På disse kort er der skrevet positive ord til patienterne som de kan læne sig op ad og bliver opmuntret af, hvilket kan give dem et positivt billede af sig selv. Denne strategi kan anses som en yderligere ressource til at mestre sin hverdag. En anden af ergoterapeuterne har erfaret fra sine gruppebehandlinger, at patienterne er gode til at dele deres mestringsstrategier med hinanden. Dermed lærer patienterne af hinanden, og bliver beviste om, at der er andre med samme problemer som dem. Disse kan muligvis hjælpe dem til at mestre en lignende situation i fremtiden. Side 42 af 51

11. Diskussion af metode Vi diskuterer i følgende afsnit vores metode, dette har vi valgt at gøre ud fra de relevante overskrifter i vores metodeafsnit. 11.1 Design Vi fandt på baggrund af vores problemformulering den kvalitative forskningsmetode relevant, da den søger at afdække ergoterapeuternes subjektive beskrivelser. Derudover søger den, at indsamle beskrivelser af personers livsverdener med henblik på fortolkning af mening. Da det er ergoterapeuternes subjektive meninger der fremgår af denne undersøgelse, er der derfor ingen direkte overførselsværdi til den brede gruppe af ergoterapeuter der arbejder inden for vores undersøgelsesområde. 11.2 Litteratursøgning Vi har ud fra søgeordene i metodeafsnittet, fundet et begrænset antal af relevante artikler. Årsagen til dette limiterede udvalg, skyldes den manglende forskningsmæssige viden, specielt omkring den klientcentrerede tilgang i forhold til behandling af depressive patienter (Sommerbeck, 2004). Dette har været med til, at mindske den eksterne validitet i vores diskussion af resultater. 11.3 Respondenter I forbindelse med udvælgelsen af respondenter til vores undersøgelse, har vi måtte ændre på det kriterium, der indbefattede at interviewe ergoterapeuter fra forskellige psykiatriske behandlingscentre. Dette har vi været nødt til, grundet manglende deltagelse fra de adspurgte ergoterapeuter. Dette resulterede i, at vi fik nogle ensartede svar, i og med to af Side 43 af 51

ergoterapeuterne kommer fra samme arbejdssted, og arbejder med samme behandlingsmæssige metode underlagt stedets rammer. 11.4 Dataindsamling Vi vil i følgende afsnit diskutere udarbejdelsen af vores interviewguide, samt udførelsen af pilotinterview og forløbet under interviewsituationen. 11.4.1 Interviewguide Vi har ved anvendelsen af det kvalitative forskningsinterview kunne udføre interviewene med udgangspunkt i en interviewguide (Se bilag 4). Da vi besidder begrænset erfaring med udførelse af forskningsinterviews, har denne interviewguide kunne bidrage til ledende støtte undervejs i interviewet. Vi følte at ergoterapeuterne var involveret i interviewet og selv kom med uddybende refleksioner. For at optimere interviewundersøgelsens pålidelighed, har vi i interviewguiden forsøgt ikke at stille ledende spørgsmål. Dermed undgik vi lukkede svar, samt sikrede at vi ikke ledte ergoterapeuterne hen mod vores egen forforståelse. 11.4.2 Pilotinterview Vi havde ikke mulighed for at afprøve et pilotinterview med en ergoterapeut, grundet manglende respondenter. Dette har betydet, at vi måtte afprøve det på hinanden, og vi fik hermed ikke et realistisk billede af, om vores spørgsmål i interviewguiden skulle uddybes. Det havde dog været mest hensigtsmæssigt med et pilotinterview af en udefrakommende, da vi på denne måde kunne få afklaret om vores spørgsmål var forståelige. Pilotinterviewet tydeliggjorde dog nødvendigheden af, at intervieweren var velforberedt og ikke læste op fra et papir. Side 44 af 51

11.4.3 Interviewsituation Vi valgte at interviewe på ergoterapeuternes arbejdsplads. Dette gjorde, at rammerne for interviewet var vante for ergoterapeuterne, og vi sikrede os hermed, at de følte sig tilpas under interviewets forløb. Da vi har anvendt to forskellige interviewere til udførelsen af de tre interviews, har vores resultater muligvis båret præg af, at hver interviewer har stillet spørgsmålene på hver sin måde. Vi var under interviewene opmærksomme på at lade ergoterapeuten tale, uden at bryde deres tankerække. Dette resulterede i lange og konkrete forklaringer, som vi kunne anvende i vores resultater og diskussionen heraf. Vi har derudover søgt at være opmærksomme på ergoterapeuternes kropssprog med henblik på ikke at mistolke sammenhængen mellem det verbale og nonverbale. Det taget i betragtning, er den kvalitative undersøgelse stadig optaget af den sproglige interaktion og transskription, og kan derfor let overse det anvendte kropssprog under interviewene. 11.5 Databearbejdning 11.5.1 Transskribering Transskriberingen blev udført af den interviewer eller sekretær der var til stede under interviewet, for at sikre høj reliabilitet. For at kvalitetssikre vores interviewundersøgelse, havde det været optimalt at de interviewede ergoterapeuter læste transskriberingen igennem, for hermed at bekræfte det nedskrevne. Vi har i udarbejdelsen af vores resultatafsnit erkendt, at vi under interviewet havde manglende spørgebevidsthed, da vi ikke fik uddybet de givne svar tilstrækkeligt. Her kunne vi med fordel have kontaktet ergoterapeuterne efterfølgende, for hermed at få uddybet hvorledes de anvender de givne metoder til at motivere Side 45 af 51

12. Konklusion Vi vil i det følgende afsnit redegøre for problemformuleringens spørgsmål: Hvilke metoder anvender ergoterapeuten til at motivere den depressive patient til aktivitet og deltagelse? Denne undersøgelse har anskueliggjort hvilke metoder den behandlende ergoterapeut gør brug af, til motivering af den depressive patient. Vi har herigennem fået tydeliggjort flere essentielle tiltag der biddrager til dette i den ergoterapeutiske intervention. De interviewede ergoterapeuter gør brug af mange af de samme metoder til motivering. De klargjorde væsentligheden af, at skabe relation til patienten. Det er fundamentalt at give patienten plads, således at ergoterapeuten respekterer og anerkender patienten, hvis denne ikke er velvillig for behandling på det givne tidpunkt. Ergoterapeuterne fremhævede derudover vigtigheden af, at finde frem til en aktivitet, der er meningsfuld for patienten. Dette begrundes blandt andet med vigtigheden af, at patienten får fokus på andet end sin sygdom, samt det at tage udgangspunkt i patientens interesser kan tilføre inspiration, mening og energi til livet. Det vi finder værd i livet, det vi kan lide at gøre og er dygtige til afspejler menneskets vilje, og omhandler hvorledes det enkelte menneske motiveres. Ydermere gav ergoterapeuterne udtryk for det centrale i, at arbejde indenfor patientens NUZO. Dette indebærer blandt andet at sætte nogle realistiske mål for behandlingen, da dette skaber motivation og medansvar hos patienten. Ligeledes giver det patienten mulighed for at tilegne sig færdigheder, der kan bidrage til udviklingen af handlekompetencen. Ergoterapeuterne motiverer herudover ved brug af omgivelserne. En positiv feedback fra patientens omgivelser kan skabe motivation, heriblandt nævnes især et stimulerende miljø som patienten kan reagere positivt på. Endvidere motiverer nogle af ergoterapeuterne ved hjælp af kognitiv terapi. Herunder kan blandt andet nævnes gruppebehandlinger, social færdighedstræning og eksponering. Den kognitive terapi arbejder målrettet mod depressionens aktuelle årsagsmekanismer og søger at afhjælpe eventuelle følgesymptomer. Dette gøres ved at styrke patienternes oplevelse af sammenhæng, og ved hjælp af omstrukturering af negative tanker. Side 46 af 51

Ovenstående metoder formår at motivere patienten til aktivitet og deltagelse, og beskrives som værende essentielle for et vellykket behandlingsforløb. Dette ses gennem de patientforløb ergoterapeuterne beskriver, og understøttes af teoretisk viden. Side 47 af 51

13. Perspektivering I følgende afsnit vil vi perspektivere vores undersøgelsesresultater. Her vil vi komme med forslag til andre undersøgelsesvinkler, samt diskutere hvad vi kan bruge vores fund til. Til trods for, at vores resultater er brugbare, kunne det have givet større evidens, hvis vi havde kunnet skaffe flere respondenter til vores interviewundersøgelse. Dette havde eventuelt resulteret i større overførbarhed, samt eventuelt yderligere anvendelige metoder til fremme af motivation. Frem for blot at fokusere på depressive patienter, kunne vi med fordel have undersøgt en større patientgruppe indenfor det psykiatriske spektrum, da ergoterapi generelt søger at medinddrage patienten i behandlingen gennem motivation, aktivitet og deltagelse. På denne måde havde vi haft mulighed for, at afdække et større felt og hermed mulighed for større kontakt område. Vores fund viser god dokumentation for, at de omtalte metoder fungerer motiverende i praksis. Det kunne dog have været interessant, at interviewe depressive patienter for at få deres perspektiv på den ergoterapeutiske behandling, og hvorledes de nævnte metoder har en motiverende effekt på aktivitet og deltagelse. Denne undersøgelse kan bruges til at tydeliggøre vigtigheden i at motivere patienten. De anvendte metoder kan anvendes som inspirationskilde til ergoterapeuter og studerende, der har svært ved at fremme motivationen hos patienten. Side 48 af 51

14. Formidlingsovervejelser Ved formidling af vores bachelorprojekt, har vi valgt, at viderebringe vores resultater via en artikel i fagbladet Ergoterapeuten. Fagbladet læses af en bred gruppe inden for faget. Vi mener derfor det ville være mest oplagt med en artikel, da det ikke kun er praktiserende ergoterapeuter, der ville få gavn af vores resultater, men også i stor grad nyuddannede og ergoterapeutstuderende. Artiklen vil indeholde et kort resume af vores metode samt fund, derefter vil vi konkret beskrive nogle af de metoder ergoterapeuterne bruger i deres behandling, som vi mener, er relevante at få formidlet til målgruppen. Vi håber dermed at vores resultater, vil gøre faggruppen mere opmærksom på hvilke metoder, der er egnede til at benytte for at fremme motivationen hos depressive patienter. Side 49 af 51

15. Referenceliste Antonovsky, A. (2000). Helbredets mysterium - At tåle stress og forblive rask (1 udg.). København: Hans Reitzels Forlag. Borg, T., Runge, U., Tjørnov, J., Brandt, Å., & Madsen, A. J. (2007). Basisbog i ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet (2 udg.). København: Munksgaard Danmark. Creek, J. (2005). Psykiatrisk ergoterapi (1 udg.). København: FADL's Forlag. Fortmeier, S., & Thanning, G. (2003). Set med patientens øjne - Ergoterapi og rehabilitering som patientens egen virksomhed (2 udg.). Århus: FADL's forlag. Gerlach, J. (2006). Depression - Symptomer, årsager og behandling (1 udg.). København: Psykiatrifondens Forlag. Gilbert, P. (2005). At overvinde depression (2 udg.). Århus N: Klim. Hougaard, E. (2006). Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi - En vejledning for klienter og behandlere. Dansk Psykologisk Forlag. Kielhofner, G. (2006). MOHO - Modellen for menneskelig aktivitet (1 udg.). København: Munksgaard Danmark. Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Interview - introduktion til et håndværk (2 udg.). København: Hans Ritzels Forlag. Lindahl, M., & Juhl, C. (2010). Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse (2 udg.). København: Munksgaard Danmark. Malterud, K. (2003). Kvalitative metoder i medisinsk forskning - en innføring (2 udg.). Oslo: Universitetsforlaget. Mee, J., & Sumsion, T. (Marts 2001). Mental Health Clients Confirm the Motivating Power of Occupation. British Journal of Occupational Therapy, s. 121-128. Pépin, G., Guérette, F., Lefebvre, B., & Jacques, P. (2008). Canadian Therapists' Experiences While Implementing the Model of Human Occupation Remotivation Process. Occupational Therapy in Health Care(22), s. 115-124. Sommerbeck, L. (2004). Kliencentreret terapi i psykiatrien (1 udg.). København K: Akademisk Forlag. Sundhedsstyrelsen. (2011). Depression. Hentede 18. Oktober 2011 fra Sundhedsstyrelsen: http://www.sst.dk/planlaegning%20og%20kvalitet/psykiatriomraadet/depression.a spx Side 50 af 51

Wade, D. T. (17. Marts 2009). Goal setting in rehabilitation: an overview of what, why and how. Hentede 2. December 2011 fra Sage Publications: http://cre.sagepub.com/content/23/4/291 Side 51 af 51

Bilagsoversigt Bilag 1: Litteratursøgning Bilag 2: Informationsbrev Bilag 3: Samtykkeerklæring Bilag 4: Interviewguide Bilag 5: Matrice med kunstige citater

Bilag Bilag 1 Litteratursøgning Søgeord Database Dato Antal fund Anvendt search- journals nursing and health professions Article+ Review article www.sciencedirect.c om 1/11 2011 43 8 Motivation and Depression. www.pupmed.com 1/11 2011 20 5 Occupational therapy+ Engagement + Coping www.pubmed.com 22/11 2011 5 2 Occupational Therapy+ Motivation+ Psychiatric www.pubmed.com 22/11 2011 7 3 Occupational Therapy+ Motivation+ Coping www.pubmed.com 22/11 2011 33 2 Side 2 af 27

Bilag Occupational Therapy+ Participation+ Psychiatric Occupational Therapy+ Goals + Motivation Occupational Therapy+ Coping + motivation Occupational therapy+ Motivation + Depression www.pubmed.com 22/11 2011 40 0 www.pubmed.com 22/11 2011 130 0 www.pubmed.com 22/11 2011 40 1 www.psycinfo.com 23/11 2011 7 1 Occupational therapy+ Depression and motivation. www.cinahl.com 23/11 2011 14 2 Occupational therapy + engagement + depression Occupational therapy + coping + engagement www.cinahl.com 23/11 2011 10 0 www.cinahl.com 23/11 2011 8 0 Samlet antal anvendte artikler, uden dobbeltgængere: 21 Side 3 af 27

Bilag Bilag 2 Informationsbrev Til ergoterapeut Xxx Leder: Xxx Vedr. interview omkring motivation af depressive patienter i forbindelse med Bachelor projekt Som aftalt d.xx sendes hermed oplysninger vedr. interview af ergoterapeut på xxxxx center. Vi er 4 ergoterapeut studerende, som er i gang med vores Bachelor projekt. Bachelor projekter omhandler, hvorledes der skabes og fremmes motivation hos den depressive patient. Vi søger at finde frem til hvilke metoder der er mest hensigtsmæssige for ergoterapeuten at benytte, således at patientens behandlingsforløb forbedres. Vores problemformulering lyder således: Hvordan motiverer ergoterapeuten den depressive patient til at mestre aktivitet og deltagelse i hverdagslivet, og hvilke metoder anvendes for at fremme motivation? Interviewet vil som aftalt blive afholdt d. xxx kl. xx Interviewet forventes af vare ca. 60 min, og vil blive optaget på diktafon og transskriberet. Alle informationer vil blive anonymiseret og det optaget materiale vil blive slettet efter projektets forløb. Vi har derfor brug for en samtykke, og vil ved interviewet medbringe en samtykkeerklæring som bedes underskrevet inden interviewets start. Ønsker I yderligere informationer, er I velkomne til at kontakte os på e-mail: xxxxxxxx Med venlig hilsen Steffen Forchhammer, Daniel Kirkby, Mark Watson og Linn Woythal. Side 4 af 27

Bilag Bilag 3 Samtykkeerklæring Jeg giver hermed tilladelse til, at de informationer jeg frembringer under interviewet, vil blive brugt til udarbejdelse af et professionsbachelorprojekt i ergoterapi af Steffen Forchhammer, Daniel Kirkby, Mark Watson og Linn Woythal. Jeg er informeret om at interviewet vil blive optaget på diktafon og efterfølgende blive transskriberet. Derudover er jeg bekendt med at min identitet og arbejdsplads vil blive anonymiseret, og at alle oplysninger senere vil blive slettet. Jeg giver ligeledes tilladelse til, at resultaterne fra interviewet vil blive offentliggjort på ergoterapeutskolens hjemmeside, ergoterapeutskolens bibliotek i København og muligvis i en artikel i fagbladet Ergoterapeuten. Jeg må til enhver tid afbryde interviewet og efterfølgende trække mine udtalelser tilbage. Dato Underskrift Side 5 af 27

Bilag Bilag 4 Interviewguide Introduktion og informationsrunde Underskrivelse af samtykkeerklæring Præsentation af bachelorgruppens medlemmer. Vores Roller. Interviewer Sekretær Bachelorprojektet omhandler om hvorledes ergoterapeuter motiverer depressive patienter i behandlingspsykiatrien Interviewet her i dag handler om: At få et indblik i hvilke metoder du som ergoterapeut benytter i din behandling Interviewet varer ca. 60 minutter Interviewet bliver optaget, dit navn vil blive anonymiseret og optagelsen bliver slettet når vi er færdige med projektet. Vi er interesseret i hvordan det foregår på din arbejdsplads og hvilke erfaringer og oplevelser du har med dig. Har du nogle spørgsmål inden vi går i gang med interviewet? Generelle informationer omkring informanten: Alder? Hvor lang tid har du arbejdet som ergoterapeut? Hvor lang tid har du været ansat på denne afdeling? Hvor lang tid har du arbejdet inden for det psykiatriske område? Hvilke patientgrupper arbejder du med? Hvor mange ergoterapeuter er i på afdelingen/afsnittet? Hvor mange patienter har du lige nu med depression? Har I flest patienter med svær, middel eller lav depression? Side 6 af 27

Bilag Ergoterapeutiske metoder og undersøgelsesredskaber: Hvilke ergoterapeutiske redskaber eller metoder anvender du i undersøgelsen af den depressive patients aktivitetsproblemer? (husk at spørge ind til undersøgelsesredskaber afhængig af hendes svar, hvad er det ved det redskab der fungere godt eller mindre godt?) Har du erfaring med ergoterapeutiske undersøgelsesredskaber eller metoder, der i særlig grad kan være med til at fremme motivation hos den depressive patient Kender du til undersøgelsesredskaber, som du mener, I med fordel kunne implementere for i højere grad at kunne motivere de depressive patienter? Behandling: Hvilken behandling anvender du i arbejdet med depressive patienter? Bruger du flere metoder i din behandling af depressive? Hvordan hænger sygdoms historie og behandling sammen i din behandling af den depressive Hvilke ressourcer har du til rådighed i din behandling, der kan være med til at fremme motivation hos den depressive Hvilke ressourcer mangler du i din behandling, der kunne være med til at fremme motivation hos den depressive? Motivationsarbejde: Hvad kan ud fra din erfaring i særlig grad være med til at motivere den depressive patient? Hvordan bruger du omgivelserne til at motivere patienten? Hvordan forsøger du at motivere en depressiv patient, der ikke ønsker at deltage i behandlingen? Har du måttet opgive behandlingen af en depressive patient på grund af manglende motivation? Hvilke erfaringer har du med mestringsstrategier hos den depressive patient? Side 7 af 27

Bilag Bilag 5 Matrice med kunstige citater Koder At skabe relation til patienten Meningsfuld aktivitet At møde patienten, hvor patienten er Målsætningers betydning for motivation Omgivelsernes betydning for motivation At dele erfaringer (gennem gruppearbejde) Omstrukturering af hverdag og tanker Kode Ergoterapeut 1 Ergoterapeut 2 Ergoterapeut 3 At skabe relation til patienten Linje 75: Det med at have fokus på at spørge ind til ham, er utrolig vigtigt, for han er jo meget mere end bare sin sygdom. Linje 242 Det er vigtigt, at man altid sætter sig ind i patientens baggrund. Jeg tror ikke på den der med, at man kommer ind til patienten og siger at man ikke har læst deres journal. Min opfattelse er at det hader de fleste Linje 183: Vi gik nogle turer, hvor vi fik talt om det (hans problemer) og fik det anerkendt. Det der med anerkendelse var rigtig svært for ham. Han talte meget om det når jeg mødte ham på gangen flere måneder efter. De der gåture, vi havde haft, var rigtig godt. Linje 74: (Nr.3) Omkring behandling tænker jeg meget på at skabe kontakt og relations arbejde. Det Linje 220: (Nr.6)De individuelle forløb er rigtig gode til at skabe noget tillid, til at skabe relation og kontakt. Og alle de her ting er rigtigt, rigtig vigtige. Side 8 af 27

Bilag patienter. (Nr.1) Det er mangel på respekt. Det er deres liv det handler om. Linje 249: (Nr.2) Der er klart forskel på om de har en lang sygdomshistorie bag sig, hvor man ser på hvad de har fået af behandling, også for at se hvad der kunne gøres anderledes. Linje 330: Vi kan ikke tvinge folk til behandling, for så når man dem ikke. Linje 328: Hvis der er en patient, der giver udtryk for ikke at ville deltage i behandlingen, lader jeg dem være lidt. Så bruger jeg dem i stedet i den daglige kontakt. Men det tager tid, at få skabt den her kontakt. Linje 300: (Nr.8) Det er vigtigt at få fokus på nogle andre ting end sygdommen. Det er det der skaber nytter ikke noget at komme susende med 70 undersøgelser, men hele tiden at kunne stikke fingeren i jorden, og finde ud af hvor er det her menneske, hvordan kan vi få kontakt? Så det er med at holde sin mund, sætte sig på sine hænder, have rigtig god tid. Jeg arbejder meget med tavshed, og lytter meget ind til tavsheden af situationen. Giv, rum og plads. Linje 209: (Nr.5)Jeg vil selvfølgelig respektere at patienten ikke vil deltage, men spørger om jeg må komme igen og høre om et par dage. Jeg aftaler et tidspunkt, og så hvis vedkommende siger nej, spørger jeg om jeg må stille det spørgsmål på et andet tidspunkt. Det er Side 9 af 27

Bilag motivationen. meget vigtigt at anerkende og respektere patientens grænser. Et nej er nogle gange også fyldt med energi på en måde. Linje 219: Nogle gange over tid er det så lykkes at få patienten til at deltage i behandlingen alligevel, og få en relation og kontakt, og få igangsat et behandlingsforløb. Linje 105: (Nr.4) Vi har været tilstede (uden at sige noget) og siger til patienten jeg oplever faktisk det er meget rart at sidde her, jeg ved ikke om du er enig i det? Giv god tid for at patienten kan nå at opfatte hvad der bliver spurgt om, og kan nå at svare. Linje 110: Det kan godt være det er det eneste der bliver sagt i Side 10 af 27

Bilag 20 minutter i, men så har vi fået en kontakt, vi har fået en platform, som vi kan arbejde videre med, og det er også en form for aktivitet at mødes. Meningsfuld aktivitet Linje 48: Vi tog ud på Danmarks Design Museum, og der viste han stor interesse for nogle stole, som han begyndte af forklare mig om. Jeg spurgte ham så, om det var noget han havde forstand på, siden han kunne fortælle så meget omkring det. Det viste sig så, at han var gammel møbelsnedker og utrolig interesseret i den slags ting. Og han gav endda udtryk for, at han savnede rigtig meget, at bruge sine hænder og lave de her ting. (Nr.7)Han lyste helt op, da han fortalte mig om det, fordi det Linje 183: Det er simpelthen at tage udgangspunkt i det som giver mening for den depressive patient, og have tid og rum til selv at bestemme, at være i stand til på sin egen måde at kunne fortælle hvad der er vigtigt her, og hele tiden arbejde klientcentreret. Vi gik nogle turer, hvor vi fik talt om det (hans problemer) og fik det anerkendt. Det der med anerkendelse var rigtig svært for ham. (Nr.9) Han talte meget om det når jeg mødte ham på gangen flere måneder efter. De der gåture, vi havde haft, Side 11 af 27

Bilag var noget han vidste en masse om. Vi fik herefter fokus på nogle andre ting end hans sygdom, og det hjalp ham rigtig meget. Linje 61: Det mærkelige var, at han havde været indlagt mange gange før, og der var aldrig nogen der har spurgt, hvad han lavede førhen og hvilke interesser han havde. Vi fandt så ud af, at han rigtig godt kunne tænke sig at komme i gang med nogle af de her ting (møbelsnedker), og vi oplevede faktisk, at han havde et helt fint forløb hos under indlæggelsen, og han deltog i gruppebehandlingen to gange om ugen. var rigtig godt. Linje 136: Senere hen da han fik det lidt bedre, kunne han sige at han altid havde kunnet lide at gå ture. Det var det COPM undersøgelse kom frem til. Han savnede sine gåture. At møde patienten, hvor patienten er Linje 263: (Nr.11) Det er vigtigt at se på, hvilke ressourcer det Linje 136: Senere hen da han fik det lidt bedre, kunne han sige Side 12 af 27

Bilag her menneske har, så man ikke skyder for højt over målet, da det kan resultere i at motivationen forsvinder. Men det er vigtigt, at fange dem der hvor de kan nås, for ellers tager de ikke imod det. Linje 272: Det er ens egen pligt og ansvar at være med til at skabe denne motivation, og få undersøgt hvor man kan nå denne person. Det er her, ens egne ressourcer er vigtige. Linje 308: Det er altafgørende at sætte nogle mål og delmål, der er overskuelige, så vi hele tiden møder dem, der hvor de er. At få lavet nogle mål så de er med. Det er det der skaber motivation og medansvar. at han altid havde kunnet lide at gå ture. Det var det COPM undersøgelse kom frem til. Han savnede sine gåture. Så tog vi fat i det, og startede med en meget kort tur, så man hele tiden fandt frem hvad han kunne klare. Linje 114: (Nr.12) Man møder patienten der hvor patienten er. Noget af det vigtigste er, at patienten oplever at blive mødt, så vil patienten være mere motiveret og vil gerne lave en aftale. Linje 146 Man er nød til at tage udgangspunkt i hvad patienten er i stand til, så patienten ikke får et nederlag og føler, at det her kan jeg heller ikke leve op til. Det handler meget om timing. Jeg havde en patient engang, der kunne lide at male, Side 13 af 27

Bilag men som ikke var i stand til det, fordi vedkommende ikke kunne få mobiliseret energi til at male. Så er det jo ikke det man skal gå i gang med, fordi så vil patienten sige til sig selv jamen det kan jeg jo heller ikke. Det er den nedadgående spiral der bliver aktiveret, så (Nr. 10) det handler om at finde ud af hvor patientens motivationer er, og hvad patienten er i stand til her og nu. Så kan vi altid ændre og justere undervejs. Målsætningers Linje 308: (nr. 13)Det Linje 61: Jeg tænker Linje 238: betydning for er altafgørende at COPM, både gradueret Når vi laver motivation sætte nogle mål og og i modificeret form psykoedukation (Nr delmål, der er og de narrative 14)i gruppebehand- overskuelige, så vi interview egentlig, lingerne, tager vi et hele tiden møder dem, fordi de tager emne op omkring der hvor de er. At få udgangspunkt i sygdommen, det kan lavet nogle mål så de patientens egne være depression, er med. Det er det der oplevelser af angst, medicin, skaber motivation og hverdagslivet, så på pårørende. Og så laver Side 14 af 27

Bilag medansvar. den måde bliver de de målsætninger ud fra Linje 222: Vi arbejder motiveret. de individuelle kognitivt og laver Linje 136: Det problematikker de målsætninger samt handler om at finde ud oplever. Den delmål hele tiden, af hvor patientens efterfølgende gang hvilket er motivationer er, og tager vi ud og motiverende. hvad patienten er i eksponerer disse stand til her og nu. Så problematikker. Sidste kan vi altid ændre og uge var vi i dyrehaven. justere undervejs. Det virker rigtigt (Nr.15) Der er fokus motiverende for dem. på de kortsigtede mål, (Nr.28) Det at de det er vigtigt i starten. arbejder sådan rent Det skal vi altid for at intellektuelt og fastholde håbet. kognitivt, at de kommer ud og prøver det af. Det virker motiverende for dem. Omgivelsernes Linje 313: Jeg bruger Linje 199: (Nr.17) Jeg Linje 238: betydning for omgivelserne til at bruger omgivelserne Når vi laver motivation motivere patienten meget, specielt i psykoedukation i ved, at trække dem ud starten, og sørger for gruppebehandlingerne, herfra. (Nr.16) De der er ro og fred. Det tager vi et emne op fysiske rammer gør er noget med at finde omkring sygdommen, rigtig meget, og det et lokale hvor der er det kan være hjælper ikke at gå fred og ro. Jeg tænker depression, angst, rundt op og ned af en meget over hvis medicin, pårørende. gang. Derudover er patienten har Og så laver de det også vigtigt, at få vanskeligt ved at målsætninger ud fra de inddraget de mobilisere energi i det individuelle pårørende. hele taget til at komme problematikker de Side 15 af 27

Bilag op, hvis patienten giver tilladelse til det, så opsøger jeg patienten på stuen, men er meget opmærksom på at patienten til enhver tid kan stoppe kontakten, fordi så det mig der går. Det er jo et form for eget hjem, så det tænker jeg meget over i forhold til hvad patienten er i stand til. oplever. (Nr.18)Den efterfølgende gang tager vi ud og eksponerer disse problematikker. Sidste uge var vi i dyrehaven. Det virker rigtigt motiverende for dem. Det at de arbejder sådan rent intellektuelt og kognitivt, at de kommer ud og prøver det af. Det virker motiverende for dem. At dele erfaringer Linje 39: Jeg havde en patient, der havde svært ved at sætte ord på de følelser han oplevede. Det hjalp ham at deltage i gruppebehandling, da han her fandt ud af, at det er okay at have det sådan og sætte ord på sine følelser, for der er også andre der har det sådan. Linje 382: (Nr.19) Det gode ved de her behandlingsgrupper Linje219 (nr.20) Grupperne kan hjælpe den enkelte til at skabe noget tillid, relation og kontakt. Alle de her ting er meget vigtige. Men motivationen synes jeg helt klart også de skaber hos hinanden ved at værre flere sammen hvis der er struktur på det. Dette kan hjælpe dem til, at forstå den proces de er i, og fortælle mere præcist i detaljer Side 16 af 27

Bilag er, at patienter kan dele deres erfaringer i forhold til mestring af deres situation, og give denne videre. De formår hermed at bruge hinanden som sparringspartnere. Selvom de også lytter efter mine råd, så hjælper det tit at høre det fra andre, der har været i samme situation. Linje 382: Vi arbejder meget med mestringsstrategier i gruppebehandlingerne, hvor de igen bruger hinanden som sparringspartnere. Jeg synes det er rigtig fedt at se, at patienterne oplever, at deres erfaring i forhold til mestring kan gives videre til andre patienter. Linje 389: Det er os der skal sørge for at skabe forummet for denne sparring mellem hvad de føler. Det at de bruger hinanden på denne måde er vigtigt, men det er også vigtigt at det bliver styret godt af os, for ellers kan det løbe løbsk. På denne måde bliver de meget motiveret af hinanden og bruger hinanden godt. Linje247 Det motiverende for dem er, at det er nogen de har tillid til og at de har en gruppe de kan spejle sig i, støtte sig i og gøre de her ting sammen med. Side 17 af 27

Bilag patienterne. Det giver meget for patienterne, at der er nogle andre der siger, at de har været i samme situation og de gjorde sådan og sådan. Det er guld værd. Side 18 af 27

Bilag Omstrukturering af Linje 166: Vi bruger Linie 223: Jeg har Linie 105: Vi arbejder hverdag og tanker kognitive skemaer ikke arbejdet så meget meget kognitivt, og Vi kigger på de mestringsstrategier, bruger meget den depressives holdninger men det er vigtigt at kognitive tilgang som or energi. Vi har fokus tage udgangspunkt i et redskab.. jo man går på de her ting, så man patienterne, hvordan ind og laver en oplever, at der er nogle ser deres almindelige omstrukturering af de variationer Vi ser på hverdagsliv ud, negative tanker det hvor vi skal gå ind og hvordan har deres bruger vi rigtigt meget gribe fat i. daglige rytme været, som redskab. Det er hvad er det for nogle ikke et undersøgelses symptomer de skal redskab som sådan, det være opmærksom på, er mere et redskab man en form for edukativ bruger når man har forløb, og hvad kan de fundet nogle gøre for at forebygge, problemstillinger man hvordan kan man har og gerne vil undgå stress. Hvad arbejde med. skal man være Linie 119: Vi har opmærksom på, hvis rigtigt meget kognitivt man pludselig mærker terapi. Vi køre social nogle af de her angst færdigheds træning i symptomer, både i vores grupper, forhold til hvad kan psykoeducation, og det man selv kan gøre, hele med et kognitivt men også i forhold til twist (Nr.21) De når man brug for svært depressive hjælp, hvem kan man profiterer jo så godt af kontakte. Det har denne her været mere på de åbne omstrukturering af afsnit man har arbejdet negative tanker. Vi med de her ting. Det er bruger fordel ulempe Side 19 af 27

Bilag vigtigt for at patienten blive bevidst om at få en erfaring og forståelser på væring, hvordan ser deres dag ud, har de en eller anden dagsrytme, er der på noget tidspunkt hvor man tænker at man har mere energi end andre tidspunkter. Det kan være rigtig svært at komme i gang om morgenen, også tit om aftenen så har man det bedre. Det kan det godt være man skal rykke nogle aktiviteter til senere på dagen eller over en uge. Når jeg laver uge plan er det vigtigt at fordele det lidt hver dag og indlægge pause. (Nr. 25) Pauser er vigtige, da man nogle gange har meget uro eller angst. Er der noget der kan aflede en i de pauser, er der noget man kan blive optaget af? Det kan måske skemaet. Den har vi lidt med i vores undersøgelser nogle gange. Vi bruger problemlisten kognitivt. En problemliste er hvor man går ind og skildrer nogle problemstillinger. Den er systematisk og ensartet, sådan så man kan bruge den samme hver gang. Den er lidt ligesom COPM. Linie: 159: Eksponering er noget af det vigtigste for de depressive patienter. Vi tager patienterne med ud (fra afdelingen) og gør ting. Det jo det, vi som ergoterapeuter gør, der en forskel. Vi sidder ikke kun og arbejder med dem, så det jo helt klart et kæmpe boost til motivationen for dem og for os at vi har mulighederne. Vi ikke bundet af tid. Vi er Side 20 af 27

Bilag være at lytte til noget musik eller en historie på et bånd. Man skal finde ud hvilke interesser patienten har. Det er noget man kan tage med hjem efter indlæggelse. Det handler om at være meget konkret strukturerende. bundet af ressourcer, af økonomiske ressourcer vi kan gøre det her med dem, vi kan tage af sted med dem vi er altid to i grupper. Det er det virkelig der tid til grupperne, og komme ud af huset sammen med dem. Så det skaber en stor motivation for mig det betyder jo jeg kan føre det ud i livet. Linie 238: Vi tager ud en gang om ugen. VI har gruppeterapi 2 gange om ugen og den ene handler om samtale dynamik hvor vi laver psykoedukation, hvor vi tager et emner op om omkring sygdommen. Det kan være depression, angst, medicin, pårørende forskellige ting. Linie 270: (Nr. 29)De har en nødudgang, det skal de altid vide. Hvis de nu bliver dårlige, få Side 21 af 27

Bilag et angst anfald eller bliver kede af det. Hvad gør man så? Så kan man sige du er hos mig, vi kan godt gå tilbage, eller gå med over i gruppen bare for at se hvad det er for noget den første gang. Jeg lover dig, at du sidder ved siden af mig. Du behøver ikke at sige noget. Vi Aftaler at du ligger din hånd på min arm eller noget vi du får angst. Så går vi bare tilbage Det er der forståelse for i gruppen. Det at levere nødudgang og gi forudsigelighed og små skridt. Linie 280: Jeg køre fordele ulempe skemaet. Det et kognitivt redskab hvor man har en seddel, der er delt op på midten med fordele og ulemper. De ligger jo i sengen så høre jeg Side 22 af 27

Bilag dem, hvad er fordelen og ulemperne ved og ligge i sengen Så kigger vi på dette skema, og ser for eksempel på det at gå en tur med mig eller komme op i en gruppe. Hvad kan fordelene ved at blive i sengen frem for at gå en tur med mig i ti minutter? Det er en vigtigt motivations vej, også nogen gange at få et spark i røven. (Nr.22)Det en del af behandlingen. At lige gå ind og tage nogle roller, at tag magten over dem hvis de kan ikke selv tage en beslutning. Linie 345; (Nr. 27) Jeg tænker meget i og aflede, i at få nogen gode stunder hvor man ikke nødvendigvis behøver at tænke, for meget hele tiden på det tunge, på det dårlige. Linie 360: Vi bruger Side 23 af 27

Bilag rigtigt meget flashcard som mestrings strategi. Det vil sige når de kommer i en velkendt situation, hvor de bliver dårlige, bliver kede af det.. som de ved de gør. Så få de et mestrings kort, eller et Flashcard i baglommen som de kan kigge på, når de går på toilettet eller noget. Så kigger de på kortet, som de selv har skrevet.. For eksempel Jeg kan godt, jeg er god nok. Jeg er vær at være sammen med. (Nr. 23) Det er sådan nogle validerende tilråb til sig selv. Det er nogle små mantraer, som de skriver ned og som de kigger på en gang i mellem. Det virker sindssygt godt med de her flashcards. Samtale emner bruger vi meget som mestringsstategi. Socialfærdigheds Side 24 af 27

Bilag trænings grupper har vi rigtigt meget af, hvor de ikke ved hvad de skal sige, altså smalltalk. For mig er meget nemt. For dem kan det være svært, hvad skal man snakke om, man er indlagt på en psykiatrisk afdeling og har en depression. Det vi andre small talk er om, har de ikke. Kærester, børn, jobs. Hvad skal man smalltalke om. De kan ikke finde på det. Så står de i situationer gang på gang og føler lavt selvtillid og lavt selvværd. De undgår sociale konfrontationer, for de vil ikke stå i de situationer hvor de føler sig dumme og ikke ved hvad de skal sige. Så laver vi simpelthen en liste til dem, sammen med dem. Hvor de gå ind og skriver samtale Side 25 af 27

Bilag emner, så har de forberedt det når de gå ud forskellige aktiviteter. (Nr. 26) Det er mestringsstrategier at de ikke bliver handlingslammet, at de har nogen værktøjer de kan hive frem bruge. Linie 385: Vi bruger som sagt rigtigt meget omstrukturering af negative tanker, det er rigtigt vigtigt hele tiden at arbejde med. Vi lære dem at arbejde ud fra sol, hedder det. Man smider en sol op på et stykke papir, hvor man har en problemstilling inde i hovedet: At min veninde har, ikke ringet tilbage! så hun kan ikke lide mig. Man skriver hvad der ellers kunne være af årsager. Det kunne være fordi at hun har travlt eller hendes telefon er løbet tør for Side 26 af 27

Bilag strøm alle mulige plausible ting. Så skal hun så finde noget som hun er overbevist om 80% og tage det som en ny alternativ tankegang. (Nr.24) Vi kører rigtigt meget, at man skal lære at gå ind og omstrukturere en strategi. Lige så snart de kan det, jamen så tør de også mere. De bliver mere motiveret til at være med i socialt samvær og lave sociale relationer på arbejdes pladsen og med kærester og familie og føler de er noget værd. Side 27 af 27