Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d., MHSc, Sygeplejerske Center for Akutforskning, Aarhus Universitetshospital
Indhold Baggrund medicinering Organisering af patientsikkerhedsarbejdet Højrisikomedicin patientsikkert sygehus Perspektiver påp fremtiden
Komponenter - højrisikomedicin Lægemiddel X Processer Sygdom Lisby et al, 2009 Beslutning Ordination Kommunikation Dispensering Administration Monitorering
Risikosituationslægemidler - definition Et lægemiddel, som faktuelt har ført til alvorlige utilsigtede hændelser som følge af: lægemidlets farmakologiske egenskab (fx snævert terapeutisk indeks) - eller fejl i medicineringsprocessen (forkert håndtering af sundhedsprofessionelle) eller uhensigtsmæssig brug (hos patienten) Arbejdsgruppen nedsat af Lægemiddelstyrelsens Netværk for forebyggelse af medicineringsfejl
Myndigheder - DK Indenrigs- og Sundheds ministeriet Lægemiddelstyrelsen Sundhedsstyrelsen Patientombuddet
Patientombuddet
Organisationer / Netværk Dansk Selskab for Patientsikkerhed Netværk for sikker medicinering (2007- ) Netværk for Forskning i medicineringsfejl http://patientsikkerhed.dk/indsatsomraader/sikker_medicinering/netvaerk_for_sik etvaerk_for_sik ker_medicinering/materiale_fra_netvaerkets_moeder/ Lægemiddelstyrelsen Netværk for forebyggelse af medicineringsfejl Task Force Risikosituationslægemidler (2008 - ) http://laegemiddelstyrelsen.dk/
Tilbageblik 2000 2004 2005 2007 2009 2010 2011
Rapportering af utilsigtede hændelser 2004-2010 Antal rapporteringer - patientsikkerhedsdatabasen 40000 35000 30000 number 25000 20000 15000 10000 5000 medication errors other adverse events 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Medicineringsfejl - faser
Fakta: utilsigtede hændelser h - 2010 34.418 rapporter 30% medicinering 492 (1.3 %) var fatale eller livstruende 32 (7%) af disse var relateret til medicin Hyppigst involverede lægemidler: l antibiotika, marevan, opioider, digoxin, gluscose/insulin drop
Fatale utilsigtede hændelser h - 2010 To rapporter omhandlede patienter, der var indlagt påp den samme afdeling, og som utilsigtet fik administreret antibiotikablandinger bestående ende af bl.a. Cefuroxim og Hexamycin intravenøst i stedet for peroralt. Begge patienter fik hjertestop.
Eksempel - digoxin Ændring i administrationsform fra oral til intravenøs Forkert udregning af dosis - mg versus ug. 10 gange dosis - intravenøst Overflytning til den lokale kardiologiske afdeling - temporær pacemaker. Årsrapporten 2010, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sundhedsstyrelsen
Patientsikkerhedsstandarder Højrisikomedicin Identifikation Retningslinjer håndtering og opbevaring Tjeklister
Danmark - rapporteringer Antibiotika Trombosebehandling Smertebehandling Hjerteterapi og antihypertensiva Antidiabetika Mineraler og infusionsvæsker sker Kombination af lægemiddel og processer
Patientsikkerhedsperspektiv Højrisikomedicin: Integreres i præ- og postgraduate uddannelser Bekæmpes vha. teknologi, viden, systemer mm. Informeres til patienter Forskning begreber, terminologi
Patientsikkert sygehus - 2010-2013 2013 Projekt i samarbejde med: Danske Regioner; TrygFonden; Dansk Selskab for Patientsikkerhed og IHI (Institute( for Healthcare Improvement) Krav: Patientsikkerhed øverst påp dagsordenen Implementere patientsikkerhedspakker Medicinpakken (medicinafstemning & højrisikomedicin) h Proces vigtigere end outcome De enkelte afdelinger sætter s egne mål m l og prioriteringer Fejre succes er er Løbende monitorering Læs s om projektet her
Formål At reducere antallet af utilsigtede dødsfald d dsfald med 15% At reducere antallet af skader med 30% Hvert år bliver 100.000 patienter udsat for sygehusinfektioner, forkert medicin, tryksår og andre fejl og skader i kontakten med sundhedsvæsenet, og det er årsag til flere tusinde unødige dødsfald.
Projekt - patientsikkert sygehus
Pakker
Implementering gennem lokal tilpasning
Forbedringsmodellen 30 % reduktion i skader Audit GTT 13 Pakker
Del elementer - højrisikomedicin Vejledning Dosis, observation, monitorering, overdosering, kontinuitet i behandling ( påp tværs af overgange) Tjeklister Beslutningsværkt rktøjer Undervisning personale, patienter/pårørende rende Måling halvårlige opgørelser
Måling af effekt - indikatorer Resultatindikatorer: Dage mellem alvorlige medicineringsfejl Antal indlagte patienter med afvigende biokemiske markører Det er i højere grad forandringen end niveauet, man er interesseret i
Eksempel - Næstved sygehus Højrisikomedicin Trinvis proces: Insulin & AK-Behandling Mål: Antallet af indlagte patienter med INR > 5 reduceres med mindst 50 % Antallet af indlagte patienter med blodglucose < 2.5 mmol/l reduceres med mindst 30 % FAKTA: Antal senge: 363 Antal udskrivelser: 30.100 Ambulante besøg: 179.200 Antal fuldtidsansatte: 2.140 Skadestuebesøg: 25.000
Processen - Næstved Undersøge sygeplejerskers: Valg af fragminsprøjte Tolkning af AK-skemaer Udskrivelse af ptt. i AK behandling Tjekliste ved udskrivelse
Næstved status 2011 Øget fokus påp AK-behandling Fokus påp rapportering af UTH med AK behandling Nyhedsblad ordination af Fragmin i det elektroniske system Ensretning af AK-skema (aktuelt findes 7 forskellige AK- skemaer i regionen) Tjekliste for AK-behandling i forbindelse med udskrivelse af patienter Kravspecifikationer - elektronisk dokumentation af blodsukkermålinger linger
Dage mellem INR>6
Journal audit 10 patienter
Fejring
Perspektiver påp fremtiden Sygehuspersonalet klinikere Kultur sikker adfærd ved højrisikomedicinh Se, at det virker måling af effekt! Design & systemer Elektroniske systemer enstrenget & oversigtsmuligheder Beslutningsstøttev tteværktøjer til risikolægemidler Patienter Inddragelse af patienter i behandlingen - sikkerhedsbarriere Individbaseret tilgang i stedet for standardiseret tilgang (MERIS) Producenter Sikre lægemidler l produkt, design, emballage, navne
Vejen til øget sikkerhed
Definere sikkerhedsrummet Absolut grænse for acceptabel praksis UTH Grænse for økonomisk rentabel produktion Grænse for sikker praksis defineret af fælles normer Råderum for arbejdets udførelse Grænse for sikker praksis defineret ved procedurer og regler Grænse for acceptabel arbejdspres Jens Rasmussen, Risø; Madsen MD, 2004
Fejl?? Mig?? Hvor?? Pil ikke ved det! JA NEJ Glem det! Er der nogen, der ved det? NEJ JA Virker lortet? JA Stakkels dig! Kan du skyde skylden på andre? JA NEJ JA TUMBE! JA INGEN PROBLEMER!!! Har du pillet ved det? Får du ballade? Sylt sagen! NEJ NEJ No blame, no shame - kultur
Tak for opmærksomheden!