Sundhed og Omsorg FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER PLANLÆGNING AF FASE 3 Dato: 25.09.2014 Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk
FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER FASE 3 Indhold FORORD... 3 1. PROJEKTET FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER... 4 2. DATA FRA MONITORERING AF SUNDHEDSAFTALERNE... 6 3. FASE 3 DATA... 7 Ernæringsbetinget blodmangel... 7 Blærebetændelse... 7 Knoglebrud... 8 Forstoppelse... 9 Sociale og plejemæssige forhold... 9 Tryksår... 9 Tarminfektion... 9 Summerede data for fase 3 og fase 1 i projektet.... 10 4. FORSLAG TIL INDSATSER... 11 2
FORORD Denne rapport er udarbejdet af sundheds- og omsorgsområdet i maj 2014. Sundheds- og omsorgsområdet, myndighedsafdelingen, socialområdet, de praktiserende læger og Regionshospitalet Randers arbejder sammen om projektet Forebyggelse af indlæggelser 1. Projektet er opdelt i 3 faser, hvor der er fokus på forskellige sygdomsdiagnoser og målgrupper. For fase 1 og fase 2 er der iværksat indsatser med henblik på at reducere antallet af forebyggelige indlæggelser. I denne rapport fremlægges planen for initiativerne i fase 3. Der er først en gennemgang af data, hvorefter forslagene til de forebyggende initiativer præsenteres. 1 Forebyggelige indlæggelser defineres ved 10 sygdomsdiagnoser udpeget af Kommunernes Landsforening og Sundhedsstyrelsen. 3
1. PROJEKTET FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER Kommunernes udgifter til aktivitetsbestemt medfinansering udgør en stor del af kommunernes udgifter til sundheds- og omsorgsområdet. Endvidere er lovgivningen vedr. den aktivitetsbestemte medfinansering ændret i 2012, hvilket betyder en stigning i udgifterne. Formålet med lovændringen er bl.a. at øge kommunernes incitament til at forebygge. Kommunalbestyrelsen i Norddjurs Kommune har besluttet, at antallet af sygehusindlæggelser, herunder genindlæggelser, skal reduceres med: 100 i 2012 200 i 2013 300 i 2014 400 i 2015 og 400 pr. år fremadrettet På sundheds- og omsorgsområdet arbejdes der med forebyggelse af indlæggelse og det vurderes, at kommunen kan påvirke mængden af indlæggelser. Ideen er, at fx den kommunale hjemmepleje - via sin kontakt med borgerne i risikogruppen for at udvikle de forebyggelige diagnoser - i en hvis udstrækning kan forebygge indlæggelserne i at ske. Der er allerede i dag en række initiativer på baggrund af projektet Forebyggelse af indlæggelser, der søger at imødekomme unødvendige indlæggelser. Der gælder, dels i den daglige indsats med borgerne, og dels i konkrete udviklingsinitiativer. Der arbejdes med de følgende 10 diagnoser udpeget af Kommunernes Landsforening og Sundhedsstyrelsen 2 : 1. Væskemangel 2. Sukkersygekomplikationer 3. Nedre luftvejssygdomme 4. Blodmangel (ernæringsbetinget) 5. Blærebetændelse 6. Forstoppelse 7. Knoglebrud 8. Sociale- og plejemæssige forhold 9. Tarminfektion 10. Tryksår. De forebyggelige diagnoser i fase 1 er nedre luftvejssygdomme, diabetes komplikationer og væskemangel (3 af de 10 forebyggelige diagnoser). I fase 2 er der fokus på indlæggelser hos børn og unge samt borgere med psykisk sygdom. I fase 3 er det diagnoserne blodmangel 2 De 10 forebyggelse diagnoser er udpeget af Kommunernes Landsforening og Sundhedsstyrelsen. 4
ernæringsbetinget, blærebetændelse, forstoppelse, knoglebrud, sociale- og plejemæssige forhold, tarminfektion og tryksår (7 af de 10 forebyggelige diagnoser). 5
2. DATA FRA MONITORERING AF SUNDHEDSAFTALERNE Nedenstående data er fra trukket fra esundheds monitorering af sundhedsaftalerne. I de nedenstående tabeller indgår alle de 10 forebyggelige diagnoser defineret af Sundhedsstyrelsen 3. Forebyggelige indlæggelser blandt 65+ år standardiseret for køn og alder (pr. 1000 ældre borgere) 2011 2012 2013 Norddjurs 52 37 49 Syddjurs 58 40 60 Favrskov 57 44 61 Forebyggelige indlæggelser blandt plejeboligbeboere 65+ år (pr. 1000 ældre plejeboligbeboere) 2011 2012 2013 Norddjurs 82 152 57 Syddjurs 199 128 224 Favrskov 81 64 237 3 Link: http://www.esundhed.dk/sundhedsaktivitet/sundhedsaftaler/sua/sider/sua.aspx 6
3. FASE 3 DATA Nedenstående data er trukket fra datakilden KØS, der ligger under Statens Serum Instituts informationssystem esundhed. Der er data vedrørende de 7 forebyggelige diagnoser som der er fokus på i fase 3. Data belyser bl.a. antallet af sygehusindlæggelser/genindlæggelser, ambulante besøg mv. De ambulante besøg er medtaget for at give et billede af den samlede aktivitet på området. Ernæringsbetinget blodmangel Antal sygehusudskrivninger 22 44 30 19 Antal besøg eller ydelser 31 82 110 114 En opdeling i alder over og under 65 år viser flest indlæggelser hos de ældste og flest ambulante besøg hos borgerne under 65 år. Alder 0-64 65-129 Antal sygehusudskrivninger 7 8 8 4 Antal besøg eller ydelser 21 62 77 80 Antal sygehusudskrivninger 15 36 22 15 Antal besøg eller ydelser 10 20 33 34 Blærebetændelse Antal sygehusudskrivninger 55 40 39 42 Antal besøg eller ydelser 90 98 121 106 7
Nedenfor vises antallet af nyrebækkenbetændelse (urosepsis), der kan være en komplikation til en urinvejsinfektion. Urosepsis indgår ikke i SST og KL s definition af forebyggelige indlæggelse, men er taget med idet årsagen til nyrebækkenbetændelse skyldes de samme bakterier som blærebetændelse. Antal sygehusudskrivninger 15 24 19 35 Hovedparten af indlæggelserne sker for borgere over 65 år. Knoglebrud Antallet af indlæggelser og ambulante besøg pga. knoglebrud vises i tabellen nedenfor. Antal sygehusudskrivninger 263 231 275 264 Antal besøg eller ydelser 1.717 1.778 1.510 1.294 En opdeling i alder over og under 65 år viser at andelen af indlæggelser er ca. den samme over og under 65 år, hvorimod langt størstedelen af de ambulante besøg sker for borgere under 65 år. Alder 0-64 65-129 Antal sygehusudskrivninger 151 150 145 133 Antal besøg eller ydelser 1.363 1.347 1.179 952 Antal sygehusudskrivninger 112 81 130 131 Antal besøg eller ydelser 354 431 331 342 Det er oplagt at udvælge den sygdomsgruppe med størst antal indlæggelser, som særlig fokusområde. Ud fra data konstateres det at knoglebrud, er den diagnose i fase 3, der er årsagen til langt de fleste indlæggelser. 8
Forstoppelse Antal sygehusudskrivninger 51 57 55 46 Antal besøg eller ydelser 91 139 107 136 Alder 0-64 65-129 Antal sygehusudskrivninger 38 32 37 33 Antal besøg eller ydelser 81 117 87 116 Antal sygehusudskrivninger 13 25 18 13 Antal besøg eller ydelser 10 22 20 20 Sociale og plejemæssige forhold Antal sygehusudskrivninger 1 0 0 1 Antal besøg eller ydelser 2 1 2 0 Tryksår Antal sygehusudskrivninger 5 1 5 7 Antal besøg eller ydelser 24 31 59 46 Tarminfektion Antal sygehusudskrivninger 56 51 52 41 Antal besøg eller ydelser 3 6 12 12 9
For fase 3 diagnoserne er knoglebrud klart den største sygdomsgruppe, hvor der sker indlæggelser af borgere fra Norddjurs Kommune. Summerede data for fase 3 og fase 1 i projektet. Samlet antal indlæggelser for sygdomsgrupperne i fase 3 Antal sygehusudskrivninger 453 424 456 420 Samlet antal indlæggelser for sygdomsgrupperne i fase 1+3 Antal sygehusudskrivninger 453 + 509 962 424 + 449 873 456+463 919 420+478 898 Data for fase 2 er ikke taget med i overblikket over data, idet der i fase 2 er fokus på to særlige områder (Børn og unge samt borgere med psykisk sygdom). Disse to områder er ikke dække af Sundhedsstyrelsens og Kommunernes Landsforenings definition af forebyggelige indlæggelser og derfor inkluderes de ikke i oversigten. 1200 Fase 1+3 - antal indlæggelser i alt 1000 800 600 963 963 873 919 898 863 763 663 563 Antal indlæggelser Forventet ift. formålet 400 200 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 10
4. FORSLAG TIL INDSATSER Tidlig opsporingsværktøjer målrettet alle sygdomsgrupper En udvidelse af indsatserne i fase 1 har betydet, at der i efteråret 2013 er igangsat implementering af værktøjer til tidlig opsporing, hovedsagelig til hjælpergruppen på sundhedsog omsorgsområdet. Værktøjet skal være med til at sikre, at hjælpergruppen er klædt på til at spotte tidlige tegn på ændringer og/eller svækkelse hos borgere, således at sygdom og fald i funktionsevne kan forebygges. Værktøjet bliver implementeret på alle plejecentre og i hjemmeplejen i Norddjurs Kommune. De konkrete værktøjer, der bliver implementeret, kaldes ændringsskema og triage. Værktøjerne har været prøvet af i mindre områder af hjemmeplejen i foråret 2014 og værktøjerne er herefter tilrettet. Inden den fulde implementering på hele sundheds- og omsorgsområdet vil hjælpergruppen og sygeplejerskerne modtage undervisning i anvendelse af de ny værktøjer. Ændringsskemaet skal bruges til at beskrive, hvordan en borger plejer at være. Med ændringsskemaet kan medarbejderne vurdere, om borgeren har ændret sig og hvilke ændringer der gør sig gældende. Ændringsskemaet oprettes hos alle borgere, der modtager personlig pleje og/eller praktisk hjælp. Skemaet opbevares i borgerens samarbejdsbog. Sammen med ændringsskemaet anvendes triage. Triagemodellen anvendes som grundlæggende arbejdsredskab i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen, samt på plejecentre i forhold til at prioritere de borgere, som har størst behov, så det sikres, at de rette borgere får øget opmærksomhed og målrettet pleje. Ved triagering inddeles borgerne i 3 niveauer alt efter deres plejebehov (rød, gul og grøn). En borger i habituel tilstand vil være grøn og en borger, der har en eller flere mindre ændringer i habitualtilstanden, vil skifte til gul triage niveau. De første 14 dage efter udskrivelse vil en borger altid være i triagens røde kategori hvilket indikerer, at borgeren har et behov får øget opmærksomhed og målrettet pleje. Målet for plejegrupperne vil altid være at have flest mulige borgere i den grønne kategori. Ændringsskemaet er hovedsagelig hjælpernes redskab, hvorimod inddeling i triageniveau sker i samarbejde mellem hjælper og sygeplejerske/social- og sundhedsassistent. Erfaringen viser, at sygeplejerskerne får flere og mere kvalificerede henvendelser fra hjælpergruppen, hvilket er af stor betydning for sygeplejerskerne mulighed for at være med til at forebygge en indlæggelse. De nye værktøjer er med til at understøtte medarbejderne i at observere, reflektere og reagere. De nye værktøjer til tidlig opsporing hænger sammen med det tidligere indførte arbejdsredskab kaldet Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom (TOBS). TOBS blev indført i sygeplejerskegrupperne og social- og sundhedsassistentgrupperne i 2013. Dette eksisterende tiltag dækker forebyggelse i forhold til alle diagnoserne i fase 3. 11
Indsats vedr. sikring af efterlevelse af anbefalinger for forebyggelse af indlæggelse I foråret 2014 er der startet et arbejde op med at sikre, at Norddjurs Kommune efterlever anbefalinger og kommende retning for indsatser, der har til formål at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Der vil blive iværksat indsatser, således at anbefalingerne efterleves. Indsats vedr. forebyggelse af knoglebrud Indsatsen vedrørende forebyggelse af knoglebrud koordineres med faldforebyggelsesindsatsen, der bliver iværksat på baggrund af midler fra ældrepuljen. Formålet med indsatsen er, at antallet af fald hos borgere i kontakt med personale på sundhedsog omsorgsområdet i Norddjurs Kommune reduceres. Som følge heraf er det hensigten, at antallet af forebyggelige indlæggelser pga. knoglebrud reduceres. Tilbuddet betyder midlertidig udvidelse af ergoterapeutnormeringen og anskaffelse af faldforebyggende hjælpemidler. Samt at der sker en udbredelse af kendskabet til faldforebyggende interventioner hos personalet på sundheds- og omsorgsområdet. Indsatsen vil omfatte en systematisk faldforebyggende indsats, der ikke foregår i dag. Indsatsen vil indeholde følgende: Faldforebyggelse gennem opsøgende arbejde Undervisning af medarbejdere Udlevering af relevante hjælpemidler. Beskrivelse af målgruppen: Modtagere af hjemmehjælp og hjemmesygepleje Borgere med faldtendens Borgere der har været indlagt på grund af fald. Det undersøges, om den systematiske faldforebyggende indsats kan kobles til tidlig opsporingsværktøjet. Indsats vedr. forebyggelse af tryksår Indsats vedr. forebyggelse af tryksår foregår allerede i patientsikkerhedsarbejdet. Der opstartes ikke yderligere indsatser på området. Data om udvikling i antal indlæggelser deles med patientsikkerhedsorganisationen, så der kan drages nytte af data. Indsat vedr. forebyggelse af blærebetændelse Det undersøges, om indsatser til forebyggelse af indlæggelser pga. blærebetændelse fra et projektsamarbejde mellem Allerød Kommune, Frederikssund Kommune, Gribskov Kommune, Halsnæs kommune, Hillerød Kommune, Frederikssund Hospital og Hillerød Hospital kan anvendes i hjemmeplejeregi i Norddjurs Kommune. Indsatsen består i en udbredelse af en guide til tidlig 12
opsporing af urinvejsinfektion. Derudover samarbejdes med andre projekter med snitfalder til dette projekt, bl.a. projekt Intelligent ble. 13