The management of Low Back Pain patients with Fear Avoidance which choices do Physiotherapists make and why?

The management of Low Back Pain patients with Fear Avoidance which choices do Physiotherapists make and why? University College Syddanmark Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg 3. juni 2014 Vejleder: Charlotte Nielsen Henriette Denker Anna Margrethe Ring Madsen Hold FE11AB Modul 14 Bachelorprojekt Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg Haderslev som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006. Besvarelsen må offentliggøres til undervisningsbrug. Ja Nej Den studerende bekræfter ved sin underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Den 3. Juni 2014 Henriette Denker Anna Margrethe Ring Madsen

Abstract Titel: Håndtering af Low Back Pain (LBP) patienter med Fear Avoidance (FA) hvilke valg træffer fysioterapeuten og hvorfor? Forfattere: Henriette Denker og Anna Margrethe Ring Madsen, Fysioterapeutuddannelsen UC Syddanmark Intern vejleder: Charlotte Nielsen Kontakt: Anna Margrethe Ring Madsen, annamringm@gmail.com Baggrund: Størstedelen af danskerne, vil gennem livet opleve at have ondt i ryggen, også betegnet LBP. Rygsmerter hører til en af de mest udbredte smertetilstande i den danske befolkning, og kan i dag betegnes som en folkesygdom. En andel (2-7%) af de patienter der bliver diagnosticeret med LBP, oplever ikke spontan smertelindring efter 12 uger, men udvikler langvarige og invaliderende smerter, der medfører komplekse behandlingsforløb, der ikke nødvendigvis resulterer i helbredelse. Der er ikke konsensus om en behandlingsstrategi af denne problematik. Formål: Formålet er at belyse, hvordan LBP patienter håndteres og hvilke overvejelser fysioterapeuten gør sig før intervention hos netop denne patientkategori. Med opgaven ønsker vi at bidrage konstruktivt til den fysioterapeutiske tilgang til kroniske LBP patienter med FA i fremtiden Materiale og metode: Med udgangspunkt i den fænomenologiske og hermeneutiske tilgang søges gennem tre semi-strukturerede, kvalitative interviews, at afdække praktiserende fysioterapeuters håndtering af LBP patienter med FA. Ydermere er der foretaget en struktureret litteratursøgning. I analysen har vi gjort brug af Kirsti Malterud i en modificeret udgave samt Jørgen Gleerups teori om viden. Konklusion: Der findes ikke en overordnet behandlingsstrategi til håndtering af kroniske LBP patienter med FA. Den enkelte fysioterapeut bruger primært egne erfaringer og vurderer individuelt fra patient til patient, med hvilke interventioner det mest optimale behandlingsresultat kan opnås. Perspektivering: Den viden der ligger til grund for, hvordan terapeuterne tilpasser behandlingen til den enkeltes patients behov, er tavs viden. For at kunne bruge denne viden til at kvalificere den fysioterapeutiske intervention og skabe en overordnet behandlingsstrategi, er det nødvendigt at gøre denne viden eksplicit. Konsensus i forhold til behandlingsstrategi kunne tillige blive interessant i et samfundsøkonomisk perspektiv, da det muligvis ville afkorte behandlingsforløbene for en række patienter. Derudover kunne man med fordel undersøge nærmere om en mere ensartet tilgang til behandling ville kunne forebygge recidiv af LBP. Nøgleord: Low Back Pain, Bio-psyko-social, smerte, fear avoidance, intervention, håndtering 2

Abstract Title: The management of Low Back Pain (LBP) patients with Fear Avoidance (FA) which choices do Physiotherapists make and why? Authors: Henriette Denker and Anna Margrethe Ring Madsen, Fysioterapeutuddannelsen UC Syddanmark Internal supervisor: Charlotte Nielsen Contact: Anna Margrethe Ring Madsen, annamringm@gmail.com Background: LBP is one of the most common pain conditions in the Danish population. Almost every Danish citizen will experience LBP at least once throughout life and the condition is nowadays described as an epidemic disease. A percentage (2-7%) of the patients suffering from LBP, does not experience spontaneous remission after 12 weeks, but develop a long-term and invalidating pain condition, which demands complex treatment, but with no guarantee of a cure. Amongst physiotherapist there is no consensus on treatment. Purpose: The purpose is to illustrate how LBP patients are managed by professionals and what considerations and thoughts the physiotherapist relies on before choosing an intervention. Through our analysis we aim to bring knowledge to the future physiotherapeutic approach on chronic LBP patients with FA. Materials and methods: The project is based on the phenomenological and hermeneutical approach by evaluating three semi-structured qualitative interviews, uncovering practicing physiotherapists management of LBP patients with FA. Furthermore we performed a structured literature search. The theories of Kirsti Malterud in a modified version and the theory of knowledge by Jørgen Gleerup is used in the analysis. Conclusion: Among Danish physiotherapists there is no overall treatment strategy for the management of chronic LBP patients with FA. The individual therapist primarily uses prior experience for assessing the patients needs, thereby aiming to provide the best possible treatment. Perspective: Today the knowledge of the adaptions made by the psychotherapist on each patient regarding to treatment for LBP is tacit. To make better use of this knowledge to improve the quality of interventions and obtain consensus it is necessary to make this knowledge explicit. A comprehensive, quality of treatment strategy might be interesting in a socio-economic perspective, as it might shorten treatment courses for some patients. Furthermore it might possibly prevent relapses in some patients. Key-words: Low Back Pain, Bio-psycho-social, pain, fear avoidance, intervention, management 3

1 Indholdsfortegnelse 1 Indholdsfortegnelse... 4 2 Indledning... 6 3 Opgavens opbygning... 6 4 Problembaggrund... 6 5 Formål... 8 6 Problemformulering... 8 7 Teoriafsnit... 8 7.1 Den bio-psyko-sociale model H... 8 7.2 Low Back Pain A... 9 7.3 Smertebegrebet A... 10 7.4 Fear Avoidance H... 10 7.5 Sammenfatning... 11 8 Metodeafsnit... 13 8.1 Litteratur A... 13 8.2 Videnskabeligteoretisk tilgang A... 15 8.3 Forskningsmetode H... 17 8.3.1 Kvalitativ forskning... 17 8.3.2 Undersøgelsesmetode til interview... 17 8.4 Forarbejde til dataindsamling... 18 8.4.1 Kontakt til interviewpersoner... 18 8.4.2 Eksklusionskriterier... 18 8.4.3 Inklusionskriterier... 18 8.4.4 Etiske overvejelser... 19 8.4.5 Interviewet... 19 8.4.6 Pilot interview... 20 8.5 Databearbejdning... 20 8.6 Systematisk tekstkondensering... 21 8.7 Delkonklusion af metode afsnit... 23 9 Analyse... 23 9.1 Transskription og artikler... 23 9.1.1 Analyse af Fear Avoidance... 24 9.1.2 Analyse af den Bio-psyko-sociale Model... 26 9.1.3 Analyse af Low Back Pain... 28 9.1.4 Analyse af Smerte... 30 9.2 Sammenfatning af analyse... 33 10 Diskussion... 35 10.1 Litteratursøgning... 35 4

10.2 Interview... 36 10.3 Dataindsamling... 37 10.4 Etik... 37 11 Konklusion... 37 12 Perspektivering... 38 13 Litteraturliste... 40 14 Bilagsoversigt... 43 14.1 Samtykkeerklæring... 44 14.2 Oversigt over interviewsituation... 45 14.3 Interviewguide... 46 14.4 Varde fysioterapi og træningscenter... 48 14.5 Informationspapir til informanter... 49 14.6 Oversigt over artikler... 50 14.7 Søgehistorik, PubMed... 51 14.8 Artikelvurdering... 52 Denne opgaves antal tegn inkl. mellemrum: 66.962 Opgavens afsnit er fordelt således at der står H for Henriette eller A overskriften. De afsnit hvor der ikke er angivet et forbogstav, er skrevet i fælleskab. for Anna efter 5

2 Indledning Ideen til dette bachelor projekt og interessen i Low Back Pain (LBP), den bio-psyko-sociale tilgang og Fear Avoidance (FA), er blevet til i kombination med vores egne erfaringer, undren og oplevelser i praktik såvel som i fritiden. Vores undren omkring hvorfor LBP patienter er så stor en patientgruppe, og hvordan fysioterapeuter i praksis tackler disse patienter, ligger til grund for dette bachelorprojekt. Det er vores egen erfaring, forforståelse og teori at en biopsyko-sociale tilgang er vigtig for at skabe et optimalt forløb og forbedre interventionen til LBP patienter for at indskærpe problemet valgte vi kroniske LBP patienter med FA. Opgaven søger svar i litteraturen på, hvordan disse patienter bliver håndteret, for derefter at sammenholde det med interviews foretaget med tre erfarne fysioterapeuter. 3 Opgavens opbygning Opgaven er bygget op omkring fire hovedemner; LBP, FA, den bio-psyko-sociale model og smerte. Vi tager udgangspunkt i det såkaldte IMRAD 1 format, men i en modificeret udgave. Første del indeholder en introduktion af emnet, som omfatter problembaggrund, formål og problemformulering. Introduction. Det leder til teoriafsnittet, med uddybelse af begreber brugt i opgaven. Dette bliver efterfulgt af en sammenfatning, som har til formål at opsummere de fire hovedemners relation til hinanden. Derefter er der en detaljeret beskrivelse af metode til både videnskabelig tilgang, forskningsmetode, litteratursøgning, dataindsamling og databearbejdelse. Det munder ud i en delkonklusion, hvor de vigtigste fund bliver fremhævet. Methods/Materials. Herefter afsluttes opgaven med diskussion, konklusion og perspektivering, hvor vi forholder os kritisk til vores opgave, svarer på vores problemformulering og ser opgaven i et bredere perspektiv. Discussion. Denne form for opbygning sikrer en systematisk og overskuelig formidling af fund, i forhold til videnskabelige tidsskrifters krav til opgaver med begrænset plads. (1) 4 Problembaggrund Langt de fleste danskere, vil på et eller andet tidspunkt opleve at have ondt i ryggen. Rygsmerter hører til en af de mest udbredte smertetilstande i den danske befolkning, og kan i dag betegnes som en folkesygdom. Den hyppigste form for rygsmerter LBP. (2) En MTV-rapport fra 2010 viser, at mellem to og syv procent af de personer der bliver diagnosticeret med rygsmerter, ikke oplever spontan bedring inden for de første 12 uger. 1 Introduction, methods/materials, results and discussion. 6

Indtil nu har det ikke været muligt at påvise hvorfor nogle patienter udvikler kronisk LBP, som ofte følges af et langvarigt og komplekst behandlingsforløb. På grund af dette, er disse patienter en stor udgift for sundhedsvæsenet (3, 4) I takt med samfundets udvikling har de opgaver, som sundhedsvæsnet og dermed også fysioterapeuten skal løse, ændret sig.. Der er sket et skifte i den danske befolkning gennem de sidste 20 år, så der nu er flere ældre. Sammenholdt med den øgede mulighed for selv at søge information om sygdomme gør det, at vi som sundhedsprofessionelle nu skal løse problematikker i et større funktionelt og psykosocialt perspektiv. Det er en l forskel fra tidligere, hvor det at kurere selve sygdommen var nok. (5,6) Der er foregået et paradigme skift i moderne fysioterapi, hvor man nu i højere grad tager udgangspunkt i en bio-psyko-social tilgang. Specielt i skandinavisk fysioterapi er der tradition for at inddrage både det fysiologiske og det psykologiske som en vigtig faktor i den fysioterapeutiske intervention, for at se mennesket som en helhed. Den biomedicinske tilgang har haft stor betydning for såvel fysioterapi, som den generelle sundhedssektor. Dermed står det klart, at det ene ikke udelukker det andet, men nærmere at en bio-psykosocial tilgang inkluderer de faktorer, der har indflydelse på behandlingen i en større helhed. (5) Ved at skabe kendskab til hvilke faktorer der kan have indflydelse på udviklingen af kronisk LBP, kan behandlingen af disse patientgrupper målrettes. Dette er med henblik på at kvalitetessikre og give den bedst mulige behandling. Men der findes i dag ikke en entydig behandlingsstrategi for denne patientgruppe på trods af, at der igennem en længere årrække er blevet forsket indenfor området. (3) Igennem uddannelsen har vi i vores praktikker og i vores studiejobs oplevet de patienter, som gennemgår de lange, komplicerede behandlingsforløb. Vi oplever det også i vores hverdag, hos vores familie og venner og på egen krop. At have ondt i ryggen er en smerte, alle kender til. Vi har begge to stor interesse i det bio-psyko-sociale aspekt i fysioterapi og det er vores opfattelse, at det spiller en stor rolle i alle fysioterapeutiske interventioner. Vi antager, at den bedste måde at håndtere kroniske LBP patienter med FA er at arbejde ud fra en bio-psyko-social tilgang, hvilket bliver understøttet af Per Lind i bogen Ryggen. (7) Men vi har oplevet, at det ikke altid er tilfældet i praksis. Det giver anledning til at belyse hvordan fysioterapeuter forholder sig til disse patienter ude i praksis i forhold til litteraturen, og hvordan de håndterer disse med henblik på den bio-psyko-sociale model. Det leder os frem til nedenstående forsknings spørgsmål. 7

5 Formål Formålet med opgaven er at belyse, hvordan LBP patienter bliver håndteret og hvorfor fysioterapeuterne træffer de valg de gør i forhold til en intervention. Derved er det også et formål, at give bidrag til at velbegrunde den fysioterapeutiske tilgang til kroniske LBP patienter med FA. Således er sigtet med denne opgave at specificere noget af det viden, som måske ligger implicit hos de udøvende terapeuter, så det kan bruges til videre oplysning og udvikling af behandlingsstrategier. 6 Problemformulering Hvordan håndterer fysioterapeuter kroniske LBP patienter med FA? Hvilke overvejelser ligger bag den intervention fysioterapeuten vælger at bruge? 7 Teoriafsnit 7.1 Den bio-psyko-sociale model H Inden for fysioterapi bliver der ofte brugt sygdomsbegreber og modeller til at fremme forståelsen af sammenhængen mellem kroppen og individet. Disse begreber og modeller er gennem tiden blevet evalueret, udviklet og korrigeret for at kunne følge med samfundets udvikling. (5,8) Det positivistiske sygdomsbegreb, der bygger på det 19. og 20. århundredes videnskabelige erkendelser, karakteriseres ved det, der kan måles og vejes. Det er også beskrevet som det biomedicinske sygdomsbegreb. Dette sygdomsbegreb har været grundlag for talrige medicinske succeser, og herigennem har mange fysioterapeuter baseret deres forskning og søgning efter evidens herpå. (5,8) I det biomedicinske sygdomsbegreb er der dokumenterede behandlingsstrategier til specifikke sygdomme og fysiologiske problemstillinger. Da disse behandlingsstrategier er veldokumenterede danner det grundlag for, hvordan fysioterapeuter vælger at planlægge deres intervention. Det kan fx være, at fysisk aktivitet, kan afhjælpe overvægt, men det tager ikke højde for de psyko-sociale faktorer, der kan ligge til grund for overvægten. Hvis der kun behandles med udgangspunkt i det biomedicinske, betyder det at den kontekst som patienten befinder sig i og interagerer med, ikke bliver inkluderet. Derved bliver der ikke 8

taget højde for de psykiske og sociale relationer, hvilket er afgørende for de behandlingsmæssige muligheder. (5,8). Det var manglen på dette psykosociale aspekt, der gjorde at udviklingen af den bio-psykosociale model fandt sted. Den ser skaden eller problemet som et resultat af biologiske systemer, svarende til det biomedicinske, men har samtidig det psykosociale med. Det psykologiske aspekt kan være emotionelt, tankemønstre eller motivation, og de sociale systemer kan være kultur, familie eller religion. Den anskuer sygdomme gennem biologiske og psykologiske systemers aktioner og reaktioner. Mennesket forstås herved som en kompleks organisme, hvor de biologiske og psykologiske aspekter påvirker hinanden, samt at mennesket er en del af et større socialt aspekt, se figur 1. (5,8) Figur 1. Bio-psyko-social model. På baggrund af dette forstår vi, og bruger den bio-psyko-sociale model som udgangspunkt til at forstå patienten som en kompleks enhed, hvor det er nødvendigt at inddrage det psykologiske, det biologiske og det sociologiske for at forstå denne enhed. 7.2 Low Back Pain A LBP defineres som smerter, gener, ømhed, stivhed eller andet, der stammer fra, eller opleves som stammende fra ryggen. (7) Det defineres også som træthed, gener eller smerter i lænderyggen, med eller uden udstrålende smerter. (4) I denne opgave forstås LBP, som smerter og ubehag som opleves at have relation til lænderyggen. Anatomisk afgrænses lænderyggen til et område fra nederste ribbenskant til nederste del af sædepartiet. (9) LBP kan kategoriseres efter varigheden og betegnes akut, subakut og kronisk. For at smerte kan defineres som kronisk, skal de have været til stede i minimum seks måneder. (2) 9

7.3 Smertebegrebet A En sansefornemmelse ved ydre, voldelig påvirkning eller indre, sygelig tilstand, som udløser følelse(r) af stærkt ubehag, ofte (navnlig i flertal) om forholdsvis langvarig, vedvarende påvirkning, om pinefuld, smertelig tilstand. Ordbog over det danske sprog, 1941. Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage The International Association for the Study of Pain, Merskey 1979. Ovenstående nominelle definitioner er udarbejdet på forskellige grundlag. Den danske fra 1941 er udarbejdet som et forsøg på at sætte ord på betydningen af smerte i det danske sprog og for at adskille det fra lidelse. Definitionen af Merskey blev udarbejdet i 1979 og anvendes stadig i de fleste sammenhænge. Den indeholder både et sensorisk og et emotionelt komponent. Vi har valgt at definere smerte, som den fysisk og psykiske reaktion der kommer, når kroppen oplever en form for fysiologisk skade. (7) Disse smerter kan være akut, subakut og til kroniske. Akut defineres som <6 uger, subakut >6 uger <12 uger, kronisk >12 uger (4,6) Kronisk smerte forstås i denne opgave som en kompleks subjektiv tilstand, der er karakteriseret ved, at der ikke længere er sammenhæng mellem vævsskade og smerteopfattelse. Hvilket er den form for smerte som denne opgave har fokus på. (7,10) 7.4 Fear Avoidance H FA betyder, at patienten undgår bevægelser, der forventes at udløse smerte eller frygten for samme. Fear-avoidance-adfærd er, når patienten undgår aktivitet ud fra frygten om, at smerte betyder forværring af nuværende skade eller ny skade. Det er i den akutte skadesfase naturligt at føle angst for bevægelse. Det bliver derimod uhensigtsmæssigt at have vedvarende angst for at bevæge sig, idet risikoen for kronisk smerte derved øges. (11) 10

Ifølge Mari Lundberg (11) kan man inddele angst og frygt for bevægelse i tre kategorier; Smerterelateret angst: Smerterelateret angst indbefatter alle former for angst i forhold til smerte. Angst for bevægelse (fear-avoidance): Angst for bevægelse defineres som en specifik angst for bevægelse og fysisk aktivitet, som antages at kunne forårsage skade eller re-skade. Kinesiofobi: Kinesiofobi anvendes til at beskrive den ekstreme og irrationelle variant af angsten for at bevæge sig. Det bliver i nogle artikler beskrevet som catastrophizing. (11, 12) Angst og frygt er begge elementer inden for fear-avoidance og bliver brugt med overlap forskellige steder i litteraturen. Frygt er knyttet til en reel oplevelse, modsat angst, hvor der ikke er nogen specifik årsag. Angst kan karakteriseres ved fire komponenter; en ubehagelig følelsesmæssig oplevelse, særlige fysiologiske reaktioner, såsom hjertebanken, svimmelhed, åndenød, ændring i tankemønstre til primært at omhandle fare og bestemte former for adfærd, som stivnen, flugt og tryghedssøgen.(13) Frygt og angst kan skilles ad rent teoretisk, men da begge ofte er til stede ved en skade, vil der altid være en flydende overgang. (12) Da der ofte er tendens til at forveksle definitionerne indenfor FA, har vi valgt at beskæftige os specifikt med begrebet fear avoidance angst for bevægelse i denne opgave. (12) 7.5 Sammenfatning Fear avoidance adfærd bunder i en fysiologisk årsag, der udvikler sig til en form for forsvarsmekanisme, hvor patienten undgår bevægelse. Dette sker for at kunne håndtere den smerte, som patienten oplever, på trods af at vævspåvirkning er ophørt. Dette skyldes smertehukommelse, som er et resultat af fysiologiske processer, hvor smerte i forbindelse med specifikke bevægelser, bliver lagret i hjernen. (7) Det at LBP patienten oplever smerte efter vævspåvirkningen er ophørt, gør det relevant at anskue problemstillingen i et mere biopsyko-socialt aspekt, fordi det ikke længere kun er et fysiologisk problem. Her bliver det anskueligt, at mennesket ikke bare er en organisme, der kan helbredes fysiologisk, men at 11

interventionen ofte kræver en dybere tilgang. Dette understøttes af, at den biomedicinske tilgang har fokus på de strukturelle og mekaniske abnormaliteter, og kan derfor ikke altid forklare grunden til nedsat bevægelse og funktion hos LBP patienter, der ikke responderer på biomekanisk behandling. En bio-psyko-social tilgang kan derimod komme med en bredere forståelse af patientens problem, da den inkluderer psykologiske og sociale faktorer. (5,7,11) Fear-avoidance modellen er en kognitiv adfærdsmodel udviklet til kroniske LBP patienter, og har til formål at forklare, hvorfor denne gruppe patienter blandt andet oplever nedsat funktion, og hvorfor det kan føre til kroniske problematikker. Den beskriver den cyklus, der sker ved en skade, og hvordan de forskellige komponenter påvirker hinanden. (11, 12) Figur 2 Fear avoidance model Måden smerte bliver tolket på, kan ifølge modellen føre til følgende: Hvis smerte ikke tolkes som en trussel bibeholder patienter deres daglige fysiske aktivitet, hvorved helingen finder sted i takt med en konfrontation over, at der ikke er frygt for smerten. Hvis smerte bliver fortolket som katastrofal, starter den onde cirkel, og giver anledning til smerterelateret frygt, der leder til undgåelse (avoidance). Dette kan synes rationelt i den akutte fase, men kan forværre problemet og lede til længerevarende smerte, nedsat funktion og immobilisering. Vi bruger Fear avoidance modellen til at beskrive relationerne mellem den bio-psyko-sociale model, LBP, smerte og FA. (Figur 2) Den giver et billede af, at ingen af de fire hovedtemaer kan stå alene, når det handler om at opnå en optimal intervention, at problemstillingen skal ses i et større perspektiv 12

8 Metodeafsnit 8.1 Litteratur A Den systematiserede litteratursøgning har til formål at indhente relevante og tidssvarende artikler omhandlende interventioner, der bliver brugt til LBP patienter med fear avoidance. Litteratursøgningsprocessen er påbegyndt i den medicinske database, PubMed. PubMed er en omfangsrig database med over 16 millioner referencer. (5, 14) Derudover søgte vi i databasen PsycINFO, som er en engelsksproget database med psykologisk litteratur fra 1800-tallet til i dag. (15) Til sidst søgte vi i databasen Cochrane, som er en engelsksproget, kvalitetsvurderet og evidensbaseret database, med litteratur om behandling og forebyggelse i sundhedsvæsenet. (14) Årsagen til, at vi søger i Cochrane til sidst er, at undersøge om vi finder de reviews vi har fundet i de to andre databaser. Hvis reviewet er i Cochrane betyder det, at det er kvalitetsstemplet, da Cochrane normalt ellers laver deres egne reviews. (16) Hvis vi finder artiklerne i en mere end én søgedatabase, kan det både være tegn på at vi har fundet de rigtige søgeord til at afdække vores emne og at vi har afsøgt området til bunds. Vi valgte at opstille kriterier fra starten, som skulle gøre sig gældende, når der skulle læses abstracts. Vi ønskede så vidt muligt kvalitative reviews, fordi vi ønskede at få en oversigt over forskellige behandlingsmetoder, hvor selve studierne var blevet vurderet efterfølgende, for at sikre kvaliteten. De skulle være skrevet på enten dansk, svensk, norsk eller engelsk, da det er sprog hvor vi vurdererede at vi ville være i stand til at oversætte, uden at der ville ske misforståelser, eller gå mening tabt. Studierne vi tog med skulle være publiceret inden for de seneste ti år, da vores problemstilling er indenfor et felt, der hele tiden udvikler sig, og vi derfor ønskede den nyeste viden. Det var vigtigt at der var en klar beskrivelse af hvad studierne omhandlede og at der var fokus på det psykologiske og ikke kun det biomedicinske i overskrifterne. For at skabe overblik har vi valgt at indsætte vores søgning og resultater i tre skemaer, en for hver af databaserne. 13

Database Søgeord (MeSH) PubMed Low Back Pain/psychology Fritekst Resultat Resultat efter limits (Svensk, norsk, dansk, engelsk, reviews, publiceringer indenfor de seneste ti år) AND Fear 213 16 Avoidance Low Back Pain 13662 921 Low Pain Back 384 314 Søgningen hvor Low Back Pain blev anvendt som eneste MeSH ord viste sig at være alt for bred, således blev de hits vi fik i denne søgning sorteret fra, og vi rettede i stedet søgningen til ed at bruge Low Back Pain som MeSH ord, med psychology som underemne. Dette indsnævrede søgningen. Vi søgte med Low Back Pain som fritekst, da de nyeste artikler endnu ikke har fået MeSH ord. På baggrund af læsning af abstracts blev der i alt udvalgt fem artikler fra PubMed til videre vurdering. Søgehistorikken fra PubMed er vedlagt som bilag 14.7. Database Søgeord (Thesaurus) Resultat PsycINFO Back pain AND fear AND avoidance 44 Vi er opmærksomme på, at Fear Avoidance kan være et udtryk som er primært brugt af fysioterapeuter, og der derfor kan være et udtryk i PsycINFO som dækker over det samme. Derfor søgte vi på de to ord separat. Ud af de 44 resultater blev de titler vi allerede havde 14

fundet i PubMed sorteret fra, og ud fra de resterende, blev fire fundet relevante efter læsning af abstracts. Database Søgeord Limits Resultat Cochrane Low Back Pain AND Title, abstract, 3 reviews, 42 trials psychology keywords Vi valgte kun at læse abstracts på de tre reviews da, som tidligere nævnt, det er et tegn på kvalitet hvis reviews er at finde i Cochranes database. Ud af de disse tre, var der én ny. Efter læsning af abstract blev den fundet relevant og derfor taget med til videre vurdering. Efter systematiseret søgning i de tre databaser fandt vi ti relevante artikler, som blev bestilt hjem via UC Syddanmarks bibliotek i de tilfælde de ikke var direkte tilgængelige på internettet. De ti artikler blev fordelt mellem gruppens medlemmer til læsning og vurdering, ud fra Hans Lunds Kritisk vurdering af en oversigtsartikel. (17) Ud fra kriterierne i denne artikel, blev syv udvalgt til videre brug i opgaven. Hans Lunds metodeartikel blev valgt, fordi den var overskuelig at anvende og gav et overblik over både traditionelle -og systematiserede oversigtsartikler, samt metaanalyser. Herefter blev artiklerne gennemgået for de fire på forhånd definerede temaer. Hvert tema fik en farvekode. Se databearbejdningsafsnit. Dernæst blev der foretaget en samlet opsummering af artiklen, som skulle bruges til at understøtte analysen. Artiklerne blev læst individuelt, og derefter fælles diskuteret i forhold til temaer og relevans. To kvantitative artikler blev sorteret fra, efter en kritisk vurdering af relevans, fordi de ikke beskæftigede sig tilstrækkeligt med det emne, vi søger belyst. Dermed endte vi med fem relevante artikler, som er blevet brugt til at belyse vores problemstilling. (bilag 14.6) Litteratursøgningen er dermed det systematiske grundlag, som vi bruger til at udarbejde interviewguiden efterfølgende. De fire temaer bliver derved understøttet af litteratursøgningen og kan bruges til at analysere vores transskriptioner af de kvalitative interviews. Tilblivelsen af disse bliver gennemgået i opgavens næste afsnit. 8.2 Videnskabeligteoretisk tilgang A Da vi i dette projekt måler på noget subjektivt, er det vigtigt, at der er opstillet klare retningslinjer for i hvilken del af videnskabsteorien vi befinder os. Vi tager udgangspunkt i 15

fænomenologien og den hermeneutiske fortolkning, da vores problemformulering belyses kvalitativt. Vi ønsker at indhente holdninger og erfaringer fra tre fysioterapeuter, og dette egner sig ikke til at blive kvantificeret. Anvendelsen af de to begreber og deres relevans i forhold til projektet, uddybes i det efterfølgende afsnit. Fænomenologien, som en del af humanvidenskaben, skaber forudsætning for, at der sammen med naturvidenskaben og samfundsvidenskaben, kan erhverves viden i den sundhedsvidenskabelige praksis. (1,5) Den tager udgangspunkt i at mennesket forstås og beskrives som handlende, forstående, følende og ikke mindst selvreflekterende.(5) For at få indsigt i den givne fysioterapeuts situation er det nødvendigt at beskæftige sig med de personlige, psykologiske og sociale faktorer, der påvirker dennes arbejdsdag. Den fænomenologiske forskning sætter fysioterapeutens opfattelse af problemstillingen i fokus og giver os som forskere mulighed for at præsentere deres livsverden gennem interviews. (5, 18) Grunden til vi bruger fænomenologien som ramme for vores dataindsamling, er at vi ønsker at få de interviewede fysioterapeuters erfaringer og tanker gjort eksplicitte. Hermeneutikken er læren om hvordan tekster og mening fortolkes, og tager udgangspunkt i at ingen forståelse er forudsætningsløs. Brugen af den hermeneutiske tolkning skal skabe en gyldig og almen forståelse af en teksts betydning. (19) Spørgsmålet er derfor, hvordan man p baggrund af sin forforståelse, kan f skabt en ny forst else. ette gøres igennem den hermeneutiske spiral, som er et cirkulært forhold mellem de processer, der foregår under udarbejdelsen af projektet og projektet som helhed. Dette forstås kun hvis helheden inddrages, og helheden forstås kun i kraft af processerne. (5, 19) Relevansen af denne videnskabelige, teoretiske tankegang skal ses i, at den fænomenologiske tilgang til det kvalitative interview, skaber en beskrivende dialog med den udøvende fysioterapeuts livsverden i fokus, som belyses ud fra et hermeneutisk perspektiv, og dermed bliver den tekst, der skal tolkes på. (5, 18, 20) På den måde bliver det muligt for os hele tiden at inddrage den nye viden i vores behandling af de data som vi indsamler. Samtidigt kan vi skabe en ny forforståelse, som gør det muligt at tolke og konkludere, så vi opnår de bedst mulige vilkår for at besvare problemstillingen. 16

8.3 Forskningsmetode H 8.3.1 Kvalitativ forskning Som udtrykt i fænomenologien er kvalitativ forskning en metode til at forstå den pågældende livsverden - og i dette tilfælde interviewpersonernes tilgang til deres patienter på klinikken. Genstandsfeltet kan være et begreb eller et fænomen, der ønskes udforsket, eller udvikling af teorier og hypoteser om forskellige sammenhænge; her er det kroniske LBP patienter med FA. (5, 19) Vi har valgt den kvalitative forskningsmetode, fordi vi gennem problemformuleringen gerne vil opnå en større og dybere forståelse af, hvordan fysioterapeuter håndterer LBP patienter med FA ude i praksis, og hvorfor de gør, som de gør. Dette opnås gennem semistrukturerede interviews og analyse heraf, samt sammenholdelse med artikler fra litteraturen. (5, 20) Vi vælger at bruge det kvalitative interview for at kortlægge og få belyst vores formål og problemformulering bedst muligt, fordi den kvalitative metode er det mest optimale valg til formålet. Det skyldes, at vi søger indsigt i en subjektiv og erfaringsbaseret problemstilling, der kan være svær at gøre målbar. Den kvalitative metode i et interview kan bidrage til, at det bliver en åben samtale, men med et formål og bestemte temaer. Det giver plads til at interviewet kan komme med ny viden og nye vinkler, men stadig indenfor de nævnte temaer. (20, bilag 14.3) Selvom problemstillingen er problematisk at gøre målbar, så har vi valgt den, fordi det er det emne vi finder interessant og relevant at belyse, og udforske nærmere. Målet er, ud fra systematisk indsamlede data, at opfange essensen og systematisere dem på en så datanær måde som muligt, hvorefter der foretages analyse og konklusion. (20) 8.3.2 Undersøgelsesmetode til interview Der tages udgangspunkt i det semistrukturerede kvalitative interview, der har til formål at forstå centrale temaer fra den daglige verden ud fra interviewpersonens egne perspektiver. Denne form for interview forsøger at indhente informationer om interviewpersonens dagligdag, med henblik på at registrere og fortolke meningen af det der siges. Det kvalitative interview søger viden udtrykt i normalt sprog.(20) Opbygningen af interviewet er semistruktureret. Dvs. det minder om en hverdagssamtale, men har et formål samt en særlig teknik og tilgang. Det er hverken en åben hverdagssamtale eller et lukket spørgeskema. Det giver dermed, ifølge Kvale (20), muligheden for at forstå 17

kronisk LBP og FA ud fra interviewpersonernes egne perspektiver og beskrive deres erfaringer, som de oplever dem. Det udføres i overensstemmelse med en interviewguide, der fokuserer på bestemte emner, og dermed forslag til spørgsmål (bilag 14.3) Det samlede interview og dataindsamling, udgjort af tekst og lydoptagelser, bliver transskriberet og udgør det materiale, der efterfølgende er genstand for den empiriske del af analysen. (20, bilag 14.3) 8.4 Forarbejde til dataindsamling 8.4.1 Kontakt til interviewpersoner Vi tog telefonisk kontakt til klinikken (bilag. 14.4), og fik derigennem kontakt til de fysioterapeuter vi interviewer. Projektet blev præsenteret og derefter blev terapeuterne spurgt om de havde lyst til at deltage, og om de ligeledes havde med LBP patienter at gøre til daglig. Udover de tre valgte, sagde en fjerde terapeut fra pga. tid, og at han følte, at han ikke havde nok at supplere med i forhold til emnet. Efter at have præsenteret vores projekt og aftalt tidspunkt for interviewet, sendte vi infobrev (bilag 14.5) og samtykkeerklæring (bilag 14.1) ud pr. mail til interviewpersonerne. 8.4.2 Eksklusionskriterier Nyuddannede terapeuter, grundet manglende erfaring. Terapeuter der aldrig har beskæftiget sig med LBP patienter. 8.4.3 Inklusionskriterier Vi har valgt at tage tre fysioterapeuter alle med tidligere erfaringer i LBP patienter. Vi valgte ud fra dem, der havde tid og interesse i at deltage, samt dem der brugte forskellige standardiserede måleredskaber som DIGIFYS 2 og ULRUS 3, da de derigennem automatisk havde en del med LBP patienter at gøre. Vi har valgt at tage udgangspunkt i fysioterapeuter med nogle års erfaring i praksis, da vi havde en forventning om, at deres erfaring ville være velegnet til at belyse problemstillingen, samt skabe dialog under interviewet. Vi valgte at repræsentere begge køn, for at skabe en bredere forståelse og for at afdække om der er forskel på deres interventioner. 2 Internet baseret redskab til opbygning af træningsprogrammer. (21) 3 Udvidet lænderygsundersøgelse. 18

Der blev kun interviewet tre fysioterapeuter, grundet et tidsperspektiv i forhold til at skulle nå at bearbejde interviewsene, og at det er kvaliteten og ikke kvantiteten af viden vi søger. 8.4.4 Etiske overvejelser I og med, at den ene af forfatterene til opgaven, har kendskab til interviewpersonerne og arbejdspladsen, havde vi en del overvejelser herom. Interviewpersonerne valgte at gå med til projektet både af interesse, men også pga. kenskabet til en af forfatterne. Interviewpersonerne er anonymiserede og alle lydspor er blevet slettet efter at materialet er blevet transskriberet. Ligeledes er personfølsomme data og beskrivelser, som er blevet nævnt i interviewet, blevet anonymiseret eller slettet. Interviewpersonerne er blevet gjort opmærksomme på via informationspapir og samtykkeerklæring, (bilag 14.1) hvad deres udtagelser bliver brugt til, og at de til hver en tid, kan bede om at få transskriptionerne vist eller trække sig ud af interviewet. Ingen af terapeuterne har efterfølgende udtrykt behov for at se eller høre materialet. 8.4.5 Interviewet Vi vælger at bruge enkeltinterviews frem for gruppeinterviews, fordi det var for omstændigt at få seks til ti personer til at mødes på samme tid, og at de ofte ikke var ledige på samme tid. Det var derfor ikke muligt at få samme dynamik, som ved et gruppeinterview, men derimod muligt at få den enkeltes erfaringer og oplevelser udtrykt og uddybet. (20) Selve interviewet er optaget på en mobiltelefon via en diktafon app. Det finder sted på klinikken (bilag 14.2) inde i et kursuslokale, hvor der var mulighed for at lukke af for eventuelle forstyrrelser udefra, ligesom der var ro til at optage. Vi valgte at tage ud på selve arbejdspladsen og foretage interviewet, så det var vante og naturlige rammer for interviewpersonerne, og ikke ville skabe unødig uro for terapeuterne. Vi placerede os så intervieweren sad lige overfor interviewpersonen og observatøren sad ved siden af. Hensynet var at skabe tilpas afstand, men ikke så meget at det blev forhørslignende. Der var sat vand og lidt kage frem for at gøre situationen mere afslappet. (bilag 14.2) Det var primært intervieweren, der stod for at stille spørgsmålene, hvor observatøren skrev ned og eventuelt kom med supplerende spørgsmål til sidst. Dette blev så vidt muligt genskabt ved hver interviewsession for at højne validiteten. 19

8.4.6 Pilot interview Pilotinterview kan bruges til at kortlægge de centrale aspekter ved et emne, og teste hvordan spørgsmålene i et interview forstås, samt om formålet med interviewet bliver klart. (20) Pilotinterviews kan bruges til at målrette næste interview, og kortlægge hvilke ændringer, der evt. skal laves i forhold til metode eller ny viden. (20) Vi valgte at bruge pilotinterview, da vi er uerfarne interviewere, og vurderede at det var den bedste måde at kvalitetssikre vores øvrige interviews på. Endvidere gav det mulighed for at kunne forbedre og målrette efterfølgende interviews. Ligeledes fik vi indsigt i om emner og spørgsmål er klart formuleret i forhold til det, vi ønsker belyst. Det viste sig dog ikke at være nødvendigt at foretage pilotinterviews, fordi spørgsmålene var tilpas åbne til, at interviewpersonerne kunne komme med deres input, samtidig med at det var styret inden for de valgte emner og temaer. (20) Interviewet med T var udset til at være pilotinterviewet, men det viste sig, at interviewet og informationerne var brugbare til at tage med som en del af det transskriberede materiale. Det var selvfølgelig en afvejning når vi kun skulle interviewe tre fysioterapeuter i alt. 8.5 Databearbejdning Efter at have optaget data via mobiltelefon, skulle det transskriberes for at det kunne analyseres. Vi brugte specifikke tegn (se figur 3), for at mindske hyppige gentagelser som eks. øh og lignende, og gøre transskriptionen mere læsevenlig og for at sikre os at transskriptionerne blev foretaget ens, på trods af, at det var forskellige personer der udførte dem. Dette er med til at højne validiteten. Figur 3. Tegn brugt til transskription.. 20

Derefter skulle transskriptionerne analyseres, og det valgte vi at gøre gennem en teoristyret tilgang 4 (22). Efter gennemlæsning, lagde vi farvekoder for hvert tema, og derefter diskuterede vi indbyrdes om der var enighed, og hvorfor der evt. ikke var. Dette ses afbildet i trin 1(se figur længere nede) 8.6 Systematisk tekstkondensering Vi vælger den teoristyrede tilgang til analyse, da det på forhånd er bestemt hvilken viden vi søger og hvilke temaer der er i fokus i interviewet og i opgaven. Vi bruger Malterud til tekstkondensering i en modificeret udgave, da Malterud traditionelt bruges til empiristyret tilgang. Vi bruger farvekodning til de meningsbærende citater, der er meninger eller udtryk, der er relevante for problemformuleringen og ikke kun for temaet. Citater blev fundet i transskriptionerne, og hver farve har et tema, for at skabe transparens og eksplicitet, og derved gøre analysen systematisk og gennemskuelig for læseren, trin 1. (22) Vi analyserer transskriptionerne hver for sig, og sætter os derefter sammen og argumenterer for vores valg og fravalg i forhold til farvekodningen for derved at højne validiteten. For at systematisere materialet blev de meningsbærende citater fra farvekodningen herefter sorteret igen, dekonstruering, trin 2, så det var de tekstbidder med mest relevans i forhold til besvarelse af problemformuleringen, der blev kodet og sat i definitions-kategorier. (22) 4 Tekst bliver sorteret i henhold til forhåndsbestemte kategorier hentet fra foreliggende teorier. 21

Disse kategorier blev inddelt i nogle subgrupperinger med tilhørende temaer, trin 2. Subgrupperingerne bliver lavet for at skabe mulighed for, at nye temaer kan komme til udtryk, hvis der i interviewene er opstået viden, som ikke var en del de temaer, der i forvejen var skabt på baggrund af teorien, men stadig ville være relevant for at besvare problemstillingen. Det viste sig ikke at være tilfældet. Sidste trin er en sammenfatning, rekonstruering, i trin 3 og konkluderende beskrivelse på valideringsprocessen, trin 4. 22

8.7 Delkonklusion af metode afsnit I og med det afsluttende bachelorprojekt på fysioterapeutuddannelsen har fokus på videnskabelig metode og udformningen af et godt projekt, var det vigtigt at være transparent, specifik og systematisk i vores udførelse og beskrivelse af de valgte metoder. Metoden i opgaven tager udgangspunkt i den kvalitative forskningsmetode, der har til formål at forstå fysioterapeuternes livsverden og dagligdag med BPS, LBP, smerte og FA som genstandsfelter. Denne forståelse, indsigt og tolkning kommer også til udtryk gennem fænomenologien og hermeneutikken. Ligeledes er der anvendt det kvalitative semistrukturede interview, for at skabe en åben ramme til interviewpersonen, samtidig med at det er holdt inden for en række bestemte temaer (5,18, 20) Litteratursøgningen er udført for at finde frem til de mest relevante artikler. Derfor er der er brugt MeSH termer og afgrænsninger for at mindske hits og støj. Det gav en del hits de første par gange, inden vi erfarede at kombinere de rette MeSH termer for at få de rette temaer frem i artiklerne. Herefter har vi anvendt triangulering. Triangulering er betegnelsen for at sammenligne to eller flere forskellige undersøgelser af samme fænomen. I vores projekt gøres det ved at sammenholde interviews med data fra artikler og litteratur. Dette gøres for at belyse forskellige aspekter af samme fænomen, og i det her tilfælde, kronisk LBP patienter med FA for at styrke validiteten. I dette projekt bruges primært teoritriangulering, hvor der inddrages flere perspektiver og teorier i analyse- og fortolkningsprocesserne både fra litteratur og praksis. (1, 20, 22, 23). 9 Analyse 9.1 Transskription og artikler I analysen tages der udgangspunkt i udvalgte citater fra interviewpersoner, og i uddrag fra artikler brugt til at vise konvergens. Citaterne er ikke redigeret, og det, der fremgår, er vores fortolkning af det meningsbærende i citatet. Der tages primært udgangspunkt i citater fra transskriptionerne med supplement af citater fra artiklerne til at underbygge tolkningen. De respektive metoder til citatdokumentering og uddrag fra artikler er lavet i overensstemmelse med Kvale og Dahl. (20, 24) Det var i starten svært at få interviewpersonerne til konkret at beskrive, hvordan de håndterede LBP patienter med FA, da det ofte er tavs viden og erfaring der gør sig gældende. (23) 23

9.1.1 Analyse af Fear Avoidance Alle interviewpersonerne havde haft kendskab til FA i forbindelse med deres patienter. Ifølge interviewet med M, er patienter der udviser FA rigtig bange for at bevæge sig; Jamen det er folk der er rigtig bange for at bevæge sig.. (M:125)..fordi de har haft nogle rigtige dårlige oplevelser med at bevæge sig. (M:127) Altså er Ms erfaring, at patienter med FA har haft nogle negative oplevelser med bevægelse, der gør at de undgår aktivitet. T beskrev en situation med en LBP patient med FA: Han var gået fuldstændig i baglås og han turde ingenting, altså han sad fuldstændig stiv. Når han skulle op at stå, så tænkte han åh nej, man kunne simpelthen se frygten lyse ud af hans øjne. (T:209-211). Han havde så meget frygt for tænkt nu hvis det kommer igen (T:219). Han var blevet så bange, at han bare var holdt op med at bevæge sig. For hvis jeg bare ikke bevæger mig, så gør det nok ikke ondt, men det gjorde lige præcis lige så ondt, som det hele tiden havde gjort. (T:222-224) Han var fear-avoidance da han kom! (T:238) lige pludselig så fandt han ud af gud jeg kan jo godt!. Han var bare blevet så bange. (T:215) den metode, jeg brugte mest, den hedder erfaring! (T:254-255) T beskriver en patient med FA, der måske ikke længere har en fysisk smerte, men han har stadig en integreret forventning om smerte, hvis han bevæger sig ud i visse stillinger. I patientens hoved var det logik ikke at bevæge sig i håbet om, at det ikke ville forårsage reskade eller smerte. Det underbygger et citat fra artikel 5 (12) It has even been provocatively stated that pain-related fear is more disabling than pain itself (side 79). Det vil sige, at den forventede smerte og bevægelse faktisk kan gøres værre end hvad faktum er. Patienten fandt med hjælp fra fysioterapeuten ud af, at frygten for bevægelse var ubegrundet. 24

Kommunikation og patientinformation har ifølge T stor betydning for FA, da patienterne i høj grad ser fysioterapeuter som autoriteter; I en periode skal du lige være opmærksom på, hvordan du bøjer dig forover, men den måde patienten havde tolket det inde i hovedet var du må ikke bøje dig forover!. Så hun havde ikke bøjet sig forover i, ja jeg tror det var 3 år. (T:278-280) Hvor man kan sige, at det egentlig er en fys, der ved en simpel information, har skabt en fear-avoidance i hende.. (T:292-293) Fordi hun ikke har forstået det på den måde, som fyssen egentlig havde ment det. Og der er ikke noget forkert i det fysioterapeuten havde sagt. Hun har bare.. de har bare kommunikeret over hovederne på hinanden, ikke? (T:295-297) Det er langt fra ligegyldigt, hvad fysioterapeuter fortæller deres patienter, og måske i højere grad på hvilken måde, det bliver kommunikeret ud på. Ligeledes fra et uddrag i artikel 1(25) It is recommended to perform good-quality randomized-controlled trials on the role of information oriented toward reducing fear-avoidance beliefs and improving coping strategies in the prevention of LBP (side 739). Her bliver der gjort opmærksom på og anbefalet at lægge vægt på information til patienten, for at reducere og forebygge LBP. Herunder fortæller L omkring FA: Fear avoidance der er så indgroet, at nu ha de vænnet sig til over de sidste par dage eller uger, at det gør ondt. Så hjernen og deres underbevidsthed ved at det gør ondt, det kan godt være den ikke gør det, men deres underbevidsthed ved det. (L:204-206). Det er totalt irrationelt, fordi.. Den gamle skade er for længst gået over. Men du har været du har i så lang tid, undgået de bevægelser, som er ganske normale. At kroppen har, hvad kan man sige, fravænnet sig mønstret. (L:244-246) Ifølge L er FA hos LBP patienter et psykologisk problem i deres underbevidsthed, der gør at de ikke tør bevæge sig. De har i lang tid vænnet kroppen til at undgå bevægelser, der er normale og naturlige, og det kan være med til at forstærke FA. Og mange kommer ind med, hvad hedder det, øøhhh, smerter i lænden. Enten over kortere eller længere tid. Og så har de, de psyko-sociale problemer oven i. Men der er ikke forsket særlig meget i, hvor meget fear avoidance påvirker det, af hvad jeg ved af. Det er ligesom, 25

low back pain er et problem, men at de på grund af fear avoidance forstærker problemet. Eller forlænger, forøger det. (L:442-446) FA og psykosociale faktorer kan ifølge L være en forstærkende faktor for vedvarende LBP med FA. Netop de psykosociale faktorer indvirker på, hvorvidt patienten kan abstrahere fra frygten og angsten om smerte, og hvordan vi som behandlere skal håndtere dem. Som bidrag til at forstå de indvirkende elementer, kan den bio-psyko-sociale model bruges. 9.1.2 Analyse af den Bio-psyko-sociale Model Den bio-psyko-sociale model er nævnt af alle tre interviewpersoner, og noget de alle har fokus på i deres interventioner, enten bevidst eller ubevidst. Vi har ikke nogen facitliste til det, og vi er nødt til at gå efter, hvordan har du det? Hvad oplevede du? Altså, sådan virkelig få patienten med. (M:247-248) Det der med at patienten er ekspert på dem og jeg er ekspert på det her, så det er min overordnede tilgang, at jeg hører altid hvad de siger.. (M:298-299) Altså så jeg bruger deres viden og siger i de situationer du har ondt, hvad kan du så gøre der? og så kommer med nogle forslag og så prøve dem af. Så det der med at det er hjælp til selvhjælp meget, det gør jeg rigtig meget.. med patienten som udgangspunkt.. (M:311-312) M arbejder med den bio-psyko-sociale model på den måde, at M lytter meget til patientens behov og erfaringer, og bruger deraf patientens viden til at opnå en større og bredere forståelse af problemet. Dog gør M også opmærksom på at det psykosociale ikke må tage over, men at det skal være et vigtigt element i enhver behandling. Vi skal bare ikke blive psykologer. Det er ikke det vi er. men vi skal bare være bevidste om det vi er, det vi gør. Jo mere bevidste omkring det vi gør, jo mere kan vi bruge det som terapi, altså.. (M:497-499) 26

T beskriver ligeledes vigtigheden af kommunikationen mellem patient og behandler. Du skal have det rigtig redskab op til dén patient, og det er der du skal lære at kommunikere med patienten og du skal lære og lytte, hvad er det patienten søger? Og måske skal du lige give hende lidt af det for at du vinder hendes eller hans tillid, og så kan man lige så stille få den vendt rundt ikke også. (T:336-339). Så bliver det meget mere den anden vej rundt ikke også, at vi bliver sådan nogle guider. (T:315-316). Det bliver yderligere bekræftet af artikel 5 (12), at en biomedicinsk tilgang ikke kan stå alene mht. til kronisk smerte og nedsat funktionsniveau. A traditional biomedical model that focuses upon structural and biomechanical abnormalities cannot sufficiently explain chronic pain and its associated disability. A biopsychosocial model may provide a better account because it also includes psychological and social factors. (side 77) L er generelt mere biomekanisk orienteret i svarene på vores spørgsmål, men har stadig det psykosociale aspekt indover i en intervention. L vil endvidere arbejde med en kombination af både det biomekaniske og det psykosociale for en optimal behandling. Jeg ser tit lændeproblematikker som et bio-mekanisk problem, i en psyko-social indpakning. (L:415-416) Det er det psykologiske aspekt, der er den største udfordring med de her patienter. (L:251-253) Jeg ville arbejde med en kombination. (L:268) Det er i flere artikler udtrykt, at der er lavt til moderat evidens og succes for psykologiske interventioner, grundet en mangel på det teoretiske og metodiske område. Interventions that attempted to improve disability in chronic pain patients through use of psychological treatment (without explicit targeting of FA) have been only moderate successful. (side 741) (25) As to the evidence, we found systematic reviews for several psychological interventions in the rehabilitation of chronic low back pain. There is only low-quality evidence for behavioral therapy, fear-avoidance training and back schools. (side 10). (26) 27

Interventions based on the model have not delivered convincing results, only partly due to methodological shortcomings. both theoretical and methodological limitations were identified in measurements of fear and avoidance. (side 739). (25) Det er en af udfordringerne ved at arbejde gennem den bio-psyko-sociale model, at det er problematisk at redegøre for eksakte effektmål og generelt gøre det målbart, fordi det er en så subjektiv og individuel måleenhed. 9.1.3 Analyse af Low Back Pain Alle informanterne beskæftiger sig i deres hverdag som fysioterapeuter med patienter med LBP. Hvis man bare siger low back pain til mig, så tænker jeg egentlig at det bare er sådan helt almindelig dansk folkesygdom alle prøver vel at have ondt i lænden på et eller andet tidspunkt, men det behøver overhovedet ikke at være alvorligt. (T:69-71) For mig er det nonspecifik low back pain, for ellers ville man sige arg du har en diskusprolaps der gør at, eller du har stenose der gør det og det, der gør det. Men når I siger det der, så så er det nonspecifik jeg tænker. At man ikke har noget øøh, at man ikke ved hvorfor man har ondt, men man har ondt.. (M:117-120) Low Back Pain er smerter i lænderegionen. Eller smerter der henhører til lænderegionen. Og det kan være akut opstået, hold i ryggen. Hekseskud. Kært barn har mange navne. (L:109-110) Alle tre informanter definerer LBP forskelligt, men er dog enige om at det er noget udefinerbart, som relaterer sig til det nederste af ryggen og at det er en stort fysioterapeutisk problematik. I forhold til håndteringen af LBP patienter viser det indsamlede data både fra artikler og interviews, at der ikke er en entydig behandlingsstrategi. Og McKenzie er meget relevant for low back pain (L:101) Det er meget, meget tit at du fx har et skævt bækken, at du, sacrum kan også kan også være skævt. Det kan sagtens give lændesmerter. Og det tager sådan noget som McKenzie, overhovedet ikke højde for. (L.346-348) 28

Men at det for dem ikke er vigtigt, så længe det virker. Alligevel ikke som fysioterapeuter kan bevise at det vi gør, det er det rigtige og om det virker, og der er ikke noget forskning der nogensinde vil dokumentere noget som helst om en ekstensionsøvelse virker eller den ikke virker, men vi skal måske mere sige, at det vi faktisk gør, det virker! (T:418-420) Øhmm.. Der er jo ikke noget kendskab til, hvad der virker på low back pain. Der er jo ikke noget beviseligt, behandlingsteknisk at lige nøjagtigt den der behandlingsteknik er ganske fantastisk (T:102-103) Kunsten er at give dem så lidt bevægelse, så de ikke får noget provokation af det. Altså kunsten er at flyve under radaren. (M:136-137) Og så skal du hurtigt op og bevæge dig igen. Hvis du nu ligger stille, eller af anden årsag ikke bevæger din lænd ud i de stillinger den burde kunne, så vil der indenfor en 12 ugers tid, begynde at opstå adhærent nervevæv. Og så har du altså en reel bevægeindskrænkning, den skal du modulere dig ud af. (L:209-213) Dog er det interessant, at imens L og T mener det er vigtigt hurtigt at bevæge sig igen, lægger M meget vægt på at starte meget langsomt, og gerne et niveau under hvad man forventer patienten kan, således at denne kan få en succes oplevelse. Det eneste vi ved der ikke hjælper, det er at sætte sig ned og vente på det går væk. (T:105) Vi starter helt lavt nu. (M:166-167) Faktisk nogen gange det der er problemet.. at de gør for meget ikk års. (M:179) Som M konstaterer, er det forskelligt fra patient til patient hvordan de skal behandles. Så man ikke kan sige alle low back pain, de skal have det at vide og det at vide. Sådan kan man ikke sige, fordi det hænger sammen med alt det andet ikk går. (M:356-357) Hvilket også bliver understøttet i artikel 6. (27) that psychological treatments were not superior to other active treatment comparison conditions. (s630) 29

9.1.4 Analyse af Smerte For de tre informanter er smerte mange forskellige ting. Og deres patienter gengiver smerter på mange forskellige måder. Dog er de enige om, at det oftest er smerterne, der ligger til grund for at patienter opsøger fysioterapeuten. At 100 % af dem jeg ser her, de kommer fordi de har ondt. De siger av av! et eller andet ned i benet, hvad ved jeg (T:163-164) Jeg har rigtig mange tunge patienter, eller, det hedder ikke tunge, det hedder smerteprægede patinter (M:83-84) at hvis du får en akut smerte i ryggen, av noget er galt (L:154) Og det vil sige at hjernen opfatter alt hvad der kommer dernede fra, som smerte. Så, når jeg laver et eller andet så gør det ondt. Min hjerne ved det gør ondt, min lænd ved det gør ondt. (L:239-241) Det er desuden et gennemgående tema at smerten både kan være fysisk og psykisk. Informanterne giver både udtryk for, at der er en sammenhæng mellem de to, men også at det ene direkte påvirker de andet. Så kan det godt være den er udløst af et eller andet oppe i hovedet, men for dem føles det som en fysisk smerte. (T:172-173) Det kan det godt være. Det kan godt både være fysisk betinget, men psykisk påvirket. Du kan godt have patienter der får reelt ondt af en skade, som de har haft. (L:306-307) Specielt den kroniske smerte, er alle tre informanter enige om er den sværeste at arbejde med. Det tyder dog også på, at de alle tre mener, at denne smerte er overvejende psykisk, da de ud fra den fysiologiske viden mener, at skaden burde være helet op. Ligeledes mener de tre informanter, at den kroniske smerte kan være noget som patienterne selv har indflydelse på. ja. Han havde kronificeret sig selv, hvis man kan sige det sådan, og han var simpelthen MR skannet og han var dit og han var dut, og de viste aldrig en flyvende hat! Men manden havde jo stadig ondt. (T:240-242) 30

ja, og i forhold til kroniske der vil jeg sige, jeg har jo nogle af dem der altid har ondt. Og så har jeg nogle af dem der i perioder har ondt. Og så kan man sige hvad er kronisk, hvor meget er kronisk? Det er svært at sige ik går. (M:275-277) Og vi så kommer ud i den kroniske fase, hvor den skade der måtte have været der. Den er for længst hele op. (L:233-234) T mener at det kunne være interessant hvis der var mere viden om smerter og håndteringen af denne. På patient-siden kunne jeg godt tænke mig, at der var endnu mere information om, at smerte altså er en meget underfundig og mærkelig ting. (T:386-387) Under farvekodningen af transskriptionerne med T, M og L blev det ret hurtigt tydeligt, at det er meget forskelligt, hvad de hver især vælger at fortælle ud fra de samme spørgsmål og temaer. I det følgende er der lavet sammenfattende konklusioner, som ved trin 4, på citater fra transskriptioner og uddrag fra artikler, ud fra nedenstående temaer. FA er blandt de interviewede fysioterapeuter en tilstand af inaktivitet, hvor patienterne forholder sig immobiliseret pga. smerte eller frygten for smerte og re-skade, hvorfor de undgår normalt bevægemønster. L virker fokuseret på en biomekanisk tilgang, men med et psykosocialt aspekt i forhold til LBP patienter med FA, hvor T og M er meget optagede af vigtigheden af kommunikation og forståelse patient og behandler imellem. Ligeledes betones vigtigheden af patientinformation, da patienten ofte psykologisk katastroficerer frygten for bevægelse, og at frygten for bevægelsen ofte er værre end selve bevægelsen. Ud fra de kriterier Jørgen Gleerup stiller op, som bliver beskrevet i næste afsnit, vælger vi at placere FA i kvadranten tavs viden. For de tre informanter er LBP et udtryk for forskellige uspecifikke problematikker i den nederste del af ryggen. Der findes for dem ikke en entydig behandlingsstrategi på de enkelte problematikker, og der er én af terapeuterne som giver udtryk for, at han bruger McKenzie til nogle patienter, men at det ikke virker på andre. 31

De tre informanter er heller ikke enige om hvor hurtigt patienten skal i bevægelse igen efter en akut skade. T og L mener, at det er vigtigt at patienten hurtigt kommer i så meget bevægelse som muligt, hvor M starter på et meget lavt bevægelsesniveau, og indikerer at det kan være et problem at patienten vil for meget for hurtigt. De er dog alle tre klar over, at alle patienter kræver individualiseret behandling. Ud fra de kriterier Jørgen Gleerup stiller op, som bliver beskrevet i næste afsnit, vælger vi at placere LBP i to kvadranter. Forskningsviden og Emergerende viden. Den bio-psyko-sociale model er en illustration af, hvordan man optimalt burde arbejde i interventionen med kroniske LBP patienter. Det er i litteraturen også udtrykt, at den biomedicinske tilgang ikke kan stå alene i forhold til at forklare og behandle kronisk LBP, hvis man vil opnå forbedring. M er meget optaget af det psykosociale aspekt og en patientcentreret tilgang, og bruger i højere grad patientens erfaring på egen krop til at opnå forståelse af problemet. Udfordringen med den bio-psyko-sociale model er manglen på det metodiske og teoretiske, pga. det meget individuelle og subjektive aspekt hos patienterne. Ud fra de kriterier Jørgen Gleerup stiller op, som bliver beskrevet i næste afsnit, vælger vi at placere den bio-psyko-sociale model i kvadranten emergerende viden. De tre informanter er alle enige om at smerte er meget subjektivt og at det er den faktor, der vejer tungest for patienten. De mener, at der en sammenhæng mellem den fysiske og den psykiske smerte, men ikke at relationen går begge veje. For de tre informanter er psykisk smerte et resultat af, at der har været, og måske stadig er, fysisk smerte. Den kroniske smerte er for de tre informanter den der er sværest at arbejde med, da de mener at patienten selv bidrager til den. Ud fra de kriterier Jørgen Gleerup opstiller, som bliver beskrevet i næste afsnit, vælger vi at placere smerte i kvadranten med den Emergerende viden. Dog kan det ikke helt udelukkes, at det også har en relation til kvadranten med den tavse viden. 32

9.2 Sammenfatning af analyse Vil vi bruge Jørgen Gleerups teori om viden, til at kategorisere vores fire hovedtemaer. Vores samfund har udviklet sig fra et industrisamfund til et videnssamfund, hvor der hele tiden opstår ny viden. For at kunne kvalificere den viden, definerede han de forskellige videns former. Dette var nødvendigt for at forholde sig kritisk til, og udskille den viden, der ikke var god nok. Han benytter sig af fire områder, som er stillet op som kvadranter i figur 4. Undersøgelsesspørgsmål, forskningsviden, Emergerende viden og tavs viden. (23) Figur 4. Model baseret på Jørgen Gleerups teori om viden. Undersøgelsesspørgsmål er starten på den proces, det er at skabe ny viden. Det vil sige, når en problemstilling er relevant og interessant og der er belæg for at undersøge det nærmere. (23) orskningsviden er karakteriseret ved, at den er teoribaseret og generaliseret, og søger at forklare eller forst, men ikke nødvendigvis kan ve lede praksis. (23) Emergerende viden er, når en ny viden opstår. Der er her tale om en ny type viden, der kan opst, n r forskellige kulturer, eller professioner, er i aktivt samspil, hvor forforst elsen overskrides med henblik p at bne sig for det nye, der er under tilblivelse. (23) Tavs viden relaterer sig specielt til praktiske færdigheder og er tæt forbundet med et fags profession. Tavs viden er en slags erfaring eller kompetence, som man enten opbygger selv, eller som bliver overført fra fysioterapeut til fysioterapeut. Der findes to former for tavs viden; den principielle og den aktuelle tavse viden. Den principielle tavse viden, er den som forbliver 33

tavs, som terapeuten ikke ville kunne italesætte, således at den er dækkende for de handlinger, der udføres. Den aktuelle tavse viden kan italesættes, hvis det er påkrævet, og vil altid kunne begrundes gennem klinisk ræsonnement eller erfaringer, selvom handlingen udføres ubevidst. (23) Det er ud fra vores tolkning, at vi vælger at placere den bio-psyko-sociale model i emergerende viden. Det gør vi, fordi vi tolker emergerende viden som noget, der opstår i mødet mellem forskellige kulturer. Det betyder i vores projekt at de praktiserende fysioterapeuter indsamler viden i teorien og i samarbejdet fysioterapeuterne imellem, for derved at opnå den bedste brug af den bio-psyko-sociale model. Der er i mange år forsket i LBP, og der findes meget evidensbaseret viden, som skaber et godt udgangspunkt for behandling af LBP patienter. Dette berettiger emnet til at befinde sig i kvadranten, forskningsviden. Men diagnosen LBP er stadig uspecifik, og der er derfor ikke fundet en entydig behandling, der virker på alle. Det samme gør sig gældende, når der ud over selve LBP problematikken også er andre faktorer, der gør sig gældende, som fx FA. Derfor opfylder LBP også kriterierne for at være emergerende viden, da der hele tiden skabes ny viden, med inddragelsen og mødet af forskellige fagprofessioner og erfaringsniveauer. Behandlingen af smertepatienter er et meget komplekst område. Smerte er noget subjektivt, som kun kan beskrives af de patienter, der oplever den. Derfor kan det også være svært for terapeuten at forstå den, kategorisere den og behandle den. Der findes viden på området, men som den ene af de tre informanter siger, så er der behov for mere. Den specifikke behandling af smerte hører derfor til i kvadranten med det emergerende viden, da den opstår gennem samspil, både mellem fysioterapeuter som deler deres erfaringer, men også blandt fagprofessioner og patienterne. Dette gør sig gældende for både den fysiske og den psykiske smerte. Der findes også eksempler hvor behandling af smerte patienter må placeres i den tavse viden. Her er det bevidst af terapeuten, hvad der gør at en netop overstået behandling indeholdt elementer som var, for patienten, smertelindrende. Ved at reflektere over de elementer som behandlingen indeholdt, må det dog formodes at terapeuten kan foretage klinisk ræsonnement og dermed komme frem til, hvad der ligger bag de valgte metoder. FA er endnu en smule udefinerbart som begreb, og flyder ofte sammen med flere betegnelser. Derfor har fysioterapeuter svært ved at beskrive en bestemt form for intervention de bruger udover deres erfaring. De er i besiddelse af en viden og erfaring, der gør dem kompetente til at handle, som de gør. 34

Dette skaber et dilemma i forhold til at opnå evidensbaseret forskning, fordi det ikke er et nemt område at gøre målbart. Ved at opsummere de fire temaer og placere dem i en af de fire kvadranter, vil det være muligt at løfte vores analyse til et meta-niveau og dermed kvalificere vores data, det er muligt at perspektivere den viden vi har indsamlet. 10 Diskussion I følgende afsnit vil vi forholde os kritisk til vores valg af metode i forhold til litteratur, interview og analyse herunder vores valg af operationelle definitioner;, og hvilken betydning det havde det fået af betydning hvis vi havde valgt at definere dem. anderledes? 10.1 Litteratursøgning Under den systematiske søgning af litteraturen, blev der brugt forskellige kombinationer af MeSH termer. Efterfølgende har vi indset, at ikke alle kombinationer blev søgt på. Det kunne muligvis have haft indflydelse på udfaldet af, hvilke artikler der kom frem. Det kunne enten være med til at målrette søgningen, eller gøre den for bred. Vi valgte Hans Lunds oversigtsartikel til at vurdere det litteratur, vi havde fundet ved det systematiserede litteratursøgning (17) Den kan bruges til både kvalitative og kvantitative artikler. Vi havde i starten begge slags artikler, derfor virkede modellen af Hans Lund, som den mest egnede til artikelvurderingen. En anden mulighed kunne være at bruge VAKS. Vi endte med at sortere to kvantitative artikler fra pga. manglende kobling til emnet. De artikler, der blev udvalgt til analysen, var ikke danske. Reviewene var primært fra vestlige lande. I og med at vores projekt kun tager udgangspunkt i danske fysioterapeuter, skal vi have det med i vores overvejelser, når vi bruger citater til at underbygge tolkninger og analyse, da kulturerne kan være forskellige. Vi fandt i vores søgning ingen danske reviews eller reviews over danske fysioterapeuter, så det var kun muligt at bruge reviews fra andre nationer. 35

10.2 Interview Vi erkender, at vi tidligt i processen valgte at udforme vores interview guide. Dette blev gjort da vi begge to mente at tidsperspektivet i opgaven, kunne blive presset i forhold til at behandle vores data. Dette kan have indflydelse på hvilket data vi har indsamlet, da vi endnu ikke havde gjort os dybe overvejelser omkring vores emne og endnu ikke havde udformet en færdig problemformulering. Hvis vi havde skærpet vores fokus, og tilegnet os mere viden, inden vi havde interviewet, kunne det givet andre resultater end dem vi har fået i dette projekt. Ud over at bruge interview som en metode til at opsamle viden, kan observationer også bruges. Forud for dataindsamlingen havde vi nogle overvejelser om observationer, om hvorvidt dette skulle bruges i stedet eller hvorvidt vi skulle anvende en kombination. Dette kunne laves som en struktureret deltagende observation. Observationen ville i kombination med et interview muligvis kunne afdække eller synliggøre den tavse viden yderligere, end hvad tilfældet var ved interviewet. (23) Ligeledes kunne der, i stedet for enkeltinterviews, være blevet foretaget gruppeinterviews. Dette ville ifølge Kvale skabe en anden form for viden, fordi interviewpersonerne ville blive prægede af hinandens meninger og oplevelser. Denne dynamik ville kunne være med til at få skabt åbenhed overfor den tavse viden, og gøre den eksplicit. Dog vil risikoen for at nogle informanter vælger at tie med deres viden stadig være til stede. (20) Da vi har valgt at tage tre fysioterapeuter fra samme klinik, gav det os et meget begrænset område at konkludere ud fra. Hvor, hvis vi havde valgt at udbrede feltet til at indeholde både privat, kommunalt og specialiserede centre, ville det give et større og bredere aspekt at konkludere ud fra. Det har da også været vores oprindelige tanke, men tidsperspektivet gjorde, at valget faldt på en lille gruppe, og at metodebearbejdningen blev vægtet højt. Ved selve analysen af transskriptionerne har vi forsøgt at fastlægge en referenceramme for hvordan vi tolker, og har derefter diskuteret det indbyrdes. Vi har erfaret, at de anvendte temaer ofte vil overlappe hinanden, da de er tæt relateret, og det har ind i mellem gjort det problematisk at tolke ens. 36

10.3 Dataindsamling Vi har indbyrdes diskuteret fordele og ulemper (med Kvale (20) som kilde) ved at lade en person med relation til interviewpersonerne, også være den der skulle udføre selve interviewene. Fordelene bestod i at interviewpersonerne ville føle sig trygge med en velkendt person og stemningen ville blive mere afslappet. Interviewpersonerne ville dermed have nemmere ved at beskrive deres erfaringer i en afslappet atmosfære. Omvendt kunne vi også risikere, at det blev for hyggeligt, og at noget af professionalismen ville forsvinde. Fordelen ved at lade en ukendt person udføre interviewsne ville være, at det personlige kendskab ville være elimineret, og deraf ville der måske komme andre udtryk til kende. Det kunne også have haft modsat effekt; at interviewpersonerne ikke ville lukke nær så meget op. Uanset valget ville det have en konsekvens, og det er med i overvejelserne, og vil blive diskuteret efterfølgende i metodediskussionen. 10.4 Etik Det er vores opfattelse, at vi har håndteret de etiske aspekter i opgaven forsvarligt. Det har vi gjort ved at informere vores informanter om vores tavshedspligt, indhente informeret samtykke, sikre deres anonymitet og ved at slette det materiale vi har indsamlet efter opgaven er færdig. Det var til hver en tid muligt for vores informanter at trække sig ud af projektet, og de kunne få adgang til det data, vi havde indsamlet fra dem. Herudover blev der udleveret kontaktoplysninger til en af interviewerne, så det hele tiden var muligt at kunne kontakte os, hvis der skulle opstå spørgsmål. 11 Konklusion Formålet med opgaven er at belyse noget af den viden og erfaring, der måske ligger implicit hos de praktiserende terapeuter. Sigtet er, at bidrage til at belyse den fysioterapeutiske tilgang til LBP patienter, og give oplysninger videre til udvikling af eksisterende og nye behandlingsstrategier. I projektet undersøger vi gennem tre semistrukturede interviews, hvordan fysioterapeuter håndterer kroniske LBP patienter med FA, og hvilke overvejelser der ligger bag den intervention, de vælger. Til analyse af vores data, har vi brugt en modificeret udgave af Kirsti Malteruds tekstkondenseringsmetode (22) og understøtter det med uddrag fra artikler, som er vurderet efter Hans Lunds metodeartikel. (17) 37

På baggrund af analysen af interviews og artikler, er vi kommet frem til, at det psykosociale aspekt og tilgang er vigtig i forhold til håndteringen af kroniske LBP patienter med FA. En af interviewpersonerne udtrykker, at problematikken omkring disse patienter bunder i en biomedicinsk problemstilling, i en psykosocial indpakning. Det er vores tolkning ud fra interviews og artikler, at det i interventionen med disse patienter, ikke er tilstrækkeligt kun at arbejde ud fra en biomedicinsk tilgang. Derimod bør man anvende en bio-psyko-social tilgang for at få alle aspekter og interagerende elementer med. Dette er vigtigt, fordi en skade ofte påvirker mere end bare det fysiologiske væv, og fordi det psykosociale har indflydelse på valget af interventionen. Fysioterapeuterne lægger stor vægt på kommunikation og patientundervisning, samt at det er patienterne der er eksperter på egen krop. Herigennem vægtes forståelsen og forskelligheden af det enkelte individ, og behovet vil være forskelligt til trods for en fælles biomedicinsk problemstilling. Det erkendes hermed, at der ikke kan laves en standardiseret behandling for alle patienter. Vi har på baggrund analysen fundet frem til, at der ikke eksisterer en entydig behandlingsmetode til kroniske LBP patienter med FA, men at det i høj grad er en kombination af flere teknikker og metoder, der er i spil. Ifølge terapeuterne lægger deres erfaring til grund for en stor del af måden de vælger at bygge deres intervention op på. I selve behandlingssituationen handler de ud fra intuition og patientens reaktion på behandlingen, og er ikke altid bevidste omkring, hvad der ligger bag deres valg. Under refleksion er det muligt for terapeuterne at italesætte og begrunde deres valg. Konklusion er, ud fra dette projekt, at der ikke findes en overordnet behandlingsstrategi til kroniske LBP patienter med FA, og at fysioterapeuterne primært bruger deres individuelle erfaringer og vurderer ud fra den enkelte patient, hvilke behov der skal dækkes for at give den bedst mulige behandling. 12 Perspektivering Vi har via Gleerup forsøgt at kategorisere den indsamlede viden i fire kvadranter. For at gøre det muligt at undersøge problemstillingen i et større perspektiv, skal den indsamlede viden trækkes op i den kvadrant der hedder forskningsviden. Det der gør denne proces problematisk er, at den viden, der ligger bag tilpasningen af behandlingen til den enkelte patient, ligger i den tavse viden. 38

For at trække vores viden op i forskningsviden, er det nødvendigt at gøre den tavse viden eksplicit. I forhold til vores projekt ville det kræve en større og mere udvidet undersøgelse, der skal indeholde både interview og observationer af flere forskellige terapeuter, samt at de efterfølgende skal reflektere over deres egne behandlinger. (23) Hvis det er muligt at gennemføre denne proces, vil det måske være muligt at finde frem til en overordnet behandlingsstrategi, og her igennem kvalificere behandlingen og dermed afkorte lange behandlingsforløb, samt forebygge recidiv. Dette er interessant i et samfundsøkonomisk perspektiv, fordi LBP patienterne ofte har lange og komplekse behandlingsforløb. Disse patienter er en stor udgift for det danske sundhedsvæsen. (3,4) 39

13 Litteraturliste 1. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave, 2. udgave Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010 2. Pødenphant J, Jacobsen S, Manniche C m.fl. Reumatologi, 2. Udgave, 2. Oplag, FADLs forlag, København, 2006 3. Løvschall C, Bech M, Rasmussen C, Petersen T, Hartvigsen J, Jensen C, Douw K, Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering. Tværdisciplinær og tværsektoriel indsats over for patienter med ondt i ryggen en medicinsk teknologivurdering. København, Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering, 2010 4. Momsen AM, Lænderygsmerter litteraturstudie af den bedste viden på området, Marselisborgcenteret, 2010. 5. Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi, 1. Udgave. Kbh,: Munksgaard Danmark; 2010 6. Flere ældre en udfordring for velfærdsstaten, efter 1998. Lokaliseret den 23/5/2014 http://www.dors.dk/graphics/synkron- Library/Publikationer/Rapporter/Efter%E5r_1998/KAP2.PDF 7. Lind P. Ryggen undersøgelse og behandling, 1. udgave. Kbh,: Munksgaard Danmark; 2004 8. Friis-Hasché E, Frostholm L, Schröder A. 2013. Klinisk sundhedspsykologi, 2.udgave, Munksgaard, 2013 9. Arbejdsgruppe for Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Ondt i ryggen Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. 1999 10. Jensen TS, Dahl JB, Arendt-Nielsen L. Smerter baggrund, evidens og behandling. 2. Udgave, 1. Oplag. FADLs forlag, København, 2009 11. Lundberg M. Kinesiofobi hvad er det?, Fysioterapeuten nr. 3, 2008, side 9-11. 40

12. Leeuw M, Goossens M, J Linton S, Crombez G, Boersma K, W. S. Vlaeyen J, 2006. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. Review. Journal of Behavioural Medicine, nr. 1, februar 2007. 13. Definition af frygt og angst. Lokaliseret den 20/05/2014: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/psykiatri/symptomer-ogtegn/angst/ 14. Jamtvedt G, Hagen KB, Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi: metoder og arbeidsmåter. Gyldendal, 2003 15. Biblioteket, UC Syddanmark. Lokaliseret 15/4/2014 https://www.bibl.ucsyd.dk/da/page/psykologiske-paedagogiske-baser 16. Cochrane Reviews, lokaliseret den 22/5/2014 http://www.cochrane.org/cochrane-reviews 17. Lund H. Kritisk vurdering af en oversigtsartikel. Forskning i fysioterapi. 4 nov. 2004. 18. Brinkmann, Svend, Tanggaard, Lene, Kvalitative metoder en grundbog, 1.udgave, 1. oplag. Reitzels Forlag, København. 2010 19. Birkler, Jacob. Videnskabsteori en grundbog 1. udgave, 1. oplag, Munksgaard Danmark, København, 2005 20. Kvale S, Brinkmann S. Interview. Introduktion til et håndværk, 2. udgave. Hans Reitzels Forlag, 2009 21. DIGIFYS, digitalt redskab. Lokaliseret den 20/5/2014: https://www.digifys.com/contentid/3466/default.aspx 22. Malterud K, Kvalitative metoder i medisinsk forskning en innføring. Universitetsforlaget, 3. Udgave, 2011 23. Hansen NB, Gleerup J, Vidensteori, professionsuddannelse og professionsforskning. Syddansk universitetsforlag, 2004 24. Dahl, A, Styrk projektarbejdet. en redskabsbog til problemorienteret projektarbejde, Biofolia, Frederiksberg, 2005 41

25. Pincus T, Smeets Rob JEM, Simmonds, MJ, Sullivan, MJL. The Fear Avoidance Model Disentangled: Improving the Clinical Utility of the Fear Avoidance Model, Journal of Behavioural Medicine, nr. 9, November/December 2009 26. Reese C, Mittag O. Psychological interventions in the rehabilitation of patients with chronic low back pain: evidence and recommendations from systematic reviews and guidelines. International Journal of Rehabilitation Research, nr. 1, 2013 27. Pincus T, McCracken LM. Psychological factors and treatment opportunities in low back pain, Best Practice & Research Clinical Rheumatology, nr. 27, 2013 Anvendt reference: Vancouver 42

14 Bilagsoversigt 14.1.. Samtykkeerklæring 14.2...Oversigt over interviewsituation 14.3... Interviewguide 14.4.........Varde fysioterapi og træningscenter 14.5..Informationspapir til informanter 14.6 Oversigt over artikler 14.7...Søgehistorik PubMed 14.8.Artikelvurdering 43

14.1 Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver på fysioterapeutuddannelsen, UC Syddanmark. Vedrørende opgave/projekt: Bachelorprojekt, modul 14 Udarbejdet af: Henriette Denker og Anna Margrethe Ring Madsen/Fysioterapeutstuderende let med opgaven/projektet: Er der konvergens imellem interventioner præsenteret i litteraturen og i praksis, med udgangspunkt i kroniske LBP patienter med fear-avoidance? Arbejder fysioterapeuter i praksis ud fra den bio-psyko-sociale model? Opgavens problemformulering: Inddrager fysioterapeuter den bio-psyko-sociale tilgang/model til kroniske LBP patiener med fear-avoidance? Er det essentielt både at beskæftige sig med det psykosociale og ikke kun behandle biomedicinsk? Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående opgave/projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af de studerendende der udarbejder opgaven/projektet. Jeg er blevet informeret om: 1. t eg p et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 2. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 3. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 4. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Dato: Navn: Underskrift: 44

14.2 Oversigt over interviewsituation 45

14.3 Interviewguide Formål: Formålet med opgaven er at belyse, hvordan disse patienter bliver håndteret og hvorfor fysioterapeuterne tager de valg de gør i forhold til en intervention, og derved give bidrag til at velbegrunde den fysioterapeutiske tilgang til kroniske LBP patienter med FA. Således håber vi at denne opgave kan hjælpe med at specificere noget af det viden, som måske ligger implicit hos de udøvende terapeuter, sådan at det kan bruges til videre oplysning og udvikling af behandlingsstrategier. Temaer: - Fear-avoidance (FA) - Low back pain patienter (LBP). - Kroniske smerter. - Bio-psyko-social model (BPS). - ICF. - Håndtering af patienter med smerter. - Håndtering af patienter med FA. - Motivation. - Fremgang ift. behandling. - Tidligere erfaringer. - Udfordringer. - Viden omkring emnet mangler det? Spørgsmål: (der tages forbehold for ændringer i forhold til interviewpersonens respons) Terapeut: - Hvornår blev du uddannet? - Hvad er din arbejdshistorie? - Videreuddannelse (kurser)? Patientgruppe: - Hvad forstår du ved LBP? - Hvad forstår du ved FA? - Hvad har du af kendskab til LBP pt. med FA? - Hvilke symptomer/reaktioner så du, der gjorde du mistænkte i FA, frygt for bevægelse? - Hvor lang tid har du arbejdet med LBP patienter? - Hvad er den største udfordring med denne patientgruppe? 46

- Er der noget karakteriserer den her specifikke patientgruppe? (Alder, køn, erhverv, smerte) Smerte: - Har der været smerte involveret? Fysisk? Psykisk? Kronisk? - Prøv at fortælle om det og hvordan du håndterede det. Redskaber: - Har du specifikke teknikker/metoder/måleredskaber som du bruger i praksis? - Hvad har generelt været den/de største udfordringer? Praksis: - Hvad har du af tidligere erfaringer fra praksis? - Prøv at beskrive en session med en lignende patienttype. - Er der ting du er særligt opmærksom på, evt. beskriv dem? - Lægger du særligt vægt på information/motivation? Forklar hvordan. - Har du en specifik fremgangsmåde i forhold til disse patienter, der har givet særlig fremgang? - Bruger du den bio-psyko-sociale model eller elementer fra den? - Har du ICF termer med i dine overvejelser? Deltagelses, aktivitets og kropsniveau? Videre arbejde: - Mangler der viden omkring emnet? Forklar hvorfor eller hvordan? 47

14.4 Varde fysioterapi og træningscenter Klinikken startede op i 1995 i baggårds lokaler - i dag er de Danmarks største fysioterapiklinik med 2550 m2 og over 60 medarbejdere. Udvikling, faglighed og kvalitet er i fokus og bestræber sig efter at kunne give borgeren de bedst mulige tilbud. Foruden fysioterapiklinik huser de et 2000 m 2 mere end 40 forskellige hold. træningscenter og varmtvandsbassin med Der ligger mange års erfaringer i mange af terapeuter, som omfatter fysio-, ergo- og manuelle terapeuter, og desuden også massører, og der bliver hele tiden tilbudt efteruddannelse og kurser løbende, for at opretholde den høje kvalitet og standard. www.varde-fysioterapi.dk 48

14.5 Informationspapir til informanter Hej! Vi er i gang med vores bachelor projekt vedr. fear-avoidance hos low back pain patienter med fokus på den bio-psyko-sociale model. Formålet med projektet er at redegøre for brugen af den bio-psyko-sociale model i den fysioterapeutiske intervention, med særlig fokus på de psykologiske faktorer. Dette opnås ved at sammenholde litteratur og data fra semistrukturerede interviews. Der tages udgangspunkt i Low Back Pain patienter med Fear Avoidance. En af de største grunde til at erhvervsaktive danskere bliver sygemeldt i dag, er smerter i lænderyggen. For 90 % vil der efter nogen tid være spontan forbedring, men resten af patientgruppen er i risiko for at blive kronikere. Når patienter bliver kronikere er de i risikogruppen for at udvikle fear avoidance. Fearavoidance betyder, at patienten undgår bevægelser, der udløser smerte. Fear-avoidanceadfærd er, når patienten undgår aktivitet ud fra frygten om, at smerte betyder forværring af nuværende skade eller re-skade. For at få yderligere viden omkring hvad der sker i praksis, vil vi gerne interviewe dig. Rammer for interviewet: Interviewet varer omkring 30 min. Vi optager interviewet på diktafon for ikke at miste vigtig information. Når projektet er færdiggjort vil udskrivninger af interviewet og derved informationen blive slettet. Dine udsagn bliver anonymiseret således at din identitet kun kendes af os. Du kan til enhver tid vælge ikke at svare på spørgsmålene. Interviewet er frivilligt, og du kan til ethvert tidspunkt trække dig ud af samarbejdet. Vi ser frem til at mødes og håber på en god samtale. Med venlig hilsen Henriette Denker og Anna Ring Mail: hense89@hotmail.com eller mobil:28451970. 49

14.6 Oversigt over artikler 50

14.7 Søgehistorik, PubMed 51