Kronikerkontrol af den komplekse, nonmaligne

Af Birgitte la Cour og Gitte Handberg Kontakt birgitte.sogaard. la.cour@rsyd.dk Biografi Birgitte la Cour er speciallæge i almen medicin og tidligere praktiserende læge gennem 10 år. Nu ansat i Smertecenter Syd som afdelingslæge. Gitte Handberg er specialeansvarlig overlæge ved Smertecenter Syd OUH Nordisk diplom i avanceret smertebehandling og speciallæge i anæstesiologi. Kronikerkontrol af den komplekse, nonmaligne smertepatient RESUME: I forlængelse af en artikelserie i Månedsskriftet i foråret 2016 om behandling af kroniske, komplekse smertepatienter (KKS-patienter) med udgangspunkt i Smertecenter Syd gives her forslag til, hvordan opfølgningen i almen praksis kunne foregå efter afslutning i smertecenterregi. I almen praksis har vi gennem snart mange år haft fokus på kronikerkontroller af fx diabetes- og KOL-patienterne. Men også de komplekse smertepatienter (KKSpatienter) kan med fordel behandles efter samme model som alle andre kronikergrupper, vi kender fra hverdagen. P atienter med kroniske, komplekse smerter kommer formodentlig til at fylde tiltagende meget i vores kliniske hverdag. Man regner med, at ca. 800.000 danskere opfylder kriterierne for kroniske smerter. Det er vores fornemmelse, at der ses et stigende antal nyhenviste i landets smertecentre. Dette måske, fordi vi i dag typisk ser patienterne tidligere i deres forløb som en konsekvens af udrulningen af ny lovgivning på bl.a. førtidspensionsområdet, der gør, at kommunerne hurtigere sætter ind med udrednings- og afklaringsforløb. Der findes desværre ingen officielle kronikerstrategier for denne ofte oversete patientgruppe. Derfor er det vigtigt at udvikle samarbejdsmodeller inden for området, der får hverdagen til at fungere både for patient og behandlere. Her følger således forslag til opfølgning af patienter med kroniske, komplekse, non-maligne smerter hos familielægen efter afslutning fra smertecenter. Opfølgningen af KKS-patienten indebærer som minimum en årskontrol (ydelse 0120), hvor der tages stilling til: den medicinske behandling 905

Det er mere reglen end undtagelsen, at effekten af et givent smertestillende medikament aftager over tid det psykosociale aspekt den fremadrettede plan til næste kontrol. Gerne yderligere 1-3 årlige opfølgninger, evt. ved praksispersonalet. Forud for årskontrollen kan der med fordel være taget blodprøver og/ eller EKG, afhængig af komorbiditet, samt hvilken type medicin patienten tager, jf. promedicin.dk. Medicinsk opfølgning Som det også gælder for andre kronikergrupper, er medicinstatus ved afslutning fra smertecenter/sygehus IKKE et udtryk for en fast og endelig løsning. Det er mere reglen end undtagelsen, at effekten af et givent smertestillende medikament aftager over tid. Kunsten er at vurdere i samarbejde med patienten om der er præparater, der kan erstattes med anden medicin, nedtrappes eller evt. helt undværes. Patienten har ofte selv fornemmet en vigende effekt eller er blevet grundigt træt af en bestemt bivirkning, fx vægtøgning eller mundtørhed. Ved den medicinske del af årskontrollen forhører man sig om smerte- og bivirkningsstatus. Oplever patienten, at smerteniveauet og forekomsten af bivirkninger er uændret i forhold til tidligere, kan man vælge at fortsætte medicineringen som hidtil. Alternativt kan man udfordre patienten (og sig selv?) ved at forslå en forsigtig nedtrapning af et eller flere lægemidler et ad gangen, naturligvis for at undersøge, om der stadig er behov for den aktuelle dosis. Man kan ganske ofte titrere dosis ned og opnå uændret smerteintensitet, men bedre livskvalitet på grund af færre bivirkninger. Månedsskrift for almen praksis november 2017 906 Så godt som alle vores sekundære analgetika er centralt virkende og derfor bivirkningstunge. Vores patienter døjer med træthed, vægtøgning og kvalme, bare for at nævne nogle få eksempler. Generelt er det derfor altid et mål at holde dosis på lavest mulige virksomme niveau. Når patienten følges på smertecenter, og medicinen titreres på plads, er der ofte gang i mange andre ting omkring patienten. Der er måske usikkerhed om arbejdssituationen og dermed økonomien. Mange føler sig jaget af kommunen, samtidig med at patientens sædvanlige roller og identitet på en række områder kan være i opløsning. Når der falder mere ro over disse omstændigheder, vil man tit se, at smerten bliver lidt mindre intens. Derfor giver det god mening at vurdere,

om der er parathed til at forsøge nedtrapning, fx en gang om året. I det følgende er fokus derfor især lagt på nedtrapning. Det er ikke ensbetydende med, at man ikke kan forsøge at øge dosis (fraset opioiderne), hvis der er flere smerter, og patientens funktionsniveau er påvirket ud over de svingninger, der næsten altid vil være i en kronisk, kompleks smertetilstand. Generelt gælder at hvis dosis øges, og det ikke giver yderligere effekt, er det vigtigt at gå tilbage til udgangsdosis igen. Bivirkninger, der ligger ud over, hvad patienten ønsker at leve med, bør selvfølgelig føre til udtrapning. Foto 1 / 800.000 danskere opfylder kriterierne for kroniske smerter Foto: Colourbox I det følgende gennemgås forholdene omkring de mest anvendte medikamenter med udgangspunkt i håndteringen i Smertecenter Syd. Opioder Allerførst er det interessant, om patienten er døgndækket med sit depot-opioid, eller om der er slip-fænomen mellem doserne. Ofte skal 907

Boks 1 / Opioider. Generelt gælder for behandling med opioider: døgndosis deles ud på tre (eller sågar fire) doser, da der er store individuelle forskelle i omsætningshastigheden. Hvis det vurderes at patienten har behov for opioid-behandling, men virkningen af den aktuelle dosering ikke er tilstrækkelig smertedækkende, kan man med fordel opioid-rotere, istedet for at øge doseringen af det aktuelt anvendte præparat. Omregningen foregår efter tabel 1. Fremgangsmåden ved opioid-rotation er enkel og kan foretages direkte fra et opioid til et andet, såfremt døgndosis ikke overskrider ca. 300 morfinækvivalenter. Månedsskrift for almen praksis november 2017 908 Boks 2: eksempel på opioidrotation Nuværende døgndosisdosis: tramadol R 100 mg x 2 dolol 50 mg x 2 p.n, i alt 300 mg tramadol. Da omregningsforholdet mellem tramadol og contalgin er 5:1, svarer det til i alt 60 mg contalgin, der passende kan doseres 20 mg x 3. Bemærk, at hurtigvirkende og depotformulering tæller ligeligt med i regnskabet. Patienten bør advares om, at der kan forekomme abstinenssymptomer som fx øget smerte, indre uro, tremor, rastløshed samt initialt let sedation i op til en uge efter rotationen. I den tid er det vigtigt at støtte op om patienten, fx ved aftalt kontrol hos klinikpersonalet telefonisk eller ved fremmøde. NB metadon-opstart og -rotation er en specialistopgave Er der behov for ned/udtrapning, fastholdes principperne i boks 1.

Tabel 1 / Omregningen foregår efter tabel 1, opioidomregningstabel. FRA peroral TIL peroral OMREGNINGSRATIO Ketogan Contalgin 1:2 Ketogan Metadon 5:1 Ketogan OxyContin 1:1 Tramadol/Dolol/Mandolgin/Gemadol Contalgin 5:1 Tramadol/Dolol/Mandolgin/Gemadol Metadon 50:1 Tramadol/Dolol/Mandolgin/Gemadol OxyContin 7,5:1 Contalgin Metadon 10:1 Contalgin OxyContin 1,5;1 OxyContin Contalgin 1:1,5 OxyContin Metadon 5:1 Kodein Contalgin 10:1 Kodein Metadon 100:1 Kodein OxyContin 15:1 Petidin Contalgin 8:1 Petidin Metadon 80:1 Petidin OxyContin 12:1 Opidol Contalgin 1:8 Metadon Contalgin 1:5 Metadon Ketodur 1:5 Metadon Ketogan 1:3 Temgesic Contalgin 1:50 Targin Contalgin 1:1,5 Palexia Contalgin 3:1 Palexia OxyContin 5:1 Durogesicplastre Contalgin 25 μg/t : 60 mg pr døgn Norspanplastre Contalgin 5 μg/t : 7 mg pr døgn Første trin i nedtrapningen kan være en reduktion på op til 25-33 % af det daglige forbrug, helt afhængig af udgangspunktet og hvad patienten har mod på. Igen skal patienten forberedes på abstinenser. For de næste trin, med hver maks. 25 % reduktion, er spørgsmålet først og fremmest, hvad patienten kan være med til. Det er ikke et must med kortest mulige interval imellem hver reduktion. Derimod skal patienten føle, at hun/han kan følge med og er medbestemmende i forhold til processen. Det er dog vigtigt at undgå at øge dosis, hvis den først er nedsat, medmindre patienten oplever en betydelig nedgang i det daglige funktionsniveau. Vær opmærksom på, at tramadolpræparater (fx dolol, tradolan, mandolgin) har uforudsigelige, serotonerge (bi-)virkninger, hvilket øger 909

Fremgangsmåden ved opioid-rotation er enkel og kan foretages direkte fra et opioid til et andet, såfremt døgndosis ikke overskrider ca. 300 morfinækvivalenter Månedsskrift for almen praksis november 2017 910 risikoen for udvikling af serotonergsyndrom ved samtidig brug af andre serotoninholdige medikamenter som TCA og SRNI. Samtidig kan 8-10 % af befolkningen ikke kan omsætte stoffet til den aktive metabolit, hvilket kan medføre mangel på smertestillende effekt, men fortsat tilstedeværelse af bivirkninger. Det er vores erfaring, at stoffet er afhængighedsskabende på niveau med andre opioider. Samt at ryet som mild morfin opvejes af, at der oftest anvendes højere doseringer. TCA (tricykliske antidepressiva) Typisk drejer det sig om amitriptylin til nat og/eller noritren til morgen (evt. også imipramin, der oftest anvendes i neurologisk regi). Præparaterne regnes under et og bør nedtrappes gradvist for at undgå seponeringssymptomer som hovedpine, søvnforstyrrelser og irritation. Udtrapningen foregår ved halvering af døgndosis i så mange trin, det nu må kræve ud fra den oprindelige dosis. Der skal gå mindst syv dage mellem hver dosisreduktion. Igen er det af stor betydning, at patienten er med til at styre hastigheden. Hvis man vurderer, at patienten kunne have fordel af dosisøgning, sker dette bedst med 10 mg ad gangen, til i alt maks. 50 mg. Dosis bør ikke øges yderligere, før der foreligger EKG og blodkoncentration af stofferne under et. Antiepileptika: Typisk gabapentin og lyrica Hvis effekten af gabapentin er dalende, er der flere muligheder: - Ceiling-effekt: 800 mg pr. dosis er øverste grænse for optagelsen i tarmen. Hvis samlet døgndosis overstiger 2.400 mg, skal indtaget fordeles over fire doser i stedet for de vanlige tre. - Der er ikke længere tilstrækkelig effekt: 1. Man kan forsøge optrapning med 300 mg hver 3. dag til maks. 3.600 mg (husk nedtrapning igen efter samme princip, hvis der ikke er effekt). 2. Rotation til Lyrica. Lyrica har netop pr. 17.7.17 fået generelt tilskud. Rotation foregår i et enkelt trin ved at dele gabapentindosis med 6. Døgndosis er maks. 600 mg og fordeles på 2-3 portioner. Evt. optrapning foregår med 25 mg x 2, med en uges interval. 3. Udtrapning kan foretages som ved TCA med gentagne dosishalveringer, med mindst én uges interval. Eller med 300 mg hver 3. dag. Spasmolytika: Typisk baklofen og/eller tizanidin Baklofen 10 mg og tizanidin 2 mg (sirdalud R 6 mg) er muskelafslap-

Boks 3: Eksempel på rotation mellem Lyrica og Gabapentin. Nuværende gabapentindosis: 300 mg, 2 tabletter x 3, i alt 1.800 mg. Da omregningsforholdet er 6:1, svarer det til 300 mg lyrica, der passende kan fordeles med 150 mg x 2. pende og sederende. Hvis der ønskes øgning i dosis, sker det for begge præparater med 0,5 tablet øgning pr. uge. Maksimal baklofendosis er 60 mg dagligt, for tizanidin er maks. dosis 6 mg dagligt. Sedation er den hyppigste årsag til udtrapningsønske. Ofte kan nat-doseringen bibeholdes for at sikre bedre nattesøvn, evt. som p.n.-ordination. Proceduren ved nedtrapning er igen halvering af dosis med mindst én uges interval. Medikamenterne skal udtrappes enkeltvis. SNRI: duloxetin (cymbalta) og venlafaxin (efexor) I smertecenterregi anvender vi SNRI-præparaterne i smertestillende øjemed. Opfølgning, dosering og evt. nedtrapning foregår som ved depressionsbehandling. Dvs. vurdering af fortsat effekt mindst en gang årligt, gerne med udtrapningsforsøg, der skal strækkes over fire helst otte uger for at undgå seponeringssymptomer. Hvis man ønsker optrapning, er maks. doser hhv. 120 mg for duloxetin og 225 mg for venlafaxin. NB: alle doseringsforslag her forudsætter, at patienten ellers er rask. Hvis ikke, konsulter venligst promedicin.dk. Som en del af medicingennemgangen anbefales en vurdering af de parakliniske værdier, BT, blodprøver med fokus på lever -og nyretal samt EKG, hvis patienten behandles med TCA, metadon eller venlafaxin. Her er hovedfokus QTc-intervallet (må ikke stige til over 480 eller over 60 i forhold til før-værdien) jf. promedicin.dk. Psykosociale forhold Patientens psykosociale situation kan ikke overvurderes i forhold til den samlede smerteoplevelse. Vi ser sjældent, at patientens smerter forsvinder på magisk vis, når den sociale situation afklares i kommu- 911

nen. MEN der vil være færre bekymringer om økonomien og fremtiden og derfor måske mere ro til fx at være der for familien m.m. Udgangspunktet for samtalen kunne være patientens Alternative KRAM, dvs. hendes/hans Kompetence, Relationer/Ressourcer, Accept/ Anerkendelse, Mestring/Meningsfuldhed. Det originale profylaktiske KRAM er stadig relevant, men er ikke det primære i denne sammenhæng. Hvordan er situationen omkring patienten lige nu? Er der styr på forsørgelsesgrundlaget og økonomien? Fungerer forholdet til ægtefællen både emotionelt og fysisk/seksuelt? Trives børnene? Og hunden? Har patienten tendens til at isolere sig, som KKS-patienter ofte gør pga. manglende energi og overskud? Hvordan er humøret og grundstemningen? Fylder bekymringer, tristhed og angst for meget i hverdagen? Og hvordan tackler patienten disse følelser og medfølgende tanker? Fx kunne kronificeringsmodellen (figur 1) være et udgangspunkt for samtale om udvikling. Figur 1 / kronificeringsmodellen Smerter Inaktivitet Forventninger Behandling Skuffelser Søge nye behandlinger Isolation Mindre smerter Mindre medicin Mindre behandling Social tilpasning Aktivitet Månedsskrift for almen praksis november 2017 Familieproblemer Tab af arbejde Tab af selvfølelse og integritet Depression Krise Træning Nyorientering Accept af tilstanden Er livet det hele værd? Selvmordstanker Tilpasning til et liv med smerter Efter Stein Husebo 912

Det er også fint at minde patienten om de kompetencer, hun/han tilegnede sig på smertecenteret eller fx på kommunale kurser: Tænker patienten over sin aktivitetsregulering, eller vælger hun/han at køre på i haven for så at ligge brak i sengen med smerter de næste tre dage? Eller alternativt: Er patienten så bevægeangst, at hun/han sidder fast i total inaktivitet? Dyrker patienten fortsat afspænding eller mindfulness, evt. hvorfor ikke? Hvis man ønsker et mål for smerteintensiteten og dens indflydelse på patientens daglige liv, kan man bede ham/hende om at vurdere sin smerte på en VAS-skala (visuel analog scale). Værdierne kan så bruges til sammenligning med tidligere og evt. kommende værdier og dermed synliggøre en udvikling. Set i forhold til tids- og opgavepresset i almen praksis er det desværre næppe realistisk at gennemgå alle disse forhold ved en 30 minutters årskontrol. Men vi håber, at oversigten kan være til inspiration under patientsamtalen, og at den evt. kan bruges ved opfølgende/indledende konsultationer uddelegeret til praksispersonalet. Det primære er at udvælge de elementer, der i øjeblikket giver mest mening for patienten. Fremadrettet plan Sidst men ikke mindst er det en god idé, som ved andre årskontroller, at lægge en fremadrettet plan sammen med patienten. Planen kan fx indeholde følgende punkter: 1. Hvor hyppigt skal patienten ses og af hvem? 2. Hvad bør bringe patienten til praksis før næste aftalte kontrol? 3. Hvor meget medicin kan udskrives ad gangen? 4. Parakliniske kontroller før næste besøg 5. Dato for næste kontrol Generelt anbefaler vi, at KKS-patienter ses af læge 1-2 gange årligt, hvoraf den ene gang er en årskontrol. Derudover gerne 1-2 konsultationer ved praksispersonale. Det er vigtigt for både læge og patient at aftale, hvad der bør bringe patienten til lægekonsultationen mellem de aftalte kontroller. Dels skaber det tryghed, og dels kan det nok forhindre nogle overflødige konsultationer i akuttiden. Det afhænger naturligvis af patientens situa- 913

tion, hvad aftalen skal indeholde, men det kunne fx være nye og anderledes smerter. Det gør også hverdagen lidt nemmere for patient og personale, hvis det på forhånd er aftalt, hvilke recepter der kan reitereres, og hvilke fx opioider der kun udskrives én gang og efter faste intervaller. For den øvrige medicin kan det være fint med recepter til næste konsultation som hos andre kronikere. Parakliniske undersøgelser kan planlægges på webreq ud fra patientens komorbiditet og medicin. KKS-patienten har ofte en dårlig hukommelse, så det er ofte en god idé at booke næste tid med det samme og udstyre patienten et aftalekort. Hvem vil vi gerne se igen på smertecentrene? Eller mere korrekt: Hvem vil have gavn af at se os igen: Patienter, der er modnet siden sidste forløb. Fx patienter, der ikke tidligere var parate til at deltage i vores undervisningsforløb, men som nu har et ønske om det. Patienter, der har oplevet store psykosociale ændringer, fx tab af job eller ægteskab, og har behov for at bearbejde dette i smertesammenhænge. Patienter, der planlægger graviditet inden for det næste halve til hele år. IKKE unge under 18 år. IKKE misbrugere af alkohol eller illegale stoffer. De sidstnævnte vil være hjulpet bedre andetsteds i systemet. Månedsskrift for almen praksis november 2017 Hjælp i tvivlstilfælde I problematiske patientcases eller ved behov for lægeligt råd er det ofte muligt at kontakte det lokale smertecenter via telefonisk hotline eller skriftligt via EDIFACT. Se evt. nærmere på det enkelte smertecenters hjemmeside. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Litteratur: 1. IRF.dk 2. promedicin.dk 3. Instruks Smertecenter Syd, Smertecenter Syds hjemmeside, OUH.dk 914