Hospitalsenheden Vest Statusnotat Operation Life Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest September 2008
Indhold Side Sammenfatning 3 Baggrund 5 Medicinafstemningspakken 6 AMI pakken 9 Mobilt Akut Team 11 Respiratorpakken 11 CVK-pakken 13 Sepsispakken 14 Gennembrudsmetoden 15 Videre plan for Operation Life & Gennembrud 16 Opfølgning & monotorering efter kampagnen 17 Bilag 1 18 Bilag 2 19 Statusnotat Operation Life er udarbejdet af: Kvalitet og Udvikling, Hospitalsenheden Vest, kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Sept. 2008 Side 2
Sammenfatning I dette statusnotat til Hospitalsledelsen gøres der rede for, hvor langt Hospitalsenheden Vest er med implementeringen af de seks kliniske pakker i Operation Life, som Hospitalsenheden er meldt til. Notatet giver en status over hver enkelt pakke efterfulgt af en plan for den videre proces frem til, kampagnen slutter. Medicinafstemningspakken Med sine 25 tilmeldte afsnit er Hospitalsenheden Vest (HEV) den hospitalsenhed, der på landsplan har flest afsnit involveret i medicinafstemningspakken. Den samlede compliance for opfyldelsen af elementerne i medicinafstemningspakken i HEV ligner niveauet på landsplan. Som det fremgår af bilag 1, kan der på de enkelte afsnit konstateres variationer i opfyldelsesgraden. Der kan ses en afsmittende effekt på resultatet i de afdelinger, der har teams med i gennembrudsmetoden. Drøfte med hvert enkelt afsnit, hvilken % compliance de tror, det er realistisk at nå i afstemning mellem anamnese og epikrise, inden kampagnen slutter. Følge udviklingen ved månedlig at drøfte indsatsen i de enkelte afsnit. De enkelte afdelinger forankrer arbejdet med medicinafstemning i de lokale kvalitetsudvalg. Der igangsættes ikke indtastning af data for de få afsnit, hvor det ikke giver mening (G1 og H3). Udbrede erfaringer fra de afsnit der har opnået højest compliance på de første 10 12 måneder til den øvrige organisation. Fastholde og sprede resultater med medicinafstemning ved et internt læringsseminar i februar 09. Overvåge udviklingen ved fortsat at indtaste data i Operation Life databasen i 2009. AMI pakken Hospitalsenheden Vest deltager med et afsnit og har på alle elementer, på nær Primær PCI < 120, en opfyldelsesgrad tæt på 100%. Hospitalsenheden Vest opfylder Primær PCI < 120 i 49% af tilfældene på de data, der er tastet i Operation Life databasen. Kvalitet og Udvikling beder afdelingsledelsen om at komme med forslag til, hvordan man kan sikre højere compliance på Primær PCI < 120. Mobilt Akut Team - MAT Hospitalsenheden Vest deltager, som et af de få steder i landet, med implementering af MAT i Regionshospitalet Holstebro. Erfaringerne er, at det navnlig er den grundige undervisning i at vurdere og score den kritisk syge patient, der har effekt. MAT-funktionen udbredes til Regionshospitalet Herning og i modificeret form til Regionshospitalet Lemvig i løbet af 2009. Relevant BUA-mål for 2009. Anæstesiledelsen laver plan for undervisning og spredning og involverer de relevante interessenter. Undervisningen af frontpersonale i Holstebro bliver fremover en del af introduktionsforløbet i afdelingen. Side 3
Respiratorpakken Hospitalsenheden Vest var oprindeligt tilmeldt Respiratorpakken på begge intensive afdelinger. Der er af ressourcemæssige grunde kun data fra Regionshospitalet Holstebro i databasen. Regionshospitalet Holstebro har opnået en compliance, som nogenlunde ligner landsgennemsnittet. Den laveste score, både i Hospitalsenheden Vest og på landsplan, er på SBT (spontaneous breathing trail), mens der på tromboseprofylaksen scores højest. Afdelingen arbejder videre med at fastholde indsatsen og øge compliance. Det sikres, at intensivafdelingen Regionshospitalet i Herning lever op til elementerne i Respiratorpakken, selv om de ikke taster data i databasen. CVK pakken Hospitalsenheden Vest var oprindeligt tilmeldt CVK pakken på begge intensive afdelinger. Der er af ressourcemæssige grunde kun data fra Regionshospitalet Holstebro, som har opnået en compliance på samtlige elementer, der ligger over landsgennemsnittet. Afdelingen arbejder videre med at fastholde indsatsen og øge compliance. Det sikres, at intensivafdelingen Regionshospitalet i Herning lever op til elementerne i CVK pakken, selv om de ikke taster data i databasen. Sepsis pakken Hospitalsenheden Vest er tilmeldt sepsispakken. Der er endnu ingen, der er påbegyndt implementeringen. Implementering af sepsispakken er et højt prioriteret område. Udarbejdelse af retningslinie og efterfølgende implementering forankres i FAME med understøttelse fra Kvalitet og Udvikling. FAME ledelsen samler de relevante interessenter for at udarbejde retningslinien. FAME kan med fordel vælge implementering af sepsispakken som BUA mål i 2009. Hospitalsledelsen tiltrådte på sit møde den 09.09.08 ovenstående beslutninger. For alle pakker gælder det, at de involverede afdelinger og afsnit fortsætter indtastningen i Operation Life databasen så længe denne eksisterer, dvs. frem til udgangen af 2009. Operation Life indgår som en del af BUA aftalerne i 2009, for så vidt angår medicinafstemning, MAT og sepsispakken. Hospitalsledelsen vil løbende få status på pakkerne mhp. at følge op på resultaterne. Den samlede aktivitetsplan for Operation Life resten af kampagneperioden (på næste side): Side 4
Aktivitet Dato Bemærkninger/tovholder Fremlægge status notat for 19.08.08 Kvalitet og Udvikling hospitalsledelsen Aflevere månedsrapport 29.08.08 Gennembrudsteamene Kvalitetsrådsmøde 03.09.08 Drøfte statusnotat og konklussioner Læringsseminar 08.09.08 Gennembrudsteamene og vejledere deltager. PØJ og DT har oplæg Fremlægge konklusioner på afdelingsledelses- og funktionsledermøde 2. og 3. oktober 08 8. oktober 08 HL & K&U Fastsætte mål og iværksætte aktiviteter for de enkelte pakker jf. statusrapport Sende månedlige statusmålinger til afd.ledelse September 08 -> udgangen af 09 Kvalitet og Udvikling sammen med de enkelte afsnit Okt. 08 -> udgangen af Kvalitet og Udvikling 09 Månedlig status i HL s nyhedsbrev Okt. 08 -> marts 09 Kvalitet og Udvikling Aflevere statusrapport 10.10.08 Gennembrudsteamene Vejlederuddannelse 23.10.08 Vejlederne Temadag 22.10.08 Patientsikkerhedsnøglepersoner Vejlederuddannelse 04.12.08 Vejlederne Temadag for alle relevante afsnit som arbejder med medicinafstemningspakken (mini læringsseminar) Målgruppen er, et tværfagligt team fra hver afdeling / afsnit og repræsentanter fra afdelingsledelsen. Der vil være mødepligt. Temadage for kvalitetsudvalgene hvor Gennembrudsmetodens grundlæggende pointer præsenteres. Særlig fokus på betydningen af ledelsesopbakning, og betydningen af at anvende konkrete test som pejlemærke i implementering af forandringstiltag. Målgruppen er samtlige kvalitetsudvalg 04.02.09 Fastholdelse og spredningsaktiviteter med deltagelse af konsulenter fra Videnscenter Gennembrud 4. og 5. marts 09 Fastholdelse og spredningsaktiviteter med deltagelse af konsulenter fra Videnscenter Gennembrud Statusrapport til Hospitalsledelsen Jan.09 og maj 09 Kvalitet og Udvikling Eventuelt andre aktiviteter i form af vejlederdage eller yderligere læringsseminarer Afslutning af OL på Dansk Selskab for Patientsikkerheds konference 27.04.09 Relevante personer deltager Baggrund Arbejdskonflikten i foråret 2008 medførte, at aktiviteterne i Operation Life kampagnen mange steder blev stillet i bero. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, TrygFonden og de fem regioner har derfor besluttet at forlænge Operation Life med ½ år. Kampagnen Side 5
afsluttes således ifm. Dansk selskab for Patientsikkerheds konference den 27. april 2009. Oprindeligt skulle den have været sluttet den 16. oktober 2008. I det følgende gives der en status over hver enkelt pakke, efterfulgt af en plan for den videre proces, frem til kampagnen slutter. Medicinafstemning Hospitalsenheden Vest har 25 afsnit meldt til medicinafstemningspakken, som dermed er langt den største. Det fremgår af bilag 1 hvilke afsnit, der deltager, og hvordan de opfylder de enkelte elementerne i pakken. Som det ses af oversigten, er nogle afsnit endnu ikke er begyndt at taste data i Operation Life databasen. Årsagen er, at det enten ikke er relevant for afsnittet at deltage, eller at afdelingen har prioriteret at starte med medicinafstemning i et afsnit. Det fremgår endvidere af oversigten hvilke afsnit, der deltager i gennembrudsmetoden. Specielt i de medicinske afdelinger ses det, at det har stor betydning, at hver af disse afdelinger har et team med i gennembrudsmetoden. Den medicinske patient kan ikke ses isoleret i et afsnit, derfor er de øvrige afsnit og alle læger nødt til at blive involveret for at opnå høj compliance. Neurologisk afdeling har i kampagneperioden valgt at fokusere på det afsnit, der er med i gennembrudsmetoden. Den neurologiske patient pendler ikke i samme grad mellem afsnittene som den medicinske patient. Derimod er alle lægerne aktører i forhold til modtagelse af den akutte neurologiske patient til trobolysebehandling og er af den grund involveret. Øre-Næse-Hals (ØNH) afdelingen har særligt fokuseret på at forbedre anamneseoptagelsen og har opnået en compliance på 91% på dette element. Samlet set er opfyldelsesgraden og niveauet forskelligt fra afsnit til afsnit. Det er afsnit B1, der hidtil har opnået højst compliance på alle elementer, svarende til 84%. Det samlede talmateriale peger imidlertid ikke tydeligt på hvilke afdelinger, der er inde i en positiv proces. Ser man f.eks. alene på elementet anamnese i de enkelte afsnit tabel 1 viser det sig, at nogle afsnit udmærker sig ved enten at have haft en høj compliance fra begyndelsen eller har formået at flytte et lavt udgangspunkt til et højt i løbet af 8 måneder, se bilag. 2. Afdeling Projekt start Udgangspunkt Status i juni Forbedring i Anamnese MVA Februar-08 20% 90% 70% B4 Januar-08 6% 73% 67% Neurologisk 1 Oktober-07 14% 71 ny? % 57% ØNH Oktober-07 0% 40% 40% B1 December-07 50% 84% 34% Med.afd. Ringkøbing Mars-08 44% 60% 16% Tabel 1 Det ses af bilag 2, at to af de afsnit, der deltager i Gennembrud (AMA og M3), har formået at vende en nedad gående kurve i positiv retning. I foråret havde afsnittene på hver deres måde særlige udfordringer i forhold til lægegruppen. Afdelingsledelserne blev involveret og en ny handleplan blev lagt. På de medicinske, og særligt på Neurologisk afdeling, er der pga. patientklientellet en særlig stor udfordring i at opsamle en fuldstændig medicinanamnese. Ser man på det gennemsnitlige tal, er det lykkedes i 74% af indlæggelserne. Flere afdelinger har Side 6
udviklet særlige skemaer til indhentning af oplysninger, som anvendes af visitationssygeplejersken eller vagthavende læge. Ligeledes er der udviklet et skema til brug for indhentning af oplysninger fra primærsektoren. Det er mærkbart lettere at sikre afstemning i afdelinger, hvor patienterne ligger i kortere tid. I disse afdelinger er medicineringsforløbet lettere at overskue, og proceduren kan lettere indarbejdes i de daglige rutiner. Generelt spiller afdelingernes vilkår ind på deres resultater. På de kirurgiske afdelinger er udfordringen at få korrekte oplysninger præoperativt og ikke mindst at få dem afstemt, når patienten kommer til operation. ØNH arbejder f.eks. med at udvikle deres oplysningsskema, så håndtering af afstemning kan foregå flere gange i patientforløbet. Det er i flere afdelinger erfaret, at sekretærgruppen spiller en afgørende rolle i at sikre, at dokumentation af medicinafstemningen er foretaget. Sekretærerne returnerer skemaer og journaler til aktuelle læger og sygeplejersker mhp. at sikre, at medicinafstemningen er fuldført. Det er en generel erfaring fra de enkelte gennembrudsteams, at det er vigtigt med en indpisker, som kan sætte medicinafstemning på dagsordenen, f.eks. på konferencer og ved introduktion af nyt personale i en afdeling. De samlede erfaringer fra de ovennævnte afdelinger kan med fordel inddrages i det videre arbejde med at implementere og fastholde medicinafstemning. I figur 1 og 2 og 3 vises, hvordan antallet af rapporterede data i medicinafstemningspakken og udviklingen i total compliance fordeler sig på landsplan sammenlignet med HEV, og hvordan compliance fordeler sig på de enkelte elementer i medicinafstemningspakken på landsplan og i HEV. Figur 1: Udvikling på landsplan Side 7
Medicinafstemning Hospitalsenheden Vest Opfyldt % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Antal reg 700 600 500 400 300 200 100 0 July August October November December January February March April May June 0 Antal reg Opfyldt % Figur 2: Udvikling i Hospitalsenheden Vest Compliance Land Maj 2008 (N=904) 1. Medicinanamnese i journal 77% 72% 2. Seneste ordination 98% 59% 3. Medicinordination i epikrise 58% 50% 4. Afstemning mellem pt s medicinliste og epikrise 53% 44% 5. Afstemning mellem seneste ordination og epikrise 55% 45% 6. Afstemning mellem anamnese og epikrise 52% 46% Andel patienter som har modtaget alle elementer 29% 29% Figur 3: Compliance på landsplan sammenlignet med HEV HEV Juli 2007 juni 2008 (N=3148) Det fremgår af figurerne, at Hospitalsenheden Vest på mange måder ligner landsgennemsnittet. Ifølge Operation Life sekretariatet er Hospitalsenheden Vest den enhed, der har langt de fleste indrapporteringer i Operation Life databasen, og Hospitalsenheden Vest præger derfor landsgennemsnittet. Det bør understreges, at landstallene afspejler rapporteringerne i maj, mens HEV-tallene dækker hele indtastningsperioden. Variationen i opfyldelsesgraden mellem de enkelte afsnit - fra 2 til 84% -, påvirker den samlede compliance. En mulig forklaring på variationen kan være, at ikke alle afsnit er lige motiverede for medicinafstemning. De afsnit, der scorer højest, er typisk de medicinske afsnit, hvor der kan ses en afsmittende effekt af, at afdelingerne deltager i gennembrudsmetoden. Det ses af fig. 1 og 2, at antallet af indrapporteringer til Operation Life databasen faldt i maj og juni pga. arbejdskonflikten. Side 8
Det fremgår af figur 3, at Hospitalsenheden Vest generelt har størst compliance på medicinanamnesen i journalen. Derimod kniber det at nå samme compliance på seneste ordination, medicinordination i epikrise, afstemning mellem pt s medicinliste og epikrise, afstemning mellem seneste ordination og epikrise og ikke mindst på medicinafstemningen mellem anamnese og epikrise. Forlængelsen af kampagneperioden gør det muligt for Hospitalsenheden Vest at øge fokus på området og give afdelingerne mulighed for at opnå bedre resultater på medicinafstemningsområdet. Forbedret medicineringsikkerhed vil minimere fejl og utilsigtede hændelser, og arbejdet vil desuden være en væsentlig forberedelse til at sikre implementering af den kommende standard på området. Drøfte med hvert enkelt afsnit, hvilken % compliance de tror, det er realistisk at nå i afstemning mellem anamnese og epikrise, inden kampagnen slutter. Følge udviklingen ved månedlig at drøfte indsatsen i de enkelte afsnit. De enkelte afdelinger forankrer arbejdet med medicinafstemning i de lokale kvalitetsudvalg. Der igangsættes ikke indtastning af data for de få afsnit, hvor det ikke giver mening (G1 og H3). Udbrede erfaringer fra de afsnit der har opnået højest compliance på de første 10 12 måneder til den øvrige organisation. Fastholde og sprede resultater med medicinafstemning ved et internt læringsseminar i februar 09. Overvåge udviklingen ved fortsat at taste data i Operation Life databasen i 09. AMI pakken Afsnit B5 arbejder med AMI pakken som det eneste afsnit i Hospitalsenheden Vest. I fig. 4, 5 og 6 ses, hvordan antallet af rapporterede data i AMI pakken og udviklingen i total compliance af enkelt elementerne fordeler sig på landsplan og i Hospitalsenheden Vest. Figur 4: Udvikling på landsplan Side 9
Figur 5: Udvikling i Hospitalsenheden Vest Compliance AMI pakken Land Maj 2008 (N=38) 1. ASA ved første kontakt 95% 91% 2. Clopidogrel ved første kontakt 95% 92% 3. Primær PCI < 120 minutter 100% 49% 4. Tidlig β-blokker 92% 74% 5. ACE-hæmmere el. angotensinreceptor-blokker under indl. 95% 97% 6. ASA ved udskrivelsen 100% 100% 7. β-blokker ved udskrivelsen 97% 99% 8. ACE-hæmmere el. angotensinreceptor-blokker ved udskr. 97% 96% 9. Statin ved udskrivelsen 97% 92% 10. Rådgivning om rygestop 89% 95% Andel patienter som har modtaget alle elementer 71% 20% HEV Juli 2007 april 2008 (N=45) Figur 6: Compliance på landsplan, sammenlignet med HEV Det ses af fig. 6, at det kniber mest med at opfylde kravet om PCI < 120 min. i Hospitalsenheden Vest. På de øvrige områder er der stort set fuld compliance. At der ses fuld compliance på PCI < 120 min. på landsplan, skyldes, at landstallene kun dækker over maj måned 2008, mens HEV tallene dækker perioden til og med april 2008. Kvalitet og Udvikling beder afdelingsledelsen om at komme med forslag til, hvordan man kan sikre højere compliance på Primær PCI < 120. Side 10
Mobilt Akut Team - MAT Anæstesiafdelingen i Holstebro er deltager i Mobilt Akut Team og gennembrudsmetoden. Et team af undervisere fra intensiv afdeling har undervist sygeplejersker i de medicinske afdelinger i vurdering og scoring af den kritisk syge patient og har introduceret, hvordan og hvornår man kalder MAT. Fra september 2007 til juni 2008 har MAT været kaldt i alt 33 gange fordelt pr. måned fra 0 til max 9 kald. Formålet med MAT er, at sundhedspersonalet i tide reagerer på patientens tegn på kritisk forværring i tilstanden mhp. at forebygge hjertestop og død. I kampagneperioden har gennembrudsteamet registreret antallet af hjertestop på Regionshospitalet Holstebro. Antallet af hjertestopkald har imidlertid været så få, at der ikke har kunnet konstateres noget udsving i kampagneperioden. Det er gennembrudsteamets klare opfattelse, at den systematiske undervisning har haft positiv betydning for frontpersonalets evne til at reagere på kritisk forværring i patientens tilstand. I forbindelse med gennemførelse af en mortalitetsaudit på 51 journaler i Hospitalsenheden Vest fandtes tre tilfælde, hvor MAT ville have gjort en forskel. MAT-funktionen udbredes til Regionshospitalet Herning og i modificeret form til Regionshospitalet Lemvig i løbet af 2009. Anæstesiledelsen laver plan for undervisning og spredning og involverer de relevante interessenter. Anæstesiledelsen kan med fordel implementering af MAT som BUA mål for 2009. Respiratorpakken Oprindeligt var begge intensive afdelinger meldt til respiratorpakken. Af ressourcemæssige grunde har intensivafdelingen, Regionshospitalet Herning imidlertid ikke tastet data i Operation Life databasen. I fig. 7, 8 og 9 ses, hvordan antallet af rapporterede data i respiratorpakken og udviklingen i total compliance af enkelt elementerne fordeler sig på landsplan og i Hospitalsenheden Vest. Side 11
Figur 7: Udvikling på landsplan Figur 8: Udvikling i Hospitalsenheden Vest Compliance Respiratorpakken Land Maj 2008 (N= 431) HEV Juli 2007-maj 2008 (N=838) 1. Elevation af hovedgærde >30 89% 71% 2. Ordination af sedationsniveau 82% 79% 3. Ordination af sedationscoringshyppighed 88% 78% 4. SBT 69% 67% 5. Ekstubationsmulighed vurderet 72% 76% 6. DVT profylakse 94% 91% Andel patienter som har modtaget alle elementer 49% 46% Figur 9: Compliance på landsplan, sammenlignet med HEV Side 12
Det fremgår af tabellerne, at Hospitalsenheden Vest ligger tæt op af resultatet på landsplan. Det ses at det både på landsplan og i Hospitalsenheden Vest er på SBT (spontaneous breathing trail), der scores lavest, mens der på tromboseprofylaksen scores højest. Afdelingen arbejder videre med at fastholde indsatsen og øge compliance. Det sikres at intensivafdelingen Regionshospitalet i Herning lever op til elementerne i Respiratorpakken selv om de ikke taster data i databasen. CVK pakken Oprindeligt var begge intensive afdelinger meldt til CVK pakken. Af ressourcemæssige grunde har intensivafdelingen, Regionshospitalet Herning imidlertid ikke tastet data i Operation Life databasen. I fig. 10, 11 og 12 ses, hvordan antallet af rapporterede data i CVK pakken og udviklingen i total compliance af enkelt elementerne fordeler sig på landsplan og i Hospitalsenheden Vest. Figur 10: Udvikling på landsplan Side 13
Figur 11: Udvikling i Hospitalsenheden Vest Compliance CVK-pakken Land Maj 2008 (N=150) HEV Juli 2007 Juni 2008 (N= 191) 1. Valg af indstikssted 72% 97% 2. Hånddesinfektion operatør 72% 96% 3. Steril påklædning 79% 92% 4. Hånddesinfektion assistent 75% 96% 5. Steril påklædning 75% 96% 6. Helkropsafdækning 77% 94% 7. Huddesinfektion med klorhexidin 0,5 % 79% 97% 8. Daglig vurdering af indikation 77% 79% Andel patienter som har modtaget alle elementer 64% 79% Figur 12: Compliance på landsplan, sammenlignet med HEV Det fremgår af tabellerne, at Hospitalsenheden Vest scorer højere end landsgennemsnittet på samtlige elementer i CVK pakken. Oprindeligt var de kliniske afdelinger tilmeldt CVK pakken i det omfang, de modtog patienter med anlagt CVK til videre behandling i sengeafsnittene. Ingen af sengeafsnittene har rapporteret data om CVK i Operation Life databasen. Afdelingen arbejder videre med at fastholde indsatsen og øge compliance. Det sikres at intensivafdelingen Regionshospitalet i Herning lever op til elementerne i CVK pakken, selv om de ikke taster data i databasen. Sepsispakken Oprindeligt var urinkirurgisk afdeling i Regionshospitalet Holstebro og AMA Regionshospitalet Herning tilmeldt sepsispakken. Ingen af de to afsnit er kommet i gang med at rapportere data i Operation Life databasen, hvilket dels skyldes, at det faglige oplæg fra Operation Life kom et godt stykke inde i kampagneperioden, og dels skyldes, at der generelt ikke har været tilstrækkelig fokus på området fra centralt hold. I forbindelse med den gennemførte mortalitetsaudit på 51 dødsfald, var der Side 14
sepsisfund i 3 4 af tilfældene, som kunne have været behandlet mere effektivt, hvis behandlingselementerne i sepsispakken havde været anvendt. Implementering af sepsispakken er et højt prioriteret område. Udarbejdelse af retningslinie og efterfølgende implementering forankres i FAME med understøttelse fra Kvalitet og Udvikling. FAME ledelsen samler de relevante interessenter for at udarbejde retningslinien. FAME kan med fordel vælge implementering af sepsispakken som BUA mål i 2009. Gennembrudsmetoden I Hospitalsenheden Vest deltager seks teams i gennembrudsmetoden. Det drejer sig om Anæstesiafdelingen Regionshospitalet Holstebro med MAT og afsnit M3, afsnit N1, Øre-Næse Hals- og Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro med medicinafstemningspakken. Derudover deltager AMA afsnittet Regionshospitalet Herning i medicinafstemningspakken. Alle teams arbejder ihærdigt med implementeringsprocessen. Nogle af de væsentligste erfaringer fra gennembrud er den tværfaglige forankring i teamet og ledelsesopbakningen. Det fungerer særlig godt, når der er ledere med i teamet. Teamets fremdrift er båret af, at der er taget udgangspunkt i afdelingens egen status / baseline. Ud fra dette har teamet sat realistiske mål og har fulgt udviklingen ved hjælp af kontinuerlige målinger, som jævnligt er præsenteret i afdelingen for at skabe motivation hos kollegaerne. De enkelte teams har brugt kvalitetscirklen (PDSA) og har testet små forandringer af gangen. Der er fastlagte milepæle i form af krav om at udarbejde månedsrapporter. I månedsrapporterne gøres status og lægges plan for den næste måneds aktiviteter. Vejlederne fra Kvalitet og Udvikling har haft en væsentlig rolle i forhold til at holde fokus på processen og koordinere med Videnscenter Gennembrud og Operation Life sekretariatet. Der afholdes: En temadag i febr. 09 for alle relevante afsnit som arbejder med medicinafstemnings-pakken (mini læringsseminar). Målgruppen er, et tværfagligt team fra hver afdeling / afsnit og repræsentanter fra afdelingsledelsen. Der vil være mødepligt. To temadage i marts 09 for kvalitetsudvalgene hvor Gennembrudsmetodens grundlæggende pointer præsenteres. Særlig fokus på betydningen af ledelsesopbakning, og betydningen af at anvende konkrete test som pejlemærke i implementering af forandringstiltag. Målgruppen er samtlige kvalitetsudvalg Side 15
Videre plan for Operation Life og Gennembrud Aktivitet Dato Bemærkninger/tovholder Fremlægge status notat for 19.08.08 Kvalitet og Udvikling hospitalsledelsen Aflevere månedsrapport 29.08.08 Gennembrudsteamene Kvalitetsrådsmøde 03.09.08 Drøfte statusnotat og konklussioner Læringsseminar 08.09.08 Gennembrudsteamene og vejledere deltager. PØJ og DT har oplæg Fremlægge konklusioner på afdelingsledelses- og funktionsledermøde 2. og 3. oktober 8. oktober HL & K&U Fastsætte mål og iværksætte aktiviteter for de enkelte pakker jf. statusrapport Sende månedlige statusmålinger til afd.ledelse September 08 -> udgangen af 09 Kvalitet og Udvikling sammen med de enkelte afsnit Okt. 08 -> udgangen af Kvalitet og Udvikling 09 Månedlig status i HL s nyhedsbrev Okt. 08 -> marts 09 Kvalitet og Udvikling Aflevere statusrapport 10.10.08 Gennembrudsteamene Vejlederuddannelse 23.10.08 Vejlederne Temadag 22.10.08 Patientsikkerhedsnøglepersoner Vejlederuddannelse 04.12.08 Vejlederne Temadag for alle relevante afsnit som arbejder med medicinafstemningspakken (mini læringsseminar) Målgruppen er, et tværfagligt team fra hver afdeling / afsnit og repræsentanter fra afdelingsledelsen. Der vil være mødepligt. Temadage for kvalitetsudvalgene hvor Gennembrudsmetodens grundlæggende pointer præsenteres. Særlig fokus på betydningen af ledelsesopbakning, og betydningen af at anvende konkrete test som pejlemærke i implementering af forandringstiltag. 1 Målgruppen er samtlige kvalitetsudvalg 04.02.09 Fastholdelse og spredningsaktiviteter med deltagelse af konsulenter fra Videnscenter Gennembrud 4. og 5. marts 09 Fastholdelse og spredningsaktiviteter med deltagelse af konsulenter fra Videnscenter Gennembrud Statusrapport til Hospitalsledelsen Jan.09 og maj 09 Kvalitet og Udvikling Eventuelt andre aktiviteter i form af vejlederdage eller yderligere læringsseminarer Afslutning af OL på Dansk Selskab for Patientsikkerheds konference 27.04.09 Relevante personer deltager Side 16
Opfølgning og monitorering efter kampagnen Efter Operation Life kampagnes afslutning vil de kliniske pakker blive monitoreret på følgende måde.. Klinisk pakke Medicinafstemningspakken Sepsispakken CVKpakken Mobil akut team ( MAT ) Respiratorpakken AMI pakken Monitorering Overvågning i Operation Life databasen frem til udgangen af 09 Infektionsovervågning Overvågning i Operation Life databasen frem til udgangen af 09 HSMR tal Audit på patienter, der er døde uventet Monitorering af antallet af hjertestop Overvågning i Operation Life databasen frem til udgangen af 09 Overvågning i Operation Life databasen frem til udgangen af 09 Også erfaringer fra Gennembrudsmetoden vil blive brugt på kryds og tværs i Hospitalsenheden Vest efter endt kampagne. Aktuelt søger Kvalitet og Udvikling midler til at iværksætte et projekt om at øge patient- og pårørende inddragelse for kræftpatienter. Hvis dette projekt bliver realiseret i 2009 og 2010 vil det benytte sig af gennembrudsmetoden ved implementeringen. I den forbindelse vil der blive trukket på de vejlederuddannede i Kvalitet og Udvikling. Side 17
Bilag 1 Operation Life: Perioden juli 2007 - juni 2008 Afsnit Medicinsk afd Antal Opfyldte Anamnese Seneste ordination Medicinordination i epikrise Afstemning mellem pt s medicinliste & epikrise Afstemning mellem seneste ordination og epikrise Afstemning mellem anamnese og epikrise M1 46 6 (13%) 34 (74%) 45 (98%) 45 (98%) 10 (22%) 23 (50%) 25 (54%) M2 132 54 (41%) 117 (89%) 92 (70%) 98 (74%) 68 (52%) 78 (59%) 80 (61%) M3 (Gennembrud) 156 23 (15%) 110 (71%) 91 (58%) 82 (53%) 62 (40%) 76 (49%) 74 (47%) M4 57 11 (19%) 45 (79%) 39 (68%) 30 (53%) 12 (21%) 24 (42%) 22 (39%) MVA 442 143(32%) 388 (88%) 292 (66%) 252 (57%) 203 (46%) 182 (41%) 237 (54%) Dialyse (deltager ikke) AMA - (Gennembrud) 765 270(35%) 438 (57%) 538 (70%) 464 (61%) 436 (57%) 438 (57%) 382 (50%) B1 70 59 (84%) 70 (100%) 59 (84%) 64 (91%) 61 (87%) 61 (87%) 64 (91%) B2 71 12 (17%) 35 (49%) 21 (30%) 22 (31%) 20 (28%) 21 (30%) 21 (30%) B3 185 50 (27%) 136 (74%) 67 (36%) 67 (36%) 66 (36%) 67 (36%) 68 (37%) B4 113 37 (33%) 74 (65%) 62 (55%) 57 (50%) 61 (54%) 61 (54%) 57 (50%) B5 195 9 (5%) 117 (60%) 24 (12%) 25 (13%) 17 (9%) 17 (9%) 20 (10%) Ringkøbing 63 41 (65%) 46 (73%) 59 (94%) 53 (84%) 54 (86%) 56 (89%) 52 (83%) Gynækologisk / Obstr. H2 279 95 (34%) 249 (89%) 129 (46%) 161 (58%) 154 (55%) 147 (53%) 149 (53%) G1 (ej begyndt endnu) H3 (ej begyndt endnu) Børneafd. (deltager ikke) Neurologisk Afd N1 (Gennembrud) 119 46 (39%) 102 (86%) 96 (81%) 76 (64%) 73 (61%) 84 (71%) 66 (55%) N2 (ej begyndt endnu) N3 (ej begyndt endnu) Ortopæd.kir. Afd O 64 1 (2%) 28 (44%) 28 (44%) 2 (3%) 2 (3%) 2 (3%) 4 (6%) T2 & T1 44 3 (7%) 31 (70%) 31 (70%) 12 (27%) 3 (7%) 3 (7%) 6 (14%) Øjen (Gennembrud) 24 1 (4%) 9 (38%) 8 (33%) 2 (8%) 1 (4%) 2 (8%) 1 (4%) ØNH (Gennembrud) 104 16 (15%) 95 (91%) 57 (55%) 24 (23%) 29 (28%) 36 (35%) 79 (76%) U-kir Afd 167 3 (2%) 90 (54%) 87 (52%) 8 (5%) 16 (10%) 4 (2%) 5 (3%) Kir. Afd. A 1 & A2 52 20 (38%) 48 (92%) 42 (81%) 35 (67%) 27 (52%) 32 (62%) 34 (65%) Kir Holstebro deltager ikke I alt 3.148 900 2.262 1.867 1.579 1.375 1.414 1.446 Compliance 29 % 72 % 59 % 50% 44 % 45% 46% Side 18
Bilag 2 Afdelinger med positiv udvikling i implementeringsprocessen MVA B4 Side 19
N1 ØNH Side 20
B1 Medicinsk afdeling Ringkøbing Side 21