Patientsikkerhed på Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 2018 4/17/2018
s indsats mod lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH). Kan vi komme dem til livs? Medicineringsfejl er der et mønster? Risikosituationslægemidler på medicin.dk Nye muligheder?
Det hele startede. Sundhedsvæsnets Nationale ITstrategi 2003-2007 (EPJ) Udnytte systemernes mulighed for aktiv elektronisk beslutningsstøtte Samarbejde mellem Dansk Lægemiddel Information (DLI) og Dansk Selskab for Patientsikkerhed siden 2004 om beslutningsstøtte Fondsmidler til at gennemgå litteraturen på området + studietur
Udviklingen i indrapporterede hændelser fra sundhedsprofessionelle 2004-2016
Andel medicineringsfejl Medicineringsfejl i tal Den danske patientsikkerhedsdatabase (DPSD) modtog i 2016 ca. 90.000 indrapporteringer omlægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser. Frekvens af medicineringsfejl fordelt på sektor: 100% 50% 0% Hospitaler 23% Regioner 47% Kommuner 64% Privat sektor 26%
Medicineringsfejl fordelt på alvorsgrad og sektor (2015) Alvorsgrad Hospital Regional Kommune Privat Dødelig 8 3 24 - Alvorlig 346 71 442 7 Moderat 1455 315 3481 18 Mild/Ingen skade 9218 4672 70950 289 Total 11027 5061 74897 314
Hvilke medicineringsfejl er typiske? Eksempler på menneskelige fejl hos behandlende sundhedsprofessionelle er: man glemmer, fejllæser eller overser en ordination eller genordination (fx warfarin efter pausering) man glemmer at reducere dosis fx til ældre eller nyresvækkede man forveksler antal tabletter/ mg/ ml/ IE man forveksler patienter den håndskrift, man benytter, ikke er letlæselig for alle man tror, styrken er en anden - end den reelt er (fx opioider, digoxin) forveksling af lægemidler fordi navne eller pakninger ligner hinanden (fx depotpræparater, hurtigt/langsomt-virkende insuliner) forkert indstilling af pumpe faktor 10-fejl ved opblanding man glemmer at fjerne gamle plastre inden nyt plaster påsættes cave overses fordi handelsnavnet ikke minder om indholdsstoffet (fx Bioclavid)
Hvor i kæden befinder sig? Risiko manager Rådgivning og vejledning i vurderingen af om en hændelse kan karakteriseres som en UTH Ensretning (fx alvorskategorier) og udredning af mangelfulde beskrivelser STPS Store mængder data samles og systematiseres Leverandør af data til rapporter, projekter, forskning og i nyhedsbreve Pro.medicin. dk Vidensdeling via pro.medicin.dk, min.medicin.dk, sociale medier og webservices Integration med systemer uden for Dansk Lægemiddel Information A/S
Hvordan udarbejdes advarslerne på pro.medicin.dk? Månedlig rapportering af alle alvorlige medicineringshændelser fra DPSD (ca. 30/mdr.) Promedicin.dk sorterer i hændelserne efter gældende inklusionskriterier Redaktionsgruppen hos DLI mødes 3 gange årligt og drøfter de udvalgte hændelser DLI udarbejder advarslerne til promedicin.dk Redaktionsgruppen: Annemarie Hellebek Enhedschef for Kvalitet og Patientsikkerhed - Region Hovedstaden Henrik Friis Ledende overlæge, Ansvarshavende redaktør på pro.medicin.dk Birgitte Klindt Poulsen Overlæge, klinisk lektor, ph.d. Aarhus Universitetshospital Kim Dalhoff Overlæge Klinisk Farmakologisk Afdeling Bispebjerg, red. Medlem Pia Knudsen Cand. Pharm, Patientombuddet Christianna Marinakis Cand. Pharm, DLI
Risikosituationslægemidler kriterier Inklusion Faktuelle, alvorlige og forebyggelige lægemiddelrelaterede hændelser (DPSD, offentlige klagesager fra Patientombuddet og fra danske og udenlandske publikationer) Hændelser som giver læring (hyppige, typiske i situationen, kan/vil ske igen) Udvalgte hændelser hvor der behandles trods kontraindikation, forsigtighedsregler eller kendt interaktion Eksklusion Compliance problemer (inkl. misbrug og suicidaladfærd) Cave Enkeltstående hændelser Ved alvorlig karakter forstås hændelser, der har medført - Ikke lægemidler tilknyttet risikostyringsprogram (uafhængigt af situationen) - Ikke lægemidler med alvorlig bivirkningsprofil (uafhængigt af situationen og ikke altid forebyggeligt) indlæggelse, forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén eller død. 4/17/2018
Samarbejde med andre aktører er vigtigt! Second opinion: Ved tvivl om læringspotentialet spørges det Rådgivende Udvalg på Medicineringsområdet: Sundhedsstyrelsen Danmarks Apotekerforening Styrelsen for Patientsikkerhed Giftlinien Danske regioner Speciallæger (kardiologi, farmakologi, nefrologi) Amgros/Sygehusapoteket LIF/DLI Pharmakon Universiteterne i de 5 regioner Sygeplejerepræsentanter fra den kommunale og regionale sektor Primær mission er at: 1. Forebygge uhensigtsmæssig brug af lægemidler 2. Ansvar for at vedligeholde Den Nationale Liste (2011-): Harmonisering med Fælles risikosituationslægemiddel-liste med samme inklusion/eksklusion
Digoxin
- og de sociale medier
Rapportering fungerer, viden kommunikeres hvorfor sker de samme fejl så stadig? Elektroniske OBS-meddelelser mm. distribueres ad hoc og læses ikke af alle Arbejdsgange omkring vidensdeling på den enkelte arbejdsplads kan være suboptimal (non-technical skills) Forskel på patientsikkerhedskultur, så vidensdeling ikke prioriteres lige højt Hændelser der ikke opfattes som en fejl og derfor ikke sendes ind og deles Hændelser der scores som milde og uden konsekvens, men som er hyppigere og dermed potentielt farlige Fordi vi er mennesker (ca. 1 fejl pr. sundhedsprofessionel pr. år indrapporteres til DPSD) Patientsikkerheden er ikke integreret i de elektroniske læge- og omsorgssystemer (fx Sundhedsplatformen) Den rigtige måde at forhindre fejl på er ikke fundet endnu - ikke flere vejledninger, man må være mere procesorienteret og erkende systemernes kompleksitet
Aktiv beslutningsstøtte EU-udbud om aktiv ordinationsstøtte. Medicin.dk er én af de 3 budgivere. Webservice-moduler til integration af lægemiddel-information i FMK, EPJ-systemer, læge-, apoteks- og omsorgssystemer Intelligente pop-up advarsler eller ekstra service-information, når der ordineres/dispenseres Stram datastruktur til alle behov Advarslerne er specifikt knyttet til: præparatets dispenseringsform, så kun de relevante advarsler kommer op i ordinationsøjeblikket processen (ordination/administration/dispensering) faggruppe sektor 4/17/2018
er meget opmærksomme på at Advarslerne skal være klinisk relevante (IKKE FOR MANGE ALARMTRÆTHED SKAL UNDGÅS) Advarslerne skal være troværdige og give mening Advarslerne skal være øjeblikkelige. Advarslerne skal være niveaudelte. Skal kunne integreres med andre databaser (fx laboratoriedata og patientspecifikke data). Systemerne skal overvåges for fejl. Systemerne kan udnyttes til kvalitetsudvikling.
WHO Global Patient Safety Challenge 2018 Medication Without Harm 60 mill. sidehenvisninger årligt på pro.medicin.dk og min.medicin.dk
Sidehenvisninger månedligt på Politiken.dk: 25 mill. DBA.dk: 112 mill. DMI.dk: 39 mill. Se og Hør: 13 mill. Medicin.dk: 5 mill. + 3,5 mill. Kino.dk: 5 mill. TV3 Sport: 3 mill. Computerworld.dk: 1,8 mill. Boligmagasinet.dk: 0,5 mill. Vi kan sprede de sundhedsfaglige budskaber hurtigt og til mange Kilde: Dansk Online Index
det ikke nok at lave vejledninger, man må være mere procesorienteret og erkende systemernes kompleksitet.