REGISTRERINGSSKEMA Akut mave-tarm kirurgi Der udfyldes registreringsskema for patient med inklusionskriterierne: Akut øvre gastrointestinal blødning patienter med akutte kliniske symptomer: Hæmatemese, melæna og/eller uforklaret fald i hæmoglobin, og hvor gastroskopien verificerer ulcus i ventrikel eller duodenum uanset, om der findes friske blødningsstigmata. Dog ikke Mallory-Weiss og Dieulafoy-læsioner (DK 250 F) og (DK 226). Ved akutte kliniske symptomer og/eller uforklaret hæmoglobinfald forstås indtræffelse af disse symptomer inden for de sidste 7 døgn. Akut øvre gastrointestinal perforation patienter med perforeret ulcus i ventrikel og/eller duodenum verificeret peroperativt. (Gældende fra 1. september 2011) Baggrundsoplysninger (udfyldes for begge patientkategorier) Cpr.nr. Indlæggelsesoplysninger Dato og klokkeslæt for aktuelle indlæggelse: Er patienten: Sygehus Afdeling =Indlagt direkte fra eget hjem pga. ulcusblødning/perforation Eller =Visiteret til gastroskopi eller operation fra egen eller anden afdeling pga. ulcusblødning/perforation under indlæggelse Såfremt patienten er visiteret til gastroskopi eller operation fra egen eller anden afdeling pga. ulcusblødning/perforation under indlæggelse anfør dato og klokkeslæt for beslutning om indgreb (gastroskopi/operation) Dato og klokkeslæt for beslutning om indgreb (gastroskopi /operation): Sygehus Afdeling Kredsløbspåvirkning (samtidig hypotensiv (BT 100 mmhg) OG takycard (puls 100/min)) Er patienten kredsløbspåvirket pga. ulcusblødning/perforation ved indlæggelse/beslutning om indgreb: (BT 100 mmhg OG puls 100/min) 1
Blodprøver Blodprøveværdier, før evt. transfusion: B-hæmoglobin:, mmol/l P-kreatinin: µmol/l Højde og vægt: Højde (i cm): Vægt (i hele kg): ASA-Score ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Rask patient Mild systemisk sygdom ingen funktionel indskrænkning Alvorlig systemisk sygdom begrænset funktionel indskrænkning Alvorlig systemisk sygdom, som er konstant livstruende Moribund patient, som ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation ASA-score uoplyst Medicin ved indlæggelsen Får patienten hjertemagnyl? Får patienten NSAID? Får patienten steroid? Får patienten SSRI? Er patienten i AK-behandling? For patienter med blødende ulcus i AKbehandling: Har patienten pauseret AK-behandling ved indlæggelse eller i forbindelse med symptomdebut? (indenfor de sidste 3 måneder) 2
Alkohol + rygning Alkoholforbrug: Rygning: 14/21 genstande/uge eller derunder (kvinde/mand) Over 14/21 genstande/uge (kvinde/mand) Ryger dagligt Tidligere ryger (i over ½ år) Aldrig røget Comorbiditet Diabetes KOL Hjertesygdom Levercirrhose Aktiv malign sygdom eller AIDS Anden kronisk sygdom Ingen af de nævnte sygdomme Patienten har ingen af de nævnte sygdomme Udredning for Helicobacter pylor infektion Er der foretaget test for Helicobacter pylori infektion under indlæggelsen eller er der planlagt test for Helicobacter pylori efter udskrivelsen? 3
Udfyldes kun for patienter med: akut gastrointestinal blødning Behandling af kredsløbspåvirkning (defineret ved BT 100 mmhg OG puls 100/min) Såfremt patienten har været kredsløbspåvirket (jf. skemaets side 1) pga. ulcusblødning ved indlæggelse/beslutning om indgreb (gastroskopi/operation) angives følgende: Såfremt patienten bringes ud af sin kredsløbspåvirkning, angives vitalværdier og tidspunkt for hæmodynamisk stabilisering: Værdi af blodtryk og puls målt ved kredsløbspåvirkning: Systolisk blodtryk: mmhg OG Puls: /min Angiv tidspunkt for målingerne: t t m m Værdi af blodtryk og puls efter patienten er bragt ud af kredsløbspåvirkning: Systolisk blodtryk: mmhg OG Puls: /min Angiv tidspunkt for målingerne: t t m m Patienten er stadig kredsløbspåvirket ved påbegyndelse af skopi/operation Anæstesiledsagelse ved første indgreb Er der deltagelse af anæstesipersonale ved første indgreb? ja, gastroskopi/operation med deltagelse af anæstesipersonale, gastroskopi/operation uden deltagelse af anæstesipersonale Første indgreb Tidspunkt for første indgreb (gastroskopi/operation): Resultat af første indgreb: Diagnostisk gastroskopi uden behov for aktiv terapeutisk intervention Gastroskopi med hæmostase opnået ved endoskopisk terapeutisk intervention Gastroskopi uden hæmostase, der i samme anæstesi fortsættes i operation Gastroskopi uden hæmostase, der ikke fortsættes i operation Operation uden forudgående endoskopi Gastroskopi uden hæmostase, der efterfølges af TAE (transarteriel embolisering) 4
Blødningstype Ventrikelblødning (inklusive pylorus) (DK250, DK254) Duodenalblødning (DK260, Dk264) Gastroduodenal blødning uden specifikation af ulcuslokalisation (DK270, Dk274) Blødningsstigmata (første indgreb) 1=Pågående eller synlig blødning, kartut eller koagel 2=Sort spot, fibrinbelagt ulcus, ingen synlig blødning 2. blødning (reblødning) under samme indlæggelsesforløb Tidspunkt for andet indgreb: Andet indgreb: Ingen interventionskrævende reblødninger. Reblødning, der kræver ny endoskopi under indlæggelsesforløbet Reblødning, der kræver operation Reblødning, der behandles med TAE (transarteriel embolisering) Anden komplikation Resultat af andet indgreb: Diagnostisk gastroskopi uden behov for aktiv terapeutisk intervention Gastroskopi med hæmostase opnået ved endoskopisk terapeutisk intervention Gastroskopi uden hæmostase, der i samme anæstesi fortsættes i operation Gastroskopi uden hæmostase, der ikke fortsættes i operation Operation uden forudgående endoskopi Gastroskopi uden hæmostase, der efterfølges af Transarteriel Embolisering (TAE) Udskrivning Dato for udskrivning fra behandlende afdeling: d d m m å å Status ved udskrivningen: Levende Død Hvis patienten er død ved udskrivelsen, anfør da den umiddelbare dødsårsag: Død af kredsløbssvigt/hypovolæmi forårsaget af ukontrollabel ulcusblødning Død af nyopstået medicinsk sygdom efter at pågående blødning er ophørt Død af forværring i allerede eksisterende kronisk medicinsk sygdom efter at pågående blødning er ophørt Død af terminal malign lidelse Død af anden årsag end ovenstående (fx udsigtsløs behandling) 5
Udfyldes kun for patienter med: Akut gastrointestinal perforation Symptomvarighed Dato og tidspunkt for symptomdebut (før indlæggelsestidspunkt eller før beslutning om indgreb) d d m m å å t t m m Ikke muligt at fastlægge symptomdebut Profylaktisk antibiotikabehandling. Er patient påbegyndt bredspektret antibiotikabehandling forud for operation (præoperativt)? Sepsisscreening præoperativt Er patienten blevet sepsisscreenet præoperativt Angiv resultat af screeningen (sæt kun et kryds): =Ja = Grad 0: =Nej = Grad 1-SIRS: = Grad 2-sepsis: = Grad 3- svær sepsis: = Grad 4-septisk chok: ingen Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) eller sepsis Positivt udfald af to eller flere af følgende parametre: Puls>90; temperatur < 36,0 eller >38,0 ; respirationsfrekvens > 20 eller PaCO 2 < 4,3 kpa; leukocyttal < 4 mia/l eller > 12 mia/l. SIRS samt dokumenteret eller begrundet klinisk mistanke om infektion Sepsis med ledsagende organdysfunktion, hypoperfusion eller hypotension Sepsis-betinget hypotension trods væskeresuscitation. Behov for vasopressor behandling Første indgreb Tidspunkt for første indgreb: Angiv behandlingstype: = Primær laparotomi = Primær laparoskopi = Laparoskopi konverteret til åben operation Perforationssted =Ventrikelperforation (inklusiv pylorus) (K251, K252, K255, K256) =Duodenalperforation (K261, K262, K265, K266) =Gastroduodenal (jejunal) perforation uden specifikation af lokalisation (K271, K272, K275, K276) 6
2. indgreb (re-operation) under samme indlæggelse Tidspunkt for andet indgreb Årsag =Ingen interventionskrævende komplikationer =Reperforation = Fascieruptur =Ultralydsvejledt drænage af intraabdominal absces = Anden abdominal re-operation Postoperativ opvågning Varighed af indlæggelse på opvågnings-/intermediært eller intensivafsnit postoperativt = <12 timer = 12 timer Monitorering de tre første postoperative døgn. Vægtkontrol Er patienten blevet vejet dagligt de tre første postoperative døgn? Væskebalance Har patienten fået registeret væskebalance dagligt i de tre første postoperative døgn? Basal postoperativ monitorering Har patienten fået målt BT, puls, temperatur, saturation, respirationsfrekvens og bevidsthedsniveau minimum 3 gange daglig i de tre første postoperative døgn? Udskrivning Dato for udskrivning fra behandlende afdeling d d m m å å Status ved udskrivningen: Levende Død Hvis patienten er død ved udskrivelsen, anfør da den umiddelbare dødsårsag: Død af svær sepsis/sepsiskomplikationer sekundært til peritonitis. Død af nyopstået medicinsk sygdom. Død af forværring i allerede eksisterende kronisk medicinsk sygdom. Død af terminal malign lidelse. Død af anden årsag end ovenstående (fx udsigtsløs behandling). 7