Vestibulær rehabilitering Fysioterapeuten bringer i nr. 10 2004 en række artikler om svimmelhed. I denne artikel beskriver fysioterapeut Tom Jørgensen nogle af de overvejelser, der ligger til grund for udredning og behandling af patienter med svimmelhed i faldenheden på Bispebjerg Hospital. Af Tom Jørgensen fysioterapeut, Bispebjerg Hospital For at afprøve en grundigere udredning af ældre med balance- og svimmelhedsproblemer blev cirka 30 hjemmeboende udredt fra november 2002 i geriatrisk afdeling Bispebjerg Hospital. Det gav os et billede af disse menneskers meget varierende problemkomplekser, og bekræftede relevansen af en grundig tværfaglig kortlægning som forudsætning for intervention. Det er hensigtsmæssigt, at de medicinske forhold, som påvirker balancen, og som træning ikke har indflydelse på, søges behandlet inden træning. Det kan for eksempel dreje sig om medicinbivirkning, ortostatisk blodtryksfald eller kortvarigt bevidsthedstab på grund af sinus caroticus syndrom eller synkoper af andre årsager (1). Vi har juni 2003 startet en tværfaglig geriatrisk faldenhed, hvor patienterne udredes og behandles/trænes. Udredningen varetages af læge, sygeplejerske og fysioterapeut og sammenfattes for hver enkelt patient på en diagnostikkonference. Til den vifte af optrænings- og behandlingsmuligheder, som fysioterapi traditionelt rummer, har jeg tilføjet vestibulær rehabilitering. Det vil sige at benytte øvelser, som fysiologisk og funktionelt påvirker den normale kompenseringsproces efter nedsættelse af vestibulær funktion (8). Styrketræningen er velbeskrevet, og har en dokumenteret effekt på balancen, dog er muskel power endnu vigtigere for ældre (3). Men hvad er så relevant som balancetræning? Basisviden om svimmelhed Man kan finde basisviden om postural control hos Shumway-Cook & Woollacott (4; s.163-304). I et bachelorprojekt fra april 2003 beskrives status i Danmark for fysioterapi til patienter med vestibulære dysfynktioner ( WWW.esbfys.dk/fysesb/hovedopgave/mkk-h00a.doc ). Der konkluderes, at fysioterapeuter i Danmark bruger elementer af vestibulær rehabilitering (VR). Det undrer forfatterne, at der ikke er større kendskab til VR i
Danmark, når de andre lande i Norden er så langt fremme med behandling til denne patientgruppe. Det læseværdige bachelorprojekt er i øvrigt den bedste danske gennemgang af emnet, jeg kender. Her er også gennemgået evidensen for effekt af VR. Siden dette er der tilkommet flere arbejder: Whitney et al. (6) har sammenlignet effekten af VR på en gruppe 20-40 årige med effekten for en gruppe 60-80 årige og fandt lige god effekt i begge grupper. Krebs et al. (7) randomiserede 124 patienter med unilateral eller bilateral vestibulær hypofunktion til enten at modtage 6 ugers VR eller 6 ugers isometrisk styrketræning (placebo). VR gruppen bedrede signifikant ganghastighed og stabilitet sammenlignet med styrketræningsgruppen. Forskellen mindskedes, når styrketræningsgruppen derefter fik 6 ugers VR. Efter 1 år var der ingen forskel. Af de som gennemførte havde 61% klare gevinster bevægelsesmæssigt. Der konkluderes at være behov for yderligere undersøgelser af, hvilke faktorer der forhindrer VR i at være effektiv for resten af patienterne. Herdman SJ et al. (8) har undersøgt effekten af VR på den nedsatte synsskarphed under bevægelse af hovedet (dynamic visual acuity = DVA) hos 21 patienter fra 20 til 86 år med ensidig vestibulær hypofunktion. Konklusion: vestibulære øvelser er hovedfaktor i bedring af DVA ved ensidig vestibulær hypofunktion. I Sverige (9) og Norge (10) benyttes VR af fysioterapeuter, øjensynlig mest i tilknytning til otologiske afdelinger. Fordelen er så, at det diagnostiske apparat til at differentiere mellem forskellige vestibulære lidelser er til stede. Det anføres (9), at for 75-årige angiver 40 % af kvinderne og 30 % af mændene, at de lider af svimmelhed eller balancebesvær, og blandt patienter, som søger læge for svimmelhed, er årsagerne vestibulære hos 55 %, psykisk hos 11 %, andre årsager 26 % (f.eks. lægemiddelinduceret) og endelig ukendt hos 13 %.
Amnesen Hvordan opdager vi så med enkle midler om patient har et vestibulært problem? Anamnesen hjælper på vej. Svimmelhed varende op til 1 minut udløst ved stillingsændring, for eksempel fra liggende til siddende eller omvendt, eller ved fra rygliggende at lægge sig om på siden, er sandsynligvis BPPV (benign paroxysmal positionel vertigo) forårsaget af vildfarne otolitter i buegangene. Efter Dix-Hallpikes test for dette kan otolitterne bringes tilbage i utriculus f.eks. ved Epleys manøvre. I USA udfører fysioterapeuter dette. Hos os lægen. Lidelsen er hyppig, og behandlingen har god effekt (13 og 11: 415-475). En mistanke om nedsat vestibulærfunktion eller nedsat brug af de vestibulære sensoriske signaler får vi, hvis patienten klager over usikker balance i mørke. Det kan så verificeres ved, at patienten får meget svært ved at holde balancen, så snart øjnene lukkes stående på et vippebræt eller en skumpude, som godt kunne klares med åbne øjne. Vær forsigtig, de dårligste falder! Resultatet skal tolkes forsigtigt, fald ved ét forsøg er ikke sikkert abnormt. Prøv mindst to gange (4: 283-287). Vi har fra ungdommen rigeligt med sensorisk information fra de tre områder: syn, balancesans (vestibulærsans) og somatosensorik (proprioception og fodsålens tryksans). Kombinationen af de to af disse sanseområder muliggør, at vi kan holde balancen under varierede forhold, hvor den tredje sans giver mindre pålidelig information, for eksempel på blødt og varieret underlag som en skovbund eller i et halvmørkt rum. Signalforvirring Ved skade på den ene sides balanceorgan, kommer der uoverensstemmelse og dermed forvirrende signaler fra de to siders balanceorganer. Sker det akut, kommer der nystagmus, svimmelhed og eventuelt kvalme. En spontan bedring kan tilskrives en rekalibrering, hvor man går over til at stole mest på signaler fra den gode side. De, som i den periode giver op og bevæger sig for lidt trods ubehag, har sværere ved at komme sig over svimmelheden.
Efter et tab af vestibulærfunktion kommer nogle sig spontant, hos andre stopper den fysiologiske kompenseringsproces med et resterende svimmelheds- og balanceproblem. Hos disse kan VR være en hjælp (6). Nedsat funktion af begge siders balanceorgan bilateral vestibulær hypofunktion (BVH) ses oftest som medicinbivirkning af f.eks. gentamycin eller som aldersfænomen med gradvis nedgang i balancesansen. Væsentlig BVH medfører tab af balancen, når man står på usikkert underlag og lukker øjnene. Under gang er patienten tilbøjelig til at holde nakken låst og blikket fikseret på et fast punkt. Ved vending kan gangen virke ataktisk. Det er hyppigt at ældre bliver synsafhængige af denne grund eller på grund af nedsat proprioception. Er balancesansen helt tabt, må der udelukkende kompenseres med de intakte sanser. Er der resterende funktion, kan den trænes. For at presse til brug af vestibulært input, vil man vælge under sikre og rolige forhold at have patienten stående på et blødt eller vippende underlag af passende sværhedsgrad til, at det også kan klares i kort tid med lukkede øjne. Træning af vægtoverføring, lette knæbøjninger m.v. med lukkede øjne og stående på fast gulv udfordrer samarbejdet mellem vestibulærsans og somatosensorik. Den vanlige træning på vippebræt med åbne øjne udfordrer syn og balancesans til at samarbejde. En mulig udvikling af denne træningsform ser jeg i f.eks. at inddrage ideer fra den hollandske neuropsykolog Theo Mulders model for genetablering af motorisk kontrol som skitseret i bachelorprojekt (9). Selvtræning med tilsvarende øvelser kan gøres stående i et hjørne med ryggen lidt ude fra væggen og en solid stoleryg foran (4: 387-423, 1: 294). Bestemte bevægelser kan udløse svimmelhed - for eksempel det at vende under gang eller at sidde og dreje hovedet fra side til side. Ved flere gange om dagen at udsætte sig for disse bevægelser indtil svimmelhed udløses, rekalibreres de vestibulo-okulære reflekser (VOR) og de vestibulo-spinale reflekser (VSR), så svimmelheden aftager over tid. Dette kaldes vestibulær habituering. (10, 11:400). Vestibulookulær refleks Under bevægelse er input fra vestibulærsansen med til at styre øjnenes bevægelse, så omverdenen ses klart. Det foregår gennem den vestibulooculære refleks (VOR).(11: 334) Øjnene vil dreje modsat en hurtig
hovedbevægelse. Ved akut ensidig vestibulær skade sker følgende, når hovedet drejes mod afficeret side: hastigheden, som øjnene automatisk kompenserer med er reduceret til 25 % af normal hastighed. Til ikke afficeret side er hastigheden tilsvarende reduceret til 50 % af det normale. Dette kan bevirke svimmelhed ved bevægelse på grund af signalforvirring. Verden ses nu utydeligt, når man bevæger sig. Problemet aftager mere eller mindre spontant. Der kan trænes allerede i akut stadie, men også senere. En øvelse til at bedre dette kan være at se på en genstand foran sig og så dreje hovedet let fra side til side, mens genstanden fastholdes med blikket. Øvelsen skal udføres i flere hastigheder. Det, som faciliterer bedring af funktionen er et retinal slip dvs. når øjnene knapt kan følge med til opgaven. Enkle øvelser findes på www.uib.no/med/ore/otoweb/treningbalanse.html Træning I faldenheden på Bispebjerg Hospital arbejder vi på udbygning af den vestibulære diagnostik. Som kvantitativt mål på effekt af den vestibulære træning har vi gavn af en ældre Biodex, som er et apparat til dynamisk posturografi. Det vil sige en platform, som kan vippe om et punkt midtpå, og hvor tyngdepunktets bevægelse registreres, mens patienten står på den med lukkede øjne. Takket være denne har det også været muligt i forhold den enkelte patient at se, om træningsmængden med vestibulære udfordringer er tilstrækkelig eller skal øges. Træningsideer er i stor udstrækning hentet fra det storartede kursus på Amerikanske fysioterapeuters hjemmeside (13), fra Cawthorne Cooksey øvelser oversat fra (14), fra ideen om at indlægge krav til øjen-hånd koordination og reaktionsevne, ønsket om at variere og automatisere balancereaktioner, optræning af vestibulo-spinal refleks ved at vælge et passende mindre fast underlag, samt tanken om at evnen til at udnytte sine sanser til at styre er lige så væsentlig at træne som at have tilstrækkelig styrke. For at give et løft til træningen arbejder vi ud over individuelt også i mindre gruppe, hvor vi spiller bold og ballon, står på skumpuder eller vippebrædder og spiller bold, osv. Rummet er lukket, så patienterne kan koncentrere sig. Der bygges også på patienternes spontanitet, så iver og glæde overvinder ængstelse og ubehag. Fysioterapeuten guider de enkelte og gruppen, så alle udfordres til deres personlige grænser i løbet af
træningen og opnår successer og lærer deres grænser at kende. Gensidig forståelse mellem patienterne udbygger også selvindsigten. Selvtræning hjemme og i faldenheden har stor vægt fra starten af træningsperioden. De personlige øvelser udvælges udelukkende med udgangspunkt i den enkeltes problemer og gennemgås jævnligt med fysioterapeuten. Vestibulær rehabilitering er selvfølgelig kun ét aspekt af balancetræning. Jeg har her kun givet smagsprøver men har det håb, at også henvisningerne kan være til inspiration. Opgaven i klinikken er at vedblive med at bringe de muligheder i anvendelse, som får det til at rykke for den enkelte patient. Det betyder både at fastholde det kendte og veldokumenterede samt at være åben for nyt.. it is important to remember that the development of clinical methods based on current theories of motor control is just beginning. Shumway-Cook & Woollacott 2001 (4: 271) Referencer 1. Marianne Kirchhoff og Marianne Schroll: Forebyggelse af fald hos ældre, Ugeskrift for læger. www.dadlnet.dk/ufl/0244/vp-html/vp39121.htm 2. Gillespie LD et al.: Interventions for preventing falls in elderly people, Cochrane review juli 2003 www.cochrane.dk 3. Skelton DA, Beyer N: Exercise and injury prevention in older people, Scand J Med Sci Sports 2003: 13: 77-85. www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&do pt=abstract&list_uids=12535321 4. Shumway-Cook & Woollacott: Motor Control, 2001 ISBN 0-683 -30643-X 5. Rasmussen MO, Petersen KB, Roberg K: Fysioterapi til patienter med vestibulære dysfynktioner. Bachelorprojekt Esbjerg apr. 2003 www.esbfys.dk/fysesb/hovedopgave/mkk-h00a.doc 6. Whitney SL et al.: The effect of age on vestibular rehabilitation outcomes, The Laryngoscope 2002 oct; 112(10): 1785-90 www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed &dopt=abstract&list_uids=12368616 7. Krebs DE et al.: Vestibular rehabilitation: Useful but not universally so. Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2003 feb; 128(2): 240-249.
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed &dopt=abstract&list_uids=12601321 8. Herdman SJ et al.: Recovery of Dynamic Visual Acuity in Unilateral Vestibular Hypofunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003 aug; vol. 129 p. 819-24. www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&d opt=abstract&list_uids=12925338 9. Ledin T, Kammerlind A: Yrsel och balansrubbningar: http://svenskidrottsmedicin.org/fyss/artiklar/yrsel.html 10.Wilhelmsen K, Molvær OI, Goplen F: Fysioterapi for pasienter med svimmelhet. I bladet Fysioterapeuten: www.fysioterapeuten.no/200207/fagart2.html 11.Herdman, Susan J: Vestibular Rehabilitation, 597sider, 2.ed. 2000 ISBN 0-8036-0444-0 ( http://dk.bookchecker.com/0803604440 ) 12.Jensen CU, Bisgaard Kofoed H, Sieger Kristiansen M: Mulder fra teori til praksis et redskab til undersøgelse af genetablering af motorisk kontrol. Bachelorprojekt Århus okt. 2002 13.Amerikanske fysioterapeuters organisation APTA har på hjemmesiden et kursus om vestibulær rehabilitering no.23 Kathleen M Gill-Body: Current Concepts in the Management of Patients with Vestibular Dysfunction. www.apta.org/education/continuing_education/online_ceu_list/vestib_ Intro 14. Linda M. Luxon & Rosalin A. Davies: Handbook of Vestibular Rehabilitation, London 1997, 160sider, ISBN 1 86156 021 4 Links Norge: Nasjonalt kompetensesenter for vestibulære Sykdommer på www.uib.no/med/ore/otoweb/ Sverige: Karolinska www.yrsel.com