Nationale kliniske retningslinjer om Hjerterehabilitering

Nationale kliniske retningslinjer om Hjerterehabilitering IMPLEMENTERING Ann-Dorthe Zwisler, overlæge, klinisk forskningslektor, ph.d. Kardiologisk afsnit, Holbæk sygehus/statens Institut for Folkesundhed

Interessekonflikter MSD, Astra Zeneca, Pfizer: Foredragshorarer, rejsestipendium, 1999 forskningsmidler Klinisk erfaring og ansvar for området Forskningsaktiv Fagpolitisk engageret DCS repræsentant i NKR, Formand for DHRD, EACPR medlem

Diskussionsoplæg Lidt om hjerterehabilitering, retningslinjer og status i Danmark? Hvorfor er hjerterehabilitering ikke allerede implementeret? Vil de nationale kliniske retningslinjer gøre en forskel? Monitorering og kvalitetssikring - kan det være vejen frem?

Sygdomsudvikling: Forebyggelse og rehabilitering Tilpasset efter Storm et al. Ugeskr læger; 2002;164:2876-81

Kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering 1997 Kliniske retningslinjer for rehabilitering af hjertepatienter 1999 Regeringens Folkesundhedsprogram 2001 Akut koronart syndrom. Kliniske retningslinjer 2002 Sund hele livet 2002 Udfordringer og muligheder kommunal økonomi mod 2010 2002 Akut koronart syndrom. Referenceprogram 2003 Håndbog for fysisk aktivitet. SST (revideret i 2011) 2004 Hjerterehabilitering på danske sygehuse 2004 Retningsliner for hjerterehabilitering på sygehuse. SST 2006 MTV om hjerterehabilitering. SST 2008 Fysisk træning ved IHD og CHF. Holdningspapir, DCS 2008 Pakkeforløb for AP, UAP og NSTEMI (2013 version 2)

Definition af hjerterehabilitering Aktiviteter der iværksættes for: at fjerne eller mindske symptomer at forebygge udvikling eller forværring af sygdom at optimere patientens funktionsniveau

Faseinddeling af rehabilitering I INDLEDENDE FASE (primær kontakt ofte under indlæggelse) Tidlig mobilisering Risikofaktormodifikation påbegyndes Information og psykosocial støtte Visitering til efterbehandling II TIDLIG EFTERBEHANDLING Optimering af symptomatisk og profylaktisk behandling Risikofaktor kontrol (BT, Kolesterol, DM) Fysisk træning Patientundervisning og psykosocial støtte Livsstilsintervention (Rygning, kost, fysisk aktivitet) III VEDLIGEHOLDELSESFASEN Vedligeholdelse af symptomatisk og profylaktisk behandling Vedligeholdelse af opnåede livsstil og risikofaktor

Nøglebegreber Integreret efterbehandling Tværfaglig indsats Udgangspunkt i patientens behov og ressourcer Individuelt tilpasset behandlingstilbud

Bred målgruppe Iskæmisk hjertesygdom (AMI, AP, PCI, CABG) Kronisk hjertesvigt (CHF) Hjerteklapopererede Patienter med pacemaker og ICD-enhed Øvrige hjertepatienter Hjertepatient <==> Hjerterehabilitering Hjerterehabilitering efter strukturreformen. 2007

Er der overhovedet behov for rehabilitering?

Fra dødelig til kronisk sygdom 400 Dødsårsager (4 hyppigste) Aldersstandardiserede rater pr. 100.000 indbyggere 300 Kræft 200 Hjertesygdom 100 Karsygdom Lungesygdom 0 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Dødsårsagsregisteret 2002-2006, Sundhedsstyrelsen. 2008:10

6 % lever med hjertesygdom 6% Iskæmisk hjertesygdom (ca. 240.000 danskere) 54% Raske (ingen kronisk sygdom) 40% Anden kronisk sygdom Alpin et al. EJPM 2012

Hyppig kontakt til sundhedsvæsenet Kontakt en eller flere gange inden for 3 måneder Iskæmisk hjertesygdom Anden kronisk sygdom Raske Praktiserende læge 66,1% 54,2% 32,1% <0.001 p Indlagt 17,3% 13,7% 3,7% <0.001 Ambulant opfølgning 8,8% 4,2% 1,5% <0.001 Alpin et al. EJPM 2012

Mange lever fortsat usundt 100 Procent Iskæmisk hjertesygdom Test alders- og kønsstandardiseret 80 Anden kronisk sygdom Raske p<0,001 60 p<0,001 p<0,001 40 p<0,001 p<0,001 p= 0,04 20 0 Ryger Fys.inaktiv BMI >30 Ingen fisk Ingen frugt Ingen rå grønt Alpin et al. EJPM 2012

Patienterne har nedsat livskvalitet SF 36 100 Ischemic heart disease Other longstanding disease No longstanding disease Index score 80 60 40 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Bodily pain General Mental Physical Role Role physical Social Vitality > 30% af patienter med iskæmisk hjertesygdom health health functioning emotional functioning lider af depression Test alders- og kønsstandardiseret Alpin et al. EJPM 2012

Hjertestatistikken, 2004. Hjerteforeningen og SIF, 2004 Flere indlægges med hjertesygdom

Sundhedsvæsenets udfordringer Prevention and rehabilitation to meet the challenges Heidenreich et al. Circulation. March, 2011

Status for hjerterehabilitering i Danmark

Kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering 1997 Kliniske retningslinjer for rehabilitering af hjertepatienter 1999 Regeringens Folkesundhedsprogram 2001 Akut koronart syndrom. Kliniske retningslinjer 2002 Sund hele livet 2002 Udfordringer og muligheder kommunal økonomi mod 2010 2002 Akut koronart syndrom. Referenceprogram 2003 Håndbog for fysisk aktivitet. SST (revideret i 2011) 2004 Hjerterehabilitering på danske sygehuse 2004 Retningsliner for hjerterehabilitering på sygehuse. SST 2006 MTV om hjerterehabilitering. SST 2008 Fysisk træning ved IHD og CHF. Holdningspapir, DCS 2008 Pakkeforløb for AP, UAP og NSTEMI (2013 version 2)

Etablering af tilbud - Langstrakt implementeringskurve Glostrup sygehus Innovatører Diffusionsteori: Innovatører tidlige optagere tidlig majoritet sen majoritet - efternølere Stor variation i indhold og varighed 75% 97% 90% 100% 2013 Zwisler et al. Scan J Pub Health,2005

Hvor mange modtager rehabilitering? Eligible patients in cardiac rehabilitation United Kingdom S witz erland UK standard 85% S weden Spain Slovak Rep. Serbia Russia Unknown Unknown Romania Portugal Poland Norway Netherland Unknown Luxenbourg Lithaunia Italy Ireland Unknown Iceland Hungary Germany 27% af patienter med IHD fik et fuldt tilbud France Finland Denmark Hjerteforeningen, 2009 Czech Rep. Cyprus Croatia Belgium R. Belarus Austria 0 20 40 60 80 100 % Bjarnason-Wehrens et al. Cardiac rehabilitation in Europe. EJCPR, 2010

Eksempel på en stejl implementeringskurve Sørensen R et al. Br J Clin Pharmacol 2008;66,875-884

The new black ATRIEFLIMMER New oral antikoagulantia Radiofrekvens abblation

Hvorfor følges retningslinjerne for rehabilitering ikke?

Model: Barrierer for at følge kliniske retningslinjer Barrierer.for.at.følge.kliniske.retningslinjer Viden Holdning Adfærd Mangler(indsigt(i( indholdet(i(retningslinjen. (informationsdrukning,( manglende(tid) Mangler(kendskab(om( eksistensen(af( retningslinjen Uenig(med(det(faglige(indhold( i"givne"retningslinje (ikke(tillid(til( udviklingsgruppen,( misfortolket(evidens,(ikke( omkostningseffektiv Negativ(indstilling(til( retninglinjer"i"almindelighed (kogebogsmedicin,(biased( synteser,(udfordrer( autonomien,(ikke(praktisk( gennemførlig) Mangler(nødvendige( kundskaber(og(færdigheder( til(at(udføre(anbefalingerne Mangler(motivation( (vaner,(rutiner,(inerti) Negativ(indstilling(til( outcome(af(retningslinjen Eksterne(barrierer Patientfaktorer (præferencer) Retningslinjefaktorer (kvalitet(af(retningslinjen,( Flere,(kontradiktoriske(retningslinjer) Organisations8"og"samfundsfaktorer (tid,(resurser,(incitamenter,(sagsanlæg) Oversat af Johan Kærgaard efter: Cabana et al. JAMA. 1999;282(15):1458-1465.

Lægens holdning har betydning for deltagelse Review of 32 studies (16.804 patients) Disease Demographics Psychological functioning Health system * * A persons belief in ability to engage in a particular behaviour Jackson et al. Getting most out of rehabilitation. Heart, 2005

Deltagelse i rehabilitering kan øges Positive results in non-randomised trials Provider-oriented approaches Automatic referral strategies Optimisation of referral procedures Coordination of patient pathways Physicians attitude toward CR Motivational communication strategies Patient-oriented approaches Physicians endorsement Former CR lay volunteers Written agreement on treatment goals Spouse involvement Psychosocial support Gender-focused intervention Focus on ethnicity (language, culture, religion) 1 Beswick et al. Provision, uptake and cost of cardiac rehabilitation. Health Technology Assessment, 2004 Zwisler et al. [Cardiac Rehabilitation. A Health Technology Assessment]. National Board of Health, Denmark. 2006

UDSAGN over 16 år Religion for sygeplejersker Kun for dem som ikke kan blive til andet Ikke noget for læger Hvem tager kaffe-klubben i dag Overlæge, BBH Lokal PCI overlæge Det er patientens eget ansvar Skemaansvarlig, BBH Lokal thorax-kirurg Underviser hoveduddannelsen Zwisler et al. MTV. SST. 2006 Hmm.. jeg opererer - patienten har det godt! Af politiske grunde skal emnet med

Manglende tiltro til evidensen Effect Ischaemic heart disease Trials Trials (N) 47 Numbers of patients 10.794 Mortality (OR) 0,87 (0,75-0,99)* Cardiovascular motality (OR) 0,74 (0,63-0,87)* Re-hospitalisation (short term) 0,69 (0,51-0,93)* Blood preasure dia. (WMD mmhg) -0,56 (-1,68-0,69) T- Colesterol (WMD mmol/l) -0,36 (-0,60--0,12)* HDL Colesterol (WMD mmol/l) 0,04 (-0,03-0,11) LDL Colesterol (WMD mmol/l) -0,19 (-0,47-0,08) Triglycerid (WMD mmol/l) -0,20 (-0,35-0,07)* Smoking (OR) 0,73 (0,60-0,89)* HQRL Improvement (7/10 trials) V02 peak 11-36% Cochrane review CHD 2001, Cochrane-review 2011

Evidensen har betydelige svagheder Målgruppen overvejende mandlige patienter (55 år gnm.) Forsøg omfatter overvejene AMI patienter Stor variation i forsøgene (intervention, varighed, follow-up) Manglende beskrivelse af interventioner Randomisering tvivlsomme i mange forsøg Få forsøg med blindet effekt-vurdering Lav opfølgningsprocent Heran et al. Cochrane review, 2011 NKR. SST. 2013 Zwisler, Nissen, Madsen. Hjerterehabilitering en Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, 2006

Nationale kliniske retningslinjer Vil de gøre en forskel?

Kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering 1997 Kliniske retningslinjer for rehabilitering af hjertepatienter 1999 Regeringens Folkesundhedsprogram 2001 Akut koronart syndrom. Kliniske retningslinjer 2002 Sund hele livet 2002 Udfordringer og muligheder kommunal økonomi mod 2010 2002 Akut koronart syndrom. Referenceprogram 2003 Håndbog for fysisk aktivitet. SST (revideret i 2011) 2004 Hjerterehabilitering på danske sygehuse 2004 Retningsliner for hjerterehabilitering på sygehuse. SST 2006 MTV om hjerterehabilitering. SST 2008 Fysisk træning ved IHD og CHF. Holdningspapir, DCS 2008 Pakkeforløb for AP, UAP og NSTEMI (2013 version 2) 2013 Nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering

Kort om nationale kliniske retningslinjer Politisk beslutning for at højne kvaliteten på tværs af sektorer Evidensbaserede udsagn Klassificeres som faglig rådgivning De er ikke juridisk bindende

Anbefalingens styrke Stærk anbefaling for ( ) Der gives en stærk anbefaling for, når de samlede fordele ved interventionen vurderes at være klart større end ulemperne. Stærk anbefaling imod ( ).. Svag/betinget anbefaling for ( ) Fordelene ved interventionen vurderes at være marginalt større end ulemperne. Svag/betinget anbefaling imod ( ).. God praksis ( ) God praksis, som bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje. SST Nationale kliniske retningslinjer for Hjerterehabilitering 2013

Omfatter alene non-farmakologisk behandling Medicinsk behandling central men ej omfattet af NRK Denne nationale kliniske retningslinje omhandler alene non-farmakologiske elementer og afgrænses dermed i forhold til medikamentel behandling og medicinsk risikofaktorkontrol. Den samlede hjerterehabiliteringsindsats omfatter såvel non-farmakologiske interventioner, som sikring af korrekt medicinsk behandling og medicinsk risikofaktorkontrol. SST Nationale kliniske retningslinjer for Hjerterehabilitering 2013

Sammenhængende patientforløb NKR undlader at tage stilling til sektor FASE I Primær kontakt Sygehuseniveau FASE II Tidlig opfølgning FASE III Vedligeholdelse og forebyggelseaf tilbagefald SEKTORER Praksis niveau Komunalt niveau 50% af sygehusene har delt forløb med kommunerne 9% af sygehusene visitere direkte til kommunerne Overgangsfaserne Transition zones Hjerterehabilitering - Strukturelle forhold. 2013

Målgruppen er indsnævret Iskæmisk hjertesygdom (AMI, AP, PCI, CABG) Kronisk hjertesvigt (CHF) Hjerteklapopererede Patienter med pacemaker og ICD-enhed Øvrige hjertepatienter

Evidensbaseret anbefalinger første draw backs I forlængelse af sygehusindlæggelse tilbydes AMI, PCI, CABG IHD CHF Klapopererede Systematisk henvisning á á á á (P ) (P ) Fysisk Det træning fremhæves generelt at evidensgrundlaget á á bør (P ) styrkes á á (P ) Patientuddannelse á á á á á á (P ) Træning til patienter med stabil angina pectoris uden invasiv Psykosocial behandling, indsats og patienter som har gennemgået á á en á á hjerteklapoperation (P ) (P ) uden samtidig iskæmisk hjertesygdom/hjertesvigt bør foregå Opsporing protokolleret af angst og depression (P ) (P ) (P ) (P ) Kost intervention ved behov á á SST. á á NKR for hjerterehabilitering, (P ) 2013 (P ) Rygestop-intervention á á á á (P ) (P ) Arbejdsfastholdelse (P ) (P ) (P ) (P ) AP á á Stærk anbefaling for. (P ) God praksis for. (P ) som for befolkningen

Monitorering og kvalitetssikring vejen frem? DANSK HJERTEREHABILITERINGSDATABASE

Har vi effekt af rehabilitering i daglig praksis? This study was covered in the Belgian press and already led to questions about further reimbursement of such multidisciplinary programs.. PostScript: Conrads V et al. Heart 2012: 674 West et al. Heart 2012:637-644

Design og materiale Randomiseret pragmatisk forsøg (N=1,813) Multicenter (14 hospitalet) Integreret rehabilitering (CCR) vs. ususal care Fysisk træning, patientuddannelse, relaxation, multidiciplinær intervention, (10+ sessioner) Primære effektmål: Sekundær effektmål: Død efter 2 år HRQL, Livsstilsændringer Forbrug af sundhedsydelser Morbiditet West et al. Heart 2012:637-644

Dødelighed Ingen forskel West et al. Heart 2012:637-644

Morbiditet og genindlæggelser Ingen forskel West et al. Heart 2012:637-644

Livsstilsændringer og livskvalitet Ingen forskel The RAMIT trial reminds us that CR, like any other treatment, can be delivered ineffectually. Clinical audit of all CR programmes is an essential safeguard to ensure that services are being delivered effectively. Editorial: Doherty et Lewin. 2012; 605-606. West et al. Heart 2012:637-644

Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Foreslået af DCS arbejdsgruppe og godkendt i DCS Bestyrelsen 2009 Godkendt som national klinisk kvalitetsdatabase 2011 - Lovpligtigt at indberette - Del af national akkrediteringsstandard Lovmæssigt forankret i Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP) Forener den tværfaglige gruppe og indsats Opstiller standarder for delområder Muliggør audit og feedback i forhold til retningslinjer Lovpligtig indberetning for patienter med IHD Øvrige patienter kan indberettes men indgår ikke i audit

Kan audit få betydning for implementering? The National Audit of Cardiac Rehabilitation. Annual Statistical Report 2012. University of York, UK, 2012.

Afrunding

Har været omkring Hjerterehabilitering, retningslinjer og status i Danmark? Hvorfor er hjerterehabilitering ikke allerede implementeret? Vil de nationale kliniske retningslinjer gøre en forskel? Monitorering og kvalitetssikring - kan det være vejen frem?

Selvvurderet helbred og livskvalitet Gentle feeling Fra tautologi ==>> til kritisk vurdering! Modelbillede