Projekttitel Patienters oplevelser af det præ- til det postakutte forløb i forbindelse med NSTEMI, relateret til to forskellige behandlingsregimer. Baggrund I Danmark er der hvert år knap 16.000 mennesker som får iskæmisk hjertesygdom såsom hjertekramper og blodprop i hjertet, og det skønnes at ca. 430.000 danskere lever med sygdommen (1). Der skelnes mellem to former for blodpropper i hjertet; STelevations infarkt (STEMI) og NON ST-elevations infarkt (NSTEMI) (2). Diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med en blodprop i hjertet følger nationale kliniske behandlingsvejledninger, - pakkeforløb og - kliniske retningslinjer (3,4). Patienter med STEMI diagnosticeres præhospital, og transporteres direkte til et hjertecenter (invasivt behandlingscenter), hvor de modtages og behandles akut med primær ballonudvidelse af kranspulsårerne (PPCI). Patienter med NSTEMI indlægges også akut, men det sker oftest på det nærmeste lokale hospital til udredning og indledende medicinsk behandling, og de vil inden for 72 timer på et hjertecenter få foretaget en subakut kranspulsåreundersøgelse (KAG) og eventuelt efterfølgende ballonudvidelse (PCI), hvis der er betydende forsnævringer af kranspulsårerne. Det gør sig gældende for ca. 2/3 af alle patienter med NSTEMI (5-8). Et nyligt studie peger på, at forskellen i behandlingsregimerne for STEMI og NSTEMI kan have betydning ikke kun for patienternes oplevelse af at få en blodprop i hjertet, men også for deres sygdomsoplevelse og forståelse samt motivation for livsstilsændringer. Der peges på, at det særligt er forskellen i hastigheden i det akutte og subakutte forløb, hvormed den invasive behandling gennemføres, der har betydning (9). Flere videnskabelige artikler har vist, at patienter og sundhedsprofessionelle kan opfatte NSTEMI som en mindre alvorlig tilstand sammenlignet med STEMI (9,10). NSTEMI patienter kan mistolke eller misforstå alvorligheden af deres sygdom, fordi deres diagnose først kan stilles efter ankomst til hospitalet og ikke leder til akut KAG og evt. PCI sammenlignet med STEMI patienterne, hvilket får NSTEMI patienter til at opfatte deres sygdom som mild eller mindre alvorlig (9). NSTEMI patienter kan blive bekræftet i denne opfattelse gennem informationsmateriale om en blodprop i hjertet, da der heri skelnes mellem en større og en mindre blodprop i hjertet (11,12). Dog er der ingen forskel i antal forsnævringer og lokalisation i kranspulsårerne for de to former for blodpropper (6). 1 S ide
NSTEMI patienter adskiller sig fra STEMI patienter ved, at de ofte er ældre og kvinder. Endvidere har NSTEMI patienter hyppigere comorbiditet i form af atrieflimren, hjertesvigt, højere systolisk blodtryk, forhøjede blodsukkerværdier og nedsat nyrefunktion (7). En hypotese kunne være at NSTEMI patienterne grundet deres højere alder og comorbiditet opfatter alvorligheden af deres sygdom anderledes, idet de allerede håndterer flere kroniske lidelser end STEMI patienter. Men risikoen for at dø inden for 3 måneder, 1 og 2 år efter en blodprop i hjertet er signifikant højere for NSTEMI patienter end for STEMI patienter (5-8). Umiddelbart er der ingen forskel på, hvordan symptomerne manifesterer sig ved STEMI og NSTEMI (13). Studier har vist, at symptomer på en blodprop præsenterer sig med et fast-onset eller slow-onset symptombillede. Fast-onset er karakteriseret ved pludselig indsættelse af svære og vedvarende brystsmerter. Slow-onset er kendetegnet ved gradvist indsættende milde og intermitterende typiske eller atypiske symptomer ved en blodprop i hjertet (14). Det formodes, at hvis NSTEMI patienter oplever, at deres blodprop manifesterer sig som slow-onset uden behov for akut invasiv behandling, kan dette svække patienternes sygdomsforståelse og dermed deres motivation for livsstilsændringer. Endvidere kunne en hypotese være at handlinger og oplevelser i den akutte fase har konsekvenser for patientforløbet. Der pågår aktuelt et projekt NONSTEMI (Nordic Non-ST-Elevation MI trial) i Hjertemedicinsk Afdeling B, Aarhus Universitetshospital, hvor patienter med NSTEMI randomiseres til A) akut KAG samt evt. PCI eller bypassoperation eller B) subakut KAG indenfor 72 timer med behandlingsmuligheder jævnfør gruppe A (5). Uanset behandlingsregime tilbydes patienterne de samme sygeplejefaglige interventioner i forbindelse med deres blodprop (15). Dette giver en unik mulighed for at undersøge, hvilken betydning de forskellige akutte behandlingsregimer har for NSTEMI patienters opfattelse af sygdommens alvor og håndtering af livsstilsændringer. Formål Ovenstående leder frem til følgende formål: At opnå viden om patienters oplevelser af det præ- til postakutte forløb, i forbindelse med NSTEMI under to forskellige behandlingsregimer samt viden om, hvilken betydning de to forskellige behandlingsregimer i den akutte fase har for patienternes opfattelse af sygdommens alvor og håndtering af livsstilsændringer. Hensigten med projektet er således at identificere forhold i klinisk praksis, som har betydning for NSTEMI patienternes oplevelse, opfattelse og håndtering af akut sygdom, for at kunne udvikle og målrette den sygeplejefaglige indsats. Endvidere forventes projektet at bidrage med viden om betydningen af de sundhedsprofessionelles ageren 2 Side
inden for de to forskellige akutte behandlingsregimer for patienternes sygdomsopfattelse og motivation for livsstilsændringer. Design og metode Projektet gennemføres som en kvalitativ, komparativ undersøgelse. Projektets formål lægger metodisk op til at anvende det semistrukturerede interview, som egner sig især til at undersøge og opdage nyt om informanternes eget perspektiv på deres livsverden og handlinger. Der er udarbejdet en interviewguide med forsknings- og interviewspørgsmål på baggrund af eksisterende litteratur samt områder som ønskes afdækket i forhold til formålet med projektet. Interviewguiden vil ikke blive fulgt slavisk, men er tænkt som en hjælp til intervieweren for at sikre at de relevante områder bliver afdækket. Den har til formål at indhente beskrivelser af informantens livsverden med henblik på at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener (16) og derved at opnå viden om deres livssituation, meninger, holdninger og oplevelser under det akutte forløb fra præ- til det postakutte forløb efter behandling for en blodprop (16,17). Forud for projektstart foretages pilotinterview mhp afprøvning og optimering af interviewguide. Der er endvidere udarbejdet samtykkeerklæring og informationsmateriale til patienterne. Ti informanter fra Hjertemedicinsk afdeling B's lokale optageområde (hovedfunktion) vil indgå i studiet, eller indtil datamætning er opnået for at sikre besvarelse af undersøgelsens formål. Der vil i vilkårlig rækkefølge blive rekrutteret fem patienter fra henholdsvis gruppe A og B, som i forvejen indgår i Nordic Non-ST-Elavation MI trial (NONSTEMI) (5), hvor der inkluderes ca. 10-11 patienter pr. måned. Inklusions- og eksklusionskriterier for projektet: inklusionskriterier: 1. A. Symptomer tydende på AMI (brystsmerter mere end 15 minutter tolket som angina pectoris). B. Forhøjede biomarkører ved point-of-care-test. C. EKGforandringer svarende til NON ST-elevations infarkt. A er obligatorisk for at indgå. Endvidere enten B eller C (inklusionskriterier i NONSTEMI) (5). 2. Patienter fra Hjertemedicinsk Afdeling B s eget optageområde (hovedfunktion). Eksklusionskriterier: 1. Alder under 15 og over 80 år, takykardi (>120), svær mental eller psykiatrisk lidelse, tidligere CABG, ventrikel hypertrofi, kendt svær nyrepåvirkning, og patienter med grenblok må kun inkluderes ved positiv Point-of-care-test (eksklusionskriterier i NONSTEMI) (5). 2. Patienter, som går til bypassoperation og patienter, som ikke har blodprop i hjertet. 3 S ide
Interviewene vil foregå ca. 1 måned efter patienternes udskrivelse fra hospitalet og gennemføres i informanternes eget hjem, med mindre de ønsker det foretaget andetsteds. Interviewene forventes at have en varighed på 30-45 minutter og optages med digital lydoptager, hvorefter interviewene transskriberes. Data analyseres ud fra Kvales meningskondensering ved at læse interviewene igennem for at få en fornemmelse for helheden af datamaterialet. Dernæst inddeles datamaterialet i naturlige meningsenheder, som efterfølgende tematiseres og stilles kritiske spørgsmål til ud fra projektets formål. Den indledende analyse af datamaterialet gennemføres adskilt ud fra, hvorvidt KAG er gennemført akut eller subakut, hvorefter datamaterialet gennemgås for forskelle og ligheder mellem de to grupper. Væsentlige temaer i interviewene knyttes sammen i deskriptive udsagn (16). Forskertriangulering vil blive benyttet mhp. at anvende flere kvalitative analytikere under analysen af materialet, for at styrke transparens, troværdighed og kvalitet, i det færdige materiale. Etiske betragtninger Informanterne bliver informeret mundtligt og skriftligt om projektet og dets formål på Kardiologisk Laboratorium eller sengeafsnit, og der indhentes samtykke forud for interviewene. Desuden informeres de om, at deres deltagelse er frivillig, og de kan til enhver tid trække sig fra projektet uden, at det har konsekvenser for deres videre behandlingsforløb. Indhentede oplysninger bliver behandlet fortroligt og anonymt jvf. de juridiske retningslinjer. Båndoptagelser destrueres efter endt brug. Projektet anmeldes til datatilsynet ved Region Midtjylland. Finansiering og praktisk gennemførelse Projektet gennemføres på Hjertemedicinsk Afdeling B, AUH. Til projektet tilknyttes den projektansvarlige i en halvtidsansættelse 18.5 timer pr. uge i et år som projektsygeplejerske ved Hjertemedicinsk Afdeling B, AUH. Der søges om eksterne fondsmidler til gennemførelse af projektet ved MVU puljen på AUH (se budget bilag 1) Vejledere på projektet: Karina Nielsen, ph.d-studerende, cand. cur og Inge Schjødt, klinisk sygeplejespecialist, cand.cur., Hjertemedicinsk Afdeling B, AUH. Der er etableret en referencegruppe bestående af Karina Nielsen, Inge Schjødt, Helle Legaard Jakobsen, afdelingssygeplejerske, kardiologisk laboratorium, og Christian Juhl Terkelsen, overlæge, dr.med. Alle tilknyttet Hjertemedicinsk Afdeling B, AUH. Hensigten med referencegruppen er at drøfte problemstillinger i projektet, fund og perspektiver for klinisk praksis. 4 S ide
Tidsplan Projektet påbegyndes 1. januar 2015 og afsluttes 31.december 2015 Søge datatilsynet om tilladelse til projekt. Rekruttere patienter. Interview af patienter. Der afsættes 1 dag pr. patient. Transskribering. Dataanalyse og opdeling i meningsenheder. Forsat dataanalyse, diskussion af fund og konklusion. Forberedelse til artikelskrivning Udarbejdelse af artikel til European Journal of Cardiovascular Nursing Udarbejdelse af abstracts til forskningssymposier m.m. Referencegruppemøde Formidling af fund Formidling intern 2 timer pr. måned Implementering 2014 2015 dec jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Formidling af projektet Projektet skal formidles internt på Hjertemedicinsk Afdeling B og AUH. Dette gøres ved oplæg på sundhedsfaglige konferencer/møder og MVU forskningssymposium. Endvidere stiles mod ekstern formidling på EuroHeartCare 2016 og artikel i European Journal of Cardiovascular Nursing eller tilsvarende internationalt peer-reviewed tidsskrift. 5 S ide
Referencer 1. Hjerteforeningen. Hjertets tilstand 2014, https://www.hjerteforeningen.dk/index.php?pageid=334&newid=1280, Søgt på Internettet 17. juli 2014. 2. Dansk Cardiologisk Selskab (22004). Akut Koronart Syndrom. Retningslinjer for diagnostisk og behandling. http://cardio.dk/rapporter/kliniske Søgt på internettet 31. oktober 2013 3. Region Midtjylland. Forløbsprogram for hjertekarsygdommen. http://www.regionmidtjylland.dk/files/sundhed/sundhedsstaben/regionalt%20sundh edssamarbejde/kronisk%20sygdom/kronikeromr%c3%a5det/hjertekar/forl%c3 %B8bsprogram%20-%20hjertekar%20godkendt.pdf Søgt på internettet den 30. oktober 2013. 4. Pakkeforløb for Ustabil angina pectoris (Uap) - Sundhedsstyrelsen www.sst.dk/publ/publ2009/supl/pakke.../uap_nstemi_261009.pdf 5. Terkelsen CJ, Lassen JF, Nørgaard BL, Gerdes JC, Jensen T, Gøtzsche LBH, Nielsen TT, Andersen HR. Mortality rates in patient with ST-elevation vs. nonst-elevation acute infarction: observation from an unselected cohort. European Heart journal. 2005. 26. 18-26. 6. Koyama Y, Hansen PS, Hanratty CG, Nelson GIC, Rasmussen HH. Prevalence of coronary occlusion and outcome of an immediate invasive strategy in suspected acute myocardial infarction with and without ST-segment elevation. Am J Cardiol 2002;90:579-84. 7. Darling CE, Fisher KA, McManus DD, Coles AH, Spencer FA, Gore JM, Goldberg RJ Survival after hospital discharge for ST-segment elevation and non-st-segment elevation acute myocardial infarction: a population-based study. Clin Epidemiol. 2013 Jul 22;5:229-36. doi: 10.2147/CLEP.S45646. Print 2013 8. Forsøgsprotokol-Kort version 14.4.12. Akut versus subakut ballonudvidelse hos patienter med mindre blodprop i hjertet. NONSTEMI (Nordic-Non-ST-Elevation MI trial). 9. Dullaghan L, Lusk L, McGeough M, Donnelly P, Herity N, Fitzsimons. I am still a bit unsure how much of a heart attack it really was! Patient presenting with non ST elevation myocardial infarction lack understanding about their illness and have less motivation for secondary prevention. European Journal for Cardiovascular Nursing. Epub before print 3-7-2013. 10. Yuval R, Hallon D.A, Lewis B.S. Perceived disability and lifestyle modification following hospitalization for non-st elevation versus ST elevation acute coronary syndromes: The patients point of view. European Journal of Cardiovascular Nursing 6 (2007) 287-292. 11. Susette Krohn Therkelsen (2014) Blodprop i hjertet, Hjerteforeningen http://www.hjerteforeningen.dk/hjertesygdomme/sygdomme/aareforsnaevring_i_hje rtet/blodprop_i_hjertet/ Søgt på internettet 5 september 2014 12. Hjerteforeningen (2014) Hjertebogen til dig med åreforsnævring eller blodprop i hjertet, 2 udgave, 1. oplag, København. 13. O Donnell S, Moser DK. Slow-Onset Myocardial infarction andits Influence on Help- Seeking Behaviors. Journal of Cardiovascular Nursing. Vol 27. No 4. pp 334-344. 6 Side
14. O Donnel S, McKee G, Mooney M, O Brien F, Moser DK. Slow-onset and fast-onset symptom presentation in acute coronary syndrome (ACS): New perspectives on prehospital delay in patients with ACS. The Journal of Emergency Medicine. 2013. Article in press. 15. Mål for sygeplejen på B-lab gr.2. 16. Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Interview. Introduktion til et håndværk. Hans Reitzels Forlag, 2. Udgave, København. 17. Brinkmann,S og Tangaard,L.(2010). Kvalitative metoder. En Grundbog. Hans Reitzels Forlag. 1.udgave, 2 oplag. København. 7 S ide