Forløbskoordinerende funktioner i kommunalt regi. et udviklingsprojekt

Projektnr. 2444 Forløbskoordinerende funktioner i kommunalt regi et udviklingsprojekt Projektbeskrivelse og aftale om medfinansiering

Indholdsfortegnelse 1. Formål...1 2. Baggrund...1 3. Hovedopgaver...4 Afgrænsning...5 4. Forventede leverancer og publikationsplan...5 Effekt...6 5. Metode...6 6. Organisation og projektstyring...6 Projektstyring...6 Projektorganisation...6 Tidsplan...8 Forudsætninger...8 Ændring og problemhåndtering...8 Kvalitetssikring...8 7. Budget og finansieringsplan...9 Underskrift...9

Side 1 1. Formål Formålene med dette projekt er: 1. At bidrage til at der sker en afklaring og konkretisering af udviklingen og implementeringen af forløbskoordinerende funktioner på KOL området i Viborg klyngen (Viborg kommune, Skive kommune og Regionshospitalet Viborg, Skive og Kjellerup, herefter Viborg klyngen) og Holstebro kommune/hospitalsenheden Vest. 2. At gøre status over udviklingsforløbet efter det første halve år, med henblik på at erfaringerne der indsamles i dette projekt efterfølgende kan indgå i det videre arbejde med at udvikle forløbsprogrammer på KOL, diabetes og hjertekar området i Region Midtjylland. 2. Baggrund I Region Midtjylland er der sat fokus på udvikling af omsorgen for de kronisk syge (Hjulman & Mortensen 2007; Region Midtjylland 2007a; Region Midtjylland 2007b). Inspirationen hertil kommer primært fra to kilder: dels Sundhedsstyrelsens indflydelsesrige publikation fra 2005 (Sundhedsstyrelsen 2005), dels det tidligere arbejde omkring udvikling af programledelse på KOL området i Vejle amt (KOL programledelsen 2006). I Region Midtjylland er der bl.a. nedsat arbejdsgrupper med henblik på at udvikle forløbsbeskrivelser for tre diagnoser: KOL, diabetes og hjertesygdomme (Hjulman et al. 2007) med udgangspunkt i KOL programledelsens arbejde. Fokus i disse forløbsbeskrivelser er både intra- og interorganisatorisk, dvs. der er fokus på, hvordan de relevante organisationer og aktører (almen praksis, hospital og kommune) skal håndtere deres del af en kronikerindsats indenfor de respektive diagnoser, men også på samarbejdet imellem organisationer og aktører med henblik på at skabe sammenhæng i patienternes forløb. Dvs. at man i Region Midtjylland har arbejdet med en overordnet forløbsledelse indenfor disse tre diagnoser, der danner udgangspunktet for arbejdet med forløbskoordination lokalt. Det er de lokale tiltag omkring forløbskoordinering på KOL området, der er fokus i dette udviklingsprojekt. I Viborg klyngen, Holstebro Kommune/Regionshospitalet Vest samt Horsens klyngen har man taget initiativ til at iværksætte lokale forløbskoordinerende funktioner, dvs. sundhedsfaglige roller der primært varetager koordinering og sammenhæng i de kronisk patienters forløb (Greve & Bøge 2007; Regionshospitalet Horsens, Horsens Kommune, Hedensted Kommune, Ikast-Brande Kommune & Odder Kommune 2007; Vejle amt 2005; Viborg Kommune & Skive Kommune 2007).

Side 2 Der et stort sundhedspolitisk fokus på forløbsledelse og forløbskoordination og der knytter sig store positive forventninger til disse begreber, men samtidig er der tale om forholdsvist nye og uafprøvede funktioner i det danske sundhedspolitiske landskab, og der hersker stor usikkerhed om, hvilke konkrete funktioner en forløbskoordinator skal udføre, hvilke kompetencer en sådan skal besidde. F.eks. hvordan skal afvejningen mellem administrative og patientrettede opgaver være? Indebærer patientkontakten også omsorg og/eller behandling? Ligeledes er der usikkerhed om, hvilke udfordringer der følger med et sådant fokus på koordinering og sammenhæng (i stedet for f.eks. et mere håndgribeligt fokus på behandling af en konkret diagnose), samt på afvejningen mellem en behovsorienteret og en standardiseret koordinering der er en integreret del af driften. Dette afspejles bl.a. i diskussioner om og uklarhed i forhold til terminologi: Skal man tale om en forløbskoordinator, en forløbsleder, en nøgleperson, en caremanager, patientens kontaktperson eller borgerens proceskonsulent? Udviklingen af disse nye sundhedsfaglige roller er derfor en udfordring, både for de konkrete personer, der ansættes i disse stillinger, samt for de lokale organisationer som de skal samarbejde med og i. Foreløbige erfaringer med forløbskoordinerende roller peger bl.a. på at der kan være problemer med opsporing af relevante borgere, samt på problemer med overlap i forhold til eksisterende og etablerede sundhedsfaglige enheder og opgaver (Buch 2007; Vinge & Buch 2006). Derudover må man forvente, at disse nye tiltag der skal agere i organisatoriske grænseflader vil støde på udfordringer i forhold til forskellighed i organisatoriske strukturer, arbejdsgange, sprog og kulturer (Seemann & Antoft 2002). Her er samarbejdet (eller manglen på samme) mellem almen praksis, hospitalet og kommunen en særlig udfordring for de forløbskoordinerende funktioner. Selvom initiativtagerne bag dette projekt er placeret i kommunalt og hospitalsregi er almen praksis en central aktør og samarbejdspartner som det er en stor udfordring at involvere i udviklingen af disse tiltag. Ydermere kan man forvente, at enhver konkret iværksættelse af forløbskoordinator funktioner vil være præget af lokale forhold såsom kommunestørrelse, patientpopulation, forholdet til specifikke sundhedsfaglige samarbejdspartnere, traditioner og eksisterende samarbejdsrelationer. Således har man også i de tre lokaliteter der er udgangspunktet for dette projekt forskellige tilgange til iværksættelse af forløbskoordinatorfunktionen:

Side 3 I Horsens kommune (samt Kolding kommune) har man med økonomisk støtte fra Sundhedsstyrelsen igangsat et tværsektorielt udviklingsprojekt omkring tidlig opsporing og intervention ved borgere med let til moderat KOL, der primært handler om at uddanne 8-10 personer kommunale nøglepersoner, der skal fungere som ressourcepersoner, der kan anvende og formidle viden om KOL til 60 medarbejdere fra primærsektor og sikre at denne viden implementeres i praksis. Derudover har man i Horsensklyngen (Horsens kommune, Hedensted Kommune, Odder Kommune og Ikast-Brande Kommune samt Regionshospitalet Horsens, Brædstrup, Odder) nedsat en implementeringsgruppe for KOL området, hvis opgave det er, at sikre at anbefalingerne fra KOL programledelsen (herunder den forløbskoordinerende funktion, som den anbefales i KOLprogrammet) implementeres i praksis. Disse tiltag ligger meget tæt op af det tidligere Vejle amts KOL program, og bærer præg af at Regionshospitalet i Horsens, har været en central aktør i udviklingen af dette program og tilgangen ligger tæt op ad anbefalingerne fra KOL programmet (Regionshospitalet Horsens et al. 2007; Vejle amt, Kolding Kommune & Horsens Kommune 2005). I Viborgklyngen er der taget udgangspunkt i en ide, der længe har eksisteret lokalt: At oprette en forløbskoordinerende funktion som kombinationsstilling der deles mellem kommune og hospital. Forventningen er at forløbskoordinatoren derved får et kendskab til de respektive organisationer og kan fungere som en formidler imellem dem, samt som patientens vejleder i forhold til at finde vej i og imellem de sundhedsfaglige organisationer. I Viborg klyngen har man slået en sådan stilling op med henblik på at præcisere, udvikle og beskrive funktionen via deltagelsen i dette udviklingsprojekt (Viborg Kommune et al. 2007). I Holstebro kommune har man ladet sig inspirere af KOL programmet fra Vejle amt, men også arbejdet med at omfortolke dette program til eget sprog i projektbeskrivelsen Holstebro kommunes indsats til borgere med KOL. Projektbeskrivelsen bærer præg af at være opstået i kommunalt regi (og ikke som KOL programmet i et hospitalsregi), nærmere bestemt i Holstebro Sundhedscenter, der tidligere har været en daghøjskole. Der refereres på første side til Antonovskij s begreber om meningsfuldhed, overskuelighed og sammenhæng som grundlag for arbejdet med sammenhængende patientforløb, og borgerens hverdagsliv og oplevelse står som omdrejningspunktet i indsatsen. Der er endnu ikke taget stilling til hvordan funktionen skal indgå i det organisatoriske samarbejde og forløbskoordinatorfunktionen er på nuværende tidspunkt på et indledende stadie, men dette arbejdes der løbende på (Greve et al. 2007). På dette indledende stadie kan man dermed udskille tre forskellige tilgange i de tre kommuner: den programnære (Horsens), den pragmatiske (Viborg klyngen) og den fortolkede (Holstebro). Alle tager de udgangspunkt i KOL programledelsens KOLprogram og anbefalinger. Derudover adskiller de tre tiltag sig derved, at man i Horsens kommune har været i gang med at udvikle de forløbskoordinerende roller i flere år, hvorimod man i Viborg klyngen og i Holstebro kommune starter op i løbet af 2008. Dette udviklingsprojekt er dermed primært rettet mod Viborg klyngen og Holstebro kommune. Horsens kommune indgår som mulig inspirations- og samarbejdspartner.

Side 4 Hensigten med dette projekt er at præcisere og afklare hvilke funktioner, kompetencer og udfordringer, der ligger i rollen som forløbskoordinator, samt hvordan dette betinges af den lokale kontekst med henblik på at udvikle disse funktioner som bæredygtige funktioner i det samlede sundhedsvæsen. En standardisering på tværs af de lokale kontekster er ikke et mål i sig selv, da en forløbskoordinerende funktion nødvendigvis må baseres på de lokale forhold. Forskelligheden i de konkrete tiltag kan derimod bruges til at opstille faktorer, der enten på tværs af - eller indenfor - det enkelte tiltag viser sig at have betydning for udviklingen. Hermed bliver det muligt for de deltagende kommuner både at bevare lokale særpræg samt at deltage i vidensdeling, erfaringsudveksling og udvikling på tværs af kommunegrænser, samt at bidrage med viden der kan kvalificere udviklingen af forløbskoordinerende roller i andre regi og i forhold til andre diagnoser. DSI vurderer på nuværende tidspunkt at følgende temaer vil være centrale for udviklingsarbejdet og for de mål der sættes for projektet: 1. At der lokalt arbejdes med at skabe enighed om hvad den forløbskoordinerende funktion skal indeholde, hvem der skal referere til og hvad forløbskoordinatoren skal kunne herunder at dette afstemmes med hvad der efterspørges koordineret i praksis, samt hvilke koordinerende funktioner der er i forvejen. 2. At der skabes et overordnet blik for hvilke processer det er der ønskes koordineret, hvilke enheder og ressourcer der indgår heri (henvisningskriterier, kapacitet og opgaver), hvilke patienter (hvem, hvor mange, hvornår i sygdomsforløbet), samt hvilke eksterne samarbejdsflader der skal være for funktionen. 3. At der arbejdes på ikke at blande forventninger om forløbsledelse til de to forløbskoordinerende funktioner (forstået som monitorering, justering af tværgående forløb, fjernelse af flaskehalse og ansvar for samarbejdet imellem de store driftsorganisationer). Samt der i udviklingsarbejdet er opmærksomhed på at der er grænser for hvor mange forskellige og hvor tværgående opgaver der kan rummes i funktioner med 1-2 personer. 3. Hovedopgaver Projektet omfatter følgende hovedopgaver: 1. Input til at Viborgklyngen og Holstebro Kommune selv konkretiserer udformningen af de forløbskoordinerende funktioner på baggrund af: a. En foranalyse der skal afklare det mulige indhold og udfordringer i forløbskoordinerende roller. Herunder udredning bl.a. af terminologien (caremanager, casemanager, forløbskoordinator, kontaktperson, proceskonsulent etc.), af niveau et koordineringen forventes at ske på, samt af beskrivelse af mulige konkrete arbejdsopgaver, kompetencer og samarbejdspartnere. b. En interviewbaseret interessentanalyse som afrapporteres via et notat til hver af de deltagende kommuner. 2. Processtøtte:

Side 5 a. En temadag hvor DSI giver respons på de konkretiserede bud på udformningen af de forløbskoordinerende funktioner. b. En temadag der afholdes 1-2 måneder efter projektstart c. En temadag der afholdes 3-4 måneder efter projektstart d. At der afsættes tid til at DSI kan give sparring til hver af de deltagende kommuner efter behov. 3. Udviklingsevaluering et halvt år efter projektstart: a. Gentagelse af interviewundersøgelsen fra foråret. b. En kortfattet rapport der sammenfatter udviklingsarbejdet, de resultater der er nået på det første halve år og giver fremadrettede anbefalinger til hver kommune. c. Afholdelse af en temadag hvor rapporterne præsenteres og drøftes med opdragsgivere. På temadagen afklares om der er interesse for at igangsætte en egentlig effektevaluering af de forløbskoordinerende ordninger og de evt. øvrige indsatser der er oprettet mhp. at forbedre indsatsen overfor KOL patienter hos projektets opdragsgivere. Afgrænsning Projektet indeholder ikke en systematisk effekt evaluering på udvalgte målbare mål, da udviklingen og implementeringen af de forløbskoordinerende funktioner endnu er i en opstartsfase. De parter der finansierer projektet har til hensigt at foretage en egentlig evaluering i forlængelse af dette projekt og inddrage Horsens kommunes tiltag i denne evaluering. 4. Forventede leverancer og publikationsplan Leverancerne i projektet er følgende: 1. Afrapportering af foranalyse ultimo april 2. Afrapportering af interessentanalyse begyndelsen af juni 3. Tre temadage fordelt over projektperioden 4. Afrapportering af udviklingsevaluering og afholdelse af opsamlingsdag ca. et halvt år efter projektstart 5. Afholdelse af et åbent gå hjem møde eller lign. for interesserede fagpersoner i Region Midt, hvor DSI og de deltagende kommuner i fællesskab fremlægger erfaringerne fra projektet.

Side 6 Effekt Gennemførelse af projektet forventes at resultere i følgende effekter på kort og lang sigt: At der hos opdragsgiverne opnås klarhed over indhold og udfordringer i forløbskoordinerende roller i kommunalt regi, herunder en konkret og præcis beskrivelse af de to lokale tiltag, samt ligheder og forskelle imellem dem At de konkrete tiltag udvikles og støttes i opstartsfasen og at der løbende sker en erfaringsopsamling både lokalt på tværs af organisationer, samt regionalt på tværs af kommune/klynge grænser At erfaringerne fra dette projekt (der omhandler forløbskoordinerende funktioner på KOL området) kan anvendes i det videre arbejde med udvikling af forløbsprogrammer på hjerte og diabetesområdet i Region Midtjylland 5. Metode I projektets indledende fase arbejdes der med en afklaring og præcisering af indhold, form og udfordringer i de forløbskoordinerende funktioner. Først en foranalyse (april måned 2008), derefter en interviewbaseret interessentanalyse i Viborgklyngen og Holstebro Kommune (10-12 interviews, primært individuelle) (maj til og med juni måned). Derefter forventes det at funktionerne kan sættes i gang. I projektets anden fase, der løber fra juli til november 2007, laves en procesevaluering af opstartsfasen via temadage og interviews. Temadagene fungerer både som inspiration til udviklingen af de nye sundhedsfaglige funktioner, som dataindsamling, og som erfaringsudveksling. Interviewundersøgelsen udføres med henblik på at kunne uddybe de emner/problematikker, der viser sig på temadagene. 6. Organisation og projektstyring Projektstyring Styringen af projektet vil foregå efter principperne for god projektledelse i DSI. Der vil løbende ske en opfølgning på projektfremdrift i forhold til projektbeskrivelsen samt på ressourceforbrug og økonomi. Projektorganisation Styregruppe: Kontorchef Birgitte Holm Andersen, Region Midt Jylland Sundhedschef Ellen Greve, Holstebro Kommune Forebyggelseskonsulent Inga Bøge, Holstebro Kommune

Side 7 Sundhedschef Eva Henriksen, Skive Kommune Juniorprojektleder Martin Sandberg Buch og Seniorprojektleder Lone Grøn, Dansk Sundhedsinstitut. Det foreslås at der afholdes et styregruppemøde ved projektstart (juni), i midten af projektperioden (i forlængelse af tredje temadag) samt ved afslutningen af projektperioden (i forlængelse af den sidste temadag). Forslag til referencegruppe: Holstebro Sundhedscenter: Ellen Greve, Sundhedschef Inga Bøge, Sundhedsfremme- og forebyggelseskonsulent Hospitalsenheden Vest: Ida Göttke, Chefsygeplejerske Ulla Rasmussen, Specialkonsulent Skive kommune: Eva Henriksen, Forebyggelseschef Marianne Frost, Souschef, driften på ældreområdet Viborg Kommune: Vibeke Dalengård, Koordinator for sundhed og forebyggelse Hanne Hvingelby, Sygeplejefaglig konsulent Annalise Kjær Petersen, Sygeplejefaglig konsulent Regionshospitalet Viborg, Skive og Kjellerup: Anette Fenger, Udviklingssygeplejerske/Klinisk udviklingskoordinator Brian Kristensen, projektleder Region Midtjylland: Eva Sejersdal Knudsen, Afdelingschef Jonas Mortensen, Fuldmægtig Doris Nørgård, Leder Center for folkesundhed i Holstebro Det foreslås at referencegruppen holdes orienteret om projektets fremdrift, via løbende udsendelse af projektets skriftlige leverancer: Herudover foreslås det at referencegruppen inviteres til projektets første og sidste temadag, for her at kunne give faglige input og feedback til projektet.

Side 8 DSI s projektleder: cand. scient. adm. Øvrige projektmedarbejdere: Martin Sandberg Buch, juniorprojektleder, Lone Grøn, projektleder, antropolog, Ph.d. Else Olesen, forskningsassistent Tidsplan Projektstart: 1.4.2008 Foranalyse 1.04.2008 30.04.2008 Interessentanalyse og temadag 1 1.05.2008 30.06.2008 Opstartsstøtte og procesevaluering af opstart 1.09.2008 15.12.2008 Rapportskrivning 1.01.2009 31.01.2008 Projekt del 1. slut: 1.2.2009 Forudsætninger Der er følgende forudsætninger for projektets gennemførelse: At der lokalt opnås enighed om en implementerbar præcisering af de forløbskoordinerende funktioner At de konkrete lokale tiltag omkring forløbskoordinerende funktioner rent faktisk iværksættes At man lokalt hjælper med at udvælge relevante personer til interviews og arbejdsseminarer At man lokalt står for indkaldelse til og organisering af interviews og arbejdsseminarer Ændring og problemhåndtering Hvis der undervejs i projektet sker ændringer i projektets forudsætninger eller af andre grunde er behov for at ændre på projektets indhold (formål, overordnet metode, tidsplan, ressourceforbrug, økonomi eller kvalitet), så vil projektlederen tage dette op med styregruppen og fremlægge årsager og konkrete forslag til ændringer. Kvalitetssikring Kvalitetssikring udføres ved internt review af projektets publikationer udført af DSI s direktør eller vicedirektør.

Side 9 7. Budget og finansieringsplan Budget Timer Kroner Projektforberedelse 66 59.000 Foranalyse 150 145.500 Interessentanalyse 190 150.000 Processtøtte 80 84.000 Udviklingsevaluering 218 180.000 Gå hjem møde 16 18.000 Ad hoc timer til sparring 60 52.500 Projektadministration og styregruppemøder 40 39.750 Rejse-, befordrings- og andre ikke-lønomkostninger 21.250 Budget i alt 750.000 Finansieringsplan Kroner Region Midtjylland 375.000 Viborg Klyngen 187.500 Holstebro Kommune 187.500 Finansiering i alt 750.000 Alle beløb er opgivet ekskl. moms. Projektet gennemføres i henhold til samarbejdsaftale mellem DSI og Region Midtjylland dateret 12.03.2007. Projektets budget er på 750.000 kr. ex. moms. Projektet finansieres med 375.000 kr. ex. moms fra Region Midtjylland, 187.500 kr. ex. moms. fra Holstebro Kommune, 62.500 kr. ex moms fra Skive Kommune og 125.000 kr. ex. moms fra Viborg Kommune 1. Det samlede beløb faktureres ved kontraktindgåelse. Underskrift Denne aftale underskrives i fem eksemplarer, og hver part modtager ét eksemplar. København, den / - 2007 for Dansk Sundhedsinstitut Dampfærgevej 27-29 København Ø 1 Viborg og Skive kommuner udgør på alle andre punkter end finansiering en samlet enhed (Viborg Klyngen), der indgår i projektet på lige fod med Holstebro Kommune.

Side 10, den / - 2007 Region Midtjylland Skottenborg 26 8800 Viborg, den / - 2007 for Skive Kommune Torvegade 10 7800 Skive, den / - 2007 for Viborg Kommune Sankt Hans Gade 4 8800 Viborg, den / - 2007 for Holstebro Kommune Danmarksgade 13B 7500 Holstebro

Side 11 Referenceliste Buch, M.S. (2007). Arbejds- og videndeling i Kommunale sundhedsnetværk Greve, E. & Bøge, I. (2007). Holstebro kommunes indsats til borgere med KOL Hjulman, K. & Mortensen, J. (2007). Igangsætning af kronikerprogrammer i Region Midtjylland. Udskrevet 11-9-2007, Link til PDF: http://www.rm.dk/files/sundhed/sundhedsstaben/regionalt%20sundhedssamarbejd e/kronikerområdet/igangsætning%20af%20kronikerprogrammer%20i%20region%20 Midtjylland.PDF. KOL programledelsen (2006). Diagnosticering, behandling og rehabilitering af patienter med KOL Vejle amt. Region Midtjylland (2007a). Livet med en kronisk lidelse. Midt Liv, 1 Region Midtjylland (2007b). Mål og handleplan for en forbedret indsats for borgere med kroniske lidelser Regionshospitalet Horsens, B.o.O., Horsens Kommune, Hedensted Kommune, Ikast-Brande Kommune & Odder Kommune (2007). Kommisorium til implementeringsgruppen for KOL området i Horsensklyngen Seemann, J. & Antoft, R. (2002). Shared care - samspil og konflikt mellem kommune, praksislæge og sygehus Aalborg Kommunes Demensudredningsmodel i praksis. (Forskningsrapport; No. 3-2002) FLOS, Forskningscenter for Ledelse og Organisation i Sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen (2005). Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger for det gode forløb. København: Sundhedsstyrelsen. Vejle amt, Kolding Kommune & Horsens Kommune (2005). Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let til moderat KOL - et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommune Vejle amt, N.K.o.H.k. (2005). Projektbeskrivelse: Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let til moderat KOL - et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner Viborg Kommune & Skive Kommune (2007). Sundhedsprofessionel kontaktperson (care/case manager) Vinge, S. & Buch, M.S. (2006). Sundhedskoordination i Frederiksberg Kommune. Midtvejsrapport