Indtastningsvejledning Dansk Gynækologisk Cancer Database Sygeplejeskemaet 25-02-2011
Indhold 1. Hvilke patienter skal indtastes og hvilke skal ikke?... 3 2. Login i Klinisk MåleSystem (KMS)... 4 2.1 Login inden for Region Hovedstaden... 4 2.2 Login uden for Region Hovedstaden... 6 3. Oprettelse af en ny patient, der ikke allerede eksisterer i KMS... 9 4. Oprettelse af sygeplejeskema for eksisterende patient... 11 5. Grundlæggende opbygning og funktioner i KMS... 12 5.1 Patientoverblik... 12 5.2 Indtastning i og indlevering af skemaet... 15 5.3 Kopiering af indtastede oplysninger til journal... 18 6. Neo-adjuverende patientforløb... 18 7. Patienter der viser sig ikke at have gynækologisk cancer... 19 8. Kontakt... 20 2
1. Hvilke patienter skal indtastes og hvilke skal ikke? Diagnose og indgreb: Opererede peritoneal-, tuba- og ovariecancer samt borderline patienter skal indtastes i Dansk Gynækologisk Cancer Database (DGCD). Operation inkluderer eksplorativ laparotomi med og uden biopsi. Får patienten kun lavet diagnostisk laparoskopi med eller uden biopsi og intet andet, skal hun ikke registreres i databasen. For de afdelinger der påbegynder indtastningen ved forundersøgelsen, er indikation for om patienten skal indgå i DGCD eller ej, om hun er visiteret til et gynækologisk cancer pakkeforløb af pågældende hospital/afdeling. Frysemik er derefter bestemmende for, om patienten skal registreres i DGCD. Hvis svaret bekræfter cancerdiagnosen fortsætter indtastningen af patienten. Efterfølgende tjekkes med patologisvar. DGCD-sekretariatet eftersender mangellister til afdelingen, hvis nogle patienter ikke er indtastet. Inklusionsdato: Patienter, der kommer til forundersøgelse fra 1. februar 2011 og frem skal inkluderes i databasen. Ansvar for indtastningen: Hvis en gynækologisk centerafdeling har opereret patienten, er det centrets ansvar at udfylde sygeplejeskema på hende, uanset om hun også er opereret på en anden afdeling. Hvis afdeling A har modtaget patienten fra en anden afdeling umiddelbart efter operationen og har plejeansvaret for hende, skal afdeling A udfylde sygeplejeskemaet. ITA eller lign.: I skemaet under siden for perioperative oplysninger, skal der svares på hvilken dag patienten er modtaget på afdelingen. Dette gør, at du bliver ført til den relevante postoperative dag. Neo-adjuverende: Har patienten modtaget neo-adjuverende kemoterapi er det sygeplejen i forbindelse med operationen efter de 3 serier kemoterapi, at der skal dokumenteres. Det inkluderer forundersøgelsen i forbindelse med denne operation. Altså ikke forundersøgelsen fra ca. tre måneder tidligere. Er der udfyldt for forundersøgelsen ved diagnosticeringen/udredningen, skal denne overskrives med oplysningerne fra forundersøgelse i forbindelse med operation efter kemoterapien. Ofte vil der være overlap mellem de to eller ting der ikke udføres anden gang. Her registreres hvad der kan af nyeste oplysninger og suppleres op med oplysninger fra den oprindelige forundersøgelse. Er patienten, mod forventning, udredt med en laparotomi og modtager 3 serier kemoterapi og derefter opereres igen, skal patienten have to sygeplejeskemaer, et for hver operation. Recidiv: i forbindelse med recidiv skal ikke registreres i databasen. 3
Postoperative dage: I databasesammenhæng følger de postoperative dage datoen, dvs. at et døgn regnes fra kl. 24.00 24.00. 2. Login i Klinisk MåleSystem (KMS) Du skal oprettes som bruger af DGCD-sekretariatet for, at kunne indtaste i databasen. Se kontaktoplysninger sidst i vejledningen. 2.1 Login inden for Region Hovedstaden Åben hjemmesiden: www.kliniskedatabaser.dk I kolonnen Kompetencecenter finder du link til Klinisk MåleSystem (KMS). Vælg Øvrige specialer under overskriften For brugere i RegionH. Se nedenstående. Herefter vil du blive ført til login siden i KMS, hvor du indtaster den bruger- og adgangskode du har fået bekræftet ved din tilmelding som bruger af DGCD. 4
OBS! På siden for KMS login er det vigtigt at være opmærksom på eventuelle relevante oplysninger i højre side af skærmen. Her vil eventuel nedlukning af programmet eller løsning på problemer være annonceret. Når du har indtastet din bruger- og adgangskode trykker du Login og bliver ført til nedenstående billede. Ved vælg modul skal der stå dataindtastning og ved vælg speciale skal der stå 005- Gynækologisk Cancer. 5
Disse vil kun kunne ændre sig, hvis du har adgang til flere typer af specialer eller hvis du eksempelvis også har adgang til Analyseportalen. Som udgangspunkt vil de altid åbne korrekt. Tryk Gå til hvorefter du vil blive ført til KMS databasens startside. Se nedenstående figur. Indtast patientens CPR-nummer og tryk find, jf. ovenstående figur. 2.2 Login uden for Region Hovedstaden Åben hjemmesiden: www.kliniskedatabaser.dk I kolonnen Kompetencecenter finder du link til Klinisk MåleSystem (KMS). Vælg det nye link for brugere uden for Region hovedstaden, det uden certifikat. 6
Du vil nu blive ført til F5-sikkerhedsboks, hvor du skal indtaste brugernavn og kode. Se nedenstående. Herefter skal du vælge KMS Øvrige for at komme til databasen, jf. nedenstående. 7
Derefter kommer du til login siden i KMS, hvor du indtaster den bruger- og adgangskode du har fået bekræftet ved din tilmelding som bruger af DGCD. OBS! På siden for KMS login er det vigtigt at være opmærksom på eventuelle relevante oplysninger i højre side af skærmen. Her vil eventuel nedlukning af programmet eller løsning på problemer være annonceret. Når du har indtastet din bruger- og adgangskode trykker du Login og bliver ført til nedenstående skærmbillede. 8
Ved vælg modul skal der stå dataindtastning og ved vælg speciale skal der stå 005- Gynækologisk Cancer. Disse vil kun kunne ændre sig, hvis du har adgang til flere typer af specialer eller hvis du eksempelvis også har adgang til Analyseportalen. Som udgangspunkt vil de altid åbne korrekt. Tryk Gå til hvorefter du vil blive ført til KMS databasens startside. Se nedenstående figur. Indtast patientens CPR-nummer og tryk find, jf. ovenstående figur. 3. Oprettelse af en ny patient, der ikke allerede eksisterer i KMS Når du har indtastet et CPR-nummer og trykket Find, bliver du enten først til skærmbillede A eller B. Dette afsnit omhandler tilfældet ved skærmbillede B. A: Patienten eksisterer i KMS og du kan påbegynde oprettelsen af et sygeplejeskema. Se afsnit 4. 9
B: Patienten eksisterer ikke i KMS og du skal oprette hende, før du kan oprette et sygeplejeskema. Er patienten ikke oprettet i KMS, vil du blive ført til ovenstående side. Indtast patientens efternavn og fornavn(e) og tryk Gem. Vær opmærksom på, at det kun er felter med gult, det er påkrævet at udfylde. Dernæst bliver du ført videre til skemaoprettelse, jf. nedenstående skærmbillede. Her vælger du skemaet sygepleje og trykker opret. Derved bliver du ført direkte ind i sygeplejeskemaet og kan påbegynde indtastningen. 10
4. Oprettelse af sygeplejeskema for eksisterende patient Eksisterer patienten allerede i KMS, vil du komme til et skærmbillede, der kan se ud som nedenstående. I eksemplet er vist, at der allerede er oprettet et anamnese-, et operations- og et patologiskema. Der kan både være færre eller flere skemaer oprettet. OBS! Er der allerede oprettet et sygeplejeskema, så skal du fortsætte indtastning i det eksisterende skema. Dette gøres ved at trykke på Sygepleje, hvorved skemaet åbner. Se desuden pkt. 5 for indtastning i skemaet og pkt. 6 for nærmere om neo-adjuverende forløb. For at oprette et sygeplejeskema, skal du trykke Vælg udfor det nederste skema. Bjælken bliver markeret med mørkegrøn, jf. nedenstående figur. Det er vigtigt, at du altid vælger det nederste skema, da du ellers risikerer at afbryde vandfaldsstrukturen i forløbet. Sygeplejeskemaet kan ligge vilkårligt i rækkefølgen. 11
Derefter trykker du Opret underskema, jf. ovenstående figur. Du bliver nu ført til nedenstående skærmbillede og kan vælge sygepleje. Tryk Opret, hvorefter du bliver ført direkte ind i sygeplejeskemaet og kan påbegynde indtastningen. 5. Grundlæggende opbygning og funktioner i KMS 5.1 Patientoverblik Nedenstående skærmbillede er et eksempel på Patientoverblik. Her kan du se patientens navn og CPR-nummer samt de skemaer, der allerede er oprettet på hende. 12
Du kan til enhver tid se den pågældende patients navn og CPR-nummer. Du kan desuden, uanset om du er inde i et skema eller om du er ved patientoverblikket, indtaste et nyt CPR-nummer og trykke Find, jf. nedenstående figur. Herefter vil du blive ført til den pågældende patient. OBS! Er du i gang med at indtaste i et skema, skal du dog huske at trykke gem inden du forlader patienten. Se desuden afsnit 5.2 for funktioner under indtastning i skemaet. I højre side af patientoverblikket, får du nogle oplysninger om de skemaer der eventuelt allerede er oprettet, jf. nedenstående figur. Under Skemastatus kan du se om skemaet er under udfyldelse, om det er indleveret eller om det er indleveret med mangler, jf. ovenstående figur. Under udfyldelse betyder, at skemaet er oprettet og i et eller andet omfang er udfyldt, men ikke færdiggjort. Indleveret betyder, at alt der er påkrævet i skemaet er udfyldt og skemaet er indleveret og derved låst for ændringer. Når skemaet er indleveret indgår de indtastede oplysninger i den statistik der bliver lavet for sygeplejen. Indleveret med mangler betyder at skemaet er indleveret og låst, men at der er visse af de påkrævede oplysninger der ikke er svaret på. 13
Under Udført kan du se, hvilken dato skemaet er oprettet, hvor Sidst red.dato er det tidspunkt, hvor der sidst er lavet ændringer eller blevet gemt. Se nedenstående figur. Sidst red. af angiver det brugernavn på den bruger, der sidst har været inde i skemaet, jf. nedenstående figur. Hvis du trykker på Revision har du mulighed for at se hele det pågældende skema og de oplysninger der på det givne tidspunkt er indtastet og gemt. Er skemaet indleveret, vil alle påkrævede oplysninger i skemaet kunne ses. Fra Revision kan du også kopiere oplysninger over til journal. Se afsnit 5.3 for yderligere beskrivelse. 14
5.2 Indtastning i og indlevering af skemaet Sygeplejeskemaet er forløbsbaseret med siderne Sygeplejedatabasen (præ-op), Sygeplejedatabasen (peri-op), Sygeplejedatabasen (dag 0-5) samt Sygeplejedatabasen (udskriv). Du kan se navnet på den side du er på, øverst i højre hjørne, både i overskriften og i rullegardinet. Se nedenstående figur. Når du har oprettet et sygeplejeskema, jf. afsnit 3 og 4, kan du påbegynde indtastningen. Indtaster jeres afdeling løbende har I mulighed for at indtaste den pågældende dag, gemme oplysningerne og forlade patienten og evt. gå videre til næste patient. Skal du fortsætte indtastningen på patienten den efterfølgende dag, indtaster du patientens CPR-nr øverst i venstre hjørne og trykker Find. Derefter trykker du på sygepleje på det skema der allerede er oprettet. Skemaet åbner op på første side og du kan derefter bruge rullegardinet til at komme til den side du er nået til i indtastningen, jf. næste punkt. 15
Rullegardinet kan du bruge til at navigere rundt på de forskellige sider i skemaet. Du skal dog være opmærksom på, at for at gå til næste side skal du have udfyldt alt med gult, på den side du står på. Rullegardinet er derved primært en hjælp, hvis du har været væk fra patienten og skal genoptage indtastningen på eksempelvis postoperativ dag 2. Her kan du klikke på den lille nedadgående pil i rullegardinet og vælge, hvilken side du skal til. Se nedenstående figur. Udover rullegardinet kan du benytte den lille pil der peger enten frem eller tilbage, hvis du skal skifte til næste dag, jf. nedenstående figur. Igen gælder, at du kun kan blive ført videre, hvis alt med gult er besvaret. 16
Der er desuden en række funktioner øverst i skemaet. Se nedenstående figur og tekst for forklaring. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1: Print : Trykker du på denne bliver du ført til en side, der viser alt det indtastede og hvor du kan vælge at printe hele skemaet. Vær opmærksom på, at patientens CPRnummer og navn printes ud også, så der er tale om personfølsomme dokumenter. 2: Slet : Denne knap sletter hele skemaet fra patientforløbet. Du skal være opmærksom på, at hvis der ligger skemaer under sygeplejeskemaet i vandfaldsstrukturen, så slettes disse også. Så vær varsom med at bruge denne. Skulle det ske, at du kommer til at slette nogle underliggende skemaer, så ring til DGCD-sekretariatet med det samme: Marie Louise S. Nielsen 3545 0786, Lis Taaning: 3545 7256, Claus S. Andersen: 3545 9601 3: Gem : Tryk gem, for at gemme hvad du har indtastet på pågældende patient indtil videre. Dette låser ikke skemaet, hvilket betyder at patienten endnu ikke er færdiggjort. For at færdiggøre patienten skal hele skemaet indleveres. Efter du har trykket gem kan du gå til en anden patient, hvis du ønsker det. Når du skal fortsætte registreringen af en patient, eksempelvis fra dag 1 til dag 2, trykker du på sygepleje i patientoverblikket og åbner derved skemaet. Så kan du via rullegardinet, jf. ovenstående, gå til den side i skemaet du er nået til. 4: Indlever : Skemaet låses og DGCD-sekretariatet anser patienten for at være færdiggjort. Skemaet kan først indleveres, når alle felter der er påkrævet (gule) er udfyldt. Når skemaet er klar til at blive indleveret, vil du opleve at du ved tryk på den lille pil til næste side, vil blive ført til en side, hvor der står skemaindlevering. Dette betyder ikke at skemaet er indleveret, det er blot en husker. Kun ved tryk på indlever kan du færdiggøre skemaet. 5:? : Viser dig alle de hjælpetekster der er på den pågældende side, samlet. Vi anbefaler dog, at du bruger de (?) der er ved de enkelte spørgsmål, da du derved kan se den konkrete hjælpetekst. 6: x : Bruges til at lukke skemaet og komme til patientoverblikket. Vær opmærksom på at trykke gem inden du forlader skemaet ellers risikerer du, at dine indtastninger går tabt. 17
5.3 Kopiering af indtastede oplysninger til journal Du kan til enhver tid hente oplysninger fra KMS til jeres journal, også selvom skemaet endnu ikke er indleveret. I patientoverblikket trykker du på Revision ud for sygeplejeskemaet, jf. nedenstående figur. Herefter åbner et vindue, hvor du kan se samtlige spørgsmål i databasen. Hvor der er besvaret, vil oplysningerne fremgå og du kan her markere og kopiere teksten. Hvor der endnu ikke er besvaret, vil der stå (intet valgt) jf. nedenstående figur. 6. Neo-adjuverende patientforløb Det ses oftere, at patienter med stadie IIIC eller derover sendes til neo-adjuverende kemoterapi og derved får to kontakter til den gynækologiske afdeling. For indtastning i DGCD gælder det først og fremmest om patienten har fået foretaget en operation. Det betyder, at normalt vil patienten kun have fået udført en diagnostisk laparoskopi evt. med biopsi, ved første kontakt. Denne skal ikke 18
indtastes i databasen. Det skal forløbet med operation efter de ca. 3 serier kemoterapi til gengæld. Ofte vil der være et overlap mellem den første forundersøgelse og forløbet efter de 3 serier kemoterapi. Her registreres de nyeste oplysninger og suppleres med dem fra den oprindelige forundersøgelse, hvor andet ikke er muligt. Vær opmærksom på, at hvis patienten har fået lavet en eksplorativ laparotomi før de 3 serier kemoterapi gælder dette som en operation. Kommer patienten tilbage til operation efter kemoterapi, skal patienten således have to sygeplejeskemaer, et for hver operation. Husk, at sygeplejeskemaet kan ligge vilkårligt i skemarækkefølgen i patientoverblikket. 7. Patienter der viser sig ikke at have gynækologisk cancer Det er patologerne der endeligt afgør, hvilken diagnose patienten har. Denne oplysning indtaster de i deres eget patologiskema i DGCD. Viser det sig, at patologerne afkræfter diagnosen og du allerede har udfyldt og indleveret sygeplejeskemaet, skal du ikke gøre mere. DGCD-sekretariatet sørger for, at patienten håndteres og ikke indgår i statistikkerne. Er du i gang med patienten og I modtager det endelige patologisvar, hvor det viser sig at der ikke er tale om en gynækologisk cancer, skal du blot gemme og stoppe indtastningen af patienten. DGCDsekretariatet sørger for at håndtere det videre forløb. I tilfælde, hvor cancerdiagnosen er blevet afkræftet under operationen, men hvor patologerne senere hen omstøder denne til en gynækologisk cancer, skal patienten indtastes færdig. Hvis I ikke selv opdager dette, vil I få patienten på en mangelliste fra DGCD-sekretariatet. Er skemaet indleveret, kan dette genåbnes og patienten kan færdiggøres. Kontakt din DGCD-ansvarlig på afdeling eller ring eller mail til DGCD-sekretariatet, hvis du er i tvivl. 19
8. Kontakt Er du i tvivl om indtastningen eller har problemer, så kontakt din DGCD-ansvarlig på din afdeling, jf. nedenstående liste. Du kan også ringe eller maile til DGCD-sekretariatet, der har telefonen åben mellem 9-15 på alle hverdage. DGCD-ansvarlig (sygeplejen): Herlev: Odense: Rigshospitalet: Alice Harrestrup, ahar@heh.regionh.dk, Inger Rudbeck Juhl, inger.juhl@ouh.regionsyddanmark.dk Lissen Ingvartsen, lissen.ingvartsen@rh.regionh.dk, Vibeke Lytken, vibeke.lytken@rh.regionh.dk Skejby: Aalborg: Tina B. Lange, tinalang@rm.dk Pia Maibritt Stokkendal, pims@rn.dk Stine Bjørn, stbj@rn.dk DGCD-sekretariatet: Sekretariatsleder Marie Louise S. Nielsen Tlf.: +45 3545 0786 Fax: +45 3545 7143 Mail: marie.louise.nielsen@rh.regionh.dk Forskningssekretær Lis Taaning Tlf.: +45 3545 7256 Fax: +45 3545 7143 Mail: lis.taaning@rh.regionh.dk Stud.mag. i Informationsvidenskab Claus Søgaard Andersen Tlf.: +45 3545 9601 Fax: +45 3545 7143 Mail: claus.soegaard.andersen@rh.regionh.dk Kontorassistent Winnie Engstrøm Mail: winnie.dorrit.engstrom@rh.regionh.dk Professor, overlæge, dr.med., Claus Høgdall Tlf.: +45 3545 8227 Fax: +45 3545 4285 Mail: claus.hogdall@rh.regionh.dk 20