Patofysiologiske mekanismer ved sepsis Jen Wagner: The Hunter Who Cures Sepsis Kirsten Møller Intensiv afdeling 4131 & Center for Inflammation og Metabolisme, M7641 Rigshospitalet
Advarsel! (Næsten) Ingen sikre svar
Sepsis de hårde facts Det systemiske inflammatoriske respons ved infektion: Incidens op til 3 pr. 1000 pr. år MARTIN ET AL. ANGUS ET AL. Mortalitet 50 pr. 100.000 pr. år MELAMED ET AL. Case fatality ratio ved sepsis på intensivafdelinger 6% til 65% VINCENT ET AL.
Sepsis infektionsfokus 2 12 8 20 64 18 14 26 Vincent et al., 2006
Sepsis infektionsfokus 2 12 8 20 64 18 14 26 Vincent et al., 2006
Sepsis infektionsfokus 2 12 8 20 64 18 14 26 Vincent et al., 2006
Sepsis infektionsfokus 2 12 8 20 64 18 14 26 Vincent et al., 2006
Sepsis infektionsfokus 2 12 8 20 64 18 14 26 Vincent et al., 2006
Sepsis infektionsfokus 2 12 8 20 64 18 14 26 Vincent et al., 2006
Sepsis infektionsfokus 2 12 8 20 64 18 14 26 Vincent et al., 2006
Sepsis infektionsfokus 2? 20 12 18 8 64 14 26 Vincent et al., 2006
Svær sepsis organsvigt* 80 60 40 20 0 Prævalens Mortalitet Koagulation Vincent et al., 2006 Renalt CNS Respiratorisk Cirkulatorisk Hepatisk *Organspecifik SOFA Score > 2
Svær sepsis betydning af komorbiditet Alder (OR for død?) Cirrhose (OR 2.4) Kvinde (OR 1.4) Vincent et al., 2006
Svær sepsis komorbiditet Alder og kronisk hjerte- / leversvigt (PIRO OR 1.33-1.72) Rubulotta et al., 2009
Svær sepsis komorbiditet Kronisk respirationsinsufficiens? Fedme? Inaktivitet?
Sepsis patofysiologiske fænomener Systemisk inflammation
Sepsis patofysiologiske fænomener Proinflammatorisk cytokinproduktion Inflammasom -aktivering Pathogen-associated molecular patterns (PAMP) Fx LPS, peptidoglykan Pattern-recognition receptor (PRR) aktivering Fx Toll-like receptor, NOD- og RIG-like receptor Heyman et al., 2006
Sepsis patofysiologiske fænomener Proinflammatorisk cytokinproduktion Inflammasom -aktivering Pathogen-associated molecular patterns (PAMP) Fx LPS, peptidoglykan Pattern-recognition receptor (PRR) aktivering Fx Toll-like receptor, NOD- og RIG-like receptor Danger-associated molecular patterns (DAMP) Fx urat- eller pyrofosfat-krystal, K + ic < 70 mmol/l Heyman et al., 2006
Sepsis patofysiologiske fænomener Proinflammatorisk cytokinproduktion Antiinflammatorisk respons Inflammasom -aktivering Pathogen-associated molecular patterns (PAMP) Fx LPS, peptidoglykan Pattern-recognition receptor (PRR) aktivering Fx Toll-like receptor, NOD- og RIG-like receptor Danger-associated molecular patterns (DAMP) Fx urat- eller pyrofosfat-krystal, K + ic < 70 mmol/l Heyman et al., 2006
Sepsis patofysiologiske fænomener Rittirsch, 2008
Sepsis patofysiologiske fænomener Abraham & Singer, 2007
Sepsis cirkulatorisk svigt Nedsat myokardiekontraktilitet Arrytmi Vasodilatation (NO-effekt) Øget kapillærpermeabillitet Relativ hypovolæmi Regionale flowændringer Inhomogen mikrocirkulation
Sepsis cirkulatorisk svigt Nedsat myokardiekontraktilitet Arrytmi Vasodilatation (NO-effekt) Øget kapillærpermeabillitet Relativ hypovolæmi Regionale flowændringer Inhomogen mikrocirkulation
Sepsis lungesvigt Leukocytsekvestrering Surfactant-defekt Intraalveolært ekssudat V/Q mismatch sekretstagnation atelektaser hypoxisk vasokonstriktion trombosering Lungeødem Barotraume Ilttoxicitet Overhydrering Lejringseffekter (FRC-reduktion) Aspiration
Sepsis lungesvigt Leukocytsekvestrering Surfactant-defekt Intraalveolært ekssudat Interstitielt ødem V/Q mismatch sekretstagnation atelektaser hypoxisk vasokonstriktion trombosering Barotraume Ilttoxicitet Overhydrering Lejringseffekter (FRC-reduktion) Aspiration
Sepsis-associeret encefalopati og nervepåvirkning CBF-ændringer Defekt blod-hjernebarriere Falske neurotransmittere Ammonium-toxicitet Iskæmi Infarkt Multifokal nekrotiserende leukoencefalopati Vasogent ødem (hvide substans) Mikrotromboser Mikroabscesser Mikroblødninger Sedation / relaksation CIPNM
Sepsis-associeret encefalopati og nervepåvirkning CBF-ændringer Defekt blod-hjernebarriere Aminosyre / ammonium-toxicitet Apoptose Iskæmi Infarkt Multifokal nekrotiserende leukoencefalopati Vasogent ødem (hvide substans) Mikrotromboser Mikroabscesser Mikroblødninger Sedation / relaksation CIPNM
Sepsis-associeret encefalopati og nervepåvirkning CBF-ændringer Defekt blod-hjernebarriere Aminosyre / ammonium-toxicitet Apoptose Iskæmi Infarkt Multifokal nekrotiserende leukoencefalopati Vasogent ødem (hvide substans) Mikrotromboser Mikroabscesser Mikroblødninger Sedation / relaksation CIPNM
Nyresvigt Flowændringer Epithel- og endotheldysfunktion Apoptose / nekrose Lokale effekter af NO, andre radikaler, prostaglandiner Prærenal nyrepåvirkning Radiokontrast-toxicitet
Nyresvigt Flowændringer Epithel- og endotheldysfunktion Apoptose / nekrose Lokale effekter af NO, andre radikaler, prostaglandiner Prærenal nyrepåvirkning Radiokontrast-toxicitet
Lever- og gastrointestinalt svigt Epiteldefekt Toxin-translokation(?) Stress -ulcus Tarmparalyse Absorptionsdefekt Bakteriel overvækst
Lever- og gastrointestinalt svigt Epiteldefekt Toxin-translokation(?) Stress -ulcus Tarmparalyse Absorptionsdefekt Bakteriel overvækst
Koagulationspåvirkning Protrombotisk endothelaktivering Vævsskade med frigørelse af tissue factor (fx TBI) Reduceret koncentration af (protein C og) aktiveret protein C Reduceret konc. af antitrombin (?) Trombocytaktivering Reduceret fibrinolyse Konsumptionskoagulopati Immobilisering / sengeleje
Koagulationspåvirkning Protrombotisk endothelaktivering Vævsskade med frigørelse af tissue factor (fx TBI) Reduceret koncentration af (protein C og) aktiveret protein C Reduceret konc. af antitrombin (?) Trombocytaktivering Reduceret fibrinolyse Konsumptionskoagulopati Immobilisering / sengeleje
Sepsis-associerede organsvigt
Sepsis patofysiologiske udfordringer Skadeligt? Protektivt? Abraham & Singer, 2007
Sepsis patofysiologiske udfordringer Systemisk inflammation Feber / hypotermi Hypoxi Hypotension / hypoperfusion
Sepsis koblingen mellem koagulation og inflammation Kerschen et al., 2007
Sepsis koblingen mellem koagulation og inflammation Kerschen et al., 2007
Spørgsmål?
PIRO Score Rubulotta et al., 2009
SOFA Score Vincent et al., 1996