Bachelorprojekt i ergoterapi En status af evidensbasering i ergoterapeutisk hospitalspraksis En kvalitativ undersøgelse af elementer der har betydning for den menige ergoterapeuts arbejde med evidens på et universitetshospital Forfatternavne: Annette Frost Heidi Bendix Nielsen Anja Boe Runge Hold: EO5B Januar 2009 Anslag: 79.279 Denne opgave er udarbejdet af studerende ved UC-Lillebaelt, Ergoterapeutuddannelsen, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med den/de studerendes tilladelse. Jf. bwkendtgørelse af lov om opretslov nr. 763 af 30/06/2006og bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede i uddannelser Bek.nr.766 af 26.06.2007. TILLADELSE TIL UDLÅN
A Discussion of the State of Evidence Based Occupational Therapy Practice, within the Framework of Hospital Practice A qualitative study of elements concerning evidence which influence the work of occupational therapists in a hospital setting
Resumé En status af evidensbasering i ergoterapeutisk hospitalspraksis - En kvalitativ undersøgelse af elementer der har betydning for den menige ergoterapeuts arbejde med evidens på et universitetshospital. Det foreliggende projekt har til formål, at afdække de meningsgivende elementer hos den menige ergoterapeut, som har betydning for arbejdet med evidens i praksis. Tanken bag projektet blev affødt ved, at vi som ergoterapeutstuderende i klinisk undervisning indenfor sygehusområdet erfarede, at der ikke eksisterede et tydeligt forum for diskussion af evidens. Dette trods et stigende krav om evidens fra samfundets side. Det vakte en undren hos os i forhold til, hvorledes den menige ergoterapeut forholder sig til sit fag set i lyset af kravet om at udøve evidensbaseret praksis. Projektets data er indsamlet ved to fokusgruppeinterviews på to danske universitetshospitaler. Ved hvert interview deltog tre menige ergoterapeuter. Interviewene er efterfølgende blevet transskriberet og analyseret med udgangspunkt i Giorgis analyseskema. Igennem en overvejende fænomenologisk tilgang i dataindsamlings- samt en del af databearbejdningsprocessen har intentionen været at gengive de menige ergoterapeuters eget syn på deres oplevelse af at arbejde evidensbaseret. Dog følte vi et behov for at opnå nye forståelsesrammer, hvorfor vi har indtaget en hermeneutisk position i projektets analysedel for derved at perspektivere de udfordringer, der måtte være i det daglige arbejde med evidens. Resultaterne viser, at de deltagende ergoterapeuter føler et krav, fra det omgivende samfund, om at arbejde evidensbaseret, men mangler opbakning, fra især universitetshospitalerne, i form af retningslinjer, tid og efteruddannelse. Ligeledes pointeres respekten fra andre samarbejdspartnere, som opnås ved at arbejde evidensbaseret, som eftertragtet. Slutteligt påpeger ergoterapeuterne, at en gevinst ved arbejde evidensbaseret er, at de som faggruppe står stærkere blandt andet i kraft af at troværdigheden til dem, fra omgivelserne, øges. Projektets konklusion er, at ergoterapeuternes arbejde med evidens besværliggøres af en række elementer hos den enkelte ergoterapeut og i det omgivende samfund. Ergoterapeuterne er usikre på definitionen af evidensbaseret praksis og mangler generelt kompetencer til at søge og vurdere forskningsartikler. At kravet om evidens er udefrakommende og ukonkretiseret har betydning for ergoterapeuternes motivation for arbejdet. Der er behov for, at universitetshospitalerne laver retningslinjer for evidensbaseret praksis samt stiller tid og efteruddannelse til rådighed for ergoterapeuterne. Nøgleord: Ergoterapi, evidensbaseret praksis, implementering.
Summary A Discussion of the State of Evidence Based Occupational Therapy Practice, within the Framework of Hospital Practice - A qualitative study of elements concerning evidence which influence the work of occupational therapists in a hospital setting The objective of the present project is to uncover the factors of import on the part of the individual occupational therapy practitioner, which are relevant to her work with evidence in practice. The idea for the project stems from the fact that we, as occupational therapy students undergoing clinical teaching within a hospital setting, found that there was no forum specifically concerned with the discussion of evidence. This being the case in spite of an increasing public demand for evidence. This caused us to consider how the individual occupational therapist relates to her profession as seen in the light of the demand for evidence based practice. The project data was gathered by means of two focus group interviews at two Danish teaching hospitals. Three occupational therapy practitioners participated in each interview. Subsequently, the interviews were transcribed and analysed using Giorgi s model of analysis. Through a mainly phenomenological approach to the process of data gathering as well as to aspects of the process of data processing, our intention has been to present the individual occupational therapy practitioners own views on their experiences with evidence based practice. However, we felt a need for acquiring new frames of understanding. We have therefore assumed a hermeneutic position for the purpose of our analysis, in order to put into perspective the possible challenges posed by evidence based daily practice. Our results show that the participating occupational therapists feel a public demand for evidence-based practice, yet they also feel a lack of support, particularly on the part of the teaching hospitals, in terms of guidelines, time, and training. Also, a desire for a heightened level of respect for evidence based practice, on the part of collaborating employee groups, is emphasized. Finally, the occupational therapists stress as a benefit of evidence-based practice that they as professionals are strengthened in terms e.g. of increased credibility in relation to the surrounding community. The project concludes that evidence based occupational therapy practice is hampered by a number of factors on the part of the individual occupational therapist as well as on the part of society/the public. The occupational therapists are unsure concerning the definition of evidence based practice, and generally lack the skills required for the acquisition and evaluation of scientific articles. The fact that the demand for evidence is external and vague affects the level of motivation amongst occupational therapists. It is necessary that teaching hospitals develop guidelines for evidence-based practice, and provide the necessary resources in terms of time and training to the practising occupational therapists. Key terms: Occupational therapy, Evidence based practice, implementation.
Indhold 1 Problembaggrund (Heidi)... 7 1.1 Definition af evidensbaseret praksis (Annette)... 7 1.2 Evidens i samfundet (Anja)... 9 1.3 Evidens i ergoterapeutisk praksis (Heidi)...10 1.4 Opsummering (Annette)...11 1.5 Litteratursøgning...11 1.5.1 Søgestrategi (Anja)...11 1.5.2 Databaser (Heidi)...11 1.5.3 Søgeord (Annette)...12 2 Problemformulering...13 2.1 Problemformulering (Heidi, Annette, Anja)...13 2.2 Begrebsafklaring (Anja)...13 3 Formål...15 3.1 Projektets målgruppe (Heidi)...15 3.2 Formål (Annette)...15 4 Det teoretiske rum...16 4.1 Model of Human Occupation (Anja)...16 4.1.1 Mennesket (Heidi)...16 4.1.1.1 Vilje (Annette)...16 4.1.1.2 Vane (Anja)...17 4.1.1.3 Udøvelseskapacitet (Heidi)...17 4.1.1.4 Aktivitetsforandring og udvikling (Annette)...17 4.1.2 Omgivelserne (Anja)...18 4.2 Bandura (Heidi)...18 4.3 Helhedsmodellen En model for didaktisk relationstænkning (Annette)...19 4.4 Wackerhausen (Anja)...19 4.5 Lauvås og Lauvås (Heidi)...20 5 Videnskabsteoretisk position...21 5.1 Fra fænomenologi til hermeneutik (Annette)...21 5.2 Forforståelse (Anja)...22 6 Dataindsamling...23 6.1 Metode...23 6.1.1 Fokusgruppeinterview (Heidi)...23 6.1.2 Interviewguide (Anette)...23 6.1.3 Transskription (Anja)...24 6.1.4 Udvælgelse af informanter (Heidi)...24 6.2 Etiske overvejelser (Annette)...25 7 Databearbejdning...27 7.1 Databearbejdningsmetoder (Anja)...27 7.1.1 Revidering af problemformulering (Heidi)...27 7.1.2 Analyseskema (Annette)...27 7.1.3 Meningskondensering (Anja)...27 7.1.4 Meningsfortolkning (Heidi)...28 7.1.5 Tematisering (Annette)...28 7.1.6 Brug af citater (Anja)...28 7.2 Analyse og fortolkning...29 7.2.1 Definition af evidensbaseret praksis (Heidi)...29
7.2.1.1 Klinisk ekspertise (Annette)...29 7.2.1.2 Patientens præferencer (Anja)...30 7.2.1.3 Bedste forskningsviden (Heidi)...30 7.2.1.4 Holdning til hvad evidens er (Annette)...31 7.2.2 Mennesket...32 7.2.2.1 Vaner (Anja)...32 7.2.2.2 Rollen som evidensbaseret praktiker (Heidi)...32 7.2.2.3 Vilje (Annette)...33 7.2.2.4 Ønske (Anja)...34 7.2.2.5 Anerkendelse og accept (Heidi)...34 7.2.2.6 Faglige kompetencer (Annette)...35 7.2.2.7 Personlige kompetencer (Anja)...36 7.2.2.8 Kompetencer og forandring (Heidi)...37 7.2.3 Omgivelserne...39 7.2.3.1 Samfundet (Annette)...39 7.2.3.2 Organiserede grupper (Anja)...40 7.2.3.3 Universitetshospitalerne (Heidi)...41 7.3 Vurdering af anvendte teorier og metoder...45 7.3.1 Vurdering af anvendte teorier...45 7.3.1.1 Bandura (Annette)...45 7.3.1.2 Lauvås og Lauvås (Anja)...45 7.3.1.3 Wackerhausen (Heidi)...45 7.3.1.4 MoHO (Annette)...45 7.3.2 Vurdering af anvendte metoder (Anja)...46 8 Konklusion (Heidi, Annette, Anja)...48 9 Diskussion og perspektivering...50 9.1 Anden forskning på området (Heidi)...50 9.2 Praksis på området og forankring i det omgivende samfund (Annette)...51 9.3 Forslag til yderligere studier (Anja)...52 10 Anvendelsesaspekt og formidling (Heidi)...54 Referenceliste Bilagsfortegnelse
1 Problembaggrund Problembaggrunden tager afsæt i national og international litteratur omhandlende evidensbaseret praksis (EBP) og hvordan ergoterapien og samfundet har udviklet sig i forhold til den. Samtidigt redegøres der for den ergoterapeutiske og samfundsmæssige relevans. 1.1 Definition af evidensbaseret praksis For at opnå et godt grundlag for at kunne arbejde med evidens i praksis, er det essentielt at dykke ned i definitionen af EBP og ikke lade sig nøje med en forsimpling af begrebet. EBP bygger på begrebet evidensbaseret medicin (EBM). Den britiske professor og epidemiolog David Sackett var den første, der ekspliciterede grundtanken om at basere praksis på forskning (Madsen et al. 2005:8). Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. (Sackett et al. 1996:71). EBM har igennem tiden udvidet sig til at spænde over andre professioner end kun lægeprofessionen. Derfor benyttes i stedet betegnelsen EBP, som Sackett og kolleger i 2000 beskrev som the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values (Sackett et al. 2000). Her forfølges EBP s oprindelse i begrebet EBM. Den britiske mediciner Archie Cochrane skrev i 1972 Effectiveness and Efficiency (Jensen 2004:20). Et skelsættende værk omhandlende kvalitet og dokumentation i det moderne sundhedsvæsen. Cochrane var yderst engageret i moralske og politiske aspekter i samfundet. Cochrane troede helhjertet på at randomiserede, kontrollerede undersøgelser (RCT) var et middel til at rydde op i junglen af tvivlsomme og kostbare behandlingsformer i det moderne sundhedsvæsen (Jensen 2004:20). Meningen fra Cochranes side var ikke at udråbe en absolut undersøgelsesmetode eller absolutte krav til design af videnskabelige undersøgelser til en indiskutabel trossætning for sundhedsprofessionelle (Jensen 2004:20). Dog er hans tanke om formålet med RCT efterfølgende blevet fordrejet, så der pludselig er en ofte ukritisk tro på metoden, som den, der sikrer best available evidence. Der er en opfattelse af, at ikke alle former for viden er lige gode, hvorfor forskellige forskere har anset det som værende 7
nødvendigt at rangordne viden i form af det såkaldte evidenshierarki (jf. bilag 1) (Rieper, Hansen 2007:15). RCT repræsenterer i dag the gold standard i forhold til at producere evidens (Tse et al. 2000:182). Ligesom Cochrane siger også Sackett, at EBM ikke kun er begrænset til RCT. Den bedste evidens er den, der kan svare på vores kliniske spørgsmål. Det gode kliniske spørgsmål kræver, at et tydeligt klinisk spørgsmål, ud fra et specifikt problem fra praksis, formuleres. Dernæst skal den bedste evidens, til besvarelse af spørgsmålet, findes og anvendes. Det gode kliniske spørgsmål bliver derved katalysator for EBP (Sackett et al. 1996:71). Det kræver en kritisk forholden sig til evidensbegrebet, som i sin naturvidenskabelige forstand ikke lader sig overføre til alle professioner. For at kunne benytte EBM som anden faggruppe end lægeprofessionen, må man forholde sig til de forskellige videnskabsteoretiske overbevisninger, som professionerne repræsenterer (Tse et al. 2000:182). Ikke alle fag afspejles lige korrekt og nuanceret i lyset af en ren medicinsk tankegang (Sudsawad 2006:657). En vigtig del af en videnskabelig holdning, er altid at være opmærksom på grænserne for ens professions formåen og ikke udnævne egne metodeprincipper til absolutte normer for al videnskabelighed og rationalitet, hvilket heller ikke var Cochranes intention (Jensen 2004:28). Dog synes denne holdning ikke altid at være gældende, da EBM i den naturvidenskabelige forstand synes at have domineret de sidste årtiers evidensbegreb. Samtidig synes den lidt bredere interesse for øget fokus på evidens at omhandle, hvorledes behandlingen af det enkelte menneske forbedres (Jensen 2004:19). Dette harmonerer med, at Sackett siger, at EBM kræver et bottom-up perspektiv, som kombinerer best external evidence, individual clinical expertise og patients choice (Sackett 1996:71). Sackett argumenterer, at external clinical evidence kan oplyse men aldrig kan erstatte individual clinical expertise. Det er netop den individuelle kliniske ekspertise, der bestemmer hvilken form for evidens, der er bedst egnet til den enkelte patient i en given situation (Sackett 1996:71) og ikke en generel hypotese om behandlingseffekt (Jensen 2004:19). 8
Figur 1. An updated model for evidence-based clinical decisions: Haynes et al. 2002. 1.2 Evidens i samfundet I midten af 1990 erne spillede medierne en stor rolle i forbindelse med at fokusere på negative historier vedrørende det danske sundhedsvæsen. På den baggrund besluttede staten at skabe et fælles nationalt kvalitetsudviklingssystem, der dækkede samtlige offentlige finansierede sundhedsydelser på tværs af sektorerne (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet b). Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) blev i 2005 organiseret under Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). DDKM for sundhedsvæsenet er et nationalt program for kvalitetsvurdering, hvis formål er at fremme kvaliteten af patientforløbene i sundhedsvæsenet (Ergoterapeutforeningen 2007). Første version af DDKM for sygehuse blev godkendt i maj 2008. Den er imidlertid sat i bero indtil august 2009 grundet de mange udsatte behandlinger og undersøgelser efter konflikten på sygehusområdet i foråret 2008 (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet a). Nutidens sundhedspersonale arbejder under et øget krav om dokumentation samt om at kunne evidensbasere deres arbejde. Kravet kommer både fra regeringens side, men der er også sket en udvikling hos den enkelte borger. Denne stiller stigende krav til de offentlige ydelser og forholder sig af og til skeptisk over for kompetencegraden hos de offentligt ansatte. Evidensbaseret arbejde kan virke som et bidrag til et kvalitetsløft indenfor sundhedsvæsenet. Yderligere kan det danne et nyt grundlag for dialog med borgeren (Hede, Andersen 2004:10). Viden, baseret på forskning, er et fortsat voksende omdrejningspunkt, som påvirker samfundet, herunder den offentlige sektor. Risikoen er dog imidlertid, at evidensbegrebet defineres smalt, som kun omhandlende RCT og andre kvantitative 9
undersøgelser. Denne definition efterlader ikke en anerkendende plads til den kvalitative forskning. Der er derfor behov for metodedebat for at skabe lige indsigt til alle vedrørende de forskellige metoders berettigelse (Rieper, Hansen 2007:8). 1.3 Evidens i ergoterapeutisk praksis Ergoterapifaget har udviklet sig siden dets begyndelse. Hvor det tidligere var et overvejende praktisk fag, er det nu blevet mere akademisk (McCluskey 2006:785). I 1980 erne havde Ergoterapeutforeningen (Etf) allerede fokus på forskning. Der blev blandt andet oprettet en forsknings- og udviklingsfond. I 1990 erne blev Dansk Selskab for Ergoterapeutisk Forskning (DSEF) stiftet. Desuden var det i dette årti, at flere ergoterapeuter fik master- og kandidat grader og nogle endda PhD (Kristensen, Pedersen 2007:804-805). For at følge med tiden blev ergoterapeutuddannelsen lavet til en professionsbachelor i 2001 (Borg, Brandt 2007:744). Ergoterapifaget er et lille samt forholdsvist ungt fag, 80 år gammelt (Kristensen, Pedersen 2007:786). Grundet dets alder har faget endnu ikke udviklet en udpræget forskertradition, hvilket udgør en væsentlig udfordring i forhold til at arbejde med EBP. En anden udfordring er, at faget befinder sig i grænselandet mellem humanistisk videnskab og naturvidenskab, hvilket betyder, at ergoterapien kæmper mod en gammel forskertradition med rødder i positivismen (Johansen 2005:23). En fordel ved at anvende EBP er, at ergoterapeuter vil stå stærkere som faggruppe. Ligeledes øges troværdigheden overfor patienterne, da der er belæg for den givne behandling (Laursen, Sørensen 2005:25; Hede, Andersen 2004:18). Helt essentielt handler ergoterapeutisk EBP dog også om at bevare og udvikle faget (Hede, Andersen 2004:19), hvorfor dét er uundgåelig at forholde sig til som ergoterapeut. Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at implementeringen af EBP stemmer overens med det ergoterapeutiske fagetiske COTEC, så kernen i ergoterapien forbliver tydelig. Ergoterapeuter forpligtiger sig i forhold til det fagetiske COTEC til blandt andet at udvikle faget og sig selv som fagperson ved stadig kompetenceudvikling (McGuinn et al 1999:4; Ergoterapeutforeningen 2008 c). Etf søger at være medvirkende til at sætte et ergoterapeutisk præg på nutidens udvikling. I 2004 deltog Etf blandt andet i et bredt netværk af fagorganisationer, ministerier etc. omkring viden og evidens i velfærdssystemet (Ergoterapeutforeningen 2008 a). Kvalitet i 10
den ergoterapeutiske praksis handler for Etf om at evidensbasere praksis samt at registrere og dokumentere ergoterapeutiske ydelser (Ergoterapeutforeningen 2008 b). EBP har dog, både nationalt og internationalt, haft svært ved at vinde indpas i ergoterapeutisk praksis grundet en række barrierer såsom tid, økonomi, manglende kompetencer til at søge og vurdere forskning (Craik, Rappolt 2003:268; McCluskey 2006:687; Madsen et al. 2005). 1.4 Opsummering I disse år er der en livlig debat om, hvorvidt det sundhedsfaglige arbejde i højere grad kan og skal dokumenteres og evidensbaseres. Debatten er præget af store forskelligheder og meninger, som har sine rødder i forskelligartede videnskabsteoretiske strømninger, menneskesyn og kvalitetssyn. Der er dog ingen tvivl om, at evidensbølgen er over os og at det er en udvikling under udbredelse, hvorfor emnet har stor ergoterapeutisk relevans. Om man som ergoterapeut kan sige, at man er evidensbaseret praktiker, afhænger af hvorvidt, man føler et medejerskab i forhold til EBP. Desuden er det afgørende, at danne sig et reelt indblik i hvad EBP indeholder som begreb, fra dets oprindelse til nu, for at kunne deltage i evidens- og metodedebatten. 1.5 Litteratursøgning 1.5.1 Søgestrategi For at afsøge området for relevant litteratur til projektet er der foretaget strategisk søgning i databaser samt kædesøgning. Derudover er der taget kontakt til ergoterapeut, MPH og PhD Åse Brandt for yderligere litteraturhenvisninger. Den mest benyttede hjemmeside har været Ergoterapeutforeningen.dk. 1.5.2 Databaser Til søgning af forskningsartikler er der anvendt et spektrum af internationale ergoterapeutiske og andre sundhedsfaglige databaser. Disse er: SveMed+ 11
Cinahl PubMed Den Danske Forskningsdatabase DefNet Indunn.no OTseeker Cochrane Library Bibliotek.dk 1.5.3 Søgeord Til søgningen i de ovennævnte databaser er følgende søgeord anvendt: Ergoterapi / Occupational Therapy Ergoterapeut / Occupational Therapist Evidens / Evidence Evidensbaseret / Evidence based Praksis / Practice Implementering / Implementation Søgeordene er brugt til både enkeltsøgning og til kombineret søgning ved brug af booleske operatorer (jf. bilag 2). For at sikre søgeresultaternes anvendelighed og relevans blev der opsat tre limits: Alle hits skulle indeholde et abstract, litteraturen skulle være på dansk, norsk, svensk eller engelsk og være udgivet år 2000 og opefter. 12
2 Problemformulering 2.1 Problemformulering Hvilke elementer, oplever den menige ergoterapeut, har indflydelse på arbejdet med evidensbaseret praksis? - Hvilken betydning har denne oplevelse på udøvelsen af evidensbaseret praksis? 2.2 Begrebsafklaring Elementer: Egenskaber ved omgivelserne og/eller de intrasubjektive og intersubjektive elementer hos den enkelte menige ergoterapeut, som indvirker på hendes oplevelse af tanke- eller handlemåde. Oplever: Den enkelte menige ergoterapeuts subjektive oplevelse af noget. Menig ergoterapeut: Ergoterapeut, der arbejder på gulvplan ; en ergoterapeut uden lederfunktion på et somatisk afsnit på et dansk universitetshospital. Indflydelse: Arbejdet: Påvirkning af den måde hvorpå den menige ergoterapeut tænker og handler i forhold til evidensbaseret praksis, eller måden hvorpå den menige ergoterapeut udvikler sig i forhold til evidensbaseret praksis. En aktivitet hvor den menige ergoterapeut bruger en fysisk eller mental indsats til at opnå et resultat. Det vil sige hvorledes, den menige ergoterapeut strukturer sit arbejde for at anvende evidensbaseret praksis. 13
Evidensbaseret praksis: The integration of best research evidence with clinical expertise and patient values (Sackett et al. 2000). Fri oversættelse: Integrationen af den bedste forskningsviden, klinisk ekspertise og patientens præferencer. Udøvelsen: Udføre en vis aktivitet; evidensbaseret praksis. 14
3 Formål 3.1 Projektets målgruppe Den primære målgruppe er den menige ergoterapeut, der arbejder med evidens på et somatisk afsnit indenfor hospitalsområdet, da det i høj grad er dem, der afgør om EBP bliver ført ud i praksis. Ergoterapeuter indenfor andre områder kan også drage nytte af projektet. Den sekundære målgruppe er andre faggrupper samt beslutningstagere i hospitalsregi og Etf. 3.2 Formål Formålet med projektet er at styrke den menige ergoterapeuts potentiale til at anskue EBP ud fra nye perspektiver, som er fremkommet i projektets analysedel. De nye perspektiver skal sætte fokus på elementer, der er afgørende for at optimere den enkeltes bidrag til at arbejde evidensbaseret. Ydermere skal en øget forståelse bidrage til, at den menige ergoterapeut på hospitalsområdet kan opnå den fornødne viden til at bygge bro mellem teori og praksis i forhold til EBP. Derved bliver arbejdet med EBP nemmere. Ligeledes er projektet tænkt som et bidrag til evidensdebatten, da analysen forfølger, hvordan vi som faggruppe agerer i et samfund, hvor evidens får større betydning. 15
4 Det teoretiske rum 4.1 Model of Human Occupation Gary Kielhofners (2006) ergoterapeutiske begrebsmodel, Model of Human Occupation (MoHO), beskriver, hvordan aktivitet motiveres, danner mønstre og udøves. MoHO ser mennesket som skabt af tre interrelaterede komponenter; vilje, vane og udøvelseskapacitet. Disse komponenter er i konstant dynamisk samspil med hinanden og med omverdenen, som består af de fysiske og sociale omgivelser. MoHO anvendes i analysen til at få en fyldestgørende forståelse af, hvordan de menneskelige og omgivelsesmæssige komponenter i et samspil har indflydelse på informanternes arbejde med evidens i praksis. Nedenfor beskrives og begrundes de enkelte komponenters relevans i forhold til dette. Omgivelser Fysiske Sociale Vilje Vane Udøvelse Figur 2. Fri illustration af dialektikken mellem mennesket og omgivelserne. 4.1.1 Mennesket Vilje, vane og udøvelseskapacitet har en heterarkisk orden, hvilket medfører, at komponenterne interagerer med hinanden på måder, der afhænger af situationen. 4.1.1.1 Vilje Viljen er et mønster af tanker og følelser om én selv som aktør i sin verden. Viljemæssige tanker og følelser vedrører ens værdier, følelse af handleevne og interesser. Menneskets 16
følelse af handleevne indeholder elementerne; følelse af personlig kapacitet og oplevelse af egen virkekraft. Værdier er det, man finder vigtigt og meningsfuldt at foretage sig og er et resultat af ens personlige overbevisninger og det at have en følelse af forpligtelse. Interesser er det, som et menneske finder fornøjeligt eller tilfredsstillende at beskæftige sig med. Oplevelsen af nydelse og tilfredsheden ved at udrette noget skaber interessen. Nydelse kan opstå gennem fysiske, intellektuelle og sociale aktiviteter. Kielhofners teori anvendes til at vurdere, hvad der har betydning for informanternes motivation til at arbejde med evidens og i hvor høj grad, de er motiveret for det. Teorien benyttes desuden til at se på, om informanternes interesse for evidensarbejdet udspringer af en ægte interesse eller af en følelse af forpligtigelse. 4.1.1.2 Vane Vaner er anskaffede tendenser til automatisk at reagere og agere på bestemte, ensartede måder i velkendte situationer eller omgivelser. Dette er brugbart i forhold til at se på, i hvilken grad vaner spiller ind på informanternes daglige arbejde med evidens. Internaliserede roller er en social og personlig status, som er forbundet med en samling af handlinger og holdninger. Rollerne ændres i forhold til de miljøer, som man færdes i og rollerne giver os et sæt regler for, hvorledes vi skal agere. Dette skal bruges til at vurdere, i hvor høj grad informanterne identificerer sig med rollen som evidensbaseret praktiker og hvad der har indflydelse på denne identifikation. 4.1.1.3 Udøvelseskapacitet Udøvelseskapaciteten dækker over evnen til at udføre aktiviteter, som afhænger af ens objektive fysiske og mentale kapaciteter samt ens egen subjektive oplevelse. Dette anvendes til at få en forståelse af, hvordan informanternes faglige kompetencer og deres oplevelse af denne spiller ind på evidensarbejdet. 4.1.1.4 Aktivitetsforandring og udvikling Aktivitetsforandring forekommer sædvanligvis som et kontinuum bestående af tre stadier; udforskning, kompetens og fuldførelse. Dette udviklingskontinuum benyttes til at få en status af, hvor informanterne befinder sig i forandringsprocessen i forhold til at anvende EBP i deres arbejde. 17
4.1.2 Omgivelserne Omgivelserne er opdelt i fysiske og sociale og kan virke både hæmmende og fremmende på aktivitetsudøvelsen. De fysiske omgivelser består af rum, som vi færdes i og af de objekter, som vi benytter i aktiviteter. De sociale omgivelser omfatter de grupper, som man tilslutter sig og de aktivitetsformer, der hører til. Omgivelserne er dannet af kulturen, som består af værdier, tro, normer og adfærd, der deles af en gruppe mennesker. Kielhofners teori om omgivelserne anvendes i analysen til at se på hvilke muligheder og begrænsninger, som omverdenen, i form af samfundet, patienterne, universitetshospitalerne og kollegaerne, giver informanterne, i arbejdet med evidens. 4.2 Bandura Albert Banduras version af den psykologiske teori Social Cognition Theory bygger på den grundlæggende antagelse, at adfærd indlæres via de nærmeste omgivelser. Mennesket overtager dog ikke omgivelsernes adfærd uden, at der er andre faktorer tilstede. Vigtigst er det, at man har en fornemmelse af, at adfærden er tilfredsstillende og harmonerer med ens egne mål. Denne teori skal hjælpe med at belyse, hvordan omgivelserne påvirker informanternes arbejde med EBP, da ergoterapeuter har et tæt samarbejde med andre faggrupper på universitetshospitalerne (Kamper-Jørgensen, Almind 2003:184). En person med en given, indlært adfærd Ændret adfærd Resultat af den ændrede adfærd Selfefficacy : forventning til egen evne til at ændre adfærd Outcome expectations : for-ventninger til adfærdsændringens indflydelse Figur 3. Social Cognition Theory: Kamper-Jørgensen, Almind 2003:184. 18
4.3 Helhedsmodellen En model for didaktisk relationstænkning Hilde Hiim og Else Hippe (2003) skriver om pædagogisk teori og hvordan det er muligt, at udvikle en helhedsorienteret forståelse af hvad blandt andet god læring indebærer. Helhedsmodellen er valgt for at opnå en dybere forståelse af informanternes læringsforudsætninger, mål og selve læringsprocessen i forhold til de personlige og faglige kompetencer. Særligt for modellen er, at den kan bidrage med nye perspektiver til, hvordan det er muligt at arbejde med læring i forhold til EBP. Figur 4. Helhedsmodellen En model for didaktisk relationstænkning: Hiim, Hippe 2003:30 4.4 Wackerhausen Steen Wackerhausen (2002) benyttes som styrkemarkør. Han beskæftiger sig med relativisme og humanisme. Ud fra disse samfundsvidenskaber diskuterer han forskellige sundhedsbegreber, som det fundamentalistiske sundhedsbegreb og det åbne sundhedsbegreb samt deres sameksistens i det danske sundhedsvæsen. Det er den livsholdning, der er indeholdt i de to begreber og hvilken betydning den har for den kultur, som informanterne arbejder i, der er interessant i forhold til projektet. Ergoterapeuters grundsyn er baseret på den humanistiske samfundsvidenskab. Wackerhausens refleksioner skal i den henseende være 19
med til at belyse, hvorledes den humanistiske tænkemåde influerer på informanterne og deres omgivelser i en praksissammenhæng. Wackerhausen er et supplement til den øvrige teori, da hans indgangsvinkel kan bidrage til et holistisk perspektiv. Mere eksakt belyser den, hvorledes universitetshospitalerne, Etf og andre faggrupper, påvirker ergoterapeuters fagidentitet på et universitetshospital. Dette er relevant, da det er af afgørende betydning for de intentioner, værdier og de kulturelle og samfundsmæssige situationer i øvrigt, som danner basis for, hvordan informanterne vælger at arbejde med EBP. 4.5 Lauvås og Lauvås Per Lauvås og Kirsti Lauvås (1998) har skrevet Tværfagligt samarbejde - Perspektiv og strategi. Intentionen med bogen er at sammenfatte de sidste 30 års vigtigste viden fra samfundsvidenskaberne. Bogens udgangspunkt og grundlag er deres egne erfaringer med tværfagligt samarbejde. Bogen skal være med til at understøtte vores analyseafsnit, da Lauvås og Lauvås netop har samlet viden fra forskellige perspektiver, såsom socialpsykologi, erhvervssociologi, organisationsteori og kundskabssociologi. Med projektets hermeneutiske position søges det at udvide vores forståelsesramme, hvilket denne bog med så mange videnskabsteoretiske perspektiver muliggør. Ovenstående perspektiver knytter de på deres pragmatiske erfaringer og fremstillingen henvender sig på gulvplan. Fokus i denne opgave er netop at få indsigt i den menige ergoterapeuts oplevelser. 20